Proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

EXAMEN DES ARTICLES

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Article 1er
Soumission de l'installation des médecins de ville hors zones sous-denses à une cessation concomitante d'activité d'un confrère

Cet article propose de conditionner l'installation de tout médecin libéral ou salarié à une autorisation préalable du directeur de l'agence régionale de santé, laquelle ne peut être délivrée qu'à condition que l'installation s'opère en zone sous-dense ou qu'un médecin exerçant la même spécialité cesse concomitamment son activité.

La commission a adopté cet article modifié par un amendement de rédaction globale de sa rapporteure, pour lui préférer le dispositif porté par les articles 3 et 4 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires^2(*), adoptée par le Sénat le 13 mai 2025.

I - Le dispositif proposé

A. Une répartition territoriale inégale des médecins sur les territoires, à l'origine de difficultés d'accès aux soins croissantes, suscite une demande d'aménagement de leur liberté d'installation

1. La démographie en berne des médecins libéraux se traduit par des difficultés d'accès aux soins concentrées sur certains territoires

L'accès aux soins en France s'est considérablement dégradé au cours des deux dernières décennies. En cause, un effet de ciseau particulièrement marqué, entre :

- d'une part, une demande de soins croissante, en lien avec l'augmentation de la population et son vieillissement ;

- d'autre part, la stagnation voire la diminution de l'offre de soins, elle-même imputable à la conjonction entre deux phénomènes intimement liés à l'instauration, en 1971^3(*), d'un numerus clausus plafonnant le nombre d'étudiants admis à se former à la médecine, puis aux autres professions médicales et à la masso-kinésithérapie. Ainsi, l'offre de soins a été affectée négativement par le départ à la retraite de cohortes générationnelles nombreuses, formées avant l'institution du numerus clausus en 1971 ou dans ses premières années d'application, dont le volume d'activité hebdomadaire était, en outre, élevé. Celle-ci n'a pas pu être compensée par l'installation concomitante de générations formées au cours des années 1990 et 2000, sous l'empire du numerus clausus le plus restrictif avec moins de 5 500 places ouvertes continûment chaque année entre 1984 et 2004.

Il en résulte une tendance défavorable de la démographie médicale, avec une faible augmentation du nombre de médecins spécialistes, qui cache des disparités entre spécialités^4(*), et une diminution du nombre des médecins de premier recours^5(*). Selon la fondation Jean Jaurès^6(*), 55 790 généralistes libéraux exerçaient sur le territoire en 2025, soit une diminution de 4 768 praticiens en dix ans (- 7,9 %). Ces évolutions s'inscrivent dans un contexte marqué par l'affaissement tendanciel de la part de médecins exerçant en médecine générale : ces derniers représentaient 48 % des médecins inscrits au tableau de l'ordre en 2010, mais ne comptent désormais plus que pour 41,8 % de la cohorte en 2026^7(*).

La dégradation est plus sensible encore lorsqu'on tient compte de la population dont les besoins de santé doivent être couverts. La densité de médecins libéraux, mesurant le nombre de professionnels conventionnés pour 100 000 habitants, s'étiole petit à petit. Cela concerne au premier chef les médecins généralistes, dont la densité a diminué de 18 % entre 2000 et 2021, mais les médecins spécialistes ne sont pas épargnés, avec une baisse de 9 %.

Évolution de la densité des professionnels libéraux

Source : Caisse nationale de l'assurance maladie (2022)

Enfin, ces inégalités tendent encore à s'aggraver dans la période récente. En moyenne, les 10 % de la population les mieux dotés en médecins généralistes ont accès à 5,6 consultations par an, tandis que les 10 % de la population les moins bien dotés ont accès à 1,4 consultation, selon la Drees. Le rapport entre ces deux chiffres, mesurant les inégalités d'accès aux médecins généralistes, aurait encore augmenté de 5 % entre 2022 et 2023^8(*).

Il en résulte d'importantes disparités territoriales d'accès : si le délai médian pour obtenir un rendez-vous chez un médecin généraliste est contenu entre un et trois jours en Gironde ou dans les Alpes-Maritimes, il dépasse huit jours dans le Cher, la Nièvre, l'Yonne ou les Alpes-de-Haute-Provence. Pour obtenir une consultation chez un dermatologue, le délai médian sur le territoire national, soit 32 jours, apparaît déjà préoccupant, mais celui-ci est encore trois fois plus long dans l'Aisne (90 jours).

Taux d'évolution de la densité de médecins généralistes par département entre 2012 et 2022

Source : Cnom (2026)

Cependant, certains signes de reprise démographique sont à signaler, en lien avec le relèvement du numerus clausus à la fin des années 2010 : le Conseil national de l'ordre des médecins a par exemple annoncé une hausse de 1,9 % du nombre de médecins inscrits au tableau de l'ordre entre 2025 et 2026 ; une progression inédite dans les données recensées dans l'étude^9(*). Toutefois, il est encore trop tôt pour déterminer si ce sursaut se traduira également par une amélioration de la densité médicale ou de l'accessibilité potentielle localisée dès 2026, faute de disponibilité des données.

2. Les mesures palliatives mises en oeuvre présentent une efficacité contrastée et n'ont pas permis, à ce stade, d'assurer une accessibilité médicale satisfaisante sur l'ensemble du territoire

Pour répondre au déséquilibre constaté sur de nombreux territoires entre l'offre et la demande de soins, l'État, l'assurance maladie et les collectivités territoriales s'engagent pour développer l'offre de soins et en améliorer l'équité de la répartition géographique. Toutefois, l'ensemble des initiatives mises en oeuvre ne permettent pas, à date, d'assurer une accessibilité médicale satisfaisante sur l'ensemble des territoires.

• De nombreuses initiatives, principalement à la main de l'État, visent à développer l'offre de soins sur les territoires. On distingue les mesures visant à augmenter le nombre de médecins en exercice de celles tendant à augmenter le temps médical disponible.

? Portée par la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé^10(*), la suppression du numerus clausus au profit du numerus apertus en 2020 a permis d'augmenter progressivement les capacités de formation en médecine en les adaptant d'abord aux capacités des universités, et désormais aux besoins territoriaux de santé, depuis l'adoption de la loi dite « Neuder »^11(*).

Cette réforme a conduit à une hausse sensible du nombre d'étudiants admis en deuxième année de médecine, qui se traduira par l'insertion progressive dans le système de soins de cohortes plus importantes. 7 500 étudiants sont entrés en deuxième année de médecine en 2015, contre près de 10 000 en 2019 et 12 000 en 2025. Les effets positifs sur l'accès aux soins sont attendus à compter du début des années 2030, à la fin des études médicales des promotions recrutées sous le régime du numerus apertus. Le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) table ainsi sur une hausse de 40 % du nombre de médecins en activité entre 2026 et 2040.

À cela s'ajoute l'instauration d'une quatrième année à la formation en médecine générale, sous statut de docteurs juniors exerçant en autonomie supervisée, aux côtés d'un médecin agréé maître de stage universitaire, et prioritairement en ville, dans un département proche de leur faculté. Grâce à cette réforme d'inspiration sénatoriale^12(*), près de 3 700 docteurs juniors viendront renforcer l'accès aux soins dans les territoires, dès la rentrée 2026.

La simplification du parcours des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), poursuivie par différents textes de nature législative ou réglementaire^13(*), constitue également une perspective pour renforcer l'offre médicale.

? D'autres mesures tendent à libérer du temps médical, comme la montée en puissance du partage de compétences entre professionnels. Le développement des protocoles de coopération, de l'accès direct, l'attribution de nouvelles compétences vaccinales, préventives et diagnostiques aux pharmaciens ainsi que l'extension de leur capacité à prolonger des ordonnances^14(*), la création^15(*) des infirmiers en pratique avancée bénéficiant de compétences particulières en matière de suivi des patients et de prescription^16(*), l'extension des actes et produits pouvant être réalisés ou prescrits par les infirmiers^17(*) : autant d'exemples qui illustrent les nombreuses initiatives prises en la matière par le législateur ces dernières années.

L'assurance maladie favorise, de son côté, le déploiement des assistants médicaux. Introduit en 2019^18(*) dans la loi, l'assistant médical est, le plus souvent, un secrétaire médical, un aide-soignant ou un infirmier dûment formé, exerçant en tant que salarié auprès d'un médecin de ville afin de lui permettre de développer son activité. Il assume trois principales missions : les tâches administratives (accueil, gestion du dossier patient), l'appui au déroulement de la consultation (prise de constantes, préparation du patient) et le concours à la coordination du parcours de soins. L'assurance maladie finance une aide^19(*) dégressive mais pérenne à l'emploi d'assistants médicaux, conditionnée à une progression de la patientèle. Revalorisée de 5 % par la dernière convention^20(*), son montant, progressif avec le quantum d'activité réalisée, peut atteindre 38 000 euros pour la première année de contrat d'un assistant médical à temps plein. Le seuil des 10 000 contrats signés a été dépassé en début 2026.

• D'autres mesures, portées par l'État, l'assurance maladie ou les collectivités territoriales, visent à rééquilibrer la répartition des médecins sur le territoire. Alors même que l'efficacité intrinsèque de certains de ces dispositifs est contestée par un certain nombre de travaux, leur prolifération et leur gestion dispersée entre plusieurs acteurs non coordonnés entre eux atténue encore leur efficience.

? D'abord, ces trois acteurs ont développé des dispositifs visant à favoriser l'installation et le maintien de médecins dans les zones sous-dotées, tout particulièrement dans les zones les plus en difficulté, appelées zones d'intervention prioritaire (ZIP).

? L'assurance maladie est la principale financeuse de ces dispositifs, via les aides conventionnelles. La convention médicale de 2016 a créé quatre contrats démographiques en ce sens. Deux d'entre eux représentent l'essentiel des montants engagés : le contrat d'aide à l'installation des médecins (Caim), prévoyant le versement d'un montant de 50 000 euros en contrepartie d'une installation avec engagement d'exercice en ZIP pour une durée de cinq ans, et le contrat de stabilisation et de coordination des médecins (Coscom), associé au versement d'une aide de 5 000 euros en contrepartie de l'engagement d'un médecin installé en ZIP à y rester au moins trois années supplémentaires.

Malgré un coût élevé - 51 millions d'euros en 2023 - les études conduites ne démontrent qu'« un effet positif modeste mais statistiquement peu significatif »^21(*) de ces aides sur l'offre médicale. Aussi ces dispositifs ont-ils été critiqués par la Cour des comptes, qui pointe du doigt « des effets d'aubaine » et « une relative inefficience ».

Effets du Caim et du Coscom isolés sur la densité de médecins généralistes

Source : Cour des comptes (2025)

Pour tirer les conclusions de ce défaut d'efficience, les quatre dispositifs ont donc été refondus, au 1^er janvier 2026, en deux nouveaux mécanismes de soutien, moins généreux^22(*). Les médecins en secteur 1 ou en secteur 2 sous option tarifaire maîtrisée (Optam) bénéficient désormais, pour une primo-installation, d'une aide forfaitaire de 10 000 euros en ZIP et 5 000 euros en zone d'action complémentaire (ZAC).

En outre, les médecins primo-installés en ZIP voient leur forfait médecin traitant majoré de 50 % la première année, 30 % la deuxième, et 10 % la troisième, et les médecins généralistes installés en ZIP disposent d'une majoration pérenne de 10 % de ce même forfait^23(*).

? L'État finance quant à lui le contrat d'engagement de service public (CESP), qui permet aux étudiants en médecine, maïeutique, odontologie et pharmacie de bénéficier d'une allocation mensuelle de 1 200 euros en contrepartie d'un exercice en zone sous-dense pour une durée égale à celle durant laquelle ils ont perçu l'allocation et ne pouvant être inférieure à deux ans^24(*).

Son efficience n'est pas plus avérée. Dans une méta-analyse de 2021, la Drees établit un bilan en demi-teinte de dispositifs similaires conduits à l'international, dès lors que les médecins s'installant volontairement en zone rurale sont, d'après les études, « beaucoup plus susceptibles d'y rester longtemps que ceux qui s'y installent parce qu'ils se sont engagés à un service de contrepartie »^25(*).

? Enfin, les collectivités territoriales ont été autorisées par le législateur à attribuer des aides « destinées à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé »^26(*) dans les zones sous-denses. Celles-ci peuvent consister en le versement d'une prime d'installation ou d'exercice, mais aussi en la mise à disposition d'un logement ou de locaux pour l'activité envisagée^27(*).

Là encore, l'efficacité réelle de ces mesures pour attirer des professionnels est contestée. Au-delà même des effets d'aubaine, ces aides sont suspectées de favoriser une forme de « nomadisme » des professionnels de santé à des fins pécuniaires, à telle enseigne que le législateur a limité à une fois par décennie leur perception^28(*). Celles-ci alimentent en outre une concurrence entre collectivités, entraînant une fuite en avant des montants en jeu.

? D'autre part, l'État et l'assurance maladie financent des dispositifs incitatifs à l'exercice partiel en zones sous-denses.

? La convention médicale de 2024 précitée prévoit ainsi que les médecins en secteur 1 ou secteur 2 sous Optam touchent une aide de 3 000 euros à l'ouverture d'un premier cabinet secondaire en ZIP. Elle complète ce dispositif par une aide de 200 euros par demi-journée de consultations avancées dans les ZIP, dans la limite de 1 200 euros par mois^29(*).

? Plus récemment encore, dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux, l'État a identifié 151 « zones rouges » pour l'accès aux soins. À compter de septembre 2025, ces zones sont supposées être progressivement dotées de cabinets « solidaires », fonctionnant sur une rotation entre médecins.

Si l'idée est loin d'être mauvaise, la volumétrie demeure à ce stade très faible : seuls 300 médecins y participeraient, à date. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) évoque un dispositif « lancé précipitamment », non « traduit juridiquement » et dont le « portage politique [a] souffert des récents changements de gouvernement »^30(*). Il convient d'ailleurs de relever que l'initiative des centres de santé « Médecins solidaires », de visée similaire mais portée par des professionnels de santé, mieux organisée et mieux implantée, rencontre quant à elle un certain succès.

• À date, les mesures palliatives ainsi introduites ne parviennent ni à contenir, ni à résorber les inégalités territoriales d'accès aux soins, soit parce qu'elles manquent d'efficacité, soit parce qu'elles ne produiront des effets que de manière différée dans le temps. Cela suscite une demande politique d'aménagement voire de suppression de la liberté d'installation des médecins.

B. La liberté d'installation figure parmi les principes fondamentaux régissant la médecine libérale

1. Un principe ancré dans le temps, perçu comme un corollaire de l'exercice de la médecine comme profession libérale

La liberté d'installation consiste en la possibilité laissée à un professionnel de santé d'exercer dans le territoire de son choix dès la fin de ses études, indépendamment de l'offre ou de la demande de soins. Elle s'inscrit parmi les principes structurants ayant entouré le développement de la médecine de ville en France.

Dès les années 1920, les syndicats de médecins de ville, redoutant le développement d'une médecine de caisse à l'heure du développement des premières assurances sociales gérées par les mutuelles, se sont attelés à défendre le rattachement de leur profession aux professions libérales. Cette période, marqué par des antagonismes prononcés avec les pouvoirs publics, reste profondément ancrée dans la culture syndicale médicale.

