II. CONTRE LA RUPTURE DE CONFIANCE, UNE OBLIGATION DE RÉSULTATS SUR LES BESOINS FONDAMENTAUX : L'EXEMPLE DE LA SANTÉ
A. POUR UNE STRATÉGIE DE SANTÉ OUTRE-MER
1. Améliorer les données
a) Améliorer la mesure de la santé des ultramarins
Recommandation n° 19 : Stopper l'inégalité statistique des outre-mer en matière de santé pour permettre des politiques de santé publique adaptées, en particulier :
- en mettant fin à l'exclusion des territoires ultramarins des études, enquêtes et cartographies nationales publiées sur « l'état de santé » en France ;
- en assurant un suivi des « renoncements aux soins », ainsi qu'une évaluation des restes à charge pour les patients en outre-mer, qui inclut notamment les frais de transport et d'hébergement ;
- en mesurant « l'espérance de vie en bonne santé » pour chaque territoire ultramarin.
En effet, sans données statistiques de santé fiables, le pilotage des politiques de santé publique et d'organisation des soins ne peut pas être efficace.
Cette démarche d'efficacité publique suppose d'abord, pour faire cesser la « cacophonie statistique » actuelle sur la santé dans les outre-mer, qui conjugue une multitude d'acteurs et des travaux statistiques trop souvent développés « en silo » indépendamment des besoins des professionnels de santé et des décideurs, d'agréger les données de santé de chaque territoire ultramarin et d'assurer, comme le demandent la Cour des comptes et le CESE, la collecte et le suivi centralisé des données statistiques des territoires ultramarins.
Comme le précisent les responsables du centre hospitalier de Martinique, « L'État devrait rendre obligatoire une déclinaison ultramarine régulière des grandes enquêtes nationales, avec sur-échantillonnage territorial, comparabilité méthodologique, publication rapide et exploitation locale. Pour raccourcir les délais, l'État pourrait par ailleurs financer les groupements hospitaliers territoriaux (GHT) pour mieux exploiter les données en vie réelle contenues dans les Entrepôts de Données de Santé (EDS) alimentés par les établissements de santé. »226(*)
Cette rationalisation implique un calendrier contraignant (deux ans pour se « mettre en ordre de marche »), l'établissement de conventions entre instituts nationaux et structures territoriales, et un suivi rigoureux de l'effectivité de la réforme par un groupe de coordination relevant des ministères de la santé et des outre-mer.
Cette réforme doit conduire également les acteurs statistiques à inclure systématiquement les outre-mer dans leurs études, enquêtes et cartographies nationales publiées sur « l'état de santé » en France (cohorte Gazel - INSERM ; cohorte Constances - INSERM ; étude Esteban - Santé publique France). Plus qu'un « réflexe outre-mer », il s'agit d'une mesure de stricte égalité, ces territoires n'étant pas « hors de la République française » dans le domaine de la santé. Il n'est en effet pas normal que des territoires parfois français depuis plus longtemps que Nice et la Savoie, soient toujours exclus de « la France statistique ».
En complément, cette réforme doit amener un suivi régulier des renoncements aux soins dans les territoires ultramarins.
Par ailleurs, la DREES doit se mettre au travail pour calculer « l'espérance de vie en bonne santé » pour chaque territoire ultramarin, afin de contribuer à la transparence sur la situation réelle de la santé dans les territoires ultramarins.
b) Évaluer le véritable « reste à charge » des patients ultramarins
La législation relative à l'assurance maladie est identique en France hexagonale et dans la majorité des collectivités d'Outre-mer énumérées à l'article L. 751-1 du code de la sécurité sociale227(*).
Dans ce cadre, selon l'avis précité du CESE relatif à la santé dans les outre-mer, « Les restes à charge pour le patient liés directement aux soins restent relativement contenus en Outre-mer du fait de moindres dépassements tarifaires et d'une large couverture de la complémentaire santé solidaire. »
En effet, « D'après l'enquête de la DREES de 2018 publiée en 2023, les restes à charge moyens après remboursement par l'assurance maladie obligatoire (RAC AMO), par patient, sont inférieurs à la moyenne nationale de 20 à 60 % dans les DROM. Cela s'explique principalement par le niveau particulièrement bas des dépassements : leur montant annuel moyen par patient s'élève à 90 euros en Guyane, à 110 euros à La Réunion, à 170 euros en Guadeloupe et à 180 euros en Martinique. Dans une moindre mesure, dans certains de ces départements, cela s'explique aussi par une réduction du reste à charge opposable en raison de la part importante de patients bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (Guyane en particulier) ou de l'aide médicale d'État. »
En effet, sous conditions de ressources, les assurés ultramarins peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire (C2S)228(*) afin que soit prise en charge la part complémentaire de leurs frais de santé. Dans les territoires ultramarins concernés par la C2S, le plafond de ressources est majoré de 11,3 % par rapport à celui applicable dans l'Hexagone. Ainsi, les plafonds en vigueur en Outre-mer du 1er avril 2025 au 31 mars 2026 s'élèvent à 959 euros mensuels pour une personne seule s'agissant de la C2S sans participation financière et 1295 euros mensuels s'agissant de la C2S avec participation financière (contre respectivement 862 et 1163 euros dans l'hexagone). En revanche, le panier de soins et les garanties offertes par la C2S dans ces territoires sont identiques.
|
Territoire |
C2S sans participation (milliers) |
C2S avec participation (milliers) |
|
Guadeloupe |
90 |
20 |
|
Martinique |
69 |
17 |
|
Guyane |
93 |
7 |
|
La Réunion |
300 |
72 |
|
Mayotte |
71 |
1 |
Source : DGS
Cependant, d'autres dépenses importantes sont la charge du patient lorsqu'il se rend chez le médecin ou va à l'hôpital : il s'agit, à titre principal, des frais de transport et d'hébergement. En effet, comme cela a déjà été démontré, l'offre de soins est insuffisante et concentrée dans les grandes villes outre-mer. Ce qui entraîne des déplacements nombreux, et, par conséquent, des frais de transports et d'hébergement particulièrement élevés pour le patient. Ceci est plus vrai encore en cas d'évacuation sanitaire ou d'opération complexe dans l'Hexagone ou un autre territoire ultramarin. Ces transferts entraînent toujours des dépenses supplémentaires pour les patients, qui ne sont pas prises en compte dans les études standard sur les restes à charge (hébergement, transport, accompagnement d'un proche).
Comme le souligne le CESE, « Les patients ultramarins peuvent ainsi être exposés à un reste à charge global plus élevé en proportion de leurs revenus et avec des coûts additionnels (transport, hébergement, transfert) qui ne sont pas toujours visibles dans les statistiques nationales. » Le reste à charge dépend aussi, comme cela a été précisé, de la couverture et de la qualité d'une complémentaire santé.
Or, les informations sur la réalité des frais que l'on peut considérer comme des restes à charge et sur le niveau de couverture de ces frais par les complémentaires sont lacunaires pour les outre-mer. Comme le recommande également le CESE, la commission d'enquête estime qu'il faut y « voir plus clair » en procédant à une évaluation exhaustive de ces frais et de leur taux de couverture pour chaque territoire ultramarin.
c) Adopter un véritable pilotage des politiques de santé outre-mer
La commission d'enquête reconnaît que, tirant les leçons de la pandémie de covid-19, le ministère de la santé essaye d'améliorer le pilotage des politiques de santé publique outre-mer.
Un travail important de retour d'expérience associant les acteurs nationaux et ultramarins a contribué à faire évoluer durablement les doctrines de préparation et de réponse aux situations sanitaires exceptionnelles, notamment à travers la publication du décret du 3 janvier 2024 relatif au dispositif d'organisation de la réponse du système de santé (ORSAN) en situation sanitaire exceptionnelle.
Il faut aussi saluer l'effort récent d'adaptation des feuilles de route et autres plans d'action nationaux en matière de santé publique, aux réalités sanitaires des territoires ultramarins, comme le dernier Programme National Nutrition Santé (PNNS 5) applicable sur la période 2025-2030 ou la stratégie décennale de lutte contre le cancer.
Enfin, il faut signaler que la DGS met au point, à l'heure actuelle, sa propre stratégie nationale pour les outre-mer. Ce document, en cours de validation, doit assurer l'intégration des enjeux de santé publique ultramarins dans les politiques nationales, renforcer la cohérence des actions, et surtout, passer, dans les territoires ultramarins, d'une logique trop fréquente de réaction aux crises sanitaires, à celle d'une anticipation et d'une préparation. Là encore, l'intérêt de cette stratégie est qu'elle a été établie sur la base d'une « co-construction » avec la DGOM et les ARS des territoires ultramarins. De plus, cette stratégie rejoint les demandes de la commission d'enquête sur plusieurs points (fin de « l'anarchie statistique » dans le domaine de la santé ; procédure de concertation systématique avec les acteurs locaux ; mise en lien de ces derniers avec les organes de recherche nationaux...).
Cette initiative est pertinente mais son périmètre demeure insatisfaisant. En effet, une telle stratégie doit concerner l'ensemble du ministère de la santé et être portée politiquement par la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées de France.
Elle doit être basé sur les remontées de terrain des ARS, des centres hospitaliers... et prévoir une association de la société civile, sur le modèle du GIP Martinique santé229(*). C'est un espace de démocratie sanitaire décalé par rapport à l'ARS qui fait l'objet de suspicion à la suite des différentes crises sanitaires.
En outre, eu égard à l'importance des enjeux « santé-environnement » déjà évoqués pour les outre-mer, cette stratégie doit intégrer l'approche « Une seule santé » de l'Organisation mondiale de la santé.
Recommandation n° 20 : Établir une stratégie nationale de la santé pour les outre-mer : basée sur les données statistiques de santé des territoires :
- incluant la dimension « Une seule santé » de l'OMS ;
- portée par le ministère de la santé dans son ensemble.
En complément, cette stratégie doit aussi permettre l'élaboration d'un plan d'urgence ORSAN-DOM, afin de pouvoir faire face à une nouvelle pandémie.
Enfin, que le pilotage des politiques de santé soit souple et efficace dans les outre-mer, il doit être mis en oeuvre en ayant recours aux expérimentations, adaptations et dérogations qui seraient nécessaires, tant en matière de santé publique que d'organisation des soins.
Le droit français, en cas de nécessité, prévoit la possibilité de telles dérogations, avec :
- l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui vise à expérimenter des organisations innovantes faisant appel à des modes de financements et d'organisation inédits permettant de décloisonner le système de santé français et d'inciter à la coopération entre les acteurs. Ces expérimentations ont aussi un objectif d'efficience et de meilleure prise en compte de la prévention et de la qualité des soins. À titre d'exemple, on peut citer le dispositif « PRALIMAP (Promotion de l'alimentation et de l'activité physique), testé en Guadeloupe, qui vise à mettre en place auprès des élèves des classes de quatrième de Guadeloupe et îles du Nord un programme de dépistage structuré du surpoids et de l'obésité avec une prise en charge initiée en milieu scolaire, collective et individuelle ;
- le décret n° 2023-260 du 7 avril 2023, qui donne la faculté aux directeurs généraux des agences régionales de santé de déroger aux normes arrêtées par les administrations de l'État pour un motif d'intérêt général.
2. Le financement du surcoût outre-mer
Comme déjà précisé, le montant du coefficient géographique détermine l'offre de soins hospitalière outre-mer (pour rappel, 90 % des ressources des centres hospitaliers résultent de la prise en charge des soins qu'ils dispensent par l'assurance maladie).
