Proposition de loi visant à accélérer la prévention cardio-neuro-vasculaire et à anticiper un risque sanitaire et social majeur

EXAMEN DES ARTICLES

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Article 1er
Mise en oeuvre d'une politique de prévention
des pathologies cardio-neuro-vasculaires

Cet article propose de fixer un cadre général pour structurer une politique de prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires.

À cette fin, il propose de créer des consultations médicales et des examens de dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires dans le cadre d'un programme national de santé et de sensibiliser à ce dépistage lors des rendez-vous périodiques de prévention.

La commission a adopté cet article modifié par six amendements.

I - Le dispositif proposé

A. Le coût sanitaire et économique des maladies cardio-neuro-vasculaires, déjà considérable, s'accroît sous l'effet du vieillissement de la population

1. Les maladies cardio-neuro-vasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France

a) Une morbidité et une mortalité particulièrement élevées

• Après les cancers, les maladies cardio-neuro-vasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France.

Les maladies cardio-neuro-vasculaires regroupent une diversité de pathologies affectant le coeur et les vaisseaux sanguins. Elles comprennent notamment les cardiopathies ischémiques, qui incluent les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), l'insuffisance cardiaque, les pathologies de l'aorte et les artériopathies périphériques^1(*), les valvulopathies et les maladies veineuses thrombo-emboliques.

En France, ces pathologies représentent 20 % de la mortalité en population adulte - soit environ 140 000 décès chaque année, dont 53 % de femmes et 47 % d'hommes. Si l'âge moyen des décès est de 83,3 ans, la morbi-mortalité précoce associée à ces pathologies est également importante : chez les moins de 65 ans, plus de 12 000 décès et 250 000 hospitalisations leur sont imputables chaque année. Au total, les maladies cardio-neuro-vasculaires ont engendré plus d'un million d'hospitalisations en 2022.

Les cardiopathies ischémiques sont les pathologies cardio-neuro-vasculaires qui présentent le fardeau sanitaire le plus lourd : elles touchent 3 millions de personnes, soit près de 6 % de la population adulte française^2(*). L'insuffisance cardiaque vient ensuite, avec 1,5 million de personnes concernées, et une prévalence qui devrait augmenter de 25 % tous les quatre ans dans les années à venir.

Enfin, les maladies cardiovasculaires engendrent des limitations fonctionnelles et peuvent être à l'origine de l'entrée en dépendance. Les AVC représentent ainsi la première cause de handicap physique acquis de l'adulte.

Hospitalisations et décès suscités par les maladies cardio neuro vasculaires

	Nombre d'hospitalisations	Nombre de décès
Cardiopathies ischémiques	240 000	31 000
Insuffisance cardiaque	180 000	25 000
AVC	120 000	30 000
Pathologies de l'aporte et artérielles périphériques	93 000	4 500
Maladie veineuse thromboembolique	62 000	3 700

Source : commission des affaires sociales, d'après les données de Santé publique France

Source : Santé publique France, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 4 mars 2025

• La prévalence des maladies cardio-neuro-vasculaires augmente de façon continue sous l'effet du vieillissement de la population et de l'impact de certains facteurs de risque.

L'Académie de médecine rappelle que « les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de morbidité et de mortalité chez les sujets âgés de 75 ans et plus, en raison des altérations structurelles et fonctionnelles du coeur et des vaisseaux liées à l'âge, ainsi que de l'exposition cumulative aux facteurs de risques cardiovasculaires »^3(*). Or, les plus de 75 ans, qui représentent aujourd'hui 10 % de la population française, en représenteront 15 % en 2040. L'accélération du vieillissement de la population devrait donc s'accompagner d'une augmentation de l'incidence de ces pathologies, même si les progrès médicaux ont permis de diminuer la morbi-mortalité moyenne de ces pathologies^4(*), en améliorant les chances de survie et la qualité de vie des patients.

Nombre de personnes prises en charge par catégorie de pathologies en 2022

IRCT : insuffisance rénale chronique terminale. Elle comprend la dialyse chronique, la transplantation rénale et le suivi de transplantation rénale.

Source : Cnam

Cette tendance est également visible dans l'évolution du nombre des affections de longue durée (ALD) reconnues. En 2022, 27,1 % des ALD entraient dans la catégorie des maladies cardiovasculaires^5(*), positionnant ces pathologies en tête de classement avant le diabète de type 1 et de type 2 (21,4 %) et les tumeurs malignes (15,5 %)^6(*).

Selon les données de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), les pathologies cardio-neuro-vasculaires affectent aujourd'hui plus de 16 millions de Français et représentent 45 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie^7(*). 5,6 millions de personnes sont traitées pour une maladie cardio-neurovasculaire, 8,5 millions de personnes pour un risque cardiovasculaire et 4,3 millions de personnes pour un diabète^8(*). Le coût de ces dépenses de soins continuera à s'accroître au cours des prochaines années, soulevant la question de leur soutenabilité financière pour l'assurance maladie. À l'échelle de l'Union européenne (UE), le coût des maladies cardiovasculaires s'élèverait à plus de 282 milliards d'euros^9(*).

b) Un dépistage trop tardif et des lacunes de prise en charge

• La vulnérabilité individuelle au risque cardio-neuro-vasculaire est sous-estimée pour une part importante de la population.

Près d'un hypertendu sur deux méconnaît son risque, et moins de la moitié est traitée. De même, près d'une personne sur deux ignore qu'elle souffre d'hypercholestérolémie, et on estime qu'environ un quart des personnes souffrant de diabète ne sont pas détectées.

Le défaut de repérage de facteurs de risque majeurs ne permet ni de cibler les actions de prévention sur les personnes les plus à risque, ni d'orienter précocement ces personnes vers des parcours de prise en charge adaptés. Seul un diagnostic précoce permettrait pourtant d'éviter le développement de pathologies chroniques et la survenue d'épisodes aigus associés à une morbi-mortalité encore élevée. Actuellement, 28 % des patients diabétiques sont diagnostiqués au stade des complications donnant lieu à hospitalisation.

Pour remédier à ce défaut de repérage et sensibiliser largement les Français à la santé cardiovasculaire, des actions de prévention sont portées par les acteurs associatifs et les sociétés savantes. La Fédération française de cardiologie organise ainsi les « Parcours du coeur », grande opération de promotion de l'activité physique impliquant près de 500 000 personnes chaque année, qui constitue aussi une opportunité pour informer et dépister. La fondation Agir pour le coeur des femmes déploie quant à elle le « Bus du coeur des femmes » à travers toute la France, avec l'objectif de sensibiliser et de dépister le plus grand nombre, notamment en allant à la rencontre des populations les plus à risque et les moins en lien avec le système de soins.

• De plus, les inégalités d'accès à une offre de soins de premier recours et, plus encore, à une offre de soins spécialisée, se traduisent par des retards de prise en charge qui favorisent l'aggravation des pathologies.

En France, le délai d'accès moyen à une consultation de cardiologie est estimé à 65 jours, mais il varie fortement d'un département à l'autre : de 31 jours à Paris contre 148 jours dans les Côtes d'Armor et 176 jours en Indre-et-Loire. Ces délais sont particulièrement problématiques alors qu'une prise en charge dans les quinze jours est recommandée pour tout patient chez lequel se manifestent les premiers symptômes d'une décompensation cardiaque (essoufflement, oedèmes des membres inférieurs, prise de poids, fatigue). Les difficultés d'accès à un cardiologue favorisent inévitablement les complications et l'hospitalisation des patients.

De même, après la prise en charge d'une phase aigüe, l'accès à certains traitements préventifs comme curatifs demeure insuffisamment développé : la réhabilitation cardiaque et le sport-santé sont ainsi peu connus des professionnels et peu prescrits, au regard des bénéfices qu'ils peuvent présenter pour prévenir une nouvelle décompensation.

Des dispositifs récents visent toutefois à corriger ce déficit de prévention et de prise en charge en contribuant à une meilleure connaissance de leur risque cardio-neuro-vasculaire par les patients. Sur le modèle de la campagne « Know your numbers » au Royaume-Uni qui se réfère aux données individuelles de pression artérielle, de glycémie, de cholestérolémie et de poids, la Cnam s'est ainsi engagée à déployer une grande campagne de sensibilisation au dépistage de l'hypertension artérielle et d'autres facteurs de risques. La Cnam « recommande également d'organiser le dépistage systématique de l'HTA, qui constitue un facteur de risque essentiel et insuffisamment contrôlé du champ [des maladies cardiovasculaires et associées], et d'ouvrir ce dépistage aux pharmaciens »^10(*).

2. Les maladies cardio-neuro-vasculaires peuvent être combattues par une politique active de prévention

a) Des maladies non transmissibles accessibles à la prévention

• La prévalence des pathologies cardio-neuro-vasculaires dépend d'une pluralité de facteurs de risque, dont une part importante est accessible à la prévention.

Les facteurs qui jouent un rôle prépondérant dans le risque cardio-neuro-vasculaire sont à la fois comportementaux et métaboliques.

L'hypertension artérielle, le diabète, l'hypercholestérolémie, le surpoids et l'obésité sont les principaux facteurs de risque métaboliques. Leur impact est majeur. Ainsi, 30 % des Français souffrent d'hypertension artérielle, environ 20 % d'hypercholestérolémie et 4,3 millions de personnes sont reconnues diabétiques.

Les facteurs comportementaux, nombreux, incluent le tabagisme, la consommation d'alcool, la sédentarité et l'inactivité physique, une alimentation excessivement grasse, salée et/ou sucrée et les troubles du sommeil. Ils sont accessibles à la prévention primaire parce que leur impact peut être réduit grâce à une modification des habitudes de vie. S'agissant du tabac par exemple, des études montrent qu'un arrêt précoce autour de la trentaine permet de retrouver un niveau de risque coronaire équivalent à celui d'individus n'ayant jamais fumé^11(*).

Or, le poids de ces facteurs dans la détérioration de l'état de santé est majeur :

- 32 % des Français se déclarent fumeurs et 24,5 % fumeurs quotidiens^12(*) ;

- 23 % des adultes ont une consommation d'alcool qui dépasse les repères de consommation ;

- 39 % des adultes n'atteignent pas les recommandations d'activité physique et 41 % ont un niveau de sédentarité élevée.

D'autres facteurs de risques sont également reconnus, notamment les troubles du sommeil, la maladie rénale chronique ainsi que des facteurs hormonaux propres aux femmes (contraception, désordres hypertensifs de la grossesse, diabète gestationnel, ménopause).

• L'impact de ces facteurs de risque se caractérise par des inégalités sociales, territoriales et de genre que reflète la prévalence des pathologies cardio-neuro-vasculaires.

Santé publique France indique que « seuls 4 % des adultes ayant un niveau d'éducation inférieur au baccalauréat ont une santé cardiovasculaire optimale, contre 21 % pour ceux ayant un niveau d'études supérieur ». Au global, l'incidence des hospitalisations pour maladies cardio-neuro-vasculaires est 30 % plus élevée dans les communes défavorisées. Ce constat résulte de la combinaison de plusieurs facteurs, en particulier :

- la prévalence relativement plus importante du tabagisme^13(*), des déséquilibres alimentaires et de la sédentarité^14(*) parmi les catégories socio-professionnelles plus modestes ;

- l'existence d'une corrélation entre les inégalités territoriales d'implantation de l'offre de soins et le risque d'hospitalisation ou de complication causée par une maladie cardio-neuro-vasculaires.

