L'innovation thérapeutique

II. DU PROGRÈS THÉRAPEUTIQUE À SA JUSTE VALORISATION : MIEUX ADAPTER AUX SPÉCIFICITÉS DES INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES LES PROCÉDURES D'ÉVALUATION DES PRODUITS DE SANTÉ ET DE FIXATION DE LEURS TARIFS

L'arrivée sur le marché français d'un produit de santé est subordonnée à l'accomplissement d'un parcours administratif en trois étapes : le produit est d'abord autorisé à la commercialisation, puis son efficacité absolue et relative par rapport aux alternatives existantes fait l'objet d'une évaluation par une commission de la Haute Autorité de santé (HAS), laquelle conditionne les négociations conduisant à la fixation du prix du produit, faisant intervenir l'industriel et le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Cette procédure, désormais largement éprouvée pour les produits de santé standards, trouve toutefois certaines limites méthodologiques et opérationnelles pour ce qui concerne les produits de santé innovants, que la présente partie s'attache à recenser.

A. UN CADRE D'ÉVALUATION EN DÉCALAGE AVEC L'ACCÉLÉRATION DE L'INNOVATION THÉRAPEUTIQUE

1. Insuffisamment tournée vers l'innovation, la procédure d'évaluation pâtit d'un défaut de transparence et de lisibilité qui conduit à différer excessivement l'accès des patients aux produits de santé innovants

a) L'autorisation de mise sur le marché, un préalable à l'évaluation des bénéfices cliniques et du degré d'innovation du médicament

Afin d'accéder au marché français et, au surplus, d'être pris en charge par l'assurance maladie, tout produit de santé doit être autorisé à être commercialisé.

Cette procédure, visant à évaluer la qualité et la sécurité d'un produit de santé, prend des formes différentes pour les médicaments et pour les dispositifs médicaux.

• Pour les médicaments, toute commercialisation est subordonnée à l'obtention d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Celle-ci est accordée à l'issue d'une évaluation concluante du rapport bénéfice/risque, au regard notamment de l'efficacité du produit, de ses effets indésirables prévisibles, de sa qualité chimique et de celle de ses procédés de fabrication^112(*).

Pour accéder au marché français, l'AMM peut être attribuée au niveau européen selon trois procédures, par l'Agence européenne du médicament (EMA), en application d'un règlement européen^113(*), ou, à défaut, par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), en application de l'article L. 5121-8 du code de la santé publique.

Les quatre procédures d'autorisation de mise sur le marché

L'AMM d'un médicament peut être obtenue selon quatre procédures distinctes, selon la nature du médicament et les États dans lesquels son titulaire souhaite le commercialiser.

• La procédure centralisée européenne permet l'obtention d'une AMM valable dans l'ensemble des États membres de l'Union européenne, même si le laboratoire reste libre de choisir les pays dans lesquels il commercialisera effectivement son médicament. Elle est délivrée par la Commission européenne, après une évaluation scientifique coordonnée par l'EMA. Cette procédure est obligatoire pour certaines catégories de médicaments, notamment les médicaments de thérapie innovante, les médicaments issus des biotechnologies, les médicaments contenant une nouvelle substance active destinés au traitement de certaines pathologies (telles que le cancer, le VIH ou les maladies neurodégénératives), ainsi que les médicaments orphelins destinés au traitement des maladies rares. Elle représente 15 % des AMM notifiées entre 2021 et 2025.

• La procédure décentralisée, qui représente 57 % des AMM octroyées en France entre 2021 et 2025, concerne les médicaments qui ne disposent pas encore d'AMM dans l'Union européenne et qui sont destinés à être commercialisés dans plusieurs États membres. Le laboratoire choisit un État membre de référence chargé de conduire l'évaluation scientifique du médicament, en lien avec les autres États concernés - lorsque l'État de référence est la France, cette évaluation incombe à l'ANSM. À l'issue de la procédure, chaque État membre participant délivre une AMM nationale fondée sur cette évaluation commune.

• La procédure de reconnaissance mutuelle s'applique lorsqu'un médicament bénéficie déjà d'une AMM nationale délivrée par un État membre de l'Union européenne. Le titulaire de l'autorisation peut alors solliciter la reconnaissance de cette évaluation par d'autres États membres dans lesquels il souhaite commercialiser le médicament. L'État ayant accordé l'AMM initiale agit comme État membre de référence et coordonne la procédure, à l'issue de laquelle les autorités nationales concernées délivrent chacune une AMM valable sur leur territoire. Elle représente 8 % des AMM octroyées.

• La procédure nationale est réservée aux médicaments destinés à être commercialisés dans un seul État membre de l'Union européenne. L'évaluation et la délivrance de l'AMM relèvent alors de l'autorité compétente de cet État. En France, cette compétence est exercée par l'ANSM. Elle concerne 20 % des AMM notifiées.

Si l'AMM fait en principe l'objet d'une demande de l'exploitant, l'ANSM peut également accorder une AMM à un médicament autorisé dans un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) en l'absence d'une telle procédure, lorsque des motifs de santé publique le justifient^114(*).

L'autorisation de mise sur le marché est délivrée pour une durée initiale de cinq ans. À l'issue de cette période, elle peut être renouvelée pour une nouvelle période de cinq ans ou, lorsque les conditions le justifient, sans limitation de durée^115(*). Toutefois, cette autorisation devient caduque en l'absence de commercialisation effective dans les trois ans suivant sa délivrance. Elle peut également être retirée à tout moment lorsque le produit se révèle nocif, lorsqu'il n'atteint pas les résultats thérapeutiques attendus, lorsque le titulaire manque à ses obligations, lorsque la spécialité ne correspond pas à la composition déclarée ou encore lorsque le rapport entre ses bénéfices et ses risques devient défavorable^116(*).

• Pour les dispositifs médicaux, la mise sur le marché est subordonnée à l'octroi d'une certification CE^117(*), qui atteste de leur conformité aux exigences essentielles de santé et de sécurité prévues par la réglementation européenne, et en particulier par le règlement (UE) 2017/745^118(*) dit « MDR »^119(*).

La procédure permettant l'attribution de cette certification varie en fonction du degré de risque présenté par le dispositif médical et en fonction de sa destination^120(*). Les dispositifs sont en effet répartis en plusieurs classes, allant des dispositifs de classe I, présentant généralement un faible risque, aux dispositifs de classe III, correspondant aux produits les plus critiques, tels que certains implants.

Les différentes classes de dispositifs médicaux

On distingue, au sein des dispositifs médicaux :

- les dispositifs de classe I, les moins risqués, qui regroupent des DM tels que les compresses, les lunettes, les béquilles, les gants d'examen ou les lève-personnes. Sont soumis à des règles particulières, en leur sein, les dispositifs de classe Im, présentant une fonction de mesurage, les dispositifs de classe Is, mis sur le marché à l'état stérile, et les dispositifs de classe Ir, composés d'instruments chirurgicaux réutilisables ;

- les dispositifs de classe IIa, qui regroupent des dispositifs généralement utilisés sur de courtes durées ou présentant un impact limité sur l'organisme, comme les lentilles de contact, les aides auditives, les thermomètres ou les tensiomètres ;

- les dispositifs de classe IIb, dont l'utilisation est plus prolongée ou qui sont associés à des risques plus graves pour la santé. Parmi eux, on peut recenser les machines de dialyse, les respirateurs, les implants dentaires ou les couveuses ;

- les dispositifs de classe III, dont la défaillance potentielle se traduit par des risques d'invalidité ou de décès, dans lesquels figurent notamment la majorité des DM implantables. Se trouvent dans cette classe les défibrillateurs, les valves cardiaques, les stimulateurs cardiaques implantables ou les stents coronaires.

Pour les dispositifs de classe I hors Im, Is et Ir, le principe est l'auto-certification. En revanche, pour les autres dispositifs, l'évaluation fait intervenir un organisme notifié indépendant habilité à vérifier la conformité du dispositif, selon des modalités diverses : assurance qualité ou examen CE de type. Cette évaluation porte notamment sur la documentation technique, les données cliniques disponibles, les procédés de fabrication et le système de gestion de la qualité du fabricant.

Une fois le marquage CE obtenu, le dispositif médical peut circuler librement au sein du marché européen. Comme pour les médicaments, sa mise sur le marché ne met toutefois pas fin à la surveillance dont il fait l'objet. Les fabricants ont l'obligation d'assurer un suivi après commercialisation, tandis que les autorités sanitaires nationales, notamment l'ANSM en France, exercent une mission de surveillance du marché et de matériovigilance, afin de détecter d'éventuels incidents ou risques liés à l'utilisation des dispositifs médicaux.

Un projet de révision du MDR à l'étude

Alors que les industriels déplorent que le règlement MDR ait « largement fragilisé [...] l'attractivité européenne, notamment en matière d'innovation »^121(*), la Commission européenne a présenté, le 16 décembre 2025, un projet de révision, prévoyant notamment des voies de certification spécifiques dédiées aux innovations de rupture et aux dispositifs médicaux orphelins, et une proportionnalité accrue dans l'évaluation des dispositifs médicaux en fonction de leur classe de risque.

b) L'évaluation de l'efficacité relative et absolue des produits de santé, confiée à la HAS, repose sur des méthodes scientifiquement robustes

Une fois la commercialisation du produit autorisée, son inscription à la prise en charge suppose des analyses complémentaires engagées à l'initiative de l'industriel visant à évaluer l'intérêt thérapeutique du produit et le progrès thérapeutique qu'il induit.

Ces études sont, en règle générale, conduites par deux commissions de la Haute Autorité de santé^122(*) : la commission de la transparence (CT) pour les médicaments^123(*), et la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts) pour les dispositifs médicaux^124(*).

Ces deux commissions rendent des avis portant sur le service médical rendu ou le service attendu d'un produit de santé, qui conditionnent son admissibilité au remboursement, ainsi que sur l'amélioration du service médical rendu ou du service attendu du produit, qui affectent les négociations tarifaires conduites ultérieurement.

