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Séance du 15 janvier 2004 (compte rendu intégral des débats)

TITRE V

DISPOSITIONS DIVERSES

Art. additionnels après l'art. 51
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. additionnel après l'art. 52

Article 52

I. - La deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 2122-1 du code de la santé publique est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« La déclaration de grossesse peut être effectuée par une sage-femme. Toutefois, le premier examen prénatal est pratiqué par un médecin. »

II. - Après le premier alinéa de l'article L. 4151-1 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'examen postnatal peut être pratiqué par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique. »

M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 341, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le texte proposé par le I de cet article pour la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 2122-1 du code de la santé publique :

« Lorsque, à l'issue du premier examen prénatal, la sage-femme constate une situation ou des antécédents pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin ».

L'amendement n° 162, présenté par Mme Létard et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le texte proposé par le I de cet article pour remplacer la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 2122-1 du code de la santé publique :

« Lorsqu'il n'existe aucun antécédent pathologique ni situation pathologique diagnostiquée par la sage-femme lors de la constatation de l'état de la grossesse, une sage-femme peut pratiquer le premier examen prénatal et effectuer la déclaration de grossesse ».

La parole est à M. le ministre, pour présenter l'amendement n° 341.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement est important, surtout au moment où l'on s'attache à mieux définir le champ de compétences de telle ou telle profession de santé.

Lors de l'examen du texte, l'Assemblée nationale a retenu la rédaction suivante : « La déclaration de grossesse peut être effectuée par une sage-femme. Toutefois, le premier examen prénatal est pratiqué par un médecin. »

Les sages-femmes ont revendiqué de pratiquer le premier examen prénatal en faisant valoir qu'il entrait dans le champ de leurs compétences. Je précise, à cet égard, que le métier de sage-femme est une profession médicale.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. Jean-François Mattei, ministre. Simplement, leur champ de compétences étant physiologique, nous sommes convenus de préciser que, si les sages-femmes constatent une situation ou des antécédents pathologiques, elles adressent la femme enceinte à un médecin. Cette disposition me paraît évidemment indispensable.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 162.

Mme Anne-Marie Payet. La rédaction actuelle de l'article 52, telle qu'elle a été adoptée par l'Assemblée nationale, paraît un peu contradictoire dans la mesure où elle reconnaît aux sages-femmes la possibilité d'effectuer la déclaration de grossesse alors même qu'elles ne peuvent pas pratiquer le premier examen prénatal qui constate cet état de grossesse.

S'il y a lieu de modifier cette disposition, il conviendrait donc logiquement de prévoir une mise en concordance entre l'examen médical et la possibilité de déclaration qui en découle.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 341, et elle considère que l'amendement n° 162 est satisfait par celui du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 162 ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Je demande à Mme Payet de bien vouloir retirer l'amendement n° 162, quitte à se rallier à l'amendement du Gouvernement.

Dès lors que la loi donne aux sages-femmes la possibilité de pratiquer le premier examen prénatal, il me paraît très important d'engager leur responsabilité, en précisant qu'elles doivent adresser la femme enceinte à un médecin en cas de constatation d'une situation pathologique.

C'est parce que cette précision est comprise dans l'amendement n° 341 qu'il a la préférence du Gouvernement.

M. le président. L'amendement n° 162 est-il maintenu, madame Payet ?

Mme Anne-Marie Payet. Je le retire, monsieur le président.

M. Paul Girod. Je le reprends !

M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 162 rectifié.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je souhaite que M. le ministre nous précise s'il maintient, à travers son amendement, le droit pour une sage-femme d'effectuer la déclaration de grossesse, comme le prévoit l'amendement n° 162 rectifié.

M. Paul Girod. C'est tout le problème !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Bien entendu, je maintiens la disposition de l'article 52 qui prévoit : « La déclaration de grossesse peut être effectuée par une sage-femme. » L'amendement du Gouvernement vise seulement à ajouter la phrase suivante : « Lorsque, à l'issue du premier examen prénatal, la sage-femme constate une situation ou des antécédents pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin. »

Il est clair que nous donnons davantage de responsabilités aux sages-femmes. Leur compétence est reconnue par la loi. Elles ont fait des études pour exercer leur profession, qui est médicale. Au moment où nous manquons d'obstétriciens, il serait invraisemblable de ne pas leur accorder cette possibilité, sous les réserves de leur responsabilité médicale.

