Proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

EXAMEN EN COMMISSION

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Réunie le mercredi 27 mai 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission examine le rapport de Mme Corinne Imbert, rapporteure, sur la proposition de loi (n° 605, 2024-2025) visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous en venons à l'examen du rapport de Corinne Imbert et à l'élaboration du texte de la commission sur la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane, dont le député Guillaume Garot est le premier signataire. Ce texte est inscrit à l'ordre du jour des travaux du Sénat le jeudi 11 juin, au sein de la niche du groupe socialiste, écologiste et républicain.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Selon le dernier zonage publié par le Gouvernement, 75,7 % de nos concitoyens vivent dans des territoires caractérisés par un accès aux soins médicaux insuffisant. La conjonction d'une démographie médicale défavorable et d'une hausse de la demande de soins due à l'évolution et au vieillissement de la population obère gravement l'accès aux soins dans nos territoires. La densité de médecins généralistes libéraux a diminué de 18 % entre 2000 et 2021 et celle des spécialistes de 9 %.

Derrière ces statistiques, il y a des réalités tangibles, telles que des renoncements aux soins et des pertes de chance. Selon un récent sondage, 73 % des Français auraient renoncé à au moins un acte de soins au cours des cinq dernières années. Dans ces circonstances, il n'y a rien de surprenant à ce que la santé constitue, derrière le pouvoir d'achat, la principale préoccupation des Français.

La commission s'est montrée force de proposition pour répondre à cette inquiétude, avec deux textes ambitieux et prometteurs : la proposition de loi relative aux formations en santé, qui propose d'en renforcer la territorialisation au service d'une meilleure répartition des professionnels, et la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, dite « Mouiller », qui présente plus de 25 mesures répondant de manière holistique à la désertification médicale, en renforçant l'offre de soins et en améliorant son maillage territorial. Alors que le Gouvernement a activé la procédure accélérée sur cette dernière, son inscription à l'ordre du jour des travaux de l'Assemblée nationale se fait toujours attendre, plus d'un an après le vote du Sénat. L'absence de tout projet de loi en santé depuis plus de sept ans et l'inertie du Gouvernement pour faire prospérer notre initiative témoignent, une fois de plus, de son alarmante inaction sur le sujet.

À défaut d'impulsion gouvernementale, les propositions de loi relatives à l'amélioration de l'accès aux soins sont pléthore. Ainsi, nous sommes régulièrement amenés à examiner des dispositions similaires entre elles : lois Rist 1, Rist 2, Valletoux, ou encore Neuder. Cette multiplication de textes nous amène à deux écueils. Le premier est la dispersion et la dévitalisation de la parole politique, avec un foisonnement d'initiatives incompatibles entre elles - et dont peu aboutissent. Le second est la multiplication et la modification des normes dans un temps très court alors même que, nous le savons tous, il faut souvent plusieurs années pour que l'impact des réformes en santé puisse être réellement mesuré. Dès lors, nous changeons les règles du jeu avant même de savoir si celles en vigueur sont efficaces ou non. Il en résulte une illisibilité de l'action du Parlement sur ces sujets vis-à-vis de nos concitoyens et une fatigue des professionnels, soumis à des modifications constantes des règles qui leur sont applicables.

Le texte que nous examinons ce matin, déposé par le député Guillaume Garot, est un autre exemple de proposition de loi visant à répondre, par touches impressionnistes, au problème de l'accès aux soins. Fruit du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux, ce texte vise à rééquilibrer l'offre de soins dans les territoires sous-dotés, notamment par la régulation de l'installation des médecins et le rétablissement de l'obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires.

Ce texte sera examiné le 11 juin en séance publique, en deuxième place de l'espace réservé au groupe Socialiste, Écologiste et Républicain. Cela laissera fort peu de temps pour en débattre, hélas, au vu de l'ampleur du sujet. Puisqu'il s'agit d'une proposition de loi issue de l'Assemblée nationale, elle n'est pas soumise au gentlemen's agreement et peut donc faire l'objet de modifications au stade de la commission.

L'article 1^er, qui constitue le coeur de la proposition de loi et qui sera au centre des débats, vise à mettre en oeuvre une régulation coercitive de l'installation des médecins. L'installation de tout médecin libéral ou salarié serait, ainsi, subordonnée à une autorisation préalable de l'agence régionale de santé (ARS), qui ne peut être accordée que dans les zones sous-denses ou, dans les autres zones, en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère exerçant dans la même spécialité.

Ce faisant, cet article revient sur la liberté d'installation, consacrée par la loi comme un principe fondamental de l'exercice de la médecine libérale depuis 1971. Progressivement, cette liberté a été aménagée chez d'autres professionnels libéraux : les infirmiers ont ouvert le bal dès 2008, rejoints par les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et, plus récemment, les chirurgiens-dentistes. Il est donc légitime, dans un contexte de tensions inédites sur l'offre de soins médicaux, de réfléchir à faire évoluer les conditions d'exercice de cette liberté pour les médecins. Toutefois, pour médiatique qu'elle soit, la solution retenue par l'article 1^er n'est, je le crains, ni la plus appropriée ni la plus efficace.

