COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 9 h 05.

Les mesures d'exonération de cotisations sociales spécifiques aux outre-mer - Examen du rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss)

M. Philippe Mouiller, président. - Nous débutons notre réunion par la présentation du rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) sur les mesures d'exonération de cotisations sociales spécifiques aux outre-mer, qu'elle a examiné hier après-midi.

Nous savons que ce sujet a donné lieu à des débats parfois passionnés lors de l'examen des derniers projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). L'évolution des allégements généraux en général, et des dispositifs spécifiques aux outre-mer en particulier, pose la question de la bonne utilisation des ressources publiques, dans le contexte financier que nous connaissons tous, mais aussi des effets du coût du travail sur l'emploi.

Les conclusions de ce rapport d'information apporteront donc un éclairage utile à nos futurs travaux.

M. Alain Milon, président de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. - Ce rapport est très complet et particulièrement complexe ; il mérite qu'on y revienne.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le dispositif dit Lodéom est issu notamment de la loi du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer. Nous avons commencé nos travaux au mois de mars dernier. Je remercie le président de la Mecss de nous avoir confié cette mission.

Le dispositif Lodéom revient de manière récurrente dans les débats depuis les deux derniers PLFSS. Il nous paraissait donc important de nous pencher sur ce sujet, dont la complexité est régulièrement soulignée. Il a fallu entrer dans le détail du dispositif et réunir des données parfois partielles, notamment sur les coûts.

Nous vous proposons pour ce rapport le titre suivant : « Exonérations de cotisations patronales en outre-mer : Lodéom et Lopom, des dispositifs efficients. » Ce titre est un peu long, mais il est explicite et reflète bien les conclusions de nos travaux. Contrairement à d'autres rapports récents, nous nous sommes aussi intéressées au régime dit Lopom, du nom de la loi du 13 décembre 2000 d'orientation pour l'outre-mer, qui s'applique à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Ces dispositifs sont efficients, et nous allons vous expliquer pourquoi. Après la présentation détaillée d'hier devant la Mecss, nous avons prévu aujourd'hui une intervention plus concise devant la commission des affaires sociales. (Mme la rapporteure générale projette une présentation PowerPoint en complément de son propos.)

Nous avons distingué deux types de sujets.

S'agissant des barèmes, sujet le plus polémique, nous vous proposons une « boîte à outils », à l'instar de celle que Mme Raymonde Poncet Monge et moi-même avions élaborée pour la sécurité sociale. Le rapport présente des simulations, réalisées avec l'aide du pôle Science des données du Sénat, chiffrant en particulier les effets sur l'emploi des différents scénarios de réduction du coût du dispositif. De tels chiffrages étaient en effet absents du rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'inspection générale des finances (IGF) sur le dispositif Lodéom, comme de l'évaluation préalable de l'article 9 du PLFSS.

Pour les autres sujets, nous formulons des recommandations.

Le dispositif Lodéom demeure pleinement d'actualité. Je citerai notamment le rapport Igas-IGF de novembre 2024, qui préconisait une forte réduction du coût du dispositif, ainsi que les mesures proposées par les PLFSS pour 2025 et, surtout, pour 2026.

À l'automne dernier, notre collègue député Christian Baptiste a publié un rapport s'opposant à une forte réduction du coût.

L'article 9 du dernier PLFSS, qui avait suscité de nombreux débats au Sénat, prévoyait également une forte réduction du coût du dispositif. Il avait été rejeté par les deux chambres du Parlement. Le Gouvernement s'était alors engagé à mener une concertation avec les représentants de l'outre-mer. Le 7 avril, il a confié à Philippe Leyssène, contrôleur général des armées, et Gilles Lara-Adélaïde, inspecteur général des finances, une mission portant notamment sur ce sujet, dont les conclusions pourraient être remises à la fin du mois de juin.

Notre rapport comprend trois parties : la présentation du dispositif ; son efficacité et son efficience ; enfin, les pistes d'évolution.

S'agissant de la première partie, le dispositif Lodéom comprend trois régimes, correspondant chacun à certains territoires.

Le régime des départements et régions d'outre-mer (Drom) correspond à la quasi-totalité du coût du dispositif. Il concerne la Guadeloupe, la Martinique, la Guyane et La Réunion. À partir du 1^er juillet, il concernera aussi Mayotte.

Le régime Lodéom des collectivités d'outre-mer (COM) des Antilles concerne Saint-Barthélemy et Saint-Martin, où nous nous sommes rendues dans le cadre de ce contrôle.

Enfin, un troisième régime, dit « Lopom », concerne uniquement Saint-Pierre-et-Miquelon.

Chacun de ces trois régimes comprend trois barèmes, ce qui correspond à neuf barèmes au total.

L'exonération de droit commun applicable pour toute la France depuis le 1^er janvier, à savoir la réduction générale dégressive unique (RGDU), s'applique aussi en outre-mer, pour les entreprises qui ne bénéficient pas du dispositif Lodéom.

La coexistence de neuf barèmes pourrait laisser penser que le dispositif Lodéom est un régime particulièrement absurde et qu'une réforme urgente est vitale. En pratique, cette complexité est toutefois plus limitée qu'il n'y paraît lorsque l'on examine chaque dispositif séparément.

En effet, comme je vous l'ai indiqué, les trois régimes correspondent chacun à une zone géographique. Ces neuf barèmes ne s'appliquent donc pas partout : seuls trois barèmes sont applicables sur un territoire donné.

Le régime Lodéom des Drom comprend trois barèmes : le barème de compétitivité, le barème de compétitivité renforcée et le barème « innovation et croissance ». Comme les allégements généraux, il prévoit au niveau du Smic une exonération de 40 points de cotisations (si on inclut les bandeaux famille et maladie). Il s'en distingue toutefois par le fait que cette exonération maximale se poursuit jusqu'à, selon le barème, 1,3 Smic, 1,7 Smic ou 2 Smic. Le fait que les barèmes ne deviennent dégressifs qu'à partir de ces seuils leur permet de bénéficier à des salaires élevés.

Le régime applicable à Saint-Martin et Saint-Barthélemy apparaît moins généreux que celui des Drom au niveau du Smic, les exonérations (bandeaux compris) s'élevant au niveau du Smic à 30 points de cotisations, contre 40 points dans les Drom. Il est en revanche plus favorable pour les hauts salaires.

S'agissant de Saint-Barthélemy, l'intérêt d'un tel régime apparaît clairement : les salaires y sont élevés et le taux chômage faible. La situation de Saint-Martin est, en revanche, moins évidente. Ainsi, selon le rapport Igas-IGF, dans la mesure où les salaires y sont plus faibles et le chômage élevé, Saint-Martin aurait probablement intérêt à relever du régime applicable aux Drom. Toutefois, le rapport souligne que les données disponibles ne permettent pas de l'affirmer avec certitude. Par ailleurs, cette analyse n'est pas consensuelle.

Nous en venons au dispositif Lopom, qui est applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Comme dans le cas des deux COM des Antilles, l'exonération est de seulement 30 points environ au niveau du Smic (bandeaux compris), donc moins avantageuse que les allégements généraux.

Les représentants de Saint-Pierre-et-Miquelon, où le taux de chômage s'élève à 3 %, nous ont explicitement indiqué qu'ils souhaitaient conserver ce régime. Selon eux, l'objectif est avant tout de compenser les difficultés liées à l'ultra-périphéricité. Ils ne souhaitent donc pas concentrer les exonérations sur les bas salaires.

À Saint-Barthélemy, les acteurs locaux nous ont expliqué qu'ils privilégiaient des exonérations sur les rémunérations élevées afin d'attirer des personnes susceptibles de revenir au pays, plutôt que des allégements concentrés autour du Smic, en raison notamment du risque de « trappes à bas salaires ». Tous les économistes que nous avons auditionnés nous ont d'ailleurs alertés sur cette réalité. S'y ajoute la concurrence du secteur public, avec les majorations de rémunération d'au moins 40 %.

Quant aux règles d'éligibilité aux différents barèmes, elles sont complexes et varient selon les territoires.

Au fil du temps, nous nous sommes retrouvés avec trois dispositifs de chacun trois barèmes, soit neuf barèmes au total. Cette complexité tient notamment aux spécificités de chaque territoire ultramarin, à ses réalités, comme dirait Catherine Conconne. Ces territoires sont confrontés à des difficultés continuelles. Certains font le choix de soutenir davantage certains secteurs, ou certaines catégories d'entreprises. Il faut leur laisser cette liberté de choix.

Comment en est-on arrivé là ?

Le dispositif d'exonérations a été créé par la loi du 25 juillet 1994 tendant à favoriser l'emploi, l'insertion et les activités économiques dans les départements d'outre-mer, à Saint-Pierre-et-Miquelon et à Mayotte, dite Perben. Il bénéficiait alors aux Drom (hors Mayotte) et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

En 2003, la Lopom a transformé ce régime, alors constitué d'un unique barème, en trois barèmes.

En 2009, la Lodéom a instauré un deuxième régime, le régime initial ne s'appliquant plus qu'à Saint-Pierre-et-Miquelon. C'est à cette occasion que Saint-Martin et Saint-Barthélemy sont devenues éligibles, à ce deuxième régime.

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019 a instauré un troisième régime, pour les seuls Drom, le deuxième régime ne s'appliquant plus qu'à Saint-Martin et Saint-Barthélemy.

Enfin, la LFSS 2026 étend le dispositif Lodéom à Mayotte à compter du 1^er juillet.

Le coût du dispositif est passé d'environ 200 millions d'euros en 2000 à 1,5 milliard d'euros aujourd'hui. Évidemment, cela représente des montants importants, mais nous devrions plutôt nous en satisfaire. Cela signifie que l'économie ultramarine a évolué et que de plus en plus d'entreprises connaissent le dispositif. Il ne faut jamais être peinés par un effet dynamique, bien au contraire : ces territoires ont besoin de créer de l'économie et de trouver leurs marques.

Cette augmentation a été très majoritairement spontanée. Sur la période récente, marquée par une forte inflation, le coût du dispositif a d'ailleurs augmenté un peu moins vite que celui des allégements généraux. Nous nous étions interrogées sur ce point, car l'indexation des salaires sur l'inflation pouvait laisser penser à une hausse plus rapide. Finalement, celle-ci a été moins élevée outre-mer.

Les différents modes de calcul présentés permettent de mesurer le coût du dispositif Lodéom de plusieurs manières.

Le montant de 1,5 milliard d'euros correspond à celui qui figure dans les annexes aux PLFSS. Toutefois, si le dispositif était supprimé, les entreprises concernées bénéficieraient des allégements généraux. Si l'on prend cet élément en compte, le « vrai » coût du dispositif s'élève seulement à 0,7 milliard d'euros.

À l'inverse, depuis la réforme des allégements généraux qui est entrée en vigueur au 1^er janvier 2026, les bandeaux famille et maladie ne subsistent plus que dans le cadre des exonérations spécifiques, comme le dispositif Lodéom. Pour les entreprises bénéficiant du dispositif, ces bandeaux représentent environ 0,5 milliard d'euros. Si l'on ajoute ce montant au coût du dispositif par rapport aux allégements généraux, on parvient à un total d'environ 2 milliards d'euros.

J'en viens à la deuxième partie du rapport.

Les objectifs du dispositif Lodéom ne sont définis par aucun texte. Tout le monde s'accorde néanmoins à considérer que l'emploi constitue l'un des enjeux essentiels.

Le rapport évalue les destructions d'emplois à 21 700 en cas de suppression de toute exonération, et à 8 300 en cas de bascule vers les allégements généraux. Ce chiffrage a été réalisé avec l'aide du pôle Science des données du Sénat.