M. le président. La parole est à M. Paul Girod, pour défendre l'amendement n° 162 rectifié.

M. Paul Girod. Je viens d'entendre avec intérêt M. le ministre, mais je crois qu'il aurait raison si son amendement était rédigé d'une manière légèrement différente, en indiquant par exemple qu'il vise à remplacer la seconde phrase du texte de l'Assemblée nationale. Dans ce cas, la déclaration de grossesse figurerait dans la première phrase et les prescriptions sur le premier examen prénatal dans la seconde.

Dans la mesure où l'amendement du Gouvernement remplace deux phrases par une seule, la déclaration de grossesse disparaît. Si j'ai repris l'amendement de Mme Létard, c'est pour bien préciser à M. le ministre qu'il aurait intérêt à modifier légèrement son amendement en indiquant que la disposition qu'il propose s'ajoute à la phrase mentionnant la déclaration de grossesse, mais ne se s'y substitue pas.

Quoi qu'il en soit, tout en espérant que M. le ministre confirmera mon interprétation, je retire l'amendement n° 162 rectifié.

M. le président. L'amendement n° 162 rectifié est retiré.

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je confirme que, si l'amendement du Gouvernement était adopté, le deuxième alinéa de l'article 52 se lirait ainsi : « La déclaration de grossesse peut être effectuée par une sage-femme. Lorsque, à l'issue du premier examen prénatal, la sage-femme constate une situation ou des antécédents pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin. »

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout est maintenant clair !

M. Paul Girod. C'est parfait !

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 341 rectifié, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

« Rédiger comme suit la seconde phrase du second alinéa du paragraphe I de cet article :

« Lorsque, à l'issue du premier examen prénatal, la sage-femme constate une situation ou des antécédents pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin. »

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Monsieur le ministre, s'agissant de la réglementation de la profession de sage-femme, entamée en première lecture à l'Assemblée nationale, je tiens à vous faire part de nos doutes et de nos interrogations.

Attentifs aux revendications déjà anciennes des sages-femmes, qui, en pratique, exercent des compétences allant de la préparation à la naissance à la prise en charge de la femme enceinte, de l'accouchement physiologique aux soins postnatals de la mère et du nouveau-né et qui souhaitent légitimement être en mesure de les exercer pleinement, nous nous interrogeons sur vos réelles intentions, monsieur le ministre.

S'il s'agissait simplement de reconnaître leurs compétences en leur donnant la possibilité de réaliser le premier examen prénatal, au même titre qu'un médecin, ainsi que l'examen postnatal et de valoriser ainsi une profession souffrant de conditions de travail dégradées, au sein de services hospitaliers notamment, nous dirions « oui » tout de suite, à condition tout de même que leur traitement soit lui aussi revalorisé en conséquence.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Elles vont toucher une rémunération pour leurs examens !

M. Guy Fischer. Sur ce point, je constate que le Gouvernement est assez peu disert, sinon muet.

Or nous pensons, eu égard au contexte dans lequel s'inscrit votre initiative, que cette dernière n'est pas anodine. Elle vous sert, dans la mesure où la demande de la profession des sages-femmes est légitime, comme l'est le besoin de revalorisation exprimé par nombre de professionnels médicaux et paramédicaux, à enclencher un mouvement que vous voulez plus général, à savoir le glissement de leurs compétences comme solution au problème récurrent de la pénurie des professionnels. Nous ne pouvons être d'accord sur ce point.

Monsieur le ministre, votre attitude concernant la restructuration de l'offre de soins, avec la fermeture de maternités de proximité, et votre politique en matière de périnatalité sont dangereuses pour les sages-femmes et les parturientes. Les premières ont une surcharge de travail substantielle, au prix d'une insécurité accrue, alors que les secondes, à peine mamans, se voient contraintes de sortir rapidement.

Par ailleurs, les amendements déposés sur d'autres articles du texte - je pense notamment à celui qui tend à ouvrir dans le code de la santé publique la possibilité de déroger à certaines dispositions concernant l'exercice illégal de la médecine - finissent de me convaincre d'être prudent.

Le rapport Berland, dont on dit pudiquement qu'il traite de la coopération des professions de santé, pose le principe, ou plutôt prescrit comme remède aux problèmes actuels de la démographie des professionnels de santé un transfert de tâches et de compétences.

M. Jean-François Mattei, ministre. Bien sûr !

M. Guy Fischer. Avant d'expérimenter ces changements, nous aurions dû au moins avoir un débat de fond sur la question des études médicales, du financement des études d'infirmière, d'aide-soignante, et du processus à enclencher pour rendre plus attractives toutes ces professions.