Gardons-nous de voir en la régulation coercitive de l'installation un remède miracle. Les mécanismes de conventionnement sélectif ont certes permis, pour les sages-femmes et les infirmiers, de limiter les inégalités de répartition sur le territoire, mais leur efficacité intrinsèque reste modérée, voire modeste. Ainsi, plus de dix ans après l'instauration de la régulation du conventionnement, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes restent les professionnels dont la répartition est la plus inégalitaire, avec des écarts de densité de 1 à 3 entre les départements les mieux dotés et les moins bien dotés. Une étude plus poussée, menée sur les masseurs-kinésithérapeutes, a pu démontrer que le conventionnement sélectif avait provoqué un appel d'air vers des zones déjà bien dotées, sans susciter un afflux du même ordre dans les zones sous-denses.

Il y a fort à craindre qu'un tel phénomène ne se reproduise si l'article 1^er était adopté, avec une concentration du nombre d'installations de médecins dans les territoires les plus attractifs parmi ceux classés comme sous-denses, c'est-à-dire certaines métropoles. Même là-bas, les effets seraient ténus, la mesure ne concernant que le flux de nouvelles installations et non le stock de médecins installés.

Du reste, la situation de la démographie médicale sur le territoire est telle que les résultats observés chez les autres professions ne sont pas transposables aux médecins : même une répartition optimale des praticiens sur le territoire ne saurait suffire. Par conséquent, accroître le temps médical disponible apparaît comme un préalable nécessaire à l'efficacité de toute mesure restrictive sur l'installation.

La solution retenue par l'article 1^er n'est, en outre, pas la plus adaptée. Elle porte une atteinte disproportionnée à la liberté d'installation en l'assortissant des limites les plus strictes jamais appliquées à des professionnels de santé, alors même que la répartition des médecins généralistes est près de deux fois plus égalitaire que celle des infirmiers.

De plus, elle le fait par la loi, alors même que la valeur symbolique forte accordée à ce principe devrait plutôt inviter le législateur à faire preuve d'une particulière prudence. L'ensemble des aménagements introduits chez les autres professionnels se sont d'ailleurs inscrits dans un cadre conventionnel.

Ce faisant, cet article suscite une opposition virulente et unanime des représentants des médecins, quand bien même le maintien de relations partenariales avec la profession est primordial pour parvenir collectivement à répondre au défi de l'accès aux soins.

Pour autant, la liberté d'installation n'est pas un principe intangible et nous avons défendu, lors de l'examen de la proposition de loi Mouiller, des aménagements à son exercice. À rebours d'une logique de contrainte, notre approche s'est fondée sur la responsabilisation et la solidarité territoriale, en permettant l'installation en zones surdenses à condition d'un exercice partiel dans les territoires sous-dotés. Je la crois vertueuse, plus acceptable pour les professionnels et à même de favoriser une répartition plus équitable de la ressource médicale sur le territoire. Aussi vous proposerai-je de réécrire l'article 1^er pour lui substituer l'essentiel du contenu des articles 3 et 4 de la proposition de loi Mouiller, qui portent ces dispositions.

L'article 1^er bis crée, quant à lui, un indicateur territorial de l'offre de soins (Itos), élabore' par les services de l'État en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) afin de dresser une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l'offre de soins. Si je souscris bien sûr à l'intention, l'indicateur proposé par le texte souffre de plusieurs défauts.

Tout d'abord, il s'agit plutôt d'un méta-indicateur qui permettrait de piloter toute la politique de l'offre de soins. Voici quelques-uns des objectifs qui lui sont assignés : déterminer annuellement au sein de chaque commune et pour chaque spécialité la densité de l'offre de soins et son évolution ; permettre la délimitation des zones sous-denses ; servir à la définition d'un niveau minimal d'offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale.

Ensuite, l'indicateur prévu par cet article est élaboré par les ARS seules, en lien avec les CPTS, et reste donc prisonnier d'une logique descendante.

J'estime qu'une politique publique ne peut se baser sur un seul indicateur, qui présente inévitablement des biais. Elle doit nécessairement s'appuyer sur plusieurs indicateurs qui se complètent.

Notre assemblée s'était prononcée, lors de l'examen de la proposition de loi Mouiller, pour la création d'un cadre de concertation véritablement ascendant associant l'ensemble des acteurs au niveau départemental pour définir des indicateurs pertinents mesurant la réalité de l'offre de soins et l'évolution des besoins en professions de santé. Il me semble que nous devons privilégier la voie de la coconstruction depuis les territoires.

C'est pourquoi je vous proposerai de supprimer la création de cet indicateur qui, en l'état, est dépourvu de tout caractère opérationnel, impossible à actualiser et qui ne fera qu'entraîner une charge de travail considérable pour les administrations, sans pouvoir réellement améliorer le pilotage de l'offre de soins.

