- Mardi 17 octobre 2023
- Mercredi 18 octobre 2023
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de Mme Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam)
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de M. Jean-René Lecerf, président, et de Mme Virginie Magnant, directrice de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)
- Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels - Examen du rapport et du texte de la commission
- Projet de loi de finances pour 2024 - Désignation de rapporteurs pour avis
- Projet de loi pour le plein emploi - Désignation des candidats pour faire partie de la commission mixte paritaire
Mardi 17 octobre 2023
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 14 h 00.
Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant transposition de l'accord national interprofessionnel relatif au partage de la valeur au sein de l'entreprise - Examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Nous examinons les amendements de séance sur le projet de loi portant transposition de l'accord national interprofessionnel (ANI) relatif au partage de la valeur au sein de l'entreprise. Nous commençons par l'examen de deux amendements proposés par le rapporteur.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR
Article 14
L'amendement rédactionnel n° 111 est adopté, de même que l'amendement de coordination n° 112.
EXAMEN DE LA MOTION
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - J'émets un avis défavorable sur cette motion dans la mesure où nous souhaitons examiner ce texte.
La commission émet un avis défavorable à la motion n° 35 tendant à opposer la question préalable au projet de loi.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
La commission a donné les avis suivants sur les amendements dont elle est saisie, qui sont retracés dans le tableau ci-après :
Mme Raymonde Poncet Monge. - Vous avez avancé à plusieurs reprises l'argument d'une non-conformité à l'ANI pour proposer le rejet de nos amendements. Or, certains d'entre eux visent à rétablir dans le projet de loi des éléments présents dans l'ANI, que la commission a supprimés, tandis que d'autres tendent à inscrire dans le projet de loi des mesures que le Gouvernement a cru nécessaire de ne pas transposer. Si l'on suit cet argument choc de la conformité à l'ANI, j'espère que vous nous suivrez en séance publique.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'argument choc est bien celui de la conformité à l'ANI, car tel est l'objet du texte que nous examinons. Je rappelle que le Gouvernement a consulté les organisations syndicales et les organisations patronales quand des modifications sont intervenues à l'Assemblée nationale. J'ai, pour ma part, fait une distinction entre les dispositions qui relèvent du domaine législatif et celles qui relèvent du domaine réglementaire. En outre, certaines transpositions de l'ANI n'ont pas besoin d'être inscrites dans la loi car elles y figurent déjà ou sont directement applicables. Nous pourrons en discuter en séance publique.
La réunion est close à 14 h 25.
Mercredi 18 octobre 2023
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de Mme Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam)
La réunion est ouverte à 8 h 30.
M. Philippe Mouiller, président. - Nous débutons nos travaux avec l'audition de Mme Anne Thiebauld, directrice des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.
J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.
Je remercie par avance les intervenants pour la concision de leur propos. Nous disposons d'une heure avant de passer à la suite de notre ordre du jour.
Madame la directrice, je vais vous donner la parole afin que vous nous présentiez les perspectives financières de votre branche, notamment après les ajustements de cotisations auxquels a procédé la loi de finances rectificative de la sécurité sociale pour 2023 relative aux retraites, ainsi que les principales mesures concernant la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) qui figurent dans ce projet de loi.
Mme Anne Thiebauld, directrice des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). - La situation financière de la branche présente une situation durablement positive depuis plus de dix ans - l'année 2020 mise à part. Le solde de la branche s'élève à 1,6 milliard d'euros en 2022 et à 1,9 milliard d'euros en 2023, les recettes ayant augmenté d'environ 7 % grâce à la progression des cotisations assises sur la masse salariale.
La sinistralité est en baisse, même si les dépenses pour la branche restent dynamiques, en lien avec la croissance des salaires - sur lesquels sont assises les indemnités journalières pour l'incapacité temporaire -, avec les rentes pour incapacité permanente et avec les revalorisations annuelles. A contrario, les dépenses liées à l'amiante connaissent une baisse tendancielle, compte tenu du rapport entre les entrées et les sorties. Le reversement financier à la branche maladie, en vue de compenser la sous-déclaration, est également un point important de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024.
Pour 2024, les dépenses sont en hausse, en lien avec l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), mais aussi en raison des mesures contenues dans la loi de financement rectificative de la sécurité sociale relative aux retraites, notamment la création d'un fonds d'investissement pour la prévention de l'usure professionnelle, doté de 200 millions d'euros en 2024. De plus, l'accès au compte professionnel de prévention, géré par la branche AT-MP, sera élargi via des abaissements de seuil. Le PLFSS contient également une mesure liée à la retraite pour incapacité permanente.
J'en viens à l'article 39 du texte, qui tend à répondre à une question de fond : quels sont les préjudices indemnisés par les rentes ? Ce débat fait suite à une décision rendue par la Cour de cassation en janvier dernier et à un accord interprofessionnel conclu entre les partenaires sociaux. L'article prévoit une hausse du niveau d'indemnisation pour les bénéficiaires d'une incapacité permanente ; toutefois, les partenaires sociaux devront se concerter pour en définir le barème. Cette indemnisation s'explique par l'intégration des préjudices fonctionnels, c'est-à-dire les préjudices extraprofessionnels ; ceux-ci seront intégrés à la nature duale de la rente et tous les rentiers seront concernés. C'est pour nous un chantier important.
Mme Pascale Gruny. - Je m'exprime au nom de Marie-Pierre Richer, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, retenue à une réunion du Bureau du Sénat.
Comme l'an dernier, le PLFSS pour 2024 affiche une trajectoire excédentaire tous les ans jusqu'en 2027 pour la branche AT-MP. Alors que cette dernière atteindra un excédent cumulé de 12,5 milliards d'euros en 2027, prouvant par là même la déconnexion entre ses recettes et ses charges à long terme, quelles sont les pistes étudiées pour procéder à un rééquilibrage ?
Le rapport sur la santé des femmes au travail, que Marie-Pierre Richer a coécrit avec nos collègues Laurence Rossignol, Annick Jacquemet et notre ancienne collègue Laurence Cohen, fait état d'une augmentation de 42 % des accidents du travail subis par les femmes entre 2001 et 2019, alors que ce chiffre a baissé de 27 % pour les hommes durant la même période. Y a-t-il des projets à l'étude pour enfin accélérer les actions de prévention dans les secteurs d'activité accidentogènes et féminisés, tels que le médico-social, la santé et l'entretien ?
Le PLFSS fixe à 1,2 milliard d'euros pour 2024 le montant du transfert opéré au titre de la sous-déclaration des AT-MP à la branche maladie, après 1,1 milliard d'euros en 2022 et 1 milliard d'euros les années précédentes. Comment expliquez-vous que le montant de ce transfert n'ait fait qu'augmenter depuis sa création en 1997 ? Cette augmentation ne conduit-elle pas à nier les efforts substantiels réalisés par tous les acteurs, en premier lieu les entreprises, pour lutter contre la sous-déclaration et favoriser la prévention ? Pourquoi ne pas baisser les cotisations pour saluer les efforts des entreprises en faveur de la prévention ?
Conformément au souhait exprimé par les partenaires sociaux dans l'accord national interprofessionnel (ANI) du 15 mai 2023, le PLFSS tend à réformer le mode de calcul de la rente viagère AT-MP pour confirmer sa nature duale. Il précise que la rente a vocation à financer tant le préjudice économique que le déficit fonctionnel permanent. Cette mesure suscite d'importantes craintes de la part des accidentés du travail - la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (Fnath) évoque, par exemple, une « trahison pour les victimes d'AT-MP », estimant que cette réforme leur sera défavorable. Que répondez-vous à ces observations et comment, selon vous, la réforme du mode de calcul des rentes va-t-elle, si elle est adoptée, influencer le niveau d'indemnisation des victimes ?
Face à la sinistralité particulièrement élevée dans les établissements et services médico-sociaux, plus forte en moyenne que dans le secteur du bâtiment et des travaux publics (BTP), la Cour des comptes estime que le mode de tarification dérogatoire qui leur est appliqué est inadapté, car celui-ci n'est pas individualisé, quelle que soit la taille de l'établissement concerné. Afin d'accroître les incitations financières à la prévention, estimez-vous souhaitable que leur soit appliqué le taux de cotisation de droit commun, à savoir un taux mixte entre 20 et 149 salariés et un taux individualisé au-delà ?
Mme Anne Thiebauld. - Le secteur sanitaire et le secteur médico-social emploient majoritairement des femmes, exposées à de nombreux risques professionnels.
Nous envisageons plusieurs pistes pour répondre à cette préoccupation, mais la branche a déjà travaillé à ce sujet. Nous souhaitons intensifier nos actions. Nous développons une approche sectorielle pour le secteur médico-social afin d'adapter notre communication et notre contractualisation avec les organisations professionnelles, très nombreuses. On ne travaille pas de la même manière dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et dans un service d'aide à domicile.
Plusieurs solutions existent. Je pense à une démarche ancienne, qui fonctionne bien : le programme TMS Pros. Nous ciblons les entreprises les plus sinistrogènes, c'est-à-dire celles ayant le taux d'accidents de travail plus élevé. Ensuite, nos agents les incitent à adhérer au programme, ce qui suppose un investissement dans la durée. En cinq ans, la sinistralité baisse de manière significative dans tous les secteurs. Nous souhaitons encore renforcer l'étendue de ce programme.
Pour les entreprises de taille plus modeste, nous versons des subventions de prévention, en vue d'acheter des équipements pour éviter le port de charges, par exemple.
Comme vous l'avez souligné, madame Gruny, le meilleur levier pour la prévention est le taux de cotisation. Historiquement, le secteur médico-social est soumis à un taux collectif systématique : même si une entreprise fait beaucoup d'efforts en matière de prévention, son taux ne baisse pas. A contrario, une entreprise particulièrement sinistrogène ne voit pas son taux augmenter. Nous évoquons régulièrement cette question avec les partenaires sociaux : la Cnam souhaite avancer sur ce point. Les entreprises investiront dans des équipements adaptés, si nous entrons dans une logique vertueuse et incitative en matière de cotisation.
Vous évoquez enfin le phénomène de sous-déclaration - qui n'est pas une sous-reconnaissance, j'insiste sur ce point. C'est non pas la Cnam qui fixe le montant du transfert de la branche AT-MP à la branche maladie, mais une commission indépendante placée sous l'égide de la Cour des comptes ; celle-ci se réunit tous les trois ans. Le Gouvernement retient ensuite une fourchette basse. Comme vous l'indiquait la semaine dernière Thomas Fatôme, le directeur général de la Cnam, nous menons des expérimentations pour mieux détecter les pathologies professionnelles ; quelque 3 000 assurés sont concernés. Nous avons retenu des pathologies professionnelles fréquentes, telles que l'asthme ou la surdité. Nous avons adressé aux assurés un simple courrier informatif, mais force est de reconnaître que celui-ci a des résultats décevants. C'est pourquoi nous essayons de contacter non seulement l'assuré, mais aussi le médecin prescripteur. Toutefois, nous nous heurtons - et c'est bien normal - au secret médical. Nous avons d'autres pistes expérimentales, notamment en partenariat avec les caisses d'assurance maladie.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - La Fnath et l'Association nationale de défense des victimes de l'amiante (Andeva) sont en colère, car l'article 39 du PLFSS revient sur l'arrêt de la Cour de cassation concernant l'indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Jusqu'en janvier, les victimes étaient indemnisées de manière forfaitaire. Que pensez-vous de ce retour en arrière ? Nombre d'associations s'y opposent.
Mme Annie Le Houerou. - Quelles seront les conséquences de la réforme des retraites ? Les seniors travailleront plus longtemps : développerez-vous des mesures de prévention en leur faveur ?
Sur les arrêts de travail de longue durée, la Cour des comptes avait pointé voilà quelques années la nécessité d'instaurer des mesures d'accompagnement à la reprise du travail. Quel bilan pouvez-vous en tirer ?
Mme Anne Thiebauld. - Nous avons bien sûr suivi les débats suscités par l'article 39. Certains parlent de retour en arrière : cela dépend de la date que l'on prend comme référence.