Sous l'égide de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), une « charte de la médecine libérale » a alors été érigée. Datée de novembre 1927, celle-ci proclame cinq principaux piliers de l'exercice libéral de la médecine : le libre choix du praticien, le respect du secret professionnel, le droit à des honoraires libres, le paiement direct par l'assuré et la liberté thérapeutique et de prescription.

Si la liberté d'installation ne figure pas en tant que telle au sein de cette charte, il convient de relever que la question n'agitait alors pas le débat public. Laurent Vercoustre estime, à ce titre, que « la question de la liberté d'installation qui, naturellement était pratiquée par la totalité des médecins, ne se posait même pas et qu'il existait à ce sujet une sorte d'accord tacite »^31(*).

Il n'en reste pas moins que la reconnaissance de la liberté d'installation comme une composante fondamentale de l'exercice libéral de la médecine trouve des sources anciennes. Celle-ci a été proclamée concomitamment à l'établissement de la première convention nationale, par la loi du 3 juillet 1971^32(*), laquelle l'a consacrée comme principe fondamental de l'exercice libéral, aux côtés de ceux contenus dans la charte de la médecine libérale^33(*).

Témoin de sa force symbolique, plus de cinquante ans plus tard, la rédaction retenue par la loi du 3 juillet 1971 précitée est toujours en vigueur, dans les mêmes termes, codifiée à l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale. La liberté d'installation est également consacrée par le code de la santé publique, qui dispose en son article L. 1434-3 que le schéma régional de santé indique les besoins en implantations « dans le respect de la liberté d'installation ».

2. La liberté d'installation des médecins présente une valeur symbolique forte, sans toutefois avoir force constitutionnelle

La constance de la rédaction conférant le statut de « principes fondamentaux »^34(*) à la liberté d'installation, à la liberté de prescription, au libre choix du praticien, au secret professionnel et au paiement direct des honoraires témoigne que ces cinq piliers « forment le socle identitaire et unificateur du syndicalisme médical français »^35(*), comme l'écrit le politologue Patrick Hassenteufel.

Il convient toutefois de noter que ces cinq principes ne revêtent pas tous la même force juridique. Ainsi, comme le relève le vice-président du Conseil d'État, la liberté thérapeutique et le secret professionnel « constituent des libertés médicales essentielles mais également des garanties pour les droits des personnes », tandis que la liberté de prescription, la liberté d'installation et le paiement direct des honoraires lui apparaissent « davantage inspirés par des préoccupations de gestion du système de santé »^36(*). Le Conseil constitutionnel a ainsi eu l'occasion de rappeler, dans sa décision sur la loi de modernisation de notre système de santé, que l'aménagement du principe de paiement direct des honoraires par la généralisation du tiers payant en ville ne contrevenait « à aucune exigence constitutionnelle »^37(*).

Dès lors qu'une valeur constitutionnelle n'a jamais été reconnue à la liberté d'installation, le législateur est juridiquement fondé à tempérer ce principe ou à y déroger.

Si la liberté d'installation reste à ce jour la règle chez les médecins, en l'absence de toute disposition leur faisant obligation de s'installer dans certains territoires ou interdiction de s'établir dans d'autres, elle est d'ores et déjà tempérée par quelques aménagements, certes de faible ampleur. L'installation est ainsi soumise à certaines formalités administratives comme l'inscription au tableau de l'ordre^38(*) et à certaines contraintes déontologiques pour garantir l'absence de concurrence déloyale entre médecins. Ainsi, l'installation dans le même immeuble qu'un confrère^39(*) et l'installation d'un médecin à proximité directe du lieu d'exercice d'un confrère dont il a assuré le remplacement^40(*) sont soumises à une autorisation ordinale ou à l'accord du confrère concerné.

Des aménagements de plus forte ampleur à la liberté d'installation ont, du reste, d'ores et déjà été admis chez d'autres professionnels de santé.

C. La liberté d'installation d'autres professionnels de santé libéraux s'exerce désormais dans un cadre encadré conventionnellement

1. Le développement progressif d'aménagements conventionnels à la liberté d'installation pour certains auxiliaires médicaux et pour les autres professions médicales

Si la liberté d'installation concernait, à l'origine, l'ensemble des professionnels de santé libéraux, les partenaires conventionnels ont été amenés à sensiblement aménager ce principe pour un certain nombre d'auxiliaires médicaux et de professionnels médicaux.

• La profession infirmière a été la première à connaître un conventionnement conditionné au lieu d'implantation. Celui-ci a été introduit dès 2008, par le premier avenant^41(*) à la convention nationale^42(*), puis consolidé en 2011 par l'avenant n° 3^43(*).

Son principe n'a que peu varié en vingt ans : le conventionnement d'un infirmier libéral en zone sur-dotée ne peut intervenir qu'à condition qu'un confrère y cesse définitivement son activité. Les zones sur-dotées, dans lesquelles s'applique le principe du « un départ pour une installation », correspondent aux bassins de vie recouvrant les 28,4 % de la population française dont l'accessibilité potentielle localisée aux infirmiers est la plus forte^44(*).

L'avenant n° 6^45(*) à la convention nationale a resserré le dispositif en réservant l'installation en zone sur-dotée aux infirmiers désignés comme successeurs^46(*) par leurs confrères en cessation d'activité, mais a également introduit des cas dérogatoires^47(*), notamment en raison de la situation médicale de l'infirmier ou de ses proches ou de la mutation professionnelle du conjoint.

Il a, enfin, introduit un mécanisme de régulation de l'activité, qui impose aux infirmiers libéraux établis dans les zones très dotées et intermédiaires en périphérie des zones sur-dotées de réaliser au moins les deux tiers de leur activité dans leur zone d'installation.

• Par la suite, le conventionnement sélectif a été introduit chez les masseurs-kinésithérapeutes en 2018, selon des modalités similaires.

L'avenant n° 5 de leur convention fixe ainsi le principe d'une subordination du conventionnement en zone sur-dotée à une cessation concomitante d'activité d'un confrère^48(*), hors situation personnelle ou de santé particulière (mutation, maladie du professionnel ou d'un proche...) ou exercice d'activités spécifiques dont font partie la réhabilitation respiratoire ou la kinésithérapie pédiatrique^49(*). Ce principe a par la suite été conforté par les avenants n° 6 et 7, qui ont respectivement offert une priorité^50(*) puis réservé l'accès au conventionnement aux professionnels désignés nommément comme successeurs par leurs confrères cessant leur activité en territoires sur-dotés^51(*).

En 2023, l'avenant n° 7^52(*) est, en outre, venu étendre les territoires où s'applique le principe du « un pour un ». Alors que les zones sur-dotées visées à l'origine ne couvraient que 12,5 % de la population, le conventionnement sélectif est désormais en vigueur dans les zones « non prioritaires » au sens large, incorporant les anciennes zones « très dotées » et concentrant les 30 % de la population^53(*) bénéficiant de l'accessibilité la plus élevée à la profession. Cela en fait la profession dont les zones soumises à une régulation du conventionnement sont les plus étendues.

• Les sages-femmes ont été la première profession médicale à mettre en oeuvre, par voie conventionnelle^54(*), une régulation territoriale du conventionnement dans les zones marquées par une offre de soins particulièrement développée. Comme pour les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes, cette régulation est fondée sur le principe du « un pour un »^55(*), mais le conventionnement n'est pas réservé aux successeurs désignés.

Elle ne s'applique, du reste, ni aux sages-femmes échographistes, ni à celles justifiant d'une activité spécifique concernée par une offre insuffisante de soins, et est écartée pour des motifs personnels semblables à ceux que peuvent invoquer les infirmiers ou les masseurs-kinésithérapeutes.

Initialement, le conventionnement sélectif des sages-femmes se démarquait en permettant également le conventionnement en zone sur-dotée en cas de réduction d'activité d'au moins 50 % d'une consoeur. Restreinte par l'avenant n° 3 à la convention nationale^56(*), cette possibilité n'est plus admise que pour les collaboratrices et associées de la sage-femme réduisant son activité et pour la seule patientèle ne pouvant plus être prise en charge par cette dernière.

La régulation du conventionnement s'applique aux zones caractérisées par l'accès le plus étendu à la profession, réunissant 12,5 % de la population^57(*).

• Enfin, les chirurgiens-dentistes ont récemment accepté d'intégrer à leur convention nationale un dispositif de régulation des conventionnements. La nouvelle convention nationale de l'été 2023^58(*) porte, ainsi, un dispositif de « gestion partagée du conventionnement », entré en vigueur le 1^er janvier 2025. Dans les zones non prioritaires, regroupant les 5 % de la population française pour lesquels l'accessibilité est la plus élevée^59(*), le conventionnement ne peut désormais être accordé qu'au bénéfice d'un chirurgien-dentiste désigné comme assurant la succession d'un confrère cessant définitivement son activité dans la zone. Ce dernier dispose d'un délai d'un an pour désigner son successeur. Passé ce délai, le conventionnement est attribué par une commission paritaire départementale^60(*).

La limitation au conventionnement ne s'applique ni lorsque le professionnel souhaitant s'installer est spécialiste en médecine bucco-dentaire, en chirurgie orale ou en orthopédie dento-faciale ni lorsque la demande de conventionnement procède d'une situation personnelle particulière.

2. Des effets documentés mais à la portée encore incertaine sur la répartition territoriale de l'offre de soins

L'efficacité de ces mesures sur la répartition territoriale des professionnels de santé est documentée par différentes études, mais présente des limites. La régulation de l'installation ou du conventionnement ne saurait donc être considérée comme un remède miracle aux tensions d'accès aux soins, quoiqu'elle puisse contribuer utilement à équilibrer l'offre sur le territoire.

• La Cnam a notamment conduit une analyse de l'efficacité des mesures de régulation du conventionnement chez les masseurs-kinésithérapeutes et les infirmiers, dans le cadre du rapport Charges et Produits pour 2024^61(*).

L'étude conclut à une « amélioration de la répartition géographique » des infirmiers libéraux, avec une baisse de l'indice de Gini associé, ainsi qu'à « une stabilisation de l'effectif » des masseurs-kinésithérapeutes dans les zones régulées. Alors que la démographie des masseurs-kinésithérapeutes établis en zones sur-dotées était très dynamique, avec une croissance annuelle moyenne de 4,7 % par an entre 2015 et 2018, elle n'a plus augmenté que de 0,2 % par an entre 2019 et 2021, avec l'entrée en vigueur du conventionnement sélectif. Malgré cela, l'indice de Gini continue de se dégrader chez cette profession (+ 0,06 point entre 2019 et 2022).

Dans ses réponses au questionnaire, la Cnam indique toutefois que c'est chez les sages-femmes que le conventionnement sélectif s'est montré le plus efficace pour réduire les inégalités territoriales d'installation : l'indice de Gini associé a reculé de 0,34 point entre 2016 et 2022.

• Toutefois, après plus de quinze ans de régulation du conventionnement pour les infirmiers et près de dix ans pour les masseurs-kinésithérapeutes, ces deux professions restent touchées par les inégalités territoriales de répartition les plus marquées en libéral. Les 10 % de départements les mieux dotés disposent ainsi d'une densité de ces soignants 2,5 à 3 fois supérieure à celle prévalant dans les 10 % les moins bien dotés.

Densités départementales pour 100 000 habitants
de professionnels libéraux en 2022

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après des données de l'assurance maladie (2024)

Le conventionnement sélectif n'a en effet pas permis, à date, de renforcer suffisamment l'offre de soins dans les zones sous-dotées.

Le cas des masseurs-kinésithérapeutes est emblématique des limites de ces mesures. L'introduction d'un conventionnement sélectif s'y est traduite par un afflux massif de professionnels vers les zones très dotées et vers les zones intermédiaires plutôt que par un rééquilibrage au profit des zones sous-denses. Ainsi, dans les deux années ayant suivi la mise en place de la régulation du conventionnement, le nombre de masseurs-kinésithérapeutes conventionnés en zones très dotées a bondi de plus de mille unités, tandis que moins de 400 conventionnements supplémentaires^62(*) sont intervenus en zones sous-dotées et très sous-dotées.

Nombre de cabinets principaux de masseurs-kinésithérapeutes
par catégorie de zones (hors Mayotte)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2023)

D. Le dispositif proposé : une conditionnalité de l'installation des médecins à une autorisation préalable, délivrée uniquement en cas d'exercice en zone sous-dense ou de cessation concomitante d'activité d'un confrère

L'article 1^er de la proposition de loi instaure un mécanisme de régulation de l'installation des médecins en ville.

Le 2° du I insère ainsi un nouvel article L. 4111-1-3 du code de la santé publique, soumettant toute installation en ville à une autorisation préalable du directeur général de l'agence régionale de santé dont relève le lieu d'installation, après avis du conseil départemental de l'ordre des médecins.

L'autorisation ne pourrait être accordée que lorsque l'installation s'effectue en zone sous-dense ou en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère exerçant la même spécialité dans la même zone géographique.

Les conditions d'application seraient renvoyées à un décret en Conseil d'État pris après avis du Cnom.

Le 1° du I opère une coordination à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, qui régit les conditions générales d'exercice des médecins.

Le II fixe l'entrée en vigueur du I à la date de publication de son décret d'application, et au plus tard un an après la promulgation de la loi.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

A. En commission

Après avoir adopté cinq amendements, dont deux identiques de Mme Rist et M. Rousset (Ensemble pour la République) visant à rendre possible l'octroi de l'autorisation hors zone sous-dense y compris en l'absence de cessation concomitante d'activité d'un confrère, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a supprimé l'article 1^er.

B. En séance publique

Par deux amendements identiques de M. Garot et plusieurs de ses collègues du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux et de M. Brun et certains de ses collègues du groupe Droite Républicaine, l'Assemblée nationale a rétabli l'article 1^er dans une rédaction proche de celle du texte au dépôt. Celle-ci en diffère néanmoins par :

- l'applicabilité du dispositif aux médecins exerçant à titre libéral ou salarié ;

- l'ajout d'une consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers et des élus locaux sur le texte réglementaire d'application appelé par l'article 1^er ;

- plusieurs clarifications rédactionnelles.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi rétabli.

III - La position de la commission

A. Un engagement fort et répété de la commission en faveur de la lutte contre la désertification médicale, freiné par l'inaction du Gouvernement

• À titre liminaire, la commission partage pleinement l'inquiétude entourant l'accessibilité médicale sur nos territoires. Elle constate avec consternation la dégradation de la démographie médicale, plongeant plus des trois quarts de la population dans une situation d'offre de soins médicaux insuffisante selon le zonage le plus récent^63(*).

Face à la situation critique de l'accès aux soins sur nos territoires, la commission ne peut que déplorer l'inaction gouvernementale sur le sujet - aucun projet de loi en santé n'ayant été déposé depuis maintenant sept ans^64(*).

• Consciente du rôle qui lui incombe pour répondre à la désertification médicale, la commission démontre, quant à elle, un engagement plein et entier en faveur du développement de l'offre de soins, de la libération du temps médical et de l'amélioration de la répartition territoriale des professionnels.

Pour y concourir, celle-ci a soutenu l'instauration de la quatrième année de médecine générale et enrichi les lois Rist, Rist 2 et Valletoux. Surtout, elle s'est montrée force d'initiative par deux propositions de loi adoptées lors des douze derniers mois.

La proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, déposée par son président et adoptée par le Sénat en mai 2025, contient vingt-cinq articles apportant autant de réponses pour mettre fin à la pénurie médicale. Le corpus de mesures qu'elle contient s'attache à :

- territorialiser les politiques d'accès aux soins et l'identification des besoins en professionnels de santé, dans une optique ascendante ;

- renforcer l'offre de soins dans les territoires en tension, en subordonnant l'installation médicale en zone sur-dense à un engagement d'exercice partiel en zone sous-dense, en libéralisant les conditions d'ouverture des cabinets secondaires pour les médecins et en facilitant le remplacement des professionnels médicaux exerçant ponctuellement en zones sous-denses ;

- renforcer l'offre médicale sur l'ensemble du territoire, en levant divers freins à l'accès des Padhue à l'autorisation d'exercice ;

- revaloriser l'attractivité de l'exercice en zones sous-denses, et non seulement l'installation dans ces territoires, en prévoyant des rémunérations forfaitaires majorées dans ces territoires ;

- augmenter le temps médical disponible, en renforçant les partages de compétences avec les pharmaciens et les audioprothésistes, en levant des freins au déploiement de la pratique avancée, et en allouant mieux le temps médical par la suppression de certificats inutiles et l'accompagnement à l'acquisition de logiciels innovants.

La proposition de loi relative aux formations en santé, déposée par la rapporteure et adoptée par le Sénat au mois d'octobre, s'attelle quant à elle à renforcer la territorialisation des formations en santé afin de concourir à une répartition plus équitable des professionnels, tant sur le premier que sur le troisième cycle^65(*).

Face à l'urgence d'agir en faveur de l'accès aux soins, la commission exhorte le Gouvernement à inscrire, dans les plus brefs délais, ces deux propositions de loi à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale, afin de permettre l'entrée en vigueur des mesures attendues et prometteuses qu'elles contiennent.

B. L'article 1^er n'apparaît ni approprié, ni efficace pour résoudre les difficultés d'accès aux soins médicaux sur le territoire

Encore convient-il d'apporter au problème de la désertification médicale des réponses appropriées et efficaces, qui ne sont pas nécessairement les plus médiatiques ou les plus intuitives.

La commission estime que la solution retenue par cet article 1^er ne répond à aucun de ces deux critères. En subordonnant toute installation hors zone sous-dense à la cessation concomitante d'activité d'un confrère, il contrevient frontalement à la liberté d'installation, reconnue par la loi comme un principe fondamental de l'exercice libéral de la médecine, sans qu'il soit établi qu'une telle mesure soit à même de répondre aux difficultés d'accès aux soins sur nos territoires.

1. Une mesure dont l'efficacité prévisionnelle est, en l'état, contestable

• D'abord, l'analyse de la commission diffère de celle de l'auteur en ce qu'elle estime que l'accès aux soins dans les territoires souffre, plus encore que de l'imparfaite répartition des médecins sur le territoire, d'une offre globale de soins médicaux insuffisante.

Le contexte auquel nous faisons face n'est pas celui d'une pénurie médicale localisée, qu'il serait possible de résoudre par des seules mesures de répartition territoriale, mais bien celui d'une pénurie médicale quasi-généralisée. Il convient d'ailleurs de relever que les inégalités territoriales de répartition entre les médecins généralistes libéraux sont plus faibles que celles observées chez l'ensemble des professions de santé dont le conventionnement est régulé. L'arithmétique est univoque : aucune clé de répartition territoriale de médecins, même optimale, ne saurait répondre seule aux difficultés que nous traversons.

Par conséquent, renforcer l'offre de soins médicaux apparaît comme un corollaire nécessaire à l'efficacité de toute mesure restrictive sur l'installation. Or aucun article de cette proposition de loi n'agit sur ce levier. Il importe donc de ne pas se laisser abuser en surestimant les effets bénéfiques attendus de l'article 1^er sur l'accès aux soins : ceux-ci seront inhibés par la démographie médicale, particulièrement morne. Rappelons en outre, comme le fait la Cnam, que celui-ci « n'aurait aucun effet sur le stock actuel, uniquement sur le flux »^66(*) : l'article 1^er ne saurait donc, en tout état de cause, apporter une solution pour répondre aux difficultés d'accès aux soins sur le court terme.

Aux yeux de la commission, l'alliage de mesures visant à améliorer la répartition territoriale des praticiens et d'autres mesures tendant à stimuler l'offre de soins médicaux constitue, au contraire, l'un des principaux atouts de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires.

• Bien que documentés, les résultats des mesures de conventionnement sélectif demeurent du reste contrastés chez les professions qui y sont soumises.

L'exemple des masseurs-kinésithérapeutes démontre que le conventionnement sélectif ne suffit pas à assurer un redressement démographique dans les zones sous-denses, même si celui-ci contribue utilement à stabiliser les effectifs exerçant dans les zones sur-denses. C'est en effet au premier chef aux zones intermédiaires et très dotées qu'a bénéficié le conventionnement sélectif en zones sur-dotées chez cette profession.

De la même manière, ne permettre qu'une installation des médecins en zones sous-denses à moins d'une cessation concomitante d'activité d'un confrère n'uniformisera pas la répartition médicale dans ces zones, mais, au contraire, la concentrera dans les plus attractives d'entre elles. Alors que les zones sous-denses recouvrent la plus grande partie du territoire national, il y a fort à craindre que le dispositif proposé bénéficie aux grandes agglomérations catégorisées comme sous-dotées sans répondre aux difficultés d'accès aux soins, plus importantes encore, rencontrées sur les territoires perçus comme moins attractifs, en premier lieu dans certaines zones rurales.

2. Une mesure s'opposant frontalement à la liberté d'installation, vigoureusement défendue par les médecins libéraux

• En proscrivant toute installation hors zones sous-denses sauf en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère, l'article 1^er ne procède pas à un simple aménagement à la liberté d'installation, mais y met un terme. La commission ne peut y souscrire, pour plusieurs raisons.

• La commission estime que la solution portée par l'article 1^er porte une atteinte excessive et disproportionnée à la liberté d'installation en y apportant les limites les plus strictes jamais appliquées à des professionnels de santé.

Alors que les dispositifs de conventionnement sélectif en vigueur ne s'appliquent qu'aux seules zones sur-dotées, l'article 1^er fait obstacle à toute installation médicale hors zones sous-denses, y compris dans les zones à densité intermédiaire.

Une telle contrainte apparaît d'autant plus paradoxale que, comme cela a été rappelé infra, les médecins généralistes figurent parmi les professions dont la répartition territoriale est la moins inégalitaire.

Elle apparaît d'autant moins proportionnée que la démographie médicale devrait à nouveau s'inscrire dans une dynamique favorable avec l'installation prochaine des premières cohortes entrées sous le régime du numerus apertus, certainement avant même que le présent dispositif puisse produire ses effets.

Il faut, en outre, noter la différence de nature symbolique entre la régulation du conventionnement, appliquée à d'autres professions, et une régulation de l'installation telle qu'elle est proposée par l'article 1^er, plus coercitive encore en ce qu'elle fait obstacle à tout exercice, même non conventionné.

• Le caractère disproportionné de l'atteinte proposée à la liberté d'installation semble d'autant moins justifié que la valeur symbolique forte accordée à ce principe devrait plutôt inviter le législateur à faire preuve d'une particulière prudence lorsqu'il le manie. La commission rappelle à cet effet que la loi, sans faire de la liberté d'installation un principe intangible, reconnaît en elle un principe fondamental de l'exercice de la médecine libérale.

Revenir, par la loi, sur la liberté d'installation n'a d'ailleurs rien d'usuel. La commission relève que des aménagements à cette liberté ont bien été introduits pour les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes, mais que ceux-ci se sont tous inscrits dans un cadre conventionnel. Les professionnels y ont donc consenti, dans le cadre d'un accord plus global sur les conditions d'exercice ; la régulation de l'installation ne leur a jamais été imposée par la loi. En ce sens, la Cnam juge que la liberté d'installation est « indissociable du cadre conventionnel »^67(*).

Si la commission admet qu'il est loisible au législateur d'apporter à la liberté d'installation des aménagements pour des motifs d'intérêt général suffisants, elle considère ainsi qu'il ne lui appartient pas d'y mettre un terme sans prendre en compte l'avis des professionnels, comme s'attelle à le faire l'article 1^er.

• Ce faisant, l'article 1^er suscite une opposition virulente et unanime des syndicats de médecins libéraux ainsi que du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom). La Cnam estime, pour cette raison, qu'un tel dispositif est « susceptible de fragiliser l'attractivité de l'exercice conventionné et le dialogue conventionnel »^68(*).

Le maintien de relations partenariales avec les professionnels de santé est primordial pour parvenir collectivement à surmonter le défi que nous pose la résorption des inégalités d'accès aux soins. Aussi apparaît-il malhabile d'imposer une mesure aussi coercitive et aussi décriée alors que les tensions entre les pouvoirs publics et les médecins sont déjà à leur paroxysme.

Fidèle à sa position constante selon laquelle on ne saurait conduire de politique de santé efficace contre ses principaux acteurs, la commission s'oppose à ce qu'une mesure aussi structurante sur les conditions d'exercice puisse être mise en oeuvre malgré la résistance généralisée qu'elle suscite.

3. Face à l'urgence d'agir pour l'accès aux soins, la commission a réintroduit les dispositifs des articles 3 et 4 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, qui aménagent la liberté d'installation des médecins sans y contrevenir

Pour autant, la commission se montre particulièrement préoccupée par « les inégalités d'accès [aux médecins] constatées et leur aggravation continue [, qui] menacent d'abîmer le pacte républicain »^69(*). Dans une logique d'équité territoriale, il ne lui semble pas acceptable que les dix départements les mieux dotés disposent d'une accessibilité aux médecins généralistes 1,7 fois supérieure à celle des dix départements les moins bien dotés, et d'une accessibilité aux médecins spécialistes 2,7 fois plus forte, quand bien même ces inégalités sont plus fortes encore chez d'autres professions.

Alors que les mesures mises en oeuvre à ce jour apparaissent insuffisamment ambitieuses pour contenir les inégalités croissantes d'accès aux soins, et à plus forte raison pour les résorber, la commission juge désormais « souhaitable que la loi encadre l'exercice de [la] liberté [d'installation], comme elle encadre l'exercice d'autres libertés traditionnellement reconnues aux médecins »^70(*), afin de concourir à l'amélioration de la répartition territoriale de l'offre médicale.

En adoptant l'article 3 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, la commission a ainsi souhaité introduire des aménagements non coercitifs à l'exercice de la liberté d'installation par les médecins. Cet article vise à conditionner l'installation des médecins généralistes et spécialistes en zones sur-denses à un engagement de leur part à exercer à temps partiel en zones sous-denses. Pour les seuls médecins spécialistes, l'installation serait également possible en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère de la même spécialité ou de décision de l'agence régionale de santé, motivée par la nécessité de maintenir l'accès aux soins dans le territoire. 

Cette solution, respectueuse de la liberté d'installation, privilégie une logique de responsabilisation des médecins. Elle ne leur empêche nullement de pratiquer leur art où ils le souhaitent, mais réclame, en contrepartie d'une installation en zone sur-dense, un exercice partiel en zone sous-dense. 

Afin de permettre l'exercice effectif de cette liberté d'installation encadrée, l'article 4 de la même proposition de loi prévoit de simplifier les conditions d'ouverture des cabinets secondaires pour les médecins. Pour ce faire, il limite les motifs de refus opposables dans le cadre d'un exercice secondaire requis par l'article 3 aux seules qualité et sécurité des soins et abaisse de deux à un mois le délai minimal entre la transmission de la déclaration préalable à l'ouverture d'un cabinet secondaire et le début de l'activité secondaire.

La commission estime que ces deux articles procèdent d'une logique vertueuse, plus acceptable pour les professionnels, et à même de favoriser une répartition plus équitable de la ressource médicale sur le territoire.

Elle a donc adopté un amendement de rédaction globale n° COM-1 de sa rapporteure, réintroduisant en substance les articles 3 et 4 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires. Elle relève toutefois que, pour produire tous ses effets, cette mesure doit être accompagnée des dispositions visant à revitaliser l'offre de soins médicaux, figurant dans la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires mais non dans la présente proposition de loi.

Deux principales différences sont à noter par rapport à la version qu'elle avait adoptée un an plus tôt.

D'une part, le délai minimal entre la transmission de la demande d'ouverture d'un cabinet secondaire et le début prévisionnel de l'activité envisagée est désormais fixé à six semaines à compter de l'envoi d'un dossier complet, afin de garantir que le conseil départemental de l'ordre dispose du temps matériel nécessaire à l'examen du dossier.

D'autre part, la commission est revenue sur la possibilité laissée au médecin de s'inscrire à deux conseils départementaux de l'ordre distincts, introduite en séance publique mais jugée ineffective par le Cnom.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 1er bis
Mise en place d'un indicateur territorial de l'offre de soins

Cet article crée un indicateur territorial de l'offre de soins (Itos), élabore' conjointement par les services de l'État en lien avec les communautés professionnelles territoriales de sante' (CPTS) afin de dresser une cartographie, par bassin de vie, de la répartition de l'offre de soins sur le territoire français.

La commission a supprimé cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Mesurer la réalité de l'offre de soins disponible sur le territoire : un préalable indispensable à une politique de santé efficace

En application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, le directeur général de l'agence régionale de santé détermine tous les deux ans, par arrêté, d'une part les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, et d'autre part les zones caractérisées par une offre de soins particulièrement élevée. La détermination des zones relevant de la première catégorie est de la compétence du directeur général de l'ARS et répond à une méthodologie fixée au niveau national, ne laissant que peu de place à la consultation des élus locaux.

En application du code de la santé publique, le directeur général de l'ARS détermine tous les deux ans :

- les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, dites « sous-denses », pour les professions et spécialités pour lesquelles des dispositifs d'aide conventionnels sont prévus ;

- les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé, dites « sur-denses », pour les professions pour lesquelles des dispositifs de régulation démographique ont été mis en place par voie conventionnelle^71(*).

Les indicateurs et seuils applicables à l'identification des zones sous-denses sont fixés par arrêté. La méthodologie applicable à l'identification des zones « sur-denses » est, en revanche, déterminée par voie conventionnelle^72(*).

Les zones sous-denses sont principalement identifiées sur la base de l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL) parmi les territoires de vie-santé. Les ARS s'appuient sur les résultats de cet indicateur, ou sur des indicateurs qu'elles estiment plus adaptés compte tenu des caractéristiques de leurs territoires. L'indicateur d'APL permet de mesurer à la fois la proximité et la disponibilité des professionnels de santé. Il est donc plus fin que les indicateurs de densité ou de temps d'accès. Il prend notamment en compte le nombre de médecins généralistes jusqu'à 65 ans, le temps d'accès aux praticiens, la structure démographique du territoire ou encore l'activité de chaque praticien.

L'APL est disponible pour les médecins généralistes, les infirmières, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes. Il se mesure, pour les médecins généralistes, en nombre de consultations accessibles par an et par habitant. L'accessibilité moyenne aux médecins généralistes s'établit ainsi à 3,3 consultations par an et par habitant en 2023. Pour les autres professions, il se calcule en équivalent temps plein.

Les inégalités d'accessibilité aux médecins généralistes restent inférieures à celles enregistrées pour les autres professions. Le rapport entre l'accessibilité moyenne des 10 % de la population les mieux dotés et celle des 10 % les moins dotés est de 4,1 pour les généralistes mais de 7,8 pour les chirurgiens-dentistes et 6,1 pour les infirmiers^73(*).