Ensuite, l'article 2 supprime, pour les assurés qui ne parviennent pas à désigner de médecin traitant, la majoration de ticket modérateur applicable en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés. Il s'inscrit dans la lignée de l'article 10 de la loi Valletoux, qui avait supprimé cette pénalité pour les patients dont le médecin traitant avait déménagé ou pris sa retraite dans les douze mois précédents.

Face aux difficultés rencontrées par de nombreux concitoyens pour désigner un médecin traitant, l'application d'une pénalité pour non-respect du parcours de soins coordonnés apparaît, il faut le dire, comme une double peine, qui décourage tout recours au système de soins. Rappelons que 6,4 millions de nos concitoyens vivent actuellement sans médecin traitant et que cette majoration se traduit par un reste à charge puisqu'elle ne peut pas être prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Pour autant, prévoir une exception pérenne, comme le fait l'article 2, affaiblirait durablement la portée incitative du parcours de soins coordonnés, voire dévitaliserait cet élément essentiel de l'efficience de notre système de santé, auquel la commission est historiquement attachée. Comme lors de l'examen de la proposition de loi Mouiller, je vous inviterai donc à limiter à cinq ans la durée de la dérogation, dans l'attente des effets espérés des différentes mesures de renforcement de l'accès aux soins.

L'article 3 porte sur l'organisation de la formation des étudiants en santé. Il prévoit la mise en oeuvre dans chaque département des enseignements correspondant, au moins, à la première année du premier cycle des études de médecine, de maïeutique, d'odontologie et de pharmacie (MMOP). Nous ne pouvons, il me semble, que soutenir cette disposition. Les étudiants issus de départements ne disposant pas de première année d'accès aux études de santé sont moins susceptibles d'accéder aux filières MMOP. En effet, le suivi d'études hors de leur département engendre en effet des coûts financiers et des contraintes logistiques importantes. Or, à la rentrée 2025, 25 départements demeuraient dépourvus de toute antenne universitaire permettant l'accès aux études de santé. De plus, cette absence de diversification géographique constitue un frein majeur à la lutte contre les inégalités territoriales d'accès aux soins. En effet, les données de l'Insee montrent que la moitié des médecins généralistes formés dans les années 2000 exercent à moins de 85 kilomètres de leur commune de naissance et à moins de 43 kilomètres de leur lieu d'internat, confirmant le lien entre origine géographique et lieu d'installation.

Cependant, j'estime que la territorialisation des études de santé ne doit pas se limiter à la première année. En effet, l'impact sur les déserts médicaux reste incertain à court terme, car les choix d'installation des médecins dépendent souvent de dynamiques plus tardives liées aux stages hospitaliers de l'externat et de l'internat.

Nous avions adopté un dispositif en ce sens lors de l'examen en octobre dernier de la proposition de loi relative aux formations en santé que j'ai eu l'honneur de présenter et qui porte une réforme plus globale et intégrée des études en santé.

Sous réserve de ces observations, je vous proposerai donc d'adopter cet article, tout en reportant son entrée en vigueur au plus tard au 1^er septembre 2030. Il s'agit là d'une mesure de bon sens : ouvrir des formations en santé dans tous les départements implique des investissements majeurs et une organisation complexe. Il faut permettre aux universités de mettre en oeuvre les projets, et ce, sans précipitation - ce qui se ferait mécaniquement au détriment des étudiants et de la qualité de leur enseignement.

Enfin, l'article 4 est relatif à la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Cet article, qui vise à rétablir une obligation individuelle de participation à la PDSA pour les médecins exerçant à titre libéral ou salarié, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et infirmiers, ne manquera pas également de faire réagir. La permanence des soins est, je le rappelle, une mission de service public assurée par les établissements de santé en collaboration avec les médecins exerçant à titre libéral afin de répondre à la demande en soins non programmés aux horaires de fermeture des cabinets. Les professions précitées sont responsables collectivement de la permanence des soins. Depuis 2003, la participation à la permanence des soins se fait sur la base du volontariat et est, aujourd'hui, organisée par les ARS.

Le recours de la population aux soins non programmés durant les horaires de PDSA est croissant, passant de 4,6 millions d'actes en 2010 à plus de 10 millions d'actes en 2024, et représentant une dépense de plus de 600 millions d'euros.

Concernant la participation des médecins, après une baisse quasi continue de celle-ci entre 2013 et 2021, cette dernière est en hausse depuis 2022. Ainsi, en 2024, près d'un médecin généraliste libéral sur deux - 47,4 % très exactement - a participé au dispositif régulé de PDSA, soit plus de 26 000 médecins. La loi Rist de 2023 a étendu la PDSA aux sages-femmes et aux infirmiers diplômés d'État. L'impact de cette réforme, réellement entrée en vigueur en 2025, doit donc encore être mesuré.

Dans ce cadre, l'article 4 prévoit de préciser que les médecins libéraux ou salariés, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers participent à la permanence des soins. Le caractère normatif de cet ajout peut interroger.