Depuis une dizaine d'années, la Cour de cassation incite le législateur à améliorer le niveau d'indemnisation des rentiers indemnisés par la branche AT-MP. Jusqu'en janvier 2023, on considérait que la rente indemnisait à la fois la perte de gain professionnel, et le déficit fonctionnel permanent (DFP) - c'est-à-dire l'extraprofessionnel.
La jurisprudence rendue en janvier par la Cour précise que la rente ne couvre que la perte de chance professionnelle, renvoyant toute l'indemnisation de l'extraprofessionnel aux recours potentiels des assurés en justice pour faute inexcusable de l'employeur (FIE). Certes, faire reconnaître l'indemnisation complète de toute la partie non professionnelle en FIE débouche sur une indemnisation très importante, mais encore faut-il avoir les moyens d'introduire un tel recours. Notre régime accueille 30 000 nouveaux rentiers chaque année ; 3 000 d'entre eux déposent un recours et seuls 1 600 obtiennent gain de cause.
L'article 39 ne suit pas à la lettre la jurisprudence de la Cour de cassation, car il tient compte de la position historique de la branche, à savoir une réparation forfaitaire des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il précise que la nature de la rente reste bien duale, ce qui explique les réactions que vous relayez ; en cas de FIE, le DFP n'est plus indemnisé, d'où une perte d'indemnisation potentielle. Certes, le DFP ne sera pas indemnisé deux fois s'il est intégré dans la rente, mais les 30 000 nouveaux rentiers seront indemnisés puisqu'on ajoute dans la rente un préjudice qui n'est plus couvert depuis janvier 2023. L'article 39 du texte renvoie à la concertation pour déterminer les barèmes utilisés pour le DFP.
J'en viens aux indemnités journalières (IJ) de longue durée. Contrairement à l'indemnisation des maladies, pour lesquelles les IJ cessent au bout de trois ans, il n'existe pas de date de fin pour l'indemnisation de l'incapacité temporaire en matière d'AT-MP, car l'état de santé de la victime peut mettre du temps à se consolider. Quelque 1 500 assurés sont en incapacité temporaire depuis plus de cinq ans. Des états de santé particuliers peuvent expliquer cette durée, mais il nous semble utile de diligenter une convocation de ces personnes auprès d'un médecin-conseil de l'assurance maladie afin d'examiner la situation, dans l'intérêt de l'assuré et sans préjuger des suites données.
De plus, la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 prévoit un élargissement de l'accès au compte professionnel de prévention (C2P) qui s'applique non pas selon des critères d'âge, mais selon des critères de risques professionnels, comme le travail de nuit. Le salarié cumule des points qu'il peut ensuite convertir pour de la formation, des temps partiels payés comme temps plein ou le plus fréquemment valider des trimestres en vue de partir plus tôt à la retraite. Les conditions d'accès à ce dispositif ont été relâchées. En 2024, la branche AT-MP remboursera ainsi près de 100 millions d'euros à la branche vieillesse au titre du C2P.
Le fonds d'investissement pour la prévention de l'usure professionnelle est alimenté par l'excédent de la branche AT-MP pour environ 200 millions d'euros par an pour les prochaines années. Nous voulons inciter les entreprises à financer les actions de prévention des risques.
Quelque 100 millions d'euros sont financés par la branche pour l'élargissement de l'accès à la retraite pour incapacité permanente : les victimes d'AT-MP peuvent ainsi partir à la retraite avant l'âge légal de départ.
Dernière mesure liée à l'emploi des seniors : nous voulons éviter que la charge d'assurés souffrant d'une maladie professionnelle à effet différé ne pèse uniquement sur le dernier employeur. Ainsi, une entreprise qui souhaiterait embaucher un senior concerné par de telles pathologies ne doit pas être pénalisée.
Mme Anne-Sophie Romagny. - La semaine dernière, j'ai posé une question à M. Fatôme, mais je n'ai pas été satisfaite par sa réponse.
Le burn-out - ou syndromes d'épuisement - augmente depuis plusieurs années. Existe-t-il des critères de contrôle spécifiques à ce phénomène ? Quel est son coût pour la société ?
Mme Anne Thiebauld. - Nous préférons parler de troubles psychosociaux, car le burn-out n'est pas un diagnostic médical et le terme recouvre un ensemble de pathologies.
La reconnaissance de ces troubles psychosociaux d'origine professionnelle est un sujet important pour la branche. Mais les critères normés font défaut : le salarié doit passer devant un comité d'experts médicaux, à condition qu'il subisse au moins 25 % d'incapacité permanente. La branche prend en charge environ 2 000 dossiers chaque année au titre de l'origine professionnelle de ces maladies.
La situation est tout autre pour la reconnaissance des risques psychosociaux en accidents du travail - on en dénombre environ 12 000 par an. J'ai indiqué tout à l'heure une baisse globale de la sinistralité ; tel n'est pas le cas pour la prise en charge de ces risques.
La branche s'est fortement engagée : nous voulons inscrire un programme national de lutte contre les risques psychosociaux (RPS) dans notre convention d'objectifs et de gestion (COG). Nous luttons aussi contre l'absentéisme atypique dans les entreprises - M. Fatôme l'a évoqué la semaine dernière. Nous identifions celles où l'absentéisme est particulièrement fort. Nous avons des résultats intéressants : tous les acteurs prennent conscience du problème et les entreprises se rendent compte qu'il n'existe pas de fatalité. Le rapport de Michel Gollac, publié voilà quelques années, encourage les entreprises à définir les critères des RPS afin de mieux évaluer le risque, démarche préalable à toute prévention.
M. Philippe Mouiller, président. - Je vous remercie Mme la directrice. Nous allons continuer de travailler sur l'analyse de cette branche.
Mme Anne Thiebauld. - Je vous remercie.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de M. Jean-René Lecerf, président, et de Mme Virginie Magnant, directrice de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)
M. Philippe Mouiller, président. - Nous entendons à présent M. Jean-René Lecerf, président, et Mme Virginie Magnant, directrice de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.
J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.
Là encore, je remercie par avance les intervenants pour la concision de leur propos. Nous disposons d'une heure avant de passer à la suite de notre ordre du jour.
Monsieur le président, je vais vous donner la parole afin que vous nous présentiez, avec Mme Magnant, les perspectives financières de votre branche, les principales mesures concernant la branche autonomie qui figurent dans ce projet de loi et l'avis du conseil de la CNSA sur ce texte.
M. Jean-René Lecerf, président de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). - Je retrouve le Sénat avec toujours autant de plaisir.
La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui gère la cinquième branche de la sécurité sociale, est organisée de manière un peu originale. D'un côté, la direction et le personnel de la caisse, qui font très bien leur travail. De l'autre, le conseil, composé de l'ensemble des parties prenantes de l'autonomie, qui n'a pas de fonctions exécutives.
Nous essayons d'aboutir au sein du conseil à une position sinon unanime, du moins très majoritaire. Le conseil est peut-être la conscience des pouvoirs publics, mais certainement pas leur caution. Nous ne ménageons pas nos critiques : nous sommes des enquiquineurs... Si nous ne l'étions pas, nous ne ferions pas correctement notre travail. Nous voulons placer les pouvoirs publics devant leurs responsabilités.
Je ne suis président du conseil de la CNSA que depuis deux ans, et j'en suis déjà à ma troisième équipe gouvernementale. Il est difficile de gérer les problèmes du grand âge et du handicap dans la continuité avec une telle rotation.
Nous souhaitons aboutir à une cohérence d'ensemble des politiques traitant des problèmes du handicap et, plus globalement, de la fragilité des personnes. Mais nous rencontrons des difficultés pour y parvenir. J'en veux pour preuve le débat sur la fin de vie. Nous n'avons pas à nous prononcer sur le droit à mourir - cette question relève du législateur -, mais le rapport sur le sujet ne doit pas être l'arbre qui cache la forêt, à savoir les conditions de vie des personnes âgées. Nous avons échangé avec des responsables des Pays-Bas : ceux-ci nous ont indiqué qu'ils sont favorables à l'aide active à mourir, à condition que la volonté du législateur soit respectée. Or, chez nos voisins, on propose aujourd'hui l'euthanasie à des personnes sans pathologie : nous ne voulons pas qu'une telle situation se produise en France. C'est pourquoi je vous suggère humblement de rédiger la loi de la façon la plus précise possible, afin d'éviter toute dérive.
Une obsession du conseil de la CNSA est le nombre des professionnels de l'accompagnement et du soin. Sans eux, les meilleurs textes n'atteindront pas leurs objectifs. Selon le rapport El Khomri, il en faudrait 350 000 de plus d'ici à 2025. La démographie et le turn-over de la profession - lié à son manque d'attractivité et aux rémunérations - expliquent ce nombre.
Nous nous réjouissons donc des deux heures créées par la LFSS précédente, dites de convivialité ou de lien social, soit neuf heures sur un mois - un temps similaire est déjà prévu dans le cadre de la prestation de compensation du handicap (PCH). Ainsi, en plus de la toilette et des repas, les personnes qui sont à leurs côtés pourront discuter avec elles, par exemple de prévention, ou les accompagner pour les courses. C'est gagnant-gagnant : on sert la personne âgée, tout en transformant le travail de l'aide à domicile. Je rappelle que ces professionnels ont souvent des horaires atypiques, parfois deux heures tôt le matin, puis deux heures l'après-midi, pour un salaire moyen qui s'élevait à 800 euros dans mon département du Nord lorsque je le présidais.
Il faut donc poursuivre la reconnaissance financière, mais aussi organiser les carrières. Je rêve qu'une aide à domicile devienne aide-soignante, puis infirmière. Celles qui n'en ont pas le temps ou l'envie pourraient aussi devenir personnes-ressources, comme le font déjà de nombreuses assistantes familiales.
Autre obsession du conseil : le logement des personnes âgées, notamment dépendantes. On a cassé le choix insupportable entre domicile classique et Ehpad : c'est très bien. Beaucoup ne peuvent plus rester à leur domicile, parfois mortifère quand on est seul, mais ne veulent pas de l'Ehpad, surtout après les dérives de ces dernières années illustrées par Les Fossoyeurs. Le nom même d'Ehpad n'est pas particulièrement attractif...
Le logement intermédiaire, qui peut être inclusif, partagé, sous forme de résidences services ou d'accueil familial, est le nouveau chantier pour les années à venir. Je ressors fier des habitats partagés que je visite, qu'ils soient pour des personnes âgées ou en situation de handicap - jeunes Alzheimer, par exemple. Ces établissements leur offrent une vie qui vaut la peine d'être vécue. Hier, j'étais avec l'adjointe à la maire de Paris chargée du handicap qui déplorait le manque d'initiatives à ce sujet ; je lui ai rappelé que l'aide à la vie partagée (AVP) est un succès et se développe.
J'en viens aux Ehpad. Le PLFSS prévoit la fusion des sections « soins » et « dépendance » dans les départements volontaires. Je crains l'inégalité : certaines personnes âgées ou handicapées choisiront leur domicile selon la politique départementale qui est menée, ce qui est inacceptable.
Le conseil pense qu'il faut aller plus loin : l'Ehpad ne doit-il pas relever de la compétence nationale ? Mais pour cela, il faut franchir le mur de l'opacité, voire de l'hypocrisie : l'Ehpad est amené à devenir très rapidement un lieu de vie pour les personnes en groupe iso-ressources (GIR) 1, c'est-à-dire en extrême dépendance, ou en extrême fin de vie. Paradoxalement, des personnes âgées peu dépendantes sont aujourd'hui en Ehpad, mais notre conviction est qu'elles n'y ont pas leur place : elles devraient plutôt résider dans l'habitat intermédiaire. Le virage domiciliaire consiste aussi à quitter son domicile pour un autre, l'insécurité et la solitude en moins.
