EXAMEN DE L'ARTICLE UNIQUE
Article
unique
Assouplissement de la procédure d'autorisation des
établissements et services sociaux et médico-sociaux
à caractère expérimental
Cet article vise à permettre aux établissements et services sociaux et médico-sociaux à caractère expérimental ayant fait l'objet d'une évaluation positive d'obtenir, à l'issue de la période d'expérimentation, une autorisation de quinze ans sans renoncer à leurs spécificités.
La commission a modifié cet article avec l'adoption d'un amendement rédactionnel.
I - Le dispositif proposé
A. Le droit existant : une procédure d'autorisation de droit commun qui fait obstacle à la pérennisation des structures sociales et médico-sociales à caractère expérimental, malgré leur pertinence et leur utilité
1. Le statut d'établissement ou service à caractère expérimental : un moteur de la transformation de l'offre médico-sociale
a) Le statut de structure sociale ou médico-sociale à caractère expérimental
? En France, l'action sociale et médico-sociale repose sur l'intervention de plusieurs catégories d'établissements et services.
Les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) accompagnent les personnes âgées, les personnes en situation de handicap, les enfants protégés et les personnes confrontées à des situations de grande précarité ou concernées par des addictions. L'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles définit dix-sept catégories d'établissements et services sociaux et médico-sociaux, qui se distinguent les unes des autres selon le public accompagné et la nature de l'activité, et dont certaines sont elles-mêmes constituées de sous-catégories fixées par voie réglementaire4(*).
Ces structures mettent en oeuvre l'action sociale et médico-sociale, qui recouvre de nombreuses dimensions telles que la prévention et la lutte contre les maltraitances et les situations d'isolement, la protection administrative et judiciaire de l'enfance et des personnes vulnérables, l'action éducative, médico-éducative, médicale ou encore thérapeutique adaptée aux besoins des personnes et à leur âge, les actions d'intégration scolaire, sociale et professionnelle, et les actions d'assistance dans les divers actes de la vie auprès des publics vulnérables5(*).
? Dans le but de promouvoir l'innovation dans le secteur médico-social, le législateur a consacré le statut d'établissement ou service à caractère expérimental.
En 1996, la possibilité de mener des actions expérimentales dans le domaine médico-social a été introduite par voie d'ordonnance6(*) dans le code de la sécurité sociale « en vue de promouvoir [...] des formes nouvelles de prise en charge des patients et d'organiser un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu'une meilleure coordination dans cette prise en charge »7(*).
Au début des années 2000, la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale8(*) a profondément réformé le secteur. L'objectif de modernisation s'est notamment traduit par la consécration législative du statut d'établissement ou service à caractère expérimental9(*), dans le but de favoriser l'émergence de nouvelles formes d'accueil et d'accompagnement.
D'après les données fournies par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), 426 ESSMS à caractère expérimental sont répertoriés dans le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (Finess).
Répartition des structures à caractère expérimental par type de public
Source : DGCS
Au total, en 2025, les crédits médico-sociaux financés annuellement par les ARS pour le fonctionnement des structures expérimentales s'élèvent à 13,4 millions d'euros pour le secteur des personnes âgées et à 79,5 millions d'euros pour le secteur des personnes handicapées10(*). Ce périmètre exclut les financements apportés par les collectivités territoriales et les financements dédiés à la protection de l'enfance qui relèvent des conseils départementaux et qui ne sont, faute d'un recensement exhaustif, pas connus.
? Le cadre juridique de ces expérimentations offre une grande souplesse aux porteurs des projets expérimentaux.
Pour la mise en oeuvre des expérimentations, il peut être dérogé en tant que de besoin aux règles de tarification et d'organisation applicables aux structures sociales et médico-sociales11(*).
Les projets expérimentaux sont soumis à autorisation des autorités compétentes (le président du conseil départemental seul pour les projets sociaux, et conjointement avec le directeur général de l'ARS pour les projets médico-sociaux), à l'issue d'un appel à projets répondant à un cahier des charges allégé12(*). L'article R. 313-3-1 du code de l'action sociale et des familles précise que ce cahier des charges peut ne comporter qu'une description sommaire des besoins à satisfaire et ne pas faire état d'exigences techniques particulières, sous réserve du respect des exigences relatives à la sécurité des personnes et des biens ou sans lesquelles il est manifeste que la qualité des prestations ne peut pas être assurée.
Les trois principaux critères de sélection des projets sont leur pertinence (réponse à un besoin non couvert), leur caractère innovant (approche nouvelle) et leur viabilité (capacité à évaluer l'expérimentation et, le cas échéant, à la pérenniser).
b) Un levier de transformation de l'offre sociale et médico-sociale
? L'objectif de modernisation et de diversification de l'offre médico-sociale reste entièrement d'actualité.