Même si 98 % du territoire est couvert selon les dernières données du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom), ce chiffre cache des disparités et la question de la PDSA constitue encore un facteur de trop nombreuses inégalités dans l'accès aux soins, notamment pour les personnes les plus âgées et isolées. Par ailleurs, malgré l'amélioration de la participation, la charge pèse principalement sur une minorité de médecins, souvent jeunes et exerçant en zone peu dotée. Ainsi, selon une étude internationale publiée en 2021, seuls 42 % des Français estiment très facile ou assez facile d'obtenir un rendez-vous médical le soir, le week-end ou un jour férié sans se rendre aux urgences, soit 5 points en deçà de la moyenne des pays interrogés.

Dans ce cadre, cet article, sans rétablir en tant que tel le caractère obligatoire de la PDSA pour les médecins, permet de renforcer son effectivité sur l'ensemble du territoire, notamment en étendant explicitement la participation à la PDSA aux médecins salariés. C'est pourquoi je vous proposerai de l'adopter sans modification.

Face à la désertification médicale, cette proposition de loi apporte une réponse centrée sur l'amélioration de l'équité de la répartition des professionnels sur le territoire, faisant l'impasse sur la stimulation de l'offre de soins. En cela, elle ne saurait être véritablement efficace : dans un contexte de sous-densité médicale quasi généralisée, répartir la pénurie ne revient pas à la résorber. C'est tout le contraire de la proposition de loi Mouiller, qui a fait du développement de l'offre de soins médicaux l'un de ses axes structurants, et qui me semble donc présenter, parce qu'elle est plus complète et plus équilibrée, un potentiel d'efficacité bien supérieur.

Nous sommes en désaccord avec la proposition de loi de M. Garot, s'agissant des moyens, mais nous ne pouvons plus avoir d'hésitation sur le caractère urgent de la lutte contre la désertification médicale. Aussi, face à l'inaction du Gouvernement et à sa lenteur à inscrire la proposition de loi Mouiller à l'ordre du jour des travaux de l'Assemblée nationale, il nous faut faire le choix de la responsabilité. Dans l'attente de la reprise de la navette parlementaire sur la proposition de loi Mouiller, je vous invite à adopter la présente proposition de loi modifiée par mes amendements.

En tant que rapporteure, il me revient de vous proposer un périmètre au titre de l'article 45 de la Constitution. Je vous propose de considérer que ce périmètre inclut des dispositions relatives : aux conditions d'installation, de conventionnement et d'exercice des professionnels de santé ; aux compétences des agences et opérateurs sanitaires en matière d'accès aux soins ; au pilotage des politiques publiques d'accès aux soins et à la définition d'indicateurs associés ; aux conditions de prise en charge des assurés s'inscrivant hors du parcours de soins coordonnés ; à l'organisation de la formation initiale des professions de santé. En revanche, je considère que ne présentent pas de lien, même indirect, avec le texte, des amendements relatifs : au statut et à l'organisation des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux ; aux produits de santé ; aux conditions de représentation des professionnels de santé.

Il en est ainsi décidé.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je remercie chaleureusement la rapporteure pour son travail considérable. J'ai déjà exprimé mon opposition totale à toutes ces propositions de loi de régulation - certains emploieraient plutôt le terme de redistribution. Sur le terrain, j'observe la baisse très préoccupante du nombre de médecins libéraux. Elle s'accompagne d'une forte baisse de l'appétence des étudiants pour la médecine générale. Je ne suis pas opposée au salariat, nouvelle forme d'emploi souvent appréciée des jeunes médecins, mais ces propositions de loi l'encouragent ; or, un médecin salarié réalise 30 % de temps médical de moins qu'un médecin libéral. Ayons-en conscience alors que nous cherchons au contraire à accroître le temps médical.

Ces propositions de loi stigmatisent les médecins, en particulier les jeunes. En audition, on nous a dit que certains redoublaient la dernière année, ne sachant à quelle sauce ils seraient mangés. C'est excessif, mais ces textes finissent par excéder la profession.

Cette proposition de loi est souvent annoncée comme favorable à l'aménagement du territoire. C'est tout le contraire ! L'article 1^er dispose qu'un médecin pourra s'installer dans une zone où un confrère part à la retraite. Or, on sait qu'un jeune ne réalise pas le même volume d'heures qu'un ancien médecin. En réalité, on dépeuplera des villes moyennes. Le remplacement d'un pour un entraînera en réalité une baisse de temps médical. C'est pourquoi l'Association des maires ruraux de France (AMRF) et l'Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF) sont contre cet article.

Cette proposition de loi est dépassée. Entre-temps, on a connu, tout de même, une évolution. Je vous renvoie à la carte de 2026 de la Fondation Jean-Jaurès, qui montre que ce qui importe, c'est l'organisation territoriale de l'accès aux soins, qui passe par les assistants médicaux, les infirmières en pratique avancée, les maisons de santé pluridisciplinaires, les pôles de santé, l'accès primaire, les CPTS et d'autres mesures.