Si l'Ehpad devient le lieu de la fin de vie et de la très grande dépendance, très médicalisé, il ne pourra pas être celui du virage domiciliaire. Comme l'a dit Gérard Larcher, « il ne saurait y avoir de citoyenneté en pointillés ». La considération comme citoyen, c'est jusqu'au dernier moment de sa vie. Ainsi, vous devriez pouvoir emmener votre animal de compagnie dans votre nouveau domicile et y recevoir des visites. Si vous et votre voisine de chambre souhaitez passer la nuit ensemble, c'est votre droit le plus strict ! Et lors des élections, vous devez bénéficier d'explications claires pour choisir en toute connaissance de cause.
J'en reviens au PLFSS pour 2024 : vous avez reçu l'avis du conseil de la CNSA, qui s'est prononcé par deux votes. Le premier vote a porté sur la nature de l'avis - nous avons pris acte de la présentation du PLFSS - et le second sur ses motivations - ce vote a été unanime.
Mme Virginie Magnant, directrice de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). - La création de la branche autonomie a permis de disposer d'un regard d'ensemble sur le financement du soutien à l'autonomie qui provient à la fois de l'État, des départements - représentés au conseil de la CNSA - et, majoritairement, de la sécurité sociale. Cet effort de la Nation en faveur du soutien à l'autonomie des personnes âgées et en situation de handicap est retracé dans l'annexe 7 du PLFSS. Vous pouvez désormais voter le tableau d'équilibre de la branche, alors qu'avant la création de la branche vous ne pouviez vous prononcer que sur une partie de nos dépenses via l'Ondam.
Nos recettes sont dynamiques : en 2024, le PLFSS satisfait à la promesse faite lors de la création de la branche de l'affectation d'une part complémentaire de contribution sociale généralisée (CSG) à l'accompagnement du vieillissement. Il s'agit d'une solidarité accrue à l'endroit des personnes âgées ou en situation de handicap et des professionnels qui les accompagnent, avec une progression des recettes de 12 % entre 2023 et 2024. Ce ressaut est bienvenu au regard des besoins, qui augmentent, et des attentes, exprimées par Jean-René Lecerf, d'un accompagnement accru et individualisé, avec le maintien à domicile et le logement intermédiaire notamment. Le Sénat a adopté un important rapport d'information sur le devenir des Ehpad lors de la précédente mandature : il faut désormais accompagner l'évolution du modèle de ces établissements.
L'année 2024 enregistre une hausse de 5,2 % des dépenses - elles atteindront 39,9 milliards d'euros, avec une projection à près de 45 milliards d'euros pour 2027. Cela va de pair avec le vieillissement de la population, mais aussi avec la transformation de l'offre dans le champ du handicap.
Le surcroît de financement de la période 2021-2023 a bien plus bénéficié au soutien à domicile qu'aux établissements. Ainsi, pour l'aide à domicile et depuis les deux précédentes LFSS, nos financements ont augmenté de 39 %, alors que le soutien aux autres établissements, s'il a été dynamique, notamment avec le Ségur, a progressé de 12 %. La création de la branche commence donc à satisfaire aux promesses. Les personnes âgées pourront vieillir chez elles, en sécurité.
Le PLFSS commence à intégrer les mesures de la Conférence nationale du handicap (CNH) du printemps dernier, avec un début de rattrapage massif des territoires les plus en tension via le plan de création de 50 000 solutions nouvelles. En outre, une première tranche de crédits soutiendra la mise en place du service de repérage et d'accompagnement précoce.
Les financements du PLFSS pour 2024 amplifieront un soutien sans équivalent à la rémunération des professionnels - 4 milliards d'euros depuis 2020 -, ainsi qu'à la modernisation de l'offre avec d'importantes mesures d'investissement.
Enfin, je veux souligner que nous continuons de travailler - c'est le coeur de notre feuille de route et de notre COG - à améliorer l'équité de traitement entre les personnels. Nous voulons par exemple apporter notre contribution à l'émergence d'un service public départemental de l'autonomie et nous réfléchissons à une possible réforme des concours que la caisse alloue aux départements pour mieux les soutenir dans l'exercice de leurs responsabilités.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - L'enveloppe de 100 millions d'euros pour les Ehpad et les services à domicile en difficulté conjoncturelle, prévue par le PLFSS, a-t-elle déjà été versée aux ARS ? Quels en sont les critères d'attribution ? Cette enveloppe sera-t-elle suffisante, alors que, selon les personnes que nous avons déjà auditionnées, environ la moitié des établissements est aujourd'hui fragilisée ?
Pour 2024, l'objectif global de dépenses (OGD) progresserait de 4 %. Ce rythme de progression est-il cohérent avec la promesse, formulée lors de la dernière Conférence nationale du handicap, de créer 50 000 solutions nouvelles pour les personnes en situation de handicap d'ici 2030 ?
L'article 38 du PLFSS concerne le repérage et l'accompagnement précoce des enfants en situation de handicap. Les nouveaux moyens alloués aux centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) leur permettront-ils de se renforcer pour absorber de nouveaux objectifs, alors même qu'ils ne sont actuellement pas en mesure d'accompagner tous les enfants en liste d'attente ?
Le PLFSS ouvre la voie à la fusion des sections « soins » et « dépendance » pour le financement des Ehpad. Cette fusion « à la carte » présente le risque d'une différenciation territoriale entre les départements, d'autant que le choix que ceux-ci feront est présenté comme définitif. Ne vaudrait-il pas mieux passer au préalable par une expérimentation ? J'ajoute que de nombreux départements sont assez réservés sur ce dispositif en raison des incertitudes.
La LFSS pour 2022 a permis d'engager une restructuration de l'offre de services d'aide à domicile, qui passe par une réforme de leur financement. Quel bilan faites-vous de la mise en place du tarif plancher national pour ces services ? Pouvez-vous évaluer l'impact de cette mesure sur le reste à charge des départements, d'une part, et sur le reste à charge des usagers, d'autre part ?
M. Jean-René Lecerf. - Il est vrai que cette enveloppe de 100 millions d'euros peut paraître assez dérisoire par rapport aux demandes des Ehpad et des services à domicile. De manière générale, je regrette que, chaque année, au début de l'été, nous soyons obligés de prendre notre bâton de pèlerin pour aller quémander une rallonge dite d'urgence au ministère. Nous préférerions ne plus avoir besoin de ce type de crédits ! Mais pour cela, nous avons besoin de réformes structurelles.
Cette année, des éléments conjoncturels s'ajoutent, en particulier la baisse du nombre de résidents en Ehpad. Certains présidents de conseil départemental me disent qu'ils veulent fermer des établissements, mais je leur réponds qu'il faudrait plutôt les transformer en résidences-services, ce qui pose une autre question : le coût des travaux. On parle maintenant avec une certaine condescendance de ce qu'on appelait autrefois les foyers-logements, mais c'est un modèle dont nous pourrions nous inspirer, en le repensant, pour maintenir une vie sociale pour les personnes âgées.
J'en viens à la question du tarif plancher : c'est une très bonne décision mais ses modalités de mise en oeuvre sont problématiques. Elles ont laissé une amertume considérable dans nombre de départements, en particulier chez ceux qui avaient déjà fait l'effort d'avoir des tarifs plus élevés que la moyenne et qui étaient donc à 22 euros ou au-dessus - ceux-ci n'ont pas reçu de compensation. La décision de compensation intégrale a abouti à financer des départements parmi ceux qui sont les plus aisés ! C'est un effet d'aubaine à 300 millions d'euros qui se renouvelle chaque année - je parle parfois d'une mesure de type Robin des bois à l'envers : on prend aux pauvres pour donner aux riches... Quand nous réfléchirons à la refonte des dotations de l'État aux départements, nous devrons mettre fin à ce système.
Le tarif plancher est maintenant à 23 euros et 3 euros peuvent être apportés en complément par la CNSA. Je crois que nous devrions réfléchir à élargir les modalités de cette dotation complémentaire, parce qu'à 26 euros on se rapproche de ce que les fédérations considèrent comme étant un tarif acceptable.
Sur la question relative à la fusion des sections « soins » et « dépendance », je considère qu'il faut interpréter cette mesure comme une expérimentation, même si ce n'est pas exactement ce que dit le texte... Aujourd'hui, les situations sont très diverses entre les départements et nous nous battons pour maintenir une certaine spécificité départementale. Une stricte fusion sans vision globale aboutirait à créer des disparités supplémentaires. Nous devons aller vers une meilleure répartition des compétences entre l'État et les départements : par exemple, il me semble que le niveau départemental est particulièrement adapté pour tout ce qui concerne le domicile, car c'est un secteur qui demande de la proximité.
Si l'Ehpad devient un lieu d'extrême fin de vie, il est normal que la médicalisation y soit forte. Je fais d'ailleurs le lien avec les débats actuels sur la fin de vie. Beaucoup de responsables d'Ehpad ont déjà réfléchi à ces questions et ont commencé à « réapprivoiser » la mort : ils n'essayent plus, comme on a eu tendance à le faire, de cacher la mort ; ils mettent en place des groupes de parole qui ont beaucoup de succès ; ils ne veulent plus cacher les cercueils et faire comme si la mort n'avait pas eu lieu. Les résidents comprennent ainsi que, quand ils partiront, ce ne sera pas comme des voleurs !
Mme Virginie Magnant. - Les enveloppes liées aux 100 millions d'euros ont été notifiées aux ARS et elles seront versées fin octobre. Elles prennent la forme d'un abondement du fonds d'intervention régional. Tous les acteurs de la chaîne de financement sont pleinement mobilisés : les ARS bien sûr, mais aussi les directions départementales des finances publiques, les départements, les Urssaf, les caisses primaires d'assurance maladie, etc. Une commission a été mise en place dans chaque département pour évaluer les situations critiques et mettre en place l'ensemble des dispositifs dont nous disposons pour aider ces structures de manière pérenne - aides directes, étalement des dettes fiscales et sociales, etc.
Jean-René Lecerf a indiqué que de tels crédits d'urgence avaient tendance à se répéter, mais c'est la première fois pour les Ehpad. Il est vrai que les comptes de certains établissements sanitaires et médico-sociaux se sont dégradés - une annexe du PLFSS en fait état. Cela s'explique par des effets conjoncturels, par exemple l'inflation et l'augmentation des coûts des matières premières et de l'énergie, et structurels : on assiste à une crise de confiance dans le modèle Ehpad à la suite de l'affaire Orpéa et de l'épidémie de covid-19. Les difficultés récurrentes de recrutement renchérissent les coûts salariaux, par exemple par le recours à l'intérim, alors qu'entre 75 % et 80 % du budget des Ehpad est consacré à la masse salariale.
En ce qui concerne le repérage précoce de certains troubles, il est très important d'intervenir tôt - la précédente stratégie sur l'autisme l'a clairement montré -, à un moment où les cerveaux sont encore plastiques et où une intervention peut vraiment faire la différence pour l'enfant. L'objectif de la nouvelle disposition est d'élargir la capacité de repérage, de détection et d'intervention précoce à un spectre très large de situations de handicap. C'est pourquoi les CAMSP doivent être renforcés. Mais la création de ce service fera aussi appel aux autres professionnels, y compris ceux qui travaillent en libéral.
M. Jean-René Lecerf. - Je rappelle que c'est un sujet que le conseil de la CNSA avait mis en avant au moment de la Conférence nationale du handicap au printemps dernier.
Aujourd'hui, les CAMSP sont débordés et, parfois, ils ne peuvent pas porter une attention suffisante aux enfants entre 3 et 6 ans. Les directeurs des CAMSP sont donc très satisfaits de l'évolution proposée, mais ils s'interrogent sur la capacité à trouver un nombre suffisant de professionnels.
Certains handicaps, quand ils sont pris en charge très tôt, disparaissent ; de ce fait, le repérage précoce ne coûte finalement rien dans la durée.
