- Mercredi 15 octobre 2025
- Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) - Examen du rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale
- Proposition de loi relative aux formations en santé - Examen du rapport et du texte de la commission
- Proposition de loi visant à libérer l'accès aux soins dentaires - Désignation d'un rapporteur
Mercredi 15 octobre 2025
- Présidence de Mme Pascale Gruny, vice-président -
La réunion est ouverte à 9 h 35.
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) - Examen du rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale
Mme Pascale Gruny, président. - Notre premier point à l'ordre du jour concerne la communication de nos collègues Corinne Imbert et Bernard Jomier à l'issue des travaux de la mission d'information qu'ils ont conduite, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
Je vous précise que nos collègues ont déjà présenté leurs travaux à la Mecss, le 7 octobre dernier, sous la présidence d'Alain Milon.
M. Alain Milon, président de la Mecss. - J'avais été alerté par l'agence régionale de santé (ARS) de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca) sur le fonctionnement des CPTS. Soucieux d'approfondir cette question, et en concertation avec le président de la commission, j'ai proposé à la Mecss de se saisir du sujet. Deux excellents rapporteurs, Corinne Imbert et Bernard Jomier, ont été désignés pour conduire ces travaux. Leur rapport se révèle particulièrement intéressant.
Mme Pascale Gruny, président. - Pour avoir assisté à la présentation du rapport devant la Mecss, je le confirme : c'est un rapport très intéressant.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je remercie le président Alain Milon de la confiance qu'il nous a accordée en nous chargeant de cette mission flash relative aux conditions de financement des CPTS.
Le rapport que nous vous présentons aujourd'hui a déjà été examiné par la Mecss le 7 octobre dernier ; notre intervention de ce matin est enrichie des échanges que nous avons pu avoir avec ses membres lors de cette réunion.
Créées par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé, les fameuses CPTS, ont été, dès l'origine, conçues comme un outil souple de coordination des soins ambulatoires, sur l'initiative des professionnels de santé. Notre commission a plusieurs fois réaffirmé son attachement à cet équilibre au cours des dernières années, par exemple en refusant de rendre obligatoire l'adhésion des professionnels en 2023.
Un accord conventionnel interprofessionnel (ACI) conclu en 2019 entre l'assurance maladie et les syndicats de professionnels de santé a fixé, pour cinq ans, les conditions d'accompagnement et de financement des CPTS autour de six missions de service public, également consacrées par la loi : l'amélioration de l'accès aux soins ; le développement d'actions de prévention ; l'organisation des parcours de soins ; la participation à la réponse aux crises sanitaires ; le développement de la qualité et de la pertinence des soins ; enfin, l'accompagnement des professionnels sur le territoire. Les quatre premières missions doivent obligatoirement être mises en oeuvre par les CPTS ; les deux autres, à l'inverse, sont optionnelles.
Fortement encouragé par les pouvoirs publics, le déploiement des CPTS a été rapide ces dernières années : leur nombre est passé d'une vingtaine en 2018 à plus de 800 en mai 2025.
Les ARS ont déployé de nombreuses actions destinées à favoriser la création des CPTS. L'ARS Grand Est nous a par exemple indiqué avoir mis en place une véritable « task force territoriale » à cet effet.
Toutefois, l'objectif affiché par le Gouvernement en 2023, visant 100 % du territoire couvert, n'est pas encore atteint. Ainsi, 5,4 millions de Français résideraient encore dans des « zones blanches » non couvertes, y compris par une CPTS en cours de constitution n'ayant pas encore signé l'ACI. On note à ce titre d'importantes disparités territoriales : 79 % des habitants de la Corse vivent dans une zone blanche, contre seulement 1,7 % des habitants du Centre-Val de Loire. (La rapporteure projette un diaporama en complément de son propos.)
En regroupant les professionnels volontaires sur un territoire, les CPTS permettent d'apporter des réponses coordonnées aux besoins de santé. Les acteurs que nous avons entendus ont très majoritairement souligné l'apport des CPTS en matière d'accès aux soins et d'organisation des parcours. Celles-ci mettent fréquemment en oeuvre des actions visant à orienter les patients sans médecin traitant vers une offre existante et contribuent au développement des protocoles de coopération. Elles favorisent également la mise en oeuvre d'actions de prévention, visant par exemple à encourager les dépistages ou à repérer le plus en amont possible les situations à risques. Les CPTS permettent, enfin, aux pouvoirs publics, à l'assurance maladie et aux établissements de santé de disposer localement d'interlocuteurs susceptibles de faciliter la mise en oeuvre des politiques de santé et la mobilisation des professionnels en ville.
Pour autant, l'action des CPTS n'a, en réalité, jamais été précisément mesurée au niveau national. Par ailleurs, l'implication variable des professionnels de santé dans leur CPTS est fréquemment soulignée. À ce titre, nous regrettons le manque de données relatives à l'adhésion des professionnels de santé, alors que cet indicateur apparaît particulièrement pertinent pour mesurer l'implantation réelle des CPTS dans les territoires et garantir la crédibilité de ces structures.
À cet égard, les données incomplètes que nous avons obtenues tendent à montrer une implication très inégale des professions exerçant en ambulatoire. Un quart des médecins généralistes sont identifiés comme adhérant à une CPTS, contre 0,3 % seulement des chirurgiens-dentistes libéraux. Les infirmiers constitueraient la profession la mieux représentée au sein des CPTS. Enfin, la présence, au sein des CPTS et, plus particulièrement, de leurs organes décisionnels, de certaines professions qui ne relèvent pas, au sens du code de la santé publique, des professions de santé, a suscité chez nous de fortes interrogations. L'assurance maladie identifie ainsi 26 sophrologues ou encore 9 hypnothérapeutes adhérant à une CPTS...
De nombreux professionnels de santé ont, en pratique, du mal à s'approprier cet outil, parfois jugé trop administré ou peu lisible. Par ailleurs, la stratégie de généralisation accélérée des CPTS sur l'ensemble du territoire s'est parfois révélée contre-productive, en suscitant la méfiance de certains professionnels de santé.
Dans ce contexte, le risque d'un déploiement « à marche forcée » qui aboutirait à la création de coquilles vides est réel. C'est paradoxal, au regard de la liberté d'initiative que le législateur a souhaité laisser aux professionnels en 2016 quand il a substitué les CPTS à un projet gouvernemental qui ne répondait qu'à une logique descendante et laissait trop la main aux ARS.
J'aborderai maintenant la question des modalités de financement des CPTS. Ces dernières reçoivent deux types de financements conventionnels, dont le montant est fonction du nombre d'habitants couverts : un financement pour le fonctionnement, attribué avant le démarrage des missions et permettant d'assurer le fonctionnement de la CPTS de manière pérenne, et un financement pour chaque mission engagée, composé lui-même d'une part fixe et d'une part variable, calculée en fonction de l'atteinte des objectifs fixés dans le contrat.
Des aides peuvent, en outre, être versées aux CPTS en phase de lancement. Les ARS apportent ainsi, fréquemment, un soutien financier aux nouvelles CPTS via les crédits du fonds d'intervention régional (FIR). Des fonds conventionnels de l'assurance maladie peuvent également être versés, sous certaines conditions, avant la signature de l'ACI.
Enfin, les CPTS peuvent obtenir des financements complémentaires, par exemple du fonds pour l'innovation du système de santé (Fiss) dans le cadre de leur réponse à des appels à projets spécifiques et de leur participation à des expérimentations.
Bien que les montants versés soient importants, le pilotage et le contrôle des fonds paraissent gravement insuffisants.
Dans le cadre de l'ACI uniquement, 105,8 millions et 121 millions d'euros ont été versés respectivement en 2022 et 2023 aux CPTS, soit, en 2023, une moyenne de 240 000 euros par CPTS. Au regard des sommes concernées, nous ne pouvons que regretter la faible connaissance des financements attribués aux CPTS. Ainsi, six ans après la signature de l'ACI, il n'existe toujours aucun outil national de pilotage de la dépense permettant de disposer des données consolidées par mission !
Concernant les financements issus des ARS, le ministère nous a également confirmé qu'il n'existait pas de vision agrégée au niveau national sur ce qui a été versé.
Nous recommandons, en conséquence, de mettre en place urgemment des outils de pilotage de la dépense et d'analyse des financements alloués aux CPTS à l'échelle nationale.
En l'absence de tels outils, nous avons interrogé 17 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) afin d'obtenir des précisions sur les contrôles réalisés au niveau local, sur les difficultés rencontrées et, plus généralement, sur le déroulement du dialogue de gestion. Ce dernier constitue le principal outil de suivi de l'activité des CPTS permettant d'évaluer leurs actions et d'adapter les financements.
Or, au regard des documents obtenus, nous ne pouvons que constater les limites de cet exercice. Trop souvent, les indicateurs retenus et les justificatifs demandés dans le cadre du dialogue de gestion apparaissent lacunaires : ainsi, une simple mention dans le rapport d'activité d'une réunion suffit parfois à attester de sa tenue et à déclencher un financement. Certaines CPTS refusent aussi de transmettre la liste de leurs adhérents au nom du respect de la protection des données personnelles ou transmettent des pièces justificatives la veille du dialogue de gestion, voire après sa tenue.
En réalité, l'efficacité de cet exercice dépend avant tout de la qualité du dialogue entre les financeurs et les CPTS, comme nous avons pu le constater lors de notre déplacement dans l'Allier.
Au regard de cette première analyse, il nous est apparu impératif de renforcer le contrôle financier des CPTS et de favoriser leur contribution effective à la coordination des soins.
L'adéquation entre les financements alloués et la réalité de l'action des CPTS doit être améliorée afin d'assurer l'efficacité de la dépense publique.
En effet, il existe une réelle dichotomie entre enveloppes théoriques et dépenses réellement engagées. Les données issues d'une enquête de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS) font ressortir que les dépenses réelles de fonctionnement sont quasi systématiquement supérieures aux enveloppes allouées. Par ailleurs, concernant les missions, celle qui est relative à la réponse aux crises sanitaires, dont le principal objectif consiste en la création puis l'actualisation d'un plan de gestion de crise, semble largement surfinancée. D'autres, à l'inverse, comme la mission « prévention », paraissent sous-estimées. La CPAM de Seine-et-Marne a ainsi indiqué craindre que la faiblesse de l'enveloppe « prévention » mette à mal la mise en oeuvre d'actions d'« aller vers ». Nous appelons à la mise en place d'un cadre national autorisant la fongibilité des enveloppes entre chaque mission. Aujourd'hui, si celle-ci n'est pas explicitement autorisée, elle est pratiquée de fait par les CPTS. Ainsi, 82,4 % des CPTS interrogées par la FCPTS déclarent y avoir recours.
Par ailleurs, l'existence de crédits de fonctionnement, alloués dès la naissance de la CPTS puis pendant toute la durée du contrat, pose question. Il existe un risque que cette rémunération au titre du fonctionnement fasse double emploi avec la part fixe des financements des missions.
C'est pourquoi nous estimons que la négociation du prochain ACI, prévue par l'assurance maladie pour 2026, doit être l'occasion de mesurer les dépenses effectives des CPTS sur chacune des six missions et de revoir, à la lumière de ces données, le périmètre et les modalités de financement de ces missions. Par ailleurs, les spécificités du territoire pourraient être mieux prises en compte. En effet, le dispositif actuel est indexé sur la taille démographique du territoire, et aucunement sur la densité médicale ou les difficultés constatées d'accès aux soins.
Enfin, une discussion doit être engagée entre les financeurs et les organisations représentatives pour augmenter la part variable du financement des CPTS, fondée sur l'atteinte des objectifs fixés.
M. Bernard Jomier, rapporteur. - Le rapport comporte également des propositions destinées à améliorer l'efficacité du dialogue de gestion sur l'ensemble du territoire national.