En sus des fragilités économiques et de la crise de l'attractivité des métiers, l'offre sociale et médico-sociale souffre de plusieurs écueils qui ont trait aux modalités d'accompagnement :
- malgré la progression du nombre de places en établissement (+ 44 000 places dans les établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées, pour un total de 542 000 places, au cours des dix dernières années13(*)), de nombreuses personnes, enfants comme adultes, demeurent sans solution de prise en charge aux dépens de leur état de santé et des conditions de vie de leurs proches aidants ;
- certains publics aux vulnérabilités multiples (personnes handicapées vieillissantes, enfants handicapés relevant de l'aide sociale à l'enfance, personnes handicapées en situation de vulnérabilité sociale, personnes âgées atteintes d'une maladie évolutive grave...) manquent de solutions d'accompagnement adaptées à leurs besoins ;
- l'offre sociale et médico-sociale se caractérise par une fragmentation très importante, chaque type de structure accompagnant un public et proposant des prestations très spécifiques, et par un manque de coordination entre les acteurs qui nuit à la fluidité des parcours ;
- le processus de « désinstitutionalisation » demeure trop timide pour satisfaire la volonté d'un nombre croissant de personnes de vivre à domicile et d'évoluer autant que possible en milieu dit « ordinaire » : l'offre d'accompagnement à domicile reste par exemple notoirement insuffisante pour permettre aux personnes âgées en situation de perte d'autonomie qui le souhaitent continuer à vivre dans leur domicile ; et la majorité des solutions existantes pour les adultes handicapés prennent la forme d'un hébergement, au détriment des services d'accompagnement social ou médico-social de proximité ;
- et la progression du nombre de proches aidants (entre 9 et 11 millions selon les estimations gouvernementales) a mis en lumière un manque d'accompagnement et de solutions de répit pour les proches.
En parallèle des différents plans lancés par le Gouvernement pour créer de nouvelles solutions médico-sociales14(*) et développer l'offre de répit15(*), la solution à ces écueils réside en grande partie dans la capacité des structures à faire évoluer leurs modalités de prise en charge en partant des besoins et des aspirations des personnes concernées.
Le plan de création de 50 000 solutions médico-sociales
Pour répondre aux insuffisances de l'offre médico-sociale, le Gouvernement a lancé un plan de création de 50 000 nouvelles solutions lors de la Conférence nationale du handicap du 26 avril 2023. Ce plan, déployé sur la période 2024-2030, vise à apporter une réponse sur les territoires les plus en tension tout en renforçant l'offre à destination des publics sans solution. Ces nouvelles solutions doivent répondre aux enjeux de la transformation de l'offre, c'est-à-dire être modulaires et tournées vers le milieu ordinaire.
Ce plan est doté de 1,5 milliard d'euros dont 985 millions d'euros pour soutenir le développement de l'offre à destination des adultes (notamment les personnes atteintes de troubles du neurodéveloppement, les personnes handicapées vieillissantes et les aidants) et des enfants (notamment ceux relevant de l'aide sociale à l'enfance) ; 400 millions d'euros pour favoriser la scolarisation des élèves en situation de handicap ; et 110 millions d'euros pour mettre en place un service de repérage, de diagnostic et d'intervention précoce pour les enfants âgés de 0 à 6 ans16(*). Ces crédits sont délégués aux ARS.
? Dans ce contexte, les structures expérimentales se révèlent particulièrement pertinentes pour impulser la transformation de l'offre.
Le caractère expérimental permet de dépasser les freins liés à la catégorisation des structures médico-sociales : chaque catégorie répondant à des règles d'organisation et de financement très précises, il est en effet difficile pour les gestionnaires de mettre en place une modularité des accompagnements et de répondre à des besoins nouveaux.
Selon l'inspection générale des affaires sociales (Igas), si certaines structures ont trouvé les moyens d'innover dans le cadre du droit commun, cela suppose le plus souvent d'obtenir l'aval et le soutien actif de l'autorité de tutelle (ARS et/ou conseil départemental) et les projets en question ont généralement abouti au prix de beaucoup de temps et d'inventivité administrative17(*).
Libérées de nombreuses contraintes administratives et financières, les structures expérimentales peuvent mettre en place des modalités d'accompagnement novatrices et investir les angles morts de l'offre conventionnelle, en fonction des besoins et de la configuration du territoire.