L'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL)

L'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL) a été développé pour mesurer l'adéquation spatiale entre l'offre et la demande de soins de premier recours à un échelon géographique fin. C'est un indicateur local, disponible au niveau de chaque commune, qui tient compte de l'offre et de la demande issues des communes environnantes. Calculé à l'échelle communale, l'APL met en évidence des disparités d'offre de soins qu'un indicateur usuel de densité, calculé sur des mailles beaucoup plus larges aurait tendance à masquer. Il tient également compte du niveau d'activité des professionnels en exercice ainsi que de la structure par âge de la population de chaque commune qui influence les besoins de soins.

Source : Extrait du site data.drees.solidarites.gouv.fr

APL par département 2023, médecins généralistes

APL par commune 2023, médecins généralistes

Source : Observatoire des territoires, agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT)

Les zones sous-denses sont, pour les médecins, ensuite divisées en deux catégories :

- les zones d'intervention prioritaire (ZIP), constituées des territoires les plus en tension rassemblant 36,7 % de la population nationale^74(*) ;

- les zones d'accompagnement complémentaire (ZAC), constituées des territoires en tension mais à un niveau moins important, rassemblant 39 % de la population nationale^75(*) ;

- certaines régions ajoutent des catégories spécifiques, comme les zones d'accompagnement régionales (ZAR) selon les caractéristiques sanitaires et sociales de la population dans les territoires comme dans les Hauts-de-France ou en Occitanie.

L'identification des ZIP et ZAC est effectuée par le directeur général de l'ARS dans le respect de la méthodologie prévue par arrêté. Cette dernière a été actualisée en mai 2025^76(*) afin, notamment, de prévoir une meilleure prise en compte des spécificités locales et une concertation avec les représentants des professionnels de santé et les élus locaux avant toute modification des arrêtés relatifs à la détermination des zones. Le directeur général de l'ARS peut suivre le classement des territoires de vie-santé par APL observée, ou retenir un classement différent pour tenir compte, notamment, de la géographie ou d'autres indicateurs complémentaires^77(*).

Des zones d'intervention prioritaires et des zones d'action complémentaire
pour les médecins généralistes - 2025

Source : https://cartosante.atlasante.fr

Date des derniers arrêtés par région établissant le zonage conventionnel
des médecins généralistes

Source : https://cartosante.atlasante.fr

Le zonage conditionne l'attribution d'aides financières, conventionnelles ou de la région et de l'État comme les primes à l'installation, des exonérations fiscales ou encore une rémunération garantie, afin d'inciter les médecins à s'installer ou à rester dans ces zones.

Toutefois, le constat est largement partagé : le dispositif actuel de pilotage et de détermination du zonage ne permet pas de répondre totalement aux besoins des territoires, faute de prise en compte adéquate de ces besoins et des inégalités de densité médicale existantes. Alors que l'adaptation régulière du zonage aux tendances démographiques observées est indispensable, le système actuel et notamment l'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) ne tient que trop peu compte des remontées d'information effectuées par les observatoires régionaux et la planification des besoins reste trop centralisée.

Par ailleurs, alors que la loi prévoit un zonage par spécialité, celui-ci n'est aujourd'hui établi que pour les médecins. Le dernier alinéa de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique précise que lorsque « le directeur général de l'agence régionale de santé n'a pas déterminé les zones prévues au 1° du présent article pour une spécialité médicale, celles arrêtées pour la profession de médecin s'appliquent ». Dès lors, il n'existe pas, à ce stade, de zonage suffisamment robuste et fiable pour de nombreuses spécialités médicales, ce qui peut conduire à des erreurs importantes d'appréciation des besoins territoriaux. L'émergence de nombreuses « surspécialités » (chirurgie spécialisée, neurologie cognitive ou de la douleur...) dans l'exercice médical renforce la difficulté d'établir un zonage pertinent et homogène.

Pour la Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam), cette « situation limite la capacité à différencier les zones d'intervention selon la spécialité concernée et à cibler les dispositifs d'aide ». Dans sa réponse au questionnaire transmis par la rapporteure, la Cnam précise à ce titre les difficultés spécifiques liées à l'établissement d'indicateurs pour les spécialités pour lesquelles « il y a une offre hospitalière importante » qu'il est difficile de « capter et quantifier cette activité hospitalière et traduire en offre ETP » ou encore les questions liées à l'« accessibilité financière » due aux dépassements d'honoraires et à la détermination de la « distance d'accès au spécialiste jugée acceptable » par la population en fonction « de chaque spécialité et des pathologies traitées ».

B. Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale : créer un nouvel indicateur dans la loi pour mesurer les besoins en santé des territoires

1. Le droit proposé

Cet article est issu de trois amendements identiques : n° 56, présenté par Guillaume Garot et plusieurs de ses collègues^78(*), n° 68, présenté par Fabrice Brun et plusieurs de ses collègues et n° 84, présenté par Denis Masséglia, adoptés en séance par l'Assemblée nationale après avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Le 1° du présent article complète l'article L. 1411-11 relatif à l'organisation des soins de premier recours par un paragraphe relatif à la création d'un « indicateur territorial de l'offre de soins » (Itos). Cet article attribue aux ARS la responsabilité de l'élaboration de ce nouvel indicateur « en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé ».

Les objectifs attribués à cet indicateur sont nombreux. Ainsi, s'il doit en priorité « évaluer la densité de l'offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé », il doit également servir de base à :

- la détermination par le directeur général de l'ARS des zones dites « sous-denses » mentionnées à l'article L. 1434-4 ;

- l'élaboration des documents d'orientation de la politique de soins et notamment du projet régional de santé ;

- la décision d'ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

Par ailleurs, cet indicateur doit aussi servir à la définition d'un niveau minimal d'offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale.

Enfin, le texte prévoit que cet indicateur est révisé annuellement et mis à jour au plus tard le 31 mars de chaque année.

Le a du 2° de l'article 1^er bis modifie quant à lui l'article L. 1434-4 du code de la santé publique relatif au zonage déterminé par l'ARS. Il précise que ce zonage doit être revu « annuellement » et non plus « tous les deux ans ». L'augmentation de la fréquence d'actualisation du zonage est un souhait régulier des acteurs afin d'améliorer l'adéquation de ce zonage avec la réalité de la démographie médicale dans les territoires.

Le b du 2° assure ensuite au 1° de l'article L. 1434-4 la coordination avec la création de l'Itos prévue à l'article L. 1411-11 en prévoyant que les « zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins » sont déterminées « au regard de l'indicateur mentionné à l'article L. 1411-11 ».

Enfin, le c du 2° supprime le cadre conventionnel prévu au 2° de l'article L. 1434-4 pour la détermination des zones « sur-denses » applicable aux professions pour lesquelles des dispositifs de régulation démographique existent déjà^79(*).

II - La position de la commission

La commission souscrit à la nécessité de définir des indicateurs précis et opérationnels permettant de déterminer la réalité de l'offre de soins réellement disponible sur les territoires ainsi que de disposer de projections pertinentes de l'évolution de la démographie médicale.

Interrogé sur ce sujet, l'Intersyndicale nationale des internes (ISNI) a ainsi critiqué une « gouvernance territoriale actuelle qui apparaît à la fois trop centralisée et insuffisamment réactive », « un décalage persistant entre les données administratives et les réalités de terrain » ainsi qu'un « déficit de concertation avec les professionnels de santé ». Dans son rapport sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, adoptée par le Sénat le 13 mai 2025, la rapporteure exprimait déjà ses doutes quant à la capacité des ARS à apprécier les besoins en santé des territoires au regard de la diversité des situations au sein d'une même région. Elle appelait à revenir sur la centralisation régionale qui prévaut aujourd'hui en mettant en place un véritable processus ascendant de définition des besoins en professions de santé et d'analyse de la répartition de l'offre de soins^80(*). Le Sénat s'était alors prononcé pour la mise en oeuvre d'un cadre de concertation permettant aux élus et professionnels de santé au niveau départemental, de construire des indicateurs mesurant les évolutions en matière d'amélioration d'accès aux soins et de démographie médicale sur le territoire.

La commission constate que l'indicateur prévu par cet article est élaboré par les ARS seules « en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé » et reste ainsi prisonnier d'une logique descendante qui ne prend que trop peu en compte les remontées des territoires.

De plus, ce nouvel indicateur s'apparente en réalité à un méta-indicateur qui permettrait à lui seul de conduire toute la politique d'offre de soins sur les territoires. Au contraire, la commission estime qu'une politique publique ne peut se baser sur un seul indicateur qui serait utilisé et interprété seul, mais qu'elle doit nécessairement s'appuyer sur plusieurs indicateurs afin de pouvoir se compléter et se nuancer. Comme le souligne MG France dans sa réponse au questionnaire transmis par la rapporteure, « un nouveau système d'évaluation pourrait être pertinent, mais son efficacité dépendra [...] de son adaptabilité, notamment pour prendre en compte des territoires où la population fluctue fortement (zones touristiques par exemple), de sa capacité à anticiper les départs en retraite et les projections démographiques effectives ». C'est également la position soutenue par l'Isni qui précise que des indicateurs réellement pertinents devraient « intégrer un ensemble de dimensions complémentaires : le temps médical disponible, l'activité effective, les délais d'accès aux soins, les flux de patients entre territoires, la démographie locale ainsi que les besoins épidémiologiques ».

Enfin, la multiplication des objectifs qui sont assignés à ce nouvel indicateur et le niveau de précision souhaité (détermination au sein de chaque commune et pour chaque spécialité de la densité de l'offre de soins et de son évolution) lui enlèvent tout caractère opérationnel, tout en entraînant une charge de travail considérable pour les administrations. La commission considère qu'il existe un risque certain qu'un tel indicateur ne puisse que très difficilement être mis à jour et qu'il soit dès lors frappé d'obsolescence dès sa publication.

La commission a adopté l'amendement de suppression (COM-2) présenté par la rapporteure.

Article 2
Suppression de la majoration de ticket modérateur
due au titre du non-respect du parcours de soins coordonnés
en cas d'impossibilité de désigner un médecin traitant

Cet article propose de supprimer la majoration de ticket modérateur applicable à un assuré n'ayant pas respecté le parcours de soins coordonnés lorsque celui-ci ne parvient pas à faire désigner un médecin traitant.

La commission a adopté cet article modifié par quatre amendements de sa rapporteure, conférant notamment à ce dispositif une portée transitoire, dans l'attente des effets des mesures de renforcement de l'offre de soins.

I - Le dispositif proposé

A. Le législateur a introduit une majoration de ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés comme gage d'efficience du système de santé

1. Le parcours de soins coordonnés, conférant un rôle pivot au médecin traitant, a été développé pour renforcer l'efficience du système de santé

Afin de concourir à l'efficience du système de santé, la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie^81(*) a institué la notion de parcours de soins coordonnés et a substitué à cet effet au médecin référent, mis en place en 1997, le médecin traitant.

Celui-ci est chargé de la coordination des soins et du suivi médical du patient. Il fait office de porte d'entrée dans le système de santé, en premier recours, en assurant l'orientation du patient vers des médecins spécialistes en second recours.

Les principales missions du médecin traitant

N'importe quel médecin généraliste ou spécialiste d'une autre spécialité, qu'il exerce en libéral, en centre de santé, en établissement de santé ou en établissement ou service médico-social, peut être déclaré médecin traitant. Il est librement choisi par l'assuré, mais peut s'opposer à sa désignation, notamment lorsqu'il estime que sa patientèle médecin traitant ne peut davantage être élargie.

Ses missions sont précisées par voie conventionnelle. L'article 18-1 de la convention^82(*) rappelle ainsi les principales d'entre elles :

- contribuer à l'offre de soins ambulatoires ;

- assurer dans le cadre du parcours de soins coordonné l'orientation du patient ;

- contribuer à la participation des patients aux actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé.

Le médecin traitant bénéficie, au titre de son activité et en sus de la rémunération tirée de son activité, d'une gratification spécifique : le forfait médecin traitant^83(*), qui a pris effet au 1^er janvier 2026 en remplacement de dispositifs préexistants. Celui-ci repose sur une part fixe, tenant compte de la complexité du patient (âge, pathologies chroniques, précarité), et une part variable directement liée au respect du parcours de prévention.

Le médecin traitant est ainsi amené à encourager un usage responsable et rationnel du système de soins par les assurés, en ne prescrivant que les consultations nécessaires et en évitant ainsi un éparpillement des soins. Le suivi régulier des patients par le médecin traitant lui confère, en outre, une connaissance approfondie sur leur situation médicale et personnelle, au service d'une prise en charge plus adaptée.

Relèvent du parcours de soins coordonnés^84(*) les consultations réalisées auprès du médecin traitant ou, sur prescription du médecin traitant, auprès d'un médecin dit « correspondant »^85(*), pour une demande d'avis ponctuel, la tenue de soins itératifs, ou la mise en oeuvre d'une séquence de soins impliquant un ou plusieurs intervenants. Le médecin correspondant est alors tenu d'informer le médecin traitant sur ses constatations et sur les éléments objectifs utiles à la prise en charge du patient.

Par dérogation^86(*), sont réputées respecter les conditions du parcours de soins coordonnés les consultations réalisées, même sans intervention préalable du médecin traitant, auprès de certaines spécialités médicales dans le cadre de l'accès spécifique^87(*). Celui-ci recouvre certains soins gynécologiques^88(*), ophtalmologiques^89(*), dentaires^90(*) et, pour les patients de moins de 26 ans, psychiatriques et neuropsychiatriques. Les médecins consultés dans le cadre d'un accès spécifique sont soumis aux mêmes obligations de coordination et d'information du médecin traitant que les médecins correspondants.

Exemples de situations suivant ou non le parcours de soins coordonnés

Suit le parcours de soins coordonnés l'assuré qui consulte son médecin traitant.

Suit le parcours de soins coordonnés l'assuré qui, après consultation de son médecin traitant, est orienté vers un gastro-entérologue.

Est réputée suivre le parcours de soins coordonnés l'assurée qui, sans orientation de son médecin traitant, consulte un gynécologue pour se faire prescrire une contraception.

Ne suit pas le parcours de soins coordonnés l'assuré qui, sans prescription de son médecin traitant, consulte directement un cardiologue.

Ne suit pas le parcours de soins coordonnés l'assuré qui, sans avoir déclaré de médecin traitant, consulte un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1.

2. Une majoration de ticket modérateur s'applique aux patients ne respectant pas le parcours de soins coordonnés, à des fins incitatives

Afin de décourager les recours au système de santé ne s'inscrivant pas dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale crée, en pareille hypothèse, une majoration du ticket modérateur à la charge de l'assuré. Pour les assurés n'ayant pas désigné de médecin traitant, celle-ci s'applique à l'ensemble des consultations.

Ticket modérateur et reste à charge : deux notions à distinguer

En règle générale, l'assurance maladie n'assume pas la prise en charge intégrale des frais de santé supportés par les assurés. L'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale prévoit ainsi, sauf exceptions^91(*), une participation de l'assuré aux tarifs servant de base au remboursement.

La part des frais de santé non prise en charge par l'assurance maladie est dénommée ticket modérateur. Celui-ci équivaut, par exemple, à 30 % des tarifs opposables pour les honoraires médicaux^92(*).