L'utilisation d'outils de gestion performants et de plateformes interopérables doit être favorisée, afin de simplifier la transmission des données et des pièces justificatives. Les contributions que nous avons reçues font état de difficultés dans la collecte des données et la rédaction des rapports d'activité, notamment pour les plus petites CPTS, souvent peu dotées en personnels administratifs. Il s'agit de renforcer le partage d'informations entre les CPTS et les régulateurs, par la mise en place d'un cadre national fixant les modalités de transmission des pièces justificatives.
Les indicateurs retenus doivent être soigneusement sélectionnés : nous recommandons de privilégier des indicateurs de résultats adaptés aux spécificités du territoire et au niveau de maturité de chaque CPTS, qui permettront de mesurer réellement l'impact de son action. Les professionnels sont parfois réticents à la fixation d'indicateurs quantitatifs, qui ne peuvent refléter pleinement la complexité des situations sur le terrain et la qualité des actions mises en oeuvre. En effet, les CPTS ne disposent pas toujours d'une maîtrise suffisante des déterminants permettant d'atteindre des objectifs de résultats tels que l'amélioration des taux de dépistage ou des conditions d'accès à des professionnels de santé extérieurs à la CPTS. Les régulateurs eux-mêmes ne sont pas toujours en mesure d'isoler l'effet de l'action de la CPTS sur l'évolution observée de ces indicateurs.
Il apparaît également indispensable de renforcer le contrôle financier des CPTS, aujourd'hui insuffisant malgré le versement de montants importants d'argent public.
En premier lieu, les dépenses et la gestion des CPTS devraient être davantage contrôlées. L'ACI laisse une très grande liberté aux CPTS dans l'utilisation des fonds qui leur sont octroyés. Aucun des financements prévus ne requiert, pour la CPTS, de justifier précisément ou exhaustivement l'utilisation des fonds perçus. Seul le dialogue de gestion, avec toutes les limites que nous avons évoquées précédemment, permet de supposer, en fonction de l'atteinte des indicateurs fixés préalablement, que les fonds ont été correctement utilisés.
Aussi le risque de mésusage de ces fonds publics a-t-il fréquemment été évoqué lors des auditions que nous avons conduites. Les réponses que nous avons reçues dans le cadre de notre enquête révèlent que de nombreuses CPAM se sentent démunies, l'une d'entre elles nous ayant même explicitement indiqué n'avoir « aucune légitimité », en l'état actuel des textes, pour « questionner la CPTS sur l'utilisation des deniers publics » qui lui sont versés.
Plusieurs exemples de dépenses litigieuses nous ont ainsi été rapportés, qui menacent d'altérer la confiance des acteurs dans le dispositif. Certaines CPTS organisent ainsi des activités culturelles et sportives à destination de leurs membres, telles que des cours mensuels de yoga, des sorties en voile ou des « soirées théâtre ». Des dépenses destinées à la convivialité et à la consolidation d'équipe ont également été rapportées. Par ailleurs, certaines CPTS thésauriseraient une partie des fonds qui leur ont été octroyés, demeurés inutilisés dans le cadre des actions conduites. Une ARS et une CPAM ont également évoqué l'utilisation des fonds de l'assurance maladie pour réaliser des investissements immobiliers. Enfin, nous avons été informés d'un cas de mise à disposition, par un médecin à ses stagiaires, de locaux dont les loyers auraient été réglés grâce aux fonds alloués à la CPTS.
De plus, nous avons observé que le niveau d'information dont disposent les régulateurs sur les dépenses engagées par les CPTS est très variable d'un territoire à l'autre. Une CPAM rapporte ainsi que l'une des CPTS de son territoire lui adresse son rapport d'activité « amputé de la partie financière », quand d'autres indiquent, au contraire, demander et obtenir systématiquement, dans le cadre du dialogue de gestion, le bilan comptable et le compte de résultat de la CPTS.
En conséquence, nous recommandons dans le rapport d'imposer la transmission à l'ARS et à la CPAM des documents budgétaires et comptables nécessaires au contrôle de l'utilisation des fonds publics accordés aux CPTS. Les sommes en jeu nous paraissent justifier, dans le contexte budgétaire actuel, un tel renforcement des contrôles. Par ailleurs, les CPTS étant constituées sous la forme d'associations régies par la loi de 1901, elles sont théoriquement dans l'obligation de désigner un commissaire aux comptes dès lors qu'elles reçoivent plus de 153 000 euros de subventions publiques. Le contrôle effectif de cette désignation doit être renforcé.
Parallèlement, nous recommandons la mise en place d'un encadrement plus strict de la gestion financière des CPTS au niveau national. La ligne de crête entre renforcement du contrôle de la dépense publique et risque de suradministration est, certes, difficile à tenir. Nous croyons toutefois possible d'encadrer davantage les choses sans décourager les professionnels de s'engager ni étouffer les initiatives locales.
Ces nouvelles règles pourraient viser, notamment, à interdire explicitement ou à encadrer certaines des dépenses litigieuses que nous avons citées, ou à maîtriser le phénomène de thésaurisation, par exemple par l'instauration d'un système de récupération des financements non utilisés. De nombreuses CPAM interrogées suggèrent également de fixer une masse salariale maximale en fonction de la taille de la CPTS ou, à tout le moins, une grille de rémunération des postes clés des CPTS, comprenant ceux de directeur et de coordonnateur. Aujourd'hui, seules les indemnités et rémunérations versées aux professionnels de santé en contrepartie du temps qu'ils consacrent à la CPTS sont plafonnées par décret : elles ne peuvent excéder, pour chaque professionnel, le plafond annuel de la sécurité sociale, fixé en 2025 à 47 100 euros.
Ce cadrage renforcé des dépenses pourrait être recherché avec les professionnels de santé, l'année prochaine, dans le cadre de la négociation du prochain ACI. En cas d'infraction, des mécanismes de récupération des indus et des sanctions financières visant les personnes responsables pourraient être envisagés. L'existence d'un cadre national contribuera à éclairer les CPTS sur leurs marges de manoeuvre et les protégera d'éventuelles interprétations divergentes entre régulateurs locaux.
À côté du financement conventionnel et des cotisations versées par les adhérents, les CPTS disposent parfois de sources de financement secondaires très diversifiées. Selon l'assurance maladie, 75 % des CPAM estiment qu'au moins une CPTS de leur ressort territorial dispose d'une autre source de financement. En effet, l'ACI n'interdit pas à ces dernières de bénéficier de financements complémentaires, versés par des personnes publiques ou privées. Figurent notamment parmi ces financeurs les collectivités territoriales, les unions régionales de professionnels de santé (URPS), des fonds européens, mais aussi des acteurs privés comme des associations ou des laboratoires pharmaceutiques.
Ces financements demeurent aujourd'hui largement méconnus de l'assurance maladie et de l'État, qui ne disposent, là encore, d'aucune donnée consolidée ni d'aucun outil de suivi. L'assurance maladie souligne surtout que ces financements peuvent « soutenir des actions hors des missions conventionnelles », sans toutefois être en mesure de préciser la nature de ces actions.
Nous nous prononçons, en conséquence, pour la mise en place d'un contrôle systématique des sources de financement des CPTS dans le cadre du nouvel ACI, à l'aide des documents budgétaires et comptables que les structures devraient transmettre à leurs financeurs.
Certains financements secondaires observés induisent, en outre, des risques spécifiques. Il en va ainsi, en particulier, des fonds versés par des laboratoires pharmaceutiques en contrepartie de formations. L'assurance maladie reconnaît l'existence, dans ce type d'accord, d'un risque de financiarisation des CPTS.
C'est pourquoi nous jugeons souhaitable que, dans la perspective de la négociation du nouvel ACI, une réflexion soit engagée avec les professionnels de santé sur la nécessité d'encadrer davantage le financement des CPTS par des entreprises et, singulièrement, par des laboratoires pharmaceutiques.
Vous l'aurez compris, nous partageons une préoccupation commune : continuer de faire des CPTS des structures souples de coordination, à la main des professionnels de santé qui souhaitent s'y engager. Nous croyons nécessaire que l'assurance maladie continue de financer ces structures, utiles à notre système de santé, et nous ne souhaitons pas jeter l'opprobre sur les acteurs impliqués. Nous avons pu voir de nombreux exemples de la pertinence et de l'efficacité de l'action de ces structures. La CPTS Sud-Allier, que nous sommes allés rencontrer avec Corinne Imbert sur le terrain, a par exemple mis en place une véritable coordination entre la ville et l'hôpital afin d'améliorer le repérage en amont des fragilités pour réduire les hospitalisations et de renforcer la prise en charge par la médecine ambulatoire lors des sorties d'hospitalisation.
Nous jugeons également indispensable que les professionnels impliqués disposent d'une marge de manoeuvre étendue pour répondre, dans le cadre de leur responsabilité populationnelle, aux besoins de santé qu'ils identifient.
Toutefois, nous ne souhaitons pas que la crédibilité des CPTS puisse être entamée par une mauvaise utilisation des fonds publics qui leur sont versés. Elles doivent, au même titre que l'ensemble des acteurs du soin recevant des financements publics, accepter que l'on contrôle leur gestion et évalue leur action. Sans tomber dans la suradministration ni le soupçon généralisé, nous croyons nécessaire de renforcer le dialogue de gestion destiné à suivre l'action de ces structures et d'améliorer les contrôles financiers.
En d'autres termes, nous voulons mieux contrôler les CPTS sans pour autant décourager les professionnels.
Mme Annie Le Houérou. - Je remercie nos deux rapporteurs pour ce travail important. Dans mon département, les CPTS présentent une véritable utilité, même si certains retours font état de dérives. Il ne faudrait pas, pour autant, jeter le bébé avec l'eau du bain !
Vos conclusions constituent un cadre pertinent pour le développement des CPTS, en exigeant de leur part la définition et le contrôle des indicateurs d'activité, ainsi qu'un suivi financier rigoureux. Si des crédits publics leur sont affectés, la totale transparence sur leur utilisation est indispensable. De même, pour les financements privés, il est essentiel de disposer d'informations précises sur leur origine et leur affectation.
Vous évoquez également l'inégale participation des médecins. Cela paraît logique, les CPTS s'étant développées dans des territoires confrontés à un manque important de médecins, limitant leur disponibilité à contribuer pleinement au fonctionnement de ces structures. Les autres professionnels s'organisent pour mieux coordonner l'accès aux soins et les parcours, notamment en oncologie, pédiatrie et gériatrie, comme c'est le cas dans mon département.
Sans une implication forte, sur les territoires, de l'ensemble des professionnels de santé, y compris des médecins, les CPTS ne pourront produire des indicateurs d'activité valorisants. Une coordination renforcée des professionnels permettra une prise en charge optimale des patients, en les orientant vers les soins les plus pertinents et adaptés à leur situation. Je salue ces préconisations, que je partage pleinement.
Mme Véronique Guillotin. - Je vous remercie pour ce rapport. Nous ressentons bien l'utilité des CPTS, notamment dans un souci de coordination, mais nous entendons aussi cette petite musique selon laquelle elles ne rempliraient pas toujours leur mission ou connaîtraient des dérives financières.
Lorsque l'on confie des actions de prévention ou d'accès aux soins aux CPTS, serait-il possible de mettre en place des indicateurs de suivi plus stricts ? On a parfois l'impression qu'en matière de prévention, chacun fait un peu ce qu'il veut, avec une efficacité variable.
M. Daniel Chasseing. - Je veux à mon tour remercier et féliciter les deux rapporteurs. Il ressort de leur travail une nécessité de contrôler les fonds publics alloués à ces communautés, qui sont tout de même très importants - 240 000 euros par CPT en moyenne. Nous devons faire en sorte que celles qui fonctionnent puissent continuer leur action, mais aussi mettre un terme aux dérives. Nous devons aussi mieux encadrer les financements complémentaires.