S'agissant des inégalités de genre, elles sont imputables tant aux facteurs de vulnérabilités spécifiques aux femmes (cf. supra) qu'aux représentations sociales attachées aux maladies cardio-neuro-vasculaires, qui favorisent le sous-diagnostic et les retards de prise en charge chez les femmes. Depuis une quinzaine d'années, on observe une augmentation de l'incidence du syndrome coronarien aigu chez les femmes. Entre 2008 et 2014, l'hospitalisation des femmes âgées de 45 à 65 ans pour cause d'infarctus du myocarde a augmenté de 20 %. De plus, 18 000 AVC mortels sont recensés chez les femmes chaque année, ce qui en fait la première cause de mortalité cardio-neuro-vasculaire.

Sans une politique de prévention plus dynamique et ciblée sur les populations les plus à risques, ces inégalités devraient s'exacerber et la prévalence globale des maladies cardio-neuro-vasculaires augmenter.

b) L'absence de stratégie nationale de prévention structurée en faveur de la santé cardio-neuro-vasculaire

• Des actions de dépistage du risque cardiovasculaire et des pathologies cardio-neuro-vasculaires existent, mais elles sont fragmentées et ne relèvent pas d'un plan global et structuré en faveur de la santé cardiovasculaire.

Seul un facteur de risque fait l'objet d'une politique de lutte structurée et volontariste depuis les années 1990^15(*) : le tabagisme, considéré comme la première cause de mortalité cardiovasculaire évitable et responsable de 11 % des décès en France^16(*). Le programme national de lutte contre le tabac (PNLT) est aujourd'hui doté de moyens conséquents et mobilise une diversité de leviers : augmentation du prix du paquet de cigarettes, extension progressive des lieux sans tabac, interdiction de toute publicité directe ou indirecte, prise en charge des substituts nicotiniques, opération « Mois sans tabac », etc. Le PNLT 2023-2027, qui vise une génération sans tabac à l'horizon 2032, contribue de façon importante aux politiques de prévention en santé. D'autres plans sectoriels ciblant certains facteurs de risque existent, à l'instar du plan national nutrition santé (PNNS) ou de la stratégie nationale sport santé (SNSS), mais ils définissent surtout des orientations générales et ne sont dotés que de peu de moyens.

Au final, aucune stratégie nationale en faveur de la santé cardiovasculaire n'a jamais été établie, malgré l'impact considérable de ces pathologies en termes de morbi-mortalité. Le ministère de la santé a annoncé avoir engagé ces derniers mois des concertations pour faire aboutir une feuille de route ministérielle pour lutter contre les maladies cardio-neuro-vasculaires. Les travaux en cours doivent permettre de structurer une stratégie opérationnelle et pluriannuelle, coconstruite avec les principaux acteurs et notamment, les sociétés savantes et les représentants des usagers.

• À l'échelle européenne, la mobilisation de tous les acteurs et des États membres de l'UE a conduit à la présentation par la Commission européenne d'un « plan pour un coeur en bonne santé » le 16 décembre 2025. Ce plan, qui vise à soutenir l'action des États membres dans la prévention, le dépistage et la prise en charge des maladies cardiovasculaires, est articulé autour de dix initiatives :

« 1. un programme de prévention tout au long de la vie, personnalisée et numérique -- « L'UE se soucie de votre coeur » ;

2. donner aux consommateurs les moyens d'agir grâce à des informations sur la transformation des denrées alimentaires dans l'UE ;

3. moderniser la législation antitabac ;

4. la Commission examinera quels outils appropriés, y compris d'éventuelles actions financières, pourraient être déployés pour soutenir/financer des actions de santé publique dans le domaine de la prévention primaire et stimuler la reformulation des denrées alimentaires et des choix plus sains pour les consommateurs ;

5. une proposition de recommandation du Conseil concernant la vaccination contre les infections respiratoires en tant que mesure de prévention des maladies cardiovasculaires ;

6. un protocole de l'UE relatif aux contrôles de santé pour les maladies cardiovasculaires ;

7. une proposition de recommandation du Conseil relative au traitement et à la surveillance personnalisés des maladies cardiovasculaires ;

8. un incubateur pour l'innovation et l'intégration de l'IA et des technologies numériques dans les soins de santé cardiovasculaires ;

9. un tableau de bord des inégalités en matière de santé cardiovasculaire dans l'UE ;

10. une feuille de route pour la recherche et l'innovation dans le domaine des maladies cardiovasculaires. »

B. Pour relever le défi de la prévention, il est proposé de structurer un programme en faveur de la santé cardio-neuro-vasculaire reposant sur des examens tout au long de la vie

Le I définit deux mesures ayant pour objet de renforcer la place de la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires dans les politiques de santé publique. Le II renvoie les modalités de leur application à un décret.

1. Proposer des consultations médicales et des examens de dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires et de leurs facteurs de risque

• La loi fixe un cadre général permettant de définir des programmes de santé publique.

L'article L. 1411-6 du code de la santé publique prévoit ainsi que des programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou incapacités sont déterminés par arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale et, en tant que de besoin, des ministres intéressés. Ces programmes comprennent « des consultations médicales de prévention et des examens de dépistage, dont la liste est fixée, après avis de la Haute Autorité de santé, par arrêté du ministre chargé de la santé ». Ils comprennent également des actions d'information et d'éducation pour la santé.

À ce jour, trois programmes de santé ont été définis par arrêté en application de l'article L. 1411-6 précité : la lutte contre le saturnisme^17(*), le dépistage néonatal recourant à des examens de biologie médicale^18(*) et les dépistages organisés des cancers^19(*). Certains programmes sont par ailleurs directement reconnus par la loi : c'est le cas du dépistage néonatal recourant à des examens de biologie médicale^20(*) et du dépistage précoce et de la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées d'au moins soixante ans^21(*).

L'objet de chaque programme ainsi que leur contenu en termes d'actions de prévention, de dépistage et, le cas échéant, de prise en charge, sont déterminés par arrêté ministériel. La DGS rappelle que ces programmes « renvoient à des dépistages organisés pour la population générale ». Leur mise en place nécessite au préalable une évaluation médico-économique par la Haute Autorité de santé, qui doit s'être prononcée sur la balance bénéfice-risque d'un tel dépistage en population générale.

Ainsi, les feuilles de route ministérielles qui définissent un plan d'action pluriannuel pour répondre aux divers enjeux de santé publique - stratégie vaccination et immunisation 2025-2030, programme national de santé sexuelle 2017-2030, etc... - ne relèvent pas du champ de cet article dès lors qu'elles ne visent pas à déployer des programmes de dépistage systématique en population générale.

• Le 1° du I propose que des consultations médicales et des examens de dépistage organisés dans le cadre des programmes de santé précités portent sur les maladies cardio-neuro-vasculaires et leurs facteurs de risque.

L'alinéa fait obligation au Gouvernement de définir de tels consultations et examens en prévoyant qu'ils incluent « obligatoirement les maladies cardio-neuro-vasculaires et leurs facteurs de risque ». Il établit une liste non exhaustive des facteurs de risque concernés, citant le diabète, l'hypertension artérielle et le cholestérol.

2. Sensibiliser au dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires et à leurs facteurs de risque lors des rendez-vous de prévention

• À l'occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, le législateur a créé des rendez-vous périodiques de prévention^22(*).

Cette mesure, qui devait contribuer à incarner le virage de la prévention en santé, permet aujourd'hui à tous les Français de bénéficier de quatre rendez-vous entièrement pris en charge par l'assurance maladie pour aborder avec les professionnels de santé leurs habitudes de vie, repérer d'éventuels facteurs de risque de maladies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires...), réaliser des dépistages (cancers, infections sexuellement transmissibles) et des vaccinations.

Ainsi, ils « ont notamment pour objectifs, en fonction des besoins, de promouvoir l'activité physique et sportive et une alimentation favorable à la santé, de prévenir les cancers, les addictions et l'infertilité et de promouvoir la santé mentale et la santé sexuelle »^23(*). Dans le cadre de ces rendez-vous, le patient et le professionnel de santé établissent un plan personnalisé de prévention pour formaliser « un plan d'actions vers un changement d'habitudes de vie »^24(*). Le cas échéant, le patient peut être adressé à d'autres professionnels de santé et orienté vers un parcours de soins adapté.

Les rendez-vous de prévention peuvent être réalisés par des médecins, des sages-femmes, des pharmaciens et des infirmiers. Cette diversité d'effecteurs garantit l'accessibilité de tous les usagers aux rendez-vous de prévention et limite les freins liés à l'inégale implantation de l'offre de soins dans les territoires. Les usagers peuvent en bénéficier à quatre âges-clés, correspondant à des périodes associées à des facteurs de risque et à des enjeux de santé spécifiques : entre 18 et 25 ans inclus ; entre 40 et 45 ans inclus ; entre 60 et 65 ans inclus ; entre 70 et 75 ans inclus^25(*). Ainsi, au-delà de 40-45 ans, les facteurs de risque métaboliques impliqués dans l'apparition de pathologies cardio-neuro-vasculaires s'accentuent et doivent être dépistés.

• Le 2° du I propose d'intégrer la sensibilisation au dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires et à leurs facteurs de risque - notamment au diabète, à l'hypertension artérielle et au cholestérol - aux objectifs des rendez-vous de prévention.

Certains facteurs de risque qui jouent un rôle prépondérant dans l'apparition de pathologies cardio-neuro-vasculaires sont déjà mentionnés par la loi puisque la promotion de l'activité physique et d'une alimentation favorable à la santé font partie des objectifs des rendez-vous de prévention. L'ajout proposé par le 2° consolide donc l'ambition générale de ces rendez-vous.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

A. En commission

En commission, les députés ont modifié cet article par six amendements, dont trois du rapporteur, et trois sous-amendements.

Ils ont, en premier lieu, adopté un amendement du rapporteur tendant à rendre facultatif et non plus obligatoire la création de consultations médicales et d'examens de dépistage relatif aux maladies cardio-neuro-vasculaires dans le cadre d'un programme national de santé défini en application de l'article L. 1411-6 du code de la santé publique^26(*).

En deuxième lieu, les députés ont consolidé les dispositions relatives aux rendez-vous de prévention :

- en prévoyant la possibilité que des outils de repérage précoce puissent être proposés aux patients et diffusés aux personnes à risques, en particulier par voie numérique et via l'espace numérique de santé (ENS)^27(*) ;

- en complétant la liste des facteurs de risque cardio-neuro-vasculaire pour y ajouter le tabagisme, le dépassement des repères de consommation d'alcool et l'obésité^28(*) ;

- en précisant, à l'initiative du rapporteur^29(*), les modalités du dépistage précoce des maladies cardio-neuro-vasculaires et des maladies cardiaques structurelles que les professionnels de santé seraient désormais tenus de proposer à l'assuré lors des rendez-vous de prévention. Aux termes de l'amendement adopté, le dépistage reposerait sur une évaluation clinique et biologique incluant le dosage de la lipoprotéine (a) et prendrait en compte les déterminants propres au risque cardio-neuro-vasculaire des femmes.