Mme Virginie Magnant. - En ce qui concerne le tarif plancher national, le ministère et la CNSA préparent un rapport complet qui rendra compte des conditions de son déploiement. Il permettra de répondre aux questions relatives aux restes à charge. Certes, il existe des interrogations sur la compensation par la CNSA du surcoût, mais c'est d'abord une mesure simple, lisible, équitable et qui fait l'unanimité. Elle permet de mieux solvabiliser l'intervention à domicile et de tendre vers les coûts réels observés en amont de l'introduction de cette réforme. C'est un premier pas qui apporte aussi une meilleure rétribution pour les professionnels.
J'ajoute qu'il existe aujourd'hui pas moins de huit « tuyaux » financiers différents qui partent de la CNSA vers les départements pour solvabiliser l'intervention à domicile. C'est trop compliqué ; il faut que nous simplifiions ce système.
Mme Frédérique Puissat. - Le modèle des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) est en pleine mutation, tant d'un point de vue financier qu'organisationnel. En Isère, le tarif est passé de 17 euros à 27 euros, mais cette augmentation ne « ruisselle » pas vraiment jusqu'aux professionnels, dont le niveau de salaire moyen reste inacceptable. C'est pour cette raison que le département de l'Isère a décidé de lancer un audit sur l'intégralité des Saad. Quelle est la situation dans les autres départements ? Que pensez-vous du modèle actuel des Saad ?
M. Daniel Chasseing. - Il ne faudrait pas que les personnes âgées sans pathologie soient amenées, comme aux Pays-Bas, à utiliser le futur dispositif d'aide active à mourir. Il faudrait plutôt renforcer les soins palliatifs.
Le nombre des personnes âgées de plus de 85 ans va doubler d'ici à 2040. Nous devons donc conserver les Ehpad et augmenter le nombre des personnes qui y travaillent : 6 000 emplois supplémentaires sont prévus dans ce PLFSS, même pas un emploi par Ehpad ! Nous devons recruter progressivement 50 000 personnes dans les Ehpad et 10 000 dans les Saad. Nous devons aussi renforcer les résidences-autonomie.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je souhaite relayer l'inquiétude des territoires et des élus locaux sur la situation des Ehpad. Inflation, augmentation des coûts de l'énergie, intérim : les 100 millions d'euros annoncés - 1 million par département en moyenne - seront insuffisants.
Je crains que les directeurs d'établissement ne soient obligés de faire des choix : les plus vulnérables seront laissés de côté. Je pense notamment aux parents d'un jeune handicapé de 18 ans : ceux-ci avaient inscrit leur fils dans un établissement afin d'améliorer son autonomie. Ils souhaitaient que celui-ci bénéficie d'un accueil séquentiel, mais l'établissement a refusé, faute de crédits suffisants. Cette situation est épouvantable.
Je suis favorable au développement des petits établissements, au plus près des familles, notamment dans les territoires ruraux. Mais ces structures ne disposent pas de l'ingénierie suffisante pour se développer. Comment les aider ?
Mme Jocelyne Guidez. - Ma question porte sur les plateformes de coordination et d'orientation (PCO), qui ne fonctionnent pas bien : les professionnels manquent, en raison de rémunérations insuffisantes. Les enfants de 0 à 6 ans sont suivis, mais qu'en est-il pour ceux âgés de 7 à 12 ans ? Le recrutement des aides à domicile dans les territoires est complexe. Certains rencontrent des difficultés pour se payer leur permis de conduire : ne peut-on pas leur venir en aide ?
Dans 24 départements, les aidants bénéficient du « baluchonnage » - c'est-à-dire de périodes de relayage à domicile. Cela fonctionne très bien. Or cette expérience ne serait pas pérennisée. Qu'en est-il réellement ?
M. Jean-Luc Fichet. - Le constat est unanime : nous sommes dans une situation désastreuse pour le secteur de l'accompagnement des personnes âgées et handicapées.
En Bretagne, un collectif de maires du Finistère et des Côtes-d'Armor se réunit régulièrement pour identifier les problèmes des Ehpad. La situation est catastrophique : par exemple, les directeurs d'établissement n'ont pas de visibilité financière au-delà de trois mois et ils disent ne plus être en capacité d'investir. Le secteur privé solidaire est en situation de dépôt de bilan.
Comment faire pour que le PLFSS pour 2024 ne soit pas seulement un pansement sur une jambe de bois ? Des abondements d'urgence de 100 millions d'euros, ce n'est rien ! La situation est critique.
M. Jean-René Lecerf. - L'ingénierie est un problème réel, notamment en milieu rural. Pourtant, des solutions existent : tous les conseils départementaux ont créé des agences techniques départementales, qui visent à mettre des professionnels à disposition des communes. Or ces initiatives ne rencontrent pas le succès qu'elles méritent, surtout auprès des petites communes ; je le regrette.
J'en viens à la prévention précoce, qui, en effet, s'est concentrée sur les enfants âgés de moins de 6 ans. Nous devons réfléchir à une éventuelle extension pour les enfants de 7 à 12 ans, mais encore faut-il être en mesure de recruter les agents en nombre suffisant. Or nous faisons déjà face à des problèmes en la matière...
Les départements sont très intéressés par la détection précoce du handicap chez l'enfant. Parmi les jeunes concernés, nombre d'entre eux sont suivis par l'aide sociale à l'enfance (ASE). À leur sortie de l'ASE, trop de jeunes deviennent sans domicile fixe et beaucoup se retrouvent ensuite en prison : c'est là l'un des grands échecs de notre République. En outre, de nombreux malades mentaux se retrouvent dans les prisons, alors qu'ils devaient être pris en charge médicalement.
Mme Virginie Magnant. - Vous nous interrogez sur le modèle des services d'aide à domicile. Des financements nouveaux et importants ont été alloués récemment : je pense à la création du tarif plancher ou au développement progressif de la dotation complémentaire, entre autres. Malgré ces efforts, le secteur peine à se rétablir : cela interroge.
Face à cette situation, plusieurs actions sont menées. Au sein des commissions départementales, les financeurs cherchent à rétablir, le cas échéant, la viabilité du modèle économique de chaque structure.
En outre, la CNSA termine actuellement une étude importante portant sur l'organisation du fonctionnement de l'aide à domicile, afin que les professionnels passent plus de temps auprès des bénéficiaires que sur les routes. Cela ne nous empêche pas de réfléchir sur le soutien à la mobilité de ces professionnels, qui devra prendre en compte le nécessaire respect de l'environnement - le chiffrage des émissions de carbone du secteur, effectué pour la première fois, s'élève à 8 mégatonnes, soit l'équivalent des émissions de la filière ciment-béton.
Nous connaissons la démarche des maires bretons. Quelque 1,5 milliard d'euros ont été débloqués à l'occasion du Ségur pour la modernisation des Ehpad. Lors de la Conférence nationale du handicap, la création d'un fonds d'appui de 500 millions d'euros pour la transformation des établissements a été annoncée.
M. Olivier Henno. - Les écarts territoriaux de prestations se réduisent-ils entre les départements ? C'est évidemment souhaitable, mais je suis aussi attaché à l'autonomie des collectivités territoriales. Cette autonomie a-t-elle d'ailleurs un avenir, compte tenu de la logique de branche et de la future loi sur le grand âge ? J'appelle cette loi de mes voeux et son absence explique aussi pourquoi la situation craque de partout : nous avons créé la branche, mais nous ne disposons pas de loi fondatrice sur le sujet.
Quelles évolutions pour la CNSA ? La caisse, qui n'est pas gérée de manière paritaire, reste-t-elle le bon outil de gouvernance pour la branche ?
M. Alain Milon. - L'inflation est très importante. Vous avez annoncé une augmentation importante du budget de l'autonomie, financée essentiellement par la CSG. Or celle-ci finance aussi la branche maladie. Dès lors, l'augmentation du budget de l'autonomie se fait-elle au détriment d'autres branches ?
Mme Marie-Pierre Richer. - Je salue bien évidemment la création du fonds dont vous avez parlé, mais cela ne représente que 800 000 euros pour les Saad dans toute la région Centre-Val de Loire, alors que le déficit des seules associations du département du Cher atteint 4 millions d'euros ! Deux associations y sont d'ailleurs en redressement judiciaire.
Vous avez parlé d'un virage ; j'ai plutôt l'impression que nous connaissons une sortie de route ! Le domiciliaire est aujourd'hui en faillite et les professionnels galèrent au quotidien, ce qui a évidemment un impact sur les bénéficiaires. Vous avez évoqué la question du bilan carbone du secteur ; on pourrait en sourire quand on voit toutes ses difficultés. En tout cas, je peux vous dire qu'il est difficile de faire venir des associations pour s'occuper de deux ou trois personnes dans un coin isolé du Cher.
Vous nous dites que le financement de la branche est assuré, mais ce n'est pas le cas pour les départements.
Enfin, je voudrais souligner que le temps pris en compte pour le financement des associations est celui passé à domicile. Le temps consacré aux fonctions support, comme la gestion des ressources humaines, n'est pas pris en compte.
Mme Corinne Féret. - La branche est présentée en excédent, alors même que les besoins de financement sont encore très importants pour prendre correctement soin des personnes âgées dépendantes : ils sont estimés à 9 milliards d'euros par an.
Qui plus est, nous faisons face à de nouveaux enjeux, en particulier la refonte de la prise en charge de la perte d'autonomie. Aujourd'hui, les moyens sont clairement insuffisants tant pour bien rémunérer les personnes en poste que pour en recruter de nouvelles. Il faut aussi penser à l'effort que nous devrons produire pour la formation des personnels, principalement des femmes je le rappelle. Une revalorisation salariale a été décidée dans le cadre du Ségur, mais chacun sait qu'il faut aller plus loin.
Une fraction de CSG est affectée à la branche, mais cette recette n'est pas infinie... Quid du financement des autres branches alimentées par cette ressource ?
Je veux aussi revenir sur l'enveloppe de 100 millions. Bien sûr, ce n'est pas rien, mais c'est extraordinairement faible par rapport aux besoins et aux budgets globaux et ce n'est pas une solution pérenne. Que prévoyez-vous pour apporter une solution durable aux problèmes que nous rencontrons ?
Qu'est-il prévu pour la médicalisation des Ehpad ?
En ce qui concerne l'article 38 du PLFSS et l'accompagnement précoce des plus jeunes qui souffrent de troubles du neuro-développement, je vous invite à prendre connaissance du rapport que Jocelyne Guidez, Laurent Burgoa et moi-même avons présenté devant la commission en mai dernier : vous y trouverez de nombreuses propositions.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je veux tirer un signal d'alarme ; il y a urgence ! Certes, la trajectoire financière n'est pas mauvaise, mais comment allez-vous mobiliser les milliards qui sont encore nécessaires ? De nombreuses structures du secteur médico-social - Ehpad ou soins à domicile - déposent le bilan. Le tarif réel est plus proche de 31 euros que de 27 ! Que comptez-vous faire ?
Certains fonds sont par ailleurs très peu sollicités, comme ceux consacrés à l'ingénierie ou à l'amélioration de la qualité. Souvent, les acteurs ne connaissent pas ces outils.
Je le répète avec gravité, il faut agir maintenant !
Mme Florence Lassarade. - Lorsque j'exerçais comme pédiatre, je constatais souvent des dysfonctionnements dans la prise en charge des enfants, lorsque devaient intervenir à la fois l'hôpital et le secteur libéral. Ce qui était réalisé en libéral était souvent mal pris en compte.
Par ailleurs, les nouveaux traitements contre la maladie d'Alzheimer semblent constituer un espoir considérable. Qu'en pensez-vous ? Quelles pourraient être les conséquences pour les Ehpad ?
M. Jean-René Lecerf. - Les disparités selon les territoires représentent un point important d'attention pour nous. Des progrès ont été accomplis, notamment grâce à la multiplication des systèmes d'information gérés par la CNSA ou par d'autres acteurs.
Nous sommes tous favorables à l'autonomie des collectivités territoriales et nous ne réclamons pas des solutions uniformes : les problèmes de Paris ne sont pas les mêmes que ceux de la Lozère. Nous voulons simplement que les moyens alloués soient de niveau comparable : nous en sommes loin aujourd'hui, mais les choses avancent.