À l'issue du rapport précité de la DREES sur l'actualisation de ces coefficients géographiques (novembre 2023)230(*), le Gouvernement a annoncé la revalorisation des coefficients géographiques applicables en Guyane (de 31,05 à 33,1 %), à La Réunion (de 32,5 % à 34 %) et à Mayotte (de 32,5 % à 34 %), mais ceux de Guadeloupe et de Martinique sont restés inchangés (à 27 %).
La commission d'enquête, qui a pu se rendre au CHU de Martinique, comprend l'étonnement des équipes sur place : en effet, le compte n'y est pas : « La méthodologie de calcul du coefficient privilégiée par la DREES dans sa dernière évaluation nous semble contestable, dans la mesure où elle repose sur des structures de coûts nationales peu adaptées aux réalités ultramarines et sur des données budgétaires incomplètes ou antérieures à certaines revalorisations, ce qui conduit à une appréciation biaisée des besoins réels. »231(*)
Au centre hospitalier Louis-Constant Fleming de Saint-Martin, qui couvre également Saint-Barthélemy, le constat est le même. À titre d'exemple, les habitants de Sint Maarten qui se soignent côté français sont souvent peu solvables. L'impact est d'un million d'euros par an structurellement. Par ailleurs, la taille de la population fait que l'hôpital est structurellement déficitaire. La facturation à la T2A est limitée. À noter un léger mieux du côté des Evasan. Avant, elles pesaient sur le budget de l'hôpital pour environ 2,3 millions d'euros par an. Elles sont désormais compensées par une MIG gérée par l'ARS. Mais cette compensation intervient encore a posteriori et ne se fait pas à l'euro près. Une solution pérenne doit être trouvée.
Ces différentes lacunes plaident pour une révision du dispositif afin d'en améliorer la pertinence et l'équité territoriale.
De fait, les établissements des Antilles-Guyane sont aujourd'hui dans une situation budgétaire extrêmement fragile. Le CHU de Martinique présente à lui seul un déficit annuel d'environ 160 millions d'euros pour près de 760 millions d'euros de recettes qui se traduit au quotidien par une tension sur la trésorerie, des ruptures quasi-quotidiennes d'approvisionnement, une fragilisation du tissu économique de fournisseurs, des surcoûts dans le processus d'achat (intérêts moratoires, surcote des fournisseurs anticipant leurs lignes de trésorerie).
Cette fragilité s'explique principalement par des facteurs structurels liés au contexte ultramarin : un niveau de recettes insuffisant, notamment en raison d'un coefficient géographique sous-évalué et incomplet dans son champ d'application, générant des manques à gagner significatifs sur l'activité hospitalière et ambulatoire ; des charges durablement plus élevées qu'en métropole (surcoûts de transport, d'énergie..., accentués par les contraintes d'insularité et par le vieillissement accéléré des infrastructures)
Une révision globale du modèle de financement des établissements ultramarins apparaît aujourd'hui indispensable afin de garantir l'égalité réelle d'accès aux soins.
La commission d'enquête estime à son tour que l'opacité est réelle, d'une part, sur le rythme des réévaluations des coefficients géographiques et sur les territoires bénéficiaires. Par ailleurs, comme le relevait la mission « flash » de l'Assemblée nationale sur ce dossier232(*), la méthode de calcul est à revoir233(*).
Les « handicaps » des territoires ultramarins qui entraînent des surcoûts (vie chère ; insularité et/ou enclavement...) doivent être évalués rigoureusement et actualisés dans les calculs.
Pour le centre hospitalier de Saint-Martin, le directeur par intérim préconise même d'adopter une disposition législative analogue à celle applicable pour l'hôpital de Saint-Pierre-et-Miquelon qui reconnaît la situation structurellement déficitaire de l'établissement.
Recommandation n° 21 : Réviser les coefficients géographiques en discussion avec les ARS et centres hospitaliers concernés, sur la base du rapport de la DREES de 2023, en prévoyant un contradictoire sur les propositions d'actualisation. Prévoir un cycle d'actualisation tous les trois ans. Étendre ces coefficients aux activités externes (consultations, actes ambulatoires).
3. Adapter la politique de santé outre-mer aux pathologies des territoires
a) Faire de la santé des femmes et des enfants, une priorité de santé publique dans les outre-mer
(1) Conforter la connaissance de la situation de la mère et de l'enfant
S'agissant des causes de surmortalité infantile, des travaux sont en cours afin d'améliorer la connaissance des situations à risques. Il s'agit en particulier de la création d'un entrepôt de données autour de la naissance, dénommé Snoopi (Système national d'observation obstétrical, périnatal et infantile) qui, via la mise en cohérence de plusieurs sources de données, permettra une observation exhaustive des parcours de soins de la mère avant la naissance, puis de la mère et de l'enfant jusqu'à ses trois ans, afin de mieux comprendre la santé périnatale et la santé des mères.
En complément, les Enquêtes Nationales Périnatales (ENP) permettent de disposer de données fiables et actualisées, indispensables pour évaluer la santé périnatale et orienter les politiques de santé publique. Dans la plupart des DROM, la durée de l'enquête a été rallongée dès l'édition 2021 afin de bénéficier de données stables. Mais la septième édition de l'ENP n'aura lieu qu'en mars 2027 dans l'hexagone et dans les DROM, et une extension de ces délais est déjà prévue à La Réunion et à Mayotte.
(2) Améliorer la prévention de la mortalité maternelle et infantile
La prévention de la mortalité maternelle et infantile est essentielle.
Elle présente souvent des difficultés spécifiques outre-mer avec des carences dans les consultations et les échographies, des ruptures régulières dans le parcours des patientes, voire des renoncements aux rendez-vous et/ou aux soins.
Mais la diversité des situations ultramarines est toutefois une réalité.
À titre d'exemple, les actions des professionnels de santé et, plus largement, des « réseaux périnatals » de La Réunion ont une réelle efficacité.
Un suivi attentif des femmes enceintes à La Réunion234(*)
49,3 % des femmes ont eu au moins une visite à domicile par une sage femme, soit, un taux trois fois supérieur à celui de la France hexagonale (18,5 %).
Près de la moitié des femmes ont bénéficié d'un entretien prénatal précoce (EPP), instauré en 2007 et rendu obligatoire en 2020 dans le parcours de grossesse, qui permet à des professionnels de santé de répondre aux questions des futurs parents, de leur donner des conseils, et de détecter les vulnérabilités. Elles ne sont que 36,5 % dans la France hexagonale.
De plus, 77,2 % des femmes attendant leur premier enfant suivent des séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
93,7 % d'entre elles ont eu un dépistage de la trisomie 21 (contre 90 % en France hexagonale) et 93,5 %, un dépistage du diabète gestationnel, du fait d'une politique volontariste des professionnels de santé.
Par ailleurs, en Martinique et en Guadeloupe, la part des femmes bénéficiant d'un entretien prénatal précoce (EPP) est similaire à celle de la France hexagonale.
La situation des femmes mahoraises est, en revanche, particulièrement fragile : 1,8 % d'entre elles ont eu un entretien prénatal précoce (contre 36,5 % dans la France hexagonale). Et seulement 1,5 % des femmes enceintes ont eu une visite à domicile d'une sage-femme (contre 18,5 % dans l'Hexagone).
La cohérence du parcours de grossesse doit être encouragée grâce à deux outils principaux, dont le développement doit accroître sa sécurisation : le carnet maternité (actualisé au 1er mars 2026) et l'entretien prénatal précoce (EPP), rendu obligatoire en 2020.
En complément, les outils nationaux de prévention pour la santé des jeunes enfants doivent être sollicités (stratégie de 1 000 premiers jours ; vingt examens médicaux obligatoires de la naissance jusqu'à seize ans ; carnet de santé de l'enfant...).
Ces instruments et procédures sont cependant mis en oeuvre de manière inégale dans les territoires ultramarins.
Recommandation n° 22 : Placer les femmes et les enfants au coeur des stratégies de santé dans les outre-mer, notamment en faisant de la réduction de la mortalité infantile, une priorité.
Le plan contre la surmortalité infantile doit être accompagné d'un programme contre l'insécurité alimentaire et nutritionnelle pendant la grossesse.
Dans ce cadre, la commission :
- souhaite améliorer la connaissance des situations à risques en soutenant le déploiement rapide de dispositifs de type « Snoopi » et réduire l'espacement entre les ENP (tous les 3 ans) afin de permettre la détection des principales vulnérabilités chez les femmes enceintes et leurs enfants, et l'adoption des décisions adaptées pour améliorer la santé périnatale dans les outre-mer ;
- demande le renforcement du suivi des femmes enceintes dans les territoires ultramarins (pérenniser, en Guadeloupe et en Martinique, les analyses de sang systématiques des femmes enceintes et des jeunes enfants pour détecter d'éventuelles traces de chlordécone et, en Guyane, le dépistage systématique du plomb et du mercure ; assurer la systématicité de l'établissement du carnet maternité et conforter le développement des actions « d'aller vers » en matière de santé périnatale...).
En complément, elle estime que sa recommandation générale sur le renforcement de l'offre de soins outre-mer concerne particulièrement le recrutement et la formation de sages-femmes et de pédiatres : alors qu'ils sont les deux « plus jeunes » départements de France, Mayotte n'a aucun pédiatre, la Martinique n'en a que 7 et la Guyane, 9. Il convient aussi de résorber la grande carence actuelle en équipements de soins critiques pédiatriques des centres hospitaliers des territoires ultramarins, dans le cadre de leurs plans actuels de construction/rénovation. À cet égard, il faut signaler le projet de mise en place d'une offre de réanimation pédiatrique de recours d'ici fin 2026 au CHU de Cayenne (Guyane).
Source : ministère de la santé
b) Juguler l'épidémie de diabète et l'obésité dans les territoires ultramarins
(1) Prendre acte des initiatives de prévention allant dans le bon sens
(a) La mise en oeuvre d'un programme national nutrition santé (PNNS) qui tient désormais compte des outre-mer
Depuis 25 ans, le ministère en charge de la santé met en oeuvre la politique de prévention nutritionnelle du Gouvernement, le Programme National Nutrition Santé (PNNS), chargé d'améliorer la santé de la population à travers la nutrition au sens de l'alimentation et de l'activité physique.
Le PNNS 4, prévu sur la période 2019-2024, a défini plusieurs mesures spécifiques aux outre-mer. Cette prise en compte des défis particuliers aux outre-mer est encore renforcée avec la Stratégie Nationale pour l'alimentation, la nutrition et le climat (SNANC) et avec le Programme National Nutrition Santé 5, présentés le 11 février 2026, qui tendent à définir la politique du Gouvernement pour une alimentation saine et durable à l'horizon 2030, dans l'Hexagone comme dans les outre-mer. Ainsi, l'objectif n° 4 de la Stratégie nationale est d'adapter ses orientations nationales « aux spécificités des territoires ultramarins, afin d'ajuster les prochaines orientations ultramarines du PNNS et du PNA ».
En application de cet objectif général, le PNNS 5 intègre différentes actions visant à lutter contre l'obésité, notamment dans les DROM, avec des actions transversales s'appliquant à l'ensemble du territoire (Hexagone et Outre-mer) ou bien des actions spécifiques aux territoires ultramarins : amélioration de la qualité nutritionnelle de l'offre alimentaire à travers l'élaboration d'accords collectifs visant notamment à réduire les teneurs en sel, sucres et acides gras saturés des aliments ; amélioration de la qualité de l'offre alimentaire en Outre-Mer, notamment via l'amélioration de l'offre dans le cadre du « Bouclier Qualité-Prix » ; renforcement et meilleure structuration du soutien d'aide alimentaire pour les territoires ultramarins ; permettre à chacun de s'appuyer sur des recommandations de consommations alimentaires saines et durables ; déploiement de programmes nutritionnels au sein des écoles dans les territoires ultramarins.