Ces conditions n'étant pas remplies, il m'est très difficile de vous suivre, monsieur le ministre.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 341 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 52, modifié.

(L'article 52 est adopté.)

Art. 52
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Art. 53

Article additionnel après l'article 52

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 165 rectifié est présenté par Mme Létard et les membres du groupe de l'Union centriste.

L'amendement n° 340 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Après l'article 52, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. _ L'article L. 5134-1 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« III. _ Les sages-femmes sont habilitées à prescrire une contraception hormonale dans les suites de couches, lors de l'examen postnatal et après une interruption volontaire de grossesse. »

« II. _ A l'article L. 5434-2 du même code, les mots "premier alinéa du II" sont remplacés par les mots "premier alinéa du II et du III". »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 165 rectifié.

Mme Anne-Marie Payet. On constate assez régulièrement des grossesses non désirées lors des suites de couches, en particulier chez certaines catégories de femmes peu ou mal informées sur le fonctionnement physiologique de leur corps.

Dans la mesure où les sages-femmes seront désormais autorisées à procéder à l'examen postnatal, il semblerait souhaitable que, au-delà de l'information sur la contraception qu'elles pourraient délivrer, elles puissent prescrire une première contraception temporaire.

M. le président. La parole est à M. le ministre, pour présenter l'amendement n° 340.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement étant identique à l'amendement n° 165 rectifié, le Gouvernement le retire.

M. le président. L'amendement n° 340 est retiré.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 165 rectifié ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission y est favorable, et sur le fond et sur la forme.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 165 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 52.

Art. additionnel après l'art. 52
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Art. 54

Article 53

L'article L. 4151-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-2. - Les sages-femmes sont autorisées à pratiquer les vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. » - (Adopté.)

Art. 53
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Art. additionnels après l'art. 54

Article 54

I. - L'article L. 4151-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-3. - En cas de pathologie maternelle, foetale ou néonatale, déclarée ou suspectée, pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas d'accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin. Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques. »

II. - L'article L. 4151-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-4. - Les sages-femmes peuvent prescrire les examens strictement nécessaires à l'exercice de leur profession. Elles peuvent également prescrire les classes thérapeutiques de médicaments figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 269, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Dans le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4151-3 du code de la santé publique, supprimer les mots : ", déclarée ou suspectée,". »

L'amendement n° 163, présenté par Mme Létard et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4151-3 du code de la santé publique, supprimer les mots : "ou suspectée,". »

L'amendement n° 164, présenté par Mme Létard et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4151-3 du code de la santé publique, après les mots : "déclarée ou suspectée,", insérer les mots : "selon une grille d'évaluation dans des conditions fixées par décret,". »

La parole est à M. le ministre, pour présenter l'amendement n° 269.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement de précision, monsieur le président.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter les amendements n°s 163 et 164.

Mme Anne-Marie Payet. La notion de pathologie « suspectée » est vague et inquiète fortement les sages-femmes. Toutefois l'amendement n° 163 sera satisfait si l'amendement n° 269 du Gouvernement est adopté.

S'agissant de l'amendement n° 164, la nouvelle rédaction proposée par l'article 54 pour l'article L. 4151-3 du code de la santé publique inquiète les sages-femmes en raison du caractère très imprécis de la notion de pathologie maternelle, foetale ou néonatale « suspectée ».

Elles craignent, dans la dérive sécuritaire actuelle, que le flou de cette notion n'entraîne leur profession vers une pratique de recours systématique au médecin, qui déséquilibrerait l'organisation actuelle existant entre les différents intervenants des services de maternité.

C'est pourquoi cet amendement tend à établir, à l'instar de ce qui se pratique pour l'examen du nouveau-né à la naissance en fonction du score d'Apgar, une grille d'évaluation qui permettrait, en fonction d'un faisceau de critères, de préciser la notion de pathologie « suspectée ».

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 269 du Gouvernement et considère que les amendements n°s 163 et 164 sont satisfaits par l'amendement du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 163 et 164.

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 269.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements n°s 163 et 164 n'ont plus d'objet.

L'amendement n° 345, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4151-3 du code de la santé publique, par un alinéa ainsi rédigé :

« Les sages-femmes ne peuvent utiliser que les instruments nécessaires à l'exercice de leur compétence définie au présent chapitre. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement tend à proposer une formulation plus précise de l'article L. 4151-3 du code de la santé publique relatif aux instruments utilisables par les sages-femmes.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 345.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 140, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans la seconde phrase du texte proposé par le II cet article pour l'article L. 4151-4 du code de la santé publique, remplacer les mots : "classes thérapeutiques de médicaments", par les mots : "médicaments d'une classe thérapeutique". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. C'est un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 140.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 159 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 4151-4 du code de la santé publique par les mots : ", à l'exception de la pilule abortive ou des contraceptions hormonales." »

Cet amendement n'est pas soutenu.