Nombre d'entre vous ont évoqué l'excédent important à disposition de la CNSA. Le conseil avait proposé que celui-ci permette d'abonder chaque année de 500 millions d'euros les crédits d'investissement en faveur des Ehpad - par exemple, pour transformer ces établissements en résidences seniors.
Les CAMSP disposeront désormais de moyens financiers plus importants. L'association entre les personnels oeuvrant dans le secteur public et les professionnels libéraux doit être plus dynamique.
Vous avez raison d'attirer l'attention sur les moyens financiers - c'est le nerf de la guerre. Ce PLFSS n'a pas reçu une approbation massive des membres du conseil, car la situation est gérée au fil de l'eau. Or nous faisons face à un défi démographique jamais connu auparavant, semblable au défi climatique : la première génération du baby-boom aura 85 ans en 2030, d'où la multiplication des problèmes de dépendance.
Monsieur Vanlerenberghe, il existe en effet un excédent : consacrer ces crédits à l'investissement est une piste parmi d'autres. Auparavant, nous devrons peut-être utiliser cet argent pour maintenir en vie des Ehpad et des structures d'aide à domicile qui souffrent énormément. Nous ne les sauverons peut-être pas tous, car certains ont des taux de fréquentation insuffisants. Ceux-là, transformons-les en logements intermédiaires. Le petit matelas de l'excédent peut aussi servir à éviter le naufrage de l'aide à domicile.
Des conseils départementaux mettent des véhicules à la disposition des aides à domicile, qui peuvent l'utiliser dans leur vie professionnelle - par exemple, pour conduire la personne âgée au marché -, mais aussi dans leur vie privée. Ce type de démarche repose sur la bonne volonté des départements, tributaires des moyens à leur disposition.
Lorsque j'étais président de la commission des finances de l'Assemblée des départements de France (ADF), j'ai instauré la mutualisation des droits de mutation à titre onéreux (DMTO) entre les départements, qui a eu des retombées très positives. J'ai toutefois fait face à des oppositions, non pas d'ordre politique, mais financier : les collectivités riches s'opposaient aux collectivités plus pauvres. Aujourd'hui, plus personne ne remet en cause cette politique, mais le produit des DMTO baisse en ce moment. Dès lors, pensons à la péréquation verticale : il faut revoir les aides de l'État aux départements et prendre en considération le niveau de richesse de chaque collectivité. Certes, le pouvoir fiscal des départements a diminué, mais on peut tenir compte du revenu par habitant : cela donnera une traduction concrète au principe d'égalité, qui consiste non pas à traiter chaque collectivité de la même manière, mais à être attentif à la situation de chacune.
Mme Virginie Magnant. - Monsieur Milon, je veux vous rassurer : la recette complémentaire de CSG ne manquera pas à d'autres branches. La création de la branche autonomie a été décidée dans le cadre d'une loi organique qui traitait aussi de la question du financement de la dette sociale. Les 0,15 point fléchés vers notre branche pour 2024 et les années suivantes proviennent du financement précédemment alloué à l'extinction de la dette sociale antérieure à l'épidémie de covid-19 et qui venait à expiration en 2024. D'autres financements ont été dégagés pour financer la dette liée à cette épidémie. Il n'y a pas de « tuyau » entre les branches !
Je veux dire en conclusion qu'au-delà des questions de financement, nous parlons d'organisation et de soutien aux professionnels qui accompagnent chaque jour les personnes âgées et les personnes handicapées. Notre richesse, ce sont ces professionnels ! L'attractivité est une question majeure de ce secteur et nous devons y porter toute notre attention. C'est dans cet esprit que nous organisons, le 16 novembre, les septièmes rencontres recherche et innovation auxquelles j'invite celles et ceux d'entre vous qui sont intéressés par ces sujets à participer.
M. Philippe Mouiller, président. - Merci madame ; ce sera le mot de la fin. Monsieur le président, merci également. Nous attendons quelques réponses complémentaires.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels - Examen du rapport et du texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Nous examinons maintenant la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La rentrée parlementaire à peine passée, nous devons déjà examiner, ce matin, la première proposition de loi Santé de la session. Parions que bien d'autres suivront. Ce texte est encore une fois d'initiative parlementaire : si le Gouvernement y a largement imprimé sa patte, celui-ci se garde bien depuis plus de quatre ans de déposer un projet de loi structurant en matière de santé. Pas de ligne claire, pas de colonne vertébrale, seulement des initiatives en ordre dispersé, dépourvues d'étude d'impact et, surtout, de cohérence d'ensemble.
Cela m'amène à constater une nouvelle fois avec vous les limites de cette méthode qui donne le sentiment d'une improvisation qui confine au refus d'obstacle. Face aux défis immenses auxquels fait face notre système de santé et qui devraient susciter une véritable refondation, le Gouvernement tente de donner l'impression d'agir par la multiplication de textes. En réalité, je crains qu'il n'ait pas de solutions ou, pire, pas le courage de les assumer.
Cette proposition de loi, issue de la majorité présidentielle de l'Assemblée nationale, a été inscrite par le Gouvernement à l'ordre du jour des travaux du Sénat à trois semaines seulement de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et alors que les négociations conventionnelles doivent bientôt reprendre. L'ancienne présidente Catherine Deroche puis le président Philippe Mouiller avaient à plusieurs reprises indiqué que ce calendrier était déraisonnable. Il n'en a été tenu aucun compte et nous ne pouvons que regretter cette posture gouvernementale.
Selon le Gouvernement, il y a urgence à débattre. Pour autant, ne vous attendez pas à trouver dans ce texte des mesures pressantes et efficaces pour soutenir ou refonder notre système de santé, qui auraient souffert d'une adoption différée de quelques mois. J'en veux pour preuve les mesures censurées du PLFSS de 2023, qui attendent déjà depuis onze mois de trouver un nouveau véhicule. Au contraire, la proposition de loi charrie un amas de mesures de faible portée ou de menus toilettages du code de la santé publique apportés par l'Assemblée nationale, avec des dispositions dont on peine même parfois à percevoir le moindre effet juridique - j'y reviendrai.
Ce constat posé, abordons ce texte qui a pris une couleur très étatique avec pragmatisme et avec la conscience qu'on ne peut rien faire sans les soignants. Je vous propose de ne pas le rejeter d'un bloc, mais d'en améliorer ce qui peut être utile ou, à tout le moins, ne nuit pas, et de procéder à un toilettage que l'Assemblée nationale ne semble plus en capacité d'assurer.
J'en viens donc aux dispositions de ce texte, passé de 11 à 39 articles lors de son examen à l'Assemblée nationale.
S'il est difficile d'entrevoir une trame logique parmi ces mesures pléthoriques, le texte semble pouvoir s'articuler autour de trois thèmes principaux : l'accès aux soins et la coordination des professionnels en ville, les études de santé et les établissements de santé.
Ainsi, 17 articles ont pour ambition d'améliorer l'accès aux soins et la coordination des soins de ville. Cette prétention n'est, bien souvent, pas justifiée tant le dispositif s'apparente à une rustine, voire, parfois, à un trompe-l'oeil.
Citons avant tout, au rang des fausses bonnes idées que je vous proposerai de supprimer, l'article 3, qui entend automatiser l'adhésion des professionnels de santé aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Outre que l'on peine à mesurer l'effet concret de telles dispositions - les professionnels conserveraient, bien sûr, le droit de s'opposer à cette adhésion et de se retirer des CPTS comme de toute association -, celles-ci risquent surtout de s'avérer contreproductives, en décourageant les professionnels de s'organiser dans les territoires.
Je vous proposerai également de supprimer l'article 2 ter, qui prévoit d'ouvrir à certains cabinets et certaines maisons de santé la mise à disposition de fonctionnaires, conformément à la position du Sénat, qui avait rejeté en mars dernier un dispositif similaire.
Il en va de même pour l'article 2 quinquies, qui prévoit de créer un indicateur territorial de l'offre de soins. De nombreuses données statistiques permettent d'ores et déjà de documenter les inégalités d'accès aux soins sans qu'il soit nécessaire de faire peser le poids d'autres travaux sur les agences régionales de santé (ARS).
En outre, je vous proposerai également de supprimer l'article 4 bis, qui prétend rétablir l'obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires. Celui-ci revient sur des dispositions adoptées il y a quelques mois à l'occasion de l'examen de la proposition de loi de Mme Rist sur l'accès aux soins, et qui n'ont même pas encore produit tous leurs effets !
En revanche, je vous proposerai d'adopter certaines dispositions qui, sans être apparues inopportunes ou inopérantes, portent des mesures de bon sens, même si, je le crains, elles n'auront qu'un effet très limité sur l'accès aux soins.
L'article 1er affiche un objectif ambitieux : consolider la démocratie sanitaire en s'appuyant sur les conseils territoriaux de santé (CTS) pour construire un meilleur accès aux soins. L'organisation de l'offre de soins dans les territoires souffre d'une structuration complexe. La diversité des acteurs et la superposition des périmètres d'action engendrent un défaut de lisibilité et un émiettement des initiatives.
Consciente de ces enjeux, cette proposition de loi aurait pu constituer une opportunité pour libérer les initiatives des acteurs de la santé dans les territoires. L'article 1er ne prévoit pourtant que des apports limités, pour ne pas dire décevants. S'il ouvre la possibilité de redéfinir les limites des territoires de démocratie sanitaire, renommés territoires de santé, il ne nous est proposé pour l'essentiel que de figer dans la loi ce qui figure déjà dans la réglementation. Aucun nouveau moyen d'action n'est confié au CTS. C'est pourquoi je vous proposerai d'adopter plusieurs amendements de simplification afin de supprimer les alinéas qui se bornent à apporter des précisions rédactionnelles ou à rappeler l'existant. Je vous proposerai également de conserver la composition actuelle des CTS, centrée sur les acteurs du soin, en y ajoutant la participation des conseils des ordres professionnels.
De même, la portée de l'article 2 quater apparaît limitée. Il rehausse à 75 ans l'âge limite pour les médecins exerçant en cumul emploi-retraite en établissement public de santé ou dans un centre de santé géré par une collectivité territoriale. Cette mesure permettra aux médecins volontaires, et dont la santé le permet, de continuer à s'impliquer au profit des patients.
L'article 2 octies prévoit, par ailleurs, de rendre obligatoire l'envoi d'un préavis pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes cessant leur activité. Ce dispositif laisse penser à tort que les professionnels ne préparent pas leur départ et n'en avertissent pas leur patientèle. Je vous proposerai de l'adopter, dans un objectif d'équilibre et pour permettre une anticipation des départs, en ramenant toutefois le délai de préavis à trois mois.
L'article 2 decies vise à permettre le lancement effectif de l'expérimentation des antennes d'officine, confrontée jusqu'ici à des obstacles juridiques. Je vous proposerai de mieux circonscrire le champ des dérogations prévues.
Les articles 3 bis B et 3 bis C visent à lever certains freins dans la gestion des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa), qui abritent la plupart des maisons de santé, sujet que la rapporteure générale avait récemment souhaité porter. L'article 3 bis C substitue au régime de responsabilité illimitée s'imposant aux associés en Sisa un régime à responsabilité limitée. Je vous proposerai d'adopter cet article modifié d'un amendement visant à garantir un meilleur équilibre entre protection des créanciers et sécurisation des associés.
Sur l'organisation des soins de ville, l'article 3 bis D crée la fonction d'infirmier référent, chargé d'une mission de prévention et de suivi. Il s'agit d'une reconnaissance importante du rôle de la profession dans la coordination des soins et le suivi des patients. Je vous proposerai de l'adopter, en limitant toutefois le dispositif aux patients pour lesquels il est le plus utile : ceux qui souffrent d'une affection de longue durée (ALD) nécessitant des soins infirmiers.
L'article 2 sexies, quant à lui, modifie des dispositions adoptées il y a moins d'un an pour élargir le champ et la composition des guichets uniques départementaux, désormais chargés d'accompagner les professionnels de santé dans l'ensemble de leurs démarches administratives avec le concours des collectivités et des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).
