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Séance du 7 mai 2003 (compte rendu intégral des débats)

Chapitre IV

Mesures de simplification et de réorganisation

dans le domaine sanitaire et social

Art. 14
Dossier législatif : projet de loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit
Art. 16

Article 15

M. le président. « Art. 15. - Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnance toutes mesures pour simplifier les procédures de création d'établissements sociaux ou médico-sociaux ou de services soumis à autorisation. » - (Adopté.)

Art. 15
Dossier législatif : projet de loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit
Art. 17

Article 16

M. le président. « Art. 16. - Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, et afin de simplifier l'organisation et le fonctionnement du système de santé, le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnance toutes mesures pour :

« 1° Simplifier la répartition des compétences relatives aux établissements de santé et organismes exerçant les missions des établissements de santé par le transfert de compétences détenues par le ministre ou le préfet au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation ;

« 2° Réorganiser la planification sanitaire régionale et prolonger dans la limite de deux années maximum les schémas d'organisation sanitaire qui doivent être révisés ;

« 3° Simplifier le régime des autorisations des activités de soins et équipements matériels lourds, aligner la durée des autorisations sur celle du schéma régional d'organisation sanitaire, réviser les autorisations devenues, de ce fait, incompatibles avec ce schéma et supprimer l'autorisation exigée pour les lits et places d'hospitalisation ainsi que les doubles régimes d'autorisation applicables aux maisons d'enfants à caractère sanitaire et aux établissements recevant des femmes enceintes ;

« 4° Réduire le nombre des formules de coopération sanitaire et les simplifier, modifier le régime juridique du groupement de coopération sanitaire et faciliter les alternatives à l'hospitalisation ;

« 5° Harmoniser les informations transmises à l'autorité de tarification relatives aux comptes des établissements de santé, afin de faciliter l'évaluation des besoins en matière d'investissement ;

« 6° Permettre l'intervention des sociétés d'économie mixte locales dans la conception, la réalisation, l'entretien et la maintenance, ainsi que, le cas échéant, le financement d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux, pour les besoins des établissements publics de santé ;

« 6° bis Simplifier les modalités de versement des honoraires de l'activité libérale à l'hôpital des praticiens hospitaliers ;

« 7° Permettre la participation des établissements publics de santé au capital de sociétés d'économie mixte locales ayant pour objet la conception, la réalisation, l'entretien et la maintenance, ainsi que, le cas échéant, le financement d'équipements pour leurs besoins ;

« 8° Simplifier les procédures d'enregistrement des professionnels de santé et des vétérinaires ;

« 9° Adapter à Mayotte, en le simplifiant, le régime d'autorisation des établissements de santé et des laboratoires ;

« 10° Adapter dans la collectivité départementale de Mayotte les dispositions applicables aux établissements et services de santé de la sixième partie du code de la santé publique ;

« 11° Simplifier l'organisation de la permanence des soins et de l'aide médicale urgente en élargissant à la permanence des soins le rôle du comité départemental de l'aide médicale urgente et des transports sanitaires. »

La parole est à Guy Fischer sur l'article.

M. Guy Fischer. En novembre 2002, le Gouvernement présentait son plan « Hôpital 2007 », posant les bases d'une réforme de l'hôpital, de la planification sanitaire et de l'organisation de notre système de santé. Aucun des différents acteurs concernés, notamment les professionnels de la santé, n'ont été au préalable associés à la réflexion, nécessairement collective, sur un sujet aussi fondamental, en termes de réponse aux besoins de santé de l'ensemble de la population.

Profitant de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 qui lançait le programme d'investissement pour les établissements hospitaliers, tant publics que privés, nous avions alors exprimé notre désaccord.

Nous l'avions exprimé quant à la méthode choisie, laquelle faisait peu de place à la concertation et au dialogue social chers à M. le Premier ministre.

Nous l'avions également exprimé quant au fond, car nous doutions de l'efficacité des mesures envisagées pour résoudre les problèmes financiers de l'hôpital public et remédier aux difficultés rencontrées par les personnes soignantes et non soignantes, c'est-à-dire l'ensemble des personnels des hôpitaux.

Le Gouvernement a fait le choix de ne pas entendre les appels répétés des uns et des autres, de la fédération hospitalière de France notamment, demandant, par la voix de notre collègue Gérard Larcher, « de sortir de cette espèce d'aveuglement, à l'oeuvre depuis des années et des années, et qui fait qu'on ne finance pas la réalité ».

Le budget de fonctionnement des hôpitaux est resté très en deçà des besoins et des exigences du service public hospitalier. Résultat, la crise hospitalière n'est pas retombée, bien au contraire : non seulement les personnels urgentistes parlent de grève, mais le mécontentement perdure parmi les personnels médicaux et paramédicaux.

L'esprit de la modernisation de l'hôpital et, plus glogalement, du système de santé vu par M. Mattei, qui privilégie la performance économique à la performance médicale, accentuera encore davantage les difficultés actuelles.

En effet, je ne vois pas comment le renforcement des pouvoirs des agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, combiné au renforcement du rôle central des schémas régionaux d'hospitalisation sanitaire, les SROS, pourrait, demain, conduire à mettre un terme à l'insuffisance de l'offre de soins hospitaliers et à assurer une plus égale répartition sur l'ensemble du territoire.

Je ne pense pas non plus que seuls l'élargissement et le développement des moyens de coopération hospitalière, que vous décidez d'ouvrir aux professionnels libéraux de la santé, soient de nature à répondre à la pénurie que connaissent beaucoup d'établissements hospitaliers publics dans certaines disciplines médicales ou chirurgicales.

Vous ambitionnez de moderniser l'hôpital sans poser la question de la démocratisation interne de son fonctionnement et sans chercher à prendre en compte les aspirations des personnels.

Permettez-moi, dans ces conditions, de douter des réels objectifs du Gouvernement en ce domaine. D'autant que, parallèlement, les mesures propres à relancer l'investissement hospitalier - le recours à des entreprises privées - à des grands groupes du BTP pour construire des hôpitaux, par exemple - couplées aux futurs dispositifs de décentralisation sont de nature à ouvrir la privatisation d'activités du public.

Puisqu'il est question de faire sauter les sources de blocage, de desserrer le carcan des contraintes pesant sur l'hôpital, pourquoi, demain, ne pas s'attaquer au statut de l'hôpital public et de ses personnels ?

La vitesse à laquelle le Gouvernement avance sur la voie de la restructuration de notre système de protection sociale en l'ouvrant à la concurrence me conforte dans l'idée que, s'agissant de l'hôpital, de la planification sanitaire, aucune mesure n'est anodine. Si réforme il doit y avoir, elle doit impérativement se faire après un large débat démocratique et avec l'aval du Parlement.

L'article 16 du présent projet de loi vise précisément à éviter que nous ayons à connaître des mesures portant application du plan « Hôpital 2007 ». Il ne saurait, par conséquent, que susciter notre rejet. Cette réforme ne se fera pas dans le cabinet des ARH, qui imposent sans discuter.

M. le président. Je suis saisi de treize amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune. Toutefois, par la clarté du débat, je les appellerai successivement.

L'amendement n° 96, présenté par Mme Mathon, MM. Muzeau et Fischer, Mme Demessine et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Outre l'objection de fond quant à la méthode choisie par le Gouvernement - les ordonnances - qui motive la question préalable que les sénateurs communistes ont déposé sur le présent texte, plusieurs raisons justifient, selon nous, la suppression de l'article 16.

