EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 3 juin 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission examine le rapport de M. Khalifé Khalifé, rapporteur, sur la proposition de loi (n° 529, 2025-2026)) visant à accélérer la prévention cardio-neuro-vasculaire et à anticiper un risque sanitaire et social majeur.
M. Philippe Mouiller, président. - Nous passons à l'examen du rapport de Khalifé Khalifé et à l'élaboration du texte de la commission sur la proposition de loi visant à accélérer la prévention cardio-neuro-vasculaire et à anticiper un risque sanitaire et social majeur. Ce texte a été déposé par notre collègue député, et ancien ministre, Yannick Neuder, et adopté par l'Assemblée nationale le 8 avril dernier, après engagement de la procédure accélérée. Comme les deux autres propositions de loi que nous examinons ce matin hors procédure de législation en commission, il est inscrit à l'ordre du jour des travaux du Sénat du mardi 9 juin.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Nous allons nous pencher sur un texte important, qui peut constituer un signal politique fort pour soutenir le virage de la prévention dans nos politiques de santé publique.
Les maladies cardio-neuro-vasculaires représentent en France la deuxième cause de mortalité après les cancers. Jusqu'à peu, elles étaient même la première cause de mortalité des femmes, devant le cancer du sein. Pourtant, alors même que leur prévalence est en hausse continue sous l'effet du vieillissement de la population, aucune stratégie de lutte ne leur est consacrée.
Le cancer, première cause de mortalité évitable, fait lui l'objet de plans ministériels depuis plus de vingt ans, le premier plan Cancer ayant été lancé en 2003 par Jacques Chirac. Les moyens dédiés à cette lutte ont permis d'accomplir des progrès importants en matière de prévention, de prise en charge, mais aussi de recherche. À l'inverse, les maladies cardio-neuro-vasculaires pâtissent d'une invisibilisation injustifiée au regard de leur impact considérable, à laquelle cette proposition de loi nous donne l'occasion de remédier.
Dans ce contexte, le 8 avril dernier, l'Assemblée nationale a adopté la proposition de loi visant à accélérer la prévention cardio-neuro-vasculaire et à anticiper un risque sanitaire et social majeur. Ce texte, déposé par Yannick Neuder en décembre dernier, est le fruit de la mobilisation active des sociétés savantes, notamment la Société française de cardiologie et la Fédération française de cardiologie, ainsi que d'experts reconnus. Depuis plusieurs années, ces acteurs oeuvrent à ce qu'un véritable « plan Coeur » puisse voir le jour en France avec le soutien du Gouvernement.
Mais c'est à l'échelle européenne que leur action a pour l'instant porté ses fruits, dans le cadre de leur participation au groupe Cardiopolicy de la Société européenne de cardiologie. Une fois n'est pas coutume, l'Europe a pris les devants sur ce sujet, la Commission européenne ayant présenté son « plan pour un coeur en bonne santé » il y a à peine six mois, avec l'ambition de soutenir l'initiative des États membres en matière de prévention, de dépistage et de prise en charge des maladies cardio-neuro-vasculaires. La France accuse donc aujourd'hui un retard certain qu'il convient de combler sans plus attendre.
Pour commencer, je voudrais rappeler le coût sanitaire et économique que représentent aujourd'hui les maladies cardio-neuro-vasculaires.
Avec 140 000 décès annuels, ces maladies sont responsables d'un peu plus de 20 % de la mortalité évitable en population adulte. C'est considérable. Mais parce qu'elles restent peu connues du grand public, certaines de leurs caractéristiques peuvent surprendre. Par exemple, parmi le million d'hospitalisations qu'elles occasionnent chaque année, au minimum, environ un quart concerne les moins de 65 ans. Les pathologies cardio-neuro-vasculaires ne sont pas seulement des pathologies de la personne âgée. De même, le fait qu'elles soient une cause de l'entrée en dépendance est souvent ignoré ; or les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la première cause de handicap physique acquis de l'adulte.
La diversité des maladies cardio-neuro-vasculaires ne facilite certainement pas l'appropriation des enjeux de santé publique qui leur sont attachés. Les cardiopathies ischémiques, qui incluent les infarctus du myocarde, représentent le plus lourd fardeau sanitaire avec 3 millions de personnes touchées. L'insuffisance cardiaque concerne elle près d'un million et demi de personnes. On estime que sa prévalence devrait augmenter de 25 % tous les quatre ans au cours des prochaines années.
Je ne veux pas vous assommer de données, mais cette photographie permet de mesurer l'ampleur du phénomène auquel nous faisons face. Comme pour les cancers, c'est une bombe épidémiologique que nous devons anticiper, pour la santé de nos concitoyens, et pour la soutenabilité des dépenses d'assurance maladie. Actuellement, les maladies cardio-neuro-vasculaires représentent la première cause d'affections de longue durée (ALD) reconnues, devant les cancers et les diabètes de type 1 et 2. Ainsi, 45 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie sont consacrés à la prise en charge de ces pathologies et ce montant continuera de croître, inévitablement, en l'absence de politique de prévention structurée et ambitieuse.