Par l'intégration systématique des professionnels de la médecine scolaire dans les CPTS, l'article 3 bis contribue modestement à faciliter la coordination des interventions des professionnels de la santé de l'enfant. Toutefois, la diversité des professionnels de la santé scolaire ne se réduit pas au corps médical. C'est pourquoi je vous proposerai d'adopter un amendement tendant à substituer les professionnels de la santé scolaire à ceux de la médecine scolaire.
Pour autant, je retiens dans ce texte quelques évolutions judicieuses au service du système de santé.
Bien que cette pratique soit très minoritaire, l'article 2 bis permettra ainsi de lutter contre le « nomadisme des professionnels de santé », en limitant à une fois tous les dix ans l'octroi de certaines aides à l'installation, dont je vous proposerai d'élargir le champ par amendement.
L'article 2 duodecies, plutôt bien accueilli par les syndicats de médecins et les représentants des usagers, supprime la majoration de ticket modérateur pour les assurés dont le médecin traitant a déménagé ou pris sa retraite lors des douze derniers mois. Face aux difficultés croissantes que rencontrent nos concitoyens pour retrouver un médecin traitant, je vous proposerai d'adopter cette mesure d'équité, déjà pratiquée sans cadre légal sécurisant par certaines CPAM, sans excessivement remettre en cause le parcours de soins coordonnés.
L'article 3 bis A traite de la question de l'accès à des soins médicaux dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), en revalorisant le rôle du médecin coordonnateur, explicitement chargé du suivi médical des résidents. Si cette mesure répond à un véritable besoin, celle qui permet de désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant du résident paraît en revanche présenter plus de risques que d'opportunités : outre le désengagement probable des médecins libéraux du suivi des résidents, le médecin coordonnateur doit être mis en capacité d'assurer ses principales missions. C'est pourquoi je vous proposerai des modifications en ce sens.
Les dispositions des sept articles relatifs aux études de santé sont tout aussi inégales.
Présent dès le texte initial, l'article 5 étend le contrat d'engagement de service public aux étudiants de maïeutique et de pharmacie, et permet à tous d'en bénéficier dès la deuxième année du premier cycle. Ces évolutions sont toutes les deux souhaitables pour renforcer un dispositif utile à l'amélioration de l'accès aux soins. Je vous proposerai de les adopter.
L'article 5 bis vise à faire des besoins de santé le critère prioritaire dans la fixation des objectifs pluriannuels d'admission. Je vous proposerai de le réécrire afin de prévoir que cela n'est possible que dans la limite des capacités de formation.
La santé des étudiants, dont les études montrent qu'elle se dégrade, doit retenir toute notre attention. À ce titre, l'article 5 quinquies vise à responsabiliser l'ensemble des acteurs de la formation des étudiants, y compris les structures d'accueil en stage ambulatoire. Je vous proposerai d'adopter un amendement permettant d'inclure les étudiants du deuxième cycle de médecine.
Enfin, pour contribuer à la lutte contre les déserts médicaux, l'article 5 sexies prévoit de mettre en oeuvre une expérimentation visant à orienter les lycéens issus de déserts médicaux vers des études en santé. Cette mesure pourrait constituer un levier utile pour agir sur l'installation des praticiens à long terme. C'est pourquoi je vous proposerai d'adopter cet article sans modification.
En revanche, je vous proposerai de supprimer plusieurs dispositions sur les études de santé qui ne m'ont pas paru judicieuses. Ainsi, l'article 5 ter, qui vise également à mieux tenir compte des besoins de santé dans la fixation des objectifs pluriannuels de formation, s'avère largement satisfait en droit. De même, les dispositions prévues à l'article 5 quater sont inapplicables quant à la répartition des stages en quatrième année de diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale, la quatrième année ayant été instituée il y a moins d'un an.
J'en viens aux dispositions relatives aux établissements de santé. Je vous rappelle les voeux du Président de la République et le big bang annoncé. Or, le Gouvernement n'a par exemple procédé à aucun ajustement, même à la marge, concernant la médicalisation de la gouvernance, alors qu'Emmanuel Macron affichait sa volonté d'aboutir avant le 1er juin 2023 !
Seul l'article 4 portant sur la permanence des soins en établissements de santé (PDSES) transcrit quelques annonces présidentielles. C'est d'ailleurs sans doute l'un des articles les plus sensibles de ce texte. Si la rédaction initiale de la proposition de loi apportait une modification symbolique à la portée incertaine, force est de constater que la rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale sur l'initiative du rapporteur et du Gouvernement est bien plus ambitieuse sur ses intentions. Traduisant les propositions de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), le Gouvernement et notre collègue député entendent procéder à un « rééquilibrage de la permanence des soins ». Entendons-nous : ce rééquilibrage est nécessaire, car la charge des gardes et des astreintes apparaît parfois aujourd'hui comme une raison de la fuite des praticiens de l'hôpital public.
Cependant, prenons garde à ne pas fragiliser une organisation parfois sensible et qui ne pose pas, selon l'Igas, de problème majeur, et veillons à l'acceptabilité de la mesure. Le Gouvernement a manifesté l'intention de demander aux établissements et aux professionnels d'assurer la PDSES, suscitant des inquiétudes chez les médecins libéraux. Entendons-les. Je pense, pour ma part, que cet article est nécessaire : l'Igas, en juillet 2023, comme la Cour des comptes jeudi dernier ont soutenu un meilleur partage des charges entre public et privé. Je souhaite que la rédaction de cet article évolue cependant afin d'insister sur le rôle premier des établissements, mais aussi sur la pertinence et la cohérence de l'organisation de la PDSES, qui doit assurer une offre nécessaire sans gaspillage de ressources médicales. Alors que le Gouvernement a indiqué vouloir modifier cet article, je regrette, à ce stade, qu'il ne nous ait pas répondu.
Le deuxième article notable de ce bloc est sans doute l'article 6, qui porte des évolutions modestes concernant les hôpitaux publics
Il prévoit ainsi d'ouvrir un droit d'option aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) afin de doter ces derniers de la personnalité morale, mais opère également un renforcement du conseil de surveillance, lequel, sans bouleverser les équilibres de la gouvernance, interviendrait davantage sur les orientations financières des établissements. Je vous proposerai de sécuriser ces dispositions.
Toutefois, je note que deux articles reprennent des dispositions que nous avions soutenues dans le cadre du PLFSS de 2023, mais qui, comme nous l'avions alors souligné, constituaient des cavaliers sociaux et, partant, ont été censurés par le Conseil constitutionnel. Nous voici donc contraints d'examiner de nouveau les ajustements techniques à la réforme des autorisations d'activités de soins et d'équipements de matériels lourds ainsi que - un point politiquement plus important - l'interdiction à l'article 7 de l'intérim médical et paramédical en début de carrière dans les établissements de santé et les établissements médico-sociaux. Je vous proposerai de reprendre l'esprit des amendements que nous avions portés l'automne dernier.
Enfin, les articles 8 et 8 bis visent à renforcer le contrôle des juridictions financières et des inspections générales sur les cliniques privées et les groupes qui en assurent le contrôle, dont l'un avait également été adopté dans le PLFSS, mais aussi censuré par le Conseil constitutionnel. Là encore, je vous proposerai de faire oeuvre utile et d'ajuster des dispositions que le Sénat avait en partie déjà votées.
Enfin, le texte comprend une réforme substantielle du régime applicable aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), visant à assouplir les conditions d'autorisation d'exercice et à améliorer l'attractivité de la procédure.
L'article 9 permet la délivrance aux Padhue qui n'ont pas encore réussi les épreuves de vérification de connaissances (EVC), après avis d'une commission, d'une attestation provisoire leur permettant d'exercer pour treize mois maximum, renouvelables une fois.
L'article 10 bis réforme la procédure d'autorisation d'exercice pour permettre, notamment, de moduler la durée du parcours de consolidation des compétences (PCC). Considérant qu'elles pourraient contribuer à répondre aux besoins de recrutement des hôpitaux, je vous proposerai d'adopter ces mesures, sous réserve de plusieurs modifications visant à renforcer les garanties prévues.
En revanche, je vous proposerai de supprimer l'article 10, qui porte des dispositions relatives aux conditions de séjour des Padhue initialement incluses dans le projet de loi Immigration déposé par le Gouvernement. Ces dispositions relèvent de la compétence de la commission des lois, qui les a déjà examinées.
Aussi, je vous propose, sans engouement démesuré, d'adopter cette proposition de loi, sous réserve des modifications et des suppressions nécessaires.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je serai bien plus sévère que la rapporteure à l'égard de cette proposition de loi. Une question préalable aurait même pu être déposée tant ce texte ressemble à une pochette surprise, avec des cadeaux de piètre qualité.
Si je salue le coup de balai que la rapporteure nous propose, je tiens d'abord à souligner que cette proposition de loi survient dans un contexte difficile, celui de la reprise des négociations conventionnelles. Alors que les médecins devraient pouvoir s'y consacrer sereinement, ils travaillent dans un climat détestable : on leur demande à la fois d'assurer plus de consultations, d'être plus proches de leurs patients, d'élargir sans cesse leurs missions et de travailler après l'âge de départ à la retraite.
Nous aurions besoin d'une véritable loi Santé pour atteindre l'objectif d'un meilleur accès aux soins, et non de mesures inefficaces qui, ajoutées les unes aux autres sans étude d'impact, pourraient même constituer un danger.
Certaines dispositions me semblent néanmoins intéressantes, notamment celles portant sur les infirmières référentes et sur les Padhue. Il serait en effet bienvenu de pouvoir utiliser les compétences de ces derniers dès leur arrivée sur le territoire. Il n'en reste pas moins que cette proposition de loi est à la fois malvenue et mal ficelée.
M. Bernard Jomier. - Il s'agit d'un texte bavard : alors que la proposition originelle contenait une dizaine d'articles, l'Assemblée nationale en a ajouté une trentaine, dont la plupart s'inscrivent dans le registre du pur déclaratif et dont certains semblent jouer sur les mots sans revêtir la moindre portée. L'article 6 ter me semble être un cavalier, tandis que l'article consacré à l'indicateur territorial de l'offre de soins est une véritable usine à gaz. Je vous rejoins, nettoyons le superflu.
Pour autant, les problématiques de l'accès aux soins et des déserts médicaux demeurent. Le texte prévoit de les aborder par l'engagement territorial des professionnels avec quelques dispositions intéressantes, mais celles-ci ne s'inscrivent malheureusement pas dans une cohérence d'ensemble. La démocratie sanitaire, qui pourrait faciliter cet engagement, est, par exemple, traitée via l'augmentation du nombre de membres des CTS, instances non décisionnelles : on voit mal comment cette mesure pourrait inciter les professionnels à s'engager. Il est regrettable d'adopter cette approche bureaucratique alors que les associations d'élus et les organisations professionnelles de soignants portent des propositions.
Pour ce qui concerne la permanence des soins, le rétablissement de l'obligation de soins pour les soignants de ville pourrait être pertinent, mais à certaines conditions, d'âge notamment. Faut-il en attendre un grand bénéfice ? Probablement pas, dans la mesure où une grande partie d'entre eux sont déjà surchargés, mais le principe suit une logique d'équité et nous pourrions donc l'envisager. De la même manière, il est utile de rappeler le principe d'une plus grande participation des établissements de santé privés.
Par ailleurs, l'article 7 consacré à l'intérim est difficilement compréhensible et introduit une confusion entre un mercenaire qui se fait grassement rémunérer et un intérimaire qui a choisi un mode d'exercice différent du contrat à durée indéterminée. Un jeune soignant ou une jeune infirmière qui vient de terminer ses études devrait pouvoir faire de l'intérim et des remplacements. C'est pourquoi je m'oppose à cette mesure qui va dans la mauvaise direction.
S'agissant des Padhue, je tiens à souligner que le système est bloqué en aval de la loi et que ces praticiens vivent un véritable enfer réglementaire : simplifions les règles qui leur sont applicables.