Le statut expérimental permet notamment d'innover sur le plan de la population accompagnée, certaines structures expérimentales faisant le choix d'accueillir des personnes de classes d'âge différentes ou d'accueillir conjointement des personnes en situation de handicap et des personnes âgées sans avoir, comme cela serait le cas dans le cadre du droit commun, à solliciter deux autorisations distinctes auprès des autorités (l'une pour la population personnes âgées, l'autre pour la population handicapée, chacune étant associée à un nombre de places figé et à des règles de tarification spécifiques).
Ce statut permet également aux structures de bénéficier d'un mode de fonctionnement plus souple, en proposant par exemple à la fois de l'hébergement ponctuel, temporaire et permanent et de proposer une approche décloisonnée de l'accompagnement des personnes, grâce à des partenariats entre structures et à des organisations hybrides entre accueil en structure et déplacement à domicile.
? De nombreux exemples permettent de prendre la mesure du caractère novateur de l'accompagnement proposé par les structures expérimentales.
C'est le cas du Village Landais Alzheimer - Henri Emmanuelli, porté par le conseil départemental des Landes et soutenu par l'ARS Nouvelle-Aquitaine, dont l'appel à projets a été lancé en septembre 2016 et qui a ouvert en juin 2020. Cet établissement, organisé comme un village avec sa place centrale regroupant divers services et commerces (médiathèque, auditorium, salon de coiffure, épicerie, brasserie, centre de santé...) et ses quartiers d'habitation, accueille en hébergement temporaire ou permanent près de 120 personnes vivant avec la maladie d'Alzheimer, y compris des malades jeunes. Les résidents y sont accompagnés et soignés quel que soit leur âge et jusqu'au terme de leur vie par une équipe soignante pluridisciplinaire.
Comme l'ont expliqué les responsables du Village Landais Alzheimer à la rapporteure, le recours au statut expérimental s'est imposé dans la mesure où aucune des « cases » prévues dans le code de l'action sociale et des familles ne correspondait au projet. En effet, la structure ne se limite pas à l'accueil de personnes âgées dépendantes, elle propose une variété de prestations (hébergement permanent et temporaire), et n'exige aucune orientation préalable de la part de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH).
Les structures expérimentales peuvent aussi s'avérer pertinentes pour développer des solutions de répit. Par exemple, dans le champ du handicap, un frein majeur aux demandes de répit auprès des établissements médico-sociaux tient à la réglementation de l'accueil temporaire des personnes en situation de handicap. Celle-ci conditionne l'accès en établissement à une décision de la MDPH, ce qui implique de nouvelles démarches administratives et des délais d'attente pouvant être très longs avant d'obtenir la décision.
En outre, bien que la loi dite « ASV » de 201518(*) ait ouvert la possibilité, pour les établissements médico-sociaux, d'accueillir conjointement aidants et aidés pour des séjours de répit partagé, des contraintes réglementaires subsistent. Il n'est par exemple pas possible de « mélanger » les populations accueillies (personnes âgées et personnes en situation de handicap) dans un même établissement, ce qui freine l'émergence de résidences de répit et de vacances partagées et pousse les porteurs de tels projets à se tourner vers le statut expérimental.
Par ailleurs, les familles peuvent être réticentes à « confier » temporairement leurs proches en établissement médico-social pour obtenir du répit et préférer des lieux plus proches du milieu ordinaire, où elles peuvent également être accueillies pour passer du temps avec leurs proches sans assumer la charge de l'aidant.
Les avancées de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (2015) en matière de répit partagé
L'article 65 de la loi dite « ASV » du 28 décembre 2015 a ouvert la possibilité, pour les établissements médico-sociaux de proposer, concomitamment à l'hébergement temporaire de personnes âgées, de personnes handicapées ou de personnes atteintes de maladies chroniques invalidantes, un séjour de vacances pour les proches aidants de ces personnes.
Ce sont précisément ces freins qui ont poussé les concepteurs des « Bobos à la ferme », dans le Pas-de-Calais, à développer des locations de vacances en « milieu ordinaire adapté », accessibles pour tous les types de handicap, recevant aussi bien des familles pour des séjours de répit que des vacanciers sans besoins particuliers. Cette structure associative ne bénéficie toutefois pas, à ce stade, du statut de caractère expérimental, ce qui oblige l'association à solliciter chaque année de nombreux financements auprès de plus d'une trentaine de partenaires.
2. Le devenir des structures à caractère expérimental : une procédure d'autorisation de droit commun qui fait obstacle à la pérennisation des modèles expérimentaux
a) Des conditions d'entrée dans le droit commun qui font obstacle à la pérennisation des structures à caractère expérimental
? Tout d'abord, la durée des expérimentations est souvent insuffisante pour les projets de grande envergure.