Ces résultats sont assez proches de ceux qui figurent dans le rapport de l'IGF et de l'Igas de 2006 et le rapport de l'IGF de 2011. Ces chiffrages, qui sont anciens et résultent d'un calcul rapide et non d'une simulation, sont d'ailleurs les deux seuls qui figurent dans des rapports de l'administration.

Une modélisation académique estimait en 2009 l'effet sur l'emploi à 44 000 emplois détruits en cas de suppression totale des exonérations et à 30 000 emplois détruits en cas de basculement des entreprises concernées sur les allégements généraux. Toutefois cette modélisation suppose que le dispositif a un fort effet sur la compétitivité. Or, une étude du Conseil d'analyse économique de 2019 suggère que les allégements généraux n'auraient pas eu d'effet significatif sur la compétitivité au niveau de la France entière.

Je passerai rapidement sur la méthode retenue pour réaliser les simulations du rapport avec l'aide du pôle Science des données du Sénat. Celles-ci ont permis d'établir un chiffrage de l'effet sur les finances publiques ainsi qu'une estimation de l'effet sur l'emploi.

L'objectif du dispositif Lodéom sur lequel l'accent est mis le plus souvent est l'emploi. Je voudrais toutefois insister sur un autre objectif, dont on parle moins, mais qui est vital pour les économies ultramarines : la rentabilité des entreprises. Si l'ensemble constitué par les salaires et les charges sociales représente une part comparable de la valeur ajoutée dans les Drom et dans l'Hexagone, cet équilibre repose outre-mer sur des charges sociales nettement plus faibles, qui permettent d'atteindre la rentabilité.

J'en viens à présent aux considérations d'efficience. Le dispositif Lodéom crée des emplois, mais en avons-nous pour notre argent ?

Une conclusion essentielle du rapport est qu'un euro dépensé dans le dispositif Lodéom crée à peu près autant d'emplois qu'un euro dépensé dans les allégements généraux. Il résulte du « rapport Bozio-Wasmer » d'octobre 2024 que dans le cas de l'ensemble constitué par les allégements généraux et les bandeaux, le coût par emploi créé serait d'environ 77 000 euros. S'efforçant de reproduire ses calculs, le pôle Science des données du Sénat parvient à peu près au même résultat, avec pour l'ensemble constitué par les allégements généraux et les bandeaux, un coût de 75 000 euros par emploi créé. Le pôle Science des données a également calculé le coût par emploi créé de l'ensemble constitué par le dispositif Lodéom et les bandeaux. Cette estimation aboutit à un montant inférieur - je dis bien inférieur - à celui du rapport Bozio-Wasmer. Le coût par emploi créé serait en effet de 73 000 euros seulement.

Cela remet donc en cause l'argument mis en avant dans les rapports d'inspection successifs, selon lequel le coût par emploi créé serait nettement plus élevé pour le dispositif Lodéom que pour les allégements généraux.

En se limitant maintenant au seul dispositif Lodéom et aux seuls allégements Fillon, le coût par emploi créé du dispositif Lodéom proprement dit était, en 2023, un peu plus élevé que celui des allégements Fillon.

Toutefois, les 8 000 euros d'écart s'expliquent par le fait que le dispositif Lodéom n'a pas pour seul objet de soutenir l'emploi, mais qu'il vise aussi à réduire les difficultés liées à l'ultra-périphéricité - les réalités évoquées par Catherine Conconne.

Par ailleurs, l'écart de 8 000 euros par emploi créé est faible.

Le dispositif Lodéom est, incontestablement, efficient.

Dans ces conditions, on peut se demander pourquoi il est si souvent décrié.

Mme Solanges Nadille, rapporteure. - Pour synthétiser les principaux constats du rapport, le dispositif est peut-être complexe, mais il n'est pas si absurde. Il convient de distinguer trois catégories de territoires : des Drom - La Guadeloupe, la Martinique, la Guyane, La Réunion - ; les COM des Antilles - Saint-Barthélemy et Saint-Martin - ; enfin, Saint-Pierre-et-Miquelon, qui est soumis au régime de la Lopom. Pour chacun de ces ensembles géographiques, il existe trois barèmes, soit neuf au total. Cette architecture mérite d'être simplifiée, mais elle répond aussi à des réalités territoriales différentes et à des objectifs multiples.

Le rapport qualifie le dispositif d'efficace et d'efficient, car le constat central est que la Lodéom crée des emplois pour un coût comparable à celui des allégements généraux applicables dans l'Hexagone.

La mauvaise réputation du dispositif vient tout d'abord du fait qu'il n'a pas pour seul objectif de créer des emplois. Contrairement aux allégements généraux, il bénéficie notamment à des salaires élevés. Pour un économiste peu familier des réalités ultramarines, ce profil d'exonération peut susciter une forme de rejet.

La mauvaise réputation du dispositif Lodéom s'explique égamement par le fait que les objectifs poursuivis sont implicites et nombreux et que le dispositif Lodéom n'est pas forcément le moyen le plus efficace de les atteindre.

Le dispositif Lodéom a notamment pour objet de favoriser l'emploi des cadres. Ce dernier enjeu est essentiel pour les économies ultramarines et pour le retour des jeunes au pays. Certains secteurs peuvent également être soutenus dans le cadre d'une stratégie de développement économique propre à chaque territoire. Ainsi, le président de la collectivité territoriale de Martinique (CTM) nous a expliqué que le dispositif Lodéom devait s'appuyer sur la stratégie de développement du territoire. Aux Antilles, il est souvent utilisé dans le secteur touristique.

L'argument de la compétitivité, omniprésent lors de la mise en place du dispositif au début des années 2000, est aujourd'hui très contesté, notamment depuis une note du Conseil d'analyse économique de 2019 sur les allégements généraux dans l'Hexagone. Il semble toutefois pertinent dans le cas de certains secteurs.

Nous avons formulé plusieurs pistes d'évolution. Dans le cas des barèmes, le rapport retient une logique de « boîte à outils » ; il ne privilégie ni n'écarte aucun scénario, mais fournit pour chacun une double estimation de l'effet sur les finances publiques et sur l'emploi afin de nourrir la concertation en cours.

Plusieurs rapports ont été présentés, notamment celui de notre collègue député de Guadeloupe, M. Christian Baptiste, afin d'expliquer le dispositif et son adaptation aux réalités ultramarines.

S'agissant du rapport Igas-IGF, qui concluait que le dispositif issu de la Lodéom n'était pas très efficace, nous estimons qu'il présente un sérieux problème : il ne simule à aucun moment l'effet de ses propres recommandations sur l'emploi, ce qui constitue un angle mort majeur. Si des simulations ont été réalisées, elles n'ont pas été intégrées au rapport.

Nos propres simulations, fondées sur la même méthodologie que le rapport Bozio-Wasmer, montrent que le dispositif Lodéom crée des emplois et présente un coût par emploi inférieur à celui des allégements généraux applicables dans l'Hexagone.

Il nous paraît nécessaire de clarifier les objectifs du dispositif. Ceux-ci ne sont aujourd'hui définis par aucun texte, ce qui nuit à sa crédibilité et favorise les critiques. Inscrire explicitement dans la loi ses priorités, à savoir l'emploi et la réduction des handicaps liés au caractère ultrapériphérique ou à la singularité des territoires, permettrait d'ancrer son évaluation sur des critères pertinents et de mettre fin aux comparaisons biaisées avec les allégements généraux.

Une autre possibilité serait de lisser les barèmes afin de supprimer les effets de seuil. La coexistence du dispositif Lodéom et des bandeaux famille et maladie crée des ruptures abruptes dans les courbes d'exonération, notamment à 2,5 Smic. Ces marches produisent des effets de trappe à bas salaires qui pénalisent les entreprises souhaitant augmenter leurs salariés. Un lissage à coût constant constituerait une amélioration concrète.

Il paraît également nécessaire de mettre fin aux retards de paiement des administrations publiques ultramarines. Dans certains hôpitaux et certaines collectivités locales, les délais atteignent souvent 200 jours pour un délai réglementaire de 50 jours, fragilisant particulièrement les entreprises du bâtiment et des travaux publics (BTP). Ces retards ne peuvent continuer à être compensés implicitement par le dispositif.

Il nous semble également que le bénéfice du dispositif être subordonné au respect de l'obligations de paiement des cotisations. Le code de la sécurité sociale prévoit déjà que les entreprises bénéficiaires doivent être à jour de leurs cotisations ou appliquer un plan d'apurement. Toutefois, cette disposition n'est pas appliquée. Environ 18,5 % des entreprises bénéficieraient ainsi des exonérations sans respecter cette condition. Mettre en oeuvre cette règle, avec les précautions nécessaires pour ne pas fragiliser des entreprises viables connaissant des difficultés passagères, relève d'une question de principe et d'équité.

Il est nécessaire de développer une évaluation académique du dispositif. Jusqu'au présent rapport, la seule modélisation de l'effet du dispositif sur l'emploi était une étude académique de 2009. Le présent rapport comble partiellement cette lacune. Il convient désormais de financer des évaluations académiques indépendantes, fondées sur des données actualisées et des méthodologies robustes prenant en compte l'ensemble des objectifs visés. L'administration ne peut demeurer à la fois juge et partie dans l'évaluation de ses propres réformes.

Il faut mieux chiffrer le vrai coût du dispositif dans les documents budgétaires. Le montant de 1,5 milliard d'euros figurant dans les annexes au PLFSS ne déduit pas ce que coûterait une bascule vers les allégements généraux en cas de suppression du dispositif. Le surcoût réel s'élèverait à 0,7 milliard d'euros. Corriger cette présentation permettrait un débat budgétaire plus serein et plus honnête.

En tant que sénatrice de l'archipel de la Guadeloupe, je tiens à remercier sincèrement Élisabeth Doineau et le président de la Mecss, dont les contributions ont permis la réalisation de ce rapport et une meilleure compréhension des réalités ultramarines. Je garde également de notre déplacement à Saint-Martin et à Saint-Barthélemy le souvenir d'un accueil très réceptif aux travaux du Sénat, ainsi qu'une demande particulière de vigilance à l'égard de ces territoires éloignés de l'Hexagone.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Je vous remercie pour ce rapport. Je souhaite revenir sur le chiffrage du surcoût du dispositif par rapport aux allégements généraux. Vous avez rappelé que le coût des allégements généraux s'élève à 1,5 milliard d'euros, avec un surcoût limité à 0,7 milliard d'euros. Toutefois, ce calcul semble exclure les bandeaux.

Votre présentation mentionne également 1,5 milliard d'euros, auxquels s'ajoutaient 0,5 milliard d'euros correspondant aux bandeaux supprimés dans le régime général. Nous arrivions donc à un total de 2 milliards d'euros. Dès lors, lorsque vous évoquez un surcoût de 0,7 milliard d'euros, faut-il y ajouter les 0,5 milliard d'euros liés aux bandeaux ? Autrement dit, le surcoût est-il de 0,7 milliard ou de 1,2 milliard d'euros ?

Si je comprends bien votre démonstration, le coût par emploi créé serait légèrement inférieur à celui du régime général, malgré un surcoût global de 0,7 milliard ou de 1,2 milliard d'euros. L'effet sur l'emploi - parfois encore recherché pour le crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE) - serait donc nettement plus important.

Mme Catherine Conconne. - Ce rapport est utile, car l'observation statistique demeure insuffisante dans nos territoires. L'Insee et l'Institut d'émission des départements d'outre-mer (Iedom) font ce qu'ils peuvent, mais nos territoires sont peu peuplés - la Martinique, par exemple, compte 350 000 habitants. Pourtant, chaque année, l'État nous explique, sur la base de rapports réalisés par de grands cabinets, qu'il faudrait supprimer ces allégements, alors même qu'il n'existe pas d'observation régulière et fondée.