Il est une bonne nouvelle que nos politiques de santé ont jusqu'à présent trop négligée : la prévalence des maladies cardio-neuro-vasculaires est, pour l'essentiel, déterminée par des facteurs de risques comportementaux et métaboliques accessibles à la prévention. Au premier rang de ces facteurs figurent le tabagisme, la sédentarité, le surpoids, l'hypertension artérielle ou encore le diabète. Ils sont particulièrement présents parmi les publics défavorisés, ce qui signifie que l'exposition au risque cardio-neuro-vasculaire est d'autant plus forte que la catégorie socio-professionnelle est modeste. Ces inégalités sont encore renforcées par des disparités dans l'accès aux soins, qui favorisent les retards de dépistage et les prises en charge tardives, quand les complications sont déjà installées. Ainsi, 23 % des insuffisants cardiaques sont diagnostiqués avec une exacerbation aiguë. Santé publique France estime, par exemple, qu'une réduction de 30 % de la prévalence de l'hypertension artérielle permettrait d'éviter 120 000 hospitalisations par an.
Enfin, les femmes sont aussi particulièrement vulnérables au risque cardiovasculaire, du fait de facteurs de risques hormonaux, mais aussi d'une hausse du tabagisme parmi certaines générations. Depuis quinze ans, on observe ainsi une hausse de l'incidence du syndrome coronarien aigu parmi les femmes.
Le panorama général étant dressé, j'en viens maintenant à l'examen de la proposition de loi. L'ambition générale du texte, qui est de renforcer la prévention cardio-neuro-vasculaire, ne peut qu'être partagée. Pour autant, la proposition de loi me semble pouvoir être consolidée, tant dans sa portée que dans la mise en oeuvre des leviers qu'elle énumère.
L'article 1er vise d'abord à faire de la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires une priorité de santé publique, en s'appuyant sur trois mesures principales.
D'abord, il prévoit que des consultations médicales et des examens de dépistage puissent être créés dans le cadre d'un programme de santé ministériel. Ensuite, il tend à faire des rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie, une opportunité de sensibilisation aux principaux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires et de permettre, à cette occasion, de procéder à un dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires et des maladies cardiaques structurelles. Enfin, il crée un dépistage organisé chez les enfants de six ans, incluant le repérage de l'hypercholestérolémie familiale.
L'équilibre de ce premier article est structurant : c'est pourquoi je vous proposerai de renforcer sa portée et d'adapter certains des leviers qu'il vise à déployer. Pour cela, je vous soumettrai d'abord un amendement visant à inscrire dans la loi un véritable « plan Coeur », c'est-à-dire une stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires, comme cela existe pour le cancer. Cette reconnaissance constituerait un signal politique fort et soutiendrait la mise en oeuvre d'une politique ambitieuse de prévention, de dépistage et d'organisation des parcours de soins. Parce qu'il me semble aussi important de refléter cette ambition dans l'intitulé de la proposition de loi, je vous soumettrai un amendement modifiant le titre.
S'agissant des rendez-vous de prévention, je vous proposerai plusieurs ajustements.
D'une part, je crois préférable de renvoyer les modalités du dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires que l'assuré se verrait proposer aux travaux de la Haute Autorité de santé (HAS) : il n'appartient pas au législateur de s'y substituer. Par conséquent, la référence au dosage de la lipoprotéine de type a me semble devoir être supprimée.
D'autre part, je soutiendrai la mention de la maladie rénale chronique parmi les principaux facteurs de risques énumérés par la loi : je rappelle qu'un patient souffrant d'une insuffisance rénale modérée a un risque majoré de 40 % de mourir d'une cause cardiovasculaire.
S'agissant du dépistage universel de l'hypercholestérolémie familiale chez les enfants, je vous proposerai de subordonner sa mise en oeuvre à une recommandation de la HAS, dont le rôle est précisément d'évaluer la balance bénéfices-risques de telles actions. La HAS ayant été saisie par la ministre sur cette question ; nous serons donc prochainement fixés.
L'article 1er bis vise, quant à lui, à favoriser l'accessibilité des actions de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire en permettant aux pharmaciens et aux masseurs-kinésithérapeutes de mesurer la pression artérielle des patients. Il s'inscrit dans le prolongement des compétences que détiennent déjà ces professionnels, et c'est pourquoi ces dispositions me paraissent devoir être soutenues.
En revanche, je vous proposerai de supprimer les alinéas qui prévoient de rémunérer spécifiquement les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes pour cette nouvelle activité. Les dispositions législatives et conventionnelles le permettent déjà, au titre des actions de prévention et non curatives que peuvent mener ces professionnels, sans qu'il soit nécessaire de mentionner la mesure de la pression artérielle dans la loi.
Les articles 2 et 2 bis visent à renforcer la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires en entreprise et à l'école.