Les autorisations octroyées aux structures à caractère expérimental sont au moins égales à deux ans et au plus égales à cinq ans19(*), et sont renouvelables une fois au vu des résultats positifs d'une évaluation20(*), soit une durée maximale de dix ans.
Si cette durée peut de prime abord sembler satisfaisante, elle permet difficilement aux porteurs de projets d'envergure importante d'aller au bout de leurs expérimentations, notamment car il existe un temps incompressible entre la date de l'autorisation et la date d'ouverture de la structure lié aux délais de construction et de mise en service du projet.
Par exemple, dans le cas du Village Landais Alzheimer mentionné ci-avant, l'autorisation a été accordée en 2017 tandis que le village n'a ouvert qu'en 2020, dans le contexte de la crise sanitaire. Cinq ans plus tard, les données récoltées sur le suivi des résidents sont insuffisantes pour produire des évaluations exhaustives sur l'intérêt de l'offre d'accompagnement proposée par la structure.
En outre, comme l'a souligné la Fehap21(*) à la rapporteure, la durée de l'autorisation initiale (cinq ans) est très courte par rapport au niveau des investissements exigés pour certaines expérimentations. Par exemple, la structure ouverte en 2020 avec le conseil départemental de Seine-Saint-Denis et l'ARS Île-de-France pour accompagner les jeunes de l'ASE présentant un trouble du spectre de l'autisme a nécessité un investissement immobilier de 10 millions d'euros. En cas de non-renouvellement de l'autorisation, le coût de cet investissement repose sur le porteur de projet seul.
? Ensuite, au terme de la phase d'expérimentation, si les structures peuvent solliciter une autorisation de droit commun auprès des autorités, cette procédure ne leur permet pas toujours de conserver leurs spécificités.
Au terme de la période d'expérimentation, les options qui se présentent aux structures sont limitées :
- si les résultats ne sont pas concluants ou que le modèle économique sur lequel repose la structure n'est pas soutenable sur le long terme, les expérimentations prennent fin et l'activité de la structure est interrompue ;
- si la structure souhaite obtenir une autorisation de droit commun de quinze ans, elle doit alors relever de l'une des catégories d'ESSMS prévues à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, ce qui implique le renoncement à ses modalités d'organisation et de financement dérogatoires du droit commun et, dans certains cas, conduit à des situations de « bricolage » administratif avec les autorités compétentes pour faire entrer la structure dans une des catégories de droit commun22(*) ;
- dans le cas où le modèle a vocation à être pérennisé et dupliqué sur l'ensemble du territoire, le législateur peut créer une nouvelle catégorie d'ESSMS mais cette voie, associée à une inflation catégorielle préjudiciable au pilotage de l'offre sociale et médico-sociale, n'est que très rarement privilégiée.
Ainsi, dans la majorité des cas, les structures à caractère expérimental très innovantes souhaitant pérenniser leur activité se trouvent dans une impasse : celle de ne pouvoir obtenir, en raison de leurs modalités d'organisation et de financement ne répondant à aucune des « cases » prévues dans le droit commun, une autorisation sans renoncer à leurs spécificités. Ce paradoxe met directement en péril la continuité des expérimentations qui ont fait leurs preuves et apparaît contre-intuitif au regard de l'objectif de transformation de l'offre que poursuivent les expérimentations et des résultats très positifs que démontrent certaines expérimentations pour les populations prises en charge.
b) Des obstacles qui font écho à l'enjeu plus global de la rigidité du cadre juridique qui régit les structures sociales et médico-sociales
Ces obstacles renvoient à l'enjeu de la rénovation du cadre normatif et réglementaire qui régit les structures sociales et médico-sociales.
Comme évoqué ci-avant, la rigidité de ce cadre, qui impose - tout particulièrement dans le champ du handicap - à chaque catégorie de structure des règles d'organisation et de tarification strictes et figées, représente un véritable frein à l'émergence de nouvelles formes de prise en charge au sein des établissements et services.
Dans un récent rapport23(*), l'Igas recommande de réformer le cadre de droit commun pour le faire évoluer vers un cadre réglementaire plus souple et ainsi éviter la multiplication des catégories segmentées, en le centrant sur les attendus essentiels de l'offre médico-sociale tels que la modularité de l'accompagnement, complété par des recommandations de bonnes pratiques. Un tel cadre laisserait, selon ce rapport, davantage de marges de manoeuvre aux gestionnaires d'ESSMS pour s'adapter et évoluer dans le temps au regard des besoins des personnes accompagnées.