Tout d'abord, globalement, son contenu va bien au-delà des ajustements techniques affichés.

Cette appréciation est a priori partagée par le rapporteur de la commission des affaires sociales, ce dernier préconisant de supprimer deux points majeurs de cet article, à savoir l'élargissement des compétences des directeurs d'ARH, qui se voient transférer des pouvoirs actuellement détenus non seulement par les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, les DRASS, mais aussi par le ministre et les préfets, et la possibilité pour les établissements de santé de participer au capital des sociétés d'économie mixte locales. On croit rêver !

Il nous semble que tous les blocs de mesures déclinés à l'article 16 pour mettre en oeuvre la réforme « Hôpital 2007 » sont de nature à modifier très substantiellement les règles actuelles du code de la santé publique. Parce qu'elles sont structurantes pour l'avenir du secteur hospitalier et, plus largement, pour notre système de santé, ces mesures nécessitent un véritable débat parlementaire et une réelle concertation.

Par souci de cohérence, il semble opportun que les questions touchant à la réforme de la planification sanitaire, aux nouveaux pouvoirs des ARH, aux outils de coopération, à la relance des investissements hospitaliers, puissent être discutées lors de l'examen du projet de loi relatif à la santé publique, à l'automne prochain.

Par ailleurs, plusieurs volets de simplification concentrent tout particulièrement nos critiques dans la mesure où nous ne partageons pas les objectifs de la réforme qu'ils entendent décliner.

Je pense, en particulier, à la volonté du Gouvernement de confier aux ARH des « super pouvoirs » alors que, déjà, nous sommes tous prêts à témoigner que nous nous sommes vu imposer, chacun dans nos départements, des décisions prises sans aucune concertation. Je pense également à la déconcentration renforcée des autorisations, dont les critères demeurent assez peu clairs, ainsi qu'à la disparition programmée des schémas identifiés, concernant la psychiatrie notamment.

Autant de mesures qui augurent mal d'un changement de logique concernant l'offre de soins, les restructurations hospitalières.

Je pense également aux possibilités pour les sociétés d'économie mixte de participer aux investissements hospitaliers, de réaliser, d'entretenir ces établissements, de financer les équipements, ou à l'ouverture des formules de coopération sanitaire aux professionnels de santé libéraux. Ces mesures orchestrent le désengagement de l'Etat et le transfert de l'activité publique dans les domaines social et médico-social, voire la privatisation de cette activité par le biais du groupement de coopération sanitaire.

Notre opposition à l'article 16 est renforcée par le fait que les députés de la majorité ont cru bon d'ajouter à ce panel de mesures contestables une disposition qu'ils tentaient d'imposer depuis longtemps, afin de lever toute forme d'entrave à l'exercice d'une activité libérale au sein de l'hôpital public, en permettant au Gouvernement de revenir sur les modalités actuelles de versement des honoraires par la caisse de l'hôpital.

Telles sont les raisons de notre amendement de suppression.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 30 est présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 69 est présenté par MM. Godefroy, Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer le deuxième alinéa (1°) de cet article. »

La parole est à M. Gérard Dériot, rapporteur pour avis, pour défendre l'amendement n° 30.

M. Gérard Dériot, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. Cet amendement concerne le pouvoir complémentaire qui pourrait être donné aux agences régionales de l'hospitalisation, les ARH.

Si les transferts de compétences relatives aux établissements de santé et détenues par le ministre ou le préfet au directeur de l'ARH peuvent constituer, effectivement, des mesures de simplification, on observe toutefois quelques réticences, en particulier au sein de notre assemblée, et, très souvent, auprès de bon nombre d'élus locaux face aux manières d'agir des ARH.

On a d'ailleurs relevé les mêmes réticences lors des débats à l'Assemblée nationale par rapport aux pouvoirs supplémentaires donnés aux directeurs des ARH. Très souvent, en effet, les élus locaux sont mis à l'écart de décisions qui sont prises, finalement, par une seule personne, puisque c'est le directeur qui agit. Même s'il prend ses décisions en fonction de l'intérêt général, il faut quelquefois tenir compte des intérêts locaux.

Malheureusement, bien trop souvent, les élus sont complètement écartés des décisions et mis devant le fait accompli. Le président d'un conseil d'administration d'un hôpital ne sert finalement que de faire-valoir, puisque la réglementation est ainsi et qu'elle s'applique ainsi. Le budget de l'hôpital est présenté au mois d'octobre et, après être passé à la moulinette de l'ARH, il faudrait l'accepter. Une telle situation est, à mon avis, totalement insupportable et complique beaucoup les relations entre les élus et les ARH.

A l'occasion de cette habilitation à gouverner par ordonnances, la commission des affaires sociales, à l'instar de la commission des lois, s'est montrée très réticente à l'extension des pouvoirs qui pourraient être octroyés aux ARH. Il nous a semblé que ce sujet devrait être débattu lors de l'examen de la future loi sur la santé, à la fin du mois de juin ou au début du mois de juillet.

Il est indispensable que le ministre prenne conscience de ce problème majeur. En adoptant cette position, la commission des affaires sociales lui rend presque service, car il est indispensable de modifier les relations entre les élus et les ARH.

Tout le monde y a intérêt. C'est pourquoi, monsieur le secrétaire d'Etat, la commission des affaires sociales et la commission des lois ont demandé, par cet amendement, la suppression du deuxième alinéa (1°) de l'article 16.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour présenter l'amendement n° 69.

M. Jean-Pierre Godefroy. L'article 16 suscite de nombreuses interrogations, M. le rapporteur vient de s'en faire écho.

La première d'entre elles concerne les agences régionales de l'hospitalisation.

On peut d'ores et déjà s'interroger sur l'utilité de traiter partiellement de quelques questions sanitaires alors que le ministre de la santé a promis l'examen d'une grande loi quinquennale sur la santé publique. Je crois que les points abordés dans cet article auraient mieux trouvé leur place lors de ce prochain débat.

Le premier alinéa de l'article 16 a pour objet de « simplifier la répartition des compétences relatives aux établissements de santé et organismes exerçant les missions des établissements de santé par le transfert de compétences détenues par le ministre ou le préfet au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation ».

Monsieur le secrétaire d'Etat, il ne s'agit pas du tout d'une simplification administrative, il s'agit plutôt d'un véritable changement de l'organisation de la santé au niveau territorial.

Le rapport de M. Dériot, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales, énumère les compétences qui pourraient être transférées : l'approbation et la suspension de l'activité libérale d'un praticien hospitalier et des pharmaciens ; la fixation de la dotation globale des institutions participant à la lutte contre les maladies mentales ; les missions de contrôle actuellement exercées dans les établissements de santé par les DDASS, etc.

Il s'agit, on le voit bien, d'une régionalisation du système de santé et non d'une simple réforme de la gouvernance. Cette disposition entraînera inéluctablement des ruptures d'égalité pour les usagers et les professionnels entre les régions.

Par ailleurs, dans son discours de Rouen, M. le Premier ministre a ouvert la possibilité aux régions de financer les structures de santé et, le cas échéant, d'entrer dans les ARH.

Nous ne connaissons pas encore les intentions réelles du Gouvernement, mais l'on peut d'ores et déjà s'interroger sur les différences d'appréciation qui pourraient être portées dans les régions dans lesquelles les élus seraient présents dans les ARH et dans celles où ils ne le seraient pas, les régions ayant choisi, notamment par manque de moyens, de ne pas financer les structures de santé.