Nous en avons assez de ces éternels atermoiements. Tous les ans, à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances (PLF), quelle que soit l'initiative portée chez nous, les entrepreneurs se demandent si les dispositifs vont durer ou disparaître. Nous sommes à la recherche d'équité. Je rappelle que nous sommes Français, et que, à ce titre, la République a des obligations, sinon d'égalité, au moins d'équité. Il s'agit de nous donner les outils nécessaires, car ces mesures sont légitimes.

Supprimez ces dispositifs et vous verrez l'explosion de l'État-providence et des minima sociaux ; cela coûtera probablement plus cher à l'État.

Enfin, je déteste l'expression de « handicap structurel ». Nous, Antillais, devrions être les derniers à l'utiliser. Nous ne sommes pas des handicapés ; nous avons une histoire, une trajectoire de progrès : nous sommes libres depuis moins de 200 ans. Il faut prendre en compte nos réalités, mais de grâce, ne nous comparez pas en permanence à l'Europe, aux États-Unis ou à l'Hexagone ! Je préfère parler de réalités plutôt que de spécificités.

Enfin, j'appelle de mes voeux une plus grande stabilité des mesures d'équité destinées aux outre-mer. Il faut cesser de demander, chaque année, à ces cabinets de produire des rapports, qui concluent qu'il faudrait faire des économies sur nos territoires. Je le répète : supprimez ces dispositifs et vous verrez la différence !

M. Philippe Mouiller, président. - Le message est clair.

Mme Annick Petrus. - Merci de ce rapport. Voilà trois ans que, dans les outre-mer en général et à Saint-Martin en particulier, nous nous battons pour défendre la Lodéom. Mes compatriotes de Saint-Martin et moi-même sommes heureux d'avoir pu accueillir Mme la rapporteure générale ainsi que sa collègue afin de leur expliquer notre problématique en la matière.

À la suite des propos de Mme Conconne, j'ajoute que nous sommes effectivement las de constater que, chaque fois qu'un dispositif nous permet d'avancer, il est menacé dans son existence, comme s'il n'était qu'un cadeau que l'on nous faisait. Or de tels dispositifs répondent à une obligation devant les difficultés que nous connaissons et, comme l'a justement relevé ma collègue, nous sommes Français. Leur remise en cause systématique relève de la suspicion, celle que nous profitions des aides publiques.

Trouver une solution durable à l'application de la Lodéom serait souhaitable pour les territoires ultramarins.

M. Philippe Mouiller, président. - Le message est également très clair.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Merci des témoignages de nos collègues ultramarins. Notre accueil dans ces différents territoires, où nous avons conduit une quarantaine d'auditions, a été précieux. Nous y avons écouté les autorités, représentants de l'État et élus locaux, ainsi que les représentants des entreprises locales, de même que tous ceux qui avaient manifesté leur souhait de nous rencontrer. Seule la collectivité de Guyane ne nous a jamais répondu. Selon moi, son attitude est caractéristique de ce refus d'une stigmatisation des territoires ultramarins, d'une énième consultation sur un dispositif qu'on leur dit toujours devoir raboter. C'est en fait une réponse en soi et elle exprime l'exaspération.

Ces territoires ont besoin de stabilité. Lorsqu'elle développe son plan d'affaires, une entreprise le fait en s'appuyant sur un cahier des charges et une situation financière donnée. Ne pas savoir ce vers quoi l'on avance complique les choses, en particulier dans des territoires dont les réalités sont aussi complexes.

Je tiens à rassurer Catherine Conconne : nous reprenions dans notre présentation d'hier devant la Mecss un terme, celui de « handicap », parce que nous l'avions entendu sans cesse au cours de nos diverses rencontres. Il y était invariablement question des spécificités et du handicap structurel de ces territoires. Pour autant, il est exact qu'il nous faut être plus positifs : contentons-nous de faire état de réalités complexes, propres à chaque territoire et parfois difficilement imaginables. À Saint-Martin, par exemple, où l'accueil fut exemplaire, le territoire subit une double concurrence, celle du territoire néerlandais limitrophe et celle, plus large, du bassin antillais environnant. Dans les outre-mer, la course d'obstacles est quotidienne.

Sur le coût du dispositif Lodéom en 2023, il convient de distinguer deux approches. Le coût du dispositif Lodéom et des bandeaux est de 1,5 milliard d'euros plus 0,5 milliard d'euros, soit 2 milliards d'euros. Toutefois si l'on raisonne en avantage différentiel par rapport aux allégements généraux, il n'est que de 0,7 milliard d'euros, correspondant à l'avantage différentiel du dispositif Lodéom proprement dit par rapport à la réduction Fillon. En effet, en 2023 les bandeaux existaient non seulement pour les entreprises bénéficiant du dispositif Lodéom, mais également pour celles bénéficiant des allégements généraux.

Mme Solanges Nadille, rapporteure. - Le coût par emploi créé du dispositif Lodéom (en incluant les bandeaux) est d'environ 73 000 euros, c'est-à-dire qu'il est inférieur à celui des allégements généraux applicables à la France entière et qui est, lui, de 75 000 euros. Nous constatons donc que ce dispositif n'entraîne pas de surcoût.

Vous retrouverez ces résultats dans le rapport. Ils ont été obtenus avec la contribution du pôle Science des données du Sénat. Ils permettent d'écarter une analyse fausse, qui conduit à conclure que la Lodéom coûte davantage que les allégements généraux. Revenons donc sur cet a priori relatif à cette politique publique et continuons à aider les outre-mer.

Quant aux termes de « handicap » et de « spécificités », ils relèvent de cette politique publique depuis sa création. C'est aussi pourquoi nous les reprenions dans notre rapport. Une politique publique peut répondre à un handicap structurel, en l'occurrence celui de l'insularité.

Enfin, au cours de nos auditions, un fonctionnaire m'a demandé, évoquant les collectivités d'outre-mer de Saint-Barthélemy et de Saint-Martin, pourquoi je m'intéressais à des territoires qui étaient « epsilon »... Mais non ! nos territoires ne sont pas quantité négligeable dans l'État français.

M. Philippe Mouiller, président. - Le message est, de nouveau, parfaitement clair.

Je vous invite tous à lire ce rapport, et spécialement ceux qui ont encore des interrogations ou des doutes. Vous y trouverez un certain nombre de réponses.

Merci à la Meccs de son initiative de nous l'avoir proposé et du travail de fond qu'elle a réalisé.

La commission adopte le rapport d'information et en autorise la publication.

Bilan annuel de l'application des lois - Communication

M. Philippe Mouiller, président. - Il me revient à présent de vous faire une communication sur l'application des lois de la session 2024-2025. Ce suivi constitue l'une des déclinaisons de la mission de contrôle de l'action du Gouvernement dévolue au Parlement.

L'article 19 bis A du Règlement du Sénat confie la mission du suivi de l'application des lois aux commissions permanentes. Chaque année, leur président procède en conséquence à un bilan de l'application des lois relevant des compétences de leur commission six mois après la fin de la session précédente.

Ces informations font ensuite l'objet d'un rapport de synthèse présenté en Conférence des présidents. À l'initiative de Sylvie Vermeillet, vice-présidente du Sénat, la séance publique est désormais remplacée par une audition du ministre chargé des relations avec le Parlement ouverte à tous les sénateurs.

Le bilan annuel que je vous présente porte sur les lois promulguées entre le 1^er octobre 2024 et le 30 septembre 2025. Il intègre les mesures d'application publiées jusqu'au 31 mars 2026.

Vous serez par ailleurs destinataires d'une note détaillée texte par texte, destinée au rapport d'ensemble qui devrait être publié au mois de juin prochain.

Je me bornerai aujourd'hui, au-delà de quelques chiffres, à vous faire part des principaux constats, en vous priant d'excuser par avance la forme s'apparentant parfois à un catalogue, propre à ce type d'exercice.

Durant l'année parlementaire 2024-2025, le Parlement a adopté définitivement douze lois examinées au fond par notre commission des affaires sociales.

Parmi ces textes, trois étaient d'application directe, les neuf autres appelant un total de 86 mesures réglementaires d'application. S'il s'agit d'un nombre relativement élevé, c'est beaucoup moins que lors des sessions précédentes. Ainsi, 248 mesures d'application étaient attendues pour les lois adoptées en 2023-2024 relevant du périmètre de la commission.

Le taux d'application globale des textes relevant de notre compétence et définitivement adoptés pendant la session 2024-2025 s'est établi à 64 %, ce qui est plutôt correct, ces lois comportant d'ailleurs des mesures différées. L'instabilité gouvernementale n'est, de plus, pas un facteur d'accélération de l'application des lois.

Parmi ces textes, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2025 rassemble les trois quarts des mesures attendues. Son taux d'application s'élève à 70 %, ce qui est un retour à un niveau « normal », alors que ce taux n'était que de 49 % l'année dernière pour la LFSS pour 2024.

Comme de coutume, les dispositions relatives aux recettes sont plutôt bien appliquées. Il en est ainsi de la réforme des allégements généraux de cotisations patronales.

On soulignera toutefois un problème en ce qui concerne la clause de sauvegarde. L'article 29 de la LFSS prévoit un plafonnement à 1,75 % de la contribution des entreprises au titre de la clause de sauvegarde pour certains médicaments de référence, selon un seuil de prix de vente au public et des classes thérapeutiques devant être déterminés par décret. Cette disposition, introduite par le Sénat, reprenait l'esprit d'une proposition portée conjointement par plusieurs industriels, en particulier des petites et moyennes entreprises (PME) et des entreprises de taille intermédiaire (ETI) françaises, avec le souci de préserver la viabilité des médicaments dits « matures », de garantir un accès équitable aux patients et de consolider la souveraineté industrielle de notre pays.

Je regrette vivement que ce décret permettant de fixer les conditions de calcul de la clause de sauvegarde due en 2026 par les entreprises concernées ne soit toujours pas publié, ce qui crée des inquiétudes et de l'incertitude.

Pour ce qui concerne la partie relative aux dépenses, j'insisterai sur trois dispositions importantes.

Du côté positif, l'article 87 de la LFSS pour 2025 porte la réforme du mode de calcul de la pension de retraite de base des non-salariés agricoles, longuement attendue par la commission et par le rapporteur de la branche vieillesse, Pascale Gruny. Cet article supprime les pensions de retraite forfaitaire et proportionnelle et introduit une pension de retraite de base prenant en compte les vingt-cinq meilleures années de revenus, sur le modèle du régime général. Un tel alignement bénéficiera aux 958 000 non-salariés agricoles polypensionnés, les vingt-cinq meilleures années de revenus s'entendant des revenus issus des régimes alignés. La pension sera ainsi liquidée au prorata de la durée d'assurance accomplie dans chacun des régimes.

Compte tenu du fait que la Mutualité sociale agricole (MSA) ne garde pas l'archivage des déclarations de revenus de ses assurés au-delà d'une période de dix ans, les vingt-cinq meilleures années de points acquis avant 2016 seront prises en compte en lieu et place des vingt-cinq meilleures années de revenus agricoles. Les développements informatiques requis ne permettront la prise en compte des vingt-cinq meilleures années de points sur ces revenus agricoles antérieurs à 2016 qu'à compter du 1^er janvier 2028, et non du 1^er janvier 2026.

Ces dispositions ont fait l'objet de mesures d'application portées par un décret du 30 décembre 2025.

Du côté négatif, l'article 76 prévoit la mise en place d'une prise en charge dérogatoire pour les médicaments en fin d'accès précoce auxquels la Haute Autorité de santé (HAS) a associé, en l'attente de données supplémentaires, une absence d'amélioration du service médical rendu ou un service médical rendu modéré ou faible.