La composition de la CT et de la Cnedimts assure la pluralité et la pluridisciplinarité des regards portés. Les membres ayant une voix délibérative, nommés par la HAS pour une durée de trois ans renouvelable deux fois, sont vingt experts scientifiques^125(*) issus de champs différents et deux représentants des usagers^126(*). S'y ajoutent des directeurs d'administration centrale ou de caisses d'assurance maladie, disposant d'une voix consultative.

Les industriels s'accordent d'ailleurs à saluer la qualité méthodologique et scientifique des évaluations conduites : le Leem évoque des procédures « dont la rigueur est reconnue »^127(*), tandis que le G5 Santé reconnaît leur caractère « globalement robuste »^128(*). Pour le Snitem, le « système français d'évaluation est reconnu pour son exigence scientifique »^129(*).

Elle confère, de plus, des garanties d'indépendance solides à ces commissions. Celles-ci sont, d'une part, autonomes des pouvoirs publics, dès lors que la loi du 13 août 2004^130(*), complétée par celle du 20 janvier 2017^131(*), consacre l'indépendance de la HAS, qui dispose d'un statut d'autorité publique indépendante à caractère scientifique. Le mandat des commissions, cantonné à l'expertise scientifique sur l'apport thérapeutique d'un produit de santé, évite la prise en considération de questions financières dans les avis rendus.

La CT et la Cnedimts sont, d'autre part, indépendantes des industriels, dès lors que les membres ayant un lien avec le laboratoire réclamant une évaluation ou avec ses concurrents sont tenus de se mettre en retrait, et de ne participer ni aux débats, ni aux votes. Ces garanties d'impartialité sont encore renforcées par la publicité des comptes rendus des débats sur le site de la HAS.

(1) Le service médical rendu ou le service attendu et la question de la justification de la prise en charge par la solidarité nationale

L'admissibilité des produits de santé au remboursement par l'assurance maladie est évaluée à l'aune de leur intérêt thérapeutique par un indicateur composite : le service médical rendu (SMR) pour les médicaments, et le service attendu (SA) pour les dispositifs médicaux.

• Le service médical rendu est déterminé, indication par indication^132(*), selon cinq critères, déclinés réglementairement^133(*) et précisés par la doctrine de la commission de la transparence :

- l'efficacité et les effets indésirables du médicament, évalués sur la base d'une démonstration assortie à un niveau de preuve suffisant au regard du contexte clinique (population, comparateur, durée). Ce critère, ancré dans la réalité clinique et ne se bornant pas à un simple effet statistiquement significatif, ne conduit pas la CT à réexaminer le rapport bénéfice-risque ayant fondé l'octroi de l'AMM. L'analyse ne vise donc pas à déterminer si le médicament peut être commercialisé, mais à apprécier l'importance du bénéfice thérapeutique apporté par le médicament et sa pertinence au regard des objectifs de la prise en charge par l'assurance maladie ;

- la place du médicament dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres traitements disponibles ou de l'absence d'alternative thérapeutique ;

- la gravité de l'affection à laquelle le médicament est destiné ;

- le caractère préventif, curatif ou symptomatique du médicament ;

- l'intérêt de santé publique du médicament, évalué en fonction de l'amélioration de l'état de santé, du parcours de santé ou de la qualité de vie qu'il est susceptible de provoquer.

Le service médical rendu est déterminé en fonction des données et études comparatives transmises par l'industriel, selon une méthodologie alliant un fort degré d'exigence et une certaine plasticité. Il est attendu de l'industriel qu'il présente un dossier aussi robuste que la situation le rend possible : ainsi, si l'idéal est de recourir à une étude vis-à-vis d'un comparateur cliniquement pertinent, le recours à une étude non comparative peut être toléré lorsqu'une étude comparative n'était pas réalisable.

Le service médical rendu peut être insuffisant ou suffisant. Dans ce second cas, plusieurs niveaux existent : le SMR peut alors être mineur, modéré, important ou majeur^134(*).

L'attribution d'un SMR insuffisant ne signifie pas que le médicament soit inutile cliniquement, mais que l'intérêt médical démontré ne justifie pas une prise en charge par la solidarité nationale. Il fait donc obstacle à l'inscription du médicament sur les listes de remboursement. Plusieurs facteurs peuvent conduire la commission de la transparence à se prononcer en ce sens : il peut s'agir d'une étude d'efficacité insuffisamment robuste parce que non comparative, ne reposant pas sur des comparateurs cliniquement pertinents ou présentant des biais méthodologiques, d'une place non établie dans la stratégie thérapeutique ou encore d'une indication dans une pathologie bénigne associée à un niveau de tolérance médiocre. Dans les faits, l'attribution d'un SMR insuffisant demeure relativement rare : une telle évaluation n'a concerné que 3 des 75 nouveaux médicaments évalués en 2024. Il est, en revanche, plus fréquent que la CT prononce un SMR insuffisant sur une partie de l'indication, un tel cas concernant 15 % des demandes de primo-inscription en 2025.

Pour les spécialités se voyant reconnaître un SMR suffisant dans une indication, le niveau de service médical rendu conditionne le taux de prise en charge par l'assurance maladie attribué à terme, après avis de l'Uncam et publication au Journal officiel :

- 65 % pour les médicaments à SMR majeur ou important ;

- 30 % pour les médicaments à SMR modéré ;

- 15 % pour les médicaments à SMR mineur^135(*).

Le SMR traduit un apport thérapeutique au regard de plusieurs facteurs : quantité d'effet, existence d'alternatives thérapeutiques, gravité de la pathologie dans laquelle il est indiqué. Par conséquent, l'attribution d'un SMR de même niveau peut recouvrir des réalités bien distinctes. Si l'essentiel des médicaments visant à traiter des pathologies sans caractère habituel de gravité reçoivent un SMR faible ou modéré, tel peut aussi être le cas d'un traitement contre le cancer présentant des performances moyennes et exposant le patient à des effets secondaires lourds.

• La Cnedimts détermine, selon des modalités similaires, le service attendu (SA)^136(*) des dispositifs médicaux qui sont soumis à son évaluation, que ce soit en vue d'une inscription en nom de marque ou de la création d'une ligne générique.

L'inscription en nom de marque et l'inscription en ligne générique

Les dispositifs médicaux remboursables peuvent être inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) selon deux modalités : en nom de marque ou en ligne générique^137(*).

L'inscription en ligne générique concerne des dispositifs appartenant à une catégorie de produits répondant à des spécifications techniques et à des indications communes. Dans ce cas, tout fabricant dont le produit satisfait aux caractéristiques définies par la LPPR peut bénéficier du remboursement sans évaluation individuelle préalable par la Cnedimts. Cette modalité est privilégiée pour les technologies matures dont les performances sont considérées comme équivalentes. La Cnedimts n'intervient alors que pour évaluer la catégorie de DM concernée lors de la création, la modification ou le renouvellement de l'inscription de la ligne générique.

À l'inverse, l'inscription en nom de marque concerne les produits présentant un caractère innovant et ceux nécessitant un suivi particulier pour des raisons financières, de santé publique ou de contrôle des spécifications techniques minimales^138(*). Chaque dispositif fait alors l'objet d'une évaluation individuelle par la Cnedimts. Cette procédure est généralement utilisée pour les dispositifs innovants ou dont les performances ne peuvent être assimilées à celles d'une ligne générique existante.

Les critères intervenant dans la fixation du niveau de SA sont analogues à ceux prévus pour le SMR. Il s'agit :

- de l'effet thérapeutique, diagnostique et de compensation du handicap du produit ainsi que des effets indésirables ou des risques liés à son utilisation ;

- de la place du produit dans la stratégie thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap, compte tenu de l'offre existante ;

- de l'intérêt de santé publique attendu, caractérisé par l'impact du produit sur la santé de la population, sa capacité à répondre à un besoin non couvert, la gravité de la pathologie dans laquelle il est indiqué et son impact sur le système de soins et les politiques et programmes de santé publique.

La procédure d'évaluation des dispositifs médicaux numériques
en vue d'une inscription sur la liste des activités de télésurveillance médicale

La télésurveillance médicale^139(*) constitue un pan de la télémédecine ayant « pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient »^140(*). La télésurveillance médicale fait intervenir un dispositif médical numérique (DMN), permettant de recueillir les données de suivi.

Depuis la LFSS pour 2022^141(*), ces activités ont vocation, pour être prises en charge, à être inscrites sur une liste dédiée, la liste des activités de télésurveillance médicale (LATM)^142(*). En vue de l'inscription sur cette liste, une procédure d'évaluation ad hoc a été instituée, distincte de celle en vigueur pour l'inscription sur la LPPR. L'évaluation est réalisée à la demande de l'exploitant du DMN.

Celle-ci fait intervenir la détermination par la Cnedimts, pour chaque indication revendiquée, de l'intérêt attendu de l'activité de télésurveillance médicale, c'est-à-dire du degré d'amélioration de la prestation médicale induit^143(*).

Le cadre réglementaire repose donc sur une logique comparative. Une activité de télésurveillance ne peut être inscrite sur la LATM que si son intérêt attendu est supérieur à celui du suivi médical conventionnel ou, lorsqu'il existe déjà une activité inscrite dans la même indication, équivalent^144(*) ou supérieur à celle-ci^145(*). Lorsque l'évaluation de l'intérêt attendu par la Cnedimts la conduit à attribuer un avis favorable à la prise en charge, elle propose un référentiel^146(*) contenant notamment une description du DMN^147(*) ou de ses spécifications techniques minimales^148(*), les exigences minimales portant sur l'opérateur de télésurveillance et des recommandations de prescription, d'utilisation et de distribution du DMN.

La Cnedimts apprécie l'intérêt attendu de l'activité de télésurveillance médicale selon trois critères cumulatifs et au regard de sa place dans la stratégie de prise en charge des patients.

Le premier est l'amélioration clinique de l'état de santé du patient, appréciée au regard des bénéfices et des risques du suivi proposé par comparaison avec la stratégie de référence. Les données cliniques doivent être méthodologiquement robustes et pertinentes pour la population cible et permettre de démontrer un effet sur des critères cliniquement significatifs, au-delà de simples indicateurs techniques ou d'usage.