Je souhaiterais également que les CPTS soient davantage organisées en rapport avec les bassins de vie, afin que les médecins puissent mieux se coordonner. Ce n'est pas toujours le cas, notamment dans mon département. La présence d'un médecin de garde à certaines heures au sein des CPTS pourrait éviter certains recours aux urgences.
Mme Brigitte Bourguignon. - Je veux à mon tour remercier les rapporteurs pour ce travail très utile sur les CPTS. Élue d'un territoire rural, j'en ai vu se constituer un peu partout.
Je note néanmoins qu'elles sont souvent méconnues, et que leur contrôle et leur encadrement posent problème. Il s'agit en effet d'associations de professionnels libéraux à qui il peut être difficile de demander des données.
Par ailleurs, je ne comprends pas comment vous pouvez affirmer que leurs moyens sont insuffisants alors que nous ne sommes pas capables de connaître précisément leurs différentes sources de financement ni de mesurer l'efficacité de leur action.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Nous avions incontestablement besoin d'une évaluation. Nous avons vu naître les CPTS sur nos territoires, mais nous constatons que la qualité n'est pas toujours au rendez-vous.
Je souscris à la conclusion du rapport : il faut développer des indicateurs, évaluer, mettre en lumière les problèmes et les corriger. Il n'est pas acceptable que l'on mène au sein des CPTS des activités qui n'ont rien à voir avec leur objet.
Pourquoi l'ARS ne demande-t-elle pas plus de comptes aux CPTS, alors qu'elle leur alloue une grande partie de leurs fonds, aux côtés des CPAM ? Pourquoi n'y a-t-il pas une obligation de vérifier que chaque euro dépensé est un euro utile pour la population, au regard des objectifs fixés ?
Enfin, existe-t-il aujourd'hui une animation par territoire, par exemple au niveau de la région, pour mettre en valeur les bonnes pratiques au sein des CPTS ?
M. Martin Lévrier. - Les rapporteurs évoquent « une faible connaissance des financements attribués aux CPTS ». Ne serait-il pas temps et opportun d'imaginer un guichet unique qui piloterait l'ensemble des aides publiques et des subventions ? Il pourrait, selon moi, relever des ARS, mais encore faudrait-il que ces aides soient interopérables, afin que nous puissions avoir une vision nationale de ce qui se passe au niveau des CPTS.
Ne devrions-nous pas pousser le raisonnement jusqu'à imposer des logiciels comptables également interopérables, qui permettraient des remontées de gestion ? Je pense au bilan et au compte d'exploitation, qui devraient être soumis au contrôle de commissaires aux comptes, au même titre que les associations qui reçoivent des subventions publiques. Ce serait une solution assez simple et totalement cohérente. À partir du moment où l'on reçoit des subventions publiques, ne doit-on pas rendre des comptes ?
Enfin, je n'ai rien vu dans votre rapport sur l'idée d'une subvention d'investissement versée par les collectivités, qui permettrait d'éviter une forme de concurrence entre des territoires proches.
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Je veux saluer le travail efficace réalisé par nos rapporteurs et partager trois observations.
La première concerne mon département des Hauts-de-Seine. Le mouvement de création des CPTS s'y fait de façon dynamique, mais avec certaines difficultés. Il faut certes ménager l'autonomie des professionnels de santé - en 2023, nous avions insisté sur le caractère non obligatoire de l'adhésion aux CPTS -, mais il faut aussi soutenir les acteurs qui prennent la responsabilité de piloter et d'animer ces structures. À ce titre, les collectivités locales peuvent apporter un appui précieux, notamment à travers des moyens d'information ou matériels.
Ma deuxième observation concerne la Corse, un territoire relativement sous-doté, ce qui peut être lié à des éléments géographiques ou à une moindre culture de l'exercice coordonné. Dans quelle mesure les collectivités locales peuvent-elles alors appuyer la création des CPTS, en particulier en zone rurale ou montagneuse ? Des moyens d'animation, notamment numériques, peuvent-ils être proposés à ces professionnels pour qu'ils travaillent ensemble et se coordonnent ?
Ma dernière observation vise les territoires ultramarins, qui cumulent les handicaps. Avec une faible densité de professionnels de santé, la difficulté de s'organiser en CPTS est renforcée. Avez-vous identifié des leviers ou des solutions pour leur permettre d'accéder aussi à cette modalité d'organisation, utile pour les patients comme pour les professionnels de santé ?
M. Khalifé Khalifé. - Je remercie nos deux collègues pour ce rapport très attendu.
Permettez-moi d'exprimer un certain mécontentement. Il y a certes un réel engouement pour la création de CPTS, mais les résultats ne me semblent pas au rendez-vous. Dans mon département, aucune ne fonctionne correctement. Je regrette que l'on ne parle que de finances, et non d'activité réelle. Avez-vous des informations plus précises sur les actions concrètes menées par les CPTS ?
Je ne sais pas si les professionnels de santé travaillent en silo, mais les CPTS sont devenues, me semble-t-il, un silo à part entière, alors même que leur activité est discutable. Elles se battent pour faire partie de toutes les instances - contrats locaux de santé (CLS), conseils territoriaux de santé (CTS), etc. -, mais ensuite elles n'y sont plus.
S'agissant du financement, si j'ai bien compris, les CPTS disposent de réserves financières importantes. Pourquoi ne pas imaginer une année blanche, le temps de tout remettre à plat ?
Enfin, je serais heureux que ce rapport soit également adressé aux collectivités locales, afin que les conseils régionaux et départementaux, ainsi que les communes, sachent où va leur argent.
Mme Anne Souyris. - Je vous remercie pour ce rapport important. Lorsque j'étais maire adjointe à la santé de la ville de Paris, l'arrivée des CPTS a permis d'étendre les réseaux de coordination de soins au-delà des organisations construites par des militants, notamment dans le domaine de la lutte contre le sida.
Les conclusions de votre rapport soulèvent la question de la financiarisation de la santé, mais aussi celle du pilotage. Y a-t-il un pilotage, au moins régional et local, des CPTS, qui, par essence, sont des acteurs privés ?
Si votre rapport confirme mes inquiétudes sur un début de financiarisation des CPTS, ses recommandations me déçoivent quelque peu. Ne faudrait-il pas complètement interdire les financements privés lucratifs ? Partout, nous sommes gangrenés par une financiarisation de la santé que nous ne parvenons pas à maîtriser. Les CPTS ne devraient pas être financées par les laboratoires pharmaceutiques.
Mme Émilienne Poumirol. - Le succès des CPTS dépend beaucoup des personnes qui conduisent le projet. Lorsqu'un médecin très motivé s'implique, cela fonctionne mieux que si le projet est imposé par les ARS. C'est d'ailleurs l'idée qui avait présidé à la loi de 2016.
Je rejoins également Anne Souyris concernant les fonds privés, en particulier ceux des laboratoires pharmaceutiques. En tant que médecin, j'ai connu la formation continue financée par les laboratoires, qui se résumait à un bref exposé présenté au cours d'un bon repas... Ces pratiques sont désormais interdites. Pourquoi ne pas interdire non plus aux laboratoires de financer les CPTS ?
Vous indiquez que les CPTS bénéficient aussi de financement émanant des collectivités locales, ce que je comprends. Face aux déserts médicaux, les élus essaient de lutter comme ils le peuvent. Mais comment préciser le rôle des collectivités ? Quels sont les liens entre les CPTS et les élus locaux, et entre les CPTS et le contrat local de santé ? On a parfois l'impression que les dispositifs se chevauchent. Il serait important que nous puissions clarifier le rôle de chaque instance.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Vous dites que les CPAM, et même parfois les ARS, ne se sentent pas légitimes pour contrôler et évaluer les CPTS. Que recommandez-vous pour y remédier ?
Il me semble inadmissible que les CPTS ne produisent pas, a minima, leur bilan et leur compte de résultat. J'entends la crainte d'une suradministration, mais, en l'occurrence, nous sommes plutôt dans une sous-administration. Par conséquent, malgré la qualité du rapport, je trouve les recommandations un peu légères.
J'en reviens aux financements complémentaires privés. Ils surviennent souvent lorsqu'un manque de financement est constaté. C'est ce que l'on appelle la politique des caisses vides : on commence par asphyxier le système avant d'appeler le privé en sauveur. Or vous avez souligné qu'il n'y avait pas de problème financier global dans les CPTS. Les budgets vous semblent suffisants, à tel point que certaines communautés réalisent même des excédents. Il n'y a donc aucune raison pour ne pas les faire rentrer dans le rang.
Mme Frédérique Puissat. - Je remercie nos rapporteurs pour leur travail éclairant, même si nos expériences de terrain peuvent être quelque peu différentes.
Nous avons voulu que les CPTS soient des outils souples et indépendants. À plusieurs reprises, nous nous sommes battus pour que les élus n'en fassent pas partie, considérant que ce sont les professionnels qui doivent être les acteurs de terrain.
Très honnêtement, dans mon territoire isérois, nous trouvons des solutions grâce aux CPTS. Elles sont génératrices d'idées pour atteindre une couverture médicale satisfaisante, ce qui est l'objectif attendu de ces communautés.
Cela étant, la souplesse et l'indépendance ne peuvent se concevoir sans confiance, et la confiance n'exclut pas le contrôle. La véritable difficulté est de savoir comment nous pouvons contrôler sans suradministrer. Avez-vous réfléchi à cet aspect dans le cadre de votre mission ?
M. Alain Milon. - Dans l'idée initiale du législateur, les CPTS consistaient en une coordination de professionnels de santé libéraux volontaires, sur un territoire donné. Aucun financement n'a jamais été prévu par le Parlement, ni dans la loi initiale ni dans les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) depuis 2016. C'est seulement en 2021 qu'une ordonnance prise dans le cadre de la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a prévu que les CPTS puissent, une fois une convention conclue avec l'assurance maladie, bénéficier d'aides publiques.
Ce sont les ARS qui, à partir des fonds d'intervention régionaux, ont décidé de faciliter la mise en place de ces CPTS. Dès lors, des organismes ont été créés, avec des locaux, des secrétariats, des directeurs... Tout cela s'est déroulé sous nos yeux, sans qu'à aucun moment, depuis 2016, nous n'intervenions sur le sujet.
Si nous avons décidé de nous pencher sur le sujet, c'est parce que les ARS elles-mêmes et certaines CPAM nous ont alertés sur les dérapages financiers. On ne peut accuser personne dans cette affaire, sauf nous-mêmes, car nous n'avons prévu ni les financements ni les contrôles.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avant de répondre à vos questions, je souhaiterais formuler une remarque liminaire. Nous constatons une grande disparité entre les CPTS, tant en termes de périmètre que d'actions.
Je l'ai déjà dit, je faisais partie des « CPTS-sceptiques », mais je savais aussi qu'il ne fallait pas jeter le bébé avec l'eau du bain, car je connaissais des territoires où ces communautés fonctionnaient très bien. C'est dans cet esprit que j'ai abordé la mission aux côtés de Bernard Jomier.
Si les CPTS se sont parfois développées là où l'on manquait de médecins et où il y avait une difficulté d'accès aux soins, ce n'est pas partout le cas. Dans mon département, par exemple, le dernier territoire sans CPTS est un territoire rural qui souffre d'une difficulté d'accès aux soins. À l'inverse, il existe des territoires dépourvus de CPTS où les patients n'ont pas de problème d'accès aux soins, car il peut encore y avoir des professionnels de santé qui travaillent et prennent en charge les patients, même s'ils ne coopèrent pas au sein d'une CPTS.
La question du périmètre est donc importante. Au tout début, l'administration imaginait que chaque CPTS couvrirait en moyenne 100 000 habitants. Cela n'avait pas de sens. Il faut davantage de proximité. Le bassin de vie évoqué par Daniel Chasseing est sans doute parfois trop petit, mais il aurait plus de sens, car les professionnels se connaissent bien et pourraient être plus efficaces.
