III. RÉNOVER LA GOUVERNANCE DES POLITIQUES DE PRÉVENTION : UN IMPÉRATIF D'EFFICIENCE ET DE SOUTENABILITÉ BUDGÉTAIRE
A. INSTAURER LES CONDITIONS D'UN PILOTAGE COLLECTIF ET UNIFIÉ AU NIVEAU NATIONAL
1. Identifier rapidement des priorités et se doter d'une vision pluriannuelle
Alors que tous les acteurs s'accordent sur la nécessité de réorienter notre système de santé vers la prévention, il est incompréhensible que le principal document de pilotage stratégique censé fixer ce cap, la SNS, fasse toujours défaut. La publication rapide d'une SNS structurée autour des enjeux de prévention et hiérarchisant les priorités d'action est donc indispensable.
Celle-ci doit être le point de départ, et non l'aboutissement, d'une refondation ambitieuse de la politique de prévention, marquée par une nouvelle grande loi de santé publique, sur le modèle de celle de 2004, permettant de définir des orientations pluriannuelles.
2. Refondre les conditions de gouvernance de la politique de prévention autour d'une approche ascendante, partenariale et ouverte
Les acteurs auditionnés s'accordent, dans leur grande majorité, sur les carences de la gouvernance actuelle en matière de prévention et appellent à la réformer.
Les rapporteurs ont identifié six piliers autour desquels structurer la nouvelle gouvernance de la politique de prévention :
- une gouvernance ouverte aux principaux acteurs de la prévention ;
- une approche hiérarchisée autour de grandes priorités coconstruites avec les parties à la gouvernance ;
- une approche partenariale, fondée sur la confiance et la complémentarité entre les acteurs ;
- une approche ascendante valorisant les retours de terrain et les expérimentations concluantes des différents acteurs ;
- une approche par spécialisation permettant d'utiliser au mieux les spécificités de chaque acteur et de faire obstacle à la redondance des actions ;
- une approche centrée sur la gestion du dernier kilomètre, afin d'amener activement le plus grand nombre à s'inscrire dans un parcours de prévention.
Pour donner corps à cette nouvelle gouvernance, les rapporteurs préconisent de constituer une coalition des opérateurs de prévention rassemblant ses principaux acteurs : l'assurance maladie, l'administration centrale, mais aussi les assureurs complémentaires, des représentants des collectivités territoriales et des professionnels de santé.
Cette coalition, conçue comme une instance de dialogue et non comme une agence, se verrait confier une triple mission.
Assistée par des autorités scientifiques, il lui reviendrait de participer à la construction des priorités nationales en matière de prévention, d'élaborer les actions et de définir leur mode de financement. Cette gouvernance garantirait une conception partagée et ascendante des orientations, tout en préservant l'attribution du pouvoir décisionnel final à l'État, chargé d'entériner les préconisations.
Afin d'éviter la superposition et la dispersion des actions, cette coalition serait également chargée de concevoir les modalités de déclinaison opérationnelle des priorités identifiées, en désignant des « chefs de file » thématiques en fonction des spécificités de chaque catégorie d'acteurs et en faisant de la gestion du dernier kilomètre une priorité. À titre d'exemple, les complémentaires santé, particulièrement investies dans le financement des soins dentaires, pourraient être désignées chef de file pour la prévention bucco-dentaire, tandis que les collectivités, qui gèrent de nombreux centres de santé sexuelle, pourraient piloter les actions conduites dans ce champ. La Cnam et la DGS assureraient la gestion opérationnelle et la coordination entre les différents chefs de file.
Enfin, la coalition des opérateurs de prévention serait chargée de procéder à l'évaluation in itinere et ex post des politiques conduites, afin de les faire évoluer sur la base des retours de terrain et des bonnes pratiques remontées par les acteurs.
Fonctionnement schématique de la gouvernance proposée par les rapporteurs
Source : Commission des affaires sociales du Sénat
La coalition serait rattachée directement au Premier ministre, dans un double objectif de priorisation politique et de transversalité.
Les rapporteurs se sont aussi attachés à penser la place des complémentaires santé dans l'écosystème préventif. Leur implication constitue un levier stratégique d'ampleur : outre les moyens complémentaires qu'elles peuvent mobiliser au service d'une ambition préventive renouvelée, les complémentaires santé peuvent mettre à contribution leur proximité avec leurs adhérents pour déployer des actions ciblées et amener les assurés à participer effectivement aux actions proposées.
Volontaires et engagées dans le virage préventif, leurs initiatives sont toutefois bridées par l'absence de reconnaissance législative de leur rôle en matière de prévention, que le Parlement doit pallier, ainsi que par une catégorisation impropre de certaines de leurs dépenses de prévention comme des frais de gestion, à laquelle il appartient au Gouvernement de mettre fin.