Le deuxième critère concerne le gain dans l'organisation des soins. La HAS souligne que la télésurveillance constitue avant tout une innovation organisationnelle, susceptible d'améliorer la coordination des professionnels, la continuité des prises en charge, la réactivité face aux alertes ou encore l'efficience des parcours. Toutefois, ces bénéfices ne sauraient être présumés : ils doivent être objectivés par des données empiriques. Les premiers dossiers examinés ont montré que les impacts organisationnels sont fréquemment invoqués, mais demeurent insuffisamment documentés, ce qui conduit la Cnedimts à exiger une démonstration plus étayée des transformations effectivement induites par l'activité de télésurveillance.

Le troisième critère est l'intérêt de santé publique, apprécié notamment au regard de l'impact attendu sur la mortalité, la morbidité et la qualité de vie, de la capacité de l'activité à répondre à un besoin thérapeutique insuffisamment couvert, ainsi que de sa contribution aux politiques et programmes de santé publique. Cette appréciation dépasse ainsi le bénéfice individuel pour intégrer les conséquences attendues à une échelle populationnelle.

La caractérisation de l'intérêt attendu a des répercussions sur la fixation du prix de l'activité de télésurveillance médicale. Déterminé sur une base forfaitaire^149(*), celui-ci se décompose entre :

- un forfait opérateur rémunérant le professionnel réalisant l'activité de télésurveillance, d'une valeur mensuelle de 11 ou 28 euros^150(*) en fonction des moyens humains, de l'accompagnement thérapeutique et de la coordination nécessaires. Ce forfait peut être majoré à 56 euros ou 70 euros en fonction de la fréquence du suivi résultant des exigences minimales figurant dans le référentiel ou de la complexité de la prise en charge ;

- un forfait technique, rémunérant l'exploitant du DMN ou son distributeur au détail, déterminé selon la nature de l'intérêt attendu et modulé à la baisse en fonction de la file active. Ses valeurs maximales mensuelles, pour une file active inférieure à 5 000 patients, sont de 50 euros pour les activités de télésurveillance avec impact organisationnel, de 73,33 euros pour les activités de télésurveillance avec impact clinique sur la qualité de vie, de 82,5 euros pour les activités de télésurveillance avec impact clinique sur la morbidité et de 91,67 euros pour les activités de télésurveillance avec impact clinique sur la mortalité^151(*).

Contrairement au SMR, le SA est un critère binaire : il ne peut être que suffisant ou insuffisant. Dans le second cas, le dispositif médical ne peut être inscrit sur la LPPR^152(*). En 2025, un SA suffisant a été reconnu à 83 % des dispositifs médicaux soumis à l'évaluation de la Cnedimts en vue d'une primo-inscription sur la LPPR.

Évolution des SA attribués en primo-évaluation par la Cnedimts

Source : Rapport d'activité 2025 de la Cnedimts

(2) L'amélioration du service médical rendu ou du service attendu : une évaluation du bénéfice supplémentaire apporté par rapport aux alternatives existantes

Lorsque le SMR ou le SA d'un produit sont suffisants, la CT et la Cnedimts se prononcent également respectivement sur l'amélioration du service médical rendu (ASMR) et du service attendu (ASA) qu'apporte le produit soumis à leur évaluation, déterminée au regard des autres thérapeutiques disponibles.

La notion de comparateur pertinent

La HAS considère comme comparateur pertinent la stratégie thérapeutique ou diagnostique la plus adaptée dans la pratique clinique française au moment de l'évaluation. Il peut s'agir :

- d'un médicament ou d'un dispositif médical déjà disponible ;

- d'une intervention non médicamenteuse ;

- d'une stratégie de prise en charge ;

- ou, en l'absence d'alternative validée, d'un placebo ou de l'absence de traitement.

Le choix du comparateur est déterminant car le niveau d'ASMR ou d'ASA reflète le bénéfice supplémentaire apporté par le produit par rapport à ce comparateur et non de manière absolue. Ainsi, un produit innovant peut obtenir une amélioration limitée si son bénéfice clinique est proche de celui des solutions déjà disponibles.

En cas de développement concomitant de deux spécialités, des niveaux d'ASMR ou d'ASA identiques peuvent être attribués, dès lors qu'une comparaison directe entre les deux médicaments n'est pas attendue.

Ces indicateurs visent à quantifier le degré d'innovation d'un produit de santé par rapport aux alternatives thérapeutiques existantes, c'est-à-dire le bénéfice supplémentaire apporté par le produit évalué dans la stratégie thérapeutique. Par leur construction même, l'ASMR et l'ASA constituent des instantanés dans un environnement évolutif : l'arrivée ultérieure sur le marché de nouveaux produits peut conduire à réviser à la baisse leur niveau, tandis que des données probantes supplémentaires peuvent au contraire justifier de le réhausser.

Les réévaluations des niveaux de SMR/SA et ASMR/ASA

Outre les avis sur les primo-inscriptions et les extensions d'indication, sur lesquels se concentre cette analyse, la CT peut également être amenée à réévaluer des spécialités inscrites au remboursement, à l'initiative de l'industriel, du ministre de la santé ou sur auto-saisine^153(*). Cette réévaluation peut notamment intervenir à l'inscription à la prise en charge d'un médicament présentant une ASMR susceptible de modifier les stratégies thérapeutiques existantes ou, à la demande du ministre, lorsque la prise en charge du médicament est particulièrement coûteuse pour l'assurance maladie.

De telles réévaluations ont abouti à modifier le niveau de SMR ou d'ASMR initialement octroyé dans 12 % des cas en 2025.

Pour les dispositifs médicaux, l'inscription en nom de marque est effectuée pour une durée maximale de cinq ans renouvelable, et celle en description générique pour une durée maximale de dix ans renouvelable. La Cnedimts est donc amenée à réévaluer régulièrement les conditions d'inscription des DM sur la LPPR.

Il est à noter qu'une obligation similaire de renouvellement quinquennal s'appliquait, en principe, aux spécialités pharmaceutiques inscrites à la prise en charge en ville jusqu'en 2020^154(*), avant d'être suspendue^155(*) en raison de la crise sanitaire, puis supprimée^156(*).

Le niveau d'ASMR ou d'ASA reconnu à un produit de santé joue par la suite un rôle déterminant^157(*) dans les négociations tarifaires conduites entre le CEPS et l'industriel^158(*). Par ailleurs, l'absence d'ASMR ou d'ASA fait obstacle à l'inscription sur les listes de remboursement, sauf à ce que les produits concernés soient susceptibles de faire réaliser des économies à l'assurance maladie^159(*).

Comme le SMR et le SA, l'ASMR et l'ASA sont des indicateurs composites.

• L'ASMR est ainsi déterminée en fonction :

- de la quantité d'effets supplémentaires apportée par le médicament, c'est-à-dire de l'amélioration de la morbi-mortalité, de la tolérance ou de l'observance pour les patients ;

- de la pertinence clinique du médicament, appréciée de manière souple en fonction du contexte médical et correspondant au caractère substantiel et non seulement statistiquement significatif de l'effet apporté au patient ;

- de l'apport du médicament sur la qualité de vie des patients, sur la base de données de qualité de vie recueillies selon une procédure rigoureuse (études en double aveugle, utilisation d'échelles validées et préférentiellement spécifiques, qualité des données analysées...) ;

- de la manière dont le médicament répond à un besoin médical : un médicament répondant à des situations d'impasse thérapeutique aura tendance à recevoir un niveau d'ASMR plus important.

Il existe cinq niveaux d'ASMR^160(*), classés de I à V :

- l'ASMR I correspond à un progrès thérapeutique majeur, reconnu « pour des médicaments présentant un nouveau mécanisme d'action, qui ont démontré, avec un haut niveau de preuve, une supériorité associée à un effet cliniquement pertinent en termes de mortalité ou de morbidité, par rapport au comparateur cliniquement pertinent, dans un contexte de besoin médical insuffisamment couvert pour une maladie grave »^161(*). Rarement attribué, ce niveau d'ASMR est associé aux « situations de bouleversement thérapeutique » permettant de sauver ou de changer la vie de patients atteints d'une maladie grave. Aucune primo-évaluation n'a conduit à décerner une ASMR I en 2025, mais la réévaluation d'un médicament contre la mucoviscidose a permis la reconnaissance d'un progrès thérapeutique majeur grâce à la production d'une étude exhaustive d'une « qualité remarquable »^162(*), cinq ans après sa première évaluation ;

- l'ASMR II correspond à un progrès thérapeutique important, reconnu « pour des médicaments qui ont démontré une supériorité associée à une efficacité clinique en termes de mortalité ou de morbidité dans un contexte de besoin médical insuffisamment couvert »^163(*). Elle n'a été attribuée qu'à un médicament en primo-inscription en 2025, ainsi qu'à un médicament au titre d'une extension d'indication ;

- l'ASMR III correspond à un progrès thérapeutique modéré, moindre que l'ASMR II du fait d'une quantité d'effet inférieure ou d'une moindre qualité de la démonstration. Sur les 123 médicaments ayant fait l'objet d'une primo-évaluation ou d'une extension d'indication en 2025 avec une procédure complète, 19 (15 %) se sont vu notifier une ASMR III ;

- l'ASMR IV correspond à un progrès thérapeutique mineur, associé à une démonstration ou une quantité d'effet non optimale au vu du contexte médical. En 2025, ce niveau d'ASMR a été notifié à 28 % des médicaments évalués pour une primo-inscription ou une extension d'indication, un total relativement stable dans le temps^164(*) ;

- l'ASMR V sanctionne une absence d'amélioration du service médical rendu. Il s'agit du niveau d'ASMR le plus souvent attribué : tel a été le cas dans 43 % des avis de primo-inscription ou d'extension d'indication rendus en 2025, et même pour 56 % des avis rendus en 2024. En effet, une ASMR V peut être attribuée dans des situations très différentes, allant de la simple démonstration d'une non-infériorité par rapport au comparateur à l'incertitude de la valeur ajoutée en raison de l'immaturité des données^165(*).

Évolution des niveaux d'ASMR attribués à l'évaluation par la CT

Source : Rapport d'activité 2025 de la HAS

Pour la détermination du niveau d'ASMR, la qualité de la démonstration fournie par l'industriel joue un rôle prépondérant. Pour ce faire, « les études contrôlées randomisées en double aveugle restent le prérequis et la référence incontournable de l'évaluation de tout médicament »^166(*).