En conclusion, j'estime que le retour à une situation antérieure, bien que souhaité par une population exaspérée, est illusoire. Notre système de santé, jusqu'alors très hiérarchisé, connaît en effet de profondes mutations, comme l'attestent les évolutions considérables du rôle des pharmaciens. En lieu et place du « grand soir » de la santé, c'est bien plus d'une loi de cohérence dont nous avons besoin, sans la démagogie qui consiste à faire croire que telle ou telle mesure de coercition résoudra le problème.
Mme Céline Brulin. - J'appuie les remarques concernant le fait que le texte vient heurter le PLFSS et les négociations conventionnelles avec les médecins. Je regrette pareillement l'absence d'un texte structurant qui permettrait de répondre à l'une des préoccupations majeures de nos concitoyens à mesure que les déserts médicaux recouvrent la quasi-totalité de la France et que le fonctionnement dégradé du système hospitalier devient la norme, dans un contexte d'effondrement des urgences pédiatriques.
À l'instar d'autres collègues, je déplore le caractère bureaucratique d'un certain nombre de mesures alors que l'un des enjeux consiste à libérer du temps médical pour les professionnels de santé. D'autres dispositions relèvent du pur affichage. Ainsi, si je suis très attachée la démocratie sanitaire, je doute qu'un CTS confronté à une pénurie de professionnels puisse surmonter l'obstacle avec sa seule bonne volonté. D'ailleurs, le titre même du texte fait peser les responsabilités de la situation actuelle sur les professionnels de santé et en exonère la puissance publique.
J'en viens aux problématiques que le texte n'aborde pas, à commencer par la formation. Il est bien sûr exclu de revenir à la situation antérieure, mais la formation d'un nombre plus important de professionnels de santé reste posée après des années durant lesquelles le numerus clausus a fait des ravages.
La régulation de l'installation des médecins devra aussi être abordée, alors que toutes les autres professions y sont soumises. Je ne nourris pas d'a priori idéologique à l'égard des professions libérales, mais force est de constater que la médecine libérale ne suffit plus à répondre aux besoins de santé de nos concitoyens.
Enfin, je vous rejoins, madame la rapporteure, je partage votre volonté de supprimer la majoration d'un ticket modérateur pour les patients dont le médecin traitant a récemment déménagé ou pris sa retraite, qui équivaudrait à une double peine.
Nous ne voterons pas cette proposition de loi, mais il est encore trop tôt pour dire si nous nous nous abstiendrons ou si nous voterons contre.
M. Daniel Chasseing. - La proposition de loi, certes de portée limitée, comporte néanmoins quelques avancées, à commencer par l'évolution du rôle du pharmacien vers le soin. En revanche, la notion d'infirmier référent me paraît introduire une confusion avec le médecin référent, ancienne appellation du médecin traitant, seul professionnel apte à orienter le patient dans le système de soins.
Au sujet des CPTS, il me semblerait normal que les médecins s'inscrivent à tour de rôle afin d'assurer la prise en charge des soins non programmés de jour. Je suis favorable à la suppression de la majoration de ticket modérateur dans les conditions indiquées.
Concernant l'âge de départ à la retraite des médecins, je tiens à rappeler que des services hospitaliers auraient fermé cet été si nous n'avions pas mobilisé des praticiens âgés. Je suis d'accord pour limiter à une fois tous les dix ans l'octroi de certaines aides à l'installation, pour éviter le « nomadisme ». Je suis également d'accord pour que le médecin coordonnateur soit médecin traitant, mais uniquement si l'assuré n'a pas de médecin traitant. Les Padhue peuvent en effet intervenir dans le médico-social, mais à condition que le médecin traitant ou coordonnateur ait donné son aval.
En ce qui concerne l'intérim, les factures sont plus élevées que par le passé.
J'en termine avec un aspect absent du texte, celui de la pédopsychiatrie : les centres départementaux de l'enfance sont parfois saccagés à cause de troubles du comportement de certains enfants.
Mme Véronique Guillotin. - Ce texte arrive au mauvais moment et s'avère même contre-productif dans un contexte de reprise des négociations conventionnelles et sans que le PLFSS ait été examiné. De surcroît, les mesures présentées apportent des complexifications inutiles avec une batterie d'indicateurs superflus, alors que nous plaidons pour un choc de simplification.
Concernant les CPTS, j'estime que l'intégration d'un organisme doit être uniquement volontaire.
Globalement, je pense que nous aurions plutôt besoin d'un texte créant un choc d'attractivité pour les métiers du soin, alors que les filières de médecine générale peinent à attirer suffisamment d'étudiants.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je rejoins la rapporteure générale pour critiquer la complexité de ce texte alors qu'il faudrait simplifier le système de santé, qui se trouve dans une impasse.
L'objectif initial poursuivi au travers de ce texte était de faciliter l'accès aux soins, mais cet objectif a été perdu de vue alors qu'il faudrait d'abord s'atteler à la formation des médecins. Je crains à cet égard que le numerus clausus, même débloqué, ne se révèle insuffisant compte tenu des mutations profondes du système. Peut-être faudrait-il aller vers davantage de territorialisation pour les deux premières années, afin de susciter l'envie de s'installer dans les territoires chez les médecins généralistes.
Par ailleurs, de nombreux blocages administratifs existent pour les médecins retraités. Il existe pourtant de bonnes pratiques dans ce domaine, qu'il serait utile de disséminer.
Enfin, les CPTS ne sont sans doute pas la panacée, mais je ne vois guère d'autre lieu pour assurer la permanence des soins. En fonction du taux d'occupation des médecins libéraux, l'exigence de leur participation à cette permanence pourrait être posée.
M. Alain Milon. - Le texte s'apparente à un saupoudrage, peu à même de résoudre les problèmes de l'accès aux soins. Je ne partage d'ailleurs pas le diagnostic général : il existe, selon moi, un problème d'accès aux professionnels de santé, puis un problème d'accès au diagnostic et enfin un problème d'accès aux soins. L'accès à un médecin généraliste ne suffit ainsi pas, il faut ensuite pouvoir accès aux spécialistes pour établir un diagnostic.
J'estime que ce texte ajoute de l'administration à l'administration, tant pour le secteur public que pour la médecine de ville. Il n'est pas acceptable en l'état, malgré les efforts de la rapporteure. Aussi, je m'abstiendrai.
M. Khalifé Khalifé. - Avec cette proposition de loi, on peut dire que la montagne accouche d'une souris, puisque les sujets d'attractivité et de formation des médecins n'y sont pas suffisamment traités. Siégeant dans les conseils d'administration de deux centres hospitaliers régionaux, je regrette que le rôle des collectivités territoriales ne soit pas davantage abordé.
À propos du numerus clausus, j'ai moi-même pu constater les dégâts de la réforme de l'internat au sein de la commission régionale de pneumologie de Lorraine : seuls 20 % des internes formés sont restés dans la région.
Ce texte n'est non seulement pas à la hauteur, mais il intervient surtout dans un contexte de malaise des hospitaliers et des libéraux et ne résout aucun des problèmes posés.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je tiens à apporter plusieurs précisions, à commencer par l'article 7 évoqué par M. Jomier. Il s'agit d'interdire l'intérim via les agences de travail temporaire, non pas d'interdire les contrats courts ou de remplacement qui peuvent être choisis par des jeunes.
Concernant le nombre de places, il faudrait bien sûr, dans l'idéal, partir des besoins et former des milliers d'étudiants, mais cet objectif se heurte à des difficultés concrètes de leur accueil dans de bonnes conditions sur le terrain.
Je pense que nous partageons la même analyse de ce texte, qui veut faire croire à un miracle dans son titre, mais qui ne porte guère de mesures concrètes.
Il me revient aussi, en tant que rapporteure, de vous proposer un périmètre au titre de l'article 45 de la Constitution.
Je vous propose de considérer que ce périmètre inclut des dispositions relatives à l'organisation des soins de ville et les structures d'exercice coordonné ; la permanence des soins ; le statut des établissements publics de santé, de leurs groupements et de leurs instances de gouvernance ; les conditions d'exercice des professionnels de santé ; les études de santé ; les instances territoriales de démocratie sanitaire.
En revanche, ne présenteraient, selon moi, pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs aux produits de santé ; aux missions et au statut des établissements et services sociaux et médico-sociaux ; aux compétences des agences et opérateurs sanitaires.
Il en est ainsi décidé.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-37 vise à introduire les représentants des conseils départementaux des ordres territorialement compétents parmi les membres du conseil territorial de santé (CTS). Par ailleurs, plusieurs alinéas sont supprimés, notamment les alinéas 10 à 25, qui détaillent la composition du CTS pour préserver la rédaction actuelle de cet article, centrée sur les acteurs de l'offre de soins.
L'amendement COM-37 est adopté. En conséquence, les amendements COM-35, COM-6 rectifié et COM-7 rectifié deviennent sans objet.
Mme Marie-Do Aeschlimann. - La notion de responsabilité collective est un irritant pour les professionnels de santé. J'observe avec satisfaction que la rapporteure a eu plus d'audace que moi en proposant la suppression des alinéas 8 et 9 notamment, alors que je me contentais de modifier, par mon amendement COM-35, la rédaction des alinéas 7 à 9.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-38 vise à supprimer les alinéas 27 et 28 relatifs à l'élaboration du projet territorial de santé par le CTS.
L'amendement COM-38 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-8 rectifié bis devient sans objet.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-39 vise à ajouter la permanence des soins aux sujets faisant l'objet d'observations du directeur de l'ARS au sein du CTS.
L'amendement COM-39 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-9 rectifié vise à caractériser les zones sous-denses, tandis que l'amendement COM-24 tend à préciser les conditions d'appréciation de l'insuffisance de l'offre de soins sur un territoire. Avis défavorable.
Les amendements COM-9 rectifié et COM-24 ne sont pas adoptés.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-40 a pour objet de supprimer les alinéas 35 à 41 relatifs au cadre d'action du directeur de l'ARS.
L'amendement COM-40 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-26 devient sans objet.
L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-11 rectifié prévoit la création d'un projet métropolitain de santé. Avis défavorable, car l'enjeu est de simplifier l'organisation afin de favoriser la lisibilité et l'efficacité de l'action en santé à l'échelle locale. Par ailleurs, les collectivités sont déjà membres des conseils territoriaux de santé.
L'amendement COM 11 rectifié n'est pas adopté.
Article 2 (supprimé)
L'article 2 demeure supprimé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-19 prévoit de subordonner l'installation d'un médecin libéral en zone sous-dense au départ concomitant d'un autre médecin. Avis défavorable. Cette mesure de coercition serait contre-productive en ce qu'elle risquerait d'entraîner le déconventionnement d'un grand nombre de médecins généralistes.
L'amendement COM-19 n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-41 inclut dans le champ de l'article les exonérations d'impôt sur le revenu et sur les sociétés applicables aux professionnels de santé dans l'ensemble des zones à régime fiscal dérogatoire pour ces impôts.
L'amendement COM-41 est adopté.
L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 2 ter (nouveau)
L'amendement de suppression COM-42 est adopté.
L'article 2 ter est supprimé.
Article 2 quater (nouveau)
L'amendement de précision rédactionnelle COM-43 est adopté.
L'article 2 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 2 quinquies (nouveau)
L'amendement de suppression COM-44 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-23 devient sans objet.
L'article 2 quinquies est supprimé.
Article 2 sexies
L'amendement rédactionnel COM-45 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements COM-31 rectifié et COM-36 visent à faire obligation aux unions régionales des professionnels de santé (URPS) de s'associer au guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé. Or celles-ci peuvent déjà participer aux guichets uniques d'accompagnement à l'installation des professionnels, certaines d'entre elles ayant même mis en place de telles structures. Les y contraindre ne semble pas opportun et ne répond pas à une demande forte de leur part. Avis défavorable.
Les amendements COM-31 rectifié et COM-36 ne sont pas adoptés.
