CHAPITRE IV
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RAPPORT CHADELAT : UNE CONSTRUCTION PERSONNELLE
Le groupe de travail sur « la répartition actuelle des interventions des régimes de base et de l'assurance complémentaire en matière de santé » était invité par le ministre à « faire des propositions sur les évolutions possibles » .
A l'évidence, son animateur, M. Jean-François Chadelat, n'est pas resté en deçà de cette mission. La « piste d'évolution » qu'il a envisagée a suscité, dès avant la publication du rapport, de vives polémiques.
Cette construction, qu'il faut bien qualifier de personnelle tant les membres du groupe se sont attachés, dans leurs contributions annexées, à s'en démarquer, a le mérite d'une cohérence qui n'a pas été amoindrie par la recherche d'un consensus.
A. UNE PROPOSITION ORIGINALE DE CORÉGULATION
La lettre de mission du ministre soulignait que « la croissance des dépenses de santé et les contraintes de financement public conduisent (...) à s'interroger sur l'adéquation des prélèvements obligatoires à leur emploi. Il importe que le champ de la solidarité nationale soit défini précisément afin que l'effort contributif des Français, notamment les plus modestes d'entre eux, ne finance pas des besoins secondaires. Il importe également que l'intervention des caisses d'assurance maladie et des organismes complémentaires ne présente pas, par l'enchevêtrement des compétences, le risque d'un manque de coordination, et des coûts de gestion injustifiés ».
Les termes de la lettre pouvaient, en première analyse, inviter à définir les frontières entre :
- l'assurance maladie obligatoire qui couvrirait, semble-t-il, le « champ de la solidarité nationale » financé par « l'effort contributif des Français » , c'est-à-dire les prélèvements obligatoires ;
- et les assurances complémentaires dont les interventions correspondraient aux « besoins secondaires » .
La réalité est naturellement plus complexe. Le président de la CNAMTS se déclare « partisan d'un système d'assurance sociale fondé sur la solidarité nationale (mais) insiste sur le mot " assurance " » 41 ( * ) . Les assureurs complémentaires seraient surpris d'être cantonnés aux « besoins secondaires » .
Il reste que l'auteur du rapport, loin de rester prisonnier de la frontière entre l'assurance maladie obligatoire et les assurances complémentaires, a choisi de déplacer le curseur au sein de ces dernières en distinguant, d'une part une couverture complémentaire de base qu'il rattache peu ou prou à l'assurance maladie obligatoire et, d'autre part, une complémentaire qu'il qualifie volontiers de « haut de gamme » , celle qui prend en charge la « couronne de céramique à 15.000 ou 20.000 francs » 42 ( * ) .
1. Un double constat largement partagé
Le rapport part d'un double constat. D'une part, la couverture maladie de base ne suffit pas à garantir un accès satisfaisant aux soins, en particulier des Français les plus modestes : la création de la couverture maladie universelle complémentaire en témoigne significativement. D'autre part, la répartition des interventions et, plus généralement, les relations entre les régimes de base et les régimes complémentaires ne sont pas satisfaisantes.
a) La nécessité des couvertures complémentaires
Le rapport rappelle que la France consacre 9,5 % de sa richesse nationale aux dépenses de santé ce qui la situe au quatrième rang mondial derrière les Etats-Unis, l'Allemagne et la Suisse.
La structure de la consommation des soins et biens médicaux s'est modifiée depuis 1960 et la hiérarchie des contributions à la croissance des dépenses de santé en volume a été profondément bouleversée. La part de l'hôpital diminue et ce sont désormais les médicaments et les soins ambulatoires qui contribuent le plus à cette augmentation. Toutefois en valeur, la contribution de ces trois grandes catégories est aujourd'hui équilibrée à environ 30 % chacune.
Ces dépenses sont prises en charge par trois grandes catégories d'acteurs que sont les régimes obligatoires d'assurance maladie , les organismes complémentaires et les ménages .