(b) Poursuivre les efforts de la loi Lurel pour diminuer l'alimentation trop sucrée et trop grasse
Comme déjà précisé, les habitudes de consommations alimentaires des populations ultramarines s'avèrent de moins bonne qualité nutritionnelle qu'en Hexagone. Par exemple, la consommation de fruits et légumes est plus faible dans les DROM qu'en Hexagone : seuls 18 % des adultes de ces territoires atteignaient les recommandations du PNNS en la matière. La consommation de sucre (notamment sous la forme de boissons sucrées) est quant à elle deux à trois fois plus élevée en Outre-Mer qu'en Hexagone.
Pour obtenir une diminution de la teneur en sucre, la loi n° 2013-453 du 3 juin 2013 visant à garantir la qualité de l'offre alimentaire en outre-mer, dite « loi Lurel », du nom de son auteur, le sénateur de Guadeloupe et ancien ministre, Victorin Lurel, a prévu qu' « aucune denrée alimentaire de consommation courante » destinée au consommateur final distribuée dans les DOM ainsi que dans les collectivités de Saint-Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et-Miquelon « ne peut avoir une teneur en sucres ajoutés supérieure à celle d'une denrée similaire de la même marque distribuée en France hexagonale. »
Cette loi est entrée en vigueur dès 2013 et « a eu le mérite de s'attaquer à cette question » mais ses effets, évalués par la DGOM en 2021 et par la commission des affaires sociales du Sénat en 2022235(*), ont été mitigés.
En 2021, tout d'abord, la DGCCRF a publié les résultats d'une enquête sur le respect de ses dispositions dans le secteur des boissons rafraîchissantes.
Les résultats ont mis en évidence une bonne sensibilisation des fabricants locaux à la problématique et un faible taux de non-conformité pour des boissons vendues à la fois dans l'Hexagone et les Outre-mer. En revanche, la situation est plus contrastée pour les boissons spécifiquement commercialisées outre-mer, où 3 boissons sur 13 (plus de 20 %) étaient non conformes ou suspectées d'être non conformes au regard de leur teneur en sucre.
De fait, les territoires ultramarins, et en particulier les ARS, ont soulevé le risque de contournement de la « loi Lurel », en particulier concernant les produits importés de pays étrangers, non couverts par les dispositions de la loi, et susceptibles de contenir donc des teneurs plus élevées en sucre.
En outre, dans son évaluation de 2022, la commission des affaires sociales a évoqué « un bilan assez mitigé » de la mise en oeuvre de la « loi Lurel », évoquant à la fois, une clarté insuffisante de certaines dispositions du texte (« teneur en sucres ajoutés », « produit similaire »...), l'inadaptation de la notion de « denrées assimilables de la même famille » pour certains produits locaux sans équivalent dans l'Hexagone, et la difficulté pour les petits producteurs locaux à connaître les teneurs dans l'Hexagone pour s'y conformer. » Elle préconisait de clarifier ses dispositions (renforcement des démarches volontaires ; promotion de la publicité des produits alimentaires favorables à la santé ; mise en place d'actions visant à réduire la précarité alimentaire...).
Le Gouvernement a plutôt choisi d'intégrer au PNNS4 (2019-2023), une action spécifique visant à diminuer la consommation des produits sucrés dans les DROM, puis dans le PNNS5 (2026-2030), une initiative destinée à améliorer la qualité nutritionnelle de l'offre alimentaire dans les territoires ultramarins. Il a simultanément recherché à diminuer la consommation de produits sucrés ou trop gras par les Français, à travers deux mesures d'ampleur nationale :
- le Nutri-score, système d'étiquetage nutritionnel simplifié institué en 2017 et conçu pour aider les consommateurs à faire des choix plus sains en matière d'aliments (ces derniers étant classés de A à E). Il a été aujourd'hui adopté par 7 pays européens (Belgique, France, Allemagne, Luxembourg, Pays-Bas, Espagne et Suisse) ;
- une taxe nationale sur les boissons avec sucres ajoutés et sur celles avec édulcorants de synthèse. Cette taxe est financièrement « profitable » à l'État. Ce dernier a d'ailleurs décidé d'une hausse des taux au 1er janvier 2026.
Le taux pour la contribution sur les boissons contenant des sucres ajoutés est, depuis le 1er janvier 2026, de 4,07 euros pour une quantité de sucre supérieure ou égale à 5 kg de sucre ajouté par hectolitre de boisson.
|
Recettes MEDOC (M€) |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
2024 |
2025 |
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Contribution sur les boissons avec sucres ajoutés ("Boissons sucrées" - article 1613 ter CGI) |
374 |
396 |
412 |
456 |
452 |
444 |
753 |
|
Contribution sur les boissons avec édulcorants ("Boissons non sucrées" - article 1613 quater CGI) |
33 |
35 |
38 |
41 |
43 |
46 |
49 |
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Contribution sur les boissons non alcoolisées ("Eaux et autres boissons non sucrées" - article 1613 quater CGI) |
89 |
83 |
81 |
86 |
83 |
84 |
86 |
Source : DGFIP
Cependant, si cette taxe est, à l'évidence, rémunératrice, elle ne semble induire aucun changement dans les volumes de boissons déclarés et renseignés (DGFIP). Au total, les données agrégées disponibles, de montants de contribution comme de volumes, ne permettent pas de conclure à des effets significatifs de la réforme de 2025 sur les comportements de consommation.
Afin de concilier objectifs de santé publique et financement des stratégies de prévention dans chaque territoire ultramarin, il pourrait être envisagé de prévoir une majoration de cette taxe spécifique aux outre-mer, ou de mettre en place une « majoration diabète » de l'octroi de mer visant les aliments sucrés importés ou produits localement (boissons sucrées ; yoghourts ; pâte à tartiner ; glaces...).
(c) Une stratégie nationale « sport santé » compatible avec les priorités ultramarines
Sur le sujet de l'activité physique et la lutte contre la sédentarité, la direction générale de la santé (DGS) copilote, aux côtés de la direction des sports, la Stratégie Nationale Sport Santé (2025-2030), publiée en septembre 2025. Si l'on peut déplorer que cette stratégie ne contienne pas de disposition explicitement « fléchée » vers les outre-mer, il conviendra d'assurer sa mise en oeuvre intégrale outre-mer, au même niveau que dans l'Hexagone.
En complément, il faut mentionner le dispositif « pass sport », qui propose une déduction immédiate de 70 euros sur le coût de l'inscription prise entre le 1er septembre et le 31 décembre 2025 dans un club, une association sportive ou une salle de sport. Ce dispositif est ouvert aux jeunes : de 14 à 17 ans bénéficiaires de l'allocation de rentrée scolaire, ou en situation de handicap ; de 6 à 19 ans, bénéficiaires de l'AEEH (allocation d'éducation de l'enfant handicapé) ; de 16 à 30 ans bénéficiaires de l'AAH (allocation aux adultes handicapés) ; de moins de 28 ans bénéficiaires d'une bourse attribuée avant le 15 octobre 2025 (bourse CROUS (y compris l'aide annuelle) ; bourse régionale pour une formation sanitaire ou sociale).
(2) S'inspirer des expériences réussies
La prévention et le dépistage sont déterminants pour diminuer la prévalence du diabète et de l'obésité dans les territoires ultramarins. Les actions de prévention et de dépistage pourraient s'inspirer des initiatives réunionnaises qui ont été pionnières dans ce domaine.
En effet, La Réunion a été pionnière en mettant « autour de la table » toutes les parties prenantes (élus ; professionnels de santé ; rectorat ; industriels de l'agroalimentaire ; distributeurs...) et en organisant un plan d'action, concernant les enfants comme les adultes et couvrant les différentes activités du quotidien (manger ; faire du sport...).
(a) Le Programme Réunionnais de Nutrition et de Lutte contre le Diabète et l'Obésité (PRNDO)
Le Programme Réunionnais de Nutrition et de lutte contre le Diabète et l'Obésité (PRNDO) 2025-2028 repose sur une approche intégrée, combinant promotion de la santé, organisation des parcours de soins, observation, communication et évaluation, afin d'agir simultanément sur les déterminants de santé, la qualité des prises en charge et la mobilisation des acteurs. Il comprend huit objectifs stratégiques qui visent à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et à améliorer durablement la santé nutritionnelle des Réunionnais.
Source : PRNDO de La Réunion
C'est dans ce cadre que sont notamment déployés notamment deux actions ambitieuses et fédératrices : l'opération « Nutrition Marmay », lancée en mars 2026 par l'ARS, conçue pour accompagner les professionnels et agir dès le plus jeune âge pour améliorer durablement la santé nutritionnelle des enfants et des adolescents de 0 à 18 ans et amplifier les actions qui, sont ou vont être réalisées sur le territoire et l'opération « Dépist'out Diabète et score Fin Risk Pei », qui vise au repérage précoce des personnes à risque.
(b) Développer l'activité sportive dans tous les outre-mer contre la sédentarité
Comme l'a résumé le professeur Nadia Sabbah lors de son audition, « la prévention passe aussi par des infrastructures routières et des structures accessibles pour la population générale qui soient dédiées à l'activité physique. La sédentarité est en effet un problème important dans nos territoires. (...) En France hexagonale, il existe des parcs où l'on peut marcher. Mais en Guyane, les pistes cyclables sont toutes utilisées par les scooters (...) La population générale n'a pas d'endroit pour marcher ou faire un peu de vélo tranquillement, sans danger. »236(*)
À cet égard, il faut mentionner une initiative « sport/santé » qui a fait ses preuves en Guadeloupe : les Parcours Sportifs de Santé Sécurisés, répartis sur tout le territoire guadeloupéen : il s'agit d'une offre de proximité, gratuite et encadrée par des professionnels. C'est ainsi que l'ARS finance depuis 6 ans l'animation des 35 P3S de la Guadeloupe : 2 heures par semaine et par site avec un éducateur en activité physique adaptée. En 2022, 136.480 € ont été alloués au groupe HTA Guadeloupe. Ce budget a fait l'objet d'une augmentation, puisqu'il est passé à 155 480 euros en 2023 et à 152 543 € en 2024. Le matériel déployé sur ces P3S est financé par le conseil régional qui a annoncé en juin 2022 un plan pour la réfection ou le remplacement de tous les P3S de Guadeloupe avec de nouvelles installations et un renforcement probable du nombre d'heures d'animation.
La commission d'enquête estime que cette initiative de prévention peut être dupliquée dans d'autres territoires ultramarins car ces parcours, qui sont peu coûteux et nécessitent peu de foncier, ont démontré leur efficacité.
Autre initiative qu'il conviendrait de conforter : le plan 5 000 équipements - génération 2024 (2024-2027), est porté par l'agence nationale du sport et concerne tous les territoires. Renforcer l'offre de soins et par une prise en charge accrue des enfants et des adolescents
(c) Conforter les filières de soins obésité
Si la prévention de l'obésité est une nécessité, elle n'est pas suffisante. De fait, la prise en charge des malades, adultes et plus encore enfants, doit intervenir dans un parcours de soins cohérent, qui fait l'objet d'un cadre national solide, mais qui est un vrai défi pour les outre-mer.
Ainsi, la feuille de route Obésité 2026-2030 (FDRO), lancée par la Ministre de la Santé le 14 janvier 2026, va décliner outre-mer trois axes stratégiques et interdépendants : l'orientation précoce dans les parcours de soins, l'amélioration du recueil et du traitement des données ; la poursuite de la structuration de la prise en charge au sein des filières obésité avec l'appui des centres spécialisés dans la prise en charge de l'obésité (CSO) ; le développement de la formation des professionnels de santé et des intervenants de la prise en soins.
