B. UN TEXTE QUI COMPORTE D'AUTRES MESURES SANS VÉRITABLE LIEN ENTRE ELLES ET AVEC UNE PORTÉE LIMITÉE
La création d'un indicateur territorial de l'offre de soins (Itos), prévue à l'article 1er bis, s'inscrit dans l'objectif de pouvoir disposer d'une cartographie précise permettant de pouvoir suivre efficacement la répartition de l'offre de soin sur le territoire. La commission soutient cet objectif, préalable indispensable à un pilotage efficace de l'offre de soins.
Cependant, elle a estimé que l'indicateur proposé comporte deux écueils :
• premièrement, il ne s'agit pas d'un indicateur parmi d'autres mais bien d'un « méta-indicateur » sur la base duquel serait assurée la quasi-totalité de l'offre de soins. Ainsi, il aurait notamment pour objectifs de déterminer annuellement au sein de chaque commune et pour chaque spécialité la densité de l'offre de soins et son évolution, et de définir un niveau minimal d'offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. Dès lors, son élaboration serait extrêmement complexe pour les administrations et risquerait d'aboutir à un indicateur en réalité peu opérationnel et pilotable ;
• deuxièmement, cet indicateur serait élaboré par les ARS seules, « en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé », et resterait ainsi prisonnier d'une logique descendante qui ne prend que trop peu en compte les remontées des territoires.
Lors de l'examen de la proposition de loi pour l'amélioration de l'accès aux soins dans les territoires, le Sénat s'était prononcé pour la création d'un cadre de concertation véritablement ascendant associant l'ensemble des acteurs au niveau départemental pour définir des indicateurs pertinents permettant de mesurer la réalité de l'offre de soins. C'est pourquoi la commission a supprimé cet article.
L'article 2 supprime, pour les assurés qui ne parviennent pas à désigner de médecin traitant, la majoration de ticket modérateur applicable en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés. En organisant le suivi du patient autour d'un médecin traitant, chargé d'assurer la coordination des soins et l'orientation vers les professionnels de second recours, le parcours de soins coordonnés garantit tout à la fois l'efficience du système de santé et l'amélioration de la prise en charge des patients.
Pour rendre le parcours de soins coordonnés opposable au patient, une pénalité financière a été instaurée, en 2004, à l'encontre des assurés qui n'auraient pas désigné de médecin traitant ou qui consulteraient un professionnel de second recours sans y avoir été invités au préalable par leur médecin traitant.
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65 % Part des médecins généralistes libéraux déclarant être amenés à refuser de nouveaux patients comme médecin traitant Source : Drees |
Toutefois, l'accessibilité médicale n'est plus celle qui prévalait lorsque le parcours de soins coordonnés a été institué. Aussi une part croissante d'assurés ne parvient-elle plus à désigner de médecin traitant, malgré des efforts conduits de bonne foi : les deux-tiers des généralistes libéraux indiquent d'ailleurs refuser des nouveaux patients comme médecin traitant.
L'application d'une pénalité pour ces patients apparaît comme une double peine, et produit des effets contreproductifs et inégalitaires, en décourageant tout recours au système de soins pour les 6,4 millions d'assurés sans médecin traitant, concentrés dans les zones sous-denses.
Pour autant, une exception pérenne affaiblirait durablement la portée incitative du parcours de soins coordonnés, voire le dévitaliserait, alors même que le rebond de 40 % du nombre de médecins en activité d'ici 2040 devrait lever les difficultés rencontrées pour désigner un médecin traitant. La commission a donc limité à cinq ans la durée de cette disposition dérogatoire, dans l'attente des effets espérés des différentes mesures de renforcement de l'accès aux soins.
L'article 3 prévoit la mise en oeuvre dans chaque département des enseignements correspondant, au moins, à la première année du premier cycle des études de médecine, de maïeutique, d'odontologie et de pharmacie (MMOP).
Le suivi d'études hors de leur département suscite en effet des coûts financiers et des contraintes logistiques significatives, qui dissuadent les jeunes étudiants éloignés des grandes villes universitaires et rendent la poursuite des études plus difficile.
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25 départements demeurent dépourvus de toute antenne universitaire permettant l'accès aux études de santé à la rentrée universitaire 2025. Source : Rapport de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi relative aux formations en santé |
De plus, alors que la moitié des médecins généralistes formés dans les années 2000 exercent à moins de 85 kilomètres de leur commune de naissance et à moins de 43 kilomètres de leur lieu d'internat, l'absence de diversification géographique constitue un frein majeur à la lutte contre les inégalités territoriales d'accès aux soins. Le Sénat avait déjà adopté un dispositif similaire lors de l'examen de la proposition de loi relative aux formations en santé en octobre 2025.
Ainsi, la commission a adopté cet article en repoussant toutefois son entrée en vigueur, au plus tard à la rentrée universitaire 2030 afin de permettre aux universités de mettre en oeuvre ces enseignements, et ce, sans précipitation -- qui se ferait mécaniquement au détriment des étudiants et de la qualité de leur enseignement.
Enfin, l'article 4 vise à rétablir une obligation individuelle de participation à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) pour les médecins exerçant à titre libéral ou salarié, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et infirmiers.
Le recours de la population aux soins non programmés durant les horaires de PDSA est croissant, passant de 4,6 millions d'actes en 2010 à plus de 10 millions d'actes en 2024.
Taux de participation départemental des
médecins généralistes
à la permanence des soins
ambulatoires (PDSA) en 2024
Concernant la participation des médecins, après une baisse quasi-continue de celle-ci entre 2013 et 2021, cette dernière est en hausse depuis 2022. Ainsi, en 2024, près d'un médecin généraliste libéral sur deux (47,4 %) a participé au dispositif régulé de PDSA, soit plus de 26 000 médecins volontaires.
De plus, la loi Rist de 2023 a étendu la PDSA aux sages-femmes et aux infirmiers diplômés d'État. Mais l'impact de cette réforme, réellement entrée en vigueur en 2025, doit encore être mesuré.
L'amélioration de la couverture du territoire cache encore de trop nombreuses inégalités dans l'accès aux soins, notamment pour les personnes âgées et isolées. La commission a adopté cet article estimant que ce dernier participerait de l'effectivité de la PDSA sur l'ensemble du territoire, notamment en étendant explicitement la participation aux médecins salariés.
Réunie le mercredi 27 mai sous la présidence de Philippe Mouiller, la commission des affaires sociales a examiné le rapport de Corinne Imbert.
Elle a adopté la proposition de loi, modifiée par sept amendements de sa rapporteure.