B. SES ACTIONS DE PRÉVENTION DOIVENT DÉSORMAIS S'APPUYER SUR UNE MEILLEURE ÉVALUATION ET SUR UNE CONNAISSANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE PLUS FINE DE LA MALADIE
1. La prévention primaire
Une part importante de la communication de l'INCa concerne la prévention, qui constitue un levier central dans la lutte contre les cancers puisqu'environ 40 % des cancers sont qualifiés d'évitables, soit environ 140 000 cas diagnostiqués chaque année. De par son approche intégrée de la maladie, l'INCa peut développer une expertise sur les facteurs de risque, puis les relayer auprès du grand public. À cette fin, l'INCa a publié en juin 2015 une fiche repères sur le poids respectif des facteurs de risques. Chaque année, 44 000 décès par cancer sont liés au tabac, 15 000 à l'alcool, 2 300 au surpoids et à l'obésité, 1 000 à l'exposition solaire et 700 à l'infection par papillomavirus.
Part des différents facteurs de risque d'occurrence du cancer
Source : INCa.
La difficulté de ces actions d'information sur les facteurs de risque est de contourner l'écueil d'un discours moralisateur qui ne serait pas reçu. C'est pourquoi l'INCa développe une stratégie visant à informer sur les facteurs de risque et met à disposition, notamment sur son site, des informations plus exhaustives, afin d'éclairer chacun dans ses choix de vie. Ainsi en est-il pour le tabac, qui constitue le facteur de risque majoritaire, avec 17 localisations de cancer possibles. Il est responsable de près de 30 % des décès par cancer et à l'origine de près de 90 % des cancers du poumon, plus de 50 % des cancers des voies aérodigestives supérieures selon la localisation (bouche, larynx, pharynx, oesophage). Or le taux de prévalence du tabagisme est plus élevé en France que dans d'autres pays occidentaux : plus de 30 % des 15-75 ans fument quotidiennement en France, soit plus de 13 millions de personnes, contre moins de 20 % aux États-Unis, un pourcentage proche en Grande-Bretagne et 16 % en Australie.
Dans ce cadre, le troisième plan cancer lance le programme national de réduction du tabagisme qui aura pour objectif une réduction d'un tiers de la prévalence du tabagisme quotidien dans la population adulte pour atteindre une prévalence de 22 % de fumeurs d'ici 2019. Cet effort permettrait de sauver près de 15 000 vies chaque année. Lancé en septembre 2014, ce programme s'articule autour de quatre grands principes : dissuader l'entrée dans le tabagisme pour éviter que celui-ci ne touche les enfants et ne s'installe chez les jeunes, faciliter son arrêt, mener une politique des prix cohérente avec l'objectif de santé publique, et associer les buralistes.
2. La prévention secondaire : les dépistages
Afin d'engager le processus thérapeutique le plus tôt possible, il convient de diagnostiquer rapidement un éventuel cancer. Dans cette perspective, les plans cancer successifs ont concentré les efforts pour généraliser les dépistages. Publié en 2006, le programme national des dépistages organise les dépistages organisés du cancer du sein et du cancer colorectal.
Financé par l'assurance maladie, le ministère de la santé et des collectivités locales, le programme national de dépistage organisé fait intervenir différents acteurs selon les échelons :
- sur le plan national, il est placé sous l'autorité du ministère chargé de la santé et piloté par la direction générale de la santé, en collaboration avec l'INCa, notamment en charge du suivi et de l'expertise. En particulier, l'INCa émet des recommandations sur les stratégies de dépistage et sur l'organisation du dépistage ;
- sur le plan régional, comme l'ensemble de la politique de santé publique, les ARS mettent en oeuvre le programme de dépistage organisé. Elles allouent les financements de l'État dont elles assurent le suivi aux côtés des représentants de l'assurance maladie ;
- sur le plan local, des structures de gestion des dépistages organisés sont chargées de coordonner et d'animer le dispositif au niveau de leur territoire géographique. Elles sont chargées de la gestion des fichiers des personnes, de l'invitation des publics et de leur suivi, de la gestion de la qualité des programmes, des relations avec les pouvoirs publics et les professionnels de santé, de la transmission des résultats et du suivi du programme.
Dans le cadre des négociations actuelles à propos de la convention médicale régissant les relations entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et les médecins libéraux, la rémunération sur objectifs de santé publique devrait intégrer la valorisation de nouvelles actions de prévention importantes qui constituent des priorités du troisième plan cancer. En particulier, pour accompagner la mise en oeuvre du nouveau test, le taux de dépistage du cancer colorectal devrait y être intégré.
L'évaluation des programmes de dépistage a montré que des efforts restent à faire pour favoriser la participation à ces programmes et permettre aux personnes les plus fragiles socialement d'en bénéficier. Afin de couvrir un plus large pan de la population, plusieurs actions sont menées :
- la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit ainsi une prise en charge intégrale du dépistage du cancer du sein pour les femmes ayant des prédispositions génétiques ou familiales ;
- dans le cadre de sa veille scientifique et de son expertise auprès des décideurs sur les nouveaux modes de dépistage, l'INCa a accompagné la mise en place du nouveau test immunologique pour le cancer colorectal en 2015. Plus simple et plus performant, il devrait permettre de détecter deux fois plus de cancer. Or sur les 16 millions de personnes concernées par ce dépistage, seulement 1,4 million de tests ont été réalisés en 2015. Pourtant, neuf cancers colorectaux sur dix peuvent être guéris s'ils sont dépistés à temps ;
- alors que le taux de dépistage du cancer du sein a cessé de progresser depuis 2011, et dans la logique de la « démocratie sanitaire », l'INCa a lancé en 2015 une concertation citoyenne et scientifique en vue d'améliorer la politique de dépistage du cancer du sein (cf. annexe n° 9).
Le troisième plan cancer prévoit la mise en place d'un troisième programme national de dépistage organisé pour le cancer du col de l'utérus d'ici 2018. Au cours de l'année 2015, l'INCa a réalisé une étude médico-économique relative à la généralisation du dépistage du cancer du col de l'utérus. Elle a permis de mieux identifier les femmes ne réalisant pas de dépistage et les populations les plus vulnérables, ainsi que les stratégies susceptibles de les atteindre. Sur la base de ce travail une préfiguration de la généralisation va être mise en oeuvre au niveau régional au cours de l'année 2016.
Plus de 1 100 femmes meurent chaque année de ce cancer, l'un des seuls pour lequel le pronostic se dégrade en France, avec un taux de survie à cinq ans après le diagnostic en diminution, et avec un impact documenté du niveau socioéconomique sur la mortalité. Si 90 % des cancers du col de l'utérus pourraient être évités grâce à un dépistage régulier par frottis, plus d'une femme de 25 à 65 ans sur trois ne participe pas à ce dépistage. Environ 60 % des femmes non dépistées régulièrement résident dans les territoires les plus défavorisés sur le plan socioéconomique. L'objectif est de passer d'un taux de couverture dans la population cible de 50-60 % à 80 %, notamment en facilitant l'accès au dépistage des populations vulnérables ou les plus éloignées du système de santé. Afin de couvrir des populations pour lesquelles le taux de dépistage est plus faible que la moyenne nationale, l'INCa conduit des actions de communication ciblées, sur des media spécialisés ou dans des langues étrangères (cf. annexe n° 10).