La rapporteure a évoqué des « touches impressionnistes ». En effet, ces dernières années, de petites touches se sont additionnées les unes aux autres, faute d'un véritable projet de système de santé d'avenir. Il faut dix années pour former un médecin : c'est long. Or, on manque de médecins partout dans le monde. La France en accueille même de l'étranger, ce qui dépeuple certains pays de leurs médecins de façon indigne.

Dans un tableau impressionniste, on reconnaît le sujet de loin, mais pas de près. On ne peut pas apporter une réponse simple à une question complexe. Or, cette proposition de loi est trop simple.

Je voudrais enfin rappeler que la PDSA couvre désormais 98 % du territoire.

Je m'opposerai totalement à cette proposition de loi.

Mme Annie Le Houerou. - Merci à la rapporteure, dont le rapport fixe au moins deux points d'accord : le diagnostic et l'urgence à agir. J'entends une certaine opposition à cette proposition de loi. Elle résulte d'un cheminement transpartisan débuté en 2022 par des députés de différents territoires. Ce texte de Guillaume Garot compte 250 cosignataires.

La rapporteure dresse un parallèle avec d'autres textes proposés par le passé. Cela témoigne de notre souci face à une réalité : 8 millions de personnes habitent dans des déserts médicaux ; 6 millions de nos concitoyens n'ont pas de médecin traitant ; 50 % des Français ont déjà été confrontés à l'errance médicale ; 76 % des sondés sont inquiets de ne pas pouvoir accéder à des soins de qualité en cas de besoin urgent. Cela témoigne d'une angoisse de la population face à cette difficulté d'accéder à un premier recours aux soins. Nous devons dire aussi que, dans nos territoires, lorsque nous sommes pris en charge, la qualité des soins est exceptionnelle.

Ce texte est présenté en urgence, certes, mais cela fait longtemps que ses quatre articles ont été vus, revus et discutés. Ils répondent vraiment à un besoin.

La rapporteure évoque des mesures coercitives à l'article 1^er, qui attenteraient à la liberté d'installation à laquelle de nombreux médecins sont attachés. La rédaction démontre le contraire : certes, les ARS doivent donner leur autorisation, mais celle-ci résulte d'un travail qui émerge du territoire. La question de l'offre de soins diffère d'une zone à l'autre. Les CPTS sont pertinentes pour intervenir en infradépartemental et définir, comme l'article 2 le prévoit, un indicateur simplifié s'appuyant sur de nombreux autres indicateurs existants. Cela nourrira la réflexion sur l'autorisation d'installation, dans les territoires où l'offre de soins est plus abondante.

Vous dites que l'opposition à ce texte est virulente et unanime : je ne suis pas du tout d'accord. Dans mon département des Côtes-d'Armor, la population est excédée de ne pouvoir accéder aux médecins, mais ces derniers sont eux-mêmes excédés d'être submergés de sollicitations. La permanence des soins est très sollicitée, justement parce que les urgences sont dégradées par la difficulté d'accéder aux soins de premier recours. Actuellement, seulement 40 % des médecins environ participent à la PDSA : je suis tout à fait favorable à l'élargir aux médecins salariés.

L'article 3 sur les études de santé est une nécessité : la première motivation du choix de l'installation est liée à l'origine géographique des futurs médecins. Dans mon département, de plus en plus d'étudiants ne passent même plus le concours de médecine dans notre pays et vont directement à l'étranger. Nous devons garder les étudiants passionnés par la santé sur notre territoire.

Nous sommes favorables à cette proposition de loi.

Si la proposition de loi Mouiller n'est toujours pas inscrite à l'ordre du jour des travaux de l'Assemblée nationale, c'est peut-être pour certaines raisons. En tout cas, nous sommes déterminés à améliorer l'accès aux soins partout et pour toutes et tous.

Mme Brigitte Devésa. - Ma première question porte sur l'efficacité réelle du dispositif. L'article 1^er instaure une autorisation préalable d'installation des médecins, avec un refus automatique hors zone sous-dotée ou remplacement à l'identique. Cette mesure remet profondément en cause la liberté d'installation. Disposez-vous d'une étude d'impact démontrant que cette régulation améliorera effectivement l'accès aux soins, sans décourager les jeunes médecins de s'installer en libéral ni aggraver les difficultés de recrutement dans certaines spécialités ?

Le texte repose sur une logique de contrainte administrative forte. Quelle garantie avez-vous que cette régulation ne conduira pas certains médecins à privilégier l'exercice salarié, l'intérim ou même une installation à l'étranger, plutôt qu'une installation libérale contrainte ?

Enfin, l'article 1^er bis crée un indicateur territorial de l'offre de soins, servant de base aux décisions d'installation. Quels critères objectifs seront retenus pour mesurer le temps médical disponible par patient ? Comment garantir une actualisation suffisamment réactive pour tenir compte de l'évolution des besoins locaux ?

M. Jean-Luc Fichet. - Je mesure le ridicule de nos discussions, face à l'urgence de la désertification médicale. Tout a débuté avec la loi HPST.