Pour cela, l'article 2 prévoit d'étoffer les missions des services de prévention et de santé au travail en systématisant la réalisation de dépistages auprès des travailleurs, en particulier à l'occasion de la visite de mi-carrière, et par la réalisation de campagnes annuelles de sensibilisation aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires. Si je partage évidemment la nécessité de renforcer la prévention de ces risques auprès des salariés, je crois nécessaire de prendre en compte à la fois la réalité des entreprises, les difficultés de fonctionnement des services de prévention et de santé au travail et de prioriser le coeur de leurs missions, c'est-à-dire la prévention des risques professionnels.
Pour faire la synthèse de ces contraintes et nécessités, je vous soumettrai un amendement visant à soutenir la sensibilisation aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires en entreprise, mais en supprimant l'automaticité des dépistages. La direction générale du travail et les représentants de la médecine du travail nous ont assez clairement alertés sur ce sujet : les services de santé au travail peuvent contribuer aux actions de promotion de la santé, mais ils ne peuvent pas se substituer au rôle des autres professionnels de santé.
Concernant le renforcement de la prévention à l'école, prévue à l'article 2 bis, je vous proposerai également de le soutenir, sous réserve d'un amendement visant à préserver la pleine responsabilité de l'éducation nationale pour délivrer les agréments aux associations qui participent aux actions de promotion de la santé auprès des élèves.
Enfin, fidèles à la doctrine de notre commission, plusieurs de mes amendements auront pour objet de supprimer les diverses demandes de rapports ajoutées dans le texte adopté par l'Assemblée nationale.
Vous l'avez compris, mes chers collègues, ce texte nous donne l'occasion de hisser symboliquement la lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires au même rang que la lutte contre les cancers, en consacrant dans la loi une stratégie ministérielle coconstruite avec les acteurs. Cette ambition me semble pouvoir être très largement partagée, comme en témoigne l'adoption du texte à l'unanimité par l'Assemblée nationale. Le Gouvernement, qui a engagé la procédure accélérée, soutient également l'économie générale du texte, malgré l'expression de certaines réserves de fond, auxquelles les amendements que je vous présenterai dans un instant devraient pouvoir répondre.
La carence de nos politiques de santé en matière de prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires ne peut plus durer. Le tabac fait l'objet d'une politique de lutte plutôt volontariste depuis les années 1990 : c'est bien, mais cela ne suffit pas compte tenu des évolutions épidémiologiques que nous observons.
Pour finir, il me revient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère que ce périmètre comprend les dispositions relatives à la définition d'une stratégie générale de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires ; aux actions de promotion de la santé cardio-neuro-vasculaire, notamment en entreprise et à l'école ; aux consultations et aux examens visant à dépister et à prévenir les maladies cardio-neuro-vasculaires et associées ; aux compétences des professionnels de santé pour la mise en oeuvre d'une démarche de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire.
En revanche, j'estime que ne présentent pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs aux actions de promotion de la santé et de prévention ne s'intégrant pas dans une stratégie de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires ; aux consultations et aux examens visant à dépister ou prendre en charge des pathologies autres que les maladies cardio-neuro-vasculaires et associées ; aux compétences des professionnels de santé dont la mise en oeuvre ne présente pas de lien avec une démarche de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire ou de dépistage d'une maladie cardio-neuro-vasculaire ou associée.
Mme Émilienne Poumirol. - Je remercie le rapporteur pour son travail. Je suis surprise que nous ayons besoin d'une proposition de loi pour mettre en place un « plan Coeur » et manifester une volonté de prévention. Il me semble que cela relèverait plutôt du rôle du ministère de la santé. Il est temps que nous passions d'une politique curative, laquelle représente 97 % du contenu des projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), à une politique de prévention globale, notamment en matière de santé environnementale. Je pense au fameux concept One Health dont nous parlons sans cesse, mais qui n'existe pas en réalité. Notre ancien ministre était cardiologue ; il en a profité pour insister un peu sur cette spécialité. Nous n'allons pas le lui reprocher, mais, je le redis, je trouve pour le moins étonnant que nous soyons obligés de passer par une proposition de loi.
Le rapporteur a rappelé les principes, l'importance des dépenses, qui s'élèvent à 45 milliards d'euros par an, et le lien entre les maladies cardio-neuro-vasculaires et les personnes les plus vulnérables et les plus défavorisées. Il revient vraiment au ministère de la santé de porter un plan de prévention, car tous les ministères sont impliqués dans la santé-environnement, mais l'absence de coordination interministérielle rend ces initiatives presque lettre morte.
Enfin, je me félicite que l'article 1er prévoie le dépistage de l'hypercholestérolémie familiale dès l'âge de six ans. Je dépose cet amendement depuis trois ans lors de l'examen du PLFSS, mais il est retoqué chaque année. Je trouve dommage, en revanche, que l'on renvoie les modalités de ce dépistage à la Haute Autorité de santé. Nous disposons de données, notamment de l'Académie nationale de médecine, qui prouvent que ces enfants auront effectivement des problèmes cardiovasculaires très jeunes, à 20, 30 ou 40 ans, et que seul un traitement dès l'âge de six ans permet de les prévenir.