En pratique, ces filières doivent s'appuyer sur les centres spécialisés obésité (CSO), qui sont à la fois les centres experts de soins du niveau 3237(*) et les chefs de file en charge de coordonner, d'orienter, de former et de sensibiliser l'ensemble des acteurs de la filière obésité de leur territoire. Ainsi, un CSO a été reconnu par l'ARS en Guyane, région non dotée jusqu'en 2025 et il en existe également un dans les autres territoires : Guadeloupe, Martinique, La Réunion.
(d) Tester et pérenniser les dispositifs et traitements innovants
Dans le traitement des complications liées au diabète, à l'exemple des « plaies chroniques » qui touchent les malades, la commission d'enquête souhaite que le Gouvernement (ministère de la santé) et les agences nationales et européennes compétentes (agence européenne des médicaments (AEM) et agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)) soient plus proactives pour tester les médicaments et traitements possibles.
Ainsi, alors que plusieurs praticiens entendus en audition ont évoqué l'existence de traitements des ulcères du pied diabétique, aucun essai clinique n'a été autorisé à ce jour.
Car le cadre juridique impose en principe que le ou les fabricants de ces traitements demandent une autorisation de mise sur le marché (AMM), qui sera ensuite délivrée par l'AEM-EMA ou par l'ANSM. Par la suite, comme l'indique la direction générale de la santé (DGS), « De tels essais ne peuvent être conduits qu'à la demande d'un promoteur, industriel ou établissement de santé disposant d'un dossier scientifique solide et d'une autorisation préalable de l'ANSM et d'un comité de protection des personnes. »238(*)
Si elle soutient le déroulement de ce processus d'autorisation, qui vise à vérifier l'efficacité d'un traitement et son absence d'effets secondaires par une expertise médicale rigoureuse, la commission d'enquête estime que dans l'hypothèse d'un traitement n'ayant pas d'équivalent pour soulager la prise en charge d'une priorité de santé, le ministère de la santé devrait pouvoir, par dérogation, et en lien avec les deux agences du médicament européenne et française, lancer ces essais cliniques lui-même. Sur un tel dossier, la passivité et le juridisme ne peuvent être des réponses satisfaisantes.
Recommandation n° 23 : Adopter un plan national « diabète outre-mer », intégré au plan national nutrition santé (PNNS) et coordonné avec la Stratégie nationale sport santé (2025-2030) et étudier la création d'une majoration de l'octroi de mer « anti-diabète » sur les produits sucrés.
Amplifier les programmes d'éducation nutritionnelle dans tous les établissements scolaires.
Recommandation n° 24 : Pour favoriser l'activité physique et lutter contre l'obésité, accompagner les collectivités territoriales dans la mise en place d'équipements sportifs dans l'espace public (aires d'exercice physique en extérieur, terrains accessibles librement...).
Ce plan devra, à titre principal :
- favoriser le « bien manger » (instauration de clauses de qualité nutritionnelle des produits servis dans les repas des cantines scolaires ; améliorer l'offre alimentaire en outre-mer par une contractualisation avec les industriels...) ;
- pour atteindre l'objectif précédent, envisager une « majoration anti-diabète » de l'octroi de mer sur les produits les plus sucrés, importés ou produits dans les territoires ultramarins (sodas ; boissons énergisantes ; yoghourts ; pâte à tartiner ; gâteaux ; glaces ; céréales sucrées...) ou une majoration de la « taxe sucre » dans les outre-mer. Une telle majoration serait justifiée pour des raisons de santé publique, au vu de « l'épidémie de diabète » déjà évoquée ;
- promouvoir le sport chez les jeunes (prolongation au-delà de 2026 et généralisation du « pass sport »), le « sport santé » (mise en place de « parcours santé sécurisés ») et construire des terrains de sport, ou en étendre plus largement les horaires d'ouverture au bénéfice du public ;
- favoriser les expérimentations de traitements innovants et produits recombinants, sans attendre les démarches des industriels et promoteurs.
c) Conforter les initiatives dans la lutte contre les cancers
(1) L'amélioration des résultats dans la lutte contre le cancer dans les outre-mer, une priorité nationale déclinée par les ARS
Pour rappel, dans les mesures arrêtées par le comité interministériel des outre-mer (CIOM) du 18 juillet 2023, une mesure portait sur le cancer mesure n° 25), prévoyant un plan d'action pour réduire significativement les délais de prise en charge des cancers. En fait, les outre-mer ont été partie intégrante dans la réflexion et de la mise en oeuvre de la stratégie décennale de lutte contre les cancers. Chaque ARS est ainsi chargée de concevoir une feuille de route régionale, adaptée aux priorités, ressources et besoins régionaux.
Cet exercice a été réalisé pour la période 2021-2025 et est actuellement en cours pour 2026-2030. Sur 2021-2025, seule l'ARS de Mayotte n'a pas pu produire de feuille de route régionale. Pour la feuille de route 2026-2030, un socle de 23 actions déclinables en régions a été défini en concertation avec les ARS et le ministère en charge de la santé.
(2) La mise en place d'un registre national des cancers
La mise en place d'un registre national des cancers, en janvier 2026, est aussi une réelle avancée dans la lutte contre les cancers. En pratique, l'Institut national du cancer (INCa) s'est vu conférer, par la loi du 30 juin 2025, la mise en place de ce registre national. Ce registre a un rôle essentiel pour suivre plus régulièrement les indicateurs épidémiologiques (incidence, mortalité, etc.) et mener des analyses à l'échelle nationale, régionale et infrarégionale, pour favoriser la recherche et pour aider les pouvoirs publics, les ARS et les centres hospitaliers, dans la conception, la mise en oeuvre et l'évaluation des politiques publiques.
En complément, l'une des urgences dans ce domaine est la « remise à jour » du registre des cancers de Polynésie française, qui présentait, selon le professeur Norbert Ifrah, de « grandes périodes de fragilité ». La commission d'enquête soutient cette remise en ordre, ainsi que le rôle d'appui de l'INCa, qui paraissent d'autant plus nécessaires dans un territoire marqué par les conséquences sanitaires des essais nucléaires du Pacifique.
Précisons enfin qu'il n'existe pas de registre à Saint-Pierre-et-Miquelon et à Wallis-et-Futuna. Pour l'INCa et la DGS, cette absence s'explique par la petite taille de ces collectivités, qui peut faire douter de la pertinence de registres territoriaux.
(3) Au prix d'efforts financiers et d'une mobilisation de tous les acteurs, certains plateaux techniques ultramarins sont désormais en pointe dans la détection des cancers
Les plateaux techniques et les cyclotrons d'Outre-mer font l'objet d'aides à l'investissement importantes. Leur utilisation peut être mutualisée dans leur zone. Comme déjà indiqué, le CHU de la Martinique a inauguré, fin novembre 2024, un nouveau centre d'imagerie nucléaire doté de matériel de pointe. L'Institut Caribéen d'Imagerie Nucléaire (ICIN) présente l'avantage de regrouper tous les équipements sur un même site : un cyclotron et un PET Scan qui permettent de détecter plus aisément les cancers et les maladies cardiovasculaires et cognitives liées au vieillissement pour le patient de la Martinique, de la Caraïbe et en Guyane. Outre le volet diagnostic, l'ICIN permettra aussi d'effectuer de la recherche.
Cette capacité permet d'explorer simultanément de larges régions anatomiques incluant le cerveau, le thorax, le foie, l'abdomen et le pelvis en seulement quelques secondes. Elle permet aussi d'augmenter fortement le flux de patients, avec une capacité de l'ordre de 40 à 50 examens par jour, contre environ 20 pour un TEP-scan conventionnel. Il s'agit par ailleurs de l'une des premières machines de ce type installées en France, positionnant ainsi la Martinique à un niveau avancé en matière d'imagerie nucléaire.
Les équipes de l'ICIN fonctionnent comme une start-up, en perfectionnant sans cesse leur outil et son utilisation. Cet outil puissant permet de proposer le parcours « Une journée ». En une journée tous les examens nécessaires sont réalisés et dès le lendemain, une proposition thérapeutique est faite.
En trois ans, l'ICIN est passé de 3500 TEP scan en 2024 à 6500 en 2025 et 9-10000 en rythme annualisé pour 2026.
(4) L'enjeu humain : le renforcement de la formation locale des praticiens
En pratique, la démographie médicale en oncologie (radiothérapeutes, oncologues médicaux) a augmenté au niveau national entre 2013 et 2023, avec 3 fois plus d'oncologues médicaux et près de 80 % de radiothérapeutes en plus (chiffres Panorama des cancers - édition 20 ans ; 2025). Une progression est également observée entre 2021 et 2024 dans les territoires ultramarins mais de façon moins marquée ; et Mayotte demeure nettement en retrait.
Démographie médicale (2021-2024) - départements d'outre-mer
|
Territoire |
Année |
Guadeloupe |
Guyane |
La Réunion |
Martinique |
Mayotte |
|
Radiologues |
2021 |
3 |
0 |
8 |
5 |
0 |
|
2024 |
6 (+ 3) |
0 |
10 (+ 2) |
7 (+ 2) |
0 |
|
|
Anatomocytopathologistes |
2021 |
6 |
1 |
11 |
7 |
0 |
|
2024 |
9 (+ 3) |
5 (+ 4) |
16 (+ 5) |
NC |
0 |
|
|
Oncologie médicale |
2021 |
2 |
2 |
9 |
3 |
1 |
|
2024 |
2 |
2 |
11 (+ 2) |
7 (+ 4) |
1 |
Source : INCa
Le professeur Émeline Colomba a témoigné devant la commission d'enquête, de l'importance des filières de formation locales, à l'exemple de celle mise en place en Martinique : « Aux Antilles, la faculté de médecine de plein exercice est récente, et des externes sont arrivés dans les services depuis peu. Une équipe pédagogique exceptionnelle a été mise en place au sein de cette université Antilles-Guyane par le doyen actuel, la professeur Christophe Deligny, et elle dispense localement une formation de qualité aux jeunes étudiants en médecine. Auparavant, lorsqu'ils étaient originaires des outre-mer, ces étudiants se formaient dans l'hexagone et choisissaient parfois de ne pas revenir dans leur territoire ultramarin. Aujourd'hui, les « cartes sont redistribuées » et, dans les temps qui viennent, des soignants locaux très bien formés resteront sur place pour soutenir les organisations. »239(*)
Ce constat appelle les établissements hospitaliers et les collectivités territoriales à poursuivre les mesures d'attractivité pour attirer ces compétences (recrutement sur des grilles plus favorables ; mise à disposition d'hébergements...) et à pérenniser les PADHUE outre-mer.
(5) La priorité des priorités : la prévention et le dépistage
Les résultats actuels des campagnes de prévention dans les outre-mer sont mitigés. Or, comme l'a souligné le professeur Philippe Bergerot, président de la Ligue nationale contre le cancer (LNCC), « l'enjeu est immense : nous savons que 40 % des cancers sont potentiellement évitables en fonction du mode de vie et de l'environnement, au sens large. »240(*) La prévention, le dépistage et la vaccination sont donc des priorités à mettre en oeuvre.
Enfin, dans le cadre de la feuille de route 2026-2030 de la stratégie décennale de lutte contre les cancers, les résidents des territoires ultramarins sont identifiés comme l'un des 5 publics cibles prioritaires.
Recommandation n° 25 : Dans la lutte contre le cancer, priorité au dépistage par :
- un zonage des territoires où les actions de dépistage sont faibles ;
- l'élaboration d'un plan de communication local ;
- des actions « d'aller vers » (équipes mobiles de dépistage ; dépistages sur place (« matinées dépistages »), délivrance dérogatoire de « kits DOCCR » par des infirmiers diplômés d'État) ;
- le remboursement intégral de l'autodépistage HPV.
d) Être à la hauteur des défis de la santé mentale des jeunes ultramarins
(1) Des efforts incontestables de l'État et des collectivités territoriales...