En ce qui concerne les financements, en effet, ils n'ont pas été prévus au départ. Or, dans ce cas, logiquement, lorsque des professionnels prennent des initiatives, ils vont frapper à la porte des collectivités territoriales, mais aussi à celle des laboratoires.
La fongibilité des enveloppes pourrait être un moyen de répondre non pas tant à l'insuffisance des moyens par endroits qu'au mauvais fléchage évoqué par notre collègue Brigitte Bourguignon.
Quant au contrôle des moyens alloués, je rappelle que notre proposition n° 9 vise à imposer la transmission à l'ARS et à la CPAM des documents budgétaires et comptables. Il s'agit bien d'imposer, et non de favoriser.
D'une manière générale, la participation des collectivités territoriales est libre. Elle dépend aussi de chaque CPTS et de chaque collectivité, et nous ne connaissons pas les montants de ces participations.
Notre rapport s'inscrivant dans le cadre de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, il se concentre sur l'aspect financier. Nous ne sommes pas entrés dans le détail de toutes les actions de prévention qui peuvent être portées par les CPTS, mais nous en avons évidemment perçu la teneur par nos auditions, les retours qui nous ont été faits et notre déplacement dans l'Allier, qui nous a permis de voir toutes les actions pertinentes qui pouvaient être menées.
Lorsque nous avons constaté des difficultés au niveau du contrôle, nous avons également interrogé dix-sept CPAM, ce qui n'était pas prévu initialement. Elles nous ont largement répondu et étaient très contentes d'être sollicitées. Nous avons notamment interrogé la CPAM de Guadeloupe, qui souhaite une meilleure prise en compte des spécificités territoriales. En l'occurrence, elle souhaite que l'accent soit mis sur les missions de prévention.
Le rapport mentionne de nombreuses actions utiles des CPTS, notamment en matière d'accès aux soins, de coordination ou de prévention. À cet égard, la CPTS de l'Allier que j'évoquais précédemment est une pépite.
Les CPTS définissent elles-mêmes leur territoire de rattachement. Je reste convaincue que dans les zones rurales, où ce dernier peut être très vaste, leur réussite dépend très fortement des professionnels qui les composent. Je fais partie de ceux qui pensent que les médecins devraient s'impliquer davantage, mais je peux aussi entendre, au regard du temps médical qui leur est précieux, qu'ils puissent manquer de motivation à l'idée de faire une heure de trajet aller-retour simplement pour assister à une réunion.
Enfin, nous déplorons que les agences régionales de santé et les CPAM ne soient toujours pas en mesure, six ans après la montée en puissance, de nous communiquer des données consolidées sur le financement des CPTS par les collectivités. Nous espérons que la transmission des documents comptables nous permettra d'y voir plus clair. Peut-être les acteurs des CPTS prendront-ils conscience de la nécessité de se recentrer sur l'essentiel et sur leur mission originelle ? Éviter la dispersion est la clé de la réussite de dispositifs financés et pertinents dans les territoires.
M. Bernard Jomier. - Je remercie Alain Milon d'avoir permis ce travail, ainsi que Corinne Imbert, avec qui il est toujours très agréable de travailler.
Les CPTS ont cela de passionnant qu'elles combinent trois grandes questions relatives à notre système de santé : l'articulation entre le local et le national, la liberté de l'encadrement et l'utilisation de l'argent public.
L'esprit des CPTS peut se résumer ainsi : laisser aux acteurs locaux de santé le soin de définir les priorités en matière d'actions de santé dans les territoires et celui de les mettre en oeuvre. C'est tout de même un changement radical par rapport à la pratique antérieure et à ce que prévoyait initialement la loi de 2016. Les propos d'une directrice adjointe d'ARS que nous avons auditionnée dans le cadre de nos travaux, m'ont fait sortir de mes gonds. Elle avait expliqué, en synthèse, que les professionnels de santé étaient incapables de choisir les bonnes actions et qu'on ne pouvait pas leur faire confiance. Cela trahit une mentalité : les ARS savent et doivent dicter leur conduite aux acteurs locaux. Or la CPTS est le fruit d'une conception inverse. Il ne faut donc pas s'étonner que les régulateurs réclament de reprendre les rênes. Véronique Guillotin évoquait les actions de prévention. Si certaines d'entre elles - la fiscalité comportementale par exemple - relèvent du national, d'autres sont très localisées : on ne met pas en place les mêmes actions de prévention en fonction de la population des territoires. Les tâtonnements s'expliquent aisément. Avant la liberté, disait Kant, il y a l'apprentissage de la liberté !
La deuxième grande question est celle de l'encadrement. Doit-on tout réglementer ? Frédérique Puissat a très bien résumé la problématique. Je suis convaincu que les acteurs locaux de santé doivent disposer de davantage d'outils de maîtrise, mais aussi des financements qui leur sont associés, afin de construire les politiques publiques de santé. Les décisions prises à l'échelle nationale sont importantes, mais la mobilisation des acteurs locaux est essentielle. Elle se greffe sur un profond changement culturel, qui prend du temps. On demande aux soignants de soigner des patients, mais aussi, de plus en plus, de se préoccuper des enjeux de santé de leur territoire. Dans un contexte de pénurie, il n'est pas étonnant qu'ils peinent à s'impliquer dans les CPTS. Si certains soignants le refusent par principe, beaucoup n'en ont pas le temps. Dans certains territoires, on ne trouve aucun médecin dans les bureaux des CPTS. Nous devons donc résoudre la question de la liberté de l'encadrement en ayant à l'esprit que le contrôle total par l'ARS ne peut pas être une solution.
J'en viens enfin à la question très sensible et centrale de l'utilisation de l'argent public. Pour ma part, je n'ai aucun problème à dire que les dérives doivent être sanctionnées. J'ai d'ailleurs proposé que l'on récupère l'argent « mal utilisé », non pas sur le budget des missions, mais sur les rémunérations des membres du bureau de la CPTS. Les dépenses de convivialité, par exemple, ne sont pas scandaleuses en elles-mêmes, ce sont les dérives qui sont inacceptables.
La question des financements privés a également été soulevée. Pourquoi donc les discuter dans l'ACI ? Ne devrait-on pas poser simplement un principe d'interdiction ? Je n'y suis pas favorable et j'assume cette position. En effet, notre système de santé n'est pas seulement financé par l'argent public. Certains acteurs privés doivent certes être écartés a priori, mais cela n'a pas de sens d'empêcher par exemple une mutuelle de participer à des actions locales de prévention du cancer du sein. J'irai encore plus loin. Lorsque j'étais adjoint à la mairie de Paris, chargé de la santé, nous avons mis en place le programme « Vers Paris sans sida ». Parmi ses principaux financeurs figuraient des acteurs de l'industrie pharmaceutique. Nous avions alors fixé des règles simples : ces derniers pourraient contribuer au programme et le citer dans leurs documents de communication ; en revanche, ils seraient absents des organes de décision et de suivi. Sans cet argent, nous n'aurions pas pu monter cette campagne de communication, la première dans laquelle sont apparus des personnes transgenres ou des migrants, des populations clés concernées par le VIH à Paris. Le risque de financiarisation des CPTS a certes été clairement identifié. Il ne s'agit pas, bien sûr, d'ouvrir toutes les portes. Toutefois, notre position est de ne pas exclure d'emblée l'ensemble des acteurs privés.
En conclusion, en recentrant les CPTS sur leur mission et en contrôlant mieux leurs sources de financement, nous disposerons de beaux outils de santé publique. Le développement des CPTS servira l'intérêt commun.
Les recommandations sont adoptées.
La commission adopte le rapport d'information et en autorise la publication.
Proposition de loi relative aux formations en santé - Examen du rapport et du texte de la commission
Mme Pascale Gruny, présidente. - Notre ordre du jour appelle l'examen du rapport de Khalifé Khalifé et Véronique Guillotin et l'élaboration du texte de la commission sur la proposition de loi relative aux formations en santé, déposée par notre collègue Corinne Imbert. Cette proposition de loi est inscrite à l'ordre du jour des travaux du Sénat lundi 20 octobre. Je vous indique que 23 amendements ont été déposés sur ce texte. L'un d'entre eux ayant été déclaré irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution, 22 restent soumis à notre examen.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Les études de santé constituent un enjeu de premier ordre pour l'accès aux soins de nos concitoyens comme pour la réussite des étudiants. Principal moyen de recrutement des professionnels de santé, elles sont chargées par la loi de contribuer à la répartition équilibrée de ces derniers sur le territoire au regard des besoins de santé constatés. Elles constituent également une voie plébiscitée par les lycéens : en 2024, un bachelier sur cinq a fait un voeu sur Parcoursup pour intégrer les voies communes d'accès aux études de médecine, de maïeutique, d'odontologie ou de pharmacie (MMOP).
Cette proposition de loi a pour objet d'agir là où tout commence - au moment des études - afin de construire un système de santé plus juste, plus efficace et mieux adapté aux besoins des territoires. Elle est le fruit d'une réflexion menée depuis plusieurs mois à la suite de l'enquête sur l'accès aux études de santé que notre commission avait commandée à la Cour des comptes, ainsi que des nombreuses auditions que nous avons conduites.
La proposition de loi mobilise trois principaux leviers d'action : améliorer le dispositif d'accès aux études de santé, fortement décrié aujourd'hui, et diversifier le recrutement ; territorialiser le troisième cycle des études de médecine ; améliorer, enfin, les conditions d'accueil des étudiants en stage. J'évoquerai pour ma part le premier chapitre de la proposition de loi, et ses articles 1 à 3 visant à améliorer l'accès aux études de santé et diversifier le recrutement.
Depuis la réforme de 2019, les lycéens qui souhaitent accéder à des études de santé se débattent dans une véritable jungle : parcours accès spécifique santé (Pass) avec une majeure santé et une mineure disciplinaire, licence accès santé (LAS) avec une majeure disciplinaire et une mineure santé, diversité des voies d'accès, des disciplines universitaires proposées, des modalités retenues d'organisation des études, d'interclassement, de nature ou de nombre des épreuves orales proposées en fonction des universités... Les lycéens et leurs familles peinent à se repérer face à l'hétérogénéité et l'illisibilité de l'offre, ce qui accentue des inégalités sociales et territoriales déjà bien documentées.
En outre, la réforme n'a pas réellement atteint ses objectifs. In fine, deux tiers des étudiants échouent à intégrer les filières MMOP. Parmi ceux qui échouent, près de huit sur dix abandonnent même la discipline dans laquelle ils s'étaient engagés. C'est un immense gâchis humain et universitaire.
L'article 1er de ce texte vise donc à refondre le dispositif Pass-LAS en une voie unique d'accès, articulée autour d'une licence universitaire qui comportera, en première année, une majorité d'enseignements relevant du domaine de la santé. Il intègre explicitement la masso-kinésithérapie dans ce parcours : alors que deux tiers des étudiants de cette filière sont d'ores et déjà issus de Pass ou de LAS, cette mesure répond à une revendication importante de la part des étudiants comme des professionnels en kinésithérapie.
Nous soutenons cette réforme, que les étudiants appellent de leurs voeux : elle apportera davantage de lisibilité aux jeunes et à leurs familles, répondra à leur souhait d'accéder à des études cohérentes avec leur projet professionnel et permettra de lutter contre les inégalités observées entre les étudiants, les universités et les territoires. En refondant les voies d'accès, nous ne fermons pas les portes, nous ouvrons enfin des chemins plus clairs et cohérents. Nous jugeons toutefois nécessaire de donner aux acteurs le temps suffisant pour préparer cette réforme et s'assurer de sa réussite. C'est pourquoi nous vous soumettrons un amendement visant à permettre une entrée en vigueur pour la rentrée universitaire 2027.