Il paraît également difficile de conjuguer, au sein d'une ARH, les compétences réglementaires actuellement attribuées aux préfets et au ministre et les compétences délibératives des conseillers régionaux qui y siégeraient.

Nous considérons que la santé doit rester une compétence exclusive de l'Etat, que l'autorité ministérielle et préfectorale est une garantie.

Je le répète, monsieur le secrétaire d'Etat, alors qu'il ne s'agit pas du tout d'une simplification et qu'un projet de loi de santé publique est annoncé pour l'automne, il faut laisser tout le champ à la discussion parlementaire, d'autant plus que les éclairages que nous apportera le Gouvernement dans les lois qu'il entend nous soumettre en matière de décentralisation et de transferts de compétences nous seront utiles.

Soucieux, comme M. le rapporteur, de vous aider exceptionnellement, monsieur le secrétaire d'Etat, nous demandons la suppression de cet alinéa. (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 70, présenté par MM. Godefroy, Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Supprimer le troisième alinéa (2°) de cet article. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Le troisième alinéa de l'article 16, qui tend à réorganiser la planification sanitaire, m'inspire deux remarques.

D'abord, je crois qu'il faut, là aussi, attendre les orientations du Gouvernement dans le cadre de la décentralisation annoncée. En effet, la loi Kouchner prévoyait la mise en place de conseils régionaux de santé. Où en est-on à ce sujet ? Et comment pourront s'organiser ces structures dans la mesure où les régions accéderaient à une compétence de financement des structures sanitaires ?

A l'époque, j'avais proposé un amendement, qui n'avait pas été retenu, visant à permettre aux régions d'être saisies pour avis des propositions de ce conseil régional de santé, dont les schémas d'organisation sanitaire sont l'une des compétences.

En outre, si je ne conteste pas la nécessité de revoir l'organisation de notre planification sanitaire, je reste persuadé qu'il serait bon d'attendre le projet de loi relatif à la santé publique que M. Mattei présentera à l'automne au Parlement. L'examen de ce projet de loi sera, à mon sens, un moment plus opportun pour définir les règles et les modalités de cette réorganisation.

Je demande donc la suppression de cet alinéa.

M. le président. L'amendement n° 71, présenté par MM. Godefroy, Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Supprimer le septième alinéa (6°) de cet article. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Le septième alinéa de l'article 16 tend à permettre à des sociétés d'économie mixte d'intervenir « dans la conception, la réalisation, l'entretien et la maintenance, ainsi que, le cas échéant, le financement d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux, pour le besoin des établissements publics de santé ». Quant au neuvième alinéa, il vise à « permettre la participation des établissements publics de santé au capital » de ces SEM.

Le Parlement ne peut se dessaisir d'une matière dans laquelle les choix engendreront des conséquences véritablement importantes.

Comme vous l'avez déjà fait pour les commissariats et les gendarmeries, et comme vous vous apprêtez à le généraliser pour les collectivités publiques, vous souhaitez faire entrer le secteur privé dans la construction et la gestion des équipements sanitaires publics. Votre constance est logique, mais elle n'en reste pas moins dangereuse à notre sens.

Votre texte est particulièrement flou et imprécis. Il n'est pas fait de distinction de traitement entre la réalisation et la conception, la maintenance et l'entretien.

Plusieurs questions s'imposent et méritent une réponse précise : en cas de remise du bien à l'établissement de santé, il y aura forcément un loyer. Une société d'économie mixte ne travaille pas gratuitement ! Dès lors, avec quelles ressources les hôpitaux paieront-ils ce loyer ? Le coût de ce loyer pourra-t-il entrer dans le prix de journée, étant entendu qu'aujourd'hui les acquisitions foncières ne peuvent pas y être incluses ?

Il nous semble également quasiment impossible pour une société d'économie mixte de financer les équipements médicaux lourds - IRM, scanners - quand on connaît le coût et la durée de vie limitée de ces matériels. L'amortissement par le prix de journée ne nous semble pas possible dans ces conditions.

Avec ce système, le patient ne va-t-il pas finir par devoir payer ?

Nous assisterons à un transfert de dépenses publiques vers des structures mixtes afin d'échapper aux critères de convergence.

Une fois de plus, l'Etat songe donc à se désengager dans un domaine pourtant très sensible, où la solidarité nationale a des exigences particulières. Sans parler du risque colossal pour les actionnaires publics, en particulier les collectivités territoriales, qui sont appelées en priorité quand la société est en difficulté.

Ces difficultés pourraient découler certes de l'équipement de santé, mais aussi d'autres réalisations de cette société d'économie mixte, des opérations immobilières, des parkings, des gestions concédées, par exemple.

Comme, par ailleurs, les hôpitaux publics pourront entrer dans le capital des SEM, ils pourront participer au financement d'équipements qui n'ont rien à voir avec la santé. Cela nous semble tout à fait paradoxal.

J'estime donc que l'alinéa 6°, tout comme l'alinéa 7°, va beaucoup trop loin et qu'il serait bon que nous puissions en débattre très précisément lors de la discussion du projet de loi sur la santé publique que M. Mattei doit présenter prochainement.

M. le président. L'amendement n° 136, présenté par MM. Vasselle, Cointat, François-Poncet, Hérisson, Lecerf et Oudin, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le septième alinéa (6°) de cet article :

« 6° Permettre l'intervention des sociétés d'économie mixte locales, des sociétés anonymes et des offices publics des habitations à loyer modéré et des offices publics d'aménagement et de construction dans la conception, la réalisation, l'entretien et la maintenance d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux, ainsi que, le cas échéant, leur financement par des sociétés d'économie mixte locales, pour les besoins des établissement publics de santé ; ».

La parole est à M. Alain Vasselle.

M. Alain Vasselle. Il s'agit d'élargir la palette des offres pour ce qui concerne les possibilités de construction des hôpitaux afin d'aller plus vite en simplifiant les procédures et en allégeant les solutions de financement.

Cet amendement a également pour objet de permettre aux sociétés anonymes d'HLM et aux offices publics d'HLM ainsi qu'aux OPAC d'intervenir dans la conception, la réalisation, l'entretien et la maintenance d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux pour les besoins des établissements publics de santé.

Toutefois, nous précisons que seules les sociétés d'économie mixte pourront, le cas échéant, participer au financement de ces équipements. C'est là une précaution qui me paraît utile.

Il convient cependant de souligner que les organismes d'HLM ont acquis un savoir-faire et une véritable expérience, notamment avec la réalisation de maisons de retraite ou de foyers de résidence. Pourquoi ne pas en faire profiter les établissements publics hospitaliers et, plus largement, les collectivités locales ?

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 67, présenté par M. Lardeux, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le septième alinéa (6°) de cet article :

« 6° Permettre l'intervention des sociétés d'économie mixte locales dans la conception, la réalisation, ainsi que, le cas échéant, l'entretien et la maintenance d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux, pour les besoins des établissements publics de santé. »

La parole est à M. André Lardeux.

M. André Lardeux. Cet amendement porte lui aussi sur le 6°, qui prévoit la possibilité, pour les sociétés d'économie mixte, de construire, réaliser, entretenir, maintenir et financer des équipements hospitaliers ou médico-sociaux.

Personnellement, je suis très réticent à l'égard de cette proposition, mais pas parce que, comme l'a dit mon excellent collègue M. Jean-Pierre Godefroy, elle viserait à faire entrer le privé dans le secteur public, car ce n'est pas du tout le cas.