M. Alain Milon. - Ce n'est pas vrai.

M. Jean-Luc Fichet. - Si, je m'en souviens très bien. Avec Hervé Maurey, nous avons publié un rapport d'information en 2013 dans lequel, déjà, nous préconisions la coercition, c'est-à-dire imposer aux jeunes médecins ayant bénéficié d'études payées par la puissance publique de s'installer là où l'on a besoin d'eux, pendant au moins une année.

L'espérance de vie en bonne santé des habitants de Centre Bretagne est inférieure de deux ans à celle des autres, notamment des urbains. C'est un véritable scandale ! Une émission de télévision sur le sujet, diffusée hier, le soulignait.

On a inventé les docteurs juniors. J'attends le résultat, mais il me semble qu'ils peinent à trouver des maîtres de stage. Cette mesure ne réduit pas les déserts médicaux. Ensuite, on a inventé les aides. Des départements donnent 50 000 euros sur cinq ans aux médecins qui veulent bien s'y installer. Depuis des années, pléthore de solutions ont été préconisées dans différents rapports. L'idée essentielle est, surtout, de ne pas remettre en cause la liberté d'installation, même si des territoires entiers sont à découvert. C'est un scandale !

Cette proposition de loi a pour avantage de réaliser une petite avancée vers la régulation. Je prédis une explosion radicale à venir dans la population. Une enquête montre que la première préoccupation des élus locaux est la santé des populations. Certains médecins font désormais du chantage auprès des maires pour monnayer leur installation : secrétariat gratuit, terrain gratuit, voiture gratuite... L'Ordre des médecins n'en est pas du tout gêné, au contraire.

J'encourage les initiatives en faveur du salariat des médecins. Je veux dénoncer toutes les initiatives prises depuis quinze ans contre les déserts médicaux sans aucun résultat. Les déserts s'agrandissent. La situation est totalement anormale. Cette proposition de loi est insuffisante, mais elle a le mérite d'exister. Nous devrions la voter conforme, unanimement.

Parlons des patients, des gens qui souffrent. On ne parle jamais d'eux ! C'est un scandale.

M. Daniel Chasseing. - Je félicite la rapporteure pour son travail clair, qui réduit la coercition, mais peut néanmoins améliorer la pérennisation des soins. Elle l'a dit : 75 % de la population pâtit d'un accès aux soins médicaux ; on dénombre 18 % de médecins libéraux en moins. Il faut néanmoins rappeler que des docteurs juniors vont s'installer, notamment en Corrèze.

Il ne faut pas avoir d'hésitation face à l'urgence de la lutte contre la désertification médicale. Il nous faut des résultats.

Guillaume Garot propose une régulation coercitive de l'ARS, empêchant toute installation en zone surdense. Les médecins y sont violemment opposés, mais il faut aussi comprendre les élus et citoyens qui veulent une amélioration de l'accès aux soins.

Il est nécessaire que les CPTS participent efficacement à la PDSA et s'organisent avec les médecins salariés. Les propositions de la rapporteure, s'appuyant sur la proposition de loi Mouiller, doivent prévoir des aménagements coercitifs pour la prise en charge de la PDSA. La participation à la PDSA des médecins libéraux et salariés est très importante. La convention de participation du professionnel de santé en zone sous-dotée doit être appliquée. Sinon, il faut des sanctions.

Le texte proposé par la rapporteure prévoit l'exercice en zone surdense à condition d'exercer un temps partiel en zone sous-dotée. Mais celui-ci doit être significatif. Tout médecin généraliste qui s'installe en zone surdense devrait s'engager, pour un temps défini, à exercer en zone sous-dense, même s'il remplace un médecin installé.

Les indicateurs par département sont pertinents.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Je remercie la rapporteure pour ses propositions. La situation actuelle est le résultat du mépris total de la profession de médecin depuis de nombreuses années, ainsi que de la démographie. Il ne faut pas confondre vitesse et précipitation ; l'urgence ne justifie pas tout. Certains collègues disent qu'il n'y a aucun résultat et que la situation se dégrade. Je ne suis pas tout à fait d'accord : on a mis en place de nombreuses initiatives, notamment la création des docteurs juniors. Certes, les résultats mettent du temps à arriver.

La coercition sur l'installation est contre-productive. C'est même le meilleur moyen de nous priver de nos jeunes médecins. Que se passera-t-il dans les communes frontalières ? Ils iront s'installer dans les pays voisins, faute de pouvoir s'installer en France.

J'entends dire que la France paie les études des médecins. Mais elle paie toutes les études universitaires, quelles qu'elles soient ! L'État m'a payé mes études d'administration et de gestion des entreprises. Heureusement qu'il ne m'a pas obligée à installer ma société à tel ou tel endroit. Pourquoi stigmatiser les médecins ? Nous en avons besoin. Nous sommes contents que des jeunes choisissent ces études, extrêmement difficiles, et nous leur dirions où s'installer... On irait à rebours de tout ce que l'on tente de mettre en place depuis plusieurs années.

Ce texte serait « transpartisan » : je ne me sens pas concernée ! Si la proposition de loi Garot est issue d'un long cheminement, c'est parce qu'elle ne tient pas debout.