Les régimes obligatoires sont l'émanation des principes fondateurs de la sécurité sociale, définis par l'ordonnance du 4 octobre 1945. Ils sont le garant de la solidarité nationale et versent des prestations selon un principe contributif.
Ils sont principalement regroupés au sein des trois principaux régimes que sont le régime général (caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés qui regroupe 46 millions de bénéficiaires), les régimes agricoles (principalement la mutualité sociale agricole) et les régimes non salariés non agricoles (CANAM) qui couvrent plus de 95 % de la population. Les 5 % de population restant sont couverts par les régimes spéciaux (SNCF, RATP, etc....).
Les régimes complémentaires, au sein desquels sont dénombrés 1.500 opérateurs relevant du droit privé, se répartissent entre les mutuelles , les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurances . Les cotisations perçues au titre des complémentaires santé s'élevaient à près de 18,9 milliards d'euros en 2002.
Les régimes obligatoires prennent en charge les dépenses de santé à hauteur de 77 %, et les organismes complémentaires à hauteur de 12 %. Les 11 % restant sont à la charge des ménages.
Cette évaluation de la répartition des prises en charge est indicative, elle varie fortement selon la nature des dépenses. Ainsi la participation des organismes complémentaires aux dépenses hospitalières est limitée, tandis qu'ils prennent en charge une part plus importante des dépenses de médicaments et occupent une place prépondérante dans le remboursement des dépenses consacrées au dentaire et à l'optique.
Les réformes du régime obligatoire, l'instauration du ticket modérateur, les différentes mesures de déremboursement pour des raisons comptables ont favorisé le développement des opérateurs d'assurance maladie complémentaire. A tel point que la collectivité a légitimé leur action avec la mise en oeuvre de dispositifs facilitant l'accès à ces régimes complémentaires, en particulier des dispositions fiscales destinées à favoriser la souscription, par les entreprises, de contrats collectifs d'assurance maladie complémentaire pour leurs salariés, puis l'extension de ces mesures aux professions libérales.
La création de la CMU complémentaire en 1999 achève ce processus et permet d'affirmer, comme le fait le rapport, que « la société a pris acte du fait que le niveau de (la) couverture (de base) ne suffisait pas à garantir un accès satisfaisant aux soins » .
Il reste que, comme l'observe le rapport, « la CMU complémentaire demeure handicapée par un très fort effet de seuil. La situation est d'autant plus préjudiciable que ce seuil a été fixé à un niveau bas pour des raisons financières » .
Le rapport est ainsi conduit à estimer qu'aujourd'hui, c'est-à-dire malgré l'entrée en vigueur de la CMU complémentaire, « 5 % des Français, soit 3 millions de personnes, demeureraient exclus d'une protection complémentaire pour des raisons financières » .
b) Une répartition des rôles aléatoire
Dans le cadre de la description de « la répartition des interventions » des régimes de base et des régimes complémentaires, le rapport procède à un certain nombre de constatations :
- la plupart des prestations maladie des régimes obligatoires sont désormais alignées sur celles du régime général pour ce qui concerne les prestations en nature ;
- la gamme des contrats souscrits par les Français auprès d'organismes d'assurance maladie complémentaire est, à l'inverse, extrêmement variée ;
- la CMU complémentaire constitue une catégorie tout à fait à part car elle comporte des « contraintes sur l'offre de soins » pour ce qui est de l'optique, des audioprothèses ou du dentaire qui doivent être proposés à un prix fixé par arrêté ;
- la définition du champ d'action des assurances maladie obligatoires résulte actuellement d' « un processus plus empirique et implicite que d'actions organisées et claires » .
Le rapport conclut que « la répartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires (AMO), les assurances maladie complémentaires (AMC) et les ménages n'est pas le résultat de choix explicites et rationnels » .
Mais surtout, il observe que « les AMC ne sont associées ni à la définition de panier de soins, ni à la gestion du risque, ce qui contribue à rendre le système français particulièrement déresponsabilisant ».