Ne nous berçons pas d'illusions, mon cher collègue, la plupart des sociétés d'économie mixte sont des établissements publics : 80 % des capitaux proviennent des collectivités locales, en général, et 20 % du secteur parapublic. Je ne vois donc pas très bien où est le secteur privé dans cette affaire. Là n'est donc pas le point faible de la disposition.

Les sociétés d'économie mixte ont donc pour actionnaires majoritaires des collectivités publiques. Si l'on exerce des pressions pour qu'elles engagent ces investissements, on leur fera prendre des risques financiers pour lesquels elles ne me paraissent pas très bien armées ; car, même si la plupart ont des comptes équilibrés, elles ne sont pas très solides. En outre, cela reviendrait à un endettement masqué des collectivités et conduirait à transférer sur ces dernières des charges qui, pour l'instant, ne leur incombent pas.

De plus, en cas de difficultés, les chambres régionales des comptes ne manqueront pas de rappeler qu'un certain nombre de règles de bon sens sont à appliquer, notamment que le capital de la société doit être à la hauteur du risque encouru par la société, et elles inciteront, voire contraindront les SEM à des augmentations de capital qui, bien sûr, seront essentiellement assumées par les actionnaires publics.

Pour toutes ces raisons, je préférerais que l'alinéa visé soit modifié dans le sens indiqué dans mon amendement et que l'intervention possible des SEM soit limitée à « la conception, la réalisation, ainsi que, le cas échéant, l'entretien et la maintenance » des équipements concernés - encore que, dans de nombreux cas, ces sociétés n'en aient pas véritablement les moyens -, le financement en étant écarté.

Pour ma part, en tant que président d'une société d'économie mixte d'aménagement, j'indique qu'il n'est nullement question que je puisse engager celle-ci dans cette voie.

M. le président. L'amendement n° 124, présenté par M. Charasse, est ainsi libellé :

« Dans le septième alinéa (6°) de cet article, après les mots : "l'intervention", insérer les mots : "à moindre coût". »

La parole est à M. Michel Charasse.

M. Michel Charasse. Cet amendement tend à apporter une précision qui me paraît utile.

Comme mes amis, je ne suis évidemment pas un grand fanatique du 6° de l'article 16 ; mais, s'il devait être retenu, je souhaiterais que soit au moins spécifié que les sociétés d'économie mixte ne doivent intervenir que lorsque cela permet de faire des économies. Sinon, je ne vois pas très bien l'intérêt de choisir des formules qui, comme le relevait notre collègue Jean-Pierre Godefroy il y a un instant, entraînent des coûts supplémentaires pour l'hôpital, lequel n'en a vraiment pas besoin.

C'est la raison pour laquelle je propose de préciser que l'ordonnance devra limiter l'intervention des SEM à de tels cas, sans préjudice, bien entendu, de ce que mes amis et moi-même pensons sur le fond.

M. le président. L'amendement n° 68, présenté par M. Lardeux, est ainsi libellé :

« Dans le septième alinéa (6°) de cet article, supprimer les mots : "ainsi que, le cas échéant, le financement". »

La parole est à M. André Lardeux.

M. André Lardeux. Il s'agit d'un amendement de repli, mais je m'aperçois qu'il est mal rédigé. Aussi, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 68 est retiré.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 31 est présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 72 est présenté par MM. Godefroy, Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer le neuvième alinéa (7°) de cet article. »

La parole est à M. Gérard Dériot, rapporteur pour avis, pour défendre l'amendement n° 31.

M. Gérard Dériot, rapporteur pour avis. Le 7° de l'article 16 vise à donner aux établissements publics de santé la possibilité d'entrer au capital des sociétés d'économie mixte. Or, comme cela a été relevé tout à l'heure, cette mesure paraît tout à fait inopportune : d'une part, si l'on veut recourir à une SEM pour des travaux concernant un établissement de santé, il n'est pas indispensable que celui-ci participe à son capital ; d'autre part, un tel dispositif ferait prendre un risque assez considérable à l'établissement public.

Notre collègue André Lardeux le rappelait à l'instant, les SEM locales sont souvent dans une situation financière qui n'est guère enviable et l'entrée d'un établissement public de santé dans leur capital, fût-ce minoritairement, n'y changerait rien. En revanche, si, plusieurs années après, il devient inévitable d'augmenter le capital de la SEM, on fera encore appel à l'établissement de santé, dont le budget, Jean-Pierre Godefroy le soulignait tout à l'heure, est assez serré. Dès lors, on voit difficilement comment il pourrait dégager les sommes nécessaires !

Que les choses soient claires, monsieur le secrétaire d'Etat : la suppression de cet alinéa n'enlèverait en rien la possibilité de recourir à une SEM en cas de travaux ; en revanche, il me semble qu'elle permettrait de protéger les établissements de santé, qui n'ont pas besoin de difficultés supplémentaires. Sinon, si l'on ne veut pas de cette solution, il faut leur donner la possibilité d'emprunter directement : alors, ils pourront réaliser leurs travaux tout seuls.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour défendre l'amendement n° 72.

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement est identique à celui que vient de présenter M. le rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales, dont je partage tout à fait l'analyse.

M. le président. L'amendement n° 84, présenté par Mmes Létard et Payet, est ainsi libellé :

« Supprimer l'antépénultième (9°) et l'avant-dernier (10°) alinéas de cet article. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Les 9° et 10° du présent article habilitent le Gouvernement respectivement à « adapter à Mayotte, en le simplifiant, le régime d'autorisation des établissements de santé et des laboratoires » et à « adapter dans la collectivité départementale de Mayotte les dispositions applicables aux établissements et services de santé de la sixième partie du code de la santé publique ».

Le présent amendement propose la suppression de ces deux demandes d'habilitation, qui, en des termes certes plus généraux mais néanmoins spécifiques à Mayotte, sont déjà couvertes par l'article 43 du projet de loi de programme pour l'outre-mer.

Il ne semble pas souhaitable de conduire parallèlement deux processus d'habilitation dans deux projets de loi discutés de façon quasi simultanée.

En outre, la rédaction des 9° et 10° du présent article gagnerait à être améliorée. D'une part, elle désigne Mayotte sous deux dénominations différentes, ce qui peut être source de confusion. D'autre part, les dispositions du 9°, relatives au régime d'autorisation des établissements de santé et des laboratoires, paraissent redondantes avec celles du 10°, qui portent sur l'adaptation de l'ensemble des dispositions relatives à ces établissements ou laboratoires.

Il convient par conséquent de s'en tenir à l'habilitation prévue à l'article 43 du projet de loi de programme pour l'outre-mer, quitte, le moment venu, à en préciser les modalités.

M. le président. Quel est l'avis de la commission des affaires sociales ?

M. Gérard Dériot, rapporteur pour avis. Dans la mesure où l'amendement n° 96 de nos collègues du groupe CRC vise à supprimer l'article, la commission y est défavorable.

S'agissant de l'amendement n° 69 du groupe socialiste, j'aimerais connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 30, identique, de la commission des affaires sociales avant de prendre position. Si, monsieur le secrétaire d'Etat, vous nous apportez la garantie que l'objet de l'ordonnance sera défini de façon suffisamment précise et limitative pour empêcher d'aller au-delà, nous pourrons alors envisager de vous donner satisfaction.

