B. DÉMULTIPLIER LES RELAIS DE PRÉVENTION POUR L'INSCRIRE DANS LA CITÉ
1. Diversifier les espaces de prévention
Les rapporteurs soutiennent la nécessité de faire de la prévention un projet social et citoyen, en l'inscrivant dans les espaces du quotidien.
· Parmi ces espaces, l'école est appelée à jouer un rôle essentiel, pour bâtir une première génération prévention à l'horizon 2040.
Pourtant, force est de constater que l'institution scolaire peine à assumer la mission de promotion de la santé que lui confie la loi. Non seulement les services de santé scolaire sont dans un état de délabrement sérieux, mais les enseignements censés favoriser l'éducation à la santé sont aussi très imparfaitement assurés.
Les rapporteurs soutiennent l'organisation de « temps de la prévention » tout au long de l'année, notamment dans le cadre des écoles promotrices de santé. Pour appuyer l'éducation nationale dans sa mission de promotion de la santé, l'intervention d'associations agréées doit être favorisée, de même que celles d'étudiants en santé réalisant leur service sanitaire.
· L'entreprise est un autre terrain incontournable de mise en oeuvre des politiques de prévention et de promotion de la santé.
D'une part, les actions de prévention portées par l'assurance maladie - campagnes de vaccination, DO, etc. - doivent s'y déployer de façon plus active, grâce à de nouveaux partenariats de la Cnam avec les branches professionnelles, par-delà les seuls enjeux directement liés aux risques professionnels. D'autre part, la place des Ocam doit y être substantiellement renforcée, en articulation avec les priorités définies par l'assurance maladie, compte tenu des atouts spécifiques qui sont les leurs : capacité à cibler et à communiquer du fait de la proximité qu'ils entretiennent avec les adhérents ; personnalisation des programmes de prévention en fonction des caractéristiques des adhérents (âge, sexe, secteur d'activité, catégorie socio-professionnelle).
· Enfin, les 2 965 hôpitaux et cliniques du territoire présentent une force de frappe extraordinaire pour faire progresser la prévention.
Les établissements de santé peuvent être les principaux acteurs d'une démarche Making Every Contact Count (MECC), pratiquée en routine dans les hôpitaux du Royaume-Uni, qui utilise chaque occasion de rencontre entre un professionnel de santé et un patient pour échanger sur ses habitudes de vie et comportements liés à la santé. Les rapporteurs saluent les initiatives locales, nombreuses, mais constatent qu'en l'absence de financement reposant sur un modèle pérenne construit avec les fédérations, le risque de voir les bonnes volontés s'émousser est sérieux.
· Enfin, les rapporteurs encouragent l'éclosion de partenariats entre les collectivités territoriales et les acteurs associatifs pour créer de nouveaux tiers-lieux de prévention et ainsi, contribuer au dernier kilomètre de l'action publique.
2. Augmenter le nombre des opérateurs de prévention
Plusieurs freins brident aujourd'hui l'implication des professionnels de santé dans la prévention : formation superficielle aux enjeux de la prévention et aux méthodes d'intervention probantes, faible valorisation financière des actes, manque de structuration des parcours de prévention en amont des parcours de soins.
Ces freins doivent être levés, mais les rapporteurs préconisent plus largement de faire grandir la communauté des opérateurs de prévention en « démocratisant » les compétences de prévention. Un tel projet suppose d'impliquer l'ensemble de la société civile au-delà des professionnels de santé et du système de soins stricto sensu.
· En premier lieu, les services de protection maternelle et infantile (PMI) et de santé scolaire doivent être des piliers de la prévention. Or, leur situation apparaît profondément fragilisée.
Depuis plus de dix ans, ces deux services publics connaissent une diminution de leurs effectifs, particulièrement marquée pour la santé scolaire.
S'agissant de la PMI, l'agrément et le contrôle des structures d'accueil des enfants de moins de 6 ans accaparent toujours plus de temps, au détriment des consultations et visites à domicile et, notamment, de l'examen de dépistage à 3-4 ans. De même, les missions confiées à la santé scolaire excèdent largement ce que peuvent assurer les effectifs disponibles. Seuls 20 % des élèves bénéficient aujourd'hui de la visite médicale de la 6e année, qui devrait être systématique.
Les mesures annoncées en clôture des assises de la santé scolaire ne sont pas à la hauteur des enjeux. Les rapporteurs recommandent de définir un plan de soutien ambitieux à la PMI et de déployer rapidement des mesures en faveur de l'attractivité de la santé scolaire.
· En deuxième lieu, l'adaptation de nos modèles d'intervention en prévention exige une reconnaissance de nouveaux métiers de la prévention.
À cet égard, les médiateurs en santé, acteurs clés de l'aller vers, pâtissent de l'absence de reconnaissance statutaire de leur profession. Bien que l'État et les ARS recourent à leurs compétences depuis plus de vingt ans, la loi ne reconnaît que la médiation en santé, pas la profession de médiateur. Le financement des postes existants repose souvent sur des dispositifs non pérennes et éclatés. Les rapporteurs préconisent donc de consacrer la profession au niveau législatif.