En troisième lieu, les députés ont adopté un amendement du rapporteur^30(*) visant à créer un rendez-vous de dépistage précoce des maladies cardio-neuro-vasculaires incluant le dépistage de l'hypercholestérolémie familiale. Ce rendez-vous serait réalisé au cours de la sixième année de l'enfant.

En dernier lieu, les députés ont adopté deux amendements à l'initiative du groupe LFI-Nouveau Front Populaire prévoyant que le Gouvernement remette deux rapports au Parlement^31(*) : le premier porterait sur la prise en charge intégrale des examens médicaux de dépistage et de diagnostic des maladies cardio-neuro-vasculaires pour les patients à risque ; le second porterait sur les dépassements d'honoraires en cardiologie, en neurologie et en médecine vasculaire, notamment en lien avec les dépistages organisés dans le cadre de la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires.

B. En séance

En séance, les députés ont adopté dix amendements, dont huit du rapporteur. Outre l'adoption de divers amendements rédactionnels, les députés ont procédé aux modifications suivantes :

- la sédentarité a été ajoutée à la liste des facteurs de risque cardio-neuro-vasculaire^32(*) ;

- le dosage de la lipoprotéine de type (a) dans le cadre d'un dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires a été rendu facultatif^33(*) ;

- le caractère obligatoire de la proposition de réaliser un dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires lors des rendez-vous de prévention a été supprimé ; la possibilité pour les professionnels de santé de proposer un tel dépistage dans ce cadre a été renvoyée à une recommandation de la HAS^34(*).

Enfin, les députés ont supprimé le renvoi des modalités d'application de l'article à un décret^35(*).

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

• Mobilisée sur les enjeux de prévention en santé, la commission a accueilli favorablement l'économie générale du texte.

L'absence de feuille de route dédiée à la lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires, qui sont la deuxième cause de mortalité évitable en France, lui apparaît comme une anomalie. Elle regrette en particulier que ce grand enjeu de santé publique ne jouisse pas d'un soutien comparable à celui dont bénéficie la lutte contre le cancer, qui fait l'objet d'une stratégie pluriannuelle portée au plus haut niveau politique depuis le début des années 2000. Lors de son audition, la direction générale de la santé a certes indiqué au rapporteur avoir engagé un cycle de concertations pour définir une feuille de route ministérielle en faveur de la santé cardio-neuro-vasculaire, mais celle-ci tarde à se concrétiser.

Cette relative invisibilisation de l'impact des maladies cardio-neuro-vasculaires dans le champ politique peut sans doute trouver plusieurs explications. Santé publique France commente ainsi : « Paradoxalement, les progrès considérables de leur traitement lors de ces dernières décennies expliquent une moindre sensibilisation des pouvoirs publics et des citoyens face à ces affections cardiovasculaires »^36(*). La commission souligne néanmoins l'engagement politique continu des ministres de la santé dans la lutte contre le tabagisme, qui constitue l'un des principaux facteurs du risque cardio-neuro-vasculaire. Malgré cet investissement soutenu, depuis une trentaine d'années, le tabagisme présente encore une prévalence élevée, de même que la consommation nocive d'alcool ou la sédentarité, qui eux ne font pas l'objet de plans d'actions structurés.

Un Français sur dix seulement présenterait une santé cardiovasculaire idéale^37(*). La faiblesse de ce taux ne peut qu'interpeller sur le retard de nos politiques de santé en matière de prévention. À cet égard, si la commission a soutenu la création par la LFSS pour 2026 d'une consultation longue dite « ménopause », destinée aux femmes âgées de 45 à 65 ans et entièrement prise en charge par l'assurance maladie, elle considère que de telles mesures doivent s'intégrer dans une politique plus large.

La commission appelle donc le Gouvernement à engager sans attendre le virage de la prévention annoncé depuis 2022 et à porter une politique de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires reposant prioritairement sur la prévention des facteurs de risques qui « contribuent de manière significative à la charge de morbidité évitable et à la progression des maladies chroniques, pesant ainsi sur la soutenabilité du système de santé »^38(*).

• La commission alerte en particulier sur la charge financière que représentent aujourd'hui les maladies chroniques, au premier rang desquelles figurent les maladies cardio-neuro-vasculaires et les cancers.

À plusieurs reprises et à nouveau lors de l'examen du dernier PLFSS, elle a souligné à quel point la progression non maîtrisée des maladies chroniques pèse sur les dépenses de l'assurance maladie. Les pathologies chroniques représentent aujourd'hui 62 % de la dépense remboursée d'assurance maladie, soit 126 milliards d'euros^39(*). En 2021, la Cour des comptes a analysé les dépenses d'assurance maladie consacrées aux cancers, aux maladies cardio-neuro- vasculaires et au diabète : elle constate qu'entre 2015 et 2019, ces dépenses ont cru de 16 %, soit une progression supérieure à celle enregistrée pour l'Ondam (+ 10 %)^40(*). Enfin, plus de 14 millions de personnes sont désormais prises en charge dans le cadre d'une ALD, soit 20 % de la population.

Ces évolutions caractérisent un risque majeur pour la soutenabilité de notre système solidaire de financement des dépenses d'assurance maladie. Elles exigent une réorientation ferme et immédiate du modèle de nos politiques de santé, pour investir résolument dans la prévention en s'appuyant sur des expériences probantes. Cette réorientation supposera des dépenses nouvelles à court terme, mais elle sera gage d'efficience à moyen et long terme. Santé publique France a évalué l'impact qui pourrait être attendu de certains objectifs de réduction de la prévalence des principaux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires :

- 26 000 hospitalisations évitées chaque année pour une réduction du taux de tabagisme moyen en-deçà de 20 % ;

- 120 000 hospitalisations évitées chaque année pour une diminution de 30 % de la prévalence de l'hypertension artérielle ;

- 10 000 hospitalisations évitées chaque année pour une baisse de 15 % de la prévalence de l'obésité.

• Au bénéfice de ces observations, la commission a soutenu un amendement du rapporteur visant à inscrire dans le code de la santé publique la définition d'une stratégie nationale pluriannuelle de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires (COM-7).

Cette stratégie, qui porterait non seulement sur les enjeux de prévention, mais aussi de dépistage et d'organisation des parcours de soins, permettrait de formaliser un véritable « plan Coeur ». Considérant que l'enjeu principal de la PPL résidait dans la consécration législative de cette stratégie dédiée aux maladies cardio-neuro-vasculaires, à l'initiative de son rapporteur, la commission a modifié l'intitulé du texte pour mieux refléter la portée de son ambition (COM-24).

Dans un souci de consolidation du texte, la commission a également complété la liste des facteurs de risques en y ajoutant la maladie rénale chronique compte tenu de son impact fortement majoré sur le risque cardio-neuro-vasculaire (COM-8).

Plus généralement, la commission a oeuvré à améliorer la cohérence d'ensemble des dispositions en adoptant des amendements tendant à :

- renvoyer à la HAS les modalités du dépistage qui serait proposé à l'assuré lors des rendez-vous de prévention et à supprimer, en conséquence, la référence au dosage de la lipoprotéine de type a (COM-9) ;

- subordonner le dépistage de l'hypercholestérolémie chez les enfants de six ans à une recommandation de la HAS (COM-10).

S'agissant du dosage de la lipoprotéine de type a, le rapporteur a tenu à souligner qu'elle constitue actuellement un acte hors nomenclature non remboursé par la sécurité sociale. Or, les sociétés savantes, en particulier la Société française de cardiologie et la Fédération française de cardiologie, ont considéré en audition que ce dosage ne revêt qu'un intérêt complémentaire et non prioritaire par rapport à l'évaluation des autres facteurs de risques. Dans un souci d'efficience des dépenses de santé, et considérant que les précisions relatives aux modalités du dépistage ne relevaient pas du législateur, le rapporteur a proposé de supprimer la référence au dosage de la lipoprotéine de type a.

Enfin, la commission a supprimé les deux demandes de rapport inscrites dans la PPL lors de son examen à l'Assemblée nationale (COM-11 et COM-12).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 1er bis
Extension des compétences des pharmaciens
et des masseurs-kinésithérapeutes pour renforcer
le dépistage du risque cardio-neuro-vasculaire

Cet article, introduit en commission par un amendement du rapporteur, inscrit la mesure de la pression artérielle parmi les actes que sont autorisés à pratiquer les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes.

La commission a adopté cet article modifié par deux amendements.

I - Le dispositif proposé

A. Une progressive consolidation des compétences des différentes professions de santé pour favoriser leur implication dans la prévention

1. Des élargissements successifs des compétences des professionnels de santé en matière de prévention

• À plusieurs reprises ces dernières années, le législateur a oeuvré au renforcement des compétences des professionnels de santé dans le champ de la prévention.

Ainsi, en matière de vaccination, le Gouvernement poursuit une stratégie de diversification de l'offre destinée à améliorer la couverture vaccinale de la population grâce à une accessibilité renforcée de la vaccination. Cette stratégie s'appuie sur une extension des compétences des professionnels de santé en matière de vaccination. Ainsi, les sages-femmes, les infirmiers et les pharmaciens peuvent depuis 2023 prescrire et administrer divers vaccins, sous réserve pour les infirmiers et les pharmaciens d'avoir suivi une formation préalable^41(*). De même, les préparateurs en pharmacie et les étudiants en médecine et en pharmacie sont désormais habilités à vacciner sous supervision d'un professionnel habilité. L'offre vaccinale est ainsi rendue plus accessible en milieu libéral, mais aussi à l'école - cas des campagnes de vaccination contre les papillomavirus humains au collège. Poursuivant le même objectif, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2026 a autorisé les centres de santé ainsi que les médecins, les sages-femmes et les infirmiers libéraux à détenir des vaccins dans leurs cabinets pour pouvoir les administrer plus facilement à leurs patients^42(*).

De même, la création du dispositif « Mon bilan prévention » par la LFSS pour 2023^43(*) soutient une implication renforcée des professionnels de santé dans les actions de promotion de la santé et de prévention. Ces rendez-vous, réalisés par les médecins, les sages-femmes, les infirmiers et les pharmaciens, ne sont pas des consultations médicales mais des entretiens adaptés aux besoins de chaque individu qui visent à repérer d'éventuels facteurs de risque, à procéder à des vaccinations et à des dépistages ou à promouvoir des comportements favorables à la santé. Ils sont accessibles à chaque Français entre 18 et 25 ans, 45 et 50 ans, 60 et 65 ans et 70 et 75 ans^44(*).