M. Guy Fischer. C'est le double langage !

M. Gérard Dériot, rapporteur pour avis. Absolument pas !

La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 70, qui vise à supprimer le troisième alinéa, de même que sur l'amendement n° 71.

L'amendement n° 136 de M. Vasselle appelle de la part de la commission un avis de sagesse : après tout, pourquoi ne pas offrir cette possibilité ?

L'amendement n° 67 ne vise qu'à résoudre un problème de rédaction. Là aussi, nous émettons un avis de sagesse, puisque nous nous sommes prononcés favorablement sur le 6° de l'article 16.

Sur l'amendement n° 124, l'avis est également de sagesse. M. Charasse, il est vrai, nourrit quelques doutes sur les actionnaires des SEM.

La commission des affaires sociales est enfin favorable à l'amendement n° 72, ainsi qu'à l'amendement n° 84.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 30 et 31 de la commission des affaires sociales ?

M. Bernard Saugey, rapporteur. Sur l'amendement n° 30, nous souhaitons connaître précisément la position du Gouvernement. En effet, la commission des lois entend que les transferts de compétences aux ARH soient strictement limités. A cet égard, les choses sont parfaitement claires dans notre esprit : si vous ne donnez pas des garanties très précises, monsieur le secrétaire d'Etat, nous demanderons un vote sur l'amendement.

Sur l'amendement n° 31, l'avis de la commission des lois est très favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Henri Plagnol, secrétaire d'Etat. Aux yeux du Gouvernement, notamment de mon collègue Jean-François Mattei, ministre de la santé, l'article dont nous débattons est l'un des volets majeurs du projet de loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit.

De quoi s'agit-il ? Actuellement, vous le savez, 68 % des bâtiments publics hospitaliers sont atteints de vétusté. Tout ce qui concerne la construction, l'équipement, la planification, les autorisations d'activité, nécessite des procédures particulièrement lourdes, dissuasives, décourageantes. Je crois que l'on peut sans excès parler d'une « technostructure administrative » dans le domaine hospitalo-sanitaire, structure dont tous les élus, au-delà des clivages partisans, se plaignent. S'il est un domaine dans lequel il est urgent de simplifier, c'est donc bien celui-là.

C'est pourquoi Jean-François Mattei, à travers l'article 16, vous demande de donner au Gouvernement les moyens d'agir vite et avec efficacité pour rendre le système plus opérant.

J'ajoute que l'adoption de cet article permettra de mettre en place le plan « Hôpital 2007 » dès cette législature. La mise à niveau des équipements hospitaliers publics est en effet l'une des priorité du Gouvernement. Or les délais sont aujourd'hui tels que, sans une simplification, en amont, des procédures, nous n'aurions aucune chance de réaliser quoi que ce soit avant la fin de la présente législature.

Le Gouvernement a prévu d'investir chaque année 1 milliard d'euros supplémentaire en faveur des hôpitaux, afin de combler le retard dans ce domaine. Cet article est donc tout à fait essentiel.

Quels sont les principaux points sur lesquels nous vous demandons une habilitation ?

Nous voulons d'abord qu'une seule autorisation d'activité soit désormais nécessaire pour l'installation d'un service, en lieu et place des diverses autorisations ayant des durées différentes.

Ensuite, nous souhaitons une remise à plat complète des outils de planification, notamment la suppression de la carte sanitaire et la mise en oeuvre d'une planification régionale indicative, seule adaptée à une véritable politique de santé publique dans un pays moderne et avancé comme le nôtre.

Nous voulons encore mettre en place un instrument très novateur, le groupement de coopération sanitaire, qui autorisera des partenariats efficaces entre public et privé. Ainsi, les radiologues des deux secteurs pourront utiliser conjointement, sans que cela représente un parcours du combattant dissuasif, des équipements tels qu'un IRM, de façon à mieux les amortir.

Enfin, nous faciliterons bien sûr le travail en réseau, par exemple pour offrir une solution de rechange à l'hospitalisation et pour encourager le maintien à domicile des personnes âgées. Nous voulons ainsi dépasser les barrières institutionnelles administratives, qui, trop souvent, nuisent à l'efficacité de la politique de santé.

C'est donc pour pouvoir prendre toutes ces dispositions de fond que le Gouvernement vous demande aujourd'hui d'adopter ce projet de loi d'habilitation.

J'en viens maintenant aux préoccupations exprimées par la commission et par différents orateur - elles font l'objet de l'amendement n° 30, présenté par M. Dériot - pour ce qui concerne le transfert de certains pouvoirs de police sanitaire du préfet au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.

Je tiens à préciser qu'il s'agit seulement de donner un pouvoir conjoint au directeur de l'agence régionale, qui ne se substituera pas au préfet : ce ne sera qu'une faculté supplémentaire.

J'insisterai également sur le caractère très limité et très précis de ces transferts. En effet, le Gouvernement vous a entendus, mesdames, messieurs les sénateurs, car il sait bien que l'extension des pouvoirs des autorités régionales suscite chez les élus, qui ont le sentiment de ne pas être suffisamment associés aux décisions, des inquiétudes légitimes. Je précise que cette extension ne portera atteinte ni aux pouvoirs du préfet en matière de contrôle des établissements de santé, ni à ses pouvoirs de police, ni à ses attributions en matière de sécurité civile.

En pratique, et je peux m'engager sur ce point au nom du Gouvernement, seraient transférées à l'agence régionale de l'hospitalisation, de manière limitative : l'approbation et la suspension de l'activité libérale des praticiens hospitaliers - il s'agit d'une mise en cohérence et d'une clarification des responsabilités qui ne peut aller que dans le bon sens - ; la suspension provisoire, en urgence, des médecins exerçant en établissement de santé lorsque la poursuite de leur activité expose les patients à un danger grave et immédiat - qui peut s'élever contre une extension de ce type ? - ; l'autorisation donnée aux établissements de santé de disposer d'une pharmacie à usage intérieur, étant bien spécifié que seuls sont concernés les établissements de santé et non, par exemple, les maisons de retraite ; l'autorisation de fonctionnement des lactariums ; enfin, la fixation de la dotation globale des institutions qui participent à la lutte contre les maladies mentales, qui est elle aussi très importante.

Ces dispositions, qui ont donc un caractère limité, s'inscrivent dans la démarche de simplification qui est à l'origine du projet de loi d'habilitation que nous discutons. Elles ont fait l'objet d'une très large concertation avec les fédérations hospitalières et avec les organisations professionnelles concernées. Elles ont recueilli le soutien de la Fédération hospitalière de France et de la totalité des organes consultatifs des professionnels. Elles ne préjugent pas le contour des futures agences régionales de santé, qui fera l'objet d'un débat.

Quoi qu'il en soit, le Gouvernement est tout à fait disposé, s'il s'avérait à l'usage que les réformes décidées aujourd'hui ne sont pas appropriées, à les soumettre à une nouvelle discussion.

Enfin, M. Jean-François Mattei a rappelé avec la plus grande fermeté aux directeurs des agences régionales de l'hospitalisation sa volonté de les voir associer plus étroitement les élus à leurs décisions.

Pour toutes ces raisons, mesdames, messieurs les sénateurs, vous pouvez souscrire sans états d'âme à ce qui n'est qu'une simplification technique.

Je rappelle également que, avec le projet de loi de décentralisation, le Gouvernement vous proposera d'introduire la participation des élus à la commission exécutive de l'agence régionale d'hospitalisation, avec voix consultative à titre définitif et voix délibérative à titre expérimental. C'est probablement la meilleure réponse à votre souci.

