B. UNE GOUVERNANCE LACUNAIRE SOURCE D'INEFFICIENCE
1. Une grande diversité d'acteurs, qui devrait constituer une richesse
L'écosystème de la prévention fait intervenir de nombreux acteurs, publics ou privés, dotés d'avantages comparatifs propres et présentant un fort potentiel de complémentarité.
· L'État, l'assurance maladie et les agences sanitaires demeurent le triptyque institutionnel structurant de la politique de prévention.
L'État, chargé de proposer une vision stratégique, définit les grandes orientations dans le cadre de la Stratégie nationale de santé (SNS) et pilote les actions de prévention nationale. L'assurance maladie, forte de son assise institutionnelle et de ses moyens opérationnels pour s'adresser au plus grand nombre, est à la fois le principal financeur de ces actions et la courroie de transmission privilégiée pour informer et inviter les assurés à y participer.
· Autour de ce noyau institutionnel gravitent d'autres acteurs, désireux de prendre part au « virage préventif ».
Les complémentaires santé complètent le remboursement de l'assurance maladie et initient des actions de prévention, souvent innovantes, de leur propre chef. Elles disposent d'une proximité particulière avec leurs adhérents, gage de fluidité dans la gestion cruciale du « dernier kilomètre », qui facilite la mise en oeuvre de la prévention dans l'environnement professionnel grâce aux contrats collectifs.
Les collectivités territoriales ont une connaissance aiguë des besoins locaux et des caractéristiques socioéconomiques et environnementales de leur territoire, précieuse pour agir sur les déterminants de santé spécifiques à chaque subdivision géographique. Elles sont également chargées du financement de la protection maternelle et infantile et de l'animation de centres de soins préventifs.
Les associations développent une approche fondée sur la confiance et la proximité, qui favorise l'adhésion des publics les plus fragiles aux actions qu'elles conduisent, notamment dans le champ de la santé mentale et de la lutte contre les addictions.
2. Une gouvernance qui ne valorise pas les apports des acteurs mais contribue à la dispersion et à la superposition des actions conduites
· La richesse que pourrait constituer cette pluralité d'approches et de formats d'intervention demeure aujourd'hui largement inexploitée, du fait d'une gouvernance excessivement verticale et centralisée.
La conception et la définition des politiques de prévention restent en effet concentrées autour du ministère de la santé : les autres ministères comme celui de l'éducation nationale ou de l'aménagement du territoire y interviennent peu, tandis que les autres acteurs de prévention n'y sont, dans les faits, pratiquement pas associés.
Par conséquent, chaque acteur travaille en silo : au lieu de se compléter, les initiatives se juxtaposent, voire se superposent. En plus de minorer les apports des différents acteurs, notamment dans la gestion du dernier kilomètre, le manque de coordination peut détériorer la lisibilité des actions proposées, voire saper la confiance dans la politique conduite, du fait de propositions d'actions redondantes ou non pertinentes, comme un dépistage à un assuré déjà diagnostiqué.
Trop verticales, les modalités actuelles de gouvernance ne permettent pas de valoriser les retours de terrain et limitent la diffusion des expérimentations locales pourtant prometteuses. Faute de cadre de concertation, l'État et l'assurance maladie ne peuvent enrichir les dispositifs qu'ils portent en s'inspirant des résultats concluants de programmes portés par d'autres acteurs.
Plus préoccupant encore, la gouvernance ne garantit aujourd'hui plus l'ambition des politiques menées : alors que l'on reste, mi-2026, toujours en attente de la publication de la SNS 2023-2033, la prévention se voit dépourvue de priorités claires, et les mesures présentées par le Gouvernement, PLFSS après PLFSS, s'apparentent davantage à des rustines qu'à un corpus de mesures cohérentes traduisant une vision stratégique établie. Cela laisse à penser que l'État et l'assurance maladie ne sont plus en mesure, financièrement mais aussi idéologiquement, de porter seuls la politique de prévention.
3. Un modèle de financement illisible
· Le modèle de financement de la prévention apparaît illisible pour les assurés, peu incitatif pour les professionnels de santé, et insécurisant pour les porteurs de projets.
D'une part, il n'existe aucune doctrine de prise en charge des actes de prévention par l'assurance maladie. Certaines actions, comme les DO des cancers, bénéficient d'un remboursement à 100 % par l'assurance maladie, mais ce régime ne s'applique pas à toutes les prestations. Ainsi, alors que certains vaccins recommandés comme celui contre la grippe saisonnière sont intégralement pris en charge, un ticket modérateur frappe le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, pourtant obligatoire. Même pour les actions faisant l'objet d'une prise en charge dérogatoire, l'application des participations forfaitaires et des franchises fait encourir un reste à charge à l'assuré, neutralisant les efforts d'accessibilité financière mis en oeuvre.
Les modalités de financement ne sont guère plus vertueuses pour les porteurs d'initiatives. Ces derniers demeurent largement dépendants d'appels à projets, souvent annuels, chronophages, et laissant planer une incertitude constante quant à la reconduction des financements pour les actions engagées. Une telle approche favorise le saupoudrage des crédits. Elle apparaît, en outre, peu adaptée à la prévention, dont les effets ne peuvent être observés qu'à moyen ou long terme, et dont l'efficacité nécessite la stabilité des équipes, des dispositifs et des partenariats territoriaux.
Enfin, la tarification à l'acte est conçue pour valoriser une intervention ponctuelle, identifiable et quantifiable. Elle est donc prioritairement adaptée aux soins curatifs, au détriment des actions de prévention, dont les tarifs sont, du reste, peu attractifs. La mise en oeuvre du forfait médecin traitant ou d'une expérimentation substituant au paiement à l'acte un versement forfaitaire par patient, dans certaines maisons de santé, démontre une prise de conscience autour de cet enjeu, qu'il est désormais nécessaire de consolider.