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Projet de loi de modernisation de notre système de santé

15 juillet 2015 : Santé ( avis - première lecture )

B. LES MANIFESTATIONS DE BONNE VOLONTÉ EN MATIÈRE DE LUTTE CONTRE LES DÉSERTS MÉDICAUX NE SUFFISENT PLUS

Lutter contre les déserts médicaux, contre les difficultés d'accès aux soins, relève du bon sens. Le diagnostic n'est pas nouveau et les prévisions démographiques sont claires. Pourtant, les dispositifs mis en place pour y remédier, par presque tous les gouvernements successifs depuis le début des années 1990, à caractère essentiellement incitatif, n'ont pas eu les effets escomptés.

En la matière, le présent projet de loi n'échappe pas à la règle. Le seul article véritablement consacré à la lutte contre les déserts médicaux est l'article 12 ter. Inséré par les députés à l'initiative du Gouvernement, cet article est en réalité purement déclaratoire. Il entérine simplement le pacte territoire-santé lancé en décembre 2012, en en rappelant les principaux objectifs : promouvoir la formation et l'installation des professionnels de santé en fonction des besoins des territoires, accompagner l'évolution de leurs conditions d'exercice, et prévoir des actions spécifiques pour les territoires isolés.

En résumé, ces voeux pieux se contentent de prolonger la trajectoire enclenchée depuis trois ans, sans rien changer, alors même que l'on sait que ce seul pacte ne suffira pas à résorber les déserts médicaux. La preuve en est que les objectifs fixés dans les douze engagements du pacte ont pour la plupart été atteints ou sont en voie de l'être, mais les déserts médicaux n'ont pas pour autant disparu.

LES DOUZE ENGAGEMENTS DU PACTE TERRITOIRE-SANTÉ

Afin de lutter contre la désertification médicale, le Gouvernement a déposé un amendement visant à instituer un pacte national de lutte contre les déserts médicaux (article 12 ter). Partant du constat d'échec des mesures visant à lutter contre le désert médical (dispositifs isolés et sans cohérence), ce plan est articulé autour de trois points :

1. Changer la formation et faciliter l'installation des jeunes médecins

- un stage en médecine générale pour 100 % des étudiants

- 1 500 contrats d'engagement de service public signés d'ici 2017

- 200 « praticiens territoriaux de médecine générale » dès 2013

- un « référent installation » unique dans chaque région

2. Transformer les conditions d'exercice des professionnels de santé

- développer le travail en équipe

- rapprocher les maisons de santé des universités

- développer la télémédecine

- accélérer les transferts de compétences

3. Investir dans les territoires isolés

- garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d'ici 2015

- permettre aux professionnels hospitaliers et salariés d'appuyer les structures ambulatoires

- adapter les hôpitaux de proximité et responsabiliser les centres hospitaliers de niveau régional à l'égard de leur territoire

- conforter les centres de santé

Parmi les bonnes nouvelles, on dénombre à ce jour 1 278 contrats d'engagement de service public, c'est-à-dire des bourses aux étudiants de médecine en contrepartie d'une installation en zone démédicalisée pour une durée équivalente à celle de l'aide. L'objectif des 1 500 contrats en 2017 devrait être ainsi facilement dépassé. Le dispositif du « praticien territorial de médecine générale », un complément de rémunération garantissant un revenu net mensuel de 3 640 euros en contrepartie d'une installation en zone sous dotée, a permis d'attirer 411 généralistes et 200 nouveaux contrats de « praticien territorial de médecine ambulatoire » sont proposés aux spécialistes en 2015. Quant au « référent installation », réclamé par le Président Maurey dans son rapport, il est en place dans chaque région depuis deux ans.

Les maisons de santé pluriprofessionnelles continuent à se développer et leur nombre devrait dépasser 800 en 2015, contre 174 en 2012. Depuis 2014, elles ont également la faculté de porter directement des projets de recherche, indépendamment d'un établissement hospitalier, ce qui vise à renforcer l'attractivité de la médecine de premier recours pour les professionnels motivés par la recherche clinique.

Parmi les moins bonnes nouvelles, on peut constater que le déploiement de la télémédecine ne progresse pas assez vite : on en est encore au stade des expérimentations, qui vont être déployées pour quatre ans dans neuf régions pilotes, afin d'élaborer une tarification préfiguratrice des actes. La délégation de soins pourrait également être accélérée : en dehors de l'ophtalmologie, le dispositif évolue lentement au rythme de quelques expérimentations ponctuelles, alors que les autres professionnels, comme les pharmaciens et les infirmiers, sont fortement demandeurs. Enfin, l'objectif d'accès aux soins urgents en moins de 30 minutes n'est pas atteint en 2015, puisque un million de personnes ne sont toujours pas couvertes.

Au final, votre rapporteur se félicite que ce pacte territoire-santé ait relancé une certaine dynamique en matière d'incitation à l'installation des médecins. Mais, il insiste sur le fait que ce pacte ne parviendra pas à résoudre, à lui seul, l'équation complexe des déserts médicaux, alors que le pronostic pour 2020 est inquiétant.