Je souscris à l'amendement qui prévoit que les masseurs-kinésithérapeutes ou les pharmaciens puissent prendre la tension artérielle sans prévoir une rémunération spécifique pour cet acte.
Enfin, concernant la santé au travail, il est dommage que le très mauvais état de notre médecine du travail constitue une raison pour ne pas lui demander de faire du dépistage, en se limitant à un travail de sensibilisation. Il conviendrait plutôt de renforcer les services de santé au travail, car ces derniers ont un rôle majeur à jouer tout au long de la vie active des patients, et il serait regrettable de s'en priver.
Mme Florence Lassarade. - Mes chers collègues, après Émilienne Poumirol, vous allez dire que ce sont les représentants du « club des docteurs » qui interviennent !
Le dépistage ne se fait pas suffisamment. Les Français adhèrent à une mesure quand elle devient obligatoire. Nous l'avons constaté avec les onze vaccins rendus obligatoires avant la crise du covid par Mme Buzyn. En tant que pédiatre, j'entendais les parents déclarer qu'ils attendaient l'obligation pour faire les vaccinations. Une fois l'obligation instaurée, nous avons constaté que le taux de couverture a augmenté.
Je me concentrerai sur l'hypercholestérolémie de l'enfant. Il est essentiel d'inscrire dans la loi la systématisation de ce dépistage parce que cette pathologie est très mal repérée. Il s'agit d'une maladie rare, mais il faut la dépister lorsque la famille présente déjà cette pathologie, pour éviter les accidents vasculaires : le constat n'est donc pas compliqué.
Nous débattrons de l'amendement sur le dépistage du diabète de l'enfant. Il s'agit plutôt d'un amendement d'appel, car nous observons des enfants entrer dans le diabète par une acidocétose pouvant se révéler très dangereuse. Il ne me semble donc pas très compliqué de réaliser une glycémie lors de l'examen des six ans à l'école, par exemple.
Mme Silvana Silvani. - Il y a un consensus, une fois n'est pas coutume, sur la nécessité de la prévention en matière de santé, pour des raisons sanitaires, mais aussi pour des raisons financières.
Je m'associe aux remarques de ma collègue Émilienne Poumirol sur le véhicule législatif utilisé. Sans vouloir être un oiseau de mauvais augure, ce choix laisse tout de même dubitatif sur la portée d'une telle proposition.
Un deuxième point peut faire consensus : je pense au fait que les questions de prévention sont insuffisamment prises en compte dans le PLFSS. Le rapporteur a rappelé notre retard en la matière. J'espère que la commission s'en souviendra dans quelques mois !
Sur la base de ces consensus, nous soutiendrons ce texte, qui prévoit quelques avancées. Je voudrais toutefois exprimer quelques réticences.
Je regrette la suppression de la réunion d'information dans les entreprises. Certes, le dispositif représente une charge, mais sans contraintes on n'obtient pas grand-chose. La suppression des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) est loin d'avoir favorisé la prise en compte de la santé au travail. Il s'agissait pourtant d'une occasion d'obtenir une augmentation des moyens alloués à la santé dans les entreprises.
Enfin, il me paraît important d'insister sur le fait que la mise en oeuvre de cette proposition de loi butera forcément sur un contexte général marqué par l'inégalité d'accès aux soins et, par conséquent, par l'inégalité d'accès aux actions de prévention. Vous m'opposerez que ce n'est pas l'objet de la proposition de loi, mais nous ne pouvons raisonner sur un sujet sans prendre en compte le contexte dans lequel celui-ci s'inscrit. Il serait vraiment dommage que ce texte se résume à une simple incantation.
Mme Pascale Gruny. - Je suis toujours satisfaite lorsque nous parlons de prévention. Si nous agissons vraiment dans ce domaine, nous aurons peut-être moins besoin de temps médical, lequel sera alors mieux réparti. Cependant, les résultats ne se verront qu'à long terme ; c'est pourquoi les effets demeurent difficiles à mesurer.
Dans la médecine du travail, nous sommes confrontés à un manque d'effectifs, notamment de médecins, mais la pénurie est générale. Il subsiste néanmoins une grande volonté de faire de la prévention, et les services sont constitués d'équipes pluridisciplinaires. Celle-ci peut donc se faire avec d'autres professionnels de santé, sur lesquels nous devons compter.
Vous proposez de faire de la prévention auprès des enfants, des collégiens et des lycéens. Pourrions-nous aussi penser aux personnels de l'éducation nationale ? Ces derniers ne voient presque jamais un médecin, y compris lorsqu'ils sont malades. Il serait souhaitable que l'État assume aussi son rôle à ce sujet. Et je ne parle même pas de prévention - c'est plutôt du curatif. Il ne faut pas oublier les fonctionnaires.