Enfin, j'ai pris bonne note des interventions portant sur la participation des sociétés d'économie mixte au financement, à la maintenance, à la conception et à la réalisation des hôpitaux publics. Hier a eu lieu un débat sur la possibilité d'instituer, de façon générale, des marchés globaux allant de la conception à la maintenance. En matière hospitalière, il est tout particulièrement nécessaire et souhaitable de rapprocher les destinataires des équipements publics, c'est-à-dire les professionnels de santé et les malades, de ceux qui s'occupent de leur conception. Les délais de réalisation s'en trouveront très certainement fort réduits, et les financements, ô combien nécessaires, des hôpitaux publics pourront ainsi être complétés.

Le Gouvernement ne peut donc qu'être défavorable à la limitation du 7° de l'article 16, qui est tout à fait utile et opportun.

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission des affaires sociales sur l'amendement n° 69 ?

M. Gérard Dériot, rapporteur pour avis. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez pris devant la Haute Assemblée l'engagement formel de limiter l'ordonnance dont il est question aux points que vous venez d'énoncer, à l'exclusion de tout autre. Par ailleurs, la mesure proposée ne préjuge en rien ce que seront les futures agences régionales de la santé, dont nous aurons l'occasion de débattre au moment de la discussion du projet de loi dont elles feront l'objet.

La disposition contenue dans le 1° de l'article 16 étant très clairement délimitée et portant sur un sujet qui ne peut que donner lieu à simplification, je retire l'amendement n° 30.

M. Guy Fischer. Et voilà ! Le tour est joué !

M. Gérard Dériot, rapporteur pour avis. Mon cher collègue, il n'est question que de simplifier, et c'est pourquoi j'ai demandé que soient explicités les domaines dans lesquels nous nous apprêtons à donner quelques pouvoirs supplémentaires aux ARH. Car vous avez compris ma position à l'égard de cette institution : il ne s'agit pas de donner un blanc-seing ; seulement, j'estime que le système ne fonctionne pas comme il le devrait.

M. le secrétaire d'Etat ayant pris des engagements formels au nom du ministre de la santé, il me paraît important de donner au Gouvernement cette facilité, qui lui permettra de prendre les quelques décisions qui s'imposent aujourd'hui. La simplification, c'est aussi cela, et c'est l'objet de notre présence ici.

Je retire donc l'amendement n° 30, et j'émets un avis défavorable sur l'amendement n° 69.

M. le président. L'amendement n° 30 est retiré.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 96.

M. Guy Fischer. Mes chers collègues, nous arrivons au terme du débat sur l'article 16. M. le secrétaire d'Etat a voulu rassurer sa majorité, car deux alinéas, notamment, ont provoqué de vives réactions au sein de la commission. Mais il ne nous a absolument pas convaincus ! D'ailleurs, aujourd'hui même, la commission des affaires sociales a procédé à des auditions à propos de la réforme de la sécurité sociale.

On nous indique, dans cet article 16, qu'il faut réorganiser la planification sanitaire régionale et prolonger, dans la limite de deux années maximum, les schémas d'organisation sanitaire qui doivent être révisés. Je dois dire, pour le vivre dans ma région, que ces discussions portent sur des enjeux capitaux ! Dans le sud-est de l'agglomération lyonnaise, il s'agit ni plus ni moins de remplacer, dans le domaine public, en collaboration avec la Fédération nationale de la mutualité française, six cliniques par deux établissements !

Aujourd'hui, les élus que nous sommes avons le sentiment de ne pas participer véritablement à l'élaboration de cette carte sanitaire, monsieur le secrétaire d'Etat. Je prends un exemple : sur le plateau des Minguettes, qui est un quartier emblématique de l'agglomération lyonnaise, deux cliniques seront fermées. En tant que conseiller général de ce canton, je m'interroge. Je conçois très bien que l'on souhaite reconstruire un établissement pour qu'il réponde aux normes actuelles et qu'il corresponde aux technologies d'aujourd'hui. Mais il faut aussi prendre en compte les réalités et permettre, au-delà du problème de la gestion comptable, un véritable accès aux soins, notamment pour les personnes les plus défavorisées.

Or, si l'on regarde la carte sanitaire en France, on constate une restructuration sans précédent des établissements.

La Compagnie générale de santé est en train de construire un établissement qui remplacera trois cliniques. Il sera situé dans l'agglomération lyonnaise, plus précisément dans le VIIIe arrondissement, limitrophe de Vénissieux. Or, comme vous le savez fort bien, monsieur le secrétaire d'Etat, le principal investisseur anglais de la Compagnie générale de santé vient de se désengager en « ramassant la mise ». M. Mattei s'est lui-même préoccupé de cette situation en demandant à la Caisse des dépôts et consignations d'examiner le dossier, afin de disposer véritablement d'un réseau sanitaire sûr.

A l'évidence, aucune des réponses apportées aux interrogations qui ont été posées aujourd'hui ne nous a convaincus. C'est pourquoi nous voterons, bien entendu, notre amendement de suppression.

Mes chers collègues, comme je vous sais très attachés à vos établissements de soins, j'attire votre attention sur la situation actuelle, qui est bien plus grave qu'on ne le pense. Les restructurations qui ont eu lieu au cours des dix dernières années seront véritablement au coeur du débat qui se tiendra à partir de l'automne prochain. (Très bien ! sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Lorrain, pour explicitation de vote.

M. Jean-Louis Lorrain. Monsieur le secrétaire d'Etat, je suis satisfait, une fois de plus, de la position adoptée par la commission des lois et la commission des affaires sociales sur la simplification.

En fait, la meilleure façon de tuer la simplification, c'est de prôner la globalisation en prétendant régler de façon définitive les problèmes. Ainsi, on ne les aborde jamais véritablement.

Vous n'avez pas dépossédé le préfet de ses prérogatives, ce dont nous nous félicitons. Nous savons que les problèmes en matière de santé ne contituent pas une préoccupation majeure pour le préfet, mais il y est attentif. Cependant, procéder à un recentrage sur l'ARH nous semblait judicieux.

On assiste à un tir groupé sur les ARH. J'aimerais vous apporter un témoignage. Ces ARH sont composées d'hommes qui agissent en concertation avec les élus, dans la transparence et la clarté. Présenter l'ARH dans le rôle du méchant, alors que l'élu local, à l'abri, se lamente sur la fermeture de tel hôpital et se présente comme la victime de la décision, est-ce une attitude politique raisonnable ? Il faut parfois savoir être courageux et reconnaître que nous ne comprenons pas toujours l'utilité d'une planification, car nous n'avons peut-être pas toutes les explications nécessaires.

Comme nombre d'entre vous, j'ai pris de plein fouet la décision de fermeture d'une maternité. Quand on connaît les dessous de l'affaire et la bonne volonté des médecins, dont je fais partie, à vouloir aboutir, on prend alors conscience du rôle des ARH et du service qu'elles rendent à la collectivité. Alors, laissons les choses telles qu'elles sont !

On nous propose des modifications simples. J'en retiendrai une seule : la suspension provisoire en urgence des médecins. Quelle est la signification de cette mesure ? Ces pratiques n'ont quasiment jamais lieu. Il nous faut des mois pour faire partir un chef de service en psychiatrie en délire ! Par conséquent, nous avons besoin de réponses courageuses. Si l'ARH peut apporter des solutions à cet égard, en tant que président du conseil d'administration d'un hôpital psychiatrique depuis vingt ans, j'y suis favorable.