Une possibilité de dialogue entre les industriels et la HAS
sur le niveau de SMR/SA ou ASMR/ASA notifié

Dans les dix jours suivant la réception de l'avis de la commission de la transparence^167(*) ou de la Cnedimts, l'industriel peut demander à être entendu par la commission ou lui adresser des observations par écrit.

La commission de la transparence a accordé 48 auditions en 2025, résultant dans 29 % des cas en une modification de ses conclusions sur le niveau de SMR ou d'ASMR reconnu.

Quant à la Cnedimts, elle a reçu en 2025 43 demandes de modification en phase contradictoire sur le champ de la LPPR, essentiellement des demandes d'audition, qui se sont traduites dans 28 % des cas par une modification de l'avis rendu.

• Le niveau d'ASA, qui varie également entre I et V, repose sur des considérations analogues^168(*). Son champ est toutefois adapté aux spécificités des dispositifs médicaux : l'amélioration reconnue peut donc concerner l'efficacité, la réduction d'un risque, la commodité d'emploi, la qualité de vie des patients ou les bénéfices organisationnels attendus.

Dans son dossier, l'industriel revendique un certain niveau d'ASA, qui ne peut être inférieur à celui effectivement attribué par la Cnedimts. Dans les faits, il existe un écart important entre les améliorations de service revendiquées et celles qui sont effectivement reconnues, que la Cnedimts explique par « la persistance, et parfois l'accentuation, d'une discordance entre les revendications des demandeurs et les données cliniques ou techniques fournies »^169(*). Ainsi, les niveaux I à IV étaient réclamés pour 41 % des dispositifs médicaux évalués en 2025, mais n'ont été attribués qu'à 17 % d'entre eux^170(*).

Répartition des ASA/ASR revendiquées et attribuées entre 2023 et 2025

Source : Rapport d'activité 2025 de la Cnedimts

Les niveaux d'ASA reconnus sont globalement inférieurs aux niveaux d'ASMR attribués : en 2024, seuls 12 % des dispositifs médicaux se sont vus octroyer une ASA I à III et 8 % une ASA IV, alors que respectivement 19 % et 28 % des médicaments ont bénéficié d'ASMR de ces niveaux en 2025.

La grande majorité des dispositifs médicaux (80 % en 2024) ne se voient reconnaître aucune amélioration du service attendu lors de leur inscription. Dans son rapport d'activité pour 2025, la Cnedimts déplore ainsi « des indications revendiquées trop larges au regard des études disponibles[,] des bénéfices cliniques ou organisationnels avancés mais insuffisamment documentés [et] des fragilités dans les schémas de certaines études ou des données manquantes importantes ».

Une procédure complémentaire obligatoire pour les produits de santé
dont la prise en charge présente un fort enjeu financier :
l'évaluation économique et l'analyse d'impact budgétaire

Certains produits de santé susceptibles d'avoir une incidence particulière sur les finances sociales nécessitent, outre l'évaluation médico-technique du produit de santé par la CT ou la Cnedimts, une évaluation médico-économique préalable à leur inscription sur les listes de prise en charge.

Une évaluation d'efficience, réalisée par la commission d'évaluation économique et de santé publique (CEESP) de la HAS est requise en vue de l'inscription ou du renouvellement d'inscription d'un produit de santé susceptible de recevoir une ASA ou une ASMR de niveau I à III et à même de présenter un « impact significatif sur les dépenses de l'assurance maladie compte tenu de son incidence sur l'organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les modes de prise en charge des malades, et le cas échéant de son prix »^171(*).

Cette seconde condition a été précisée par le collège de la HAS^172(*). Elle s'entend des médicaments de thérapie innovante (MTI), des médicaments dont le chiffre d'affaires hors taxe prévisionnel excède 20 millions d'euros annuels à compter de la deuxième année de commercialisation, ou des médicaments pour lesquels l'industriel revendique une incidence sur l'organisation des soins, sur les pratiques professionnelles ou sur les conditions de prise en charge des malades^173(*). Les dispositifs médicaux concernés sont ceux^174(*) dont le chiffre d'affaires hors taxe prévisionnel excède 20 millions d'euros à compter de la deuxième année de commercialisation^175(*).

Sur le fondement d'une étude médico-économique produite par l'industriel, la CEESP émet alors un avis sur l'efficience prévisible ou constatée du produit au vu d'une analyse comparative des coûts et bénéfices attendus ou observés du produit examiné et des alternatives thérapeutiques pertinentes.

Certaines spécialités pharmaceutiques particulièrement coûteuses^176(*) sont, en outre, soumises au dépôt d'une analyse d'impact budgétaire, dans le cadre de l'accord-cadre conclu avec les industriels du médicament^177(*).

c) Malgré des progrès notables, la procédure d'évaluation demeure toutefois insuffisamment adaptée au cas des innovations thérapeutiques

Les procédures d'évaluation, robustes et éprouvées pour les spécialités peu innovantes, sont mises à l'épreuve par l'accélération du progrès thérapeutique et par l'arrivée sur le marché d'innovations de rupture, dont les spécificités s'accommodent mal du cadre existant. De l'aveu même de la HAS, « ces innovations mettent en tension les cadres existants en raison de données cliniques souvent immatures et de délais longs pour produire des données confirmatoires robustes »^178(*).

Les laboratoires soulignent également que « l'approche du ratio coût-efficacité incrémental est par construction inadaptée à des traitements administrés en une seule fois et potentiellement curatifs », comme les thérapies géniques ou cellulaires.

Consciente de ces difficultés, la HAS a considérablement amendé sa doctrine, notamment en ce qui concerne le médicament, afin de renforcer l'adaptation du cadre d'évaluation aux innovations thérapeutiques. Il faut saluer cet effort de plasticité, qui n'a toutefois pas permis à ce stade de lever l'ensemble des obstacles auxquels se heurtent les exploitants de produits de santé innovants.

Trois sujets figurent au coeur des revendications des industriels du médicament : les difficultés liées à l'immaturité des données, le degré d'exigence méthodologique parfois peu compatible avec la nature ou le public cible des innovations et la lenteur de la procédure. Pour les dispositifs médicaux, les obstacles sont plus transversaux puisqu'ils découlent du modèle même d'évaluation, jugé excessivement calqué sur celui du médicament.

• Comme indiqué infra, l'attribution d'une ASMR V résulte dans la majorité des cas d'une absence de progrès thérapeutique, pour des médicaments similaires, des génériques, des biosimilaires ou des spécialités n'apportant que la preuve d'une non-infériorité, mais peuvent également découler d'une démonstration insuffisamment robuste des avancées revendiquées.

Par conséquent, il est fréquent qu'aucun progrès thérapeutique ne soit reconnu à des spécialités en raison « d'une impossibilité structurelle à satisfaire les exigences comparatives de la Commission de la transparence -- populations trop restreintes pour des essais randomisés, absence de comparateur actif disponible, critères de substitution inévitables, données préliminaires par nature dans les pathologies où l'accélération réglementaire a été accordée »^179(*).

Un article^180(*) retraçant les travaux organisés dans le cadre des Ateliers de Giens 2025 recense ainsi plusieurs situations dans lesquelles des innovations thérapeutiques peuvent recevoir une ASMR V pour des raisons méthodologiques :

- les médicaments dont les données cliniques sont incomplètes ou immatures, dans un contexte de besoin médical fort. Tel est le cas, notamment, de médicaments dont l'évaluation se fonde sur des données de phase II. Une réévaluation ultérieure, avec des données plus complètes, peut permettre l'attribution d'une ASMR de niveau supérieur. Cela a, par exemple, récemment été observé pour l'Abecma, un médicament contre le myélome multiple, auquel a été attribuée une ASMR V en l'attente de données supplémentaires en 2021, puis une ASMR IV en 2023, une fois ces données collectées ;

- les médicaments structurellement confrontés à des difficultés méthodologiques. Il peut s'agir de spécialités indiquées dans des maladies rares, pour lesquelles il est à la fois difficile de mettre en place des essais cliniques du fait du caractère restreint de la cohorte ciblée et de démontrer une quantité d'effet suffisante, faute de connaissance de la pathologie ou d'homogénéité dans l'évolution de l'état de santé des malades. De tels obstacles s'opposent également à d'autres types de médicament : ceux dont l'organisation d'essais cliniques se heurte au caractère invalidant de l'alternative thérapeutique, ou encore ceux indiqués dans le traitement de pathologies à évolution lente (Alzheimer, hypercholestérolémie), conduits à utiliser des critères de substitution plutôt que la morbi-mortalité dans la mesure où la collecte de telles données prendrait plusieurs années ;

- les médicaments apportant un bénéfice extra-clinique, un critère théoriquement valorisable dans le cadre de l'ASMR mais dans les faits rarement retenu. Entre janvier 2020 et mai 2025, l'article ne dénombre ainsi que dix cas de prise en compte d'une amélioration des conditions de soins (galénique, modalités d'administration, observance) pour fonder une décision d'octroi d'une ASMR IV.

Des questions similaires se posent pour le SMR, l'incertitude sur l'efficacité ou sur la tolérance d'un médicament pouvant conduire la CT à octroyer un SMR insuffisant.

Les maladies rares : des niveaux inquiétants d'ASMR V,
toutefois en résorption en 2025

39 % des avis de primo-inscription ou d'extension d'indication rendus par la CT en 2025 concernent des médicaments orphelins ou indiqués dans des maladies rares, ce qui démontre la particulière dynamique de l'innovation thérapeutique dans ce champ.

Après avoir atteint un plancher en 2023 (12 % d'ASMR I à III), le niveau d'ASMR reconnu à ces médicaments, est reparti à la hausse en 2024 (18 %) et en 2025 (25 %). C'est dans ce champ que se concentre l'essentiel des progrès thérapeutiques significatifs reconnus, les médicaments non indiqués dans des pathologies rares ne se voyant reconnaître que dans 12 % des cas une ASMR I à III.