L'article 1er contient également une disposition visant à organiser une première année d'accès aux études de santé dans chaque département. Les profils recrutés dans les filières MMOP demeurent en effet très homogènes socialement et géographiquement : 21 % seulement des étudiants admis sont issus d'une commune rurale, 6 % d'une commune rurale peu dense et 19 % de milieux défavorisés ou assez défavorisés, soit des proportions inférieures d'un point à celles observées avant la réforme. Les étudiants des départements ruraux sont moins susceptibles d'accéder aux filières MMOP alors que 25 départements demeurent dépourvus de première année d'accès aux études de santé et que le suivi d'études hors de leur département d'origine implique souvent des coûts financiers et des contraintes logistiques significatifs. La création de formations délocalisées est, dans ce contexte, une mesure de justice territoriale pour les jeunes de nos territoires ruraux. C'est aussi un enjeu de lutte contre les inégalités territoriales d'accès aux soins. Une récente étude de l'Insee a montré que la moitié des médecins généralistes s'installaient à moins de 85 kilomètres de leur commune de naissance.
Nous comprenons, toutefois, que l'organisation d'une première année délocalisée puisse soulever des difficultés dans certains départements. Il conviendra donc de s'assurer de la qualité des formations mises en place, sans quoi nous ne saurions parler de justice territoriale. C'est pourquoi nous vous proposerons un amendement reportant la pleine application de cette mesure à une date fixée par décret en Conseil d'État - au plus tard, à la rentrée 2030 - et prévoyant la transmission annuelle d'un bilan de la réussite des étudiants dans chaque département.
Si nous sommes favorables, comme l'ensemble des associations étudiantes auditionnées, à l'organisation d'une voie d'accès unique aux filières médecine, maïeutique, odontologie, pharmacie et kinésithérapie rééducation (MMOPK), nous avons néanmoins conscience des effets de bord d'une telle organisation. Celle-ci peut alimenter une concurrence entre filières et conduire à des phénomènes d'évitement de la part de lycéens qui partent étudier à l'étranger.
La filière pharmacie semble particulièrement exposée. Elle souffre aujourd'hui d'un déficit d'attractivité et de places laissées vacantes, dans un contexte de diminution de nombre de pharmacies d'officine - 1 800 pharmacies en moins entre 2012 et 2022 - qui inquiète notre commission depuis plusieurs années. Dans ce contexte, l'article 2 permet l'expérimentation d'un accès direct à la filière pharmacie dès l'obtention du baccalauréat. Cette expérimentation est souhaitée tant par les doyens que par les pharmaciens. Nous espérons qu'elle permettra de recruter directement via Parcoursup des lycéens motivés par la discipline.
Enfin, l'article 3 étend l'expérimentation des options santé dans les lycées à l'ensemble du territoire national et précise leurs objectifs. L'extension des options santé permettra de mieux faire connaître les études de santé aux jeunes de nos territoires ruraux ou sous-dotés et, nous l'espérons, de faire naître des vocations. Pour lutter contre les inégalités territoriales d'accès aux soins, il est essentiel d'avoir des professionnels de santé issus des territoires ruraux : ils sont les plus susceptibles d'y revenir pour y exercer une fois diplômés.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Les deux autres chapitres de la proposition de loi visent respectivement à territorialiser le troisième cycle des études de médecine et à améliorer les conditions d'accueil des étudiants en stage.
Près de 50 % des étudiants de deuxième cycle de médecine quittent leur région. Certains le font par choix, mais beaucoup y sont contraints, faute de places disponibles ou d'un rang de classement suffisant pour obtenir la spécialité de leur choix dans leur région d'origine. Or le lieu d'internat figure parmi les principaux déterminants du choix du lieu d'exercice : 72 % des médecins généralistes et 69 % des médecins des autres spécialités s'installent là où ils ont suivi leur troisième cycle de formation. Agir sur le lieu d'internat pourrait donc permettre de réduire efficacement les inégalités territoriales d'accès aux soins. Par ailleurs, la procédure actuelle de définition du nombre de postes d'internat et de leur répartition territoriale est critiquée par divers acteurs - notamment les centres hospitaliers - qui se jugent insuffisamment consultés et déplorent l'insuffisante prise en compte des besoins de santé du territoire.
Se fondant sur ces constats, l'article 4 hiérarchise les critères de répartition des postes d'internat dans le sens d'une meilleure prise en compte des besoins de santé et territorialise partiellement le troisième cycle de médecine. Il instaure à cet effet un objectif national de deux tiers d'étudiants accédant au troisième cycle dans la région dans laquelle ils ont validé leur deuxième cycle. Il s'agit de fidéliser les étudiants sur un territoire et de leur permettre de rester dans leur région d'origine, sans renoncer à l'excellence médicale ni interdire la mobilité étudiante. Ces dispositions devraient permettre de mieux répondre aux besoins de santé des territoires, tout en préservant la liberté d'installation des médecins. Le dispositif précis sera défini par le Gouvernement, en concertation avec les principales parties prenantes. Nous vous proposerons de lui laisser le temps de le faire, en reportant l'entrée en vigueur de ces dispositions à la rentrée universitaire 2027.
La proposition de loi contient également plusieurs dispositions relatives aux conditions d'accueil des étudiants en stage. Nous demandons beaucoup à celles et ceux qui forment et accueillent nos futurs professionnels de santé, qu'ils soient médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes. Or leurs statuts sont aujourd'hui d'une grande hétérogénéité : formation obligatoire ici, inexistante là, rémunération prévue pour les uns, absente pour les autres, texte d'application manquant en maïeutique...
L'article 5 crée enfin quatre statuts homogènes de maîtres de stage universitaires pour toutes les filières MMOP, inspirés de celui qui est actuellement applicable aux médecins, lequel offre les meilleures garanties. Chaque maître de stage bénéficiera ainsi d'une formation préalable, d'un agrément et d'une rémunération. C'est une mesure de justice, mais aussi de qualité : mieux former les formateurs et les rémunérer pour le travail qu'ils fournissent, c'est garantir aux futurs soignants de meilleures conditions de formation. Cette harmonisation bénéficie d'un soutien unanime de la part des acteurs que nous avons entendus. Nous vous invitons donc à l'adopter.
Cependant, inciter les professionnels à s'investir dans l'accueil des étudiants et former des maîtres de stage universitaires prend plusieurs années. C'est pourquoi, afin de faciliter l'entrée en vigueur de la réforme du troisième cycle de médecine générale, l'article 6 permet, à titre transitoire, l'accueil de docteurs juniors par des médecins généralistes accueillants non encore agréés. Cette mesure facilitera l'accueil de docteurs juniors en stage dans les zones sous denses, qui disposent aujourd'hui d'un nombre insuffisant de maîtres de stages agréés. Il s'agit pourtant là d'un des principaux objectifs de la réforme voulue par le législateur. Les médecins accueillants devront se former à la maîtrise de stage et auront vocation, à terme, à être agréés. Les étudiants, eux, demeureront suivis par un maître de stage universitaire exerçant à proximité du lieu de stage.
Ayant seulement vocation à permettre la pleine application de la réforme dès ses premières années de mise en oeuvre, ces dispositions cesseront de s'appliquer à la rentrée universitaire 2031. Cette mesure a été largement soutenue lors des auditions que nous avons conduites. Nous vous proposerons, en conséquence, de l'adopter. En revanche, nous vous soumettrons un amendement visant à laisser le choix aux docteurs juniors en médecine générale de suivre eux-mêmes la formation nécessaire à l'agrément à la maîtrise de stage, sans en faire une obligation.
Vous l'aurez compris, mes chers collègues, la présente proposition de loi constitue, selon nous, un texte équilibré, largement attendu par le secteur. Sans résoudre l'ensemble des problèmes constatés, elle permettra d'apporter des réponses opérationnelles aux principales difficultés remontées par les étudiants en santé, les professeurs et les maîtres de stage. Elle contribuera, en diversifiant le recrutement et en territorialisant l'organisation du troisième cycle, à freiner la progression inacceptable des inégalités territoriales d'accès aux soins.
Enfin, en tant que rapporteurs, il nous revient de vous proposer un périmètre au titre de l'article 45 de la Constitution.
Nous considérons que ce périmètre inclut des dispositions relatives, premièrement, à l'accès aux études de médecine, de maïeutique, d'odontologie, de pharmacie et de masso-kinésithérapie ; deuxièmement, aux dispositifs visant à favoriser l'orientation des lycéens dans les études de santé ; troisièmement, à l'organisation du troisième cycle des études de médecine ; et enfin, quatrièmement, aux conditions d'accueil des étudiants en santé en stage.
En revanche, nous considérons que ne présentent pas de lien, même indirect, avec le texte, des amendements relatifs à l'organisation des établissements de santé et aux compétences des professionnels de santé.
Mme Corinne Imbert, auteure de la proposition de loi. - Je remercie les deux rapporteurs pour le travail que nous avons conduit ensemble au sein de la mission, pour l'élaboration de ce rapport et, évidemment, pour leur écoute. Je remercie également Sonia de La Provôté pour ses deux rapports éclairants sur ce sujet, ainsi que pour nos échanges.
Vous le savez, mes chers collègues, la Cour des comptes, que notre commission avait sollicitée pour avis, avait proposé de revenir de manière urgente sur la réforme Pass-LAS, dont nous avions constaté ici les lacunes et surtout l'illisibilité. La réforme avait notamment comme objectif initial de favoriser l'accès aux études de santé d'étudiants issus de l'ensemble du territoire national.
Les études de santé sont donc à la croisée d'enjeux universitaires et sanitaires. Il y va de l'orientation et de la réussite des étudiants comme de l'accès aux soins de demain. Si ces enjeux semblent majeurs pour une modeste proposition de loi, il s'agit de faire un pas supplémentaire vers l'amélioration du système et, en tout cas, de revenir sur une réforme qui a été mise en oeuvre de façon très hétérogène. Quel ne fut pas mon étonnement lorsque, en discutant avec un doyen, j'ai découvert le « Tout-LAS »... !
Je reconnais qu'une application des dispositions de cette proposition de loi à la rentrée 2026 serait trop ambitieuse et n'aurait que peu de chances d'aboutir. Je souscris donc à l'idée de fixer une date d'application à la rentrée 2027. Mais ne perdons pas de temps. Il nous faut former plus de médecins et diversifier leur profil.
Mme Sonia de La Provôté, rapporteure pour avis de la commission de la culture, de l'éducation, de la communication et du sport. - Compétente en matière d'enseignement supérieur, la commission de la culture s'est saisie pour avis de cette proposition de loi afin de se prononcer sur ses dispositions concernant l'accès aux études de santé. Comme cela a été rappelé, nous avons une certaine antériorité sur ce sujet. Je suis en effet l'auteure de deux rapports rédigés à la suite de missions flash en 2021 et en 2022, dans lesquels je tirais déjà la sonnette d'alarme sur la mise en oeuvre de la réforme de l'accès aux études de santé. Le premier avait pour titre Un départ chaotique au détriment de la réussite des étudiants et le second, deux ans après, Des progrès, mais peut mieux faire. Nous en arrivons enfin à une proposition de loi qui devrait permettre de mettre définitivement de l'ordre dans cette réforme.
Notre commission estime que la voie unique d'accès aux études de santé telle que proposée dans le texte répond aux exigences de simplification et de clarification du système actuel, qui reste confus pour bon nombre d'étudiants et de lycéens. Sa complexité, son caractère illisible et inéquitable, mais aussi la charge anxiogène qu'il entraîne font l'unanimité contre lui.
La commission appelle néanmoins à la vigilance sur cinq points.