Mme Anne Souyris. - La santé environnementale, qui est essentielle, est absente de ce texte ; or prévention et santé environnementale sont liées. Elle recouvre aussi la question de la pollution et toutes les problématiques environnementales connexes. Celles-ci peuvent avoir des conséquences importantes, y compris sur les maladies cardiovasculaires.
Un deuxième thème important me semble manquer dans ce texte : celui de la spécificité des femmes, de leur sous-diagnostic et du retard de leur prise en charge. En effet, les symptômes sont différents et la pratique n'est manifestement pas encore complètement au point de ce côté-là. Vous indiquiez que ces maladies étaient passées devant le cancer du sein comme cause de mortalité. Pour les raisons que j'ai évoquées, c'est même une cause de mortalité supérieure chez les femmes à celle qui est observée chez les hommes. Je déposerai un amendement en ce sens. Il me semble important que la commission puisse tenir compte de ce sujet.
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Je voudrais d'abord remercier notre rapporteur pour la qualité de son travail et pour avoir enrichi le texte. Il est vrai que l'on peut s'étonner que cette problématique survienne par la voie de l'initiative parlementaire, alors qu'elle aurait eu toute sa place dans le cadre d'un texte gouvernemental.
Cela fait écho aux travaux consacrés aux politiques de prévention en santé que j'ai conduits, au nom de notre commission, avec Nadia Sollogoub et Marion Canalès. La prévalence des maladies chroniques et leur développement particulièrement aigu ces dernières années rendent nécessaires les plans de prévention ; celui-ci est le bienvenu.
Deux axes sont particulièrement mis à l'honneur : la prévention au niveau de la santé au travail et la prévention scolaire. Nous savons que ces deux niveaux de la santé sont particulièrement abîmés et fragilisés. Nous aurons beau décider tous les plans de dépistage et de prévention possibles, si nous ne disposons pas des professionnels nécessaires et si ces métiers ne retrouvent pas leur attractivité, nous serons bien embarrassés.
Concernant la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires auprès des plus jeunes publics, je voudrais souligner l'importance de l'alimentation et du sport à l'école. La promotion du sport doit être une véritable priorité. J'insiste aussi sur l'importance de l'éducation, notamment celle des parents, car nous savons que l'éducation à l'alimentation est importante. La prévalence de ces maladies dans un certain nombre de familles tient aussi à de mauvais comportements et à de mauvaises habitudes prises dès le plus jeune âge.
Les territoires ultramarins sont plus particulièrement concernés par ce type de maladie chronique, avec sans doute des déterminants un peu différents. J'espère que le rapporteur a bien à l'esprit le fait que cette prévention doit aussi s'organiser de façon très massive dans ces territoires.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Je regrette, comme vous, qu'il n'y ait pas eu de plan de prévention gouvernemental. Le ministère de la santé, à une époque, s'appelait ministère de la santé et de la prévention. Depuis le passage de plusieurs ministres au cours des deux dernières années, le mot « prévention » a disparu.
Je suis convaincu que cette prévention nationale devrait être davantage portée par un délégué interministériel plutôt que par un seul ministre. Le contexte actuel exigeait un déclic. Cette proposition de loi a une portée symbolique qui peut permettre de porter ce projet.
Il existe un plan Cancer, qui célèbre ses vingt ans, et j'ai d'ailleurs l'honneur de vous représenter, mes chers collègues, au conseil d'administration de l'Institut national du cancer (Inca). En revanche, il n'y a jamais eu de plan dédié aux maladies cardiovasculaires. Il est vrai que la Société européenne de cardiologie a élaboré un plan Coeur assez ambitieux, car il ne se limite pas à la prévention. Il comprend aussi l'éducation du public, la formation, la recherche et l'innovation ; il va donc très loin. Ce plan a été voté par la Commission européenne en décembre dernier. On peut donc imaginer que légiférer n'est pas un luxe pour marquer notre volonté d'agir. La ministre a soutenu le texte à l'Assemblée nationale, et j'espère qu'il en ira de même ici.
On a parlé du club des médecins. Il est vrai que nous essayons de séparer, dans ces textes compliqués, ce qui relève de la loi de ce qui appartient à la logique médicale pure. Faire la différence entre les deux n'est pas toujours évident.
Le dépistage de l'hypertension artérielle n'est pas bien réalisé : presque 50 % des hypertendus et des sujets porteurs d'hypercholestérolémie ne sont pas dépistés, un peu moins de 30 % pour les diabétiques. Il reste du travail à accomplir. Ce texte a une portée importante.
La médecine du travail est dans la situation que nous connaissons... Elle est payée par l'entreprise, donc nous ne pouvons pas lui imposer quoi que ce soit. Elle repose sur un statut bien défini pour les médecins du travail et les infirmières spécialisées, qui sont davantage orientés vers les pathologies de l'entreprise. Nous avons voulu plus sensibiliser que dépister pour éviter d'obliger à dépister systématiquement certaines choses que beaucoup de médecins du travail, malgré leur rareté, réalisent au quotidien dans les entreprises. Je ne suis pas trop inquiet sur ce point.