La commission souhaite la prise en compte de sa demande par le Gouvernement. S'il y est attentif, il faut lui faire confiance ! Quant au reste, nous aurons l'occasion d'en discuter, notamment en ce qui concerne notre entrée dans les ARH futures. Nous sommes d'ores et déjà associés aux conférences régionales de santé et à la préparation des schémas régionaux d'organisation sanitaire, mais cela prend du temps et il faut aussi avoir envie d'y aller.

M. le président. La parole est à M. Michel Charasse, pour explication de vote.

M. Michel Charasse. Etant donné que l'explication de vote sur l'amendement de suppression de l'article 16 a porté sur les ARH, je souhaite dire un mot à cet égard.

Monsieur le secrétaire d'Etat, je vous ai écouté avec attention. Si la question des ARH doit sans doute être traitée - et, apparemment, tout le monde le souhaite, même si ce n'est pas forcément dans le même but - il paraît difficile, par la voie des ordonnances, d'étendre les pouvoirs des ARH, même dans une proportion très limitée, comme vous l'avez souligné. D'ailleurs, le fait de l'avoir souligné vous liera pour rédiger votre ordonnance.

En fait, un seul point mérite qu'on s'y arrête : il s'agit, monsieur le secrétaire d'Etat, de savoir si l'on est décidé à replacer les ARH dans le droit constitutionnel républicain tel que nous l'avons récemment modifié et confirmé à Versailles, en mars dernier.

Dans la Constitution, je ne vous l'apprendrai pas, mes chers collègues, l'Etat a un seul représentant dans les départements et les territoires : le préfet. Ce dernier est le seul dépositaire de tous les pouvoirs de l'Etat. Nous avons même ajouté, en mars dernier, qu'il représentait individuellement tous les ministres. Ce n'était pas la peine de le dire, mais cela allait encore mieux en le disant. Le préfet représente donc le Gouvernement et, individuellement, tous les ministres.

Aux termes de la Constitution, le préfet, représentant de l'Etat, est chargé des intérêts nationaux, du contrôle administratif et du respect des lois. Or je ne vois pas très bien comment l'ARH s'insère dans ce dispositif !

J'ai toujours considéré, compte tenu du texte constitutionnel, que le directeur de l'ARH ne pouvait être qu'un simple chef de service extérieur, subordonné au préfet comme tous les autres chefs de service.

M. Guy Fischer. Voilà !

M. Michel Charasse. Sinon, nous ne respectons pas la Constitution et nous créons plusieurs Etats dans l'Etat. Si l'intéressé peut obtenir, comme tous les chefs de service extérieurs, une délégation du préfet, il ne peut s'agir, M. Lanier le sait bien, que d'une délégation de signature et jamais d'une délégation de pouvoir, qui, en la matière, n'existe pas.

Quant au pouvoir de police, on peut confier, sans violer la Constitution, un pouvoir de police pénale à un fonctionnaire de l'Etat autre que le préfet, mais les sujets que vous avez cités tout à l'heure, monsieur le secrétaire d'Etat, comme devant être transférés aux ARH relèvent, en fait, de la police administrative, qui n'a pas forcément de débouché pénal. Dans ce cas, la Constitution impose que ce soit le préfet lui-même qui puisse, éventuellement, donner une délégation de signature au directeur de l'ARH de son département - pourquoi pas ? - mais il reste le seul détenteur du pouvoir.

Pourquoi vous dire cela, monsieur le secrétaire d'Etat ? Tout simplement parce que, depuis que les ARH ont été créées sous le gouvernement de M. Juppé, confirmées sous le gouvernement qui a suivi, nous sommes, nous, les élus, dans une situation très particulière parce que l'on ne sait pas très bien comment elles fonctionnent - de qui elles dépendent, on le sait - ni en vertu de quoi elles agissent.

Nous constatons que, la plupart du temps, le préfet n'est pas mieux informé que nous, si ce n'est moins bien. Et lorsqu'on parle au préfet des problèmes qui nous préoccupent dans le domaine hospitalier, c'est pour l'entendre dire immédiatement : « Ce n'est pas moi, c'est l'ARH. » Il y a vraiment un Etat dans l'Etat ! Or, en France, il n'y a pas deux Etats. Et quand on élabore un projet de loi habilitant le Gouvernement à agir par ordonnances pour réformer l'Etat, ce n'est pas pour en créer plusieurs : c'est pour faire en sorte qu'il n'y en ait qu'un et que celui qui existe fonctionne le mieux possible.

J'en arrive à ma conclusion, et tout le monde comprendra ce que je veux dire. Les élus sont habitués à dialoguer avec le préfet. Il s'ensuit une qualité des échanges et d'écoute qui ne se retrouve jamais avec l'ARH, quelles que soient les qualités personnelles des individus. Tout d'abord, nous voyons rarement le chef de service, qui ne cherche pas vraiment à rencontrer les élus - je ne dirai pas qu'il nous évite, mais cela l'arrange de ne pas nous voir - et l'on se trouve dans une situation où il y a deux Etats. Or le secteur de la santé qui concerne l'ARH est beaucoup trop important pour la vie nationale et les intérêts nationaux pour échapper à la compétence générale du préfet, qui est le seul représentant de l'Etat.

Le souhait que j'émettrai dans cette affaire - bien entendu, je suivrai par ailleurs les positions de mon groupe - c'est qu'au lieu de faire du bricolage par ordonnances on se borne à remettre le directeur de l'ARH à la place qui doit être la sienne, c'est-à-dire la même que le directeur de l'équipement, que le directeur des affaires sanitaires et sociales ou que le directeur de l'agriculture. Sinon, nous continuerons à fonctionner dans l'ambiguïté.

L'insistance avec laquelle le Gouvernement nous a demandé de modifier l'article 72 de la Constitution - on l'a fait pour repréciser clairement que le préfet représente non seulement le Gouvernement, mais également tous les ministres - devrait conduire à un meilleur respect des nouvelles dispositions constitutionnelles. Dans le cas contraire, cela promet pour la suite de la décentralisation !

Voilà, monsieur le secrétaire d'Etat, ce que je voulais vous dire. Je vous mets en garde, car si le Conseil constitutionnel était amené à se prononcer sur ce point et si le Conseil d'Etat devait être conduit à se prononcer lui aussi en contentieux sur les ordonnances, puisqu'il a compétence pour le faire tant qu'elles ne sont pas ratifiées, je ne suis pas certain que le statut de l'ARH demeurerait. Plutôt que de le laisser démembrer par le Conseil constitutionnel ou par le Conseil d'Etat, mieux vaudrait, me semble-t-il, définir ce statut par un texte de valeur législative. Qu'il s'agisse d'une ordonnance ou d'une loi, c'est un autre débat !

Quoi qu'il en soit, nous devons bien recadrer les choses, afin de savoir à qui l'on a affaire, et surtout quelle autorité on veut renforcer et maintenir. L'autorité de l'Etat est plus que jamais nécessaire et elle ne peut être pulvérisée en trente-six pouvoirs et trente-six responsables locaux : l'Etat est un et son représentant aussi ! (Très bien ! sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Tout d'abord, je tiens à dire que le groupe socialiste approuve totalement l'intervention que vient de faire Michel Charasse.

Nous avions présenté des amendements, estimant que la commission des affaires sociales avait, lors de sa réunion, posé les problèmes qui nous préoccupaient. Je regrette que le rapporteur abandonne aujourd'hui une grande partie des inquiétudes de la commission.