Le rapport insiste notamment sur l'absence de signification du « ticket modérateur » dès lors qu'il est pris en charge par les AMC. Il n'aurait de sens que « si les AMO et les AMC convenaient de ne pas prendre en charge un certain pourcentage du prix d'un soin » .
Il souligne de façon générale la difficulté de coopération entre AMO et AMC, dont témoigne l'échec de l'accord du 8 juillet 1999 fixant les modalités de coopération entre la CNAMTS et l'ensemble des organismes complémentaires.
Il constate que les relations entre régimes obligatoires et régimes complémentaires demeurent limitées à des questions techniques et butent sur la question de la transmission de l'information.
Il observe enfin que le paysage de l'assurance maladie a été encore compliqué par la mise en place de la CMU complémentaire, la loi ayant introduit la possibilité, pour les bénéficiaires, de souscrire une complémentaire auprès des caisses primaires d'assurance maladie.
En résumé, le « rôle passif actuel » des AMC ne peut être considéré comme satisfaisant.
L'état des lieux ainsi établi permet au groupe de travail de déterminer quatre objectifs principaux qui sont de :
- permettre une meilleure prise en charge globale de tous les Français, dans le cadre d'un objectif de santé publique ;
- contribuer à une optimisation des dépenses, de santé et d'assurance maladie ;
- obtenir une responsabilisation accrue de tous les acteurs du système (ménages, professionnels de santé, régimes obligatoires et complémentaires, Etat) ;
- améliorer et simplifier l'accès global aux soins entrant dans l'objectif de santé publique.
2. Une construction originale : la couverture maladie généralisée
Pour étayer ses propositions, l'auteur du rapport constate qu' « aucun membre du groupe n'a jugé souhaitable ou envisageable la disparition de la quasi-totalité des organismes de couverture complémentaire » 43 ( * ) .
Car telle serait la conséquence d'une des solutions possibles face au constat établi : « l'élargissement du champ d'intervention des AMO à l'ensemble des prestations aujourd'hui servies par les AMC et qui sont indispensables à un bon accès aux soins » .
L'autre conséquence en serait l'intégration de la plus grande partie des cotisations actuellement versées aux AMC dans les prélèvements obligatoires « ce qui placerait la France en difficulté en matière de niveau de prélèvement obligatoire par rapport à ses partenaires européens » .
Ainsi les propositions de l'auteur du rapport partent-elles de « l'existant » , c'est-à-dire d'une triple contrainte, de « part de marché », en quelque sorte, des AMC, de butoir quant au niveau des prélèvements obligatoires et de maintien du régime actuel de la CMU complémentaire en dépit de son « handicap » .
Elles aboutissent au total à une construction originale consistant à mettre en place une couverture maladie généralisée dont une part, constituée d'une complémentaire « de base » proposée par les AMC (dont l'activité serait préservée dans sa consistance actuelle), resterait facultative (dont les cotisations ne sauraient être traitées en prélèvements obligatoires) et qui coexisterait avec la CMU complémentaire actuelle.
a) Les principes
Cette couverture maladie généralisée (CMG) regrouperait donc l'assurance maladie obligatoire (AMO) et une assurance maladie complémentaire de base (AMCB), elle correspondrait « à l'accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens ».
La CMG serait en premier lieu un « engagement fort de l'Etat » . Il lui appartiendrait de définir le panier de soins dont l'accès serait garanti par la CMG.
Le Parlement voterait les « grands principes » à l'issue d'un « processus démocratique » faisant intervenir les experts et autorités scientifiques de haut niveau, l'avis des organismes gérant tant les régimes obligatoires que les régimes complémentaires et la consultation de « l'ensemble des acteurs économiques et sociaux impliqués dans le domaine de la santé » (usagers du système de soins, élus locaux, partenaires sociaux, professionnels de santé).
Cette consultation pourrait s'effectuer dans le cadre des conférences régionales et de la conférence nationale de santé : c'est un point commun avec l'élaboration de l'ONDAM médicalisé dans le rapport Coulomb (cf. chapitre III ci-avant).