• Plus largement, l'ensemble des professions de santé sont tenues à des degrés divers de concourir à des actions de promotion de la santé et de prévention, notamment :

- les infirmiers, qui ont pour mission de « dispenser des soins infirmiers préventifs, curatifs, palliatifs, relationnels ou destinés à la surveillance clinique » et de « participer à la prévention, aux actions de dépistage, à l'éducation à la santé, à la santé au travail, à la promotion de la santé et à l'éducation thérapeutique de la personne et, le cas échéant, de son entourage »^45(*) ;

- les pharmaciens, qui mettent « en place des actions de prévention et de promotion de la santé parmi les domaines d'action prioritaires de la stratégie nationale de santé » et « contribue[nt] aux campagnes de sensibilisation et d'information sur des sujets de santé publique »^46(*) ;

- les masseurs-kinésithérapeutes^47(*), qui intègrent dans leur pratique « la promotion de la santé, la prévention, le diagnostic kinésithérapique et le traitement » des troubles du mouvement ou de la motricité de la personne et des déficiences ou des altérations des capacités fonctionnelles.

Enfin, la place de la prévention a été renforcée à l'occasion des récentes réformes portant sur la formation des professionnels de santé, en particulier pour les pharmaciens^48(*) et les infirmiers^49(*).

2. Des limites de compétences fixées par la loi et bordées par la notion d'exercice illégal de la médecine

Les professionnels de santé n'interviennent que dans la limite des compétences que la loi fixe pour leur profession. Ces limites sont notamment déterminées en référence aux compétences détenues par les médecins, qui comprennent « la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé »^50(*) pour le médecin généraliste de premier recours, et la contribution « à la prévention et à l'éducation pour la santé »^51(*) pour les médecins spécialistes de premier ou de deuxième recours.

En effet, les compétences des différentes professions de santé ont historiquement été construites par dérogation au monopole d'exercice des médecins. Tout professionnel qui pratique des actes relevant du domaine de compétences des médecins, c'est-à-dire qui « prend part habituellement ou par direction suivie, même en présence d'un médecin, à l'établissement d'un diagnostic ou au traitement de maladies », sans disposer du titre requis pour se livrer à cet exercice, est passible de condamnation pour exercice illégal de la médecine^52(*). Plus précisément, l'exercice illégal de la médecine est celui pratiqué par des personnes ne disposant pas du titre professionnel de médecin ou par des médecins non-inscrits à l'Ordre ou radiés du tableau de l'Ordre.

L'exercice illégal de la profession de médecin est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende^53(*). Des peines complémentaires peuvent être prononcées^54(*), notamment l'interdiction définitive ou pour une durée de cinq ans au plus d'exercer une ou plusieurs professions de santé ou toute autre activité professionnelle ou sociale mise en cause à l'occasion de la reconnaissance d'infraction d'exercice illégal de la médecine.

B. Desserrer les limites de compétence des pharmaciens et des masseurs-kinésithérapeutes afin de faciliter leur participation aux actions de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire

1. Autoriser la mesure de la pression artérielle par les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre d'une démarche de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire

• Le 1° du I du présent article assouplit les bordures de l'exercice illégal de la médecine, de façon très circonscrite, pour autoriser la mesure de la pression artérielle par les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes à des fins de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire.

La mesure de la pression artérielle n'est pas un acte réservé à la profession de médecin, puisque les infirmiers peuvent s'y livrer. En revanche, il n'est pas explicitement prévu dans le champ de compétences de toutes les professions de santé et il participe effectivement à « l'établissement d'un diagnostic » par le professionnel concerné.

En conséquence, il est proposé d'ajouter la mesure de la pression artérielle par les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes à la liste des exceptions à l'exercice illégal de la médecine prévues par la loi. En effet, si les six premiers alinéas de l'article L. 1461-1 du code de la santé publique définissent positivement le périmètre de l'exercice illégal de la médecine, le septième alinéa de ce même article en détermine les exceptions. Ainsi, les dispositions qui caractérisent l'exercice illégal de la médecine ne s'appliquent pas aux statuts et professions mentionnés, pour pratiquer les actes cités, et notamment « aux étudiants en médecine ni aux sages-femmes ni aux pharmaciens biologistes pour l'exercice des actes de biologie médicale ou pour les prélèvements cervico-vaginaux réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus, ni aux pharmaciens qui prescrivent des vaccins ou effectuent des vaccinations, ni aux infirmiers qui effectuent des consultations infirmières dans des conditions prévues par décret en Conseil d'État ou qui prescrivent les produits de santé et les examens ou effectuent les actes professionnels et les soins figurant sur la liste prévue à l' article L. 4311-1, ni aux pharmaciens qui délivrent sans ordonnance des médicaments ou contribuent à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques en application des b et c du 9° de l' article L. 5125-1-1 A ».

Dans un souci de lisibilité, le 1° du I du présent article procède d'une part à une réécriture globale de cet alinéa, dont la rédaction s'est trouvée alourdie par des ajouts successifs, sous la forme de treize alinéas. Il ajoute, d'autre part, la mesure de la pression artérielle parmi les actes que sont autorisés à pratiquer les pharmaciens (d) et les masseurs-kinésithérapeutes (e) sans encourir la qualification d'exercice illégal de la médecine.

• Par cohérence, le 2° et le 3° du I complètent les articles L. 4321-1 et L. 5125-1-1-A du code de la santé publique, relatifs respectivement aux missions et activités des masseurs-kinésithérapeutes et aux missions et activités des pharmaciens. Ils prévoient que ces professionnels sont autorisés à mesurer la pression artérielle des patients « dans une démarche de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire », fixant les limites de l'exercice de cette nouvelle faculté. S'agissant des pharmaciens, les conditions de mise en oeuvre de cette nouvelle faculté doivent être définies par décret en Conseil d'État^55(*), ce qui n'est pas le cas pour les masseurs-kinésithérapeutes.

• Enfin, le 2° bis du I procède à des coordinations juridiques pour permettre l'application des présentes dispositions dans les îles Wallis-et-Futuna et dans les Terres australes et antarctiques françaises.

2. Associer une rémunération spécifique à cette nouvelle activité, conformément aux dispositions conventionnelles applicables aux pharmaciens et aux masseurs-kinésithérapeutes

Le II du présent article prévoit de modifier les dispositions relatives aux conventions régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les masseurs-kinésithérapeutes^56(*) d'une part, entre les organismes d'assurance maladie et les pharmaciens titulaires d'officine^57(*) d'autre part, pour prévoir que la mesure de la pression artérielle puisse faire l'objet de modalités de rémunération spécifiques.

S'agissant des masseurs-kinésithérapeutes, le 8° de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale prévoit que la convention nationale signée par les représentants de la profession avec l'assurance maladie détermine, « le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités autres que curatives des masseurs-kinésithérapeutes ».

S'agissant des pharmaciens titulaires d'officine, le 8° de l'article L. 162-16-1 du même code prévoit que la convention nationale signée par leurs représentants avec l'assurance maladie définit « les rémunérations, [...] versées par l'assurance maladie en fonction de l'activité du pharmacien, évaluée au regard d'indicateurs et d'objectifs fixés conventionnellement », qui peuvent notamment porter sur « la participation à des actions de dépistage ou de prévention, l'accompagnement de patients, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, ainsi que sur toute action d'amélioration des pratiques et de l'efficience de la dispensation ».

Le II propose donc d'inscrire explicitement la mesure de la pression artérielle parmi les activités pouvant être ainsi rémunérées.

II - La position de la commission

• La commission salue la démarche de consolidation des compétences des professionnels de santé pour renforcer leur implication dans les actions de prévention.

La concrétisation d'un virage préventif des politiques de santé passe en effet par deux leviers essentiels s'agissant des professionnels de santé : accorder une place plus grande aux enjeux et aux méthodes de prévention dans la formation initiale et continue, et reconnaître des compétences et des actes de prévention parmi les missions mises en oeuvre par les professionnels de santé. Plusieurs textes législatifs ont contribué à soutenir cette dynamique de consolidation des compétences ces dernières années, à l'instar de la LFSS pour 2023 créant les rendez-vous de prévention ou de la loi du 27 juin 2025 sur la profession d'infirmier.

S'agissant plus spécifiquement de la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires, tous les professionnels de santé formés à une approche holistique de la santé humaine sont susceptibles d'y contribuer, en particulier les médecins, les infirmiers et les pharmaciens. Le rôle des pharmaciens a d'ailleurs été progressivement renforcé dans le champ de la prévention, comme l'illustrent la reconnaissance de leur rôle d'effecteur des rendez-vous de prévention, l'autorisation de remise de kits de dépistage du cancer colorectal, ou encore la généralisation à venir de l'expérimentation Osys qui leur permet de dépister et de traiter certaines situations cliniques simples^58(*). À cet égard, les pharmaciens sont déjà autorisés à mesurer la pression artérielle, notamment dans le cadre de la réalisation des tests rapides d'orientation diagnostique pour le dépistage d'une cystite^59(*). De même, les masseurs-kinésithérapeutes peuvent mesurer la pression artérielle dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation^60(*).

Les évolutions de compétences proposées par le présent article concernant les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes s'inscrivent donc dans le prolongement naturel des compétences qu'ils détiennent déjà. La commission a soutenu ces dispositions. Elle s'est néanmoins interrogée sur l'opportunité de cantonner cette nouvelle compétence à une démarche de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire plutôt que de l'autoriser plus largement, sans en contraindre le contexte d'exercice. Compte tenu du périmètre de la PPL examinée, centrée sur les maladies cardio-neuro-vasculaires, elle a renvoyé cette réflexion à des travaux complémentaires. La commission a par ailleurs entendu souligner l'opportunité d'encourager la participation des professionnels de santé aux actions de prévention dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), cadre privilégié de déploiement de la prévention en santé.

• En revanche, la commission a supprimé les dispositions prévoyant la possibilité de rémunérer spécifiquement la mesure de la pression artérielle par les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes (COM-14).

Si elle convient de la nécessité de valoriser la participation des professionnels aux actions de prévention, elle considère que lesdites dispositions sont déjà satisfaites par la législation en vigueur, en particulier par les dispositions du code de la sécurité sociale qui définissent le contenu des conventions régissant les rapports de l'assurance maladie avec les représentants des professions précitées. Celles-ci visent en effet clairement les « activités autres que curatives » pour les masseurs-kinésithérapeutes, et « la participation à des actions de dépistage ou de prévention » pour les pharmaciens titulaires d'officine. Il apparaît assez clairement que la mesure de la pression artérielle dans une démarche de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire pourrait donc entrer dans le champ de ces dispositions. Au surplus, la commission relève que la mesure de la pression artérielle n'est pas spécifiquement tracée ni reconnue comme un acte autonome lorsqu'elle est réalisée par les médecins.

Enfin, la commission a adopté un amendement rédactionnel (COM-13).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2
Obligation de prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires
à la charge de l'employeur

Cet article propose d'ajouter aux missions des services de prévention et de santé au travail le dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires et une sensibilisation des salariés à leurs facteurs de risques. Il complète également le contenu de la visite médicale obligatoire de mi-carrière en ce sens.

La commission a adopté cet article modifié par cinq amendements.

I - Le dispositif proposé

A. La prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires constitue un enjeu de santé au travail relevant à la fois des missions de l'employeur de prévention des risques professionnels et de promotion de la santé des salariés

1. La politique de santé et de sécurité au travail, en prévenant les risques professionnels, inclut notamment la prévention des accidents cardio-neuro-vasculaires au travail

• La prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles constitue le pilier central de la politique de santé et de sécurité au travail. En effet, la nécessité d'identifier et d'évaluer les risques professionnels, c'est-à-dire les risques auxquels le salarié est exposé en raison de sa situation de travail, justifie une approche préventive, à laquelle les employeurs, les salariés, les représentants du personnel et les professionnels de santé doivent coconstruire et dont les employeurs doivent pleinement se saisir.