(a) Des outils de prévention efficaces à déployer dans tous les territoires ultramarins
L'État a mis en place ou favorisé l'instauration d'outils de détection et de prévention des problèmes de santé mentale. Il faut citer :
- le numéro national de prévention du suicide (3114), financé par l'ONDAM établissements de santé. Il s'agit d'un numéro confidentiel et accessible gratuitement 24h/24h et 7j/7j en Hexagone et en Outre-mer. ;
- le dispositif VigilanS de prévention des suicides, de veille et de « recontact », lancé dès 2015. ;.
Évoquons enfin le dispositif des « maisons des adolescents », qui proposent une réponse globale aux problèmes de santé des jeunes, en particulier de ceux qui connaissent des difficultés.
Simultanément à ces actions nationales, il faut saluer la mobilisation des collectivités ultramarines et des ARS sur ce sujet sensible. Chaque territoire dispose en effet de ses priorités en santé mentale grâce à un volet spécifique dans son projet régional de santé ou une feuille de route dédiée comme en Guyane.
(b) Face à l'ampleur des problèmes de santé mentale outre-mer, des mesures d'urgence
Un « plan psychiatrie » a été présenté par le Gouvernement, le 12 mars 2025. Ce plan comprend trois axes majeurs : l'information, le secourisme et la prévention du suicide ; un soutien réaffirmé au déploiement des pratiques et dispositifs modifiant les trajectoires des personnes et améliorant la réponse à l'urgence ; l'insertion dans le travail soutenue par de nouveaux droits.
Cet effort s'inscrit en cohérence avec le souhait de la commission d'enquête de renforcer l'offre de soins dans les territoires ultramarins.
En lien avec la réforme de la psychiatrie, une enveloppe de « rattrapage » a été prévue pour les régions « en retard ». Toutes les régions d'outre-mer sont concernées par ce rattrapage exceptée la Martinique.
Par ailleurs, entre 2023 et 2025, la Guyane et la Réunion ont été les deux territoires ayant connu la plus grande progression à l'échelle nationale, de l'évolution de la dotation populationnelle en psychiatrie (+ 28,28 % avec 58 657 euros et + 17,1 %, avec 147 683 euros, pour La Réunion, contre + 7,6 % en moyenne nationale).
Les territoires ultramarins ont également pu bénéficier des appels à projets pilotés par le ministère de la santé (fonds d'innovation organisationnelle en psychiatrie (FIOP)). 11 projets ont été retenus, dont un village du rétablissement (en Martinique ; 355 500 euros) et un « Psybus » en Guadeloupe (275 000 euros).
Enfin, ces territoires ont bénéficié de crédits supplémentaires, via le fonds pour la modernisation et l'investissement en santé241(*), pour se doter - enfin - d'une offre de soins pérenne à échéance 2028. En revanche, le nombre de psychiatres dans les outre-mer, s'il a nettement augmenté entre 2010 et 2025 (avec 416 psychiatres exerçant en outre-mer au 1er janvier 2025), demeure insuffisant et inégalement réparti.
Le tableau ci-dessous montre bien la faiblesse initiale de la prise en charge de la santé mentale outre-mer et présente les objectifs quantifiés de l'offre de soins pour les activités de psychiatrie, déterminés par les 5 ARS ultramarines dans leur dernier schéma régional de santé 2023-2028 (la Guadeloupe intégrant les autorisations à Saint-Martin / Saint-Barthélemy), à échéance 2028.
Source : DGS
Signalons également qu'à Saint-Pierre-et-Miquelon, l'activité de psychiatrie développée au sein du Centre Hospitalier François Dunan se structure autour d'une activité principale en ambulatoire concernant d'abord la psychiatrie d'adultes, et la psychiatrie d'enfants et d'adolescents.
Ces efforts sont à saluer. Dans le cadre de sa recommandation générale sur la priorité à donner à la prévention, la commission d'enquête souhaite le renforcement des dispositifs « VigilanS » de prévention des suicides et des maisons des adolescents, qui ont fait la preuve de leur efficacité.
Recommandation n° 26 : Assurer la présence de toutes les spécialités médicales, et en particulier les spécialistes de santé mentale dans les territoires ultramarins. Instaurer des séances de consultation d'un psychologue gratuites pour les jeunes ultramarins.
e) Consolider l'offre de soins dans les territoires ultramarins
(1) Lutter contre le « turn over » des équipes médicales par des mesures d'attractivité, l'envoi de formateurs et des délégations de compétences
De manière générale, alors que la démographie médicale est défavorable jusqu'en 2028 pour la France entière, il s'agit d'attirer des professionnels de santé et de les « fidéliser ».
En effet, plusieurs intervenants devant la commission d'enquête ont souligné que la principale difficulté dans l'offre de soins ultramarine était le « turn over » important des équipes médicales, qui nuit à la continuité des parcours de soins et des projets d'amélioration de la prévention et de la prise en charge des malades.
La commission d'enquête a déjà souligné, secteur prioritaire par secteur prioritaire (santé périnatale ; diabète ; obésité ; cancers ; santé mentale...), la nécessité de consolider l'offre de soins ultramarine. En effet, plusieurs spécialités médicales majeures sont absentes de certains territoires, la médecine de ville est faiblement représentée, et la Guyane et Mayotte sont, dans leur ensemble, des « déserts médicaux » extrêmes.
Pour le professeur Norbert Ifrah, alors que le déficit en oncologie médicale est mondial, il faut envoyer depuis la France hexagonale des « formateurs qui resteront sur place suffisamment longtemps : ce sont eux qui contribueront à créer des « îlots de formation locale » qui aideront la population. »242(*) En complément et en attendant l'achèvement de la formation des futurs médecins, le professeur Émeline Colomba estime qu'il faut aussi s'appuyer sur la formation d'infirmières en pratique avancée en oncologie afin « d'optimiser la qualité des soins des patients. »243(*)
Plus structurellement, des mesures d'attractivité financière et matérielle sont nécessaires pour attirer les candidats (voir 3) ci-dessous).
(2) Garantir la construction et la rénovation des centres hospitaliers et l'installation d'équipements de pointe
Mais il faut également, pour l'État et les collectivités territoriales concernées, impérativement respecter le programme pluriannuel de construction/rénovation de centres hospitaliers décidé lors du « Ségur de la santé », qui a prévu un investissement massif sur le volet hospitalier pour transformer en profondeur le système de santé sur la période 2021-2030. Les enveloppes d'aide du Ségur ont été intégralement déconcentrées au niveau des ARS.
Or, un tel programme est en train de créer ou de relancer une « dynamique » sur l'ensemble du secteur de la santé au niveau des territoires concernés (voir les projets « Ségur » en Annexe n° 21).
En complément, l'installation d'équipements de « pointe » doit être poursuivie car elle permet d'attirer des médecins et d'enrichir les parcours de soins, la recherche et les filières de formation.
Recommandation n° 27 : Planifier l'installation d'équipements de pointe (comme le cyclotron de l'institut caribéen de l'imagerie nucléaire) dans les établissements hospitaliers ultramarins, afin de faire de ces derniers des plateformes de soins à vocation régionale et développer l'attractivité des filières médicales.
(3) Pourvoir en priorité les « déserts médicaux » par des mesures d'attractivité et par le « pacte de lutte contre les zones prioritaires »
Plusieurs dispositifs nationaux peuvent être mobilisés pour assurer cette « attractivité », en particulier au profit des « déserts médicaux » : contrat d'engagement et de service public (CESP) 244(*) ; contrat de début d'exercice (CDE) ; aides financières conventionnelles (majoration du forfait médecin traitant) à la primo-installation ; exonérations d'impôts et de certaines cotisations en zones classées « France ruralités revitalisation (FRR) » et « zones d'aides à finalité régionale (AFR) » ; exonérations de cotisations et contributions sociales pendant 24 mois au titre de la maladie, et de la CSG-CRDS pour les praticiens exerçant dans les DROM ; dans le cadre du contrat de solidarité territoriale (CSTM), qui s'adresse aux médecins déjà installés acceptant de prêter main forte dans les zones les plus fragiles en matière d'offre médicale, aide financière de 45 % des revenus tirés de l'activité en zone déficitaire (contre 20 % dans le contrat non majoré).
Il existe également des majorations financières de traitement pour les professionnels de santé (indexation, indemnité de résidence) relevant de la fonction publique hospitalière, et des majorations du tarif de base des consultations médicales (ex : consultation chez le médecin généraliste à 31,40 € depuis le 1er novembre 2023 dans les DROM, indemnités kilométriques différenciées...).
En complément, les collectivités territoriales peuvent proposer des aides en nature dans le cadre d'une stratégie d'attractivité territoriale (mise à disposition de locaux, prêts de voiture...).
Certes, la Cour des comptes, dans un rapport récent rendu à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat245(*), estime, qu'au niveau de la France entière, le rôle des aides financières dans le choix d'installation d'un médecin reste marginal par rapport à d'autres facteurs déterminants (qualité de l'exercice professionnel et collectif, environnement local, possibilités pour le conjoint).
Il convient cependant de noter que certaines mesures financières ciblées constituent des leviers d'attractivité majeurs outre-mer : ainsi, la création à l'été 2025 d'une prime pour les sages-femmes246(*) exerçant au centre hospitalier de Mayotte a permis de rehausser considérablement les effectifs et de fait de cesser de solliciter la Réserve sanitaire de manière récurrente.
En complément, il s'agit de mettre pleinement en oeuvre le « pacte de lutte contre les zones prioritaires », présenté par le Gouvernement en avril 2025, qui a institué une « mission de solidarité obligatoire » pour les médecins, afin qu'ils assurent la continuité des soins dans les 151 zones prioritaires, par « roulement », pendant au moins deux jours par mois, et un nouveau statut de « praticien territorial », ouvert aux jeunes médecins qui acceptent de venir s'installer dans des zones très prioritaires (« zones rouges »)247(*), après leurs études pendant au moins deux ans, moyennant une garantie de revenu et une exonération de jours de solidarité territoriale.
La commission d'enquête appelle à la mise en oeuvre effective de ce pacte sans tarder dans les zones ultramarines concernées.
En complément, la télémédecine doit être déployée dès que cela est pertinent, comme à Mayotte, à l'heure actuelle.
Par ailleurs, il faut saluer des initiatives locales, soutenues désormais par les ARS. C'est en particulier le cas en Martinique avec l'association Alé Viré. Dans le cadre du projet Rimed financé par l'ARS, 283 professionnels de santé ont été accompagnés en 2 ans, principalement des médecins et des infirmiers (20%). La provenance des professionnels est à 85% l'Hexagone.
(4) Pour assurer l'avenir, instituer des filières de formation locales
L'adoption de mesures d'attractivité, la rénovation des centres hospitaliers et la mise en oeuvre de mesures de solidarité dans les « déserts médicaux » doivent être complétées par un renforcement des filières de formation locales de médecins et de professionnels de santé (voir en Annexe n° 22.
Dans ce cadre, si les parcours de formation conduisent souvent les étudiants en médecine à se rendre en France hexagonale pour poursuivre leurs études et si les partenariats avec des établissements hospitaliers de l'Hexagone sont aujourd'hui indispensables pour les intéressés, il convient de conforter toutes les mesures actuelles visant à permettre le maintien de ces étudiants sur leur territoire natal, lorsqu'ils commencent à exercer.
À cet égard, lors de son audition, la ministre des outre-mer s'est déclarée ouverte à l'instauration de concours avec une « préférence locale » destinée à permettre aux jeunes étudiants issus des territoires ultramarins, dans l'éducation nationale, mais aussi dans les professions de santé, de pouvoir y rester pour exercer leur profession.