Le régime de prise en charge dérogatoire, que le Gouvernement indiquait considérer comme une priorité, n'est pourtant toujours pas entré en vigueur : les textes d'application se font en effet attendre depuis plus d'un an. La conséquence principale, pour les patients traités, est un risque de rupture de traitement, les médicaments concernés étant souvent trop onéreux pour que les établissements puissent les prendre en charge. Il revient donc au Gouvernement d'agir au plus vite sur le sujet afin d'éviter des pertes de chances regrettables pour les patients.

En ce qui concerne en troisième lieu l'article 59, qui a réformé les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les taxis en renforçant les prérogatives de la convention nationale, notamment en matière de régulation tarifaire, je rappellerai que la commission avait favorablement accueilli ces dispositions sous deux réserves. La première tenait à ce que les mesures de limitation de l'accès au conventionnement pour les taxis ne se fassent pas au détriment des territoires ruraux, la seconde à la capacité de l'assurance maladie à associer à la réforme les entreprises de taxis.

Or une première convention-cadre a d'abord été approuvée en mai 2025, mais la forte mobilisation des taxis a eu raison d'elle. Il a donc fallu arrêter une nouvelle convention-cadre le 29 juillet dernier. Cette révision a instauré une clause de revoyure tarifaire et fixé un tarif kilométrique conventionnel minimal de 1,07 euro, rehaussant ainsi dans 21 départements le tarif prévu par la précédente convention-cadre.

Ce processus nous rappelle qu'il faut veiller à ce que le manque de concertation de l'application réglementaire de la réforme n'augmente pas les tensions et ne complique pas durablement les relations conventionnelles avec les taxis sanitaires.

En dehors de la LFSS, le taux d'application des lois n'est que de 45 %.

Là encore, je me limiterai à l'expression de quelques regrets.

Le principal d'entre eux porte sur la loi du 5 février 2025 visant à améliorer la prise en charge des soins et dispositifs spécifiques au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie, issue d'une proposition de loi de l'ancien député Fabien Roussel, et dont Cathy Apourceau-Poly était rapporteure.

Plus d'un an après sa publication, aucune mesure du texte n'est applicable. Un tel constat est particulièrement préoccupant : ce retard prive les patientes des modalités nouvelles de prise en charge adoptées par le Parlement à une large majorité et conduit à maintenir des restes à charge incompatibles avec l'objectif même de la loi.

Est en particulier concernée la prise en charge intégrale par l'assurance maladie des soins et produits de santé prescrits, remboursables et présentant un caractère spécifique au cancer du sein, incluant notamment le renouvellement des prothèses mammaires, le tatouage aréolo-mamelonnaire par un professionnel de santé et les sous-vêtements adaptés au port de prothèses. L'article renvoie à un décret en Conseil d'État la détermination des modalités d'application de ces dispositions, et à un arrêté la fixation de la liste des soins et dispositifs concernés. Ces textes ne sont pas publiés.

Est également concerné le forfait finançant des soins et des dispositifs non remboursables présentant, de même, un caractère spécifique au cancer du sein. Il s'agit notamment de permettre la prise en charge d'accessoires, crèmes et cosmétiques non remboursables mais participant au traitement du cancer du sein et de ses suites.

Deux arrêtés, non publiés, doivent venir préciser le montant du forfait ainsi que la liste des produits susceptibles d'être financés via ce canal.

Les difficultés évoquées par le Gouvernement, essentiellement d'ordre politique, ne sauraient faire obstacle à la volonté univoque exprimée par le Parlement sur la question.

Je compte d'ailleurs interroger le Gouvernement à ce sujet lors de l'audition sur l'application des lois.

Je précise que ce retard a aussi longtemps concerné la loi du 17 février 2025 pour améliorer la prise en charge de la sclérose latérale amyotrophique (SLA), dite « maladie de Charcot », et d'autres maladies évolutives graves, qui me tient particulièrement à coeur.

Son arrêté d'application a été pris un an après la promulgation. En outre, ce texte ne mentionne que la SLA alors que d'autres maladies évolutives devaient également être prises en compte.

Tels sont, mes chers collègues, les principaux enseignements pouvant être tirés de ce bilan annuel.

J'ajoute que, pour ce qui a trait aux deux derniers textes que j'évoquais, relatifs à la prise en charge, d'une part, du cancer du sein, et, d'autre part, de la maladie de Charcot ainsi que d'autres maladies dégénératives, et en fonction de la réponse que le ministre nous apportera, il n'est pas exclu que nous soyons amenés, au sein de la commission, à rédiger un communiqué pour exprimer notre mécontentement sur les conditions de leur application. Ce sont des textes quelque peu emblématiques, que nous avons portés collectivement ; nous les avons adoptés à l'unanimité, avant leur vote, de même à l'unanimité, par le Sénat. Il est profondément anormal qu'aucun décret ne soit pris en temps et en heure et que nous ne recevions ni signe ni information à ce sujet.

Mme Pascale Gruny. - Le travail que vous nous présentez est un travail auquel j'ai eu l'occasion de me livrer lorsque j'étais présidente de la délégation du Bureau chargée du travail parlementaire, du contrôle et du suivi des ordonnances. C'est un travail de longue haleine, mais il est important de réaliser chaque année cet exercice. J'invite d'ailleurs tous nos collègues à en prendre connaissance dans le détail.

Je relève que l'application de la loi prend toujours du retard quand tous les textes, pourtant, prennent aussi un caractère d'urgence. Les décrets ne sont pas pris à temps. J'ai par exemple rapporté sur la loi du 18 décembre 2023 pour le plein emploi. Son dernier décret d'application a difficilement paru au début de l'année 2025 et le principe des quinze heures d'activité se met seulement maintenant en place. Nous, législateurs, pensons ainsi avoir résolu un problème quand il n'en est rien. La population imagine pour sa part que les textes sont applicables dès le terme de leur examen en conseil des ministres. Le décalage avec la réalité est flagrant.

Quant à la prise en compte des vingt-cinq meilleures années de revenus pour les non-salariés agricoles inscrite dans la LFSS pour 2025, le décret est paru le 30 décembre de cette même année 2025. Et vous ne sauriez imaginer combien de fois, pour obtenir ce résultat, mon collègue député Julien Dive et moi-même avons dû joindre le ministère.

De nombreux rapports sur l'application des lois sont demandés par l'Assemblée nationale, moins il est vrai par le Sénat où nous supprimons souvent les demandes en ce sens. Connaissez-vous le nombre exact de ces demandes et celui des rapports effectivement réalisés portant sur les textes qui nous intéressent le plus directement ?

Mme Annie Le Houerou. - Merci de la présentation de ce bilan annuel de l'application des lois. Il est exact que notre rôle de parlementaires ne se cantonne pas à l'élaboration de la loi et que nous devons, en outre, contrôler son exécution.

Nous partageons votre constat de la difficulté d'obtenir l'application des lois votées. Le Gouvernement, nous dites-vous, évoque des difficultés d'ordre politique dans la mise en oeuvre des deux derniers textes dont vous faisiez état. Que cela signifie-t-il au juste ? Dès lors que la loi est votée, il est incompréhensible de relever un taux de mise en oeuvre aussi bas et nous devons souvent démultiplier ensuite nos efforts auprès du Gouvernement pour en obtenir l'application. À cet égard, nous partageons, monsieur le président, votre diagnostic.

M. Alain Milon. - Quelques années plus tôt, je faisais déjà le même constat, avec des gouvernements différents. Année après année, le taux d'application des lois est plus ou moins important, en fonction du gouvernement en place, mais, quel qu'il soit, les retards existent toujours. Peut-être ce constat doit-il nous conduire à nous demander si, finalement, les politiques savent ou peuvent diriger leurs administrations.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Vous avez évoqué la problématique de la LFSS pour 2025 au sujet des médicaments. Je souligne que nous avions déjà voté un article 65 de la LFSS pour 2022 qui, lui non plus, n'est toujours pas appliqué. Les deux dispositifs de 2022 et 2025 visent à encourager la production française de médicaments sur les aspects de tarification. La difficulté tient apparemment à la direction de la sécurité sociale (DSS) qui a indiqué à certains laboratoires pharmaceutiques qu'elle refusait la mise en place de ces dispositifs. Or son rôle ne consiste certainement pas à dicter au législateur sa conduite ni à choisir celles des dispositions d'une LFSS qu'elle entend ou non appliquer.

Mme Frédérique Puissat. - Je n'entends pas défendre le Gouvernement, mais votre présentation semble indiquer une amélioration de la situation. Nous pouvons nous en féliciter, cela signifie que nous avons mis le niveau de pression qui s'imposait au moment opportun. Il n'en demeure pas moins que l'application d'autres textes de loi auxquels nous tenons a été ou reste en souffrance et je vous remercie de le souligner pour deux d'entre eux.

Chaque fois que nous pouvons par un amendement inscrire dans le dur de la loi notre volonté politique, il ne faut pas nous en priver, afin de permettre une application le plus tôt possible du texte. Évitons de toujours nous en remettre aux décrets. Certes, le Gouvernement nous objectera que ces inscriptions relèvent du domaine réglementaire, mais cela ne doit pas nous dissuader d'affirmer notre volonté. Il s'agit également, comme le souligne Pascale Gruny, de faire en sorte que la population comprenne mieux le travail du Parlement et, singulièrement, celui du Sénat.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Merci de votre proposition d'un communiqué de la commission des affaires sociales sur les deux textes relatifs au cancer du sein ainsi qu'à la maladie de Charcot et à d'autres maladies dégénératives, des sujets qui parlent aux gens. Dans le Pas-de-Calais, je suis souvent interpellée sur le fait que nous avons adopté des lois dont les dispositions, pourtant, ne trouvent pas leur traduction au quotidien. Faute de décrets, nous apparaissons comme n'étant pas sérieux nous-mêmes.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous pourrions publier ce communiqué à l'occasion de la réunion avec le ministre sur l'application des lois. Nous pourrions également y introduire la question de mesures non appliquées de la LFSS pour 2025, en particulier en ce qui concerne les médicaments.

Pour répondre à Pascale Gruny, je précise que quatorze rapports ont été demandés sur l'application des textes de loi qui nous intéressent et qu'un seul a été publié, sur le financement des actes innovants de biologie.

Je partage par ailleurs les points de vue que vous avez développés dans vos interventions respectives. Je reviens sur les raisons que j'ai qualifiées de « politiques », qui expliquent les retards dans la mise en oeuvre des lois.

Lorsque l'on porte un texte ou un amendement, on en discute la pertinence avec le Gouvernement. Des ministres y sont parfois favorables ; quand l'administration l'est également, les choses avancent plutôt bien. Dans d'autres cas, les ministres sont favorables, mais l'administration ne l'est pas. D'ailleurs, dès l'organisation d'auditions avec elle, avant le vote du texte, nous percevons s'il y aura ou non difficulté à obtenir un décret d'application. Et quand l'administration est fortement opposée, il est même permis de penser que ce décret ne paraîtra jamais. J'en veux pour preuve la loi concernant la maladie de Charcot, à laquelle le ministre était favorable, mais non l'administration. Sans notre intervention, avec le président du Sénat, nous n'aurions rien obtenu sur ce volet.

Enfin, il existe une autre situation dans laquelle le ministre n'est pas favorable au texte, mais ne veut pas le montrer, car c'est politiquement incorrect, et demande à l'administration d'y être défavorable.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - C'est un jeu de dupes !

M. Philippe Mouiller, président. - De nombreuses techniques sont alors à la disposition de l'administration. L'une d'elles consiste, avant toute publication d'un décret d'application, à solliciter des avis auprès de diverses structures, y compris en indiquant que la demande ne revêt aucun caractère prioritaire. Nous avons reçu des témoignages en ce sens.