L'article L. 4121-1 du code du travail énonce ainsi une obligation générale de sécurité au travail adossée à la responsabilité de l'employeur, et qui se traduit par la mise en place des mesures permettant d'assurer la sécurité et de protéger la santé physique et mentale des travailleurs. Celles-ci comprennent notamment la mise en oeuvre d'actions de prévention des risques professionnels, d'information et de formation du travailleur, ainsi que la mise en place d'une organisation et de moyens adaptés.

• Cette obligation générale de sécurité englobe notamment la prévention des malaises mortels au travail, dont font partie les accidents cardio-neuro-vasculaires. Il faut effectivement rappeler que tout accident survenant par le fait ou à l'occasion du travail est présumé constituer un accident du travail^61(*).

En outre, lors de son audition, le syndicat national des professionnels de la santé au travail (SNPST) a pu rappeler que les conditions de travail elles-mêmes constituent des déterminants majeurs du risque cardio-neuro-vasculaire. Plusieurs facteurs de risques professionnels sont désormais largement documentés par la littérature scientifique, parmi lesquels le travail de nuit, les horaires atypiques, les durées excessives de travail, certaines contraintes physiques, la sédentarité professionnelle ou encore les risques psychosociaux.

La direction générale du travail a ainsi signalé au rapporteur que les malaises mortels représentent une part significative des accidents du travail graves et mortels, en constituant près de 59 % des accidents mortels du régime général en 2024 et 37,7 % des accidents mortels du régime agricole entre 2022 et 2024^62(*).

Or, une étude de l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS), menée en 2024 sur les malaises survenus entre 2012 et 2022, souligne que ces malaises correspondent majoritairement à des morts subites d'origine cardio-vasculaire, telles que l'infarctus du myocarde, dont la survenue peut être favorisée par certains facteurs professionnels. Elle fait par ailleurs état de l'occurrence plus fréquente de ces malaises chez les hommes, d'un âge médian de 51 ans, particulièrement chez ceux exerçant le métier de conducteur de poids lourds ainsi que parmi les professionnels du bâtiment^63(*).

2. L'élargissement des missions des services de prévention et de santé au travail à la promotion de la santé a permis un décloisonnement de la santé au travail et de la santé publique

• Les services de prévention et de santé au travail (SPST), dont l'action est encadrée par le titre II du livre VI du code du travail, constituent les principaux acteurs de l'accompagnement des employeurs en matière de prévention des risques professionnels et de protection de la santé des travailleurs. 

Les services de prévention et de santé au travail (SPST) :
missions, organisation et champ d'intervention

Aux termes de l'article L. 4622-2 du code du travail, les SPST ont pour mission « d'éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail ». À cette fin, ils :

- conduisent des actions de santé au travail visant à préserver la santé physique et mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;

- conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les mesures nécessaires afin d'éviter ou de diminuer les risques professionnels, d'améliorer les conditions de travail en encore de prévenir la consommation d'alcool et de drogues sur le lieu de travail ;

- assurent le suivi individuel de l'état de santé des travailleurs ;

- participent à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire.

Si les SPST sont mis en place et financés par les employeurs, ils exercent leurs missions de manière indépendante. En application des articles L. 4622-6 et L. 4622-7 du code du travail, tout employeur doit disposer d'un SPST autonome lorsque l'effectif ou la nature des risques le justifie, ou adhérer à un SPST interentreprises (SPSTA et SPSTI).

Le champ d'intervention des SPST dépasse le seul secteur privé. Il concerne également certains établissements publics employant du personnel de droit privé ainsi que les établissements de la fonction publique hospitalière^64(*). Par ailleurs, les administrations de la fonction publique d'État et territoriale peuvent également recourir à un SPST^65(*). Près de 690 000 agents publics étaient ainsi suivis par des SPST interentreprises en 2024^66(*). Dans le reste des cas, ces deux versants de la fonction publique disposent de services de médecine de prévention spécifiques dont les missions sont définies par décret^67(*). Les travailleurs indépendants relevant du livre VI du code de la sécurité sociale peuvent également s'affilier au SPST interentreprises de leur choix^68(*).

• La récente extension des missions des SPST à la promotion de la santé des travailleurs permet désormais aux employeurs de mener des actions de prévention en santé publique. En pratique, celles-ci visent notamment la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires.

La loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail^69(*) est en effet venue élargir les missions des SPST, dans une logique de décloisonnement entre santé au travail et santé publique. Cette réforme procède directement de l'accord national interprofessionnel (ANI) du 9 décembre 2020^70(*), par lequel les partenaires sociaux ont souhaité accorder une place plus importante à la prévention primaire dans la politique de santé au travail.

Cette évolution s'est traduite par l'introduction, à l'article L. 4622-2 du code du travail, d'une nouvelle mission confiée aux SPST, qui « participent à des actions de promotion de la santé sur le lieu de travail, dont des campagnes de vaccination et de dépistage, des actions de sensibilisation aux bénéfices de la pratique sportive et des actions d'information et de sensibilisation aux situations de handicap au travail ». Pour renforcer ce décloisonnement, l'article précise par ailleurs que cette mission s'effectue en adéquation avec la stratégie nationale de santé prévue à l'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique.

• Dans ce cadre, les SPST disposent par conséquent d'une large capacité d'intervention en matière de prévention primaire, qui inclut la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires.

Selon les données communiquées par la direction générale du travail dans le cadre de son enquête sur l'activité des SPST en 2024, les SPST interentreprises ont déclaré avoir réalisé plus de 182 000 actions de promotion de la santé publique et les services autonomes plus de 141 000 actions. Les actions de dépistage et de vaccination constituent la part la plus importante de cette activité, avec plus de 146 000 actions de dépistage recensées. Les actions relatives à la prévention des cancers et des maladies chroniques, à la promotion de l'activité physique ou à la lutte contre les addictions figurent également parmi les interventions les plus fréquemment conduites^71(*).

En outre, le quatrième plan santé au travail (PST4) pour la période 2021-2025 prévoyait expressément l'expérimentation de démarches de promotion de la santé cardiovasculaire en entreprise en son action 5.2, intitulée « Prévenir les risques multifactoriels et agir sur les déterminants de santé en milieu professionnel ». Les SPST sont ainsi encouragés à agir en matière de prévention primaire, et plus spécifiquement dans la lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires.

• La prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires constitue ainsi un double enjeu pour l'employeur : d'une part, prévenir les facteurs de risques professionnels susceptibles de favoriser l'apparition ou l'aggravation de ces pathologies ; d'autre part, participer, en s'appuyant sur les SPST, à des actions de promotion de la santé et de sensibilisation des salariés afin de réduire les facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires.

B. Il est proposé de donner à l'employeur une mission de sensibilisation annuelle des travailleurs aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires

• Le I complète le chapitre du code du travail prévoyant les obligations générales de prévention de l'employeur en matière de santé et de sécurité au travail par la création d'un nouvel article L. 4121-1-1. Cet article s'insère à la suite de l'article L. 4121-1, qui porte sur les mesures prises par les employeurs pour protéger la santé physique et mentale des travaux et assurer leur sécurité.

En son premier alinéa, le nouvel article L. 4121-1-1 impose l'organisation d'une action de sensibilisation et d'information des facteurs de risques cardio-vasculaires et de l'apparition des maladies cardio-neuro-vasculaires par l'employeur à destination de ses salariés. Il mentionne que celle-ci doit être réalisée a minima annuellement. Cet article crée ainsi une obligation autonome de prévention primaire à la charge de l'employeur, indépendante des besoins spécifiques des entreprises ou des profils des travailleurs.

Le deuxième alinéa de cet article établit la liste des associations pouvant contribuer à la réalisation de cette action de sensibilisation. Il est fait mention des associations à but non lucratif, des associations reconnues d'intérêt général au sens de l'article 200 du code général des impôts, ainsi que d'associations agréées spécifiquement pour leur activité dans le champ de la prévention sanitaire.

Le troisième alinéa précise que cette action est supplémentaire et ne se substitue pas aux actions menées par les services de prévention et de santé au travail définies aux articles L. 4622-2 et L. 4622-3 du même code, et constitue le prolongement des obligations générales de l'employeur prévues à l'article L. 4121-1.

• Le II renvoie quant à lui la fixation des modalités d'application de l'article 2 à un décret. Celui-ci détermine notamment les modalités d'agrément des associations réalisant des activités de prévention sanitaire. Cette disposition crée en effet un nouvel agrément concurrent au dispositif d'agrément des associations de malades et d'usagers du système de santé^72(*) par le biais duquel des associations menant des actions en matière de prévention peuvent déjà être reconnues^73(*).

• Le livre I de la quatrième partie du code du travail, dans lequel s'insère le nouvel article L. 4121-1-1 créé par l'article 2, est applicable à l'ensemble des salariés du secteur privé ainsi qu'aux agents des trois versants de la fonction publique, en application des articles L. 811-1 et L. 811-2 du code général de la fonction publique et des décrets spécifiques à la fonction publique d'État^74(*) et à la fonction publique territoriale^75(*).

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

A. En commission

Cet article a fait l'objet d'un amendement de réécriture globale en commission par le député M. Rousset et plusieurs de ses collègues du groupe Ensemble pour la République, complété par deux sous-amendements.

L'article 2, s'il conserve une obligation de prévention des facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires à la charge de l'employeur, la complète désormais par une obligation de dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires et intègre ces actions aux missions des SPST. Il vient également étendre la mission générale de promotion de la santé des SPST, dépassant ainsi le cadre de la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires.

1. L'extension des missions des SPST

Tout d'abord, le troisième alinéa de l'article 2 modifie l'article L. 4622-2 du code du travail en son 5°, qui concerne la mission de promotion de la santé des SPST. Pour rappel, celle-ci comprend actuellement la réalisation de « campagnes de vaccination et de dépistage, [d'] actions de sensibilisation aux bénéfices de la pratique sportive et [d'] actions d'information et de sensibilisation aux situations de handicap au travail ».

• Le a) du 2° vient compléter cette mission en précisant que les campagnes de dépistage comprennent systématiquement des dépistages des maladies cardio-neuro-vasculaires.

• Par ailleurs, l'amendement de rédaction globale est venu compléter l'objet des actions de sensibilisation des SPST, qui doivent comprendre une sensibilisation aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires, et en établit une liste non-exhaustive, à savoir « le tabagisme, le diabète, l'hypertension artérielle et le cholestérol ». Du fait de l'adoption d'un sous-amendement de Mme Rousseau et plusieurs de ses collègues du groupe Écologiste et Social, le b) du 2° prévoit également que les actions de sensibilisation relatives aux maladies cardio-neuro-vasculaires ainsi qu'aux bénéfices de la pratique sportive sont réalisées annuellement.