La définition précise (au-delà des grands principes) du panier de soins de la CMG relèverait du pouvoir exécutif, à l'issue également d'un processus de consultation (experts et autorités scientifiques de haut niveau) et de concertation avec, d'une part l'Etat, les AMO et les AMC et, d'autre part, les professionnels de santé et industries du médicament.
La mise en place de la CMG implique donc un « peignage fin » de l'ensemble des actes. Le rapport observe à cet égard que « ce qui a été fait pour le médicament devra nécessairement être fait pour la totalité des dépenses de santé, et ce dans un très grand degré de détail » .
Il indique que « grossièrement, le champ de la CMG correspondrait aux soins couverts aujourd'hui par les AMO et aux garanties offertes par les contrats AMC les plus standards » .
Il précise en outre, que le panier de soins de l'AMCB « doit comporter trois types de garanties (...) : la prise en charge des actuels tickets modérateurs dans une véritable logique de copaiement ; le dépassement au-delà du tarif opposable (dentaire, optique, TIPS...) ; tout ou partie du forfait hospitalier » .
Il observe toutefois que la CMG (c'est-à-dire la conjonction de l'AMO et de l'AMCB) « n'a pas vocation à assurer la gratuité des soins (...) ; qu'elle constitue une amélioration de la prise en charge actuelle de certaines dépenses sans pour autant aller jusqu'aux frais réels, lorsqu'ils ne correspondent pas aux critères de tact et de mesure (...) » car il considère également que « la création de la CMG doit être l'occasion de s'interroger sur l'opportunité de certaines dépenses prises en charge actuellement par les SMO ou incluses dans les contrats standards d'AMC et (a contrario) sur l'admission au remboursement de prestations qui n'y ont aujourd'hui pas droit bien qu'étant médicalement justifiées » .
En second lieu , « l'AMCB est une couverture qui demeure facultative » et se place, comme l'a confirmé M. Jean-François Chadelat devant votre commission, « dans le cadre de la liberté individuelle de l'assuré de s'assurer ».
Elle prend la forme d'un contrat d'assurance maladie complémentaire souscrit auprès d'un organisme complémentaire, soit collectivement, soit individuellement.
b) Les implications
Dès lors que l'AMCB est incluse dans « l'accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens » , le rapport considère que « personne ne doit renoncer à y souscrire pour des raisons financières ».
Aussi la première implication de la CMG est-elle « la création d'une aide personnalisée à l'achat d'une AMCB sous conditions de ressources » .
Elle prendrait la forme d'un bon d'achat dégressif en fonction du revenu, qui pourrait être majoré ou minoré en fonction de l'âge et de la composition du foyer, servi par les caisses d'allocations familiales et « endossé » par une assurance complémentaire pour l'achat d'une AMCB en individuel comme en collectif.
Ce système, selon le rapport, aurait « pour principal mérite de lisser les effets de seuil de la CMU complémentaire et de permettre une généralisation de l'accès à une complémentaire » .
Selon le scénario retenu dans la conclusion du rapport, cette aide dégressive, pour un plafond de ressources mensuel de 1.000 euros 44 ( * ) , pourrait viser 13,6 millions de personnes et son coût global, pour une aide moyenne de 300 euros, atteindrait 1,8 milliard d'euros.
La deuxième implication du mécanisme proposée est la mise en place d'un « cahier des charges national arrêté par l'Etat qui comprendrait non seulement les garanties offertes par l'AMCB (...) mais aussi l'ensemble des mécanismes que les organismes complémentaires s'engageraient à suivre : corégulation, prévention... » .
Le rapport envisage deux solutions : soit tout organisme de couverture complémentaire pourrait être tenu par la loi à proposer un contrat d'AMCG, soit - et c'est la solution qui a la préférence de l'auteur du rapport - les organismes qui proposeraient l'AMCB devraient avoir soumissionné au cahier des charges défini par l'Etat.