M. le président. Je mets aux voix l'article 54, modifié.

(L'article 54 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 54

Art. 54
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. 55

M. le président. L'amendement n° 46, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'article L. 631-1 du code de l'éducation est modifié comme suit :

« - Au premier alinéa, les mots : ", de sage-femme" sont insérés après le mot : "odontologiques".

« - Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Des étudiants admis à poursuivre des études médicales, odontologiques ou pharmaceutiques à la suite des épreuves de classement de fin de première année du premier cycle peuvent être admis à suivre la formation de sage-femme. Leur nombre ainsi que les conditions de leur admission sont fixés par arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement a pour objet de tirer les conséquences de la sélection des étudiants sages-femmes en fin de première année du premier cycle des études médicales, le PCEM 1.

Dans un contexte d'urgence, la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 a modifié les conditions d'accès à la formation de sage-femme en complétant l'article idoine du code de la santé publique. Avec le recul, il apparaît que, dans un souci de cohérence et de clarification, il convient d'intégrer la formation des sages-femmes dans l'article L. 631-1 du code de l'éducation, texte qui instaure notamment le numerus clausus pour la poursuite des études médicales.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud rapporteur. Favorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. J'interviendrai sur les amendements n°s 46, 48 et 47 déposés par le Gouvernement.

La coordination nationale des sages-femmes a découvert que vous aviez encore une fois glissé des amendements dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique, à leur insu, semble-t-il, visant à leur faire perdre la seule avancée obtenue en 2001 et réclamée depuis quinze ans, à savoir le recrutement des étudiants sages-femmes par un classement en rang utile au concours du PCEM 1.

M. Jean-François Mattei, ministre. Au contraire !

M. Guy Fischer. Or vous aviez, semble-t-il, défendu personnellement cette avancée à l'Assemblée nationale, monsieur le ministre.

L'amendement n° 47 vise en outre à supprimer le recrutement des futures sages-femmes au PCEM 1 en lui substituant un simple numerus clausus.

Les sages-femmes ne sont pas dupes de cette manoeuvre, bien que celle-ci soit perdue dans un imbroglio de textes qui ne reconnaissent pas honnêtement la dévaluation de la formation de sage-femme que vous proposez.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n'est pas vrai !

M. Guy Fischer. Je me fais leur interprète, mais je peux me tromper !

M. Jean-François Mattei, ministre. Oh oui !

M. Guy Fischer. Tout au moins le débat aura-t-il été porté devant le Sénat !

Ces amendements leur semblent intolérables, et elles nous demandent de ne pas les accepter. J'avais d'ailleurs déjà formulé des interrogations en ce sens lors de mon intervention liminaire.

Les sages-femmes considèrent donc que le maintien de ces amendements, qu'elles qualifient de « délétères » constituerait une véritable déclaration de guerre pour leur profession et qu'elles en tireraient toutes les conséquences.

M. le président. La parole est à M. Paul Girod, pour explication de vote.

M. Paul Girod. Mon explication de vote concerne également les amendements n°s 46, 48 et 47.

Je ne partage pas tout à fait l'opinion de notre collègue Guy Fischer, et je veux saluer les avancées importantes qui ont été réalisées. En définitive, ce texte reconnaît à ces personnes qui se dévouent avec beaucoup de courage et d'abnégation un certain nombre de leurs capacités professionnelles. Il faut s'en féliciter et en féliciter le Gouvernement.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour explication de vote.

Mme Anne-Marie Payet. Mon explication de vote portera également sur les amendements n°s 46, 48 et 47.

Le groupe de l'Union centriste, par l'intermédiaire de ma collègue Valérie Létard, qui ne peut être présente ce soir, avait soutenu les demandes formulées par les organisations représentant les sages-femmes sur les articles 52 et 54.

Nous nous félicitons, monsieur le ministre, que vous ayez repris ces demandes, qui nous paraissent s'inscrire dans la logique d'une meilleure répartition des rôles entre les différents professionnels de la naissance, en confiant, comme cela se pratique dans des pays tels que les Pays-Bas ou la Grande-Bretagne, le suivi des grossesses physiologiques aux sages-femmes.