• Le c) du 2° énonce ensuite la nouvelle liste des acteurs pouvant contribuer aux missions de promotion de la santé des SPST en partenariat avec l'employeur, qui diffère de la liste retenue dans le texte initial. Il peut ainsi s'agir :

- d'une association de prévention en santé faisant partie des associations de malades et d'usagers du système de santé agrées dans les conditions prévues par l'article L. 1114-1 du code de la santé publique ;

- d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) mentionnée à l'article L. 1434-12 du même code ;

- à la suite de l'adoption d'un sous-amendement à l'initiative du rapporteur M. Neuder, d'étudiants en santé, dans le cadre des activités de prévention dans les territoires auxquelles ils participent au titre du service sanitaire. Il s'agit notamment des étudiants en médecine, en pharmacie, en odontologie, en maïeutique, ainsi que les étudiants en soins infirmiers et en masso-kinésithérapie.

2. L'élargissement de l'objet de la visite médicale de mi-carrière du salarié

En outre, l'article 2 vient étendre l'objet de la visite médicale de mi-carrière réalisée par le médecin du travail et prévue par l'article L. 4624-2-2 du code du travail. Cette visite est notamment organisée à une échéance déterminée par accord de branche ou, à défaut, durant l'année civile du quarante-cinquième anniversaire du travailleur. Elle peut également être réalisée de manière anticipée ou lors du retour à l'emploi du travailleur dans des conditions fixées par cet article.

L'article L. 4624-2-2 détermine l'objet des visites de mi-carrière comme suit :

« 1° Établir un état des lieux de l'adéquation entre le poste de travail et l'état de santé du travailleur, à date, en tenant compte des expositions à des facteurs de risques professionnels auxquelles il a été soumis ;

2° Évaluer les risques de désinsertion professionnelle, en prenant en compte l'évolution des capacités du travailleur en fonction de son parcours professionnel, de son âge et de son état de santé ;

3° Sensibiliser le travailleur aux enjeux du vieillissement au travail et sur la prévention des risques professionnels. »

Le médecin du travail se concentre ainsi sur les risques professionnels auxquels le travailleur pourrait être exposé, et l'adéquation de son état de santé avec son poste de travail.

Or, aux termes du 3°, l'article 2 propose de compléter ces missions par une obligation de prévention primaire de sensibilisation aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires et une obligation de proposition d'un dépistage précoce des maladies cardio-neuro-vasculaires et des maladies cardiaques structurelles. Il est précisé que ce dépistage comprend une évaluation clinique et biologique.

• Il convient de noter que seuls les livres I à V de la quatrième partie du code du travail s'appliquent aux agents de la fonction publique d'État et de la fonction publique territoriale^76(*). Les dispositions prévues par l'article, telles qu'elles sont rédigées à l'issue de l'examen du texte en commission, s'insérant dans le livre VI, ne sont pas applicables à ces deux versants de la fonction publique, qui disposent de services de médecine de prévention spécifiques.

L'article 2 s'applique ainsi aux employeurs du secteur privé, à certains établissements publics, aux établissements publics employant des agents contractuels de droit privé ainsi qu'aux établissements de la fonction publique hospitalière^77(*). Par exception, il s'applique également aux administrations publiques qui ont recours à un SPST interentreprises^78(*).

B. En séance

En séance, les députés ont adopté sept amendements, dont six amendements du rapporteur.

La majorité des amendements visait à compléter la liste des facteurs de risques visés par l'action de sensibilisation des SPST et de la visite de mi-carrière des salariés. Les facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires retenus, par cohérence avec ceux mentionnés à l'article 1^er, sont ainsi les suivants : « l'excès de consommation d'alcool, le tabagisme, la sédentarité, le diabète, l'hypertension artérielle, l'obésité et le cholestérol ».

Par ailleurs, un amendement du rapporteur a consolidé la liste des acteurs pouvant contribuer à la mission de promotion de la santé des SPST prévue à l'alinéa 6, en ajoutant les mutuelles mentionnées à l'article L. 111-1 du code de la mutualité, les institutions de prévoyance mentionnées à l'article L. 931-1 du code de la sécurité sociale ainsi que les entreprises visées par l'article L. 310-1 du code des assurances.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission soutient la mise en place d'une stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires et estime à ce titre nécessaire de renforcer la prévention des facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires auprès des salariés, dans la continuité des nouvelles missions dévolues aux SPST par la loi du 2 août 2021.

Elle estime que cette initiative permettra également de valoriser les compétences en matière de prévention des professionnels exerçant dans les SPST, qu'il s'agisse des médecins du travail ou des infirmiers de santé au travail, qui sont pleinement formés au dépistage de ces maladies.

La commission espère par ailleurs que les évolutions apportées par cette proposition de loi seront déclinées dans la fonction publique d'État et territoriale, afin que l'ensemble des travailleurs bénéficient d'une protection équivalente. Elle salue l'inclusion, annoncée par la direction générale de l'administration et de la fonction publique, d'un volet dédié à la promotion des actions de prévention en santé publique dans le prochain « Plan santé au travail dans la fonction publique 2026-2030 », actuellement en cours de concertation.

Elle considère néanmoins que la contribution des SPST à une politique de prévention primaire doit être adaptée aux besoins de chaque entreprise et au profil des travailleurs, au risque sinon de surcharger des services déjà affectés par la pénurie des professionnels de la médecine du travail. La commission a ainsi cherché à concilier l'importance d'améliorer la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires et la sensibilisation à ses facteurs de risques avec le coeur de mission des SPST, la prévention des risques professionnels.

De ce fait, la commission a adopté les amendements suivants :

• Par un amendement COM-15, elle a supprimé la référence au dépistage individuel des maladies cardio-neuro-vasculaires que devraient réaliser les SPST. Elle rappelle en effet qu'un dépistage individuel de ces maladies peut déjà être effectué, dans le cadre des actions de prévention des risques professionnels ainsi que par le biais des actions de promotion de la santé des travailleurs, qui incluent des campagnes de dépistage.

En outre, elle craint que cette disposition alourdisse de manière déséquilibrée la charge de travail des SPST, et qu'une systématisation de ces dépistages indépendamment des besoins des travailleurs réduise la pertinence du dispositif.

• L'amendement COM-16 est quant à lui venu supprimer le caractère annuel des actions de sensibilisation des SPST, du fait de la charge de travail qu'une telle périodicité ferait peser sur ces services, qui pourrait pénaliser l'exécution de l'ensemble de leurs missions.

• Par cohérence avec les modifications apportées à l'article 1^er, la commission a adopté l'amendement COM-17 venant compléter la liste des facteurs de risque cardio-neuro-vasculaire, en y ajoutant la maladie rénale chronique. Cet amendement repositionne par ailleurs le tabac en premier parmi les facteurs de risque, compte tenu de son impact relatif dans la prévalence des maladies cardio-neuro-vasculaires.

• S'agissant des acteurs pouvant participer aux actions de promotion de la santé menées par les SPST, la commission, par l'amendement COM-18, a donné à la liste proposée un caractère non-exhaustif, permettant l'intervention de tout autre acteur pertinent afin de favoriser la prévention sur le lieu de travail. Cet amendement a en outre complété cette liste des acteurs en y mentionnant tout organisme, dont des personnes morales de droit privé, dont l'activité principale ou accessoire porte sur la promotion de la santé et la prévention. Cette mention permet par exemple de viser les entreprises réalisant des bilans de santé.

• Enfin, en adoptant l'amendement COM-19, la commission a intégré à l'objet de la visite médicale de mi-carrière des salariés une sensibilisation à certains enjeux de santé publique liés à la santé au travail ou à son insertion professionnelle. En sus, elle a complété cette action de sensibilisation par une obligation d'orientation du travailleur vers un professionnel de santé pour réaliser un dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires lorsque des facteurs de risques sont repérés. Le dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires et des maladies cardiaques structurelles ne serait donc pas réalisé par les SPST eux-mêmes, mais en dehors de l'entreprise, en fonction de l'évaluation des facteurs de risques identifiés.

Par cet amendement, la commission a entendu proportionner au plus juste la charge induite par cette nouvelle mission de prévention, et à l'articuler avec les missions de prévention de la santé au travail exercées par les SPST.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 bis
Sensibilisation des élèves aux facteurs de risque cardio-neuro-vasculaire

Cet article, issu d'un amendement du rapporteur adopté en commission à l'Assemblée nationale, vise à soutenir les actions de prévention en faveur de la santé cardio-neuro-vasculaire dans les écoles.

La commission a adopté cet article modifié par deux amendements.

I - Le dispositif proposé

A. La santé cardiovasculaire, un enjeu dès le plus jeune âge

1. Des facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires présents chez les plus jeunes

L'évolution de nos modes de vie accroît l'incidence de certains facteurs de risque comportementaux et métaboliques - sédentarité, tabagisme, hypertension artérielle, diabète, cholestérol, etc. - impliqués dans la prévalence des maladies cardio-neuro-vasculaires. Cette incidence, caractérisée dès l'enfance, signale une exposition précoce au risque cardio-neuro-vasculaire, indépendamment de tout facteur de risque génétique.

• Parmi ces facteurs, la sédentarité et le manque d'activité physique présentent des niveaux préoccupants chez les enfants et les adolescents, puisque seulement 33 % des filles et 51 % des garçons de 6 à 17 ans atteignaient en 2024 les recommandations d'activité physique^79(*) fixées à soixante minutes d'activité physique d'intensité modérée à soutenue par jour en moyenne. Le taux d'activité physique diminue après dix ans, et la proportion d'enfants atteignant le niveau d'activité physique recommandé est plus faible au sein des ménages les moins diplômés.

• La prévalence du surpoids et de l'obésité chez les enfants était estimée à 17 % en 2015, dont 4 % d'obèses^80(*). Si cette prévalence apparaît stable depuis 2006, elle se caractérise par l'accentuation du gradient social et donc, des inégalités corrélées à la catégorie socioprofessionnelle des parents. Ainsi, les proportions d'enfants en surcharge pondérale et obèses s'établissaient respectivement à 22 % et 6 % parmi les enfants d'ouvriers et à 13 % et 1 % parmi les enfants de cadres^81(*).

• S'agissant du tabagisme, les évolutions constatées ces dernières années sont encourageantes, puisqu'une diminution sensible de la consommation de tabac est observée chez les adolescents. Selon les données de l'Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT)^82(*), moins d'un collégien sur dix (7,7 %) et moins d'un lycéen sur trois (30,6 %) déclare avoir expérimenté le tabac à fumer en 2024. Au global, entre 2010 et 2024, l'expérimentation du tabac a été divisée par quatre chez les collégiens, par deux chez les lycéens, et le tabagisme quotidien a été divisé par cinq chez les lycéens. En revanche, l'usage de la cigarette électronique au collège et au lycée est plus répandu que celui des cigarettes de tabac et le vapotage quotidien accélère sa progression au lycée depuis 2022.

Pour mémoire, dans le cadre du PNLT 2023-2027, le Gouvernement s'est fixé pour objectif de diminuer à moins de 13 % la part des jeunes fumeurs de 17 ans en 2026 et d'atteindre un taux de 10 % en 2028.