Évolution du nombre d'étudiants en médecine à former pour la période 2021 à 2025
Source : DGS
Évolution du nombre d'étudiants infirmiers diplômés en 2022 et 2023
|
Infirmiers |
Diplômés 2022 |
Diplômés 2023 |
|
Guadeloupe |
89 |
101 |
|
Guyane |
58 |
63 |
|
La Réunion |
177 |
178 |
|
Martinique |
68 |
41 |
|
Mayotte |
17 |
28 |
Recommandation n° 28 : Renforcer les filières de formation de personnels de santé dans les territoires ultramarins et mettre en place, au niveau des ARS de chaque territoire, une planification des besoins sur dix ans. Faciliter l'installation des jeunes professionnels de santé ultramarins dans leur territoire d'origine.
Mettre en place un système de bourse pour financer les études de santé et spécialisations qui ne sont pas disponibles sur le territoire, en contrepartie d'un engagement de revenir y exercer.
(5) En complément, prolonger le dispositif « Padhue outre-mer »
Dans ce contexte de pénurie de médecins, les « Padhue Outre-mer » (pour Praticiens À Diplôme Hors Union Européenne) demeurent indispensables, représentant une part significative des effectifs dans les services hospitaliers sous tension.
Pour rappel, dans les DOM ainsi qu'à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin, depuis 2020, afin de pourvoir des postes vacants de médecins, le dispositif « Padhue Outre-mer » autorise les directeurs généraux des ARS à délivrer des autorisations de plein exercice aux professionnels de santé (médecins ; sages-femmes ; chirurgiens-dentistes ; pharmaciens) ayant eu un diplôme étranger et reçu un avis favorable de la commission territoriale d'exercice de leur spécialité. Ce dispositif est ouvert jusqu'au 31 décembre 2030248(*).
Le nombre de postes ouverts à recrutement est défini annuellement avec une répartition par territoires, établissements, professions et spécialités. Les volumes de postes figurant dans les arrêtés sont définis en fonction des retours des différentes ARS.
Évolution du nombre de Padhue outre-mer
|
2021 |
2022 |
2023 |
2024 |
2025 |
|
|
Guadeloupe |
8 |
97 |
56 |
100 |
40 |
|
Guyane |
106 |
56 |
214 |
282 |
161 |
|
Martinique |
87 |
59 |
110 |
97 |
4 |
|
Mayotte |
|
0 |
0 |
46 |
50 |
|
SPM |
0 |
18 |
0 |
6 |
0 |
|
TOTAL |
201 |
230 |
380 |
531 |
255 |
Source : DGS
Cette autorisation d'exercer est cependant limitée à un établissement donné. En effet, si le praticien bénéficiant d'une autorisation d'exercice en application de ce dispositif souhaite par la suite exercer en Hexagone, il devra passer les épreuves de vérification de connaissance (EVC).
Le Gouvernement a publié deux décrets en mai 2025 qui visent à assouplir leur recrutement pérenne, sans renoncer aux exigences de qualification : ces textes introduisent une voie d'accès interne, conçue pour reconnaître l'expérience des médecins déjà en poste. Ils prévoient aussi des aménagements pour les territoires d'outre-mer (Guadeloupe, Guyane, Martinique, Mayotte, Saint-Pierre-et-Miquelon), où les Padhue compensent des pénuries critiques. Les professionnels justifiant de cinq ans d'exercice dans ces régions pourront, après réussite des EVC, demander une autorisation d'exercice directement auprès de la commission compétente. Ce changement renforce la continuité des soins dans ces zones prioritaires.
f) Soutenir la coopération dans ses trois dimensions (territoriale, avec l'Hexagone et avec les pays tiers)
Afin de mutualiser les bonnes pratiques, les équipements et les expertises, et de renforcer la prévention et l'offre de soins, le renforcement de la coopération entre centres hospitaliers et, plus largement, entre professionnels de santé, dans ses trois dimensions (au sein des territoires ultramarins ; entre les territoires ultramarins et l'Hexagone ; avec le voisinage immédiat), semble une voie pertinente pour mutualiser les bonnes pratiques, les équipements et les expertises, et renforcer la prévention ainsi que l'offre de soins.
La coopération territoriale concerne d'abord les centres hospitaliers, avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT), dispositif conventionnel prévu par la loi de Santé 2016, qui a été formalisé, le 1er janvier 2023, en Martinique. Le GHT de Martinique comprend ainsi dix hôpitaux et deux établissements associés.
Entre établissements des territoires ultramarins, la coopération existe aussi et doit être également renforcée pour assurer les EVASAN249(*). Cette coopération existe entre les établissements hospitaliers de Guadeloupe-Saint Barthélemy-Saint Martin/Martinique/ Guyane, entre le centre hospitalier de Mayotte et celui de La Réunion, ou encore entre celui de Wallis-et-Futuna et celui de la province sud de Nouvelle-Calédonie.
Une forme également intéressante de coopération mêle les expertises des centres hospitaliers et des professionnels ultramarins avec celle des leurs homologues hexagonaux. C'est le cas du réseau UCOM contre le cancer. Ce réseau organisé autour d'Unicancer, fédération hospitalière en cancérologie, et soutenu par l'INCa, réunit des représentants des centres hospitaliers et de la médecine libérale des outre-mers, spécialisés dans la lutte contre le cancer. Ce réseau a, selon le professeur Émeline Colomba, qui en est l'une des vice-présidentes, apporté une valeur ajoutée aux actions de prévention et de lutte contre les cancers en outre-mer en établissant : une coordination des acteurs hospitaliers et de ville ; une harmonisation des pratiques cliniques ; une organisation de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ; une amélioration de la continuité des parcours, de la prévention au suivi post-traitement.
Recommandation n° 29 : Créer une plateforme de soutien aux projets de coopération régionale en santé.
Cette plateforme devra assurer la coordination de la dimension internationale des projets et promouvoir l'offre de soins ultramarine.
4. Repenser entièrement la prévention et le dépistage
a) La prévention et le dépistage doivent être de véritables priorités pour les politiques de santé publique outre-mer
La commission d'enquête souhaite tout d'abord affirmer une conviction forte de ses membres : la prévention et le dépistage permettent à eux seuls, d'éviter un grand nombre de décès.
Voilà pourquoi, dans la future stratégie nationale de santé pour les outre-mer, la commission d'enquête estime que la prévention et le dépistage doivent être des axes prioritaires de politiques qui doivent être menées, tant en matière de maladies chroniques (diabète, obésité...), que de dépistage des cancers.
Les efforts actuels dans ces domaines ont déjà été mentionnés, tant au plan national (PNNS5 ; stratégie décennale cancer ; feuille de route obésité...), qu'au plan territorial (PRNDO...). À l'exception de la stratégie cancer, qui est un dispositif « précurseur », ces plans déclinés au regard des priorités des outre-mer sont récents et l'on manque donc de recul pour en évaluer l'efficacité.
Pour être efficaces, ils doivent nécessairement s'appuyer sur les succès des initiatives locales.
Un exemple concret de réussite d'une politique de prévention est celui de la détection de l'alcoolisation foetale à La Réunion.
Une réussite réunionnaise reconnue
dans le monde entier :
le dépistage de l'alcoolisation
foetale
À La Réunion, la lutte contre les troubles du spectre de l'alcoolisation foetale (TSAF) constitue un exemple particulièrement éclairant d'action publique en contexte ultramarin, tout en relevant d'une forme territorialisée et co construite de politique publique issue d'une initiative locale progressivement institutionnalisée et soutenue par les pouvoirs publics. Le territoire présente en effet une prévalence élevée, estimée entre 2 et 3 % des naissances (environ 150 enfants par an), soit près d'un cas tous les deux jours. Ces troubles représentent la première cause évitable de handicap mental d'origine non génétique, ce qui en fait un enjeu majeur de santé publique.
Une filière structurée de prévention, de dépistage et de prise en charge a été progressivement mise en place. Dès 2016, la création d'un Centre Ressources TSAF, porté par le CHU et la Fondation Père Favron, a permis d'organiser une coordination régionale entre les acteurs sanitaires, médico sociaux et éducatifs, tout en harmonisant les outils de repérage et de diagnostic. Ce dispositif a été renforcé en 2021 par la mise en place d'une seconde équipe mobile dédiée à l'accompagnement des enfants exposés à l'alcool in utero.
Au-delà du champ strictement médical, le modèle réunionnais repose sur une approche globale intégrant des actions de prévention (campagnes « zéro alcool pendant la grossesse », interventions en milieu scolaire, journées de sensibilisation) ainsi qu'un effort structuré de formation des professionnels de santé, de l'éducation et du secteur social.
Cette organisation a permis d'améliorer significativement le taux de diagnostic, d'accélérer l'accès au suivi et surtout de mieux repérer les formes non visibles des TSAF, qui représentent près de 90 % des cas.
Autre exemple, en Guyane, la santé bucco-dentaire fait l'objet de campagnes régionales de prévention dans les écoles depuis 2007. Ces campagnes sont une déclinaison du programme national « M'T Dent », à destination des enfants et des jeunes. Une convention signée entre la Caisse générale de sécurité sociale (CGSS) et le syndicat des dentistes de Guyane, permet à ces derniers d'intervenir directement dans les écoles. Le nouveau programme « M'T dents tous les ans ! », de l'Assurance maladie est déployé depuis 2025 dans les territoires d'Outre-mer. Malgré ces réussites, il convient de souligner que les défis demeurent immenses et que la prévention doit être considérablement renforcée dans les outre-mer, en matière de lutte contre l'obésité et le diabète, comme contre certains cancers.
Le professeur Philippe Bergerot, président de la Ligue nationale contre le cancer, a tiré le signal d'alarme : « Le taux de participation au dépistage du cancer du col de l'utérus est de seulement 27 % en Guyane, alors que le taux d'incidence y est quatre fois plus fort qu'en métropole. »
Par ailleurs, en 2023, sur l'ensemble du territoire national, 55 % des filles de moins de 15 ans avaient reçu au moins une dose de vaccin contre le papillomavirus (HPV). « Ce taux était de 31 % en Guadeloupe, de 29 % en Guyane, de 24 % à La Réunion et de 22 % en Martinique. ».
Quant au taux de dépistage du cancer colorectal, il est déjà faible en France hexagonale, « mais c'est encore pire dans les territoires ultramarins. Il est de 8 % en Guyane, de 20 % en Martinique, de 21 % en Guadeloupe et de 25 % à La Réunion.
Un certain nombre d'obstacles - éloignement géographique, barrières linguistiques, etc. - viennent compliquer la prévention. Mais l'enjeu est vital : détecter un cancer de bonne heure permet d'être beaucoup plus efficace. »250(*)
b) Renforcer la vaccination
Parmi les dispositifs de prévention, la vaccination a un rôle fondamental à jouer pour faire reculer les maladies vectorielles et les cancers. Les exemples le prouvent. Or, elle est aujourd'hui insuffisante dans les outre-mer.
Il existe des obstacles liés à l'accès aux soins, aux campagnes de sensibilisation inadaptées et au « traumatisme silencieux » de la pandémie de covid-19, déjà évoqué, où les erreurs de l'État, à l'époque, se paient aujourd'hui au « prix fort » en termes de défiance à l'égard de la vaccination.
Ainsi, il existe aujourd'hui plusieurs vaccins contre le chikungunya, la dengue, le paludisme et la « variole du singe (variole B), qui font l'objet de campagnes régulières dans les outre-mer.
À l'heure actuelle, une campagne de vaccination contre le chikungunya est d'ailleurs en cours, en Guyane, alors que l'épidémie est en « phase exponentielle ».
