II. LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DU RAPPORTEUR SPÉCIAL
A. UN DÉCALAGE DÉSORMAIS SYSTÉMATIQUE ENTRE LES CRÉDITS DISPONIBLES POUR L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT ET LES DÉPENSES RÉELLES, RESPONSABLE D'UNE DETTE À L'EGARD DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
1. Des facteurs d'augmentation des dépenses d'AME à expliciter
Entamée au sortir de la crise sanitaire, la hausse de l'exécution des crédits de l'aide médicale d'État (AME) se poursuit entre 2024 et 2025. L'exécution des crédits s'élève à 1 208,7 millions d'euros en 2025, soit 49,7 millions d'euros de plus qu'en 2024, dont 1 138 millions d'euros au titre de l'AME de droit commun et 70 millions d'euros pour l'AME pour soins urgents.
Évolution des montants exécutés au titre de l'AME depuis 2012
(en millions d'euros et en CP)
Source : commission des finances du Sénat d'après les documents budgétaires
Toutefois, en incluant le supplément de dépenses d'AME financé par la sécurité sociale en 2025, les dépenses d'AME de droit commun s'élèvent en réalité à 1 351 millions d'euros, soit une hausse de 46 millions d'euros par rapport à 2024.
De plus, l'État ne prend en charge qu'une partie de l'AME pour soins urgents, à hauteur d'une dotation de 70 millions d'euros, le reste du coût de l'AME pour soins urgents (48,1 millions d'euros en 2025) étant pris en charge par l'assurance maladie.
Enfin, le coût de l'AME humanitaire et des autres dépenses, qui correspondent au remboursement des frais pharmaceutiques et des dépenses de soins infirmiers des personnes gardées à vue, ainsi qu'à la prise en charge sanitaire exceptionnelle pour les personnes françaises ou étrangères non résidentes décidée par le ministère de l'action sociale, s'est élevé à 736 191 euros en 2025.
Le coût total réel de l'AME, toutes AME incluses, est de 1 470 millions d'euros en 2025 en hausse de 83,2 millions d'euros par rapport à 2024 (1 386,8 millions d'euros).
En 2025, la hausse des dépenses de l'AME ne s'explique pas, à l'inverse de l'exercice précédent, par la hausse du nombre de bénéficiaires. Au contraire, le nombre de bénéficiaires a diminué entre 2024 et 2025, passant de 465 744 bénéficiaires au 30 septembre 2024 à 458 681 bénéficiaires au 30 septembre 2025 (dernières données transmises).
La progression des dépenses de l'AME en 2025 s'expliquerait principalement par la progression des dépenses moyennes, en hausse de 14 % en 2025, une hausse plus prononcée qu'entre 2023 et 2024 (+ 8 %).
Les éléments d'explication paraissent toutefois insuffisants pour expliciter la hausse tendancielle des dépenses d'AME. Les effets de rattrapage liés à la sortie de la crise sanitaire ne permettent pas de justifier à eux seuls la hausse des dépenses liées à l'AME, qui ont largement dépassé en 2023 les niveaux atteints avant la crise sanitaire.
Le rapporteur spécial relève que la décorrélation prolongée entre la programmation des crédits et la réalité des dépenses est particulièrement dommageable. Une budgétisation des dépenses réelles de l'AME est indispensable, d'autant plus que les capacités de prévision des dépenses réelles s'améliorent comme le souligne la Cour des comptes5(*).
En l'absence de réforme structurelle du dispositif, les dépenses d'AME continueront à augmenter dans les prochaines années.
Une réforme de l'AME avait été annoncée par le Gouvernement en 2023, à l'occasion du vote par le Sénat de la transformation de l'AME en Aide médicale d'urgence au cours de l'examen du projet de loi pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration6(*). Dans ce cadre, le Gouvernement avait chargé MM. Evin et Stefanini de réaliser une mission concernant l'AME, en moins de trois mois. Depuis la remise du rapport en décembre 20237(*), aucune réforme n'a été mise en oeuvre, ce qui est très regrettable.
Dans son rapport d'information8(*), le rapporteur spécial a proposé des pistes de réforme de l'AME afin de maîtriser durablement la dépense.
Les recommandations du rapporteur spécial pour maîtriser les dépenses d'AME
Au regard du coût élevé de l'AME et du décalage désormais récurrent et particulièrement dommageable de l'écart entre les dépenses prévues en loi de finances et les dépenses réelles d'AME, le rapporteur spécial a proposé une réforme structurelle de l'AME.
Ainsi, les principales recommandations formulées par le rapporteur spécial consistent à :
- lutter contre l'immigration illégale, ce qui constitue la condition essentielle de maîtrise des dépenses d'AME. En effet, le nombre de bénéficiaires de l'AME a augmenté de 26,3 % entre 2020 et 2024 tandis que les interpellations d'étrangers en situation irrégulière et le nombre de demandes d'asile ont augmenté respectivement de 37 % et 19,4 % sur la même période ;
- revoir les conditions d'accès à l'AME. Le bénéfice de l'AME est accordé quel que soit le motif d'irrégularité du séjour de la personne concernée, y compris aux personnes en situation irrégulière à la suite d'un retrait ou d'un refus de titre de séjour pout motifs d'ordre public. Ces personnes ne devraient plus être éligibles à l'AME. En parallèle, l'ensemble des revenus du conjoint devraient être pris en compte dans la définition du plafond de ressources tandis que les enfants majeurs à charge du couple devraient être exclus, ces derniers pouvant accéder à la protection sociale de leur côté.