Cette mécanique n'est pas nouvelle, mais limite souvent fortement notre pouvoir de parlementaires. Chacun, certes, a ses raisons. Elles ne portent généralement pas sur le fond des sujets. Les considérations peuvent ainsi tenir à la complexification du travail de l'administration qu'entraîne l'adoption d'un nouveau dispositif. Il s'agira par exemple de la difficulté à définir telle ou telle maladie. Les considérations peuvent encore être liées à une incompatibilité avec les orientations budgétaires définies par Bercy.

Il en résulte que des textes parfois même votés à l'unanimité dans les deux chambres - la volonté politique de ces dernières est alors inscrite dans le dur de la loi - restent inappliqués.

Je conclurai mes propos par un message à l'attention des différents rapporteurs de textes de loi au Sénat : lorsqu'un texte connaît une issue favorable au terme de son parcours parlementaire, votre mission ne prend pas fin. Prenez le temps de suivre ce qu'il advient de ce texte et l'application qui en est faite. Nous serons du reste toujours preneurs des éléments d'information que vous pourrez nous communiquer à cet égard.

Proposition de loi visant à assouplir la procédure d'autorisation des établissements et services médico-sociaux à caractère expérimental - Examen des amendements au texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Je vous indique qu'aucun amendement au texte de la commission sur la proposition de loi visant à assouplir la procédure d'autorisation des établissements et services médico-sociaux à caractère expérimental n'a été déposé.

Proposition de loi concernant la représentativité au sein des unions régionales des professionnels de santé - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Notre ordre du jour appelle l'examen du rapport de Florence Lassarade et l'élaboration du texte de la commission sur la proposition de loi concernant la représentativité au sein des unions régionales des professionnels de santé (URPS), dont Corinne Imbert est l'auteure.

Ce texte, pour lequel le Gouvernement a engagé la procédure accélérée, est inscrit à l'ordre du jour des travaux du Sénat le lundi 1^er juin prochain.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Bien que technique, ce texte répond à un enjeu majeur : redonner du sens et de la légitimité à des instances essentielles pour l'organisation territoriale de notre système de santé, tout en permettant aux organisations syndicales de bénéficier d'un scrutin mesurant clairement leur audience.

Créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, les URPS couvrent les dix professions conventionnées avec l'assurance maladie : médecins, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, biologistes, orthoptistes, pédicures-podologues et orthophonistes. Le code de la santé publique prévoit l'instauration, pour chacune de ces professions, d'une URPS dans chaque région de France hexagonale et d'outre-mer. Au regard des spécificités de ce territoire, une URPS interprofessionnelle a été mise en place à Mayotte. Selon un rapport de la Cour des comptes publié en 2023, il existe à ce jour 168 URPS en France.

Les URPS offrent aux professionnels de santé libéraux une représentation régionale leur permettant de dialoguer avec les agences régionales de santé (ARS), mais leurs missions dépassent aujourd'hui largement le seul cadre de la représentation professionnelle. L'article L. 4031-3 du code de la santé publique dispose ainsi que les URPS « contribuent à l'organisation et à l'évolution de l'offre de santé au niveau régional ».

Les URPS contribuent à l'organisation de l'offre de soins au travers du soutien à la permanence des soins et au développement des structures coordonnées de prise en charge, comme les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Elles peuvent également mettre en place des actions de lutte contre les déserts médicaux via des actions d'accompagnement à l'installation. Par ailleurs, elles ont été largement sollicitées pendant la crise sanitaire en contribuant à l'achat et à la distribution d'équipements de protection ou encore en soutenant localement la politique vaccinale. Enfin, les URPS participent au développement professionnel continu (DPC).

Les membres des URPS sont des professionnels de santé libéraux en exercice, élus pour une période cinq ans. Le dernier renouvellement est intervenu en avril 2021. Le décret du 30 avril 2026 a prorogé le mandat des membres actuels des URPS jusqu'au 31 octobre 2027 afin, notamment, de permettre la modification des modalités de scrutin que nous examinons aujourd'hui. Concrètement, les membres des URPS sont élus sur des listes régionales présentées par des syndicats qui satisfont à des critères tels qu'une ancienneté minimale de deux ans et une large implantation territoriale.

Pour les plus petites professions, comportant moins de 20 000 membres, telles que les sages-femmes, orthoptistes, pédicures-podologues et biologistes, les représentants aux URPS sont désignés directement par les syndicats représentatifs habilités à négocier avec l'assurance maladie dans le cadre du dialogue conventionnel.

La légitimité de ces unions est aujourd'hui fragilisée par une participation électorale en baisse et un rôle souvent mal identifié. Lors des dernières élections de 2021, le taux de participation des médecins était de 22,7 % seulement, contre 46 % en 2006. Pire, certains syndicats peinent à présenter des candidats pour tous les sièges, et les professionnels eux-mêmes ignorent souvent l'utilité de ces élections.

Il ressort des travaux que j'ai menés que le problème est double.

Nous avons tout d'abord un scrutin complexe qui poursuit un double objectif. Les professionnels de santé libéraux votent ainsi pour des listes constituées au niveau régional et présentées par les organisations syndicales satisfaisant à certains critères. Mais les résultats de ce vote sont également utilisés au niveau national pour qualifier les organisations syndicales représentatives qui seront habilitées à mener les négociations conventionnelles avec l'assurance maladie. Il en résulte une confusion des rôles préjudiciables à l'organisation de notre système de santé.

Ainsi, les URPS doivent participer à l'organisation des soins sur le territoire, mais leur élection sert aussi à mesurer l'audience syndicale pour les négociations conventionnelles. Résultat, les professionnels ne savent plus pourquoi ils votent réellement et se détournent du scrutin.

Pour l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) entendue en audition, « La baisse continue du taux de participation aux élections des URPS traduit une difficulté croissante, pour de nombreux professionnels de santé libéraux, à identifier clairement les finalités et les conséquences concrètes de ce scrutin ». C'est également le constat partagé par plusieurs syndicats. Ainsi, pour le syndicat national des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs (SNMKR), c'est bien « la faible connaissance des missions des URPS qui a contribué à réduire l'attractivité de ces élections ». Cependant, la dimension conjoncturelle de la baisse de la participation ne doit pas être ignorée. Le scrutin de 2021 s'est déroulé alors que la pandémie de covid-19 était toujours très active et que le vote électronique était utilisé pour la première fois.

Nous avons ensuite des syndicats qui, localement, peinent parfois à constituer des listes. Dans son rapport de 2023, la Cour des comptes donnait déjà des exemples de syndicats dans l'incapacité de désigner des candidats pour l'ensemble des sièges leur revenant. Plusieurs organisations syndicales que j'ai entendues ont également soulevé ces problématiques qui s'inscrivent dans un contexte général de difficultés pour les professionnels de santé à s'engager en complément d'une pratique professionnelle déjà particulièrement prenante. Toutefois, ces difficultés semblent concerner davantage certaines professions ou certains territoires que d'autres, des syndicats, et notamment les syndicats représentatifs de pharmaciens, ayant indiqué, à l'inverse, ne pas avoir eu de mal à constituer ces listes.

Dans ce contexte, la présente proposition de loi a pour objet de clarifier la finalité du scrutin. Je tiens à préciser que ce texte est le résultat de nombreuses négociations avec les syndicats représentatifs et je salue l'action des services du ministère qui ont souhaité mener une large consultation sur ce point. Toutefois, nous y reviendrons, cette consultation semble ne pas avoir été menée auprès de l'ensemble des acteurs.

La proposition de loi vise à mettre en place un nouveau scrutin national. Les professionnels voteront pour une organisation syndicale, et non plus pour une liste de noms. Ce vote mesurera directement l'audience de chaque syndicat, laquelle servira, au niveau national, à déterminer leur poids dans les négociations conventionnelles avec l'assurance maladie, et au niveau régional, à répartir les sièges au sein des URPS entre les syndicats.

Ainsi, les membres des URPS seront désignés dans un second temps par les syndicats, sur la base des résultats du scrutin. Les modalités pratiques - critères d'éligibilité des syndicats, organisation du vote - seront précisées par décret.

Enfin, une dérogation pour les plus petites professions, celles qui comptent moins de 20 000 membres, est maintenue : leurs représentants continueront à être désignés par les syndicats représentatifs au niveau national, comme c'est le cas aujourd'hui.

La proposition de loi porte un choix très clair : assurer la simplicité du système et garantir la représentativité des organisations syndicales en instaurant un scrutin qui ne repose plus sur une liste de personnes préétablie mais sur une « étiquette syndicale » permettant de mesurer directement la représentativité des syndicats.

Toutefois, ce faisant, elle accentue la confusion des rôles. En effet, les membres des URPS seraient nommés par les syndicats sans forcément d'ancrage territorial et avec une dépendance renforcée à l'égard des centrales nationales. Le lien entre les élus des URPS et les territoires sur lesquels ils exercent serait mécaniquement affaibli, tout comme leur légitimité dès lors qu'ils seraient davantage désignés par les structures syndicales nationales qu'identifiés localement par les professionnels pour leur implication territoriale.

Je souhaite éviter que les URPS ne deviennent de simples relais des syndicats. Leur mission n'est pas de défendre des intérêts catégoriels, mais plutôt d'organiser les soins en fonction des besoins territoriaux. Or une désignation purement syndicale risquerait d'éloigner encore davantage les URPS des réalités de terrain. Les auditions que j'ai menées ont ainsi montré que, dans la grande majorité des cas, et malgré des appartenances syndicales différentes, des accords et des projets ont pu être trouvés localement, faisant fi parfois des oppositions syndicales au niveau national. Il ne me semble pas pertinent de remettre en cause cette situation.

C'est pourquoi j'ai déposé deux amendements majeurs.

Premièrement, je proposerai la mise en oeuvre d'un double scrutin : un premier vote sur « sigle syndical », pour mesurer l'audience et alimenter les négociations conventionnelles ; un second vote sur des listes de candidats, présentées par les syndicats, pour élire les membres des URPS. À ce titre, le nombre maximal de membres des URPS pourrait être encore réduit afin de faciliter la constitution des listes.

Les membres des plus petites URPS resteraient quant à eux désignés comme c'est le cas actuellement.

Ces deux élections seront organisées de manière concomitante, après les enquêtes de représentativité permettant d'arrêter les organisations syndicales autorisées à présenter des listes pour les élections au sein des URPS et à se déclarer candidates au nouveau scrutin destiné à mesurer leur audience dans la perspective des négociations conventionnelles. De la sorte, il s'agit d'éviter la fragmentation du paysage syndical.

Deuxièmement, je vous présenterai un amendement afin de mettre en cohérence les dispositions relatives aux règles de validité et d'opposition aux conventions nationales conclues entre les représentants des professionnels de santé et l'assurance maladie avec la création du nouveau scrutin spécifique permettant de mesurer l'audience des syndicats.

En conclusion, cette réforme est nécessaire pour redonner de la visibilité et de la légitimité à un système aujourd'hui incompris. Mais elle ne suffira pas à elle seule : il faudra aussi mieux associer les URPS aux décisions territoriales et alléger les contraintes administratives qui pèsent sur les professionnels, pour rendre ces mandats plus attractifs. Par ailleurs, j'estime que les problématiques relatives à la constitution des listes sont en partie liées à la confusion des rôles qui gouvernait jusque-là ces élections et que la clarification des objectifs que je vous propose pourra, certainement, améliorer l'engagement des professionnels de santé.

En ce qui concerne le périmètre du projet de loi, et en application du vade-mecum sur l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution, adopté par la Conférence des présidents, je vous propose de considérer qu'il inclut des dispositions relatives aux modalités d'élection au sein des URPS ainsi qu'aux règles applicables à la constitution des bureaux à la suite de ces élections et des dispositions relatives aux modalités de la mesure de la représentativité des syndicats dans le cadre des négociations conventionnelles.