Renforcer la possibilité pour les complémentaires de traiter des données de santé pour concevoir ou évaluer des programmes de prévention offrirait des perspectives prometteuses pour leur permettre de proposer à leurs adhérents des offres mieux ciblées, mieux calibrées, et donc plus efficientes. Pour autant, s'il est déjà proscrit aux complémentaires santé de moduler leurs tarifs en fonction de l'état de santé du patient dans le cadre, très majoritaire, du contrat solidaire, le risque d'un détournement plus diffus avec une sélection indirecte des profils ne saurait être ignoré. Par conséquent, la prudence commande d'écarter une ouverture non modulée de cette possibilité. Dans un premier temps, les rapporteurs recommandent d'expérimenter l'exploitation par ces organismes de données de santé non-sensibles, à des fins exclusives de prévention ciblée - et non personnalisée. Ce dispositif devrait être assorti de mécanismes robustes de sécurisation et de contrôle.
Dans le prolongement logique des nouvelles responsabilités qui leur seraient reconnues, les rapporteurs souhaitent qu'elles renforcent leur investissement en matière de prévention, en y consacrant a minima 2 % des primes qu'elles collectent.
3. Refondre le modèle de financement de la prévention, aussi bien pour les porteurs de projets et pour les assurés que pour les professionnels de santé
· Les modalités de valorisation des interventions préventives réalisées en ville ou en établissement se heurtent aujourd'hui à une triple fragilité : de nombreuses actions de prévention sont invisibilisées dans les nomenclatures existantes, d'autres ne sont pas adaptées à une tarification à l'activité, tandis que celles qui le sont apparaissent structurellement sous-valorisées.
Les rapporteurs défendent le renforcement des modes de rémunération alternatifs déjà introduits pour les médecins libéraux, à l'image du forfait médecin traitant, et leur extension à d'autres catégories de professionnels de santé également impliqués dans la prévention.
Lorsqu'un tel mode de rémunération est pertinent, les rapporteurs soutiennent une évolution vers une logique de financement forfaitaire au parcours, permettant une valorisation globale d'actions s'inscrivant dans la durée, dans les établissements de santé et dans les structures d'exercice coordonné.
Enfin, les rapporteurs préconisent de revaloriser la tarification des actes de prévention. Elles jugent en effet orthogonal aux objectifs politiques fixés que la rémunération horaire d'une consultation de médecine générale soit deux à trois fois plus élevée que la réalisation d'un rendez-vous de prévention par un généraliste.
· Face aux limites du financement par appels à projets annuels, les financeurs doivent faire évoluer leur approche pour offrir davantage de stabilité aux porteurs de projets.
Le financement de la prévention pourrait d'abord reposer plus largement sur des appels à projets pourvus de financements pluriannuels, afin de permettre aux promoteurs d'initiatives de mieux ancrer les actions qu'ils défendent, surtout lorsque celles-ci supposent des changements de comportements ou une implantation de terrain particulière.
Il serait également opportun d'envisager de nouvelles modalités de financement adaptées aux actions qui ont démontré leur pertinence. Le modèle actuel mène trop souvent à ce que des actions efficaces et implantées soient mises à l'arrêt, faute de financement pour les poursuivre, au profit d'actions perçues comme plus innovantes.
· Faute d'harmonisation des conditions de prise en charge, il existe un risque majeur de renoncement aux actions de prévention, particulièrement chez les populations les plus précaires, à rebours de l'objectif fixé de toucher un public aussi large que possible.
Les rapporteurs défendent donc l'instauration d'une doctrine de « reste à charge perçu zéro », consistant à garantir aux assurés que les actions de prévention auxquelles ils sont éligibles n'occasionneront pour eux aucun frais, quelle que soit l'identité des financeurs. Cette ambition ne suppose pas une généralisation de la prise en charge intégrale par l'assurance maladie, mais plutôt une internalisation de la complexité du financement afin de la rendre invisible pour l'usager. Sur le modèle du dispositif M'T Dents, l'ensemble des actions de prévention cofinancées devraient alors faire l'objet d'une solvabilisation complète sans avance de frais pour tous les patients, y compris ceux ne disposant pas d'une couverture complémentaire, en cumulant l'action de l'assurance maladie et des Ocam.
Afin d'aboutir à ce « reste à charge perçu zéro », les rapporteurs préconisent d'écarter l'application des participations forfaitaires et franchises sur les actes identifiés comme relevant de la prévention. En effet, frapper de ces « forfaits de responsabilité » les actes de prévention apparaît antinomique, dans la mesure où ces derniers relèvent par essence d'une démarche individuelle et collective de responsabilité sanitaire.