Il convient néanmoins de relever qu'initialement, la multiplication des catégories d'ESSMS et des règles de financement et de fonctionnement qui les régissent répond également à plusieurs enjeux : celui de la sécurisation, notamment financière, pour les autorités de tarification et de contrôle comme pour les structures ; celui du pilotage de l'offre sociale et médico-sociale et, enfin, celui de l'homogénéité de la qualité de l'accompagnement (via la fixation de conditions minimales de fonctionnement) dans les structures.
Enfin, outre les enjeux strictement liés à la réglementation de l'organisation et de la tarification des ESSMS, la question de la pérennisation et, le cas échéant, de l'essaimage des structures innovantes renvoie à l'enjeu de la soutenabilité financière de ces nouveaux modèles. Comme l'a relevé la CNSA au cours de son audition, dans un contexte budgétaire contraint tant pour les conseils départementaux que pour les branches autonomie et maladie de la sécurité sociale, les perspectives de pérennisation et de duplication de certaines structures expérimentales sont, de fait, limitées.
B. Le droit proposé : permettre aux structures évaluées positivement d'obtenir une autorisation à l'issue de la période d'expérimentation, sans perdre le bénéfice des spécificités et dérogations ayant initialement justifié le statut expérimental
La présente proposition de loi modifie l'article 313-7 du code de l'action sociale et des familles relatif à la procédure et à la durée de l'autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux à caractère expérimental.
Tandis que cet article dispose actuellement qu'au terme de la période expérimentale, la structure relève de l'autorisation à durée déterminée mentionnée à l'article L. 313-1 - soit la procédure d'autorisation de droit commun -, la version proposée prévoit que la structure peut être autorisée dans les mêmes conditions [que celles ayant présidé à sa création en tant que structure à caractère expérimental] pour la durée prévue au I de l'article L. 313-1, soit 15 ans.
Ainsi, au terme de la période d'expérimentation, une structure ayant fait l'objet d'une évaluation positive pourra obtenir une nouvelle autorisation d'une durée de 15 ans tout en conservant ses spécificités.
II - La position de la commission
La commission soutient unanimement le dispositif de la présente proposition de loi transpartisane.
Dans de nombreux territoires, l'offre d'accompagnement proposée par les structures médico-sociales à caractère expérimental a permis de répondre à des besoins et des aspirations jusque-là non couverts par les structures de droit commun. Ces établissements garantissent aux personnes concernées un accompagnement digne, dans les meilleures conditions possibles pour maintenir ou développer leur autonomie.
Aussi la commission est-elle consciente de l'urgence d'agir pour garantir la continuité de l'activité des structures innovantes ayant fait leurs preuves et s'étant pleinement intégrées dans le paysage de l'offre médico-sociale dans leurs territoires, et ce en premier lieu pour les personnes accompagnées.
Elle remarque par ailleurs que si la présente proposition de loi constitue un premier pas nécessaire, elle a vocation à être suivie d'une réforme du cadre réglementaire relatif aux structures sociales et médico-sociales afin de répondre aux difficultés liées à la fragmentation de l'offre. Une telle réforme s'impose en effet pour permettre aux structures d'évoluer dans le temps et de mettre en place un accompagnement modulaire adapté à chaque personne accompagnée, conformément aux objectifs de transformation de l'offre fixés par les pouvoirs publics.
La commission a adopté l'amendement rédactionnel COM-1 de la rapporteure.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
* 4 Articles D. 312-0-1 à D. 312-0-2 du code de l'action sociale et des familles.
* 5 Article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles.
* 6 Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 (article 6).
* 7 Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.
* 8 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.
* 9 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale (article 15).
* 10 Source : audition de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.
* 11 Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.
* 12 Article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles.
* 13 Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, Les chiffres clés de l'aide à l'autonomie 2025, juin 2025.
* 14 Plan de création de 50 000 solutions médico-sociales sur la période 2024-2030.
* 15 Création de 6 000 solutions de répit dans le cadre de la Stratégie nationale des aidants 2023-2027.
* 16 Circulaire n° DGCS/3B/DSS/1A/CNSA/DFO/2023/176 du 7 décembre 2023.
* 17 Source : audition de l'Igas.
* 18 Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.
* 19 Article L. 313-7-3 du code de l'action sociale et des familles.
* 20 Article L. 313-7 du code de l'action sociale et des familles.
* 21 Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés solidaires.
* 22 Témoignages des ARS.
* 23 Igas, Handicap : comment transformer l'offre sociale et médico-sociale pour mieux répondre aux attentes des personnes, janvier 2025.