L'accroissement des responsabilités qui leur sont confiées doit aller naturellement de pair avec une exigence de qualité pour leur formation. Celle-ci était, de fait, remplie depuis l'adoption de la loi du 17 janvier 2002, qui avait précisé que « l'admission dans ces écoles en vue de la préparation du diplôme de sage-femme est subordonnée au classement en rang utile à l'issue des épreuves de l'examen organisé en fin de première année du premier cycle des études médicales ».

Ces dispositions ont été codifiées au deuxième alinéa de l'article L. 4151-7 du code de la santé publique. Or l'amendement n° 47 prévoit la suppression de cet alinéa, tout en précisant que les études de sage-femme sont désormais régies par l'article L. 631-1 du code de l'éducation sur le numerus clausus.

Ma question est simple, monsieur le ministre : pouvez-vous me confirmer que la suppression de cet alinéa ne remet pas en cause le recrutement à l'issue du PCEM 1 comme mode normal de recrutement des écoles de sages-femmes ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Bien sûr que non !

Mme Anne-Marie Payet. Si tel n'était pas le cas, pouvez-vous préciser quelles dérogations vous entendez accorder à cette règle, et dans quelles proportions elles seront délivrées ?

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 46.

M. Guy Fischer. Le groupe communiste républicain et citoyen vote contre.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 54.

M. le président. L'amendement n° 48, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'article L. 4151-6 du code de la santé publique est modifié comme suit :

« 1. Au premier alinéa :

« - Après les mots : "Espace économique européen", sont insérés les mots : "effectuant leur formation en France",

« - les mots : "ayant validé les trois premières années de formation" sont supprimés.

« 2. A la fin du second alinéa, les mots : "du présent article" sont remplacés par les mots : "de l'alinéa précédent, notamment le niveau d'études exigé, la durée maximale des autorisations et les conditions de leur prorogation". »

L'amendement n° 47, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le titre V du livre 1er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

« I. _ Le second alinéa de l'article L. 4151-7 est supprimé.

« II. _ Il est inséré un article L. 4151-8 ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-8. _ Les conditions d'admission dans les écoles de sages-femmes mentionnées à l'article L. 4151-7 sont fixées par les dispositions de l'article L. 631-1 du code de l'éducation ci-après reproduit :

« Art. L. 631-1. _ Le nombre des étudiants admis ainsi que les modalités de leur admission, à la fin de la première année du premier cycle, à poursuivre des études médicales, odontologiques, de sage-femme ou pharmaceutiques sont fixés, chaque année, compte tenu des besoins de la population, de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques et des capacités de formation des établissements concernés, par le ministre chargé de la santé et le ministre chargé de l'enseignement supérieur.

« Des étudiants qui n'ont pas effectué le premier cycle des études médicales, odontologiques ou pharmaceutiques peuvent être admis dans le deuxième cycle. Leur nombre ainsi que les modalités de leur admission sont fixés par arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé.

« Des étudiants admis à poursuivre des études médicales, odontologiques ou pharmaceutiques à la suite des épreuves de classement de fin de première année du premier cycle peuvent être admis à suivre la formation de sage-femme. Leur nombre ainsi que les conditions de leur admission sont fixés par arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé.

« Le ministre de la santé est associé à toutes les décisions concernant les enseignements médicaux, pharmaceutiques et odontologiques. »

La parole est à M. le ministre, pour défendre ces deux amendements.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je n'ai pas voulu allonger le débat, mais j'invite vivement M. Fischer à consulter l'ensemble des textes et à compléter son information, car je l'ai entendu - de bonne foi, sans aucun doute - proférer un certain nombre de contrevérités. Par la même occasion, je répondrai à M. Paul Girod et à Mme Payet.

Monsieur Fischer, les mesures que nous proposons aujourd'hui constituent au contraire une grande avancée pour les sages-femmes. Avec l'ensemble des futurs professionnels des disciplines de santé, elles pourront participer à la première année du cycle des études médicales, que je propose d'ailleurs d'appeler désormais « propédeutique santé », où seront regroupés les futurs médecins, odontologistes, pharmaciens, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeuthes et autres.

Au cours du premier semestre, ils étudieront des matières communes. L'un d'entre elles concernera la présentation des différentes professions de santé.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Jean-François Mattei, ministre. Au terme de ce premier semestre, chacun pourra s'inscrire à un, deux ou trois concours de fin de première année et suivra donc des enseignements obligatoires communs et des enseignements facultatifs dépendant de l'option choisie.