- revoir la définition des soins pris en charge. Un accord préalable de la caisse d'assurance maladie devrait être rendu obligatoire pour les soins « non urgents » pour l'ensemble des bénéficiaires, comme c'est actuellement le cas pour les bénéficiaires depuis moins de neuf mois. De plus, le panier de soins devrait être limiter, sur le modèle de l'Allemagne, en excluant les programmes de soins programmés pour les maladies chroniques et en soumettant à autorisation préalable les traitements hospitaliers non urgents, la rééducation physique ou encore la psychothérapie.
- renforcer la gestion de l'AME, notamment pour lutter contre la fraude. Par exemple, l'acte de naissance, plus facile à falsifier devrait être exclu de la liste des documents d'identité valables pour délivrer une carte d'AME.
Source : rapport d'information n° 841 (2024-2025), fait par Monsieur Vincent Delahaye au nom de la commission des finances, le 9 juillet 2025
2. La création d'une dette à l'égard de la Sécurité sociale, au titre des dépenses d'aide médicale d'État
L'AME est une dépense de guichet. Les remboursements versés aux bénéficiaires de l'AME sont ainsi effectués quel que soit le niveau de crédits budgétaires provisionnés par le Gouvernement, qui doit rembourser la Sécurité sociale des frais qu'elle a avancés aux professionnels médicaux.
En effet, comme le relève également la Cour des comptes, les montants budgétés en loi de finances initiale étaient, comme pour les exercices précédents, inférieur aux dépenses réelles anticipées d'AME.
En conséquence, les crédits consommés en 2025 au titre de l'AME sont inférieurs aux dépenses effectives à la charge de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM). L'État a ainsi contracté une dette particulièrement élevée à l'égard de la CNAM, d'un montant de total de 214 millions d'euros en 2025 d'après la Cour des comptes.
Montant annuel et cumulé de dette de
l'État vis-à-vis de la CNAM
au titre de l'AME
(en millions d'euros)
Source : commission des finances du Sénat, d'après les documents budgétaires
La dette de l'État vis-à-vis de la CNAM avait déjà été multipliée par presque 10 entre 2023 et 2024, elle est encore multipliée par plus de deux entre 2024 et 2025 pour atteindre 399 millions d'euros. Une telle insincérité dans la prévision budgétaire est injustifiée et conduit à un manque inacceptable de transparence des dépenses de l'État.
Par ailleurs, la Cour des comptes note une nette amélioration des prévisions de dépenses de l'AME. L'année 2024 avait été marquée par des réévaluations successives illustrant des marges d'amélioration du modèle. La Cour avait alors recommandé de revoir la méthode de prévisions des dépenses d'AME9(*), recommandation à laquelle le rapporteur spécial s'associait.
Pour l'exécution 2025, la Cour regrette que l'amélioration des prévisions ne soit pas prise en compte dans l'ouverture des crédits. La Cour recommande de budgétiser les dépenses d'AME en loi de finances initiale sur la base des dernières prévisions disponibles10(*), recommandation à laquelle le rapporteur s'associe à nouveau.
Le tableau ci-dessous résume l'ensemble des composantes des dépenses réelles de l'AME en 2024 et en 2025 et compare l'endettement contracté à l'égard de l'assurance maladie entre les deux exercices.
Dépenses réelles de l'AME et montant de la dette contractée à l'égard de l'assurance maladie en 2024 et 2025
(en millions d'euros)
|
Provenance de la dépense |
Exécution 2024 |
Exécution 2025 |
Écart exécution |
|
AME de droit commun financée par la mission "Santé" |
1088 |
1138,0 |
50 |
|
AME pour soins urgents financée par la mission "Santé" |
70 |
70 |
0 |
|
AME humanitaire financée par la mission "Santé" |
0,5 |
0,7 |
0,2 |
|
AME de droit commun financée par l'assurance maladie |
167 |
213,2 |
46,2 |
|
AME pour soins urgents financée par l'assurance maladie |
61,8 |
48,1 |
-13,7 |
|
Total des dépenses de l'AME |
1386,8 |
1470,0 |
83,2 |
|
Dette contractée par l'État à l'égard de l'assurance maladie* |
168 |
214 |
46,0 |
* La dette de l''État à l'égard de la sécurité sociale ne concerne pas l'AME pour soins urgents.
Source : commission des finances du Sénat d'après les documents budgétaires et la Cour des comptes
* 5 Note d'exécution budgétaire, mission « Santé » du budget général de l'État, avril 2026.
* 6 Loi n° 2024-42 du 26 janvier 2024 pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration.
* 7 Rapport sur l'Aide médicale d'État, 4 décembre 2023, Claude Evin et Patrick Stefanini.
* 8 Rapport d'information n° 841 (2024-2025), fait par Monsieur Vincent Delahaye au nom de la commission des finances, le 9 juillet 2025.
* 9 Note d'exécution budgétaire, mission « Santé » du budget général de l'État, avril 2025.
* 10 Note d'exécution budgétaire, mission « Santé » du budget général de l'État, avril 2026.