Pour autant, les médicaments indiqués dans des maladies rares sont confrontés à des SMR insuffisants une fois et demi à deux fois plus fréquemment que les médicaments indiqués dans d'autres pathologies : le taux de SMR insuffisant atteint en effet 15 % en 2025 pour les premiers, contre 9 % pour les seconds.

Pour cette raison et du fait de la proportion restant élevée d'ASMR V attribuées en raison des difficultés méthodologiques rencontrées par les industriels, le Leem note que « la France accuse un retard structurel documenté : seulement 36 % des médicaments orphelins autorisés en Europe entre 2019 et 2022 bénéficient d'un remboursement pérenne en France, contre 89 % en Allemagne »^181(*).

Dans ces circonstances, l'AFM-Téléthon alerte sur l'absence de modèle commercial viable pour les médicaments indiqués dans les pathologies rares, à la source d'un désengagement croissant des laboratoires.

Or l'octroi d'un SMR insuffisant ou d'une ASMR V s'accompagne de répercussions sérieuses, tant en matière de tarification que d'accès pour les patients, et encore trop uniformes malgré la diversité des motifs pouvant conduire à de telles évaluations^182(*).

D'abord, une spécialité présentant une ASMR V doit, pour faire l'objet d'une inscription sur les listes de remboursement, être susceptible de revêtir un caractère économe pour l'assurance maladie : son prix de commercialisation doit donc être inférieur à celui du comparateur pertinent. S'agissant d'innovations thérapeutiques dont le coût de développement peut s'avérer particulièrement élevé, « l'attribution d'une ASMR V déclenche mécaniquement un blocage économique conduisant soit à une impasse de négociation, soit à un non-dépôt de dossier en anticipation de ce résultat »^183(*).

En outre, une spécialité présentant une ASMR V sur une indication donnée voit son accessibilité aux patients considérablement dégradée. L'inscription en accès direct ou sur la liste en sus^184(*), des dispositifs de solvabilisation essentiels pour garantir que les hôpitaux aient les moyens d'acquérir des produits de santé innovants, leur est par exemple fermée.

Ce risque est encore accru dans le cadre de l'attribution d'un SMR insuffisant, qui fait obstacle à toute prise en charge.

• Pour répondre à cette situation, la doctrine de la commission de la transparence a connu une évolution notable en reconnaissant que « les ASMR V peuvent correspondre à plusieurs types de situations, notamment celles où l'absence de valeur ajoutée est avérée et celles où un plan de développement, avec un calendrier donné à l'industriel, pourrait permettre de lever l'incertitude »^185(*). Cette nuance est encore rarement mobilisée puisqu'elle n'a été reconnue à aucune spécialité en 2025, à quatre spécialités en 2024 et à deux en 2023. Elle pourrait toutefois être mobilisée pour ouvrir des accès dérogatoires aux médicaments concernés par cette incertitude. Telle était d'ailleurs la volonté du législateur, avec l'article 76 de la LFSS pour 2024, qui reste toutefois inapplicable en l'absence de publication des textes d'application près de deux ans après le vote de la loi^186(*).

Sur la question du SMR, la HAS a également infléchi sa méthodologie et peut désormais être amenée à octroyer un SMR suffisant conditionnel lorsque l'attribution d'un SMR insuffisant est susceptible d'entraîner une perte de chances pour les patients. Le SMR conditionnel est par la suite réévalué dans un délai maximal déterminé par la HAS. Sept médicaments ont bénéficié de SMR conditionnels en 2025.

Pour ce qui concerne le niveau d'exigence attendu pour la démonstration de l'intérêt et du progrès thérapeutique, la HAS estime faire preuve d'une certaine « souplesse méthodologique »^187(*). Il faut en effet saluer plusieurs évolutions récentes sur le sujet.

Bien que « l'étalon or reste l'essai contrôlé randomisé »^188(*), des comparaisons indirectes rigoureuses ou des comparaisons issues de groupes contrôle peuvent désormais être tolérées dans les conditions suivantes :

« • impossibilité dûment justifiée d'évaluer le nouveau médicament dans un essai comparatif ;

• choix du comparateur externe décidé en amont durant la rédaction du protocole de l'étude fournie et non pas adapté et déterminé au vu des résultats de l'essai monobras^189(*) ;

• réalisation d'un appariement rigoureux. »^190(*)

Méthodologie d'évaluation de la HAS

CCP : comparateur cliniquement pertinent. SMRi : service médical rendu insuffisant. ASMR : amélioration du service médical rendu.

Source : Doctrine de la HAS

Malgré cette avancée, la HAS déplore que la « qualité méthodologique des comparaisons indirectes » demeure fréquemment « insuffisante pour étayer une valorisation du médicament »^191(*), ce qui explique que les industriels maintiennent que les innovations « peinent souvent à se traduire par des niveaux d'amélioration du service médical rendu (ASMR) élevés [...] compte tenu du niveau d'exigence méthodologique »^192(*). Pour mieux accompagner les industriels dans la rédaction des études qui lui sont transmises, la HAS a donc fait paraître une annexe méthodologique afin de préciser les attendus en matière d'alternative à la comparaison directe.

Au-delà de cette question, la commission de la transparence est désormais ouverte à l'utilisation d'un critère de substitution à la morbi-mortalité pour démontrer la quantité d'effet du médicament, « sous réserve que son caractère prédictif d'un effet sur un critère clinique de morbi-mortalité ait été démontré dans la maladie concernée »^193(*). Cela peut offrir davantage de souplesse aux exploitants de médicaments indiqués dans des pathologies à évolution lente.

• Les méthodes d'évaluation des dispositifs médicaux apparaissent, quant à elles, trop fortement inspirées de celles du médicament, qui ont servi de modèle. Le Snitem déplore ainsi que « les procédures reposent encore principalement sur des critères cliniques classiques, une logique comparative stricte et des exigences méthodologiques qui correspondent mal aux spécificités des dispositifs médicaux »^194(*).

Il en résulte une difficulté accrue pour les industriels à réaliser des études du niveau de rigueur attendu par les autorités d'évaluation. Les contraintes méthodologiques propres aux DM (difficulté de randomisation et de réalisation d'études en double aveugle, forte dépendance à l'utilisateur, durée d'effet, innovations incrémentales et détermination parfois complexe du comparateur pertinent) limitent en effet la capacité des industriels à démontrer un bénéfice clinique supplémentaire dans les conditions qui prévalent aujourd'hui. Un suivi à long terme, incompatible avec une primo-inscription, est par exemple nécessaire pour jauger les effets indésirables éventuels de dispositifs médicaux implantables ayant une durée de vie de plusieurs années.

Par conséquent, il est fréquent que la Cnedimts assortisse son avis d'une demande d'étude post-inscription fondée sur les données observées en vie réelle, afin de répondre aux éventuelles zones d'ombre du dossier initial sur l'intérêt thérapeutique du produit. La HAS a publié un guide pour accompagner les industriels dans la réalisation de ces études, afin que celles-ci présentent un niveau d'exigence méthodologique permettant leur prise en compte pour revoir le niveau de progrès thérapeutique initialement attribué. En 2025, 34 études post-inscription ont été demandées au titre du futur renouvellement de l'inscription sur la LPPR, et deux autres pour un prochain renouvellement d'inscription sur la LATM.

• Enfin, la célérité de la procédure constitue un axe de progression important pour contenir le délai entre l'autorisation de commercialisation et l'inscription au remboursement de droit commun. Le délai médian d'évaluation pour une primo-inscription ou une extension d'indication est de 84 jours pour la Cnedimts et 111 jours pour la CT en 2024, cette durée ayant encore augmenté de 23 jours en 2025 pour la CT. Au-delà de la phase d'évaluation scientifique, ces délais s'additionnent à ceux liés aux négociations tarifaires et aux différentes étapes administratives, ce qui peut conduire à un allongement significatif du temps d'accès effectif au remboursement^195(*). Ainsi, pour le G5 Santé, « l'accès de droit commun reste long et incertain »^196(*) pour les innovations thérapeutiques.

2. Des leviers à activer pour accélérer et fiabiliser l'évaluation des produits de santé innovants

a) Développer des mécanismes pour éviter la pénalisation de produits innovants dont les données seraient immatures

Comme indiqué supra, le développement de thérapies innovantes conduit de plus en plus fréquemment la HAS à évaluer des produits dont les données cliniques demeurent incomplètes au moment de la demande d'inscription. Les essais peuvent reposer sur des effectifs limités, des critères intermédiaires ou un recul insuffisant, de sorte que l'absence de reconnaissance d'une ASMR est aujourd'hui inévitable, même lorsque le besoin médical est important et que le bénéfice thérapeutique apparaît plausible.

• Le premier axe à mobiliser pour garantir une meilleure adaptation de la procédure d'évaluation médico-technique des produits de santé aux spécificités de l'innovation est donc le renforcement des mécanismes visant à éviter la pénalisation des médicaments innovants dont les données seraient immatures, par le biais de l'attribution d'une ASMR V.

À cet égard, la création d'une sous-catégorie d'« ASMR V en l'attente de données complémentaires » aurait pu constituer une perspective prometteuse si elle s'était traduite par des conséquences suffisantes en matière de négociations tarifaires et d'accès pour les patients.

Tel n'a, à ce stade, pas été le cas, notamment du fait du retard pris dans l'élaboration des décrets d'application nécessaires à la création de l'accès temporaire^197(*).

• Par conséquent, les rapporteures jugent que l'attribution d'une ASMR ou d'une ASA V du fait d'une maturité insuffisante des données persiste à présenter des effets disproportionnés pour l'accès aux produits de santé concernés, et cause des risques majeurs d'échec des négociations tarifaires et d'absence de commercialisation effective.

Les rapporteures défendent donc une solution plus ambitieuse, fondée sur une analyse de la HAS au cas par cas, suivant le degré de maturité des données. Comme l'indique le Cnop, « l'accélération des délais ne doit pas se faire au détriment de l'évaluation clinique »^198(*).

Il s'agirait de concilier le nécessaire maintien d'un niveau de rigueur scientifique satisfaisant et une forme de pragmatisme afin d'éviter tout blocage préalable à l'inscription sur les listes de prise en charge pour des produits dont l'apport thérapeutique peut être présumé sans formellement pouvoir être démontré.