Évolution de l'usage des cigarettes de tabac chez les collégiens
et les lycéens entre 2010 et 2024

Source : OFDT

2. Une mission de promotion de la santé difficilement assumée par l'éducation nationale

La promotion de la santé des élèves fait partie des missions de l'éducation nationale^83(*). Elle inclut notamment « l'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation de programmes d'éducation à la santé destinés à développer les connaissances des élèves à l'égard de leur santé et de celle des autres », « la réalisation des examens médicaux et des bilans de santé définis dans le cadre de la politique de la santé en faveur des enfants et des adolescents » et « la détection précoce des problèmes de santé physique ou psychique ou des carences de soins pouvant entraver la scolarité »^84(*). La politique de promotion de la santé à l'école vise prioritairement à réduire les inégalités sociales entre les élèves et à favoriser leur réussite scolaire^85(*).

• Les actions de promotion de la santé des élèves reposent notamment sur des visites médicales et des examens de dépistage organisés au cours de la scolarité par les personnels du service de santé scolaire (médecins, infirmiers, assistants de service social, psychologues), en coordination avec ceux de la protection maternelle et infantile. Ces visites et examens permettent de détecter précocement les troubles et pathologies susceptibles d'entraver l'apprentissage de l'élève, et d'organiser le cas échéant un suivi individualisé adapté à ses besoins. Le code de l'éducation prévoit en particulier que chaque élève doit bénéficier :

- d'une visite médicale entre trois et quatre ans visant à dépister les troubles les troubles sensoriels, psycho-affectifs, staturo-pondéraux ou neurodéveloppementaux, en particulier du langage oral ;

- d'une visite médicale au cours de la sixième année de l'enfant pour dépister des troubles spécifiques du langage et des apprentissages ;

- d'examens médicaux périodiques tout au long de la scolarité des élèves, qui peuvent être réalisés à la demande des élèves, des familles et des équipes éducatives.

Toutefois, confrontés à des difficultés structurelles de fonctionnement, les services de santé scolaire peinent à assurer l'ensemble de leurs missions dans un contexte d'effondrement des effectifs de médecins et de sous-effectif durable des infirmiers et des psychologues. Actuellement, seuls 20 % des élèves bénéficient effectivement d'une visite médicale au cours de leur sixième année. Cette situation a conduit la ministre de l'éducation nationale à annoncer au printemps 2025 que le Gouvernement s'assignait pour objectif de faire bénéficier 100 % des élèves d'une analyse personnalisée de leur situation de santé à compter de la rentrée 2026^86(*).

• La promotion de la santé repose également sur des actions d'information et d'éducation à la santé menées dans le cadre de programmes d'enseignement scolaire, notamment l'enseignement de l'éducation physique et sportive^87(*), l'éducation à la vie affective, relationnelle et sexuelle^88(*), l'éducation à l'alimentation et à la lutte contre le gaspillage alimentaire^89(*) et l'information sur les conduites addictives et leurs risques^90(*). Ces enseignements n'occupent toutefois qu'une place très marginale dans les temps scolaires : pour les conduites addictives, le code de l'éducation n'oblige par exemple qu'à prévoir une séance annuelle au minimum.

Ces enseignements sont conduits avec le concours d'intervenants extérieurs et d'acteurs de proximité n'ayant pas la qualité de professionnels de santé, en particulier des acteurs associatifs. À cet égard, la direction générale de l'enseignement scolaire (Dgesco) du ministère de l'éducation nationale recommande de favoriser les partenariats avec les acteurs associatifs disposant d'un agrément national ou académique. L'agrément peut en effet être obtenu à deux niveaux : national, sous réserve d'un avis favorable du ministre, ou académique pour les associations locales ou n'intervenant que sur un nombre limité d'académies. Ces associations interviennent durant le temps scolaire en appui aux activités d'enseignement, sous la responsabilité pédagogique des enseignants. 

• Au titre de ses missions de promotion de la santé à l'école, le ministère de l'éducation nationale soutient depuis 2020 le déploiement des « écoles promotrices de santé » (Epsa), dans une approche globale orientée vers le bien-être et la réussite des élèves.

L'approche des écoles promotrices de santé s'appuie notamment sur le renforcement des compétences psychosociales des élèves et l'amélioration de la littératie en santé, c'est-à-dire sur une meilleure connaissance des déterminants de santé comportementaux et environnementaux (activité physique, alimentation, exposition aux écrans, consommation de tabac et d'alcool, etc.).

Elle vise aussi à promouvoir le développement d'environnements favorables au sein de l'école. Comme l'indique la Dgesco, « ces pratiques permettent de réduire les facteurs de risque de troubles cardio-neuro-vasculaires (hypercholestérolémie, diabète, hypertension artérielle), mais ce n'est pas l'entrée par la maladie qui est préconisée »^91(*).

Source : Vademecum L'école promotrice de santé, Ministère de l'éducation nationale et de la jeunesse

B. Inscrire la prévention en faveur de la santé cardio-neuro-vasculaire parmi les actions de promotion de la santé menées à l'école

Cet article propose de modifier le code de l'éducation pour renforcer la place de la prévention cardio-neuro-vasculaire dans les actions de promotion de la santé menées à l'école.

À cette fin, il prévoit de préciser que les actions de promotion de la santé des élèves peuvent être réalisées en partenariat avec des associations de prévention en santé agréées ou avec une communauté professionnelle territoriale de santé.

S'agissant de l'agrément des associations, l'article renvoie à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique qui concerne les associations représentatives des usagers du système de santé, seules habilitées à siéger dans les instances hospitalières ou de santé publique, sous réserve que leurs représentants aient suivi une formation préalable dont le cahier des charges est fixé par un arrêté du ministre chargé de la santé. En l'état du droit, les conditions d'agrément des associations qui apportent leur concours à l'enseignement public sont aujourd'hui fixées par des dispositions réglementaires du code de l'éducation^92(*), non par le code de la santé publique.

L'article propose en outre de mentionner explicitement la sensibilisation aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires parmi les actions de prévention et d'information dont bénéficient les élèves au cours de leur scolarité.

II - La position de la commission

• La commission soutient la nécessité de renforcer les actions de promotion de la santé à l'école, dans le cadre des missions qui sont déjà dévolues à l'éducation nationale. Elle constate que ces missions sont aujourd'hui difficilement assumées, dans un contexte de fragilisation des services de santé scolaire auquel les Assises de la santé scolaire n'ont apporté que peu de réponses, malgré quelques mesures en faveur de la santé mentale des élèves.

Compte tenu de la prévalence des facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires, en particulier comportementaux, dès l'enfance et l'adolescence, elle recommande d'investir plus résolument la démarche des écoles promotrices de santé et d'améliorer la littératie en santé des élèves. L'école, lieu de vie et espace d'inclusion républicain, doit contribuer à gommer les inégalités de santé en accompagnant les élèves dans leur parcours de santé et en leur donnant des clés pour les rendre acteurs de leur propre santé.

Si la commission reconnaît que l'école ne peut endosser l'ensemble des sujets de santé publique, elle considère qu'une réflexion sur l'intégration de temps de prévention tout au long de la scolarité est indispensable, pour veiller à leur bonne articulation avec le temps des enseignements obligatoires.

• Souscrivant au dispositif général de l'article, la commission a tenu à en renforcer la cohérence en regroupant en un seul espace du code de l'éducation la liste des acteurs susceptibles de participer aux actions de promotion de la santé à l'école. En adoptant l'amendement COM-20, elle a ainsi inscrit les associations agréées et les communautés professionnelles territoriales de santé aux côtés des acteurs de proximité non professionnels de santé déjà mentionnés à l'article L. 121-4-1 du code de l'éducation.

Par ce même amendement, elle a supprimé la référence à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique, relatif au dispositif d'agrément des associations. Ces agréments lui semblent en effet ne devoir relever que de la responsabilité pleine et entière du ministre de l'éducation nationale, non de celle du ministre de la santé. Le renvoi à un dispositif d'agrément défini par voie réglementaire permet ainsi de préserver le modèle d'agrément en vigueur, placé sous la responsabilité des services de l'éducation nationale. Enfin, la commission a adopté un amendement rédactionnel (COM-21).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 ter
Rapport sur la mise en place d'une campagne de dépistage et de sensibilisation des étudiants

Cet article prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport évaluant la mise en oeuvre de la loi dans un délai de trois ans suivant sa promulgation.

La commission a supprimé cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement de Karen Erodi et plusieurs de ses collègues du groupe La France Insoumise - Nouveau Front Populaire adopté lors de l'examen du texte par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

Il est proposé que le Gouvernement remette au Parlement un rapport présentant les coûts et les bénéfices d'une campagne de dépistage et de sensibilisation aux facteurs de risques cardio-vasculaires dans les établissements d'enseignement supérieur. Le rapport devra notamment s'attacher à évaluer les conséquences sociales et sanitaires de la mise en place d'une telle campagne et à proposer des pistes de financement.

II- La position de la commission

La commission tient à souligner l'importance de la prévention de la sensibilisation aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires de l'ensemble des publics, dont les étudiants. Elle s'est ainsi attelée à favoriser l'implication des professionnels de santé, des employeurs et des services de l'éducation nationale dans la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires.

Considérant que les rapports demandés par le Parlement ne lui sont, dans les faits, que rarement remis par le Gouvernement, elle a appliqué sa doctrine habituelle en supprimant cette demande de rapport par l'adoption de l'amendement n° COM-22 de son rapporteur.

La commission a supprimé cet article.

Article 2 quater
Rapport évaluant la mise en oeuvre de la loi

Cet article prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport évaluant la mise en oeuvre des dispositions de la loi dans un délai de trois ans suivant sa promulgation.

La commission a supprimé cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement du rapporteur Yannick Neuder adopté en commission à l'Assemblée nationale.

Il propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport évaluant la mise en oeuvre des dispositions de la loi en présentant notamment une analyse médico-économique des mesures engagées. Ce rapport devrait être remis dans un délai de trois ans à compter de la promulgation de la loi.

Il s'agit de permettre au Parlement de disposer d'un bilan quantitatif et qualitatif de l'application de la loi, ainsi que de données sur les coûts supplémentaires et les économies permises, en particulier en termes de moindres dépenses de soins.

II - La position de la commission

La commission, habituellement réticente à l'insertion de demandes de rapport dans les textes qu'elle examine, a supprimé cet article (COM-23).

Les mesures qui seront adoptées dans le cadre de la présente proposition de loi devront être suivies et évaluées, sans que cette évaluation ne nécessite un rapport dédié du Gouvernement.

La commission relève au surplus que des mesures visant à réduire la prévalence de pathologies chroniques par une politique de prévention renforcée doivent préférentiellement être évaluées dans un délai suffisamment long pour en apprécier les impacts positifs. À court terme, de telles mesures se traduisent bien souvent par des coûts supplémentaires, tandis que leurs effets en moindres dépenses n'apparaissent qu'après quelques années.

La commission a supprimé cet article.

Article 3
Gage financier de la proposition de loi

Cet article vise à gager les conséquences financières sur l'État et les organismes de sécurité sociale de l'adoption de la présente proposition de loi.