Premièrement, les universités, qui ont déjà subi le choc organisationnel de la réforme Pass-LAS, doivent pouvoir se préparer dans de bonnes conditions à la mise en place de la voie d'accès unique. Une entrée en vigueur du nouveau dispositif pour la rentrée universitaire 2026, comme cela était proposé, était déraisonnable et à mon sens impossible. C'est pourquoi la commission a adopté un amendement fixant cette date au plus tard au 1er septembre 2027. Nous sommes donc complètement en phase, d'autant que cette réforme nécessite de nouveau un dialogue entre les composantes santé et université, afin de mettre en place les méthodes et les contenus.
Deuxièmement, dans la continuité de ses prises de position précédentes, la commission insiste sur la nécessité d'un cadrage réglementaire plus serré de la part du ministère de l'Enseignement supérieur pour remédier à la trop grande hétérogénéité des situations. Le texte prévoit déjà un meilleur cadrage national des disciplines hors santé enseignées, ce qui me semble essentiel. La commission estime que d'autres aspects auraient besoin d'être harmonisés à l'échelle nationale, comme le bloc d'enseignement santé. Il serait souhaitable qu'un socle commun de connaissances minimales soit précisé. Il en va de même pour les modalités d'évaluation pour l'accès en MMOPK, ainsi que pour les règles d'interclassement, peu transparentes et pas toujours très bien comprises. Dans certaines universités, les conditions de l'oral, par exemple, restent un sujet de polémique et de contestation.
Troisièmement, la commission considère que la refonte du dispositif Pass-LAS offre aussi l'occasion de renforcer les passerelles existantes entre certaines formations paramédicales et les filières de santé, dans un objectif de diversification académique des profils. Ces passerelles sont régies au niveau réglementaire, mais il ressort nettement des auditions qu'elles méritent d'être élargies.
Quatrièmement, la réforme doit également permettre de rappeler l'importance du tutorat étudiant, dont l'amélioration et la mise en place effective constituent probablement des conséquences positives de la réforme de l'accès aux études de santé. Il y a eu un avant et un après. Par la force des choses, il a fallu des tuteurs pour faire comprendre, expliquer et accompagner. Cet accompagnement pédagogique par les pairs se voit concurrencé par une offre de préparation privée toujours bien présente et qui, contre toute attente, n'a pas disparu avec la disparition de la première année commune aux études de santé (Paces). Les universités doivent être incitées par le ministère à mener une politique active en faveur du tutorat, via le renforcement de sa visibilité et sa meilleure reconnaissance dans le parcours académique. Être tuteur est en effet un engagement. J'ajoute que la multiplication des antennes nécessitera de toute façon un renforcement du tutorat. Ce dernier sera l'émanation de l'accompagnement de l'université-centre dans les antennes auprès des étudiants.
Cinquièmement enfin, la commission réitère son appel à un travail conjoint du ministère de l'Enseignement supérieur et du ministère de l'Éducation nationale. L'articulation entre la réforme de l'accès aux études de santé et la réforme du lycée interroge et nous voyons bien que des hiatus se font jour. En effet, la mise en place d'une voie d'accès unique ne sera pas sans conséquence sur les choix disciplinaires. Elle l'est déjà, puisque la triplette sciences de la vie et de la terre (SVT), physique-chimie et mathématiques est plébiscitée pour devenir médecin. Elle est même présentée comme indispensable et incontournable, ce qui ne va probablement pas dans le sens d'une meilleure atteinte des objectifs de diversité des profils. Il faudra donc redoubler d'efforts en matière d'information et d'orientation auprès des lycéens. À l'occasion de la réforme du baccalauréat et de l'enseignement supérieur, ce sujet principal avait été soulevé par un certain nombre de commissions : on ne peut faire un choix éclairé que si l'on a été bien orienté et bien conseillé. Je vous félicite et vous remercie pour tout ce travail.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Au cours des deux auditions auxquelles j'ai pu participer, il a été souligné que les options santé en première et en terminale prévues à l'article 3 ne devaient pas être trop centrées sur les filières MMOPK. Si la mise en place de ces options ne vise nullement à répondre à un quelconque problème d'attractivité - les candidats sont nombreux -, elle pourrait contribuer à susciter des vocations sur l'ensemble du territoire, en particulier dans les territoires ruraux peu denses. Cependant, ces options doivent s'ouvrir aux disciplines de santé au sens large, celui de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Elles devraient sensibiliser au secteur médico-social qui, lui, souffre d'un manque criant d'attractivité, y compris pour les métiers d'encadrement. C'est la raison pour laquelle ces options doivent dépasser le pur médical pour être inclure le paramédical et le médico-social.
Le deuxième enseignement que j'ai tiré des auditions est que l'enjeu principal n'est pas tant le premier cycle que les deuxième et troisième cycles. C'est l'objet de l'article 4 de la proposition de loi, qu'il faudra discuter plus avant. J'étais, comme vous, favorable à la présence d'un premier cycle dans chaque département, mais peut-être n'est-il pas utile de viser 100 % des territoires. En revanche, il faut absolument consolider la territorialisation des deuxième et troisième cycles.
Par ailleurs, on en revient toujours, à un moment ou à un autre, à la régulation de la financiarisation de la santé. Dans la mesure où le secteur public ne suit pas en matière de développement du tutorat, le fait d'imposer des premières années d'accès aux études de santé sur tout le territoire facilite l'implantation des organismes privés. Rappelons que le coût de ces organismes atteint 5 000 à 6 000 euros et qu'il a encore augmenté récemment. Un développement massif du tutorat par les universités est donc nécessaire.
Les auditions ont par ailleurs mis en évidence l'échec total de la diversification sociale. Malgré l'existence d'un quota qui, à compétence égale, favorise les boursiers, la situation est catastrophique. Aussi, bien que s'éloignant du sujet de la proposition de loi, la question du niveau des bourses des boursiers qui ont été admis mérite d'être posée. Ces derniers ne devraient pas avoir à travailler en plus de leurs études.
Enfin, l'accès direct aux études de pharmacie après le bac est une bonne chose, mais vous avez entendu comme moi que les dentistes font d'ores et déjà la même demande. Les pharmaciens et les dentistes considèrent en effet que la première année n'est utile que pour ceux qui se destinent à la médecine, d'où cette demande d'accès direct. Penchons-nous donc sur cette question du contenu de la première année avant que toutes les professions hors médecine ne demandent à leur tour un accès direct.
Mme Émilienne Poumirol. - Tout le monde s'accorde à dire que la réforme Pass-LAS, trop complexe, est un échec. Le système actuel provoque du stress chez les étudiants, et même chez les parents. Je comprends donc que l'on ait voulu travailler sur ce sujet. Il y a par ailleurs une certaine urgence : cette réforme a été mise en place il y a cinq ans, trop rapidement et à un très mauvais moment, pendant la crise de la covid. De fait, on dénombre aujourd'hui en France près de 500 LAS différentes.
Cela étant dit, si je salue l'initiative, une réforme des études de santé aurait nécessité, me semble-t-il, un projet de loi émanant d'une concertation entre les ministères de l'Éducation nationale, de l'Enseignement supérieur et de la Santé. Vous vous attaquez aux deux extrêmes, la première année et l'internat, mais c'est en réalité l'ensemble de la maquette des études de médecine qui devrait être revu. L'Académie de médecine fait d'ailleurs des propositions extrêmement intéressantes en ce sens, qui consistent en une révision globale du corpus, du premier cycle jusqu'à l'internat.
Votre proposition de loi arrive en outre dans un contexte politique très particulier. La date à laquelle ce texte sera soumis à l'Assemblée nationale est un mystère et nous n'avons pas eu suffisamment de temps pour y travailler sur le fond.
J'ai donc de nombreuses questions, qui portent en particulier sur l'article 1er. Est-il question d'instaurer une licence en santé ou simplement de modifier la première année ? Même si les doyens d'université rappellent leur autonomie, l'ensemble des personnes que nous avons auditionnées s'accordent sur la nécessité de proposer un socle commun santé et moins de LAS. Les étudiants qui ont réussi le concours se dirigent en médecine, en maïeutique ou vers la filière de leur choix. Mais que deviennent les autres ? Passent-ils en L2 de la mineure qu'ils ont choisie, avec un « rattrapage santé » ? S'il est souhaitable de maintenir le principe d'une deuxième chance, y aura-t-il pour autant une véritable formation de licence en santé en trois ans ? Sera-t-elle dotée d'un corpus commun suffisamment important ?
Nous devons aussi préparer nos étudiants au fait qu'ils devront travailler différemment. La complexité des connaissances à acquérir n'est pas tant un problème, car les moyens techniques évoluent très vite ; en revanche, les étudiants devront apprendre à travailler ensemble et à se coordonner, ce qui relève, à mon sens d'une licence en santé globale. L'Académie de médecine prône ainsi une licence santé en trois ans. Or l'article 1er se prête à des interprétations divergentes. J'aimerais donc obtenir des éclaircissements sur le devenir des étudiants en fin de première année qui ne réussissent pas le concours.
Concernant l'article 2, je connais bien le problème de la pharmacie et suis consciente du retard qui a été pris, mais il me semble quelque peu paradoxal, sur le principe, de rédiger une proposition de loi visant à créer une voie unique d'accès aux études de santé tout en prévoyant d'emblée une exception.
Les options santé visées à l'article 3 fonctionnent dans beaucoup de régions. En Occitanie par exemple, elles sont proposées dans dix-sept lycées situés en quartier prioritaire de la politique de la ville (QPV) ou dans des zones peu denses. Le texte mentionne cependant une « convention avec l'université ». Je ne comprends pas très bien : les enseignements dont il est question - biologie, chimie, etc. - sont actuellement dispensés par des professeurs de l'éducation nationale. Ces heures supplémentaires sont payées par l'éducation nationale. Quel serait le lien avec l'université ? En Occitanie en tout cas, ces options ne se limitent pas à une préparation aux métiers médicaux. Elles visent aussi les métiers paramédicaux, aides-soignants et infirmiers en particulier.
Par ailleurs, la régionalisation du troisième cycle des études de médecine est certes un moyen de lutter contre les déserts médicaux. Toutefois, le dispositif proposé à l'article 4 me paraît complexe. Qui décidera de la répartition ? Pourriez-vous nous apporter des précisions à ce sujet ?
Je suis bien sûr favorable aux dispositions de l'article 5 sur les maîtres de stage des universités en pharmacie notamment. La période tampon envisagée à l'article 6 jusqu'en 2031 me paraît souhaitable. Nous comptons certes plus de 14 000 maîtres de stage en médecine, mais il en faudrait certainement un peu plus.
Enfin, je reviens sur l'importance du tutorat. La présence de tuteurs est indispensable, en particulier si l'on déploie des antennes dans tous les départements. Développer le tutorat permettra d'éviter la multiplication des boîtes privées, dont les tarifs atteignent non pas 5 000 euros, mais 10 000 euros !
M. Daniel Chasseing. - Je félicite l'auteure de la proposition ainsi que les rapporteurs pour ce travail.
Les modalités d'accès aux études de santé revêtent une grande importance pour les soins de demain. Le système Pass-LAS ayant montré ses dysfonctionnements, je suis naturellement favorable à son remplacement par une voie unique d'accès aux formations de santé incluant, en première année, les masseurs-kinésithérapeutes. La création d'une option santé dans les lycées est une bonne chose également. Pour les familles, il est sûrement très appréciable, lorsque cela est possible, que les jeunes puissent accéder à une première année d'études de santé dans tous les départements.
La mesure proposée à l'article 4, qui organise l'affectation des étudiants du troisième cycle dans la région de leurs études, ainsi que la répartition des postes d'internat, devrait fidéliser les étudiants et maintenir leur présence sur place. Bien que suscitant l'opposition de ces derniers, elle doit néanmoins être conservée : nous avons besoin de médecins dans tous les territoires.
La création d'un statut de maître de stage des universités et d'une formation nécessaire à leur agrément, proposée à l'article 5, me semble par ailleurs souhaitable. Les stages de quatrième année auprès des médecins généralistes feront découvrir la médecine aux étudiants, tout comme le territoire. C'est tout à fait bénéfique.