Le ticket modérateur peut être solvabilisé en tout ou en partie par une complémentaire santé, et doit l'être intégralement, sauf rares exceptions^93(*), dans le cadre du contrat solidaire et responsable^94(*). Le ticket modérateur ne se traduit donc par un reste à charge que pour les assurés n'ayant pas souscrit de contrat d'assurance maladie complémentaire ou pour ceux dont le contrat ne répond pas à la qualification de solidaire et responsable, soit 3,5 % du marché.

S'applique, en outre, en déduction du remboursement par l'assurance maladie obligatoire, une participation forfaitaire^95(*) de deux euros^96(*) sur les actes et consultations médicaux réalisés hors le cadre d'une hospitalisation et sur les frais de biologie médicale, ainsi qu'une franchise^97(*) d'un euro^98(*) par boîte de médicament ou acte paramédical dispensé hors le cadre d'une hospitalisation ou de quatre euros par transport sanitaire non urgent.

Ces « forfaits de responsabilité » constituent, en revanche, un reste à charge, dans la mesure où ils ne peuvent être solvabilisés dans le cadre d'un contrat solidaire et responsable^99(*).

Enfin, un reste à charge peut survenir de la facturation de dépassements d'honoraires par le praticien - la prise en charge de l'assurance maladie obligatoire s'effectuant sur une base de remboursement qui peut être distincte des tarifs effectivement pratiqués.

Le niveau auquel s'établit la majoration de ticket modérateur est déterminé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), au sein de bornes fixées, par voie réglementaire, entre 37,5 % et 42,5 %^100(*). Par décision en date du 22 janvier 2009 toujours en vigueur à ce jour, l'Uncam a fixé à 40 points la majoration applicable.

Les assurés ne suivant pas le parcours de soins coordonnés se voient donc, dans les faits, infliger une diminution du taux de prise en charge par la sécurité sociale de 70 % à 30 %. Pour une consultation chez un médecin généraliste pratiquant le tarif opposable de 30 euros, le remboursement par l'assurance maladie, après application de la participation forfaitaire, n'est alors plus de 19 euros mais seulement de 7 euros.

Il convient de noter que la majoration de ticket modérateur est applicable y compris aux assurés qui n'en auraient pas supporté en vertu de leur situation, par exemple parce qu'ils consultent dans le cadre d'une affection de longue durée^101(*).

Contrairement au ticket modérateur de base, cette majoration est, en outre, insusceptible d'être prise en charge par un contrat de complémentaire santé responsable^102(*), une condition qui prévaut depuis l'instauration de cette catégorie de contrats à la fiscalité allégée. Elle se traduit donc bien, dans les faits, par un reste à charge pour les assurés.

Outre la majoration de ticket modérateur, il convient de noter que les assurés ne respectant pas le parcours de soins coordonnés peuvent, de ce fait, subir des dépassements d'honoraires chez certains spécialistes en ville^103(*) ou une majoration du tarif des médecins spécialistes hospitaliers^104(*).

B. Progressivement, ce principe a été tempéré par des exceptions, qui ne recouvrent toutefois pas à date le cas d'impossibilité de désigner un médecin traitant

1. Des exceptions, enrichies au fil du temps, pour les publics les plus fragiles et les situations urgentes ou inhabituelles

Le respect du parcours de soins coordonnés, pour vertueux qu'il soit, ne saurait cependant être exigé de manière absolue : certains publics fragiles ou certaines situations particulières réclament que la majoration de ticket modérateur, qui se répercute directement par une hausse du reste à charge pour l'assuré, ne soit pas appliquée.

Les cas dans lesquels la majoration du ticket modérateur n'est pas exigée malgré une atteinte au parcours de soins coordonnés, définis aussi bien par le législateur^105(*) que par le pouvoir réglementaire^106(*), se sont progressivement élargis et recouvrent désormais :

- certains publics fragiles :

• les assurés de moins de seize ans ;

• les assurés consultant dans une structure de médecine humanitaire ou dans un centre de planification ou d'éducation familiale ;

• les assurés consultant un médecin exerçant dans une consultation hospitalière de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies ;

- certaines situations particulières rendant difficile ou impossible une consultation préalable du médecin traitant :

• l'urgence médicale ;

• le recours à un médecin intervenant au titre de la permanence des soins ;

• l'éloignement du patient de son lieu de résidence habituelle ;

• la consultation du médecin remplaçant ou d'un autre médecin du centre de santé ou du cabinet du médecin traitant lorsque celui-ci est indisponible ;

• le déménagement ou la cessation d'activité du médecin traitant dans l'année précédant la consultation ;

- la consultation sur prescription de certains professionnels autres que le médecin traitant :

• la consultation sur prescription d'un médecin du service de santé des armées pour un militaire ;

• l'adressage par une sage-femme ;

• la consultation demandée par un infirmier en pratique avancée^107(*) ;

- certains actes de prévention ou de santé publique :

• les examens obligatoires de prévention à l'attention des mineurs ;

• les actes et consultations assurés par un médecin exerçant dans les services de médecine préventive et de promotion de la santé ;

• les actes et consultations effectués consécutivement au diagnostic d'une anomalie génétique chez un membre de la famille.

2. L'impossibilité de désigner un médecin traitant ne figure pas parmi les exceptions prévues

Le code de la sécurité sociale ne prévoit pas de supprimer la majoration de ticket modérateur au titre du non-respect du parcours de soins coordonnés lorsque l'assuré se trouve dans l'incapacité de désigner un médecin traitant. Seuls bénéficient d'une telle exception, depuis la loi « Valletoux »^108(*), les assurés dont le médecin traitant a cessé son activité ou a déménagé dans un autre département moins d'un an plus tôt.

Une telle situation se justifiait pleinement en 2004, à l'instauration du parcours de soins coordonnés, tant pour inciter les assurés à y souscrire que parce que l'accessibilité médicale sur les territoires permettait alors, en général, aux assurés de bonne foi de désigner un médecin traitant.

Le téléservice de déclaration d'un médecin comme médecin traitant

La déclaration d'un médecin comme médecin traitant s'effectuait, à l'origine, par voie postale, à l'initiative de l'assuré.

Pour limiter la charge administrative liée à cette déclaration, l'assurance maladie a mis en place, en plus de cette modalité, un téléservice de déclaration, à remplir par le médecin lors de la consultation au cours de laquelle le patient lui demande d'être son médecin traitant.

La situation a, depuis, évolué : selon les données de l'assurance maladie, 6,4 millions d'assurés n'auraient pas de médecin traitant déclaré en 2025, soit près de 10 % de la population couverte.

Les organisations coordonnées territoriales

Les organisations coordonnées territoriales visent à répondre aux besoins de soins du territoire, notamment via des téléconsultations, en permettant aux patients d'être pris en charge rapidement lorsque c'est nécessaire, d'accéder à un médecin en cas d'éloignement des offreurs de soins et de désigner un médecin traitant pour intégrer le parcours de soins coordonnés.

Elles peuvent notamment prendre la forme d'une maison de santé pluriprofessionnelle, d'un centre de santé, d'une équipe de soins primaires ou d'une communauté professionnelle territoriale de santé.

Les consultations réalisées dans le cadre d'une organisation coordonnée territoriale sont prises en charge dans les mêmes conditions que si elles relevaient du parcours de soins coordonnés.

S'il est légitime de penser que certains assurés font preuve d'une certaine carence dans l'accomplissement des démarches nécessaires dès lors que trois millions de ces assurés n'ont jamais déclaré de médecin traitant, il est indubitable que les difficultés d'accès aux soins complexifient la désignation pour des patients qui, pourtant, la rechercheraient proactivement. En atteste notamment la part toujours élevée d'assurés pris en charge pour une affection de longue durée (ALD) sans médecin traitant : 4,3 % à fin 2024^109(*).

Part des assurés sans médecin traitant en 2024

Source : Sniiram - FNPS

Alors que la demande de soins ne fait qu'augmenter avec le vieillissement de la population, l'offre n'a pas suivi dans les mêmes proportions. Le nombre de médecins généralistes, majoritaires parmi les médecins traitants, a même diminué de 1,4 % entre 2012 et 2025^110(*), alors que celui d'autres spécialistes a augmenté de 19,8 % sur la période.

De ce fait, la patientèle « médecin traitant » atteint aujourd'hui un plafond chez de nombreux médecins, en premier lieu chez ceux situés dans les zones sous-dotées. Les médecins généralistes déclaraient ainsi, en moyenne, 849 patients en patientèle « médecin traitant » en 2016, contre 1 033 en 2024.

Les médecins contraints de refuser des désignations en tant que médecin traitant se trouvent ainsi toujours plus nombreux : selon une enquête de la Drees^111(*), 65 % des médecins généralistes libéraux déclaraient « être amenés à refuser de nouveaux patients comme médecin traitant » en 2022, contre 53 % en 2019. La probabilité de refus est supérieure de douze points dans les zones sous-dotées par rapport à sa valeur dans les zones bien dotées.

C. Le dispositif proposé : la suppression de la majoration de ticket modérateur due au titre du non-respect du parcours de soins coordonnés lorsque le patient ne parvient pas à désigner un médecin traitant

L'article 2 tend à supprimer la majoration du ticket modérateur encourue au titre du non-respect du parcours de soins coordonnés lorsque le patient ne parvient pas à désigner un médecin traitant. Il complète ainsi la liste des exceptions mentionnées à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.

La suppression de la majoration de ticket modérateur pour les patients n'ayant pas de médecin traitant : une proposition qui anime le débat public

L'article 5 bis de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, adopté par le Sénat à l'initiative d'un amendement de Mireille Jouve sous-amendé par la commission, présente des dispositions très similaires à l'article 2 de cette proposition de loi.

Toutefois, à l'initiative de la commission des affaires sociales, l'article 5 bis précité tel qu'adopté par le Sénat limite cette mesure à une durée de cinq ans, afin de ne pas porter une atteinte excessive au parcours de soins coordonnés.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

A. En commission

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté l'article 2, modifié par un amendement rédactionnel de son rapporteur.

B. En séance publique

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de Christelle Petex et de certains de ses collègues du groupe Droite Républicaine, qui, tel que sous-amendé par le rapporteur :

- précise qu'il revient à l'assuré de déclarer à la caisse d'assurance maladie qu'aucun médecin n'accepte d'être désigné comme son médecin traitant ;

- fait obligation à l'assurance maladie d'orienter le patient vers les organisations coordonnées territoriales de son territoire, charge à ce dernier de prendre attache avec elles afin de trouver un médecin traitant.

Elle a, en outre, adopté un amendement de coordination juridique de son rapporteur, créant les 2° et 3° de l'article 2, les modifications de fond apportées par l'article devenant son 1°.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

• La commission a maintes fois eu l'occasion de rappeler son attachement au parcours de soins coordonnés, qui garantit tout à la fois l'efficience de notre système de santé en limitant les interventions inutiles et redondantes et l'amélioration de la prise en charge des patients grâce à la vision globale que confère au médecin traitant sa qualité de pivot.

Elle accueille donc avec un regard critique les initiatives ayant pour effet de le fragiliser, considérant que seul un motif suffisant et proportionné peut justifier une telle atteinte.

Lors de l'examen de la proposition de loi « Valletoux » précitée, la commission avait ainsi estimé que « la prolifération des exceptions à la règle de la majoration du ticket modérateur en dehors du parcours de soins coordonnés, avec non moins de quatre extensions décrétales du champ d'exemption depuis 2016, limite à n'en point douter la portée réelle de l'incitation financière à déclarer un médecin traitant et à suivre le parcours de soins coordonnés, et fragilise ainsi les apports du parcours de soins pour une cohérence et une efficience accrue du système de santé »^112(*).

• La commission estime qu'il n'est ni opportun, ni proportionné d'inscrire une dérogation pérenne au principe de majoration du ticket modérateur en cas de non-désignation d'un médecin traitant. Une telle évolution risquerait d'affaiblir durablement la portée incitative du parcours de soins coordonnés, voire de dévitaliser cet élément essentiel de la cohérence, de la qualité et de l'efficience de notre système de santé.

En effet, la commission ne perçoit pas la désertification médicale comme une tendance irrémédiable. L'année 2025 a déjà marqué un tournant : pour la première fois depuis 2018, la baisse du nombre de médecins généralistes a été enrayée avec 1 000 praticiens en exercice supplémentaires sur un an. Si cela reste bien sûr insuffisant pour couvrir les besoins de la population, la commission note que cette évolution s'inscrit dans un mouvement de fond : d'ici quelques années, les effets de la fin du numerus clausus devraient permettre de relancer durablement la démographie des médecins généralistes.

La commission rappelle également que l'engagement résolu du législateur en faveur de l'accessibilité médicale sur les territoires est susceptible d'apporter des solutions, dès les prochaines années, pour résorber les inégalités territoriales d'accès aux soins et renforcer l'offre médicale. La proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, actuellement en navette, comporte à ce titre une grande variété de mesures ambitieuses et prometteuses en ce sens.

• Pour autant, la commission relève que, face aux difficultés rencontrées par de nombreux assurés pour désigner un médecin traitant du fait d'une démographie médicale défavorable sur la plus vaste partie du territoire national, l'application d'une majoration de ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins coordonnés apparaît aujourd'hui comme une double peine.

Celle-ci touche au premier chef les assurés résidant dans des zones sous-denses, et peut produire des effets contreproductifs et inégalitaires, en décourageant tout recours au système de soins, et non seulement ceux d'entre eux qui ne seraient pas médicalement pertinents.

La commission n'est donc pas fermée à aménager ces dispositions et à en écarter l'application pour les patients ne parvenant pas à désigner de médecin traitant, compte tenu des carences actuelles de l'offre de soins, sous réserve qu'une telle dérogation soit limitée dans le temps, dans l'attente des effets des mesures de renforcement de l'offre de soins.

À cet égard, elle relève que la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, comporte un dispositif plus équilibré répondant à cet objectif, à travers son article 5 bis. Dans l'esprit de cet article, la commission a adopté l'amendement COM-5 de sa rapporteure, limitant à cinq ans la durée de la dérogation.

Elle a, en outre, adopté un amendement COM-4 étendant la mise en relation avec les organisations coordonnées territoriales par l'assurance maladie aux cas de déménagement ou de retraite du médecin traitant.

Elle a, enfin, adopté deux amendements COM-3 et COM-6 de coordination juridique et de clarification.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 3
Territorialisation de la première année des études de santé

Cet article vise à mieux répartir les formations en santé sur le territoire national en prévoyant que les unités de formation et de recherche (UFR) en santé doivent proposer dans chaque département des enseignements correspondant, au moins, à la première année du premier cycle des études de médecine, de maïeutique, d'odontologie et de pharmacie.

La commission a adopté cet article avec modification.

I - Le dispositif proposé

A. L'organisation de la première année de médecine

1. L'accès aux formations en santé : le dispositif Pass/LAS

Le système de recrutement et de formation des professionnels de santé en France a été profondément transformé par la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé de 2019^113(*). Depuis la rentrée de 2020, l'accès au premier cycle des études de santé en France repose sur une double voie : le Parcours d'Accès Spécifique Santé (Pass), constitué d'une majeure en enseignements de santé et d'une mineure dans une autre discipline, et la Licence Accès Santé (LAS) proposant une majeure dans une autre discipline complétée par une mineure santé. Ce système, conçu pour remplacer le numerus clausus et diversifier les profils des étudiants, a été déployé dans un contexte marqué par une volonté de rendre les études de santé plus accessibles dès la première année et mieux répondre à l'augmentation des besoins de soins.

