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Projet de loi de finances pour 2020 : Santé

21 novembre 2019 : Budget 2020 - Santé ( rapport général - première lecture )

N° 140

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2019-2020

Enregistré à la Présidence du Sénat le 21 novembre 2019

RAPPORT GÉNÉRAL

FAIT

au nom de la commission des finances (1) sur le projet de loi de finances, adopté par l'Assemblée nationale, pour 2020,

Par M. Albéric de MONTGOLFIER,

Rapporteur général,

Sénateur

TOME III

LES MOYENS DES POLITIQUES PUBLIQUES ET LES DISPOSITIONS SPÉCIALES

(seconde partie de la loi de finances)

ANNEXE N° 27

SANTÉ

Rapporteur spécial : M. Alain JOYANDET

(1) Cette commission est composée de : M. Vincent Éblé, président ; M. Albéric de Montgolfier, rapporteur général ; MM. Éric Bocquet, Emmanuel Capus, Yvon Collin, Bernard Delcros, Philippe Dominati, Charles Guené, Jean-François Husson, Mme Christine Lavarde, MM. Georges Patient, Claude Raynal, vice-présidents ; M. Thierry Carcenac, Mme Nathalie Goulet, MM. Alain Joyandet, Marc Laménie, secrétaires ; MM. Philippe Adnot, Julien Bargeton, Jérôme Bascher, Arnaud Bazin, Jean Bizet, Yannick Botrel, Michel Canevet, Vincent Capo-Canellas, Philippe Dallier, Vincent Delahaye, Mme Frédérique Espagnac, MM. Rémi Féraud, Jean-Marc Gabouty, Jacques Genest, Alain Houpert, Éric Jeansannetas, Patrice Joly, Roger Karoutchi, Bernard Lalande, Nuihau Laurey, Antoine Lefèvre, Dominique de Legge, Gérard Longuet, Victorin Lurel, Sébastien Meurant, Claude Nougein, Didier Rambaud, Jean-François Rapin, Jean-Claude Requier, Pascal Savoldelli, Mmes Sophie Taillé-Polian, Sylvie Vermeillet, M. Jean Pierre Vogel.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (15ème législ.) : 2272, 2291, 2292, 2298, 2301 à 2306, 2365, 2368 et T.A. 348

Sénat : 139 et 140 à 146 (2019-2020)

LES OBSERVATIONS
DE LA COMMISSION DES FINANCES

1. En raison d'importantes mesures de périmètre (- 266,1 millions d'euros), les crédits de paiement demandés au titre de la mission « santé » pour 2020 s'élèvent à 1 143,5 millions d'euros. À périmètre constant, ce montant correspond à une baisse de 1 % par rapport à 2019.

2. La mission « Santé » tend aujourd'hui à se résumer au programme 183 « Protection maladie », principalement dédié au financement de l'aide médicale d'État, qui concentre 82 % des crédits. La faiblesse des moyens accordés au programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », qui représentait 46 % des crédits de la mission « Santé » est principalement due à des mesures de périmètre, accompagnées de rabots sur les dépenses d'intervention.

3. L'effort de maitrise des dépenses sur la mission « Santé » repose uniquement sur le programme 204, dont les crédits ont diminué de 69 % depuis 2013, tandis que le programme 183 a vu ses crédits progresser de 27 % sur la même période.

4. Les indicateurs de performance retenus dans le cadre du programme 204 (lutte contre le tabagisme, vaccination contre la grippe et dépistage du cancer colorectal) suscitent des interrogations sur l'efficacité de la dépense publique en matière de prévention. Les indicateurs de performance retenus pour l'ensemble de la mission (espérance de vie et état de santé perçue) s'avèrent non renseignés et peu pertinents.

5. Les transferts prévus d'opérateurs vers la sécurité sociale sont insuffisamment justifiés et ne peuvent uniquement être motivés par une clarification des compétences entre l'État et la sécurité sociale, sauf à conduire à la disparition de la mission « Santé » du budget de l'État. Les missions assignées à l'Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et à l'Agence nationale de santé publique (ANSP) ne relèvent pas, de prime abord, d'une logique contributive que suppose, pourtant, leur rattachement au budget de la sécurité sociale.

6. Le respect, par l'Institut national du cancer (Inca), de la trajectoire de diminution des emplois sous plafond est exactement compensé par le recrutement de contrats à durée déterminée, afin de faire face à une augmentation des projets traités. La loi du 8 mars 2019 visant à renforcer la prise en charge des cancers pédiatriques par la recherche, le soutien aux aidants familiaux, la formation des professionnels et le droit à l'oubli a, en effet, confié de nouvelles missions à l'INCa. Dans ces conditions, il convient de revoir cette contrainte pour le seul opérateur intégralement financé par la mission « Santé ».

7. Le projet annuel de performances 2020 insiste sur le fait que l'INCa continuera à participer à l'effort de maîtrise des dépenses et que la mutualisation inter agences sera privilégiée. Face à la montée en puissance de ses missions prévue par la loi du 8 mars 2019, il apparaît indispensable que la rationalisation des moyens continue à s'opérer en ce sens et que le recrutement ne constitue pas la seule variable d'ajustement. Le rattachement de l'ANSP et de l'ANSM au budget de la Sécurité sociale ne doit pas avoir comme effet indirect un affaiblissement de la logique de mutualisation, dont l`INCa pourrait être la victime collatérale.

8. L'augmentation des crédits accordés à l'agence de santé de Wallis-et-Futuna répond aux remarques du Sénat sur la sous-budgétisation observée au cours des derniers exercices. Elle ne saurait cependant constituer une fin en soi et incite à la mise en oeuvre d'une réflexion sur l'offre de soins sur ce territoire.

9. La réduction d'un tiers du montant prévisionnel des dépenses au titre du dispositif d'indemnisation de victimes de la Dépakine prend acte de la réalité du processus de collecte des informations et participe d'un effort de sincérité budgétaire qu'il convient de saluer

10. Le maintien au niveau de 2019 des crédits dédiés à l'aide médicale d'État (soit 934,4 millions d'euros) n'apparaît pas soutenable au regard de la progression de la dépense constatée en 2018 (+ 52 millions d'euros) et des premiers retours de terrain concernant 2019. Ceux-ci traduisent une augmentation régulière du recours à l'AME de droit commun : + 46 % en montant et + 25 % en nombre de bénéficiaires depuis 2012.

11. Les crédits prévus pour 2020 traduisent une nouvelle sous-budgétisation de l'AME pour soins urgents (30 millions d'euros entre l'exécution 2018 et la prévision 2019 et 2020), qui se traduira inévitablement par une progression de la dette à l'égard de la Caisse nationale d'assurance-maladie, déjà établie à 35,3 millions d'euros.

12. La part croissante des dépenses d'AME dans le budget de la mission « Santé » (82 %) tend à réduire celui-ci à une enveloppe de financement de ce dispositif. Son dynamisme, conjugué à une sous-budgétisation récurrente, incite à l'adoption de mesures structurelles visant les modalités d'accès aux soins et le panier de soins, afin de limiter sa progression, répondre à l'impératif de sincérité budgétaire et garantir la soutenabilité de la mission.

L'article 49 de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) fixe au 10 octobre la date limite pour le retour des réponses aux questionnaires budgétaires.

À cette date, 42 % des réponses étaient parvenues à votre rapporteur spécial en ce qui concerne la mission « Santé ».