En revanche, j'estime que ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs aux compétences et au financement des URPS, au financement des syndicats et à la gouvernance ou au pilotage de notre système de santé.

Il en est ainsi décidé.

Mme Brigitte Devésa. - La réforme prévoit de remplacer les élections consacrées aux URPS par un scrutin syndical unifié, dont les résultats régionaux serviraient ensuite à désigner les représentants au sein de ces URPS. Comment garantir que les URPS continueront à refléter fidèlement les réalités territoriales et les enjeux locaux de chaque profession dès lors que les professionnels de santé ne voteront plus directement pour leurs représentants régionaux ? Ne craignez-vous pas de transformer des instances territoriales de représentation en une simple déclinaison régionale des rapports de force syndicaux, au détriment des réalités locales ?

Mme Anne Souyris. - L'idée d'un texte favorisant une meilleure représentativité des URPS est louable. En revanche, il nous semble correspondre à une centralisation de fait de ces institutions, conçues à l'origine, comme leur nom l'indique, dans le sens d'une régionalisation de la représentation des professionnels de santé. Les propos de Mme la rapporteure sont justes sur ce point : il nous faut réfléchir à la manière de concevoir une régionalisation qui ne soit pas uniquement le porte-voix des syndicats nationaux. Pour représenter les territoires, la démocratie doit s'appuyer sur des personnes qui ont un ancrage dans ces territoires. Dans certaines régions d'ailleurs, des syndicats professionnels sont strictement locaux. Est-ce à dire qu'ils n'auraient alors plus de représentants ? De même, les petits syndicats émergents, forts dans une région mais faibles dans d'autres, disparaîtraient-ils ?

Certaines de vos propositions, madame la rapporteure, vont dans le bon sens. Toutefois, l'expression de « confusion des rôles » me dérange. Pourquoi distinguer un vote à valeur nationale d'une représentation locale ? Pourquoi ne pas envisager de continuité entre les deux exigences, en partant, pour une fois, des représentants locaux ? Si tel n'est certes pas le modèle le plus représentatif de notre V^e République, il répond cependant assez bien à celui du Sénat. Il serait intéressant de s'y pencher à l'heure où l'on constate une faible participation aux élections, celles des URPS en particulier, mais aussi plus généralement.

Il me semble donc souhaitable de revenir à des élections nominales régionales qui, cependant, continuent d'avoir une valeur nationale. Nous présenterons des amendements en ce sens.

Mme Émilienne Poumirol. - Ce texte est d'un abord quelque peu complexe. Cela tient certainement au fait que le rôle même des URPS n'est pas clair : elles furent à l'origine créées en vue de relations institutionnelles avec les représentations syndicales, avant qu'elles ne s'emparent aussi de l'organisation des soins. Leur intervention auprès des ARS, leur participation aux plans régionaux santé environnement (PRSE) ou aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) brouillent davantage encore les choses. En définitive, tous les acteurs se mêlent de l'organisation des soins pour un résultat pour le moins peu probant.

Leur mission n'étant pas parfaitement comprise par l'ensemble des professionnels de santé, il est compréhensible que ces derniers se désintéressent des élections qui concernent les URPS.

La proposition de loi de Mme Imbert est gênante en ce qu'elle tend à se fonder sur l'audience nationale de chaque syndicat pour procéder ensuite à une répartition régionale des sièges dans les URPS. Comme le soulignait Anne Souyris, le nom même de ces instances dénote leur caractère régional et il paraîtrait plus intéressant de choisir le terrain comme point de départ de la réflexion sur leur représentativité.

Pour autant, je ne conteste pas que les élections au sein des URPS puissent aussi être l'occasion de mesurer la représentativité syndicale. Vos remarques au sujet de cette dernière, du reste, m'étonnent. Dans le monde du travail en général, et certes à l'exception de la fonction publique, on ne se pose guère la question de savoir quel est le nombre des salariés effectivement syndiqués : les négociations se déroulent entre des syndicats réputés être représentatifs, indépendamment de la réalité de leurs effectifs. Oui, la représentativité des syndicats des professions médicales est relativement faible, mais elle ne l'est pas davantage que dans d'autres secteurs d'activité.

Il serait bon de conserver un scrutin régional, avec une « étiquette syndicale » ; je ne suis en revanche pas favorable à l'organisation de deux scrutins parallèles, ainsi que vous le proposez avec votre amendement, parce que cela ne me semble pas à même de clarifier la situation ni de redonner le pouvoir au niveau régional.

M. Bernard Jomier. - L'histoire des URPS est singulière. Sans revenir sur la confusion des rôles entre les différents acteurs et ce millefeuille complexe que l'on a mis en place, observons que les professionnels de la santé adhèrent tellement peu au système que le législateur a fait en sorte que la cotisation aux URPS soit prélevée directement par l'Urssaf, plutôt que de s'en remettre à un mécanisme de cotisation comme dans les ordres professionnels. Dans le cas contraire, le taux de recouvrement eût été très faible : que l'on regrette ou non, il n'y a pas de reconnaissance réelle des URPS ni de leur utilité. Et c'est pourquoi le taux de participation aux élections reste aussi bas.

Vous proposez d'organiser deux élections ; je ne vois pas du tout en quoi une telle solution irait dans le sens d'une simplification...

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Ces deux élections se tiendraient le même jour.

M. Bernard Jomier. - Il n'empêche, les professionnels de santé ne comprennent déjà pas le système actuel, s'il faut dorénavant leur expliquer qu'ils auront à voter deux fois... Cela ne simplifierait rien.

Par ailleurs, la proposition de loi est issue d'un dialogue, d'une concertation et d'un accord entre les organisations syndicales de la profession, le ministère et la direction de la sécurité sociale (DSS). Si un tel accord ne vaut que ce qu'il vaut, le législateur doit-il pour autant donner un coup de pied dans la fourmilière ? Je plaide plutôt, comme je l'ai fait en matière d'assurance chômage, pour que l'on s'efforce de respecter ce qui ressort du dialogue avec les représentations syndicales représentatives. Je crains que l'on n'affaiblisse ces organisations. Nous avons d'ailleurs tous récemment reçu d'elles un communiqué qui les regroupe dans un large front. Si j'ai entendu, dans la bouche de la rapporteure, des principes qui sont justes, la solution qu'elle propose mérite à tout le moins d'être plus longuement mûrie.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Mes amendements correspondent aux attentes que Brigitte Devésa exprime lorsqu'elle analyse le texte initial de la proposition de loi, que le Gouvernement soutient.

Madame Souyris, la confusion actuelle est réelle. J'ai moi-même été syndiquée et membre d'une URPS, et l'écoute du terrain suffit à s'en convaincre : les électeurs savent mal ce pour quoi ils sont appelés à s'exprimer. Je m'efforce de clarifier les choses.

Madame Poumirol, pour participer régulièrement à des réunions avec une URPS de Nouvelle-Aquitaine, son rôle me paraît assez bien établi : elle contribue largement à l'organisation des soins, en particulier en lien avec l'ARS, et elle est un partenaire incontournable, soutenant la mise en place de nombreuses CPTS. Au-delà de cette région, nous avons entendu de nombreuses URPS ou associations d'URPS en France. Plusieurs de leurs membres se sont plaints de n'avoir été ni écoutés ni consultés et ont exprimé leur désir d'une clarification de la situation.

Si, d'une manière générale, le taux de participation aux élections professionnelles est faible chez les médecins, il est au contraire plus élevé chez les pharmaciens. Le taux de syndicalisation est aussi très élevé dans la profession des orthoptistes. À cet égard, la situation s'avère très variable entre les différentes professions libérales du secteur de la santé.

Le Gouvernement a également voulu établir une comparaison entre les syndicats représentatifs des professionnels de santé libéraux et les syndicats de salariés. J'estime que les uns et les autres ne représentent pas le même type de population et qu'ils ne fonctionnent pas de la même façon.

Les deux scrutins dont je propose l'organisation parallèle me paraissent devoir être suffisamment distincts l'un de l'autre pour que leur raison d'être soit comprise ; le premier sera consacré aux syndicats et à la négociation conventionnelle, le second à l'organisation des soins sur le terrain.

Monsieur Jomier, la proposition de loi n'aborde pas les aspects de financement, partant la question de la contribution aux unions régionales des professionnels de santé (Curps). Elle fera sûrement l'objet d'une intéressante discussion au moment de l'examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Peu aidés financièrement, les syndicats espèrent en effet récupérer des cotisations par ce biais, mais les URPS n'y consentent pas.

Avec le premier de ses deux amendements, Alain Milon va peut-être un peu loin dans ce qu'il formule ; ses propositions risquent sans doute davantage que les miennes, plus modérées, de se heurter à l'opposition des organisations syndicales.

M. Alain Milon. - J'ai été rapporteur du projet de loi HPST. Avec l'instauration des ARS, les syndicats des professions médicales redoutaient qu'elles ne soient des antennes du ministère de la santé et souhaitaient pouvoir participer à l'organisation de leurs travaux au sein de leurs conseils de surveillance. Ces syndicats étaient donc, à l'époque, très favorables à la création des URPS. En réponse à leur demande, celles-ci ont été mises en place et appelées à participer au conseil de surveillance des ARS.

Les URPS ont par la suite été appelées à prendre part à la conduite du travail d'organisation régionale de la santé. Les CPTS, créées par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, présentée par Marisol Touraine, étaient, elles, davantage orientées vers le territoire et un pôle territorial.

Peut-être des URPS ne travaillent-elles pas comme il le faudrait. Je puis vous parler de celles de Provence-Alpes-Côte d'Azur : elles travaillent en excellente coordination avec les hôpitaux en particulier et, à leur initiative, la coordination s'instaure dans les meilleures conditions entre la médecine de ville et la médecine hospitalière.

Il se peut que la confusion naisse d'abord de la multiplication des sigles : ARS, URPS, CPTS, MSP (maisons de santé pluriprofessionnelles), etc. Et peut-être gagnerait-on à redonner à ces institutions leurs intitulés complets.

L'amendement que je présente va en effet un peu loin parce qu'il vise à défendre les URPS. De mon point de vue, les syndicats ont pour rôle la défense au niveau national des intérêts des professions qu'ils représentent, en particulier au titre des négociations conventionnelles ; les membres des URPS, issus d'élections dans leurs syndicats respectifs, sont, eux, chargés de l'organisation régionale des soins. Interviennent aussi les ordres professionnels.

Ce que l'on peut reprocher aux professionnels de santé, de fait aux médecins plus qu'aux pharmaciens ou aux masseurs-kinésithérapeutes, tient au trop grand nombre de leurs syndicats. Je leur dis toujours que, plus ils sont divisés, moins ils seront entendus.

Si mon amendement doit recevoir un avis défavorable, je respecterai cet avis ; je le retirerai si l'on me le demande, mais seulement en séance, après l'avoir défendu.

Mme Corinne Imbert, auteure de la proposition de loi. - Merci à la rapporteure de sa présentation.

Ce texte emporte des conséquences et il a fortement mobilisé les syndicats. Il est le fruit d'une longue concertation entre la DSS et la plupart des principaux syndicats représentant les professionnels de santé. En regard, il est exact que l'on constate la méconnaissance de nombre de ces professionnels de ce que sont les URPS et de leur rôle.

Le rôle des URPS est précisément distinct de celui des syndicats qui siègent auprès de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) lors des négociations conventionnelles. Contrairement à ce qui a pu être dit, la proposition de loi en respecte la dimension régionale. La composition des URPS ainsi que celle des commissions paritaires régionales et locales tiennent compte des différents résultats par région. L'adoption en l'état de la proposition de loi ne conduirait pas à un manque d'ancrage territorial.