Je suis en revanche assez réservé sur l'article 2 et sur la possibilité d'accéder directement, via Parcoursup, à la filière pharmacie après le baccalauréat, dans la limite du tiers des capacités. Certes, le nombre de pharmacies d'officine a diminué de 200 unités par an ces dernières années. Je m'interroge sur le fait de proposer deux voies d'accès pour entrer en première année de pharmacie, l'une par concours, l'autre directement. Il faut que nous incitions les lycéens à s'orienter dans cette voie, mais si nous devions instaurer un accès direct, il faudrait que cela se fasse uniquement en année N+1 lorsque le nombre de candidats reçus en année N n'est pas suffisant. Tel sera le sens d'un amendement que je soutiendrai.
Mme Céline Brulin. - Je me réjouis que nous examinions une proposition de loi relative aux formations en santé. Comme vous le savez, le groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky y est particulièrement attaché : il avait organisé un débat sur ce thème auquel vous aviez activement participé. Nous avions alors senti qu'il existait entre nous des points de convergence pour avancer et améliorer les choses. Cependant, nous sommes là confrontés - le contexte y est sûrement pour beaucoup - à une succession de propositions de loi parcellaires et qui manquent de cohérence.
Je rejoins bien évidemment les critiques qui ont été émises sur la réforme Pass-LAS, tant sur le fond que sur la manière chaotique avec laquelle elle a été mise en oeuvre. De toute évidence, les objectifs affichés n'ont pas du tout été atteints, en particulier celui visant à diversifier les profils. Plusieurs d'entre vous l'ont dit, il y a une corrélation directe entre les profils qui accèdent aux études de médecine et, ensuite, les lieux d'installation. Les inégalités territoriales existent et il faut y répondre, mais il y a aussi, et il faut s'en emparer de la même manière, des inégalités sociales. Nous n'inscrirons pas cela dans la loi, mais il faudra veiller, par exemple, à ce que les options santé soient proposées dans les territoires où sont présents des jeunes issus de milieux populaires. C'est aussi de cette manière que nous corrigerons les choses. À cet égard, j'émets une petite inquiétude, peut-être à mauvais escient : on constate que les enseignements de spécialité ne sont pas les mêmes - peut-être suis-je légèrement caricaturale - dans les lycées cotés du coeur des grandes métropoles et dans ceux des villes moyennes, en ruralité ou dans les quartiers populaires. Il ne faudrait donc pas que les nouvelles options santé suivent le même chemin.
Nous souscrivons totalement, évidemment, à l'idée d'intégrer les masseurs-kinésithérapeutes dans la première année de tronc commun. Il y a toutefois une forme de contradiction dans le fait, d'un côté, de vanter ce tronc commun et, de l'autre, d'en écarter une partie des futurs pharmaciens. Les rapporteurs nous ont expliqué que les pharmaciens et les doyens étaient favorables à cette mesure. Je n'ai pas participé à beaucoup d'auditions, mais il me semble que les syndicats étudiants s'y étaient opposés. Ils avançaient notamment, me semble-t-il, l'argument que je formulerai de façon quelque peu caricaturale selon lequel les pharmaciens ne sont pas seulement des « vendeurs de boîtes de médicaments ». Au contraire, ils jouent un rôle de plus en plus important dans notre système de santé. Je ne méconnais pas les difficultés de recrutement et je comprends la nécessité de travailler sur le sujet, mais la réponse ne me paraît pas être la bonne.
De même, je suis assez sceptique sur l'assouplissement de la qualité de maître de stage pour les étudiants en quatrième année d'internat de médecine générale. Cela peut conduire à ce que ces derniers soient moins bien encadrés.
Les conditions d'études me semblent être l'angle mort de cette proposition de loi. Nombreux sont les étudiants en santé qui interrompent leurs études. L'une des priorités est peut-être de faire en sorte que ceux qui s'inscrivent puissent aller au bout de leur cursus.
J'aimerais aussi avoir des précisions sur le statut, le traitement, la rémunération et l'indemnisation actuels des maîtres de stage, car j'ai reçu des avis contradictoires : certains disent qu'ils ne sont pas du tout attractifs, d'autres sont plus nuancés.
Dans la mesure où tout cela devrait déboucher sur une augmentation des capacités d'accueil dans les universités, les rapporteurs ont-ils par ailleurs évalué les moyens budgétaires qu'il faudrait dégager pour y faire face ?
Enfin, il reste un sujet sur lequel nous avions constaté des convergences : quid de sortir l'accès aux instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) de Parcoursup ? Lors d'un débat en séance, nous étions convenus que notre commission y travaillerait. Cela doit rester, me semble-t-il, un objectif.
Mme Nadia Sollogoub. - Il ne m'appartient pas de répondre à Raymonde Poncet Monge, mais pour être élue d'un territoire dans lequel le caractère complexe et illisible du système Pass-LAS est manifeste, je confirme que ce dernier ne nous a pas aidés à attirer des professionnels de santé, bien au contraire. Les améliorations doivent porter sur les deux piliers que sont l'accès au premier cycle et la territorialisation du troisième cycle.
Dans notre territoire, l'accès aux études en santé se fait par un campus connecté qui obtient d'excellents résultats. Nous voyons arriver les premiers externes et les taux de réussite au concours ont atteint les 70 %. Parfois, les déserts médicaux étaient tout simplement des déserts de formation. Certains jeunes tout à fait brillants s'interdisaient totalement, pour des raisons financières ou logistiques, ne serait-ce que d'essayer les études en santé. Je soutiens donc absolument ce texte : il faut rouvrir cette porte et nous avons les outils pour le faire.
Je formulerai en revanche une remarque sur le troisième cycle. Nous nous sommes battus et nous avons légiféré sur ce sujet. Nous attendons énormément de l'arrivée des docteurs juniors, annoncée comme imminente. Pardonnez-moi d'enfoncer le clou, mais la mise en oeuvre de la loi semble coincer sur le terrain, faute notamment de décrets d'application. Dans mon territoire, nous attendions quarante docteurs juniors ; a priori, nous en aurons cinq. J'aimerais que nous fassions le point sur les négociations en cours, qui, manifestement, ne se déroulent pas aussi bien qu'on le dit. Nous ne pouvons pas nous permettre d'échouer dans la mise en oeuvre concrète du déploiement des docteurs juniors. Ce problème dépasse le strict cadre législatif.
M. Martin Lévrier. - Nous traitons ici du système de santé et du système universitaire, qui sont en théorie ouverts à tous. Aussi, le coût financier ne devrait-il pas entrer en ligne de compte. Au risque d'être hors sujet, je m'étonne que nous n'abordions absolument pas le problème des classes préparatoires, ces fameuses « prépas médecine » dont le coût est très élevé et sans lesquelles il est impossible de réussir la première année. J'en vois naître régulièrement dans mon département. Cette proposition de loi ne pourrait-elle pas être un véhicule, sinon pour interdire, du moins pour réguler ce type de prépas qui, à mon sens, n'ont rien à voir avec le système universitaire ? À défaut, pourquoi ne pas acter qu'elles se situent en dehors du système universitaire ? Des éclaircissements seraient bienvenus sur ce sujet.
Mme Chantal Deseyne. - Je salue l'auteure de cette proposition de loi qui vise à simplifier l'accès aux études de médecine. Vous l'avez rappelé, le système Pass-LAS est une jungle. Personne ne s'y retrouve, en premier lieu les étudiants.
L'objet de l'article 4 - faire en sorte que les deux tiers des étudiants effectuent leur troisième cycle dans la région où ils ont obtenu leur deuxième cycle - me semble louable, mais peu réaliste. Dans la région Centre-Val de Loire, par exemple, les étudiants qui choisissent de faire des études de santé, et de médecine en particulier, étudient à Tours. Cette ville étant particulièrement attractive, ils sont naturellement tentés d'y poursuivre leur troisième cycle. Par conséquent, je serais favorable à un dispositif légèrement plus contraignant, qui renverrait ces étudiants vers leur département d'origine.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Je remercie à mon tour l'auteure de cette proposition de loi, ainsi que nos rapporteurs pour le travail effectué. Les mesures proposées sont pertinentes et pragmatiques. Nous pouvons certes déplorer la situation politique actuelle et l'absence d'une grande loi. Pour ma part, je vous remercie d'essayer d'avancer, pas à pas, dans le contexte que nous connaissons et qui n'est pas simple. Au moins, nous pouvons apporter quelques modestes solutions qui, je l'espère, seront efficaces.
Je salue bien évidemment la mesure visant à sensibiliser les lycéens aux études de santé, que certains méconnaissent totalement. J'espère qu'elle suscitera des vocations médicales, mais aussi paramédicales.
Rendre les études de santé plus accessibles sur le territoire devrait par ailleurs favoriser un meilleur maillage des installations, et donc un meilleur accès aux soins pour nos concitoyens. Tout comme l'équité sociale, c'est une finalité de cette réforme.
Il est aussi souhaitable de continuer à diversifier les licences d'adossement, en ouvrant l'accès à d'autres parcours, licences de mathématiques ou licences sciences de l'ingénieur par exemple. Les universités doivent être incitées à porter une attention particulière, en licence, aux étudiants en santé qui intègrent ce parcours. En effet, les étudiants en santé sont souvent laissés pour compte dans les licences disciplinaires, d'où un manque d'équité entre les étudiants en LAS, dans l'organisation des cours comme dans celle des examens.
Il faudra par ailleurs être très vigilants quant aux moyens supplémentaires que cette réforme implique, notamment en matière de personnel administratif et d'enseignants. Nous aurons beau faire des réformes ; si les moyens ne suivent pas, elles seront vaines.
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Je salue la qualité du travail accompli : il est de nature à répondre à plusieurs interrogations et difficultés que nous avons soulignées à de nombreuses reprises au sein de notre commission.
Si le présent texte ne devait pas être le véhicule législatif adéquat pour répondre à la remarque très pertinente qu'a formulée notre collègue Martin Lévrier sur les organismes de préparation privée, cela pourrait être le cas de la proposition de loi de notre collègue Stéphane Piednoir visant à réguler l'accès à l'enseignement supérieur, qui devrait être discutée prochainement. Il y a effectivement beaucoup d'abus.
M. Alain Milon. - Je salue le travail important qui a été réalisé par Corinne Imbert et par les rapporteurs sur la question du Pass-LAS.
Cette proposition de loi est nécessaire, même indispensable, mais je veux tempérer l'optimisme des uns et des autres : celle-ci ne s'appliquera qu'à partir de 2027, pour des étudiants qui suivront dix années d'études. Autrement dit, ils n'arriveront sur le terrain qu'en 2037. Il ne faut pas donner de faux espoirs à nos concitoyens.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Je me réjouis de la qualité de la collaboration que nous avons eue lors des auditions, puisque de nombreux collègues des différents groupes parlementaires y ont assisté. Je salue également la présence de notre collègue Sonia de La Provôté, au nom de la commission de la culture.
Avec cette proposition de loi, nous tentons de surmonter certaines difficultés et dysfonctionnements du système actuel. Certes elle ne pourra pas tout et mettre du temps à produire ses effets, comme le relevait Alain Milon. Cependant, elle contient des dispositions relatives au troisième cycle, qui permettront d'avoir des effets concrets avant dix ans. En outre, pour répondre à Chantal Deseyne, nous allons demander à la Cour des comptes de travailler sur l'organisation du troisième cycle de médecine.
Il est vrai que nous avons été confrontés dans l'instruction de cette proposition de loi, à de nombreuses difficultés, relatives notamment à l'autonomie des universités et aux questions de programmes pédagogiques et de maquettes. Nous avons eu la sagesse de ne pas déborder, de rester dans le rôle du législateur.