Un de mes amendements porte sur la santé scolaire, dont le ministère de tutelle est celui de l'éducation nationale, et non le ministère de la santé.
Un amendement concerne le rôle des associations de bénévoles contre l'obésité, pour la promotion du sport... Nombre d'entre elles pourraient être agréées pour réaliser de la prévention dans les écoles ou les entreprises, via un décret ministériel ou un autre moyen.
Madame Souyris, la question spécifique des femmes est bien identifiée dans le texte, et de nombreuses actions sont menées. La limite entre ce qui relève du législatif et ce qui relève des bonnes pratiques médicales est difficile à établir. Désormais, de bonnes initiatives sont répandues : demander si la femme a vu son gynécologue, son cardiologue...
Je suis d'accord avec votre constat : lorsque j'exerçais, je n'ai jamais vu de femmes faire un infarctus ou un AVC à 45 ans, sauf à la fin de ma carrière. Avant, c'était au-delà de 75 ans. Il faut être attentif à ce problème de santé publique. Lors de l'examen du PLFSS l'année dernière, nous avons voté pour une consultation pour la ménopause des femmes âgées de 45 à 65 ans, qui inclut la prévention des risques cardiovasculaires à cet âge. Il faut structurer cette démarche.
EXAMEN DES ARTICLES
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-7 vise à créer un nouvel article dans le code de la santé publique, qui prévoit que l'État définit une stratégie nationale pluriannuelle de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires. Cette stratégie porterait sur les enjeux non seulement de prévention, mais aussi de dépistage et d'organisation des parcours de soins. Comme pour le cancer, la lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires nécessite une politique structurée et ambitieuse, définie avec l'ensemble des parties prenantes, qui permette de formaliser un véritable « plan Coeur », comme cela a été fait au niveau européen.
Ce nouvel article remplacerait l'ajout d'une mention relative aux maladies cardio-neuro-vasculaires à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique, qui a vocation à demeurer généraliste.
L'amendement COM-7 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-8 tend à compléter la liste des facteurs de risque cardio-neuro-vasculaire en y ajoutant la maladie rénale chronique. La maladie rénale chronique majore considérablement le risque de mortalité cardio-neuro-vasculaire, puisqu'un patient atteint d'une telle maladie a 40 % de risque supplémentaire de mourir d'une cause cardiovasculaire.
Cet amendement vise par ailleurs à repositionner le tabac en premier parmi les facteurs de risques, compte tenu de son impact relatif dans la prévalence des maladies cardio-neuro-vasculaires.
L'amendement COM-8 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Sans en dénaturer le fond, et dans un souci de clarté rédactionnelle, l'amendement COM-9 prévoit de réécrire une partie des dispositions relatives à la mise en oeuvre d'un dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires à l'occasion des rendez-vous de prévention. Il renvoie la définition des modalités de ce dépistage à la HAS et supprime la référence au dosage de la lipoprotéine de type a, qui constitue un acte hors nomenclature non remboursé par la sécurité sociale.
Selon les sociétés savantes, ce dosage, non prioritaire, ne revêt qu'un intérêt complémentaire par rapport à l'évaluation des autres facteurs de risque. Elles rappellent par ailleurs qu'il n'existe pas de recommandation spécifique de la Société européenne de cardiologie sur ce dosage. Dans un souci d'efficience des dépenses de santé, et en l'absence de recommandation établie, nous proposons de supprimer la référence à ce dosage.
Cet amendement maintient dans la loi uniquement ce qui relève effectivement de la compétence du législateur.
L'amendement COM-9 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-25 devient sans objet.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-1 rectifié prévoit que le dépistage du diabète de type 1 soit réalisé lors des six ans de l'enfant sous réserve d'une recommandation de la HAS. À ce stade, je vous propose un avis défavorable pour plusieurs raisons.
D'abord, pour rendre cet amendement recevable financièrement, vous proposez que ce dépistage ne soit pas pris en charge par l'assurance maladie. On créerait donc une obligation de dépistage dont le coût pèserait directement sur les assurés, car il est peu probable que le Gouvernement lève ce gage financier.
Ensuite, contrairement à l'hypercholestérolémie familiale, la HAS ne travaille pas sur un projet de recommandation concernant la balance bénéfice-risque d'un tel dépistage en population générale parmi les enfants.
D'ailleurs, si l'Association européenne pour l'étude du diabète s'est prononcée en faveur d'un dépistage précoce du diabète de type 1, elle a évoqué une approche d'abord ciblée sur les enfants à risques, compte tenu des moyens qui devraient être déployés pour un tel dépistage.
Enfin, il existe pour le diabète de type 1 des symptômes évocateurs qui, s'ils sont connus, peuvent permettre de dépister suffisamment tôt la maladie, telles que des envies fréquentes d'uriner, l'énurésie, la soif intense.
Si cet amendement était redéposé en vue de la séance publique, nous pourrions interpeller le Gouvernement directement pour savoir s'il entend mener des travaux sur le sujet et financer un tel dépistage.