Les URPS ne deviendraient pas non plus de simples représentantes des organisations syndicales. Elles sont aujourd'hui issues d'élections professionnelles et leurs membres, qui, certes, représentent les divers syndicats, en ont bien compris le rôle. C'est ce rôle qui, en revanche, est méconnu d'une très grande partie des professionnels de santé libéraux, tout à l'exercice de leurs métiers respectifs. L'idée est aussi de mieux les y sensibiliser, afin d'encourager leur participation aux élections.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Tout est dans la nuance : dire que la sensibilité régionale a été respectée ne corrobore pas le constat selon lequel il semblerait que les URPS n'aient pas été suffisamment entendues à l'occasion de l'élaboration de la proposition de loi.

L'UNPS explique qu'elle pourrait envisager de démettre en cours de mandat des membres d'URPS qui ne se conformeraient plus à la ligne des organisations syndicales de professionnels de santé en exercice libéral qu'elle regroupe. C'est ainsi une possibilité qui est ouverte aux syndicats de peser davantage encore sur la composition des URPS, y compris en cours de mandat. Sans doute faudra-t-il trouver un compromis.

EXAMEN DE L'ARTICLE UNIQUE

Article unique

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - L'amendement  COM-1 vise le maintien d'une élection des membres des URPS sur liste régionale et d'un scrutin « sur sigle » permettant de mesurer l'audience des syndicats dans le cadre des négociations conventionnelles.

Je soutiens l'esprit qui sous-tend cet amendement en ce qu'il permet de dissocier clairement l'exercice des fonctions au sein des URPS de la représentativité syndicale. Toutefois, la formulation proposée comporte deux écueils.

Le premier est de prévoir que les listes aux élections pourront être présentées par tous sans critère préalable de présence territoriale ou d'ancienneté. Il existe ainsi un risque de fragmentation des assemblées des URPS et d'émergence de « collectifs » qui pourrait rendre plus difficile l'action des unions dans les territoires.

Le second consiste à supprimer le système de désignation des membres par les syndicats représentatifs qui existe actuellement pour les plus petites professions. Il ne s'agit pas d'un souhait de la part de ces professions, pour lesquelles il n'existe parfois qu'un seul syndicat et pour lesquelles l'organisation d'une élection apparaît complexe et peu pertinente.

Je vous invite donc à retirer votre amendement au profit de celui que je propose, qui permet le maintien d'une élection des membres des URPS et de critères préalables pour pouvoir constituer des listes.

L'amendement COM-1 n'est pas adopté.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - L'amendement  COM-2 précise que la fonction d'élu au sein d'une URPS est incompatible avec celle de membre d'un conseil de l'Ordre, étendant ainsi aux autres professions, dont les médecins, une incompatibilité qui existe déjà pour les pharmaciens.

Il me paraît pertinent de prévoir une telle clarification des rôles afin de garantir la distinction entre missions déontologiques et représentation professionnelle, notamment au sein des bureaux des instances. Toutefois, le Conseil national de l'ordre des médecins doit être consulté sur cette proposition ; or, nous n'avons pas encore reçu son avis sur ce point. Par ailleurs, la rédaction proposée doit être retravaillée afin de mieux s'intégrer dans le code de la santé publique. C'est pourquoi je demande le retrait de cet amendement.

L'amendement COM-2 n'est pas adopté.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Mon amendement  COM-6 vise à mettre en cohérence les dispositions relatives aux règles de validité et d'opposition aux conventions nationales conclues entre les représentants des professionnels de santé et l'assurance maladie, avec la création, opérée par cette proposition de loi au sein du code de la santé publique, d'un scrutin spécifique permettant de mesurer l'audience des syndicats. Ainsi, il précise que le poids de chaque syndicat dans le cadre de ces négociations sera déterminé en fonction des résultats du nouveau scrutin sur sigle prévu à l'article L. 4031-2 du code de la santé publique.

L'amendement COM-6 est adopté.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Mon amendement  COM-7 tend à clarifier les modalités de désignation des représentants au sein des URPS et les modalités de mesure de l'audience des organisations syndicales appelées à participer aux négociations conventionnelles.

En effet, un système de désignation secondaire des membres des URPS par les organisations syndicales en fonction des résultats obtenus lors d'un nouveau scrutin sur étiquette syndicale conduirait à accentuer la confusion entre les fonctions au sein des URPS et l'engagement syndical ainsi que la distance vis-à-vis des professionnels sur le terrain.

Dans ce cadre, cet amendement vise à dissocier les modalités d'élection des membres des URPS de la mesure de la représentativité syndicale.

Il précise par ailleurs que ces deux élections seront organisées de manière concomitante, après les enquêtes de représentativité afin de simplifier leur organisation.

L'amendement COM-7 est adopté. En conséquence, l'amendement  COM-3 devient sans objet.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - L'amendement  COM-4 vise à préciser les conditions d'ancienneté requises pour qu'une organisation syndicale puisse se déclarer candidate au nouveau scrutin de mesure d'audience. L'ancienneté minimale prévue, de deux ans, serait identique à celle qui permet de présenter des listes à l'élection des membres des URPS. Il s'agit là d'une précision bienvenue qui semble recueillir un large consensus.

L'amendement COM-4 est adopté.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - L'amendement  COM-5 a pour objet de préciser les critères de présence territoriale minimale pour qu'un syndicat soit autorisé à se présenter au nouveau scrutin. Il me semble que les conditions de présence territoriale, qui peuvent comporter de nombreux paramètres, doivent faire l'objet de discussions avec les organisations syndicales, dans le cadre de l'établissement des textes d'application, afin d'assurer la bonne appropriation de ce nouveau scrutin. Il ne me paraît donc pas opportun de les fixer dans la loi. Avis défavorable.

L'amendement COM-5 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel  COM-8 est adopté.

L'article unique constituant l'ensemble de la proposition de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à lutter contre les déserts médicaux - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Nous en venons à l'examen du rapport de Corinne Imbert et à l'élaboration du texte de la commission sur la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane, dont le député Guillaume Garot est le premier signataire. Ce texte est inscrit à l'ordre du jour des travaux du Sénat le jeudi 11 juin, au sein de la niche du groupe socialiste, écologiste et républicain.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Selon le dernier zonage publié par le Gouvernement, 75,7 % de nos concitoyens vivent dans des territoires caractérisés par un accès aux soins médicaux insuffisant. La conjonction d'une démographie médicale défavorable et d'une hausse de la demande de soins due à l'évolution et au vieillissement de la population obère gravement l'accès aux soins dans nos territoires. La densité de médecins généralistes libéraux a diminué de 18 % entre 2000 et 2021 et celle des spécialistes de 9 %.

Derrière ces statistiques, il y a des réalités tangibles, telles que des renoncements aux soins et des pertes de chance. Selon un récent sondage, 73 % des Français auraient renoncé à au moins un acte de soins au cours des cinq dernières années. Dans ces circonstances, il n'y a rien de surprenant à ce que la santé constitue, derrière le pouvoir d'achat, la principale préoccupation des Français.

La commission s'est montrée force de proposition pour répondre à cette inquiétude, avec deux textes ambitieux et prometteurs : la proposition de loi relative aux formations en santé, qui propose d'en renforcer la territorialisation au service d'une meilleure répartition des professionnels, et la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, dite « Mouiller », qui présente plus de 25 mesures répondant de manière holistique à la désertification médicale, en renforçant l'offre de soins et en améliorant son maillage territorial. Alors que le Gouvernement a activé la procédure accélérée sur cette dernière, son inscription à l'ordre du jour des travaux de l'Assemblée nationale se fait toujours attendre, plus d'un an après le vote du Sénat. L'absence de tout projet de loi en santé depuis plus de sept ans et l'inertie du Gouvernement pour faire prospérer notre initiative témoignent, une fois de plus, de son alarmante inaction sur le sujet.

À défaut d'impulsion gouvernementale, les propositions de loi relatives à l'amélioration de l'accès aux soins sont pléthore. Ainsi, nous sommes régulièrement amenés à examiner des dispositions similaires entre elles : lois Rist 1, Rist 2, Valletoux, ou encore Neuder. Cette multiplication de textes nous amène à deux écueils. Le premier est la dispersion et la dévitalisation de la parole politique, avec un foisonnement d'initiatives incompatibles entre elles - et dont peu aboutissent. Le second est la multiplication et la modification des normes dans un temps très court alors même que, nous le savons tous, il faut souvent plusieurs années pour que l'impact des réformes en santé puisse être réellement mesuré. Dès lors, nous changeons les règles du jeu avant même de savoir si celles en vigueur sont efficaces ou non. Il en résulte une illisibilité de l'action du Parlement sur ces sujets vis-à-vis de nos concitoyens et une fatigue des professionnels, soumis à des modifications constantes des règles qui leur sont applicables.

Le texte que nous examinons ce matin, déposé par le député Guillaume Garot, est un autre exemple de proposition de loi visant à répondre, par touches impressionnistes, au problème de l'accès aux soins. Fruit du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux, ce texte vise à rééquilibrer l'offre de soins dans les territoires sous-dotés, notamment par la régulation de l'installation des médecins et le rétablissement de l'obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires.

Ce texte sera examiné le 11 juin en séance publique, en deuxième place de l'espace réservé au groupe Socialiste, Écologiste et Républicain. Cela laissera fort peu de temps pour en débattre, hélas, au vu de l'ampleur du sujet. Puisqu'il s'agit d'une proposition de loi issue de l'Assemblée nationale, elle n'est pas soumise au gentlemen's agreement et peut donc faire l'objet de modifications au stade de la commission.

L'article 1^er, qui constitue le coeur de la proposition de loi et qui sera au centre des débats, vise à mettre en oeuvre une régulation coercitive de l'installation des médecins. L'installation de tout médecin libéral ou salarié serait, ainsi, subordonnée à une autorisation préalable de l'agence régionale de santé (ARS), qui ne peut être accordée que dans les zones sous-denses ou, dans les autres zones, en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère exerçant dans la même spécialité.

Ce faisant, cet article revient sur la liberté d'installation, consacrée par la loi comme un principe fondamental de l'exercice de la médecine libérale depuis 1971. Progressivement, cette liberté a été aménagée chez d'autres professionnels libéraux : les infirmiers ont ouvert le bal dès 2008, rejoints par les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et, plus récemment, les chirurgiens-dentistes. Il est donc légitime, dans un contexte de tensions inédites sur l'offre de soins médicaux, de réfléchir à faire évoluer les conditions d'exercice de cette liberté pour les médecins. Toutefois, pour médiatique qu'elle soit, la solution retenue par l'article 1^er n'est, je le crains, ni la plus appropriée ni la plus efficace.

Gardons-nous de voir en la régulation coercitive de l'installation un remède miracle. Les mécanismes de conventionnement sélectif ont certes permis, pour les sages-femmes et les infirmiers, de limiter les inégalités de répartition sur le territoire, mais leur efficacité intrinsèque reste modérée, voire modeste. Ainsi, plus de dix ans après l'instauration de la régulation du conventionnement, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes restent les professionnels dont la répartition est la plus inégalitaire, avec des écarts de densité de 1 à 3 entre les départements les mieux dotés et les moins bien dotés. Une étude plus poussée, menée sur les masseurs-kinésithérapeutes, a pu démontrer que le conventionnement sélectif avait provoqué un appel d'air vers des zones déjà bien dotées, sans susciter un afflux du même ordre dans les zones sous-denses.

