II. UNE PROPOSITION DE LOI AUX EFFETS LIMITÉS, AU PRIX D'UNE REMISE EN CAUSE DES PRINCIPES FONDAMENTAUX DE L'EXERCICE LIBÉRAL
A. LA RÉGULATION COERCITIVE DE L'INSTALLATION DES MÉDECINS : UNE SOLUTION NI EFFICACE, NI APPROPRIÉE FACE AUX DIFFICULTÉS D'ACCÈS AUX SOINS
L'article 1er subordonne l'installation de tout médecin libéral ou salarié à une autorisation de l'agence régionale de santé, laquelle ne peut être délivrée qu'à condition que l'installation s'opère en zone sous-dense ou, dans les autres zones, qu'un médecin exerçant la même spécialité cesse concomitamment son activité. Ainsi, il contrevient frontalement à la liberté d'installation, consacrée par la loi comme un principe fondamental de l'exercice de la médecine libérale depuis 1971, sans que son efficacité soit pleinement démontrée.
L'étude des effets du conventionnement sélectif en zones sur-dotées, introduit dès 2008 chez les infirmiers puis étendu aux sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes, permet en effet de disposer du recul nécessaire pour affirmer que les aménagements à l'exercice de la liberté d'installation ne constituent en rien un remède miracle pour garantir une répartition égalitaire des professionnels sur le territoire.
S'il est établi que le conventionnement sélectif a permis de freiner la dynamique des installations en zones sur-denses, les infirmiers et les masseurs- kinésithérapeutes figurent toujours, plus de dix ans après l'instauration de la régulation du conventionnement, parmi les professionnels dont la répartition est la plus inégalitaire, avec des écarts de densité de 1 à 3 entre les départements les mieux dotés et les moins bien dotés. En effet, le conventionnement sélectif a provoqué un appel d'air vers des zones déjà bien dotées mais non régulées, sans susciter un afflux du même ordre dans les zones sous-denses.
Nombre de cabinets principaux de
masseurs-kinésithérapeutes
par catégorie de zones (hors
Mayotte)
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2023)
Il y a fort à craindre qu'un tel phénomène se reproduise si l'article 1er était appliqué, avec une concentration des installations de médecins dans les territoires les plus attractifs parmi ceux classés comme sous-denses, c'est-à-dire certaines métropoles. Même dans ces zones, les effets seraient ténus sur le court terme, la mesure ne concernant que le flux de nouvelles installations, et non le stock de médecins installés.
Du reste, le contexte auquel fait face le pays n'est pas celui d'une pénurie médicale localisée, qu'il serait possible de résoudre par des seules mesures de répartition territoriale, mais bien celui d'une pénurie médicale quasi-généralisée, qui appelle inexorablement, pour sa résorption, des mesures tendant à stimuler l'offre de soins, pourtant absentes de ce texte.
Sur le plan principiel, l'article 1er porte une atteinte disproportionnée à la liberté d'installation en l'assortissant des limites les plus strictes jamais appliquées à des professionnels de santé. Ce faisant, il suscite une opposition virulente et unanime des représentants des médecins, bien que le maintien de relations partenariales avec la profession soit primordial pour parvenir collectivement à répondre au défi de l'accès aux soins.
Si l'urgence d'agir pour améliorer l'équité de la répartition de la ressource médicale justifie que le législateur apporte des aménagements à la liberté d'installation, il ne lui appartient pour autant pas de l'abolir.
Pour ces raisons, la commission a substitué à l'article 1er des dispositions analogues à celles des articles 3 et 4 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires. Ces deux articles conditionnent l'installation des médecins généralistes et spécialistes en zones sur-denses à un engagement d'exercice à temps partiel en zones sous-denses1(*), et libéralisent les conditions d'ouverture de cabinets secondaires dans ce cadre. Ainsi, ils aménagent la liberté d'installation sans y contrevenir, en privilégiant une logique de responsabilité et de solidarité territoriale.
* 1 Pour les seuls médecins spécialistes, l'installation serait également possible en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère de la même spécialité ou de décision de l'agence régionale de santé, motivée par la nécessité de maintenir l'accès aux soins dans le territoire.