Cependant, ce dispositif présente une hétérogénéité importante dans son déploiement. Les universités ont adopté des modalités variées : parmi les 36 universités disposant d'un UFR santé, 29 d'entre elles proposent à la fois le Pass et la LAS, 7 ont opté pour un modèle « tout LAS », et certaines universités sans unité de formation et de recherche (UFR) santé collaborent avec d'autres pour offrir des LAS^114(*). Par ailleurs, on ne dénombre pas moins de 230 Pass différents en France, avec des variations significatives dans l'articulation entre majeure et mineure, le nombre de crédits ECTS, les modalités d'enseignement (présentiel, distanciel ou hybride) ou encore les critères de candidature aux filières MMOP (médecine, maïeutique, odontologie, pharmacie). Si cette diversité permet une adaptation locale, elle génère également une forte illisibilité de l'offre de formation pour les lycéens, complexifiant leurs choix d'orientation.

En octobre 2025, le Gouvernement a annoncé que le nombre « de places offertes a été significativement augmenté par rapport à la période antérieure », notamment en médecine (+ 25 % par rapport à avant 2017)^115(*). Cependant, malgré ces intentions et un coût de mise en oeuvre estimé à 125 millions d'euros sur quatre ans^116(*), le déploiement territorial de cette réforme fait face à d'importantes contraintes et n'a pas permis une réelle diversification des profils des étudiants en santé.

2. Des objectifs non atteints notamment en matière de diversification des profils

Les objectifs initiaux de la réforme de 2019 visaient notamment à améliorer la réussite étudiante et à diversifier les profils sociaux et géographiques des étudiants en santé.

Tout d'abord, la réussite des candidats et leur progression dans leur parcours d'études n'ont été que peu améliorées. Ainsi, selon la Cour des comptes, deux ans après leur première année d'accès aux études de santé, 63 % des étudiants ont perdu une année d'études contre 79 % auparavant. Par ailleurs, parmi ceux qui ne poursuivent pas en filières MMOP, une très grande majorité se réoriente vers une discipline différente de celle suivie en Pass ou en LAS. L'intégration de profils professionnels en reconversion demeure tout aussi marginale : en 2023, les professionnels paramédicaux ne représentaient que 25 % des effectifs admis dans le cadre des passerelles d'accès direct en deuxième année de médecine^117(*).

Ensuite, sur le plan de la diversification sociale et géographique, les résultats sont tout aussi limités. Les profils des étudiants admis en MMOP restent très homogènes : seuls 21 % des étudiants admis sont issus de communes rurales (dont 6 % de communes rurales peu denses), et 19 % proviennent de milieux défavorisés ou assez défavorisés, des proportions au mieux identiques à celles observées avant la réforme^118(*).

Par ailleurs, la réussite des étudiants issus d'universités ne disposant pas d'une unité de formation et de recherche en santé est plus faible. Les chiffres indiquent que sur les quelque 5 000 étudiants inscrits en première année de LAS en 2023 au sein d'universités ne disposant pas d'une UFR en santé, seuls 9 % sont parvenus à accéder aux filières MMOP. Au total, sur environ 12 000 étudiants admis en deuxième année de santé en France, moins de 500 proviennent de ces antennes délocalisées.

Les étudiants issus de départements ne disposant pas de première année d'accès aux études de santé sont donc moins susceptibles d'accéder aux filières MMOP. Le suivi d'études hors de leur département engendre en effet des coûts financiers et des contraintes logistiques significatives, qui dissuadent les jeunes étudiants éloignés des grandes villes universitaires et/ou rendent la poursuite des études plus difficile. Or, comme l'indique le rapport précité sur la proposition de loi relative aux formations en santé, à la rentrée universitaire 2025, si les 38 universités permettant l'accès aux études de santé ont déployé près de 70 antennes dans des campus universitaires décentrés, 25 départements demeurent dépourvus de toute antenne universitaire permettant l'accès aux études de santé.

De fait, cette absence de diversification géographique constitue un frein majeur à la lutte contre les inégalités territoriales d'accès aux soins. En effet, les données de l'Insee montrent que la moitié des médecins généralistes formés dans les années 2000 exerce à moins de 85 kilomètres de leur commune de naissance et à moins de 43 kilomètres de leur lieu d'internat^119(*), confirmant le lien entre origine géographique et lieu d'installation. Ainsi, l'absence de formations de proximité dans les territoires ruraux ou sous-dotés participe de la persistance, voire de l'aggravation, des déserts médicaux.

Proportion de médecins exerçant dans le rural selon le type d'aire où ils sont nés, en 2019

Lecture : 42,3 % des médecins généralistes libéraux nés dans une aire de moins de 50 000 habitants exercent dans une commune rurale

Source : Insee, « Les médecins généralistes libéraux s'installent souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d'internat », Insee Première n° 2024, novembre 2024

Proportion de médecins généralistes libéraux ayant commencé l'internat
entre 2004 et 2007 nés dans la région où ils exercent, en 2019

Lecture : 78 % des 287 médecins généralistes libéraux installés dans les Hauts-de-France sont nés dans cette région

Source : Insee, « Les médecins généralistes libéraux s'installent souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d'internat », Insee Première n° 2024, novembre 2024

B. Le dispositif proposé : permettre un accès aux études de santé par des formations organisées à proximité

1. Le dispositif initial

L'article 3 de la présente proposition de loi prévoit un dispositif de territorialisation de la première année des études de santé. Ce dernier s'inscrit dans une logique de renforcement de l'offre de formation dans les territoires sous-dotés, afin de favoriser l'émergence de professionnels de santé localement ancrés.

Ainsi, le texte déposé modifie l'article L. 632-1 du code de l'éducation afin d'attribuer, d'une part, un objectif général d' « accès démocratique, déconcentré et de proximité sur l'ensemble du territoire national » dans l'organisation des études médicales par les unités de formation et de recherche de médecine et, d'autre part, de prévoir, pour satisfaire à cet objectif, l'organisation, dans chaque département, des enseignements correspondants « au moins à la première année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d'odontologie et de maïeutique ».

Il s'agit d'un dispositif similaire à celui déjà adopté par le Sénat le 20 octobre 2025 dans le cadre de l'examen de la proposition relative aux formations en santé présentée par Mme Corinne Imbert (n° 868, 2024-2025).

Ce texte prévoyait également l'extension et le renforcement des options santé afin d'étendre à l'ensemble du territoire national l'expérimentation des options santé dans les lycées, en précisant leurs objectifs : mieux faire connaître les études de santé et favoriser l'orientation et la réussite d'un public plus diversifié.

Il modifie également l'article L. 6141-2 du code de la santé publique afin de prévoir l'installation dans chaque région d'« au moins un centre hospitalier universitaire ». Le texte prévoit une entrée en vigueur différée de cette obligation au 1^er janvier 2030.

Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

Lors de l'examen en commission de la proposition de loi, les députés ont adopté un amendement du rapporteur visant à supprimer les mots « démocratique, déconcentré » afin de ne conserver que l'objectif de proximité dans l'organisation des formations en santé (amendement AS88).

En séance publique, l'Assemblée nationale a supprimé les dispositions relatives à la mise en place d'un centre hospitalier universitaire par région ainsi que des modalités spécifiques de mise en oeuvre pour la collectivité de Corse considérant que ces dispositions devaient être examinées dans le cadre de la proposition de loi visant à la création d'un centre hospitalier universitaire en Corse^120(*).

II - La position de la commission

La commission estime que les avantages de cette territorialisation et de l'ouverture d'une première année d'études de santé dans chaque département sont multiples.

D'une part, elle favorise l'égalité des chances en supprimant les barrières géographiques et financières qui dissuadent les étudiants issus de milieux modestes ou de territoires ruraux de postuler aux filières MMOP.

D'autre part, elle renforce la lutte contre les déserts médicaux en augmentant la probabilité que les professionnels formés localement s'y installent durablement.

Cependant, cette réforme comporte également certaines limites et impose une action résolue de la part du Gouvernement pour soutenir le développement de ces formations dans les territoires. Le premier enjeu concerne la qualité des formations délocalisées. La commission souligne la nécessité de garantir que ces formations bénéficient des mêmes standards pédagogiques et des mêmes moyens que celles dispensées dans les universités traditionnelles afin d'éviter une hiérarchisation des formations entre territoires.

Le second enjeu réside dans la capacité d'accueil des structures locales. La mise en place de ces antennes exige des universités une logistique complexe et des coûts importants afin de garantir une stricte égalité des chances par rapport aux sites centraux, à l'instar de l'antenne de Metz pour laquelle la métropole a dû financer 100 000 euros de travaux audiovisuels^121(*). Comme le relèvent les travaux menés lors de l'examen de la proposition de loi relative aux formations en santé, des associations représentatives des étudiants soulignent également la nécessité de disposer, a minima, de salles d'enseignement et d'espaces de travail et de révision ainsi que de pouvoir organiser des moments de regroupement présentiel hebdomadaire^122(*).

Par ailleurs, la loi visant à améliorer l'accès aux soins par la territorialisation et la formation^123(*) a apporté certaines modifications aux modalités de répartition des formations sur le territoire. Ainsi, la loi prévoit désormais que les capacités d'accueil en deuxième et troisième années de premier cycle sont déterminées annuellement non plus seulement par les universités mais également par une commission dont la composition serait fixée par décret et comprendrait des représentants élus des collectivités territoriales ainsi que des parlementaires.

De plus, les objectifs pluriannuels d'admission en première année du deuxième cycle doivent désormais prendre prioritairement en compte les besoins de santé puis, à titre subsidiaire seulement, les capacités de formation. Ces objectifs ne peuvent être établis qu'après avis conforme de la commission précédemment créée. La territorialisation des formations en santé, y compris en première année, ne peut donc se faire qu'en cohérence avec l'identification des besoins en santé des territoires.

Enfin, la commission estime que la territorialisation des études de santé ne doit pas se limiter à la première année. En effet, l'impact sur les déserts médicaux reste incertain à court terme, car les choix d'installation des médecins dépendent souvent de dynamiques plus tardives liées aux stages hospitaliers de l'externat et de l'internat. En réalité, la corrélation entre lieu d'études et lieu d'installation professionnelle des étudiants en médecine se renforce avec l'avancement dans le cursus. Ainsi, une augmentation d'un point de pourcentage de la part des internes affectés à une université est associée, en moyenne, à une augmentation de 0,4 point de pourcentage de la part de généralistes libéraux issus de ces promotions installés douze ans plus tard dans la zone de l'université^124(*). Par ailleurs, aujourd'hui, comme l'indique le rapport précité de la commission sur la proposition de loi relative aux formations en santé, environ la moitié des étudiants choisissent d'effectuer leur internat dans la même région que leur deuxième cycle, tandis que l'autre moitié l'effectue dans une autre région, soit par choix, soit par défaut, faute de places disponibles dans leur région d'origine.

Dans ce cadre, la commission appelle à l'inscription rapide à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale de la proposition de loi relative aux formations en santé qui porte une réforme globale et intégrée du cursus en prévoyant des mesures de territorialisation tout au long de la formation.

À ce titre, le Gouvernement a annoncé, le 17 avril 2026, la mise en place à la rentrée 2027 d'une voie unique d'accès aux études de santé en remplacement du dispositif Pass/LAS^125(*). La commission appelle le Gouvernement à poursuivre les concertations, notamment avec les doyens d'université, pour mettre en oeuvre cette réforme dans les meilleures conditions et en dehors de toute précipitation.

Sous réserve de ces observations et afin de laisser aux universités un temps suffisant pour réunir les moyens humains, pédagogiques, immobiliers et matériels nécessaires à des enseignements de qualité, et s'assurer que ces enseignements fournissent aux étudiants des conditions d'études satisfaisantes et leur permettent effectivement de poursuivre leur cursus en santé, la commission a adopté un amendement COM-7 de la rapporteure prévoyant que la date d'entrée en vigueur de ces dispositions devra être précisée par décret en Conseil d'État et, au plus tard, fixée à la rentrée universitaire 2030.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 4
Permanence obligatoire de soins ambulatoires

Cet article vise à rétablir une obligation individuelle de participation à la permanence des soins pour les professionnels concernés : médecins exerçant à titre libéral ou salariés, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et infirmiers

La commission a adopté cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Prévue à l'article L. 1110-4-1 du code de la santé publique^126(*), la permanence des soins est une mission de service public assurée par les établissements de santé en coopération avec les médecins exerçant à titre libéral afin de répondre à la demande en soins non programmés aux horaires de fermeture des cabinets libéraux (le soir, la nuit, le week-end et les jours fériés). Elle repose sur le principe d'une régulation médicale préalable. Ainsi, les patients sont invités à composer le numéro national d'aide médicale urgente (15 ou 112) ou le numéro national de permanence des soins (116 ou 117) avant tout déplacement.

L'article 20 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé dispose que désormais, « l'ensemble des acteurs de santé d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population de ce territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire ». Selon une approche dite de « responsabilité populationnelle », tous les acteurs du système de santé exercent une partie de la mission de service public de permanence des soins et de couverture des besoins de soins du territoire.

Pour mettre en oeuvre cet objectif de permanence des soins, on distingue la permanence des soins en établissement (PDSES), qui donne lieu à des engagements formalisés de chaque établissement avec l'ARS, de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), fondée, depuis 2003, sur le volontariat des praticiens libéraux.

La permanence des soins en établissement de santé (PDSES)

La permanence des soins en établissement de santé (PDSES) garantit l'accueil et la prise en charge non programmée des patients nouvellement hospitalisés, dans le champ de la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), la nuit, le week-end à partir du samedi après-midi et les jours fériés.

Elle se concrétise par l'existence de lignes de garde et d'astreintes identifiées dans les schémas régionaux de la PDSES arrêtés par les agences régionales de santé (ARS). La mise en oeuvre de ces lignes de garde et d'astreinte par les établissements de santé et la mobilisation des ressources humaines médicales afférentes constituent le dispositif de PDSES. Il peut être assuré par un établissement seul ou, de manière partagée, par des lignes réparties sur plusieurs structures ou une mutualisation de ressources avec des praticiens intervenant hors de leur établissement. La PDSES donna lieu à la mobilisation de 6 775 professionnels de santé en 2022^127(*).

Le principal problème identifié concernant la permanence des soins en établissement porte sur la répartition de la charge entre les établissements. Pour rappel, l'article L. 6111-1-3 du code de la santé publique prévoit que les « établissements de santé sont responsables collectivement de la permanence des soins en établissement dans le cadre de la mise en oeuvre du schéma régional de santé et de l'organisation territoriale de la permanence des soins ».

Cependant, dans son rapport de 2023 sur la permanence des soins^128(*), l'Igas indiquait que les gardes sont très majoritairement assurées par le secteur public, à plus de 80 %. Parmi le secteur public, les centres hospitaliers universitaires (CHU) assurent à eux seuls 40 % de celles-ci, quand la moitié des gardes des établissements non universitaires est assurée par un établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) non CHU. Les GHT assurent ainsi 70 % des gardes.