Lorsque les données présentent un niveau de maturité ne permettant pas à la commission d'évaluation de se prononcer définitivement sur une ASMR ou une ASA compte tenu du niveau d'exigence scientifique attendu mais demeurent exploitables et démontrent une certaine tendance, les rapporteures préconisent de laisser la possibilité à la CT ou à la Cnedimts d'attribuer une ASMR/ASA conditionnelle, sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires. Ce niveau serait ensuite réévalué à une date fixée par la HAS, au regard des données transmises.

Il s'agit là de s'inspirer du mécanisme d'attribution conditionnelle du SMR déjà mis en oeuvre par la commission de la transparence^199(*) et de l'étendre à l'ASMR et à l'ASA.

L'institution de la possibilité de prononcer des ASMR/ASA conditionnelles permettrait d'accélérer l'inscription à la prise en charge de droit commun des produits de santé concernés, en contournant les obstacles aujourd'hui rencontrés par les industriels pour les produits dont le progrès thérapeutique ne peut aujourd'hui être reconnu en raison de l'immaturité des données. Une inscription à titre conservatoire sur la liste en sus pourrait ainsi être envisagée, à un prix provisoire tenant compte du niveau d'ASMR/ASA conditionnelle.

• Lorsque les données présentent un niveau de maturité plus faible encore et ne permettent pas de prononcer une ASMR/ASA, même conditionnelle, les rapporteures préconisent de laisser la possibilité aux commissions d'évaluation de prononcer un sursis à statuer afin d'éviter les effets juridiques et économiques parfois difficilement réversibles induits par l'attribution d'une ASMR/ASA V.

Les commissions d'évaluation pourraient prendre cette décision sur la base des conséquences qu'emporterait l'attribution d'une ASMR/ASA V pour l'accès des patients, l'objet n'étant pas de rendre un tel sursis systématique dans la mesure où celui-ci aurait pour effet de prolonger le délai préalable à l'inscription à la prise en charge de droit commun. Il reviendrait alors à la commission de définir la date à laquelle elle statuera sur l'évaluation du produit considéré. L'instauration d'un sursis à statuer est notamment réclamée par le G5 Santé.

Recommandation n° 6 : Renforcer l'adaptation de la procédure d'évaluation aux produits dont les données d'efficacité ne permettent pas à la HAS de statuer définitivement :

- sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires, ouvrir la possibilité d'octroyer une évaluation temporaire pour les produits considérés comme n'apportant aucun progrès thérapeutique en l'attente de données complémentaires ;

- instaurer un sursis à statuer de la HAS lorsque les données sont trop immatures.

b) Mieux adapter la procédure d'évaluation aux spécificités des innovations en valorisant davantage leur impact sur le système de santé

• La dynamique de l'innovation thérapeutique est marquée par une pluridimensionnalité accrue des apports thérapeutiques pour les patients et pour le système de santé en général. L'amélioration de la quantité d'effet sur la morbi-mortalité, au coeur de la stratégie d'évaluation des commissions spécialisées de la HAS, n'est plus le seul critère dont il faut tenir compte pour appréhender aussi précisément que possible la valeur réelle des innovations : certaines d'entre elles démontrent désormais des effets substantiels sur l'organisation des soins, en simplifiant le parcours des patients, en limitant le recours à certains actes invasifs ou en favorisant le maintien à domicile plutôt que l'hospitalisation ; d'autres se démarquent par une amélioration de la qualité de vie de nature à renforcer l'adhésion et l'observance aux traitements. Les rapporteures pensent notamment aux cas de certains dispositifs médicaux numériques, dont la valeur ajoutée peut être particulièrement concentrée sur l'impact organisationnel.

• La doctrine autorise la prise en compte de la qualité de vie, à divers degrés, dans l'évaluation des produits de santé. La participation de représentants des assurés à la CT et à la Cnedimts démontre une volonté de prise en considération accrue du patient et de sa qualité de vie dans l'évaluation, également étayée par des signes d'ouverture récents de la HAS, qui a fait de l'engagement des usagers une priorité au sein de ses axes stratégiques 2019-2024.

Pour ce qui concerne l'impact organisationnel^200(*), la Cnedimts le regarde désormais officiellement comme un critère de l'amélioration du service attendu pour les dispositifs médicaux, sans que la CT lui ait reconnu la même valeur.

Toutefois, dans les faits, de tels critères sont rarement mobilisés pour prononcer une amélioration du service médical rendu ou attendu, notamment en raison d'une méthodologie insuffisamment robuste.

Le rapport Borne^201(*) démontrait ainsi que le critère de la qualité de vie n'était « pas encore suffisamment évalué dans les études cliniques » rendant les données collectées « parfois insuffisantes ». Par conséquent, le nombre de médicaments s'étant vu reconnaître un intérêt de santé publique (ISP) demeure modeste et diminue qui plus est avec le temps : huit médicaments se sont vu attribuer une ASMR V avec ISP en 2020, contre deux en 2023 et trois en 2024.

Si un effort des industriels sur la qualité et la quantité des données transmises est indispensable afin d'assurer un niveau de rigueur scientifique satisfaisant pour la prise en considération de ce critère, il reste que « le degré d'exigence concernant les données cliniques relatives à la qualité de vie est parfois inadapté à la réalité de terrain et aux capacités de recueil de données alors que l'impact est évident (ex : poches de stomie jetables dans les toilettes) » selon le rapport Borne.

Le constat est analogue pour l'impact organisationnel : « Les principales limites à laquelle la Cnedimts est confrontée pour prendre en compte l'impact organisationnel dans les dossiers qui lui sont soumis [sont] le défaut de données, la faiblesse de la méthodologie de recueil de ce paramètre dans les études cliniques ou l'absence de données permettant la transposabilité des résultats au contexte national. Ces impacts restent rarement documentés dans les dossiers et se limitent généralement à des éléments rapportés de manière descriptive. »^202(*)

La prise en compte de la qualité de vie et de l'impact organisationnel se trouve donc aujourd'hui enfermée dans un cercle vicieux : le caractère exceptionnel de leur reconnaissance, au vu du niveau d'exigence attendu, n'incite pas les industriels à réaliser les efforts nécessaires pour développer une méthodologie de documentation suffisamment solide des apports allégués, ce qui conduit à minorer encore la proportion de produits bénéficiant d'une telle reconnaissance.

• Il convient donc de sortir de cette impasse, afin d'assurer une évaluation fidèle et holistique du progrès thérapeutique induit par une innovation.

Pour ce faire, il convient que la HAS poursuive ses efforts de transparence et de lisibilité sur les attendus. Les doctrines de la CT et de la Cnedimts, publiques, constituent une base à mieux exploiter pour les industriels afin de saisir les sous-jacents de la démonstration qu'ils doivent s'atteler à produire. Celles-ci sont complétées par des guides thématiques : la HAS a par exemple fait paraître, fin 2020, une cartographie des impacts organisationnels pour l'évaluation des technologies de santé, afin d'accompagner les industriels dans la production des éléments de preuve nécessaires à revendiquer un intérêt organisationnel.

Les rapporteures saluent cette dynamique, qui doit être approfondie et concerner l'ensemble des critères retenus pour l'évaluation des produits de santé afin de s'assurer que l'attribution d'un SMR/SA insuffisant ou d'une ASMR/ASA V résulte aussi rarement que possible d'une incompréhension des attentes par l'industriel.

Dans la même veine, il pourrait être opportun de développer les « rencontres précoces », organisées avant la mise en oeuvre des essais cliniques afin de mieux connaître le type de données attendues dans le cadre de l'évaluation des technologies de santé. Celles-ci apparaissent nettement moins développées en France que chez nos voisins : le Leem indique ainsi qu'« en 2025, seulement 18 demandes de rencontres précoces nationales ont été déposées, dont 5 considérées éligibles -- contre 294 pour le G-BA allemand la même année »^203(*).

Recommandation n° 7 : Renforcer l'accompagnement des industriels lors de la conception de leur dossier d'évaluation et développer les « rencontres précoces ».

De leur côté, les commissions d'évaluation sont appelées à faire preuve de davantage de pragmatisme et à repenser le niveau d'exigence requis pour la démonstration d'un apport à la qualité de vie ou d'un impact organisationnel, qui ne peuvent, bien souvent, faire l'objet d'études quantitatives du même niveau de rigueur que celles tenant à la morbi-mortalité.

Les rapporteures reprennent à leur compte la recommandation du rapport Borne tendant à envisager l'intégration de l'impact organisationnel comme composante de l'amélioration du service médical rendu.

Recommandation n° 8 : Mieux intégrer l'impact organisationnel et l'apport à la qualité de vie dans la détermination de l'amélioration du service attendu et du service médical rendu :

- amender la doctrine de la CT et de la Cnedimts pour réévaluer de manière pragmatique le niveau de preuve attendu pour la démonstration de ces critères ;

- envisager la prise en compte de l'impact organisationnel dans la détermination de l'amélioration du service médical rendu.

• En second lieu, l'évaluation médico-économique conduite par la CEESP doit également évoluer afin de mieux appréhender les effets systémiques des innovations thérapeutiques. Les méthodologies actuellement mobilisées privilégient une analyse centrée sur les coûts et bénéfices directs pour le système de santé. Si cette approche garantit une comparaison robuste entre les stratégies thérapeutiques, elle tend toutefois à sous-estimer les externalités positives générées par certaines innovations.

Celles-ci peuvent en effet produire des économies substantielles en réduisant les complications, les hospitalisations, les traitements ultérieurs ou les actes médicaux évitables. Elles sont également susceptibles d'améliorer la productivité des établissements de santé, de réduire la charge pesant sur les aidants ou de favoriser le maintien dans l'emploi des patients. Ces bénéfices, bien qu'ils participent pleinement à la création de valeur collective, demeurent insuffisamment pris en compte dans les évaluations actuelles.

À titre d'exemple, l'étude Naxos, menée à la demande de la HAS, a comparé les anti-coagulants oraux directs, innovants, aux anti-coagulants historiques, et a démontré que les premiers avaient généré une économie de 3,45 milliards d'euros pour l'assurance maladie sur une durée de dix ans.