Parmi les succès récents de ces campagnes de vaccination (France entière), on peut noter une amélioration des couvertures vaccinales HPV (papillomavirus) grâce aux campagnes de vaccination gratuite au collège (classe de 5ème) dans les territoires ultramarins.En 2023-2024, on a observé une augmentation de couverture vaccinale de l'ordre de 11 à 14 points entre le début et la fin de la campagne pour la couverture vaccinale HPV 1er dose chez les filles et de 6 à 7 points chez les garçons. En 2024-2025, on a observé une augmentation de couverture vaccinale de l'ordre de 7 à 8 points pour la couverture vaccinale HPV 1er dose chez les filles et de 5 à7 points chez les garçons251(*).
Ces progrès témoignent de l'efficacité du déploiement des campagnes de vaccination en milieu scolaire pour faire progresser les niveaux de vaccination contre le papillomavirus.
Il s'agit d'encourager les bonnes initiatives territoriales, telles que celles mises en place sur la vaccination HPV à La Réunion. Le docteur Phuong Lien Tran a ainsi « identifié qu'une difficulté majeure était le caractère vertical de l'information donnée aux patients. Celle-ci provient des praticiens ou des autorités, avec des feuilles de consentement nationales à remplir, alors même que 17 % de la population ont des difficultés à écrire.
« Ayant constaté l'efficacité d'une information transmise par les enfants pour améliorer son acceptabilité, nous avons donc lancé un concours de bande dessinée : des enfants expliquent à d'autres enfants qu'il est important de se faire vacciner ; les meilleures planches ont été sélectionnées et notre bande dessinée sera bientôt diffusée. Nous avons aussi mis en place un game master et un serious game, et avons visité plusieurs collèges pour expliquer aux enfants l'importance de la vaccination HPV. Résultat : le nombre d'enfants vaccinés est quasiment deux fois et demi plus élevé. »252(*)
La vaccination dans les territoires ultramarins est confrontée à plusieurs obstacles :
- au niveau national, la Haute autorité de santé (HAS), qui émet les recommandations nationales en matière de campagnes de vaccination, ne semble pas encore avoir « changé son logiciel pré-covid-19 » au sujet de la défiance des ultramarins à l'égard de la vaccination. Ces recommandations ne paraissent pas intégrer, dès le départ, la situation spécifique des outre-mer.
Un dialogue préalable obligatoire et systématique entre la Haute Autorité de santé (HAS), le ministère de la santé et les ARS des territoires ultramarins, semble à cet égard urgent pour éviter de reproduire les erreurs de pilotage et de communication commises pendant la pandémie de covid-19, qui ont durablement créé de la méfiance à l'égard de la vaccination dans certains territoires ultramarins (Antilles ; Guyane ; La Réunion).
En Martinique, une feuille de route sur la stratégie vaccinale est en cours d'écriture pour 2026-2030. Elle s'appuiera sur le maillage des CCAS qui est l'échelon de proximité le plus fort, avec un haut taux d'adhésion du public.
En complément, il serait pertinent de prévoir la présence d'ARS ou de praticiens ultramarins au sein des instances de la HAS ;
- au niveau national toujours, l'exigence d'un retour d'expérience pour chaque campagne de vaccination dans les outre-mer, partagé entre le ministère de la santé (DGS et DGOS), la HAS et les ARS concernées, afin de tirer les leçons des échecs ou des suspensions, telles que celle intervenue en juin 2025 à La Réunion, après le décès d'une personne et la détection d'une vingtaine « d'effets indésirables graves » chez des personnes âgées. En effet, en l'absence d'une telle transparence, la confiance de la population peut, là aussi, être vite rompue ;
- au niveau de chaque territoire ultramarin, sous l'impulsion des médecins généralistes et des infirmières en soins généraux (IDE), qui bénéficient de la confiance de la population, d'adapter les messages de sensibilisation et le déroulement des campagnes de vaccination en fonction des situations locales, et de miser sur la vaccination des enfants et des collégiens (pour un « effet boule de neige » sur leurs familles) et sur des opérations « d'aller vers » (voir ci-dessous).
c) Conforter « l'aller vers » pour la prévention
(1) « L'aller vers », une nécessité
Malgré ces succès, l'efficacité des dispositifs de prévention reste parfois insuffisante. Les campagnes nationales existent, les acteurs locaux sont mobilisés, et plusieurs actions de proximité se développent, notamment autour du diabète, de l'obésité et du dépistage des cancers. Toutefois, les résultats peuvent demeurer limités car les déterminants sociaux, économiques et environnementaux pèsent fortement sur les comportements de santé.
La commission d'enquête partage les observations des responsables du centre hospitalier de la Martinique, selon lesquels « Plusieurs leviers devraient être renforcés : prise en charge des consultations diététiques pour les patients précaires, développement du dépistage “aller-vers” dans les communes, marchés, entreprises ou associations, et meilleure coordination entre prévention, médecine de ville et hôpital. »253(*)
Voilà pourquoi les actions « d'aller vers », qui consistent, pour les professionnels de santé, le cas échéant accompagnés de médiateurs sociaux, à se rendre dans les lieux isolés et/ou auprès des populations vulnérables qui ont choisi de renoncer aux soins, pour les informer de la nécessité de la prévention et du dépistage, sont essentielles.
Pour le professeur Maturin Tabue Teguo, président de la Commission Médicale d'Établissement (CME) du CHU de la Martinique, pour réussir l'aller vers, il faut s'appuyer sur les infirmières en pratiques avancées (IPA) en les plaçant au coeur des équipes mobiles.
(2) Médicobus, médiateurs en santé, centres de santé...
Ces démarches peuvent consister en :
a) l'adoption des messages des campagnes de prévention et de sensibilisation, au regard des moyens financiers des personnes, de leur maîtrise ou de leur absence de maîtrise de la langue française (documents en langues régionales...), etc.
b) l'envoi sur le terrain « d'équipes mobiles de santé ». Sur ce point, il faut saluer le déploiement des médicobus dans les zones rurales de la France hexagonale et ultramarine. Ce déploiement a été lancé dans le cadre du plan France ruralités de juin 2023 et s'inscrit pleinement dans la volonté d'assurer un meilleur accès aux soins dans les territoires. Mayotte a ainsi mis en place un projet porté par l'Association Ensemble Pour Votre Santé (Association EPVS) qui est entré en fonctionnement.
Il faut également citer les « docteurs pirogues » qui, en Guyane, viennent à la rencontre des habitants des villages isolés du Haut Maroni plusieurs fois par mois, pour recevoir les patients en consultation, les vacciner, dépister le cancer du col utérin par frottis ou effectuer un test HPV, et leur donner des conseils de prévention, etc254(*).
L'accompagnement de ces équipes par des médiateurs sociaux, bien identifiés des populations les plus éloignées des soins, est très important pour faciliter les actes de prévention, de dépistage et de vaccination. Pionnière en matière de médiation en santé, la Guyane s'est même dotée d'une stratégie régionale sur le sujet.
Lors de son audition par la commission d'enquête, Mme Phuong Lien Tran, docteure en gynécologie obstétrique spécialisée en chirurgie des cancers de la femme au CHU de Saint Pierre de La Réunion, a aussi évoqué le travail de prévention extraordinaire effectué dans le cirque de Mafate255(*) : « ...à La Réunion, alors que le cirque de Mafate n'est accessible qu'à pied ou en hélicoptère, 100 % des femmes de ce territoire isolé sont à jour de leur dépistage du cancer du col et du cancer du sein. Nous le devons à la présence d'infirmières, qui connaissent l'ensemble des 350 habitants des îlets du cirque de Mafate, et d'un facteur qui connaît la localisation de toutes les maisons, alors même qu'il n'existe aucune adresse précise. C'est grâce à cette coordination que les patientes peuvent être à jour de ces examens. »256(*)
En complément, les dispositifs « d'aller vers » se reposent sur les centres de santé, structures sanitaires de proximité, dispensant les soins de premier recours et, le cas échéant, de second recours et pratiquant à la fois des activités de prévention, de diagnostic et de soins, au sein du centre, sans hébergement ou au domicile du patient. Ils assurent, le cas échéant, une prise en charge pluriprofessionnelle, associant des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux257(*).
Au niveau de la France dans son ensemble, 225 collectivités gèrent aujourd'hui 364 centres de santé (soit, une progression de 47 % depuis 2020). Ces structures de proximité sont aussi déployées dans les DOM (50 à La Réunion ; 30 en Guadeloupe ; 29 en Martinique ; 17 en Guyane ; 11 à Mayotte).
Ces efforts doivent être particulièrement mis en contribution pour les campagnes de vaccination, en tenant compte de la diversité des territoires ultramarins : ainsi, en Polynésie française, l'acceptabilité des vaccins est excellente. Il en va de même à Mayotte, rappelle le docteur Phuong Lien Tran : « à Mayotte, des campagnes de vaccination ont été mises en place en 2023. La vaccination contre le HPV a été couplée avec celles contre la diphtérie, le tétanos et la poliomélyte (DTP), la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), et tous les autres rappels. Ainsi 79 % des enfants sollicités ont été vaccinés. »
Recommandation n° 30 : « Combattre les maladies qui frappent les populations des outre-mer en prenant en compte la singularité des territoires :
- en menant des campagnes de vaccination adaptées aux populations ultramarines (retours d'expérience systématiques des campagnes passées ;
- en développant l'« aller vers » ;
- en expérimentant des traitements innovants s'ils répondent à une demande locale ;
- en modifiant le fonctionnement et la composition de la HAS, en intégrant des ARS ou des praticiens ultramarins.
5. Lever les obstacles à la recherche médicale
Les activités de recherche en santé dans les territoires ultramarins sont en développement et présentent des résultats significatifs, notamment au regard des spécificités épidémiologiques et des contraintes structurelles. Surtout, elles ont un effet d'entraînement et d'attractivité pour les filières et spécialités concernées.
Créées par une circulaire de 2006, les 7 inter-régions de recherche clinique et d'innovation (GIRCI) rassemblent les établissements porteurs d'une direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI). En couvrant le territoire de la Nouvelle-Aquitaine, l'Occitanie et les Départements d'Outre-mer (DOM), le Groupement Interrégional de Recherche Clinique et d'Innovation Sud-Ouest Outre-mer Hospitalier (GIRCI SOHO) regroupe les 4 établissements membres ultramarins suivants : le CHU de Martinique, le CHU de Guyane, le CHU de Guadeloupe, le CHU de La Réunion et comme partenaire le CH de la Polynésie française.
Ces établissements constituent le socle des pôles de recherche en santé dans les territoires ultramarins. Ils sont dotés de structures d'appui à la recherche clinique, notamment les directions de la recherche clinique et de l'innovation (DRCI), les centres d'investigation clinique (CIC) et les centres de ressources biologiques (CRB), qui permettent le développement et la conduite de projets de recherche à l'échelle nationale et multicentrique.
La recherche ultramarine bénéficie de financements MERRI (missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation). Les montants de la dotation socle pour 2025 étaient les suivants : 2,6 millions d'euros pour le CHU de Guadeloupe ; 3,6 millions pour le CHU de Martinique ; 3,7 millions pour le CHU de Guyane ; 7,9 millions pour le CHU de La Réunion.
Signalons également la présence d'instituts de recherche nationaux dans les territoires ultramarins, qui sont pour eux des terres « sentinelles » au regard des risques climatiques et des maladies vectorielles : il faut citer l'institut Pasteur, qui dispose d'antennes en Guyane, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française ; l'INSERM, qui a un partenariat avec l'université Antilles-Guyane, ou l'IRD, très actif en Guyane, à La Réunion, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française.
Certains établissements, en particulier les CHU ultramarins, sont reconnus au niveau national dans des domaines spécifiques (maladies infectieuses, santé globale, maladies chroniques, santé environnementale), et participent à des projets de recherche multicentriques à dimension nationale et européenne.