L'article 2 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 2 sexies
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-20 prévoit l'actualisation annuelle des zonages élaborés par les ARS. Même si je comprends l'intention de l'auteur de cet amendement et si j'adhère à la nécessité d'actualiser plus régulièrement ces zonages - les ARS ont tendance à les réactualiser au bout de quatre ans -, une actualisation annuelle est cependant trop lourde. Je propose que la rédaction de cet amendement soit retravaillée d'ici à la séance publique.
L'amendement COM-20 n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-27 vise à supprimer cet article, qui introduit un préavis obligatoire de six mois avant cessation définitive d'activité pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes exerçant en libéral. Avis défavorable. Recherchons une solution d'équilibre au travers de mon amendement COM-46.
L'amendement COM-27 n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-32 rectifié prévoit de réduire le délai de préavis de six mois à deux mois, tandis que mon amendement COM-46 abaisse le délai à trois mois.
L'amendement COM-32 rectifié n'est pas adopté. L'amendement COM-46 est adopté.
L'article 2 octies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-47 a pour objet de supprimer cet article, qui vise à demander au Gouvernement un rapport sur les conséquences de la concentration du réseau officinal.
L'amendement COM-47 est adopté. En conséquence, les amendements COM-17 et COM-34 rectifié deviennent sans objet.
L'article 2 nonies est supprimé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-48 vise à restreindre le champ des dérogations permises par l'expérimentation des antennes d'officine à celles qui sont indispensables à la conduite de l'expérimentation.
L'amendement COM-48 est adopté.
L'article 2 decies est ainsi rédigé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-79 apporte une clarification rédactionnelle et procède à des coordinations rendues nécessaires par les délais d'examen de cette proposition de loi.
L'amendement COM-79 est adopté.
L'article 2 undecies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 2 duodecies (nouveau)
L'article 2 duodecies est adopté sans modification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques COM-49 et COM-28 visent à supprimer cet article, qui prévoit l'automaticité de l'adhésion des professionnels de santé aux CPTS. Celles-ci fonctionnent bien lorsque l'adhésion est volontaire, une telle contrainte pourrait s'avérer contre-productive.
Les amendements identiques COM-49 et COM-28 sont adoptés. En conséquence, les amendements COM-12 rectifié, COM-13 rectifié, COM-14 rectifié et COM-21 deviennent sans objet.
L'article 3 est supprimé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-2 rectifié bis prévoit l'ouverture de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes membres d'une CPTS. Avis défavorable, car la commission s'y était opposée dans le cadre de la loi Rist.
L'amendement COM-2 rectifié bis n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-3 rectifié bis vise à permettre aux kinésithérapeutes de prescrire de l'activité physique adaptée. Avis défavorable pour la même raison.
L'amendement COM-3 rectifié bis n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-4 rectifié vise à demander au Gouvernement un rapport sur l'opportunité de fusionner deux documents conventionnels, l'accord-cadre interprofessionnel (Acip) et les accords conventionnels interprofessionnels (ACI). Avis défavorable, même si cette fusion est bien un sujet de réflexion.
L'amendement COM-4 rectifié n'est pas adopté.
L'amendement COM-22 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-25 vise à rendre les maires et les présidents d'établissement public de coopération intercommunale signataires des conventions conclues entre les CPTS, l'ARS et la CPAM confiant à la CPTS des missions de service public. Avis défavorable, car il semble plus opportun de conserver une logique ascendante que descendante.
L'amendement COM-25 n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-50 vise à supprimer les alinéas 3 et 4 de cet article relatifs à la possibilité de désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant. Il s'agit d'éviter que la mesure ne devienne contre-productive, car elle pourrait inciter les médecins libéraux suivant des résidents en Ehpad à se désengager, et conduire à perdre des médecins traitants du secteur libéral.
L'amendement COM-50 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-5 rectifié vise à demander au Gouvernement un rapport sur l'opportunité de structurer et de déployer le métier de kinésithérapeute coordonnateur en Ehpad. Avis défavorable.
L'amendement COM-5 rectifié n'est pas adopté.
L'article 3 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 3 bis B (nouveau)
L'article 3 bis B est adopté sans modification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-51 vise à limiter la responsabilité des professionnels de santé associés en Sisa à deux fois le montant de leurs apports, ce qui semble être un point d'équilibre préservant tant les associés que les créanciers.
M. Alain Milon. - Je tiens à rappeler que la Sisa a été créée par l'ancien président de notre commission Jean-Pierre Fourcade.
L'amendement COM-51 est adopté.
L'article 3 bis C est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-52 vise à préciser que la désignation d'un infirmier référent par l'assuré demeure en toutes circonstances une faculté. Il réserve, de plus, cette faculté aux patients en ALD nécessitant des soins infirmiers. Il apparaît préférable de recentrer la mesure sur les patients ayant un besoin récurrent et durable de soins infirmiers.
Pour répondre à M. Chasseing, ce n'est pas cet infirmier référent qui orientera directement le patient vers le praticien spécialiste.
M. Bernard Jomier. - Cet article était totalement inapplicable, mais, pour autant, le recentrage opéré me paraît excessif.
L'amendement COM-52 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-30 rectifié devient sans objet.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-53 vise à permettre aux assurés de désigner conjointement plusieurs infirmiers référents lorsque ceux-ci exercent au sein d'une même structure.
L'amendement COM-53 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel COM-54.
L'article 3 bis D est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-55 vise à rendre la rédaction plus inclusive en remplaçant les professionnels de la médecine scolaire par ceux de la santé scolaire.
L'amendement COM-55 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-15 rectifié vise, à l'instar d'un amendement précédent, à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les CPTS, l'ARS et la CPAM. Avis défavorable pour les mêmes raisons.
L'amendement COM-15 rectifié n'est pas adopté.
L'article 3 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-56 vise à reformuler cet article consacré à la permanence des soins en établissements de santé. Il s'agit ainsi d'organiser une gradation du processus, en posant le principe d'une responsabilité des établissements eux-mêmes avant l'appel du directeur de l'ARS à une participation à la PDSES, adressée tant aux établissements qu'aux professionnels qui y exercent. Il s'agit aussi de prévoir que l'organisation de la PDSES s'effectue de manière strictement proportionnée aux besoins de santé du territoire, en appelant le directeur général de l'ARS à veiller à ce que l'organisation des établissements et la répartition des lignes de gardes et astreintes ne soient pas de nature à générer des lignes en surnombre en vue de préserver ainsi du temps médical.
L'amendement COM-56 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-57 supprime la mission nouvelle d'organisation et de mise en oeuvre de la permanence des soins confiée aux groupements hospitaliers de territoire (GHT).
L'amendement COM-57 est adopté.
L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 4 bis (nouveau)
L'amendement de suppression COM-58 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-18 devient sans objet.
L'article 4 bis est supprimé.
Article 5
L'amendement de précision rédactionnelle COM-59 est adopté.
L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-60 vise à préciser que les objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle des études de médecine, de pharmacie, d'odontologie et de maïeutique sont fixés en tenant compte des besoins de santé du territoire, dans la seule limite des capacités de formation.
L'amendement COM-60 est adopté.
L'article 5 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 5 ter (nouveau)
L'amendement de suppression COM-61 est adopté.
L'article 5 ter est supprimé.
Article 5 quater (nouveau)
L'amendement de suppression COM-62 est adopté.
L'article 5 quater est supprimé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-63 vise à intégrer les étudiants de deuxième cycle à cet article consacré à la santé physique et mentale des étudiants.
L'amendement COM-63 est adopté.
L'article 5 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 5 sexies (nouveau)
L'article 5 sexies est adopté sans modification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-64 ouvre un droit d'option aux groupements hospitaliers de territoire, en vue de leur permettre de se voir dotés de la personnalité morale.
Cependant, les modalités doivent être précisées par décret en Conseil d'État afin d'assurer la bonne mise en oeuvre de cette faculté et le respect des prérogatives des établissements parties, pour éviter que différentes personnalités morales soient en concurrence sur des compétences partagées.
L'amendement COM-64 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-65 apporte plusieurs clarifications rédactionnelles et assure la cohérence des sujets qui doivent effectivement être soumis à l'approbation, à l'avis et à la seule information du conseil de surveillance des établissements publics de santé.
L'amendement COM-65 est adopté.
L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 6 bis A (nouveau)
L'amendement de suppression COM-66 est adopté.
L'article 6 bis A est supprimé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-67 vise à clarifier et à simplifier la participation des parlementaires aux conseils de surveillance des établissements de santé, en levant les difficultés liées au mode de désignation des sénateurs.
L'amendement COM-67 est adopté.
L'article 6 bis B est ainsi rédigé.
Article 6 ter (nouveau)
L'amendement rédactionnel COM-68 est adopté.
L'article 6 ter est ainsi rédigé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-69 vise à plafonner l'intérim en début de carrière.
L'amendement COM-69 est adopté.
L'amendement rédactionnel COM-70 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-71 prévoit la transmission de données régulières aux ARS de la part des établissements en situation de tension en raison d'un manque de personnel.
L'amendement COM-71est adopté.
L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-72 vise à supprimer la mention des juridictions financières aux alinéas 4 et 5. Il s'agit de préserver le droit existant pour ces juridictions qui contrôlent les établissements privés.
L'amendement COM-72 est adopté.
L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 8 bis (nouveau)
L'article 8 bis est adopté sans modification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-73 vise à préciser que, pour les professions de chirurgien-dentiste et de sage-femme, la commission chargée d'émettre un avis sur les demandes d'attestation provisoire d'exercice est nationale.
Pour ces deux professions, le nombre de candidats susceptibles de bénéficier de ces dispositions ne justifie pas la création de commissions régionales. Par ailleurs, une commission nationale apporte de meilleures garanties dans l'égalité de traitement des candidats.
L'amendement COM-73 est adopté.
L'article 9 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 10
L'amendement de suppression COM-74 est adopté.
L'article 10 est supprimé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-75 vise à préciser que les commissions nationales d'autorisation d'exercice doivent être majoritairement composées de professionnels de santé.
L'amendement COM-75 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-76 vise à confier entièrement la compétence de modulation du parcours de consolidation des compétences des Padhue en médecine à la commission nationale d'autorisation d'exercice, en supprimant les commissions régionales.
L'amendement COM-76 est adopté.
L'article 10 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Après l'article 10 bis (nouveau)
Les amendements COM-29 et COM-33 rectifié sont déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.
Article 10 ter (nouveau)
L'amendement de suppression COM-77 est adopté.
L'article 10 ter est supprimé.
Article 10 quater (nouveau)
L'amendement de suppression COM-78 est adopté.
L'article 10 quater est supprimé.
Après l'article 10 quater (nouveau)
L'amendement COM-1 rectifié est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Article 11 (supprimé)
L'article 11 demeure supprimé.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
La réunion est close à 12 h 25.
Projet de loi de finances pour 2024 - Désignation de rapporteurs pour avis
Sont désignés rapporteurs pour avis sur le projet de loi de finances pour 2024 :
- Mme Jocelyne Guidez sur la mission « Anciens combattants, mémoire et liens avec la Nation » ;
- Mme Nadia Sollogoub sur la mission « Cohésion des territoires », programme « Hébergement, parcours vers le logement et insertion des personnes vulnérables » ;
- Mme Pascale Gruny sur la mission « Régimes sociaux et de retraite » et le compte d'affectation spéciale « Pensions » ;
- Mme Florence Lassarade sur la mission « Santé » ;
- M. Laurent Burgoa sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » ;
- Mme Frédérique Puissat sur la mission « Travail et emploi ».
Projet de loi pour le plein emploi - Désignation des candidats pour faire partie de la commission mixte paritaire
La commission soumet au Sénat la nomination de M. Philippe Mouiller, Mme Pascale Gruny, MM. Laurent Burgoa, Olivier Henno, Mmes Émilienne Poumirol, Corinne Féret et Solanges Nadille, comme membres titulaires, et de Mme Brigitte Micouleau, M. Jean Sol, Mmes Jocelyne Guidez, Annie Le Houerou, Cathy Apourceau-Poly, Marie-Claude Lermytte et Raymonde Poncet Monge, comme membres suppléants, de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi pour le plein emploi.