Sans remettre en cause les principes de prudence méthodologique qui fondent les travaux de la CEESP, une évolution de sa doctrine apparaît souhaitable afin de mieux intégrer ces externalités positives lorsque leur mesure est suffisamment robuste et documentée.

Une telle évolution permettrait de porter une appréciation plus complète de l'efficience des innovations et de mieux éclairer les décisions publiques en matière de remboursement et de fixation des prix.

Dans cette logique, l'étude de l'efficience médico-économique, aujourd'hui réservée aux produits de santé susceptibles de recevoir une ASA ou une ASMR de niveau I à III et à même de présenter un « impact significatif sur les dépenses de l'assurance maladie compte tenu de [leur] incidence sur l'organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les modes de prise en charge des malades, et le cas échéant de [leur] prix »^204(*) pourrait être étendue aux industriels volontaires revendiquant un impact organisationnel, afin d'expertiser le montant d'économies qui pourrait être induit du fait des externalités que présente leur produit.

Une fois que la méthodologie de la CEESP pour mieux appréhender les externalités positives des innovations thérapeutiques et les coûts de prise en charge évités aura atteint un degré suffisant de maturité et de robustesse, les rapporteures estiment qu'il conviendra d'engager une réflexion plus large sur les critères d'inscription au remboursement des produits de santé, afin de mieux aligner les décisions de remboursement avec une logique d'efficience globale du système de santé.

Les rapporteures considèrent ainsi qu'une évolution de la doctrine pourrait être envisagée afin d'apprécier non plus exclusivement le coût du traitement, mais le coût global du parcours de soins du patient dans la décision d'inscrire à la prise en charge un produit d'ASMR ou d'ASA V, sous réserve que les économies attendues soient objectivées selon une méthodologie suffisamment rigoureuse.

Recommandation n° 10 : Décentrer l'évaluation médico-économique de l'impact coût / économies direct sur le système de santé :

- faire évoluer la doctrine de la CEESP pour l'évaluation médico-économique afin de prendre davantage en compte les externalités positives et le coût des traitements évités ;

- ouvrir la possibilité aux industriels volontaires et revendiquant un impact organisationnel de soumettre leur produit à l'évaluation médico-économique de la CEESP ;

- dans un second temps, envisager de conditionner l'inscription à la prise en charge des produits de santé d'ASMR/ASA V à une économie dans le coût de la prise en charge du patient, et non dans le coût du traitement seul.

c) Réévaluer plus fréquemment le caractère innovant d'un produit de santé à l'aune de l'arrivée sur le marché de produits de même visée thérapeutique

L'ASMR ou l'ASA sont des instantanés visant à caractériser le progrès thérapeutique apporté par un produit de santé par rapport aux alternatives existantes. Elles traduisent ainsi un état de l'art à un instant donné, et non une qualité intrinsèque et immuable du produit.

Elle joue un rôle important dans la négociation tarifaire consécutive à l'évaluation du produit : aussi l'attribution d'une ASMR ou ASA I à III est-elle associée à des tarifs élevés, sollicitant un effort particulier de la solidarité nationale.

• Or l'arrivée de nouvelles spécialités poursuivant la même finalité thérapeutique est susceptible de modifier profondément le niveau de progrès que représentait un médicament antérieurement considéré comme innovant. Une innovation qui était autrefois importante peut ainsi ne plus représenter de progrès thérapeutique, dès lors que plusieurs traitements comparables ou supérieurs sont désormais disponibles.

• Le droit positif tient déjà compte du caractère relatif et évolutif du progrès thérapeutique reconnu. Dans ce contexte, l'arrivée sur le marché d'un nouveau médicament « apportant une amélioration du service médical rendu susceptible de modifier substantiellement les stratégies thérapeutiques antérieures » peut aujourd'hui justifier un renouvellement de l'évaluation du SMR ou de l'ASMR des autres médicaments poursuivant la même visée thérapeutique, aux termes de l'article R. 163-21 du code de la sécurité sociale.

Toutefois, une telle réévaluation ne présente pas de caractère systématique puisqu'elle s'opère sur auto-saisine ou à la demande du Gouvernement.

Pourtant, l'attribution d'une nouvelle ASMR ou ASA de niveau I à III signifie précisément qu'un nouveau produit apporte un progrès thérapeutique modéré, important, ou majeur dans une indication donnée. Cette décision modifie nécessairement le référentiel de comparaison utilisé pour apprécier les autres produits poursuivant la même visée thérapeutique. Dans un paysage thérapeutique renouvelé, il convient donc de s'interroger sur la pertinence du maintien du niveau d'ASMR ou d'ASA précédemment attribué.

• Une réévaluation plus systématique présenterait plusieurs avantages.

D'une part, elle garantirait une cohérence des évaluations réalisées par la HAS, en maintenant une hiérarchie des innovations conforme à l'état actuel des connaissances et des stratégies thérapeutiques.

D'autre part, elle renforcerait l'efficience de la dépense publique. Le maintien de hauts niveaux d'ASMR ou d'ASA peut conduire à préserver des prix élevés alors même que le différentiel thérapeutique initial s'est réduit voire annulé avec l'arrivée de nouvelles alternatives. Une révision régulière permettrait d'adapter plus justement les conditions tarifaires à la valeur réellement apportée par chaque produit au fil du temps.

Une telle évolution favoriserait également une concurrence davantage fondée sur l'innovation continue. Les industriels seraient incités à développer des améliorations thérapeutiques successives plutôt qu'à bénéficier durablement d'une rente liée à une innovation passée. À l'inverse, les entreprises proposant des innovations plus récentes et plus performantes verraient leur effort mieux valorisé.

Naturellement, une réévaluation systématique de l'ensemble des produits ne serait ni réaliste ni souhaitable puisque la charge qu'elle constituerait engorgerait la CT et la Cnedimts, ce qui se traduirait par des délais d'évaluation encore rallongés.

C'est pourquoi les rapporteures proposent un mécanisme ciblé de révision systématique des ASMR et ASA des produits ayant une visée thérapeutique analogue à une innovation thérapeutique ayant reçu une ASMR ou ASA de niveau I à III. Cette réévaluation pourrait être circonscrite aux seuls produits bénéficiant eux-mêmes d'une ASMR ou ASA élevée ou présentant un impact budgétaire significatif.

Cette recommandation s'articule avec une autre préconisation des rapporteures, présentée ultérieurement, tendant à instituer une garantie de prix pour les innovations thérapeutiques. Afin de préserver la prévisibilité des revenus de l'industriel, la révision de prix susceptible de découler de la réévaluation du niveau d'ASMR/ASA ne pourrait donc, le cas échéant, intervenir qu'à l'issue de la période de tarif garanti.

Recommandation n° 9 : Instaurer, lors de l'introduction d'un nouveau produit de santé d'ASMR ou d'ASA I à III, une révision ciblée mais systématique de l'ensemble des ASMR ou ASA des produits comparateurs ou ayant une même visée thérapeutique.

d) Prévenir les blocages lors de l'attribution d'ASMR V lorsque les comparateurs sont anciens

• Si les rapporteures estiment vertueux le principe selon lequel l'inscription au remboursement d'un produit de santé n'apportant aucun intérêt thérapeutique supplémentaire doit être source d'économies pour l'assurance maladie, elles déplorent que son application indifférenciée puisse conduire à des conséquences disproportionnées sur l'accès des patients aux innovations thérapeutiques. En effet, au vu de l'investissement nécessaire au développement d'un nouveau produit de santé, l'attribution d'une ASMR ou d'une ASA V complique, voire compromet, la tenue des négociations tarifaires.

La situation est particulièrement critique pour les spécialités répondant à une indication dans laquelle le comparateur est ancien - le prix du comparateur étant alors en règle générale particulièrement faible. En pareille situation, l'industriel n'a souvent d'autre choix que d'abandonner son projet de commercialisation lorsque son produit reçoit une ASMR ou une ASA de niveau V.

Un exemple de spécialité évaluée mais non commercialisée
en raison d'une ASMR V

L'Aimovig, un anticorps monoclonal, s'est vu reconnaître un SMR suffisant pour les patients atteints de migraine sévère en échec à au moins deux traitements prophylactiques, mais aucun progrès thérapeutique n'a été reconnu en raison de réserves méthodologiques.

Les comparateurs pertinents retenus datant, pour la moitié d'entre eux, d'avant les années 1980, leur prix est aujourd'hui très faible - environ 20 centimes par jour de traitement.

Par conséquent, l'échec des négociations tarifaires était certain compte tenu du principe d'économie devant résulter de l'inscription au remboursement d'un médicament d'ASMR V. L'Aimovig ne fait donc pas l'objet d'une commercialisation en France, malgré un intérêt thérapeutique reconnu pour les patients migraineux en impasse thérapeutique.

Il en résulte une perte de chances pour le patient, dont l'ampleur varie en fonction de la gravité de la pathologie dans laquelle le médicament est indiqué et de la quantité d'alternatives thérapeutiques remboursables.

Dans ces situations spécifiques, il pourrait être pertinent de laisser la possibilité à la commission d'évaluation d'écarter le principe d'infériorité du prix des nouveaux produits auxquels elle octroie une ASMR ou une ASA de niveau V, en raison d'une nécessité particulière de sécuriser l'accès des patients au produit considéré.

Recommandation n° 11 : Prévoir une exception à l'obligation pour un produit de santé d'ASMR ou d'ASA V de générer une économie lorsque la commission d'évaluation juge nécessaire de sécuriser l'accès des patients au produit concerné.

e) Renforcer les moyens de la HAS

Afin de réduire les délais de traitement observés mais aussi de permettre à la HAS de mettre en oeuvre les recommandations la concernant du présent rapport, il apparaît, enfin, indispensable de renforcer ses moyens financiers et humains.

En 2023, un précédent rapport de la Mecss^205(*) signalait déjà que la HAS exerçait « dans un cadre juridique mouvant avec une extension continue de son champ de compétences » et alertait sur une « décorrélation entre missions et financement » qui contribuait « à alimenter un déficit structurel de l'ordre de 20 millions d'euros par an ».