Leur dynamisme est indéniable : en 2024, plus de 2 500 articles scientifiques ont été publiés par les établissements ultramarins. Les principaux pôles de publication sont le CHU de La Réunion avec 729 publications, le CHU de Martinique avec 604 publications, le CHU de Guadeloupe avec 465 publications et le CHU de Guyane avec 420 publications. Entre 2012 et 2022, 29 projets ultramarins ont été financés par les appels à projets du ministère.
La recherche sur les cancers, qui est exemplaire car elle est organisée territorialement et soutenue par l'INCa, doit servir de modèle. L'INCa a d'ailleurs décidé de réserver un budget de soutien pour des projets ultramarins de recherche contre le cancer. Une telle initiative devrait être imitée par l'ensemble des instituts nationaux de référence. En complément, il revient aux chercheurs ultramarins de constituer des réseaux susceptibles de bénéficier de financements nationaux et européens, et de faciliter les essais et les publications.
Les recherches sur le diabète outre-mer devraient être structurées dans cet esprit. C'est le souhait du professeur Nadia Sabbah : « Il faudrait des partenariats avec les équipes de recherche de référence, pour favoriser les publications dans des revues correctes et développer des projets ambitieux. » Et concernant la recherche sur le diabète, constituer un réseau de recherche « diabète outre-mer » au sein de la société française du diabète (SFD)258(*).
Enfin, les expérimentations et les essais cliniques prévus au niveau national doivent désormais systématiquement intégrer les territoires ultramarins, afin d'éviter leur incompréhension et leur sentiment de marginalisation, à l'exemple de leur absence constatée dans l'expérimentation nationale relative à la prise en charge de l'activité physique adaptée (APA) des personnes atteintes de cancer.
Cette omission a été, à juste titre, dénoncée par la sénatrice Catherine Conconne, qui a interpellé la ministre de la santé à ce sujet, au Sénat, le 17 juin dernier. En conséquence, la Martinique va être intégrée à l'expérimentation. Si ce résultat est satisfaisant, la méthode ne l'est pas, car, sans la mobilisation des élus ultramarins, les territoires ultramarins restent trop souvent « hors champ ».
Recommandation n° 31 : Instaurer :
- un réseau de recherche en santé « outre-mer », afin de favoriser les retours d'expérience et les échanges de bonnes pratiques, les possibilités de publication et d'essais thérapeutiques, et la mise en place de filières territoriales à l'image de ceux qui existent dans la recherche contre le cancer ;
- plus spécifiquement, un réseau de recherche sur le diabète outre-mer sous l'égide de la société française du diabète (SFD) et sur les effets des sargasses sur la santé ;
- un centre national de recherches spécialisées dans les maladies vectorielles et tropicales, divisé en pôles de recherche consacrés aux différents bassins ultramarins (Atlantique ; Océan Indien ; Pacifique).
* 226 Réponse au questionnaire écrit de la commission d'enquête.
* 227 Le régime d'assurance maladie applicable à Mayotte présente quelques différences avec la législation en vigueur dans les territoires ci-dessus mentionnés (accès aux soins gratuit au centre hospitalier de Mayotte pour les assurés du régime local ; pas de participations forfaitaires ni de franchises pour l'accès aux soins de ville ; absence d'application du parcours de soins coordonnés et de l'aide médicale d'État). Les collectivités de Nouvelle-Calédonie et de Polynésie française sont compétentes en matière de sécurité sociale et décident de l'instauration et du contenu de leur système de couverture maladie. L'État n'est donc pas habilité à légiférer dans ce domaine. La collectivité de Wallis-et-Futuna ne dispose pas de régime d'assurance maladie obligatoire, mais l'offre de santé, gérée par l'État, est accessible gratuitement. Il faut signaler l'adoption, en première lecture, par l'Assemblée nationale, le 11 juin dernier, d'une proposition de loi « pour l'égalité d'accès aux soins des ressortissants ultramarins en Hexagone », déposée par Mme Mereana Reid Arbelot (Polynésie française ; Gauche démocrate et républicaine), qui prévoit l'obtention d'une carte vitale et, par extension, d'une carte européenne d'assurance maladie, pour les personnes affiliées aux régimes de sécurité sociale des collectivités d'outre-mer prévues à l'article 74 de la Constitution et de Nouvelle-Calédonie, afin de leur permettre de bénéficier immédiatement du système de remboursements de l'Hexagone quand ils s'y installent ou s'y font soigner après une EVASAN. Ce texte doit maintenant être examiné par le Sénat.
* 228 La C2S est applicable en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy, à Saint-Martin et, depuis le 1er janvier 2024, à Mayotte. Elle ne s'applique pas au territoire des îles Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon.
* 229 Le Groupement d'Intérêt Public (GIP) Martinique Santé est un organisme public placé sous l'autorité de l'Agence régionale de santé (ARS) de Martinique. Il regroupe l'ARS, les différents centres hospitaliers et la caisse générale de sécurité sociale. Il intervient de manière transversale dans l'élaboration, la mise en oeuvre, le déploiement opérationnel, l'évaluation et la modernisation des politiques publiques de santé sur le territoire, assurant ainsi la cohérence, l'efficacité et la proximité de l'action publique au service des usagers, des professionnels et des institutions.
* 230 « Actualisation des coefficients géographiques des départements d'outre-mer et de Corse - Révision de la méthodologie d'objectivation des surcoûts supportés par les établissements de santé des DROM et de Corse », Noémie Courtejoie et Simon Delage, avec la collaboration de Christophe Dixte et Pierre Pora, DREES méthodes, n°14, novembre 2023.
* 231 Réponse au questionnaire écrit de la commission d'enquête.
* 232 Communication des députés Nathalie Bassire, Élie Califer, Johnny Hajjar, Émeline K/Bidi et Jean-Philippe Nilor, du 21 décembre 2023, dans le cadre de la mission flash sur le coefficient géographique appliqué aux établissements de santé outre-mer, de la délégation de l'Assemblée nationale aux outre-mer.
* 233 La mission « flash » soulignait ainsi que, lors de la dernière révision, la fixation du taux des coefficients se basait sur des études de la DREES sur les écarts salariaux liés à la zone géographique, des études de l'INSEE sur les différentiels de prix, ainsi qu'une enquête sur le prix des médicaments et des études spécifiques par type de coût (personnels ; médicaments ; hôtellerie...), ces dernières études ayant été menées par la DGOS pour la dernière fois en 2016, sur la base de chiffres de 2013, soit dix ans avant la période de révision.
* 234 « Santé périnatale à La Réunion/Résultats de l'Enquête Nationale Périnatale 2021 dans les DROM (ENP-DROM 2021), Santé publique France, juin 2023.
* 235 Rapport d'information n°744 (2021-2022) sur la lutte contre l'obésité, de Mmes Chantal Deseyne, Brigitte Dévésa et Michelle Meunier, au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, 27 juin 2022.
* 236 Audition du 1er avril 2026.
* 237 Le niveau 1 des soins est pratiqué par les médecins généralistes, les diététiciens, les sage-femmes... Le niveau 2 concerne la prise en charge des patients obèses en secteur hospitalier autour d'un médecin spécialiste de l'obésité (nutritionniste) qui coordonne les soins (« digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition ». Le niveau 3 des soins comprend les soins de niveau 2 et les soins médicaux et de réadaptation pour les patients en obésité sévère.
* 238 Fiche établie par la DGS, le 7 mai 2026, à la demande de la commission d'enquête.
* 239 Audition du 27 mars 2026.
* 240 Audition du 27 mars 2026.
* 241 À ce titre, ils ont perçu les crédits suivants pour 2025 (Guadeloupe : 973 498 € en 3ème phase de délégation des crédits de dotations aux établissements de santé (C3) 2024 + 243 449,5 € en 2ème phase de délégation (C2) 2025 ; Guyane : 736 749 € en 1ère phase de délégation (C1) 2025 + 243 449,5 € en C2 2025 ; Martinique : 855 124 € ; Mayotte : 618 375 € ; La Réunion : 973 498 €).
* 242 Audition du 27 mars 2026.
* 243 Audition du 27 mars 2026.
* 244 Dispositif permettant aux étudiants en médecine et pharmacie, de bénéficier d'une allocation mensuelle pendant leurs études en contrepartie de leur engagement à exercer dans une zone d'intervention prioritaire (ZIP) ou une zone d'action complémentaire (ZAC). En moyenne sur le périmètre DROM hors Mayotte, 358 CESP en médecine ont été proposés entre 2010 et 2023 et parmi ces contrats proposés, 298 ont été signés.
* 245 Communication de la Cour des comptes intitulée « Les aides à l'installation des médecins libéraux - recentrer les aides sur les besoins en santé de la population », publiée à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, novembre 2025.
* 246 Pour les praticiens hospitaliers du centre hospitalier de Mayotte, l'indemnité particulière d'exercice (IPE) est une prime proportionnelle au traitement, qui a été mise en place en 2014 à destination des praticiens hospitaliers (IPE annuelle de 6 mois d'émoluments, et au total sur 2 ans à une IPE de 12 mois).
* 247 Zones prioritaires dans les outre-mer : Guadeloupe (communauté d'agglomération du Nord Basse-Terre) ; Martinique (pas de zone prioritaire identifiée) ; Guyane (Communautés de communes de l'ouest guyanais, de l'est guyanais et des Savanes) ; La Réunion (pas de zone prioritaire identifiée) ; Mayotte (tout le département).
* 248 Décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-mer, des professions de médecine, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien, par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables. Ce décret a été modifié en 2024 pour appliquer le dispositif à Mayotte et l'étendre aux centres de santé, aux services de protection maternelle et infantile (PMI), aux établissements et services médico-sociaux et aux services de prévention et santé au travail.
* 249 À cet égard, il faut signaler la proposition de loi de Mme Mereana Reid-Arbelot, députée, en cours de discussion, qui vise à permettre aux Polynésiens venant se faire soigner dans l'Hexagone, de bénéficier d'une carte vitale immédiatement utilisable lors du parcours de soins, plutôt que d'avoir à avancer systématiquement des frais importants.
* 250 Audition du 27 mars 2026.
* 251 Il convient de préciser qu'il n'existe pas de tel programme de vaccination en Polynésie française.
* 252 Audition du 27 mars 2026.
* 253 Réponses écrites que questionnaire de la commission d'enquête.
* 254 « Guyane intérieure : une équipe mobile de santé publique va vers les habitants des communes isolées », La santé en action, n°458, décembre 2021. Simultanément, une « pirogue sanitaire » relie la côte guyanaise aux villages du Haut Maroni (Taluen ; Élué ; Maripasoula...) pour permettre à leurs habitants de se rendre à un rendez-vous médical. Cette pirogue est accessible moyennant un bon de transport. Ce dispositif, financé par l'ARS (à hauteur de 200 000 euros par an). Depuis son lancement, en moyenne quatre ou cinq passagers l'utilisent quotidiennement (La Lettre pro de l'ARS Guyane, n°636, 1er avril 2025).
* 255 Au centre de La Réunion, le cirque de Mafate est isolé, uniquement accessible à pied ou par hélicoptère. Il résulte de l'effondrement du dôme du massif du Piton des Neiges associé à une érosion très marquée qui a donné naissance au cirque. Ces phénomènes ont créée un relief particulièrement escarpé et accidenté. D'une superficie de 103,5 km2, ce sanctuaire naturel qu'est le cirque de Mafate est d'une forme grossièrement ovale : 14 kilomètres de long pour une largeur d'environ 7 km dans sa partie la plus ouverte.
* 256 Audition du 27 mars 2026.
* 257 Article L. 6223-1 du code de la santé publique.
* 258 Audition du 1er avril 2026.