L'amendement COM-1 rectifié n'est pas adopté, non plus que l'amendement COM-6.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-10 vise à subordonner la mise en oeuvre d'un dépistage systématique de l'hypercholestérolémie familiale à une recommandation de la HAS, dont l'une des missions est d'élaborer des recommandations en matière de santé publique et, notamment, d'évaluer la pertinence de mettre en oeuvre des dépistages systématiques en population générale.
Or, lors de son audition, la direction générale de la santé (DGS) a justement indiqué que la HAS avait inscrit dans son programme de travail pour 2026 l'évaluation de la mise en place d'un dépistage universel pédiatrique de l'hypercholestérolémie familiale en vue de l'élaboration d'une recommandation.
L'amendement COM-10 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-11 vise à supprimer une demande de rapport, conformément à nos usages.
L'amendement COM-11 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Il en est de même pour l'amendement COM-12.
L'amendement COM-12 est adopté.
L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 1e bis (nouveau)
L'amendement rédactionnel COM-13 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-14 tend à supprimer des dispositions relatives à la rémunération de la mesure de la pression artérielle. Les dispositions législatives en vigueur permettent déjà de rémunérer, selon des modalités spécifiques, la participation des pharmaciens et des masseurs-kinésithérapeutes à des actions de prévention.
L'amendement COM-14 est adopté.
L'article 1er bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-15 a pour objet de supprimer l'obligation de dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires par les services de prévention et de santé au travail.
La politique de santé et de sécurité au travail, à la charge de l'employeur, se décline principalement dans des actions de prévention des risques professionnels, mais aussi, depuis la loi du 2 août 2021, dans des actions de promotion de la santé des travailleurs incluant des campagnes de vaccination et de dépistage. Cette disposition relative au dépistage individuel des maladies cardio-neuro-vasculaires est donc déjà satisfaite par la loi, sans en faire toutefois une obligation.
L'amendement COM-4 prévoit, d'une part, de compléter la liste des facteurs de risques par la maladie rénale chronique. Cet ajout est en effet nécessaire, puisque la maladie rénale chronique constitue bien un facteur de risque cardio-neuro-vasculaire important.
D'autre part, il propose que soit mis en oeuvre un dépistage obligatoire des maladies rénales, en parallèle du dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires. Or, une telle systématisation des dépistages alourdirait la charge de travail des services dans un contexte de pénurie des professionnels de la médecine du travail. Il est préférable de prioriser les actions adaptées aux spécificités des entreprises et du profil des travailleurs. Je suis donc défavorable à la mise en place d'un tel dépistage obligatoire.
L'amendement COM-15 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-4 devient sans objet.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-19 vise à intégrer à l'objet de la visite médicale de mi-carrière des salariés une sensibilisation à certains enjeux de santé publique liés à la santé au travail ou à son insertion professionnelle. Il modifie également les conditions dans lesquelles pourront être menées les actions de sensibilisation aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires lors de cette visite. Il prévoit de compléter la mise en oeuvre de cette sensibilisation par un repérage des facteurs de risques et remplace l'obligation de proposer un dépistage précoce.
L'amendement COM-19 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-16 tend à supprimer le caractère annuel des actions de sensibilisation des services de prévention et de santé au travail et à apporter des modifications de nature rédactionnelle.
L'amendement COM-16 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Par cohérence avec l'amendement proposé à l'article 1er, l'amendement COM-17 vise à compléter la liste des facteurs de risque cardio-neuro-vasculaire en y ajoutant la maladie rénale chronique.
L'amendement COM-17 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-18 tend à autoriser les actions de sensibilisation aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires en entreprise à être conduites en partenariat avec divers acteurs. Il est proposé de compléter cette liste en mentionnant les personnes morales de droit privé dont l'activité principale ou accessoire porte sur la promotion de la santé et la prévention, par exemple via la réalisation de bilans de santé, d'actions de sensibilisation ou d'accompagnement à la promotion de la santé auprès des salariés.
L'amendement COM-18 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-27 vise à exclure les compagnies d'assurances privées à but lucratif de la liste des partenaires susceptibles d'accompagner les services de prévention et de santé au travail dans leurs actions de promotion de la santé.
Une telle exclusion n'apparaît pas opportune. Dans les faits, la direction générale du travail nous a informés que les compagnies d'assurances sont déjà des partenaires de certaines entreprises en matière de prévention et de promotion de la santé, sans que cette situation soulève de problématique particulière.
L'amendement COM-27 n'est pas adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Demande de retrait de l'amendement COM-26, qui précise que les facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires liés aux conditions de travail sont pris en compte dans l'évaluation des risques professionnels réalisée par l'employeur.
J'ai proposé un amendement qui prévoit précisément que les services de prévention et de santé au travail puissent réaliser une sensibilisation des facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires susceptibles d'affecter la santé des travailleurs, et orienter les salariés vers un dépistage en cas de repérage.