Le principe de la liberté tarifaire serait retenu avec un encadrement en trois points :
- le respect des principes fondamentaux de l'éthique assurantielle (applicable actuellement aux contrats dits solidaires ; non-sélection des risques, non-majoration pour état de santé, absence de période probatoire...) ;
- l'exigence que l'AMCB est bien identifiée en termes de tarification par rapport aux autres contrats proposés par l'organisme complémentaire ;
- la possibilité de garde-fou tarifaire précisant par exemple que « le tarif des personnes âgées ne peut être supérieur de x % au tarif moyen et qu'à l'inverse celui des jeunes ne pourrait être inférieur de y % au tarif moyen » .
La troisième implication est la mise en place d'une « coopération nouvelle entre les organismes d'assurance maladie obligatoire et complémentaire fondée sur le copaiement et la corégulation ».
S'agissant de la répartition entre ce qui relève de l'AMO et ce qui relève de l'AMCB au sein du panier de soins de la CMG défini par les pouvoirs publics, le rapport suggère la mise en place d'une structure ad hoc associant l'Etat et ces dernières.
En réalité, il s'agit de la distinction de deux « sous paniers de soins », celui de l'AMO et celui de l'AMCB sous le contrôle de l'Etat qui intervient in fine par la voie réglementaire (cf. plus haut) .
Quant à la « corégulation », elle répond à deux objectifs :
- « empêcher que les actions de l'un soient annihilées par l'action de l'autre » , le rapport évoque les interventions des AMC « ruinant l'effort pédagogique entrepris par les régimes obligatoires et les professionnels de santé » et cite l'exemple de la non-prise en charge des dépassements correspondant aux visites non médicalement justifiées ou les augmentations de ticket modérateur ;
- « définir les contours très précis du panier de soins » ; le rapport considère ainsi que la procédure de contractualisation d'un accord de bon usage des soins doit pouvoir associer les AMC dans le cadre d'une « gestion de risque partagée » .
Pour « une plus grande efficacité », le rapport envisage que pourrait être confié un « rôle de pilotage » à l'AMO ou à l'AMC selon les cas, les missions de l'acteur pilote étant diverses : définition conjointe avec les professionnels de santé d'un « mode d'emploi » des soins à même de responsabiliser l'assuré ; « surveillance du portefeuille » (examen des devis dentaires ou suivi des « gros consommateurs » par exemple) ; dialogue privilégié avec les professionnels de santé allant jusqu'à la négociation des accords tarifaires avec, par exemple, les fabricants de lunettes.
A ce titre, le rapport évoque « dans un cadre expérimental » la possibilité pour les AMC de devenir acteur pilote pour certaines prestations, celles notamment « très mal prises en charge par (la) sécurité sociale ».
c) Le « gage »
De même que le rapport s'est placé d'emblée sous la contrainte du niveau actuel des prélèvements obligatoires, de même propose-t-il un gage compensant la dépense résultant de l'aide à l'achat de l'AMCB.
Il s'agirait de la suppression ou de la révision des avantages fiscaux et sociaux octroyés aux entreprises et aux salariés pour la souscription de contrats santé collectifs et « loi Madelin » que le rapport évalue à 0,8 milliard d'euros pour les exonérations fiscales et 2 milliards d'euros pour les réductions d'assiette des cotisations sociales.
Mais cette mesure, qui permettrait certes la mise en place de l'AMCB à coût constant pour la collectivité répond également, selon le rapport, à un « impératif d'équité » .
Cet impératif renvoie à une constante du rapport selon laquelle la couverture assurée par les assurances complémentaires en sus de l'AMCB, relèverait d'un « haut de gamme » ou d'un « très haut de gamme » qui ne sauraient être aidés par la collectivité.
* 41 Cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport (audition de M. Jean-Marie Spaeth).
* 42 M. Jean-François Chadelat, cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport.
* 43 Devant votre commission, M. Jean-François Chadelat estimait que ne subsisterait alors « qu'une partie complémentaire très haut de gamme », cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport.
* 44 Plafond de ressources « par unité de consommation soit, par exemple, pour un couple avec deux enfants, un revenu mensuel net de 2.100 euros.