Quant à la solution qui consiste quelque peu à transformer la proposition de loi Garot en proposition de loi Mouiller, je l'approuve, mais il est dommage d'en arriver là.

M. Bernard Jomier. - Je remercie mon groupe d'avoir inscrit ce texte à l'ordre du jour de nos travaux. Il nous donne l'occasion de refaire le point sur cette question importante. Merci à la rapporteure pour son analyse intelligente. Merci aussi à Élisabeth Doineau, qui a très bien exposé la philosophie avec laquelle on doit aborder cette question.

La situation de l'offre de soins change. Dans la filière visuelle, les délais d'obtention d'un premier rendez-vous raccourcissent de façon spectaculaire. Dans les Hauts-de-France, ils sont passés de 9 ou 10 mois à 4 mois. Là où ils étaient de 3 mois, ils sont passés à 1 mois. Cette réduction est liée, pour une part, à une délégation de tâches, avec la montée en compétence des orthoptistes qui a considérablement réduit le temps de consultation de l'ophtalmologiste. Cela a amélioré l'accès de nos concitoyens aux soins visuels. Et ce n'est pas du tout la seule filière dans ce cas.

Le part de Français en affection de longue durée sans médecin traitant baisse de façon importante. Cela montre l'efficacité d'un certain nombre d'actions entreprises, notamment via les CPTS, qui en ont fait une priorité. Il est faux de dire que rien ne produit d'effets. La réponse n'est pas seulement quantitative, mais aussi qualitative.

Je suis défavorable à l'article 1^er, non par philosophie - les obligations ne me gênent pas - mais parce que la solution proposée ne fonctionnera pas. Je me méfie des mesures dont les effets attendus potentiels sont largement annulés par leurs effets secondaires.

Nous rediscuterons, en séance publique, du parti pris de la rapporteure de réintroduire certaines dispositions de la proposition de loi Mouiller en lieu et place de celles de la proposition de loi Garot.

Anne-Sophie Romagny a évoqué les étudiants à l'instant. Comme Pierre Ouzoulias l'a dit dans l'hémicycle l'an dernier : les étudiants en médecine rapportent de l'argent à l'État ! (Plusieurs sénateurs le nient.) Leur travail doit être valorisé. À gauche, nous reconnaissons la valeur du travail. Ces étudiants produisent un travail pour lequel ils sont sous-payés. L'État fait tourner les hôpitaux grâce à eux.

Mme Brigitte Bourguignon. - Je rejoins les propos de Bernard Jomier. On peut reconnaître la constance de Guillaume Garot, qui dépose des propositions de loi sur ce sujet depuis 2014. J'ai même cosigné la première, relative au conventionnement. Toutefois, élue d'un territoire rural pendant dix ans, j'ai beaucoup travaillé sur ce sujet avec les étudiants, les médecins et les élus. Au fil du temps, je me suis aperçue que les solutions de M. Garot n'étaient pas les bonnes.

Il fallait modifier le nombre de médecins en formation : c'est fait ! Néanmoins, il faut attendre dix ans pour que cela produise ses effets. Il fallait aussi modifier le cursus, qui n'incluait plus de stage en médecine générale : c'est fait ! Il fallait que des médecins acceptent de devenir maîtres de stage : c'est en cours. Il fallait une offre de soins réunissant tous les partenaires de santé sur les territoires : c'est aussi en cours.

De grâce, arrêtons de parler de déserts médicaux. Cela n'incite pas les jeunes à s'y installer. Évitons le misérabilisme. Parlons plutôt de ces zones comme des terrains innovants, où ces jeunes médecins travailleront avec d'autres professionnels. Dans le Pas-de-Calais, j'ai vu naître des maisons innovantes et performantes. Oui, l'offre de santé commence à s'améliorer.

M. Martin Lévrier. - Mon groupe a voté la proposition de loi Mouiller - combien de fois l'a-t-on citée ce matin ? Je regrette amèrement que son parcours se soit interrompu, on ne sait où. Je remercie la rapporteure pour son travail de transformation de cette proposition de loi Garot en proposition de loi Mouiller bis même s'il est gênant de devoir emprunter ce chemin.

Je rejoins les propos de Bernard Jomier et de Brigitte Bourguignon.

Les responsables des déserts médicaux sont les politiques.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - On demande la fin du numerus clausus depuis 30 ans.

M. Martin Lévrier. - Il a fallu attendre 2020 pour y mettre fin !

Reporter la culpabilité sur les jeunes médecins qui ne veulent pas se voir imposer leur lieu d'installation, c'est déplacer le problème. Arrêtons la démagogie. Dans mon département des Yvelines, je dis tous les jours aux maires qui participent au concours Lépine des subventions à l'installation que ce n'est pas du bon travail ! N'allons pas dans le sens des grands électeurs sur ce point.