L'amendement COM-26 n'est pas adopté.
L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Le code de l'éducation mentionne déjà la possibilité pour certains acteurs de concourir aux actions de promotion de la santé à l'école, en particulier les acteurs de proximité non professionnels de santé. Les acteurs qui contribuent à ces actions pour le compte de l'éducation nationale font l'objet d'un agrément ministériel ou académique qui ne dépend pas du ministre chargé de la santé.
S'il est utile d'élargir la liste des acteurs susceptibles d'intervenir à l'école pour faire de la promotion de la santé, il est aussi important de maintenir la pleine responsabilité de l'éducation nationale dans l'agrément des acteurs habilités à ce titre, comme le prévoit mon amendement COM-20.
L'amendement COM-20 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-5 prévoit de sensibiliser les élèves aux déterminants de la maladie rénale.
Avis défavorable, par souci de cohérence avec le reste de la proposition de loi, qui ne porte que sur les maladies cardio-neuro-vasculaires ; la maladie rénale chronique n'y est mentionnée que comme facteur de risque de ces maladies.
L'amendement COM-5 n'est pas adopté.
L'amendement rédactionnel COM-21 est adopté.
L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-22 vise à supprimer l'article, qui constitue une demande de rapport.
L'amendement COM-22 est adopté.
L'article 2 ter est supprimé.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-23 vise également à supprimer l'article, qui constitue une demande de rapport.
L'amendement COM-23 est adopté.
L'article 2 quater est supprimé.
Article 3
L'article 3 est adopté sans modification.
Intitulé de la proposition de loi
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'objet de cette proposition de loi va au-delà d'une accélération de l'action en matière de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire.
L'objectif est de doter la France d'une véritable stratégie de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires, qui se déclinera notamment dans des actions de prévention en population générale, à l'école et en entreprise.
L'amendement COM-24 tend à modifier l'intitulé du texte pour mieux refléter la portée de son ambition.
L'amendement COM-24 est adopté.
L'intitulé de la proposition de loi est ainsi modifié.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
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Article 1er |
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Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
7 |
Définition d'une stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires |
Adopté |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
8 |
Ajout de la maladie rénale chronique à la liste des facteurs de risque |
Adopté |
|
M. KHALIFÉ, rapporteur |
9 |
Renvoi à la HAS des modalités du dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires |
Adopté |
|
Mme SOUYRIS |
25 |
Énumération de facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires complémentaires |
Satisfait ou sans objet |
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Mme DEMAS |
1 rect. |
Création d'un dépistage du diabète de type 1 chez les enfants |
Rejeté |
|
Mme POUMIROL |
6 |
Création d'un dépistage du diabète de type 1 et de type 2 chez les enfants |
Rejeté |
|
M. KHALIFÉ, rapporteur |
10 |
Exigence d'une recommandation de la HAS pour un dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires chez l'enfant |
Adopté |
|
M. KHALIFÉ, rapporteur |
11 |
Suppression d'une demande de rapport |
Adopté |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
12 |
Suppression d'une demande de rapport |
Adopté |
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Article 1er bis (nouveau) |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
13 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
14 |
Suppression des dispositions relatives à la rémunération de la mesure de la pression artérielle |
Adopté |
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Article 2 |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
15 |
Suppression de l'obligation de dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires par les services de prévention et de santé au travail |
Adopté |
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Mme SOUYRIS |
4 |
Dépistage systématique des maladies rénales et ajout de la maladie rénale chronique aux facteurs de risques |
Satisfait ou sans objet |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
19 |
Suppression de l'obligation de dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires lors de la visite de mi-carrière des salariés |
Adopté |
|
M. KHALIFÉ, rapporteur |
16 |
Suppression du caractère annuel des actions de sensibilisation en entreprise |
Adopté |
|
M. KHALIFÉ, rapporteur |
17 |
Ajout de la maladie rénale chronique à la liste des facteurs de risque |
Adopté |
|
M. KHALIFÉ, rapporteur |
18 |
Complément de la liste des acteurs pouvant participer aux actions de prévention en entreprise |
Adopté |
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Mme SOUYRIS |
27 |
Suppression des assurances de la liste des partenaires de services de prévention et de santé au travail |
Rejeté |
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Mme SOUYRIS |
26 |
Prise en compte de certains facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires lors de l'évaluation des risques professionnels par l'employeur |
Rejeté |
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Article 2 bis (nouveau) |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
20 |
Complément de la liste des acteurs pouvant participer aux actions de promotion de la santé à l'école |
Adopté |
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Mme SOUYRIS |
5 |
Sensibilisation des élèves aux déterminants de la santé rénale |
Rejeté |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
21 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
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Article 2 ter (nouveau) |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
22 |
Suppression d'article |
Adopté |
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Article 2 quater (nouveau) |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
23 |
Suppression d'article |
Adopté |
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Article 3 |
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M. KHALIFÉ, rapporteur |
24 |
Modification de l'intitulé de la proposition de loi |
Adopté |