Comme l'a rappelé le président Collet lors de son audition par la commission des affaires sociales du Sénat le 4 février 2026, « en vingt-deux ans, [l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, qui définit les compétences la Haute Autorité] a été modifié trente-et-une fois, essentiellement pour ajouter des missions », sans que la trajectoire budgétaire ne tienne systématiquement compte de ces extensions de périmètres successives.

Tirant les conséquences d'une situation financière et humaine tendue au sein de la HAS, le législateur a fait le choix de revaloriser la dotation qui lui est accordée par l'assurance maladie, passée de 53,9 millions d'euros en 2022 à 74,1 millions d'euros en 2025, avant de tomber à 70,0 millions d'euros en 2026^206(*). De la même façon, le plafond d'emplois de la HAS a progressé de 17 ETPT depuis 2022 et atteint désormais 452,8 ETPT.

Malgré cette hausse sensible, les moyens accordés à la HAS demeurent insuffisants pour lui permettre de mener à bien les missions qui lui sont confiées : l'année 2025 a d'ailleurs été marquée par une perte en exécution de 4,8 millions d'euros.

De surcroît, la complexité accrue des évaluations, induite par les spécificités des innovations de rupture arrivant sur le marché, rend indispensable un renforcement des moyens humains qui y sont consacrés. Ce, d'autant que le nombre d'évaluations de médicaments et de dispositifs médicaux à réaliser ne faiblit pas, et que la gestion de certains accès dérogatoires^207(*) tend à devenir particulièrement exigeante.

Les rapporteures préconisent donc que soit conduite une évaluation rigoureuse des besoins financiers et humains de la HAS, et que lui soient attribués, en conséquence, des financements et des effectifs supplémentaires.

Recommandation n° 24 : Renforcer les moyens financiers et humains de la HAS.

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* ¹¹² En droit national, l'article L. 5121-9 du code de la santé publique dispose que l'AMM est refusée « lorsqu'il apparaît que l'évaluation des effets thérapeutiques positifs du médicament ou produit au regard des risques pour la santé du patient ou la santé publique liés à sa qualité, à sa sécurité ou à son efficacité n'est pas considérée comme favorable, ou qu'il n'a pas la composition qualitative et quantitative déclarée, ou que l'effet thérapeutique annoncé fait défaut ou est insuffisamment démontré par le demandeur. Elle est également refusée lorsque la documentation et les renseignements fournis ne sont pas conformes au dossier qui doit être présenté à l'appui de la demande ».

* ¹¹³ Règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 31 mars 2004, établissant des procédures communautaires pour l'autorisation et la surveillance en ce qui concerne les médicaments à usage humain et à usage vétérinaire, et instituant une Agence européenne des médicaments.

* ¹¹⁴ Article L. 5121-9-1 du code de la santé publique.

* ¹¹⁵ Article L. 5121-8 du code de la santé publique.

* ¹¹⁶ Article L. 5121-9 du même code.

* ¹¹⁷ Article R. 165-5-2 du code de la sécurité sociale.

* ¹¹⁸ Une réglementation spécifique s'applique aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DMDIV), encadrés par le règlement (UE) 2017/746. Ces dispositifs sont répartis en quatre classes, allant du risque le plus faible (classe A : récipients pour échantillons, milieux de culture) au plus élevé (classe D : dispositif de détermination du système rhésus ou de diagnostic du VIH).

* ¹¹⁹ Medical devices regulation.

* ¹²⁰ Point 12 de l'article 2 du règlement (UE) 2017/745.

* ¹²¹ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ¹²² Article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.

* ¹²³ Article L. 5123-3 du code de la santé publique.

* ¹²⁴ Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹²⁵ Pour la Cnedimts, la commission doit comporter au moins un infirmier et un autre auxiliaire médical.

* ¹²⁶ Ainsi que de sept suppléants, dont six experts et un représentant des patients, assistant aux séances avec une voix consultative.

* ¹²⁷ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ¹²⁸ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ¹²⁹ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ¹³⁰ Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ¹³¹ Loi n° 2017-55 du 20 janvier 2017 portant statut général des autorités administratives indépendantes et des autorités publiques indépendantes.

* ¹³² Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ¹³³ Article R. 163-3 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁴ Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁵ Articles R. 160-5 et R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁶ Article R. 165-11 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁷ Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁸ Article R. 165-3 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁹ Article L. 6316-1 du code de la santé publique.

* ¹⁴⁰ Article R. 6316-1 du code de la santé publique.

* ¹⁴¹ Article 36 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ¹⁴² Article L. 162-52 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁴³ Article L. 162-53 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁴⁴ Lorsqu'il s'agit d'une inscription sous forme de marque, un intérêt attendu équivalent à celui d'une ligne générique peut toutefois conduire au refus d'inscription sur la LATM.

* ¹⁴⁵ Article R. 162-74 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁴⁶ Article R. 162-91 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁴⁷ En cas d'inscription sous forme de marque ou de nom commercial.

* ¹⁴⁸ En cas d'inscription en ligne générique.

* ¹⁴⁹ Article L. 162-54 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁵⁰ Arrêté du 16 mai 2023 fixant le montant forfaitaire de l'activité de télésurveillance médicale prise en charge par l'assurance maladie prévu aux II et III de l'article R. 162-95 du code de la sécurité sociale, ainsi que les modulations applicables à ces tarifs et la périodicité de leur révision.

* ¹⁵¹ Les valeurs minimales atteignant respectivement 20,83 euros, 30,56 euros, 34,37 euros et 38,19 euros.

* ¹⁵² Articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁵³ Article R. 163-21 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁵⁴ Article R. 163-10 du code de la sécurité sociale (abrogé).

* ¹⁵⁵ Article 8 de l'ordonnance n° 2020-306 du 25 mars 2020.

* ¹⁵⁶ Décret n° 2020-1090 du 25 août 2020 portant diverses mesures relatives à la prise en charge des produits de santé.

* ¹⁵⁷ Cf. infra.

* ¹⁵⁸ Articles L. 162-16-4 et L. 165-2 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁵⁹ Articles R. 163-5 et R. 165-4 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁶⁰ Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁶¹ Doctrine de la commission de la transparence, février 2023.

* ¹⁶² Rapport d'activité 2025 de la commission de la transparence.

* ¹⁶³ Doctrine de la commission de la transparence, février 2023.

* ¹⁶⁴ À l'exception de l'année 2022 (43 %), le pourcentage d'ASMR IV a varié entre 29 % et 37 % depuis 2018.

* ¹⁶⁵ Cf. infra.

* ¹⁶⁶ Doctrine de la commission de la transparence, février 2023.

* ¹⁶⁷ Article R. 163-13 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁶⁸ Article R. 165-11 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁶⁹ Rapport d'activité 2025 de la Cnedimts.

* ¹⁷⁰ Contrairement aux données ci-dessous, ces données concernent non seulement les ASA, attribuées lors d'une primo-inscription, mais aussi les améliorations du service rendu (ASR), attribuées lors d'un renouvellement.

* ¹⁷¹ Article R. 161-71-3 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁷² Décision du collège de la HAS n° 2022.0212/DC/SED/SEM du 23 juin 2022.

* ¹⁷³ À l'exception des médicaments non protégés par un brevet, des extensions d'indication engendrant une hausse du public cible minime ou des extensions d'indication pédiatrique.

* ¹⁷⁴ À l'exception des demandes pour une extension d'indication pédiatrique.

* ¹⁷⁵ Ou l'année précédant le renouvellement, le cas échéant.

* ¹⁷⁶ Il s'agit des spécialités dont le chiffre d'affaires prévisionnel en deuxième année de commercialisation excède 50 millions d'euros hors taxes.

* ¹⁷⁷ Article 12.d de l'accord-cadre entre le CEPS et le Leem du 5 mars 2021.

* ¹⁷⁸ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁷⁹ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁸⁰ Body et al., « Comment discriminer les médicaments d'ASMR V : quelles implications et quel parcours d'accès ? », Therapies, 2026.

* ¹⁸¹ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁸² Si ces développements n'évoquent que l'exemple du médicament, les dispositifs médicaux font face à des difficultés analogues en cas d'attribution d'une ASA IV ou V, les produits considérés ne devant respectivement pas occasionner de surcoût et être économes pour l'assurance maladie.

* ¹⁸³ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁸⁴ Cf. infra.

* ¹⁸⁵ Rapport d'activité 2025 de la commission de la transparence.

* ¹⁸⁶ Cf. infra.

* ¹⁸⁷ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁸⁸ Rapport d'activité 2025 de la CT.

* ¹⁸⁹ Évaluation d'un traitement sans bras contrôle, et donc sans possibilité d'en évaluer le bénéfice relatif, utilisé lorsqu'il est impossible de randomiser les patients.

* ¹⁹⁰ Rapport d'activité 2025 de la CT.

* ¹⁹¹ Rapport d'activité 2025 de la commission de la transparence.

* ¹⁹² Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁹³ Doctrine de la CT, 2023.

* ¹⁹⁴ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁹⁵ Cf. infra.

* ¹⁹⁶ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁹⁷ Cf. infra.

* ¹⁹⁸ Réponses écrites du Cnop au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁹⁹ Cf. supra.

* ²⁰⁰ Défini comme « un effet, une conséquence, un résultat, une répercussion, produit par la technologie de santé sur les caractéristiques et le fonctionnement d'une organisation ou d'un ensemble d'organisations (entendu comme un acteur individuel ou collectif) impliqué dans le parcours de soins ou de vie des usagers » par la cartographie des impacts organisationnels pour l'évaluation des technologies de santé.

* ²⁰¹ Agnès Audier, Claire Biot, Frédéric Collet, Anne-Aurélie Epis de Fleurian, Magali Leo et Mathilde Lignot-Leloup, Pour un « new deal » garantissant un accès égal et durable des patients à tous les produits de santé, août 2023.

* ²⁰² HAS, Principes d'évaluation de la Cnedimts, juillet 2025.

* ²⁰³ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ²⁰⁴ Article R. 161-71-3 du code de la sécurité sociale.

* ²⁰⁵ Élisabeth Doineau et Annie Le Houérou, rapport d'information n° 877 (2022-2023), Dotations de la sécurité sociale : sortir de la logique du financement à l'aveugle, déposé le 12 juillet 2023.

* ²⁰⁶ Article 107 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ²⁰⁷ Cf. infra.