Enfin, à l'issue du concours de première année, chacun sera classé en priorité dans les filières qu'il aura choisies.

Il s'agit donc bien là, madame Payet, du mode d'accès normal pour les écoles de sages-femmes. Ce faisant, elles sont intégrées dans le cours universitaire de telle sorte que, ayant validé leur première année de médecine à l'université, elles pourront plus tard, si elles veulent suivre des études de médecine, le faire par le biais de passerelles.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Jean-François Mattei, ministre. Il s'agit là d'une avancée considérable, et je crois que celles ou ceux qui vont ont renseigné, monsieur Fischer, n'ont pas bien compris ce que nous avons fait.

L'amendement n° 46 que vous avez critiqué et contre lequel vous avez voté visait à transposer les mesures relatives aux sages-femmes dans le code de l'éducation, parce qu'elles étaient cantonnées dans le code de la santé publique. Puisque nous leur permettons d'accéder à l'université, il est normal que les dispositions les concernant soient transposées dans le code de l'éducation.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais oui !

M. Jean-François Mattei, ministre. Vous soupçonnez souvent, me semble-t-il, monsieur Fischer, des arrière-pensées que nous n'avons pas !

Je le dis très fermement, les sages-femmes font partie d'une profession médicale dont nous avons besoin et nous voulons leur offrir un niveau universitaire au début de leurs études, comme c'est le cas pour toutes les autres professions de santé. Nous leur proposons ces passerelles pour que, à un moment ou à un autre de leur carrière, elles puissent compléter leur formation en passant dans une autre filière. Telle est d'ailleurs également la philosophie de l'amendement n° 47.

S'agissant de l'amendement n° 48, il a pour objet de préciser que l'autorisation d'exercer la profession de sage-femme comme remplaçant peut être accordée à des étudiants sages-femmes européens, à condition qu'ils effectuent leurs études en France, à l'instar des dispositions du code de la santé publique relatives aux remplacements des médecins et des chirurgiens-dentistes.

D'autre part, pour tenir compte à la fois des récentes modifications portant sur l'organisation de la formation des sages-femmes - en particulier, j'y reviens donc, la sélection des étudiants à l'issue du PCEM 1 - et du contexte actuel de projet de réforme relatif aux formations de santé, et conformément au rapport du professeur Domitien Debouzie, que je vous invite à lire parce qu'il montre que nous changeons en effet de logique, ce changement, nous l'avions d'ailleurs déjà amorcé pour la première année de médecine, l'amendement n° 48 vise à renvoyer à un décret en Conseil d'Etat le soin de préciser les conditions dans lesquelles les étudiants peuvent obtenir une autorisation pour effectuer un remplacement, par analogie aux dispositions prévues pour les remplacements des médecins et des chirurgiens-dentistes.

Mesdames, messieurs les sénateurs, alors que nous nous plaignons des déséquilibres démographiques des professions de santé, alors que nous prenons conscience que nous avons besoin des compétences de chacun, alors que nous nous rendons compte qu'il faut davantage partager les tâches médicales, il me semble que nous pouvons nous accorder à reconnaître que ces dispositions sont de nature à revaloriser le métier de sage-femme.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est certain !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 48.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 54.

Je mets aux voix l'amendement n° 47.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 54.

M. Paul Girod. C'est une fantastique avancée !

M. le président. L'amendement n° 248, présenté par M. Plasait, est ainsi libellé :

« Après l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le deuxième alinéa de l'article L. 6221-9 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Ils peuvent les exercer dans un laboratoire ou dans deux laboratoires privés à temps partiel à l'intérieur d'un périmètre de trois départements limitrophes entre eux ou situés en Ile-de-France. »

La parole est à M. Bernard Plasait.

M. Bernard Plasait. Ce texte permet d'harmoniser l'exercice à temps partiel dans le privé et dans le public en facilitant le respect des normes de personnel, assouplies par l'incorporation de biologistes à mi-temps.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Bien que j'apprécie l'initiative de M. Plasait, je ne peux pas lui donner mon aval ce soir dans la mesure où il n'y a pas encore eu de concertation effective entre le Gouvernement et les trois syndicats de biologistes.

Je vous invite donc, monsieur Plasait, en contrepartie de mon engagement à rencontrer ces trois organisations, à retirer cet amendement, que nous pourrons réexaminer en deuxième lecture.

M. le président. Monsieur Plasait, l'amendement est-il maintenu ?

M. Bernard Plasait. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 248 est retiré.