M. Bernard Saugey, rapporteur. Pas du tout !

M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le secrétaire d'Etat, lorsqu'un hôpital et une clinique doivent travailler ensemble, de façon contractuelle, sur l'imageur par résonance magnétique, l'IRM, ou le scanner, cela se passe très bien. J'ai été confronté à cette situation et je n'ai pas rencontré de difficultés particulières auprès de l'ARH : la collaboration s'est mise en place dans un délai tout à fait raisonnable.

Dès lors que M. Mattei déposera, avant la fin du semestre, sur le bureau des assemblées, un projet de loi en la matière, il est dommage de ne pas prendre le temps de discuter de toutes ces questions, qui mériteraient un large débat. Je vous rappelle, mes chers collègues, que la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a fait l'objet d'un débat long et fructueux. Tout le monde s'en est félicité. Nous aurions pu espérer du gouvernement actuel la même démarche au sein de cette assemblée.

Pour toutes ces raisons, nous voterons l'amendement n° 96 présenté par le groupe communiste républicain et citoyen.

Mme Hélène Luc. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 96.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 69.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 70.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 71.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 136.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements n°s 67 et 124 n'ont plus d'objet.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur les amendements identiques n°s 31 et 72.

M. Jean-Pierre Godefroy. Etant donné que nous avons présenté un amendement identique à celui de M. le rapporteur et comme ce dernier a décidé de le maintenir, nous voterons, bien évidemment, ces amendements.

M. le président. La parole est à M. Michel Charasse, pour explication de vote.

M. Michel Charasse. Je me félicite, monsieur le président, de cette communauté de vues entre mes amis du groupe socialiste et le rapporteur en ce qui concerne le 7° de l'article 16. Simplement, si les amendements étaient rejetés ou si le dispositif initial était repris par l'Assemblée nationale, je souhaiterais, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous demandiez à M. Mattei de se reporter au dossier de l'Assistance publique de Paris dans l'affaire du GIE « Hôpitaux de France », transformé ensuite en société commerciale « Hôpitaux de France ».

Lorsque M. Chalandon, sous un précédent gouvernement, a lancé le programme destiné à créer 13 000 places de prison, il a obtenu la création d'un GIE dans lequel l'Assistance publique-hôpitaux de Paris était le principal partenaire pour construire les infirmeries dans les nouvelles prisons. A priori, ce n'était pas une mauvaise idée. Mais, à la suite des remarques très sévères de la Cour des comptes, ce GIE a été transformé en société commerciale. A ce moment-là, j'étais au ministère du budget et j'ai donné les autorisations que l'on me demandait à ce sujet.

La question s'est posée de savoir comment l'Assistance publique de Paris allait participer au capital de la société commerciale. Par la suite, on s'est aperçu qu'un établissement public de cette nature n'avait pas le droit de participer au capital d'une société commerciale, mais c'est un autre problème !

On m'a fait observer - M. le rapporteur ne sera pas indifférent à ce point - que, dans ce cas-là, on bien l'Assistance publique de Paris vendait une partie de son patrimoine pour participer au capital, ou bien elle prenait sur son budget, et alors participait au capital avec les fonds de la sécurité sociale. Comme si les fonds de la sécurité sociale, résultant de cotisations obligatoires, pouvaient, en quoi que ce soit, participer au capital d'organismes de droit privé, qu'il s'agisse ou non de sociétés d'économie mixte !

Monsieur le secrétaire d'Etat, je souhaiterais que vous rappeliez ce précédent car, dans le cas que je cite, il a fallu déposer le bilan deux ans après ; le programme qui prévoyait la création de 13 000 places de prison était achevé, mais la société s'était lancée dans la construction « clés en main » d'un certain nombre d'hôpitaux, la dernière opération étant la réfection de l'hôpital du Caire, à la suite de quoi, ce fut la déconfiture, la dissolution de la société et l'arrêt de ses activités.

L'affaire est actuellement pendante devant le tribunal correctionnel de Paris, l'Assistance publique de Paris ayant porté plainte pour escroquerie. J'ajoute qu'elle n'a pas pu, même en vendant son patrimoine, regrouper les fonds nécessaires à la participation au capital, qui avait été fixée pour elle à 3 millions de francs : elle n'a donné qu'un million !

Je voulais simplement, monsieur le secrétaire d'Etat, rappeler ces faits, d'une façon tout à fait décontractée. Mais, quand on a un précédent de cette nature, qui a donné lieu à des rapports sévères de la Cour des comptes ainsi qu'à l'ouverture d'une enquête judiciaire toujours en cours mais dont les conséquences seront peut-être tout aussi sévères, il vaut mieux, selon moi, être prudent et considérer que ce type d'organisme ou d'établissement n'est vraiment pas adapté à ce genre d'opération.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Lorrain, pour explication de vote.

M. Jean-Louis Lorrain. Je suis très surpris de cette position a priori à l'égard des sociétés d'économie mixte. Après tout, ce sont des outils juridiques que les élus locaux ont voulus et qui sont à la disposition des départements !

Peut-être mon propos doit-il être tempéré. Je dois avouer, en effet, que je suis également représentant d'une organisation régionale de sociétés d'économie mixte. Pour autant, je n'ai pas connaissance de l'existence de brebis galeuses, et celles qui ont existé se sont, je crois, éliminées d'elles-mêmes.

Un travail important a été accompli avec la Fédération hospitalière de France. Un groupe de travail sur les SEM et la santé a également été créé.

Adopter les amendements proposés, signifierait que les établissements publics de santé ne pourraient pas participer au capital des SEM, ni surtout piloter les interventions qui pourraient être réalisées par les SEM au sein des hôpitaux.

Les sociétés d'économie mixte essaient de trouver leur place à l'échelle européenne pour bénéficier des fonds afférents ; elles s'harmoniseront.

Au surplus, s'agissant d'un service public, je ne vois pas non plus, pour ma part, de privatisation sauvage.

Il serait donc dommage de se priver de ces instruments.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Henri Plagnol, secrétaire d'Etat. Les termes du débat ont été très clairement posés. Le Gouvernement comprend les inquiétudes exprimées, notamment par M. Charasse.

Il est vrai que les SEM peuvent offrir aux établissements de santé, grâce à une participation au capital, des perspectives de développement intéressantes.

Cependant, l'essentiel, pour le Gouvernement, est de favoriser tout ce qui a trait à la conception, à la construction et à la maintenance, dispositions qui relèvent du sixième alinéa de l'article, qui n'est pas l'objet du présent amendement.

Donc, sur ces amendements, le Gouvernement s'en remet à la sagesse de votre assemblée.

M. Michel Charasse. Ah !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 31 et 72.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 84 ?

M. Henri Plagnol, secrétaire d'Etat. Il s'agit ici de Mayotte, à laquelle le Gouvernement est bien entendu très attaché. Les auteurs de l'amendement souhaitent l'alignement de la collectivité départementale de Mayotte sur le droit commun, mais dans le cadre du projet de loi de programme pour l'outre-mer.

Cependant, ce projet de loi n'ayant pas encore été soumis au Parlement, l'adoption de l'amendement risquerait de susciter un retard dommageable à la modernisation du système public hospitalier de Mayotte, ce qui irait à l'encontre des ambitions des auteurs de l'amendement.

Pour cette raison, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 84.

M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 84 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 84.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 16, modifié.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du scrutin n° 154 :

313313157200113