A. La permanence des soins ambulatoires

1. Une activité en forte évolution depuis quinze ans

La mission de service public de permanence des soins a donc pour objet, en ambulatoire, de répondre aux besoins de soins non programmés correspondant à des urgences non vitales et ne nécessitant pas de prise en charge en service d'urgence hospitalier, durant les heures de fermeture des cabinets. Aux termes de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, la mission de service public de permanence des soins ambulatoires (PDSA) est assurée, en collaboration avec les hôpitaux, par les médecins libéraux, conventionnés ou non, et les médecins salariés en centre de santé. Elle est également ouverte aux médecins des armées comme à tout médecin, même retraité, ayant conservé une pratique clinique.

En garantissant la continuité de l'accès à un avis ou à un acte médical aux heures de fermeture des structures traditionnelles, la PDSA permet d'assurer la couverture en santé du territoire à tout moment tout en jouant un rôle de désengorgement indispensable pour les services d'urgence hospitaliers, en évitant les déplacements spontanés des usagers.

La permanence des soins ambulatoires

Aux termes de l'article R. 6315-1 et suivants du code de la santé publique, la mission de permanence des soins « a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés :

1° tous les jours de 20 heures à 8 heures ;

2° les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures ;

3° en fonction des besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale constatée et de l'offre de soins existante : le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu'il précède un jour férié, le vendredi et le samedi lorsqu'ils suivent un jour férié.

À cette fin, la région est divisée en territoires de permanence des soins dont les limites sont arrêtées par le directeur général de l'agence régionale de santé, selon les principes d'organisation définis dans le cahier des charges régional ».

L'accès aux soins non programmés repose donc sur un triptyque :

- un volet non régulé assuré en dehors de toute organisation spécifique du parcours du patient. Ce dernier se présente spontanément, sans appel préalable, dans une structure de garde (comme SOS Médecins ou une maison médicale de garde ouverte au public) ou contacte une plateforme de téléconsultation ;

- un volet régulé reposant sur le service d'accès aux soins (SAS) en journée ;

- un volet régulé aux horaires de PDSA, reposant sur une régulation médicale préalable et inscrite dans une organisation territoriale structurée par les agences régionales de santé (ARS).

L'activité non régulée connaît une forte hausse depuis la pandémie de Covid, portée par les téléconsultations, notamment via l'essor des plateformes, et par la multiplication récente de centres de soins non programmés (en moyenne + 25 % par an en dépenses et + 27 % par an en volume entre 2020 et 2024)^129(*).

Le service d'accès aux soins (SAS)

Prévu à l'article L. 6311-3 du code de la santé publique, le SAS est un dispositif mis en oeuvre depuis 2021 et qui couvrait, en 2024, 95 % des départements. Il facilite l'accès aux soins urgents et non programmés en dehors des horaires de PDSA ou en l'absence du médecin traitant.

Accessible via le 15, il oriente les appels non vitaux vers un médecin régulateur libéral. Celui-ci évalue les besoins du patient et propose soit un conseil médical, soit un rendez-vous avec un généraliste sous 48 heures, grâce à un opérateur utilisant la plateforme nationale SAS. Cette dernière recense les créneaux disponibles mis à disposition par les médecins volontaires du dispositif.

Le dispositif repose sur une collaboration étroite de l'ensemble des professionnels de santé d'un même territoire et se traduit par la signature d'une convention entre l'établissement de santé autorisé pour exercer l'activité de régulation des appels adressés au service d'aide médicale urgente (Samu) et une association représentative de la médecine ambulatoire. Cette collaboration permet la mise en place d'une régulation commune au sein du centre de réception et de régulation des appels, à laquelle participent les médecins généralistes et urgentistes.

Le recours de la population aux soins non programmés durant les horaires de permanence des soins est croissant, passant de 4,6 millions d'actes en 2010 à plus de 10 millions d'actes en 2024, et des dépenses de plus de 600 millions d'euros^130(*). Au total, sur 15 ans, les dépenses augmentent d'environ 72 %, soit un taux de croissance annuel moyen proche de 3,7 %.

La même année, 6,3 % de la population française a eu recours au dispositif de PDSA régulée. Ce recours est en augmentation depuis 2015 dans toutes les tranches d'âge. Toutefois, on constate une baisse du recours à la PDSA après 80 ans, liée à la raréfaction des visites à domicile qui constituent le principal mode d'accès en population gériatrique. La baisse des visites à domicile constitue une évolution majeure dans la structuration de l'activité de PDSA. Selon les chiffres de la Cnam, les visites à domicile représentent une part de plus en plus réduite dans l'activité clinique de PDSA en raison de l'essor des points fixes de consultation (13 % de l'activité régulée et 5 % de l'activité non régulée en 2024 contre respectivement 55 % et 31 % en 2010)^131(*). Cette évolution constitue un enjeu majeur d'accès aux soins, notamment pour les personnes les plus âgées et les plus isolées.

2. Les conditions de participation des médecins au dispositif de permanence des soins ambulatoires

Pour les médecins, depuis 2003, la PDSA repose sur le volontariat ^132(*) et comporte une forme d'injonction contradictoire entre un devoir déontologique de participation à la permanence des soins fixé à l'article R. 4127-77 du code de la santé publique et à l'article 77 du code de déontologie^133(*) et une participation à l'organisation territoriale de la permanence des soins en ambulatoire fondée sur le volontariat, tel que prévu à l'article R. 6315-4 du code de la santé publique^134(*). Des réquisitions préfectorales sont toutefois possibles.

Les régions sont divisées en territoires de permanence dont les limites sont arrêtées par le directeur général de l'ARS. Dans chacun d'entre eux, les médecins établissent le tableau de garde pour une durée minimale de trois mois. Une permanence de soins dentaire existe également sur le même modèle pour les chirurgiens-dentistes libéraux.

Après une baisse quasi-continue de la participation entre 2013 et 2021, cette dernière est en hausse depuis 2022. Ainsi, en 2024, près d'un médecin généraliste libéral sur deux (47,4 %) a participé au dispositif régulé de PDSA (effection et/ou régulation), soit plus de 26 000 médecins^135(*).

Évolution du taux de participation au dispositif de permanence
des soins ambulatoires (PDSA) régulée parmi les médecins généralistes libéraux

Source : Florence Garry Pierson, Judith Gendreau (Cnam), « La participation des médecins au dispositif de permanence des soins ambulatoires », Points de repère n° 58, avril 2026

Toutefois, l'analyse de la répartition de l'activité met en évidence une forte concentration sur un nombre limité de médecins : en 2023, 25 % des médecins participants cumulent 81 % des honoraires de PDSA, et 5 % (1 300 médecins) d'entre eux concentrent près de la moitié des honoraires de PDSA (46 %)^136(*).

Ainsi, à l'échelle territoriale, deux modèles d'organisation semblent se dégager. D'une part, des territoires plus souvent ruraux, où il n'y a pas ou très peu de médecins professionnalisés dans la PDSA, et où celle-ci repose entièrement sur une participation importante des médecins libéraux effectuant des gardes. D'autre part, des territoires urbains, plus favorisés, et mieux dotés en médecins, avec une forme de spécialisation où les médecins professionnalisés dans la PDSA ont un poids significatif dans l'activité régulée de PDSA et où ils sont souvent quasiment les seuls effecteurs mobiles.

SOS Médecins ou d'autres associations spécialisées dans la médecine d'urgence et les soins non programmés

Certains médecins généralistes se spécialisent dans une activité de soins non programmés, notamment dans la PDSA. Ils exercent généralement au sein d'organisations dédiées telles que SOS Médecins ou d'autres associations spécialisées dans la médecine d'urgence et les soins non programmés. La Cnam identifiait 2 272 médecins professionnalisés dans la PDSA régulée en 2023 (régulation ou effection). Ces médecins professionnalisés dans la PDSA ont réalisé plus de la moitié des actes cliniques régulés en 2023 et réalisent la quasi-totalité de l'effection mobile (85 % des visites à domicile régulées en 2023). Ces associations peuvent également réaliser de la régulation pour l'accès au médecin de permanence des soins dans le cadre d'une convention avec le Samu-centre 15 autorisée par l'ARS.

Elles couvrent principalement les zones urbaines et semi-urbaines. Les médecins professionnalisés dans la PDSA sont concentrés dans les communes les plus densément peuplées et exercent moins fréquemment dans les zones sous-dotées en médecins (seuls 14 % d'entre eux exercent en ZIP contre 21 % des médecins participants à la PDSA). Dans un tiers des départements, ces médecins professionnalisés dans la PDSA réalisent moins de 4 % des actes de PDSA régulés, dont un quart des départements où aucune activité de médecin professionnalisé n'est détectée, c'est-à-dire que la PDSA repose entièrement sur les médecins généralistes libéraux.

Présence départementale de l'association SOS Médecins
ou d'une autre association de permanence des soins en 2023

Source : Florence Garry Pierson, Judith Gendreau (Cnam), « La participation des médecins au dispositif de permanence des soins ambulatoires », Points de repère n° 58, avril 2026

3. La participation des autres professions à la permanence des soins ambulatoires

Historiquement dévolue aux seuls médecins généralistes libéraux et aux chirurgiens-dentistes, la mission de PDSA a connu une transformation importante par l'adoption de l'article 7 de la loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé (n° 2023-379 du 19 mai 2023) qui étend la PDSA aux sages-femmes et aux infirmiers diplômés d'État.

Le décret n° 2025-152 du 19 février 2025, pris en application de l'article 7 de la loi précitée dispose que, sur la base du volontariat et selon les besoins identifiés par les directeurs généraux des ARS, les infirmiers libéraux et les sages-femmes libérales peuvent désormais concourir à la mission de permanence des soins. Cette réforme s'est concrétisée par l'approbation en mai 2026 de l'avenant n° 11 à la convention nationale des infirmiers libéraux^137(*) qui précise que la participation aux soins non programmés s'exerce en marge de l'activité principale et définit les modalités de leur rémunération forfaitaire. Tout comme pour les médecins, l'accès à ces professionnels passe par une régulation téléphonique préalable.

B. Le dispositif proposé : rétablir une obligation de participation individuelle à la permanence des soins ambulatoires

L'article 3 modifie l'article L. 1110-4-1 du code de la santé publique afin de préciser que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d'État « participent et » sont responsables collectivement de la permanence des soins.

Selon le rapport en première lecture de M. Guillaume Garot sur la présente proposition de loi, cette précision permet de créer « une obligation positive de participation de chaque type d'établissement et de professionnel » à la permanence des soins. Il s'agit d'une rédaction analogue à celle qui avait déjà été adoptée par l'Assemblée nationale lors de l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels en 2023^138(*). Le Gouvernement avait alors noté l'effet juridique incertain d'une telle disposition qu'il avait soutenu « dès lors que l'amendement [insérant l'article additionnel] ne fixe pas l'obligation ».

La rapporteure note à ce titre que les précédentes rédactions des articles relatifs à la permanence des soins ambulatoires, et notamment des articles L. 6325-1, L. 6315-1 et L. 6314-1, intégraient toutes, jusqu'en 2009, la notion de « participation » des médecins à cette mission de service public, et ce, y compris après la publication du décret du 15 septembre 2003 mentionné précédemment qui mettait en place le cadre du volontariat.

Ainsi, l'article L. 6314-1 du code de la santé publique dans sa version applicable jusqu'au 1^er janvier 2010 et l'entrée en vigueur des dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi « HPST, précisait que « les médecins mentionnés à l'article L. 162-5, dans le cadre de leur activité libérale, [...] participent à la mission de service public de permanence des soins dans des conditions et selon des modalités d'organisation définies par un décret en Conseil d'État ».

II. - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A. En commission

En commission, les députés ont adopté un amendement de M. Cyrille Isaac-Sibille afin de préciser que l'obligation de permanence des soins s'applique à l'ensemble des médecins généralistes, libéraux ou salariés des centres de santé.

B. En séance

Les députés ont adopté un amendement rédactionnel présenté par le rapporteur visant à mieux préciser d'une part, que l'ensemble des médecins libéraux et salariés est bien concerné par l'obligation et, d'autre part, à préciser la formulation de l'obligation de permanence des soins.

III - La position de la commission

La commission souscrit à l'objectif d'amélioration de la couverture du territoire et des besoins en santé dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires.

Lors de l'examen de la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé en 2023, elle s'était ainsi prononcée en faveur d'une extension de la PDSA aux sages-femmes et infirmiers, susceptible de contribuer à désengorger les services d'urgence hospitaliers et à améliorer la prise en charge en ville des soins non programmés.

Quelques mois plus tard, dans le cadre de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, elle avait supprimé l'article 4 bis qui contenait des dispositions similaires à celles figurant dans le présent article. La commission avait alors jugé que l'effet imprécis des dispositions et le caractère précipité de la réforme après celle survenue en mai 2023 ne justifiaient pas l'adoption de cet article.

Toutefois, la commission constate que la question de l'accès aux soins non programmés aux horaires de PDSA constitue encore une problématique essentielle de santé publique dans de trop nombreux territoires et est un facteur de trop nombreuses inégalités dans l'accès aux soins.

Ainsi, comme l'indique le rapporteur Guillaume Garot dans son rapport en première lecture à l'Assemblée nationale, le taux de participation des médecins libéraux varie de 8 % à Paris à 82 % dans les Vosges^139(*). De plus, d'après une étude du Fonds du Commonwealth et citée par la Cour des comptes dans son rapport sur l'organisation des soins de premier recours publié en 2024, seuls 42 % personnes interrogées en France estime « qu'il était très facile ou assez facile d'obtenir un rendez-vous médical, le soir, le week-end ou un jour férié sans se rendre aux urgences », soit 2 points en-deçà de la moyenne des pays étudiés^140(*), pour les soins non programmés en journée, et 5 points en-deçà, pour les soins aux horaires de PDSA^141(*).

Taux de participation départemental des médecins généralistes
à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) en 2024

Source : Florence Garry Pierson, Judith Gendreau (Cnam), « La participation des médecins au dispositif de permanence des soins ambulatoires », Points de repère n° 58, avril 2026

La rapporteure estime que cet article, sans rétablir en tant que tel le caractère obligatoire de la permanence des soins ambulatoires pour les médecins libéraux permet de renforcer son effectivité sur l'ensemble du territoire, notamment en étendant la participation à la PDSA aux médecins salariés des centres de santé. Par ailleurs, les chiffres publiés par le Conseil national de l'ordre des médecins font état d'un taux de couverture territoriale par la permanence des soins ambulatoires très élevé : 98 % en 2025^142(*). De nombreuses disparités territoriales subsistent et seul environ un médecin sur deux participe aujourd'hui à la permanence des soins. Surtout, comme le montre l'étude de la Cnam précitée, ce sont davantage les jeunes médecins exerçant en zones sous-dotées, rurales ou défavorisées qui participent à la permanence des soins. Il n'est pas acceptable de continuer à faire peser sur une moitié de médecins volontaires la charge de la permanence des soins qui doit constituer réellement l'affaire de tous.

Sous réserve de ces observations, la commission a adopté cet article sans modification.

Article 5
Gage financier de la proposition de loi

Cet article gage, par une majoration de l'accise sur les tabacs, les conséquences financières résultant, pour les organismes de sécurité sociale et l'État, de l'adoption de la présente proposition de loi.

La commission a adopté cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

L'article 5 gage, en son I, l'incidence financière de la proposition de loi sur l'État, par majoration à due concurrence de l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Il gage, en son II, l'incidence financière de la proposition de loi sur les finances des organismes de sécurité sociale, par majoration à due concurrence de l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté l'article 5 sans modification.