Élisabeth Doineau l'a dit : il n'y a pas assez de médecins dans le monde entier. Si l'on impose une coercition, de jeunes médecins français iront à l'étranger. Il y a quelques années, l'Arabie Saoudite proposait 100 000 euros aux jeunes médecins français pour qu'ils s'y installent.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Nous l'avons rappelé : le numerus clausus a été une catastrophe. Je suis inquiète de la tournure du parcours accès spécifique santé (Pass)/licence accès santé (LAS). Les retours des étudiants dont on me fait part sont négatifs. Je me souviens d'un ministre qui avait reconnu devant nous qu'il fallait améliorer le Pass/LAS. J'espère que nous ne retomberons pas dans les travers du numerus clausus. Il y a un peu plus de médecins diplômés qu'avant, mais pas autant que nous le souhaitons.

Nous devons réfléchir collectivement à une réforme profonde de la formation des médecins.

Bernard Jomier l'a dit, les délais d'attente de rendez-vous en ophtalmologie ont baissé dans les Hauts-de-France, de 9 mois à 4 mois. Mais l'on ne peut pas s'en satisfaire. En outre, la réalité n'est pas la même à Lille et dans le bassin minier où les délais demeurent compris entre 7 et 8 mois.

À Lille, il y a un centre hospitalier universitaire (CHU). Ce n'est pas le cas dans le Pas-de-Calais, seul département de 1,5 million d'habitants à ne pas en être doté. Lens ne dispose que d'un centre hospitalier (CH).

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Merci pour vos interventions nombreuses. Le débat est passionnant et passionné.

Je suis opposée à la rédaction de l'article 1^er de la proposition de loi. J'ai fait le choix responsable de le réécrire pour favoriser l'adoption d'un texte par le Sénat, en le rapprochant de la rédaction de la proposition de loi Mouiller.

Je sais Jean-Luc Fichet très impliqué sur le sujet depuis longtemps. Depuis 2013, c'est peut-être la politique des petits pas, mais il y a eu des avancées, confrontées à une modification du rapport au travail. Auparavant, les professionnels libéraux ne mesuraient pas leur temps de travail. À l'occasion de la réforme des 35 heures, ils se sont mis à compter leurs heures. S'ajoute à ce phénomène l'importance croissante accordée à la qualité de vie.

J'espère que le débat en séance sera riche.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1^er

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-1 introduit dans ce texte les dispositions des articles 3 et 4 de la proposition de loi Mouiller.

L'amendement COM-1 est adopté.

L'article 1^er est ainsi rédigé.

Article 1^er bis (nouveau)

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-2 vise à supprimer cet article.

L'amendement COM-2 est adopté. En conséquence, les amendements  COM-8 et COM-9 deviennent sans objet.

L'article 1^er bis est supprimé.

Article 2

L'amendement rédactionnel  COM-3 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-4 vise à étendre aux patients dont le médecin traitant cesse son activité ou déménage l'obligation pour les caisses d'assurance maladie de fournir des informations sur les organisations coordonnées territoriales actives dans leur ressort, lorsqu'elles existent. Il s'agit d'accompagner ces patients dans la recherche d'un nouveau praticien susceptible d'assumer cette fonction.

L'amendement COM-4 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-5 porte sur le caractère transitoire de la suppression de la majoration de ticket modérateur pour les patients sans médecin traitant.

L'amendement COM-5 est adopté.

L'amendement de coordination  COM-6 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-7 tend à reporter au 1^er septembre 2030 l'obligation d'ouvrir une première année d'études de santé dans chaque département.

L'amendement COM-7 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 4

L'article 4 est adopté sans modification.

Article 5

L'article 5 est adopté sans modification.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Article 1^er: Soumission de l'installation des médecins de ville hors zones sous-denses à une cessation concomitante d'activité d'un confrère
Mme IMBERT, rapporteure	1	Réintroduction des dispositions des articles 3 et 4 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires	Adopté
Article 1^erbis (nouveau) : Mise en place d'un indicateur territorial de l'offre de soins
Mme IMBERT, rapporteure	2	Suppression de l'article	Adopté
M. DAUBET	8	Ajout de nouveaux critères dans la construction de l'indicateur territorial de l'offre de soins	Satisfait ou sans objet
M. DAUBET	9	Actualisation de l'indicateur territorial de l'offre de soins en cours d'année	Satisfait ou sans objet
Article 2 : Suppression de la majoration de ticket modérateur due au titre du non-respect du parcours de soins coordonnés en cas d'impossibilité de désigner un médecin traitant
Mme IMBERT, rapporteure	3	Clarification rédactionnelle	Adopté
Mme IMBERT, rapporteure	4	Extension de l'accompagnement à la recherche d'un nouveau médecin traitant aux patients dont le médecin traitant déménage ou part à la retraite	Adopté
Mme IMBERT, rapporteure	5	Caractère transitoire de la suppression de la majoration de ticket modérateur pour les patients ne parvenant pas à désigner de médecin traitant	Adopté
Mme IMBERT, rapporteure	6	Coordination juridique et clarification rédactionnelle	Adopté
Article 3 : Territorialisation de la première année des études de santé
Mme IMBERT, rapporteure	7	Report au 1^er septembre 2030 de l'obligation d'ouvrir une première année d'études de santé dans chaque département	Adopté