La commission a adopté cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose de gager les conséquences de la proposition de loi sur les finances respectives de l'État et des organismes de sécurité sociale. À cette fin, il prévoit de créer une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services, et de majorer cette même accise sur les tabacs.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

En commission, les députés ont adopté un amendement à l'initiative du rapporteur M. Yannick Neuder visant à supprimer :

- les alinéas 1 et 2 gageant les conséquences de la proposition de loi sur les finances de l'État, considérant que le texte est dépourvu d'effet sur les recettes et les dépenses de l'État ;

- l'alinéa 4 gageant les pertes de recettes qu'occasionnerait la proposition de loi sur les finances des organismes de sécurité sociale, le texte étant dépourvu d'effet sur ces recettes.

III - La position de la commission

Limitée par les conditions de recevabilité financière, la commission n'est pas en mesure de lever le gage financier de la présente proposition de loi. Elle appelle le Gouvernement, qui a engagé la procédure accélérée sur le texte, à procéder à la suppression de ce gage.

La commission a adopté cet article sans modification.

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* ¹ Artériopathies oblitérantes du membre inférieur, anévrismes et dissections aortiques, anévrismes et dissections d'une artère de moyen calibre.

* ² Santé publique France, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, mars 2025.

* ³ Académie nationale de médecine, Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire des personnes âgées de 75 ans et plus, février 2025.

* ⁴ Entre 2000 et 2016, la mortalité cardio-neuro-vasculaire a diminué de 43 % chez les hommes et de 45 % chez les femmes.

* ⁵ Catégorie incluant les maladies coronaires, l'insuffisance cardiaque, les troubles du rythme cardiaque, les cardiopathies valvulaires et congénitales graves, les artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques, les AVC invalidants, l'hypertension artérielle sévère.

* ⁶ Inspection générale des finances (IGF) et inspection générale des affaires sociales (Igas), Revue de dépenses relative aux affections de longue durée - Pour un dispositif plus efficient et équitable, juin 2024, p. 8.

* ⁷ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, rapport « Charges et produits » pour 2026, septembre 2025, p. 34.

* ⁸ Données Cnam, 2022.

* ⁹ Première cause de mortalité au sein de l'UE, les maladies cardio-neuro-vasculaires seraient responsables d'un million sept cent mille décès dans tous les États membres.

* ¹⁰ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, rapport « Charges et produits » pour 2026, septembre 2025, p. 34.

* ¹¹ Pirie K, Peto R, Reeves GK, Green J, Beral V ; for the Million Women Study Collaborators. The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping : a prospective study of one million women in the UK, Lancet, 2013 Jan 12.

* ¹² Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2025, rapport « Charges et produits » pour 2025, juillet 2024, p. 100.

* ¹³ On comptait 33,6 % de fumeurs quotidiens parmi les personnes aux revenus les plus modestes en 2022 et 42,3 % parmi les personnes au chômage (source : Programme national de lutte contre le tabac 2023-2027).

* ¹⁴ Santé publique France, Activité physique et sédentarité dans la population en France, septembre 2024.

* ¹⁵ Loi dite « Évin » n° 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme.

* ¹⁶ Santé publique France, Les décès attribuables au tabagisme, Mise à jour des estimations année 2023, février 2026.

* ¹⁷ Arrêté du 18 janvier 2005 relatif au programme de lutte contre le saturnisme, aux examens de dépistage et aux consultations médicales de prévention.

* ¹⁸ Arrêté du 22 février 2018 relatif à l'organisation du programme national de dépistage néonatal recourant à des examens de biologie médicale.

* ¹⁹ Arrêté du 16 janvier 2024 relatif aux programmes de dépistages organisés des cancers.

* ²⁰ Article L. 1411-6-1 du code de la santé publique.

* ²¹ Article L. 1411-6-3 du code de la santé publique.

* ²² Article 29 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ²³ Article L. 1411-6-2 du code de la santé publique.

* ²⁴ Arrêté du 28 mai 2024 relatif aux effecteurs, au contenu et aux modalités de tarification des rendez-vous de prévention.

* ²⁵ Ibid.

* ²⁶ Amendement AS23 de M. Yannick Neuder.

* ²⁷ Amendement AS27 de M. Stéphane Viry et plusieurs de ses collègues du groupe Liberté, Indépendants, Outre-mer et Territoires.

* ²⁸ Amendements AS24 de M. Yannick Neuder, AS33 et AS32 de Mme Sandrine Rousseau et AS34 de M. Serge Muller.

* ²⁹ Amendement AS24 de M. Yannick Neuder.

* ³⁰ Amendement AS25 de M. Yannick Neuder.

* ³¹ Amendements AS12 et AS13 de Mme Karen Erodi et plusieurs de ses collègues du groupe La France Insoumise-Nouveau Front Populaire.

* ³² Amendement n° 22 de M. Yannick Neuder.

* ³³ Amendement n° 20 rect. de M. Yannick Neuder.

* ³⁴ Amendements n° 15 et 16 de M. Jean-François Rousset.

* ³⁵ Amendement n° 24 de M. Yannick Neuder.

* ³⁶ Réponse de Santé publique France au questionnaire du rapporteur.

* ³⁷ Santé publique France, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, mars 2025.

* ³⁸ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, rapport « Charges et produits » pour 2026, septembre 2025.

* ³⁹ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, rapport « Charges et produits » pour 2026, p. 103.

* ⁴⁰ Cour des comptes, La politique de prévention en santé, Les enseignements tirés de l'analyse de trois grandes pathologies, novembre 2021, p. 35.

* ⁴¹ Décrets n° 2023-736 et n° 2023-737 du 8 août 2023 et arrêté du 8 août 2023 fixant le cahier des charges relatif aux conditions techniques à respecter pour exercer l'activité de vaccination et les objectifs pédagogiques de la formation à suivre par certains professionnels de santé en application des articles L. 4241-1, R. 4311-5-1, R. 5125-33-8, R. 5126-9-1 et R. 6212-2 du code de la santé publique.

* ⁴² Article 55 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ⁴³ Article 29 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁴⁴ Arrêté du 28 mai 2024 relatif aux effecteurs, au contenu et aux modalités de tarification des rendez-vous de prévention.

* ⁴⁵ Article L. 4311-1 du code de la santé publique.

* ⁴⁶ Article R. 5125-33-6 du code de la santé publique.

* ⁴⁷ Article L. 4321-1 du code de la santé publique.

* ⁴⁸ Arrêté du 31 décembre 2025 portant diverses dispositions relatives aux études pharmaceutiques.

* ⁴⁹ Arrêté du 20 février 2026 relatif au diplôme d'État infirmier.

* ⁵⁰ Article L. 4130-1 du code de la santé publique.

* ⁵¹ Article L. 4130-2 du code de la santé publique.

* ⁵² Article L. 4161-1 du code de la santé publique.

* ⁵³ Ibid.

* ⁵⁴ Article L. 4161-5 du code de la santé publique et article 131-39 du code pénal.

* ⁵⁵ 9° de l'article L. 5125-1-1-A du code de la santé publique.

* ⁵⁶ Article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷ Article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁸ Article 63 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ⁵⁹ Arrêté du 17 juin 2024 fixant les modalités de délivrance de médicaments sans ordonnance après la réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique, les modalités de formation spécifique des pharmaciens d'officine en la matière et précisant les conditions de recours à une ordonnance de dispensation conditionnelle.

* ⁶⁰ Article R. 4321-9 du code de la santé publique.

* ⁶¹ Article L. 411-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶² Réponse de la direction générale du travail au questionnaire du rapporteur.

* ⁶³ INRS, Malaises mortels au travail : apports de la base Epicea, décembre 2024.

* ⁶⁴ Articles L. 4111-1 du code du travail et L. 811-2 du code général de la fonction publique.

* ⁶⁵ Article L. 812-3 du code général de la fonction publique pour la fonction publique territoriale et article 11 du décret n° 82-453 du 28 mai 1982 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la prévention médicale dans la fonction publique pour la fonction publique d'État.

* ⁶⁶ Réponse de la direction générale du travail au questionnaire du rapporteur.

* ⁶⁷ Décret n° 82-453 du 28 mai 1982 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la prévention médicale dans la fonction publique et décret n° 85-603 du 10 juin 1985 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale.

* ⁶⁸ Article L. 4621-3 du code du travail.

* ⁶⁹ Article 7 de la loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail.

* ⁷⁰ Accord national interprofessionnel du 9 décembre 2020 relatif à la prévention renforcée et à une offre renouvelée en matière de santé au travail et conditions de travail.

* ⁷¹ Réponse de la direction générale du travail au questionnaire du rapporteur.

* ⁷² Articles L. 1114-1 à L. 1114-7 du code de la santé publique.

* ⁷³ Article R. 1114-1 du code de la santé publique.

* ⁷⁴ Décret n° 82-453 du 28 mai 1982 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la prévention médicale dans la fonction publique, décret n° 2012-422 du 29 mars 2012 relatif à la santé et à la sécurité au travail au ministère de la défense et décret n° 2010-974 du 26 août 2010 relatif à la santé et à la sécurité au travail ainsi qu'à la prévention médicale du personnel militaire servant au sein de la gendarmerie nationale.

* ⁷⁵ Décret n° 85-603 du 10 juin 1985 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale.

* ⁷⁶ Article L. 811-1 du code général de la fonction publique.

* ⁷⁷ En vertu des articles L. 4111-1 du code du travail et L. 811-2 du code général de la fonction publique.

* ⁷⁸ En vertu de l'article L. 812-3 du code général de la fonction publique pour la fonction publique territoriale et de l'article 11 du décret n° 82-453 du 28 mai 1982 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la prévention médicale dans la fonction publique pour la fonction publique d'État.

* ⁷⁹ Santé publique France, Activité physique et sédentarité dans la population en France, septembre 2024.

* ⁸⁰ Étude ESTEBAN 2014-2016 portant sur la corpulence des enfants de 6 à 17 ans et des adultes de 18 à 74 ans.

* ⁸¹ Drees, « La santé des élèves de CM2 en 2015 : un bilan contrasté selon l'origine sociale », Etudes et résultats numéro 0993, février 2017.

* ⁸² OFDT, Les usages de substances psychoactives chez les collégiens et les lycéens - Résultats ENCLASS 2024, février 2026.

* ⁸³ Article L. 541-1 du code de l'éducation.

* ⁸⁴ Article L. 121-4-4 du code de l'éducation.

* ⁸⁵ Circulaire n° 2015-117 du 10 novembre 2015, Politique éducative sociale et de santé en faveur des élèves.

* ⁸⁶ Annonces de douze mesures Mme Elisabeth Borne, ministre de l'éducation nationale, lors de la clôture des assises de la santé scolaire le 14 mai 2025 : Santé scolaire, Agir pour les élèves au coeur de l'école.

* ⁸⁷ Article L. 312-3 du code de l'éducation.

* ⁸⁸ Article L. 312-16 du code de l'éducation.

* ⁸⁹ Article L. 312-17-3 du code de l'éducation.

* ⁹⁰ Article L. 312-18 du code de l'éducation.

* ⁹¹ Réponse de la Dgesco au questionnaire du rapporteur.

* ⁹² Articles D. 551-1 à D. 551-6 du code de l'éducation.