Les acteurs que nous avons entendus ont parfois émis des opinions divergentes.
Émilienne Poumirol a ainsi évoqué le sujet de la voie directe d'accès à la pharmacie : elle est souhaitée par les doyens et les pharmaciens, même si les étudiants émettent quant à eux des réserves. Alors que la moitié des dentistes ont obtenu leur diplôme à l'étranger, notamment en Roumanie, ces professionnels pourraient également demander un accès direct, mais ce ne fut pas le cas lors des auditions.
Les étudiants, pour leur part, se sont montrés hostiles à la régionalisation de l'internat. Cependant, aujourd'hui 50 % des internes exercent dans la région dans laquelle ils ont suivi leur deuxième cycle et cette part pourrait atteindre les deux tiers sans trop de difficulté. L'excellence ne concerne qu'environ 10 % des spécialités et nous maintenons, quant à nous, un tiers de postes exclus de la régionalisation.
Pour répondre à Martin Lévrier : nous avons naturellement dénoncé les organismes de préparation privée. Sachez que le tutorat est désormais généralisé partout, comme nous l'ont certifié étudiants, doyens et présidents d'université. Cela n'empêche pas des acteurs privés, motivés par des intérêts financiers, d'aller jusque dans les lycées, inquiétant les élèves et leurs parents, avec des tarifs d'environ 6 000 à 8 000 euros, et près de 10 000 euros à Toulouse.
Nous pourrions également aborder le deuxième cycle, mais procédons par étapes, attendons d'abord le rapport de la Cour des comptes sur le troisième cycle, et concentrons-nous sur ce qui nous unit et sur les mesures urgentes à mettre en oeuvre dès aujourd'hui.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Je commencerai par évoquer la question de l'accès direct en pharmacie. Plusieurs d'entre vous ont évoqué ce sujet. Il s'agissait d'une demande spécifique de la filière pharmacie, notamment pour pallier le manque de places et répondre à la fermeture de certaines officines en milieu rural. L'objectif est de rendre le métier plus attractif.
Cette mesure a été globalement consensuelle, sauf auprès des étudiants, qui préfèrent être tous ensemble en première année. Toutefois, les doyens nous ont indiqué que cette première année en accès direct reprendra le bloc santé de la voie d'accès unique, garantissant un niveau équivalent, avec en sus des modules transverses ou spécifiques à la pharmacie.
Les étudiants soulignent qu'ils doivent travailler ensemble. Sincèrement, le travail collectif ne se construit pas uniquement en première année, surtout dans un cursus de huit à dix ans. Apprendre à travailler de manière collaborative s'apprend tout au long des études, y compris dans les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
L'objectif de cette demande est de rattraper le retard, ce qui explique que la mesure soit expérimentale, avec un bilan prévu à l'issue de l'expérimentation.
Concernant les options santé, il s'agissait non pas d'une prépa pour les lycéens de terminale, mais bien d'une initiative pour sensibiliser et faire connaître les métiers de la santé, qu'ils soient médicaux ou paramédicaux, à l'ensemble des lycéens visés. Émilienne Poumirol a évoqué sa région, qui semble bien réussir dans la mise en place des lycées options santé, tandis qu'ailleurs, comme dans ma région, cela fonctionne moins bien. Il était donc nécessaire que l'enseignement supérieur, l'éducation nationale et les universités soient pleinement impliqués.
Initialement, le choix des lycées avec options santé a pu concerner des établissements proches des facultés, ce qui n'était absolument pas l'objectif. Le texte précise que ces dispositifs doivent viser des lycées en zones sous-dotées ou rurales, afin de sensibiliser davantage les lycéens de ces territoires, de faire connaître les métiers de la santé et d'éviter l'autocensure territoriale, qui ne se limite pas toujours aux seuls facteurs financiers et sociaux.
S'agissant du Pass et de la LAS, la réforme instaure une voie unique, sous la forme d'une licence commune, remplaçant les anciennes distinctions entre Pass, LAS et Pass-LAS. Désormais, le futur socle Pass-LAS sera mieux encadré, avec éventuellement des mineures adaptées : par exemple du droit, pour répondre aux besoins juridiques, mais pas d'options décalées par rapport à la santé. Ce n'est pas à nous de réaliser la maquette. Après la première année de voie unique, avec une majorité d'enseignements en santé, les étudiants qui n'intègrent pas les filières MMOPK mais qui ont validé leur année poursuivent leur licence, en deuxième puis troisième année. Ils ont une deuxième chance d'accéder aux filières MMOPK.
Tout le monde est conscient de la nécessité d'un sursaut des universités face aux organismes de préparation privés. Les étudiants ayant suivi des tutorats au sein de leur université les jugent d'aussi bonne qualité, voire de meilleure qualité que ceux des organismes privés. Il faut en convaincre les étudiants et les parents.
La mise en oeuvre d'une première année de voie unique dans tous les départements a été décalée pour en garantir la qualité, notamment en ce qui concerne l'accompagnement des étudiants. Il ne faut pas laisser les étudiants de première année isolés dans un département, car cela pourrait entraîner des effets de bord. Une évaluation de leur réussite est nécessaire afin d'assurer l'encadrement, les ressources humaines et la viabilité du projet, tout en évitant une fracture sociale et territoriale dès la première année.
La diversification des profils des étudiants passe par la première année territorialisée et par la régionalisation en troisième cycle.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Les amendements identiques COM-14 et COM-23 visent à reporter l'entrée en vigueur de la voie unique à une date fixée par décret en Conseil d'État et, au plus tard, le 1er septembre 2027.
Les amendements identiques COM-14 et COM-23 sont adoptés.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'amendement COM-9 vise à inclure, au sein de la première année de voie unique d'accès aux études de santé, des enseignements relatifs à la santé environnementale et à la transition écologique.
Nous ne contestons naturellement pas l'importance de la santé environnementale, mais notre rôle n'est pas de détailler les maquettes pédagogiques des universités. Celles-ci ont d'ailleurs déjà la possibilité d'intégrer ces enjeux dans leurs enseignements et nombre d'entre elles l'ont déjà fait. Nous émettons donc un avis défavorable sur cet amendement.
L'amendement COM-9 n'est pas adopté.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'amendement COM-15 tend à reporter au 1er septembre 2030 l'entrée en vigueur de l'obligation d'organiser une première année de voie unique dans chaque département.
L'amendement COM-8 vise à mettre en oeuvre l'obligation d'organiser des premières années de voie unique dans chaque département par l'université dont le siège est implanté sur le territoire du département chef-lieu de la région. Nous sommes défavorables à cet amendement, qui rigidifie à l'excès le dispositif prévu par la proposition de loi.
L'amendement COM-15 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-8 devient sans objet.
L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'amendement COM-10 vise à demander au Gouvernement la remise d'un rapport relatif à la mise en place d'écoles normales des métiers de la santé.
Conformément à la position habituelle de la commission sur les demandes de rapport, nous émettons un avis défavorable sur cet amendement.
L'amendement COM-10 n'est pas adopté.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'amendement COM-7 tend à supprimer l'article 2, qui prévoit l'expérimentation d'un accès direct à la filière pharmacie.
Nous soutenons cette expérimentation pour l'ensemble des raisons que nous avons évoquées. En conséquence, nous émettons un avis défavorable sur cet amendement.
L'amendement COM-7 n'est pas adopté.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'amendement COM-16 précise le dispositif de l'article 2 en prévoyant un recrutement par admission directe en première année du premier cycle.
L'amendement COM-16 est adopté.
L'amendement rédactionnel COM-17 est adopté.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'amendement COM-3 tend à préciser le fait que l'accès direct aux études de pharmacie doit s'effectuer selon des critères garantissant l'équité d'accès à la formation et la transparence de la sélection. Nous y sommes favorables.
L'amendement COM-3 est adopté.
L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'amendement COM-4 vise à préciser l'organisation des options santé dans les lycées en prévoyant leur encadrement par des enseignants en lien avec les unités de formation et de recherche de santé.
Une telle disposition porte atteinte à la souplesse du dispositif et pourrait en ralentir le déploiement. En conséquence, nous y sommes défavorables.
L'amendement COM-4 n'est pas adopté.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nous sommes défavorables à l'amendement COM-11, qui prévoit la remise d'un rapport d'évaluation de l'expérimentation d'options santé.
L'amendement COM-11 n'est pas adopté.
L'article 3 est adopté sans modification.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'amendement COM-12 prévoit que les objectifs nationaux pluriannuels relatifs au nombre de professionnels à former doivent être établis par arrêté pour une période de quatre ans, au moins trois mois avant la fin de la période précédente.
Nous regrettons également que les objectifs soient régulièrement fixés avec retard. Toutefois, nous craignons que de telles précisions ne rigidifient excessivement le dispositif. La Cour des comptes suggère, par exemple, de mettre à jour ces objectifs plus fréquemment.
En conséquence, à ce stade, nous sommes défavorables à cet amendement.
L'amendement COM-12 n'est pas adopté.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nous sommes également défavorables à l'amendement COM-13, qui concerne une demande de rapport sur la santé mentale des étudiants en santé, même s'il s'agit évidemment d'un enjeu essentiel, aujourd'hui largement documenté.
L'amendement COM-13 n'est pas adopté.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nous sommes aussi défavorables à l'amendement COM-21, qui vise à la remise d'un rapport relatif aux violences sexistes et sexuelles dans les formations en santé, même si nous sommes tous sensibles ici à la gravité de ce sujet.
L'amendement COM-21 n'est pas adopté.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'amendement COM-22 prévoit pour sa part la remise d'un rapport sur les conditions de travail et la rémunération des externes et internes en médecine. Avis défavorable.
L'amendement COM-22 n'est pas adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-5 vise à préciser que, parmi les critères de définition du nombre et de la répartition des postes d'internat, la démographie médicale dans les différentes spécialités doit être prise en compte en distinguant les besoins en médecine hospitalière et en médecine de ville. Cette disposition nous semble déjà satisfaite par la proposition de loi. Avis défavorable.
L'amendement COM-5 n'est pas adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-18 est un amendement de coordination juridique.
L'amendement COM-18 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-19 vise à reporter l'entrée en vigueur de l'article 4 à une date fixée par décret en Conseil d'État et, au plus tard, le 1er septembre 2027.
L'amendement COM-19 est adopté.
L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-6 vise à préciser les conditions d'octroi de l'agrément à la maîtrise de stage en médecine, en prévoyant que celui-ci soit délivré par le doyen de la faculté de médecine après avis du coordonnateur de la spécialité concernée. Nous sommes défavorables à cet amendement qui rigidifie le dispositif et n'a pas fait l'objet d'une demande de la part des acteurs auditionnés.
L'amendement COM-6 n'est pas adopté.
L'article 5 est adopté sans modification.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-20 vise à permettre aux docteurs juniors de quatrième année de médecine générale de suivre la formation obligatoire dans le cadre de l'agrément à la maîtrise de stage universitaire, sans les y contraindre.
L'amendement COM-20 est adopté.
L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-1 tend à obliger les internes en médecine, de toutes les spécialités, à effectuer au moins un stage au sein d'un cabinet libéral ou d'un établissement de santé privé. Nous y sommes défavorables.
L'amendement COM-1 n'est pas adopté.
Article 7
L'article 7 est adopté sans modification.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
Proposition de loi visant à libérer l'accès aux soins dentaires - Désignation d'un rapporteur
Mme Pascale Gruny, présidente. - La Conférence des présidents qui s'est tenue hier a inscrit à l'ordre du jour de la niche du groupe RDSE du 6 novembre la proposition de loi visant à libérer l'accès aux soins dentaires.
La commission désigne Mme Guylène Pantel rapporteure sur la proposition de loi visant à libérer l'accès aux soins dentaires (n° 899, 2024-2025), déposée par M. Raphaël Daubet.
La réunion est close à 12 h 05.