III - La position de la commission

Limitée dans son initiative par les règles de recevabilité financière découlant de l'application de l'article 40 de la Constitution du 4 octobre 1958, la commission n'est pas en mesure de lever d'elle-même ce gage. Elle appelle toutefois le Gouvernement à procéder à la suppression du gage financier au cours de la séance publique.

La commission a adopté cet article sans modification.

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* ² Texte n° 494 (2024-2025) de M. Philippe Mouiller et plusieurs de ses collègues, déposé au Sénat le 28 mars 2025.

* ³ Loi n° 71-557 du 12 juillet 1971 aménageant certaines dispositions de la loi n° 68-978 du 12 novembre 1968 d'orientation de l'enseignement supérieur.

* ⁴ Le nombre d'ophtalmologues libéraux a diminué de 5,6 % depuis 2015 et celui de dermatologues libéraux de 20,8 %, tandis que celui de cardiologues libéraux a augmenté de 10,7 % sur la période.

* ⁵ Ce constat s'étend aux spécialités de premier recours hors médecine générale : la France comptait ainsi 750 gynécologues libéraux de moins en 2025 qu'en 2015 (- 14,5 %).

* ⁶ Fondation Jean Jaurès, Cartes de France 2026 de l'accès aux soins : dix spécialités à la loupe, 2026.

* ⁷ Conseil national de l'ordre des médecins, Atlas de la démographie médicale en France, 2026.

* ⁸ Drees, jeux de données « Accessibilité aux soins de premier recours en 2023 », publiés le 20 décembre 2024.

* ⁹ L'étude commence en 2010.

* ¹⁰ Article 1^er de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ¹¹ Article 1^er de la loi n° 2025-580 du 27 juin 2025 visant à améliorer l'accès aux soins par la territorialisation et la formation.

* ¹² Proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale, texte n° 419 (2021-2022) de M. Bruno Retailleau et plusieurs de ses collègues, déposé au Sénat le 31 janvier 2022.

* ¹³ Voir notamment la loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels et le décret n° 2025-467 du 28 mai 2025 portant diverses dispositions relatives aux praticiens à diplôme hors Union européenne.

* ¹⁴ Article 15 de la loi n° 2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, article 78 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, article L. 5125-23-1 du code de la santé publique.

* ¹⁵ Article 119 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ¹⁶ Article L. 4301-1 du code de la santé publique.

* ¹⁷ Article 1^er de la loi n° 2025-581 du 27 juin 2025 sur la profession d'infirmier et article L. 4311-1 du code de la santé publique.

* ¹⁸ Article 67 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ¹⁹ Avenant n° 7 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, conclu le 20 juin 2019.

* ²⁰ Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, conclue le 4 juin 2024 et approuvée par l'arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* ²¹ Cour des comptes, Les aides à l'installation des médecins libéraux, communication à la commission des affaires sociales du Sénat, novembre 2025.

* ²² Articles 26-1 à 26-3 de la convention médicale précitée.

* ²³ Articles 24-1 et 24-2 de la convention médicale précitée.

* ²⁴ Articles L. 632-6 et R. 631-24 et suivants du code de l'éducation.

* ²⁵ Drees, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques. Les leçons de la littérature internationale, n° 89, décembre 2021.

* ²⁶ Article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales.

* ²⁷ Article R. 1511-44 du code général des collectivités territoriales.

* ²⁸ Article 2 de la loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

* ²⁹ Article 26-4 de la convention médicale précitée.

* ³⁰ Réponses écrites de la Cnam au questionnaire de la rapporteure.

* ³¹ Laurent Vercoustre, « Libre choix d'installation : approche généalogique », Le Quotidien du médecin Blogs, avril 2022.

* ³² Article 1^er de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971 relative aux rapports entre les caisses d'assurance maladie et les praticiens et auxiliaires médicaux.

* ³³ À l'exception de la liberté tarifaire, la seule à n'être plus d'actualité à ce jour.

* ³⁴ Article L. 162-2 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵ Patrick Hassenteufel, « Les syndicats de médecins entre défense et dépassement de la médecine libérale », Les Tribunes de la santé, n° 59, janvier 2019.

* ³⁶ Didier Tabuteau, Les libertés médicales et l'organisation des soins en France, Titre VII, n° 11, octobre 2023.

* ³⁷ Décision du Conseil constitutionnel n° 2015-727 DC du 21 janvier 2016, considérant n° 50.

* ³⁸ Article L. 4112-1 du code de la santé publique.

* ³⁹ Article R. 4127-90 du code de la santé publique.

* ⁴⁰ Article R. 4127-86 du code de la santé publique, pour une installation dans les deux ans à compter de la fin d'un remplacement d'une durée d'au moins trois mois, continue ou discontinue.

* ⁴¹ Article 1.3.1 de l'avenant n° 1 du 4 septembre 2008 à la convention nationale des infirmiers.

* ⁴² Convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux, conclue le 22 juin 2007.

* ⁴³ Avenant n° 3 du 28 septembre 2011 à la convention nationale des infirmiers.

* ⁴⁴ Article 3.2.1 de la convention nationale des infirmiers.

* ⁴⁵ Avenant n° 6 du 29 mars 2019 à la convention nationale des infirmiers.

* ⁴⁶ Le repreneur disposant d'une durée de six mois pour initier ses formalités d'installations.

* ⁴⁷ Article 3.4.2 de la convention nationale des infirmiers.

* ⁴⁸ Article 1.2.1 de l'avenant n° 5 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, conclu le 6 novembre 2017 et article 1.2.1 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes signée le 3 avril 2007, dans sa version consolidée.

* ⁴⁹ Article 1.2.3 de l'avenant n° 5 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, conclu le 6 novembre 2017 et article 1.2.3 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes signée le 3 avril 2007, dans sa version consolidée.

* ⁵⁰ À défaut, il revenait entre 2019 et 2023 à la caisse primaire d'assurance maladie d'accorder le conventionnement à un candidat, au regard notamment de l'existence d'un exercice passé en zone sous-dotée ou très sous-dotée.

* ⁵¹ Article 4 de l'avenant n° 6 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, conclu le 14 mai 2019 et article 4 de l'avenant n° 7 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, conclu le 13 juillet 2023.

* ⁵² Article 4 de l'avenant n° 7 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, conclu le 13 juillet 2023.

* ⁵³ Article 1.1.2 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes signée le 3 avril 2007, dans sa version consolidée.

* ⁵⁴ Avenant 1 à la convention nationale des sages-femmes, conclu le 9 janvier 2012.

* ⁵⁵ Article 3.3 de la convention nationale des sages-femmes libérales, conclue le 11 octobre 2007, dans sa version consolidée.

* ⁵⁶ Avenant 3 à la convention nationale des sages-femmes, conclu le 11 mai 2015.

* ⁵⁷ Article 3.1.1 de la convention nationale des sages-femmes libérales, conclue le 11 octobre 2007, dans sa version consolidée.

* ⁵⁸ Arrêté du 23 août 2023 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie.

* ⁵⁹ Article 33.1 de la convention nationale des chirurgiens-dentistes.

* ⁶⁰ Article 35 de la convention nationale des chirurgiens-dentistes.

* ⁶¹ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2024, juillet 2023.

* ⁶² Alors même que les zones très dotées couvraient une moindre proportion de la population que les zones sous-dotées et très sous-dotées.

* ⁶³ Arrêté du 9 mai 2025 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

* ⁶⁴ La dernière étant la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ⁶⁵ Pour plus de détails, se référer au rapport n° 35 (2025-2026) de M. Khalifé Khalifé et Mme Véronique Guillotin, déposé le 15 octobre 2025.

* ⁶⁶ Réponses écrites de la Cnam au questionnaire de la rapporteure.

* ⁶⁷ Réponses écrites de la Cnam au questionnaire de la rapporteure.

* ⁶⁸ Réponses écrites de la Cnam au questionnaire de la rapporteure.

* ⁶⁹ Rapport n° 576 (2024-2025) de Mme Corinne Imbert, déposé le 6 mai 2025.

* ⁷⁰ Rapport n° 576 (2024-2025) de Mme Corinne Imbert, déposé le 6 mai 2025.

* ⁷¹ Article L. 1434-4 du code de la santé publique.

* ⁷² Article R. 1434-41 du code de la santé publique.

* ⁷³ Drees, Accessibilité aux soins de premier recours en 2023, novembre 2024.

* ⁷⁴ Arrêté du 9 mai 2025 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

* ⁷⁵ Ibid.

* ⁷⁶ Ibid.

* ⁷⁷ Ibid.

* ⁷⁸ Cet amendement a été présenté « au nom du groupe transpartisan » et cosigné par des membres des groupes Socialistes et apparentés, Démocrates, NFP-France Insoumise, Ensemble pour la République, Droite républicaine, Écologiste et social, Horizons, Gauche démocrate et républicaine et LIOT.

* ⁷⁹ Voir le commentaire de l'article 1^er de la présente proposition de loi.

* ⁸⁰ Corinne Imbert, rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires (n° 576 (2024-2025).

* ⁸¹ Article 7 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ⁸² Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, conclue le 4 juin 2024.

* ⁸³ Article 21 de la convention médicale précitée.

* ⁸⁴ Article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁵ Article 19 de la convention médicale précitée.

* ⁸⁶ Article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁷ Article 20 de la convention médicale précitée.

* ⁸⁸ Examens périodiques dont dépistages, prescription et suivi de la contraception, suivi des grossesses, interruption volontaire de grossesse.

* ⁸⁹ Troubles de la réfraction oculaire, dépistage et suivi du glaucome et de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

* ⁹⁰ Soins de prévention bucco-dentaire, conservateurs, chirurgicaux, prothétiques et orthopédiques prodigués par des stomatologues ou des médecins spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale.

* ⁹¹ Voir notamment l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* ⁹² Article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁹³ Il s'agit de l'homéopathie, des cures thermales et des médicaments à service médical rendu faible ou utilisés pour guérir des pathologies ne présentant pas de caractère habituel de gravité.

* ⁹⁴ Article L. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁵ II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁶ Article R. 160-19 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁷ III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁸ Article D. 160-9 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁹ Article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁰⁰ Article R. 322-1-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁰¹ Article R. 322-1-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁰² Article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁰³ 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁰⁴ Article L. 162-26 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁰⁵ Article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁰⁶ Articles R. 322-1-1 et D. 162-1-6 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁰⁷ Article R. 4301-1 du code de la santé publique.

* ¹⁰⁸ Article 10 de la loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

* ¹⁰⁹ Le plan « ALD sans médecin traitant », lancé en 2023, a toutefois permis à ce taux de diminuer ; il était de 5,6 % fin 2022.

* ¹¹⁰ La Drees note que cette diminution doit aussi être lue à l'aune de la requalification des allergologues et des urgentistes comme des autres spécialistes du fait de la création de spécialités dédiées en 2017.

* ¹¹¹ Drees, Études et résultats n° 1267, « Les deux tiers des généralistes déclarent être amenés à refuser de nouveaux patients comme médecin traitant », mai 2023.

* ¹¹² Rapport n° 576 (2024-2025) de Mme Corinne Imbert, déposé le 6 mai 2025.

* ¹¹³ Article 1^er de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ¹¹⁴ M. Khalifé Khalifé et Mme Véronique Guillotin, Rapport n° 35 (2025-2026) sur la proposition de loi relative aux formations en santé, commission des affaires sociales du Sénat.

* ¹¹⁵ Communiqué de presse de Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées et Philippe Baptiste, ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'espace - 20 octobre 2025.

* ¹¹⁶ Cour des comptes, L'accès aux études de santé : quatre ans après la réforme une simplification indispensable, décembre 2024.

* ¹¹⁷ Rapport de M. Khalifé Khalifé fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par la territorialisation et la formation (n° 712, session ordinaire 2024-2025).

* ¹¹⁸ Cour des comptes, L'accès aux études de santé : quatre ans après la réforme une simplification indispensable, décembre 2024.

* ¹¹⁹ Insee, « Les médecins généralistes libéraux s'installent souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d'internat », Insee Première n° 2024, novembre 2024.

* ¹²⁰ Proposition de loi visant à la création d'un centre hospitalier universitaire en Corse présentée par M. Paul-André Colombani et plusieurs de ses collègues (n° 341, déposée le mardi 15 octobre 2024).

* ¹²¹  https://environnementsantepolitique.fr/2026/02/19/une-premiere-annee-detudes-de-sante-dans-tous-les-departements-lutter-contre-les-deserts-medicaux-fausse-ou-bonne-solution/

* ¹²² M. Khalifé Khalifé et Mme Véronique Guillotin, rapport n° 35 (2025-2026) sur la proposition de loi relative aux formations en santé, commission des affaires sociales du Sénat.

* ¹²³ Loi n° 2025-580 du 27 juin 2025 visant à améliorer l'accès aux soins par la territorialisation et la formation.

* ¹²⁴ Julien Silhol, « Geographical Distribution of Interns in General Practice : A Tool for Regulating Place of Settlement ? », Économie et Statistique, 2024.

* ¹²⁵ La réforme de la première « année », vers une simplification de l'accès aux études de santé, dossier de presse du Gouvernement, 17 avril 2026.

* ¹²⁶ « Les établissements de santé et les autres titulaires de l'autorisation mentionnée à l'article L. 6122-1 ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d'État sont responsables collectivement de la permanence des soins mentionnée aux articles L. 6111-1-3 et L. 6314-1. »

* ¹²⁷ Fréderic Valletoux, rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels de santé, juin 2023, Assemblée nationale.

* ¹²⁸ Igas, La permanence des soins en établissements de santé, juin 2023.

* ¹²⁹ Florence Garry Pierson, Judith Gendreau (Cnam), « La participation des médecins au dispositif de permanence des soins ambulatoires », Points de repère n° 58, avril 2026.

* ¹³⁰ Florence Garry Pierson, Judith Gendreau (Cnam), « La participation des médecins au dispositif de permanence des soins ambulatoires », Points de repère n° 58, avril 2026.

* ¹³¹ Ibid.

* ¹³² Décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence et modifiant le code de la santé publique.

* ¹³³ « Art. R. 4127-77. - Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l'organisent. »

* ¹³⁴ « Art. R. 6315-4. - Les médecins participent à la permanence des soins et à l'activité de régulation sur la base du volontariat. [...] »

* ¹³⁵ Florence Garry Pierson, Judith Gendreau (Cnam), « La participation des médecins au dispositif de permanence des soins ambulatoires », Points de repère n° 58, avril 2026.

* ¹³⁶ Ibid.

* ¹³⁷ Arrêté du 5 mai 2026 portant approbation de l'avenant n° 11 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers libéraux et l'assurance maladie signée le 22 juin 2007.

* ¹³⁸ Article 4 bis de la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale en première lecture.

* ¹³⁹ Cour des comptes, L'accueil et le traitement des urgences à l'hôpital : des services saturés, une transformation indispensable du parcours des patients, novembre 2024

* ¹⁴⁰ Étude du Fonds du Commonwealth portant sur 100 000 patients dans onze pays différents : Norvège, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Australie, Allemagne, Etats-Unis, Suisse, Canada, Royaume-Uni, Suède et France

* ¹⁴¹ Cour des comptes, L'organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024

* ¹⁴² Ordre national des médecins, Enquête sur l'état des lieux de la permanence des soins ambulatoire en médecine générale au 31 décembre 2025, avril 2026.