Il y a fort à craindre qu'un tel phénomène ne se reproduise si l'article 1^er était adopté, avec une concentration du nombre d'installations de médecins dans les territoires les plus attractifs parmi ceux classés comme sous-denses, c'est-à-dire certaines métropoles. Même là-bas, les effets seraient ténus, la mesure ne concernant que le flux de nouvelles installations et non le stock de médecins installés.

Du reste, la situation de la démographie médicale sur le territoire est telle que les résultats observés chez les autres professions ne sont pas transposables aux médecins : même une répartition optimale des praticiens sur le territoire ne saurait suffire. Par conséquent, accroître le temps médical disponible apparaît comme un préalable nécessaire à l'efficacité de toute mesure restrictive sur l'installation.

La solution retenue par l'article 1^er n'est, en outre, pas la plus adaptée. Elle porte une atteinte disproportionnée à la liberté d'installation en l'assortissant des limites les plus strictes jamais appliquées à des professionnels de santé, alors même que la répartition des médecins généralistes est près de deux fois plus égalitaire que celle des infirmiers.

De plus, elle le fait par la loi, alors même que la valeur symbolique forte accordée à ce principe devrait plutôt inviter le législateur à faire preuve d'une particulière prudence. L'ensemble des aménagements introduits chez les autres professionnels se sont d'ailleurs inscrits dans un cadre conventionnel.

Ce faisant, cet article suscite une opposition virulente et unanime des représentants des médecins, quand bien même le maintien de relations partenariales avec la profession est primordial pour parvenir collectivement à répondre au défi de l'accès aux soins.

Pour autant, la liberté d'installation n'est pas un principe intangible et nous avons défendu, lors de l'examen de la proposition de loi Mouiller, des aménagements à son exercice. À rebours d'une logique de contrainte, notre approche s'est fondée sur la responsabilisation et la solidarité territoriale, en permettant l'installation en zones surdenses à condition d'un exercice partiel dans les territoires sous-dotés. Je la crois vertueuse, plus acceptable pour les professionnels et à même de favoriser une répartition plus équitable de la ressource médicale sur le territoire. Aussi vous proposerai-je de réécrire l'article 1^er pour lui substituer l'essentiel du contenu des articles 3 et 4 de la proposition de loi Mouiller, qui portent ces dispositions.

L'article 1^er bis crée, quant à lui, un indicateur territorial de l'offre de soins (Itos), élaboreì par les services de l'État en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) afin de dresser une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l'offre de soins. Si je souscris bien sûr à l'intention, l'indicateur proposé par le texte souffre de plusieurs défauts.

Tout d'abord, il s'agit plutôt d'un méta-indicateur qui permettrait de piloter toute la politique de l'offre de soins. Voici quelques-uns des objectifs qui lui sont assignés : déterminer annuellement au sein de chaque commune et pour chaque spécialité la densité de l'offre de soins et son évolution ; permettre la délimitation des zones sous-denses ; servir à la définition d'un niveau minimal d'offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale.

Ensuite, l'indicateur prévu par cet article est élaboré par les ARS seules, en lien avec les CPTS, et reste donc prisonnier d'une logique descendante.

J'estime qu'une politique publique ne peut se baser sur un seul indicateur, qui présente inévitablement des biais. Elle doit nécessairement s'appuyer sur plusieurs indicateurs qui se complètent.

Notre assemblée s'était prononcée, lors de l'examen de la proposition de loi Mouiller, pour la création d'un cadre de concertation véritablement ascendant associant l'ensemble des acteurs au niveau départemental pour définir des indicateurs pertinents mesurant la réalité de l'offre de soins et l'évolution des besoins en professions de santé. Il me semble que nous devons privilégier la voie de la coconstruction depuis les territoires.

C'est pourquoi je vous proposerai de supprimer la création de cet indicateur qui, en l'état, est dépourvu de tout caractère opérationnel, impossible à actualiser et qui ne fera qu'entraîner une charge de travail considérable pour les administrations, sans pouvoir réellement améliorer le pilotage de l'offre de soins.

Ensuite, l'article 2 supprime, pour les assurés qui ne parviennent pas à désigner de médecin traitant, la majoration de ticket modérateur applicable en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés. Il s'inscrit dans la lignée de l'article 10 de la loi Valletoux, qui avait supprimé cette pénalité pour les patients dont le médecin traitant avait déménagé ou pris sa retraite dans les douze mois précédents.

Face aux difficultés rencontrées par de nombreux concitoyens pour désigner un médecin traitant, l'application d'une pénalité pour non-respect du parcours de soins coordonnés apparaît, il faut le dire, comme une double peine, qui décourage tout recours au système de soins. Rappelons que 6,4 millions de nos concitoyens vivent actuellement sans médecin traitant et que cette majoration se traduit par un reste à charge puisqu'elle ne peut pas être prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Pour autant, prévoir une exception pérenne, comme le fait l'article 2, affaiblirait durablement la portée incitative du parcours de soins coordonnés, voire dévitaliserait cet élément essentiel de l'efficience de notre système de santé, auquel la commission est historiquement attachée. Comme lors de l'examen de la proposition de loi Mouiller, je vous inviterai donc à limiter à cinq ans la durée de la dérogation, dans l'attente des effets espérés des différentes mesures de renforcement de l'accès aux soins.

L'article 3 porte sur l'organisation de la formation des étudiants en santé. Il prévoit la mise en oeuvre dans chaque département des enseignements correspondant, au moins, à la première année du premier cycle des études de médecine, de maïeutique, d'odontologie et de pharmacie (MMOP). Nous ne pouvons, il me semble, que soutenir cette disposition. Les étudiants issus de départements ne disposant pas de première année d'accès aux études de santé sont moins susceptibles d'accéder aux filières MMOP. En effet, le suivi d'études hors de leur département engendre en effet des coûts financiers et des contraintes logistiques importantes. Or, à la rentrée 2025, 25 départements demeuraient dépourvus de toute antenne universitaire permettant l'accès aux études de santé. De plus, cette absence de diversification géographique constitue un frein majeur à la lutte contre les inégalités territoriales d'accès aux soins. En effet, les données de l'Insee montrent que la moitié des médecins généralistes formés dans les années 2000 exercent à moins de 85 kilomètres de leur commune de naissance et à moins de 43 kilomètres de leur lieu d'internat, confirmant le lien entre origine géographique et lieu d'installation.

Cependant, j'estime que la territorialisation des études de santé ne doit pas se limiter à la première année. En effet, l'impact sur les déserts médicaux reste incertain à court terme, car les choix d'installation des médecins dépendent souvent de dynamiques plus tardives liées aux stages hospitaliers de l'externat et de l'internat.

Nous avions adopté un dispositif en ce sens lors de l'examen en octobre dernier de la proposition de loi relative aux formations en santé que j'ai eu l'honneur de présenter et qui porte une réforme plus globale et intégrée des études en santé.

Sous réserve de ces observations, je vous proposerai donc d'adopter cet article, tout en reportant son entrée en vigueur au plus tard au 1^er septembre 2030. Il s'agit là d'une mesure de bon sens : ouvrir des formations en santé dans tous les départements implique des investissements majeurs et une organisation complexe. Il faut permettre aux universités de mettre en oeuvre les projets, et ce, sans précipitation - ce qui se ferait mécaniquement au détriment des étudiants et de la qualité de leur enseignement.

Enfin, l'article 4 est relatif à la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Cet article, qui vise à rétablir une obligation individuelle de participation à la PDSA pour les médecins exerçant à titre libéral ou salarié, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et infirmiers, ne manquera pas également de faire réagir. La permanence des soins est, je le rappelle, une mission de service public assurée par les établissements de santé en collaboration avec les médecins exerçant à titre libéral afin de répondre à la demande en soins non programmés aux horaires de fermeture des cabinets. Les professions précitées sont responsables collectivement de la permanence des soins. Depuis 2003, la participation à la permanence des soins se fait sur la base du volontariat et est, aujourd'hui, organisée par les ARS.

Le recours de la population aux soins non programmés durant les horaires de PDSA est croissant, passant de 4,6 millions d'actes en 2010 à plus de 10 millions d'actes en 2024, et représentant une dépense de plus de 600 millions d'euros.

Concernant la participation des médecins, après une baisse quasi continue de celle-ci entre 2013 et 2021, cette dernière est en hausse depuis 2022. Ainsi, en 2024, près d'un médecin généraliste libéral sur deux - 47,4 % très exactement - a participé au dispositif régulé de PDSA, soit plus de 26 000 médecins. La loi Rist de 2023 a étendu la PDSA aux sages-femmes et aux infirmiers diplômés d'État. L'impact de cette réforme, réellement entrée en vigueur en 2025, doit donc encore être mesuré.

Dans ce cadre, l'article 4 prévoit de préciser que les médecins libéraux ou salariés, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers participent à la permanence des soins. Le caractère normatif de cet ajout peut interroger.

Même si 98 % du territoire est couvert selon les dernières données du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom), ce chiffre cache des disparités et la question de la PDSA constitue encore un facteur de trop nombreuses inégalités dans l'accès aux soins, notamment pour les personnes les plus âgées et isolées. Par ailleurs, malgré l'amélioration de la participation, la charge pèse principalement sur une minorité de médecins, souvent jeunes et exerçant en zone peu dotée. Ainsi, selon une étude internationale publiée en 2021, seuls 42 % des Français estiment très facile ou assez facile d'obtenir un rendez-vous médical le soir, le week-end ou un jour férié sans se rendre aux urgences, soit 5 points en deçà de la moyenne des pays interrogés.

Dans ce cadre, cet article, sans rétablir en tant que tel le caractère obligatoire de la PDSA pour les médecins, permet de renforcer son effectivité sur l'ensemble du territoire, notamment en étendant explicitement la participation à la PDSA aux médecins salariés. C'est pourquoi je vous proposerai de l'adopter sans modification.

Face à la désertification médicale, cette proposition de loi apporte une réponse centrée sur l'amélioration de l'équité de la répartition des professionnels sur le territoire, faisant l'impasse sur la stimulation de l'offre de soins. En cela, elle ne saurait être véritablement efficace : dans un contexte de sous-densité médicale quasi généralisée, répartir la pénurie ne revient pas à la résorber. C'est tout le contraire de la proposition de loi Mouiller, qui a fait du développement de l'offre de soins médicaux l'un de ses axes structurants, et qui me semble donc présenter, parce qu'elle est plus complète et plus équilibrée, un potentiel d'efficacité bien supérieur.

Nous sommes en désaccord avec la proposition de loi de M. Garot, s'agissant des moyens, mais nous ne pouvons plus avoir d'hésitation sur le caractère urgent de la lutte contre la désertification médicale. Aussi, face à l'inaction du Gouvernement et à sa lenteur à inscrire la proposition de loi Mouiller à l'ordre du jour des travaux de l'Assemblée nationale, il nous faut faire le choix de la responsabilité. Dans l'attente de la reprise de la navette parlementaire sur la proposition de loi Mouiller, je vous invite à adopter la présente proposition de loi modifiée par mes amendements.

En tant que rapporteure, il me revient de vous proposer un périmètre au titre de l'article 45 de la Constitution. Je vous propose de considérer que ce périmètre inclut des dispositions relatives : aux conditions d'installation, de conventionnement et d'exercice des professionnels de santé ; aux compétences des agences et opérateurs sanitaires en matière d'accès aux soins ; au pilotage des politiques publiques d'accès aux soins et à la définition d'indicateurs associés ; aux conditions de prise en charge des assurés s'inscrivant hors du parcours de soins coordonnés ; à l'organisation de la formation initiale des professions de santé. En revanche, je considère que ne présentent pas de lien, même indirect, avec le texte, des amendements relatifs : au statut et à l'organisation des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux ; aux produits de santé ; aux conditions de représentation des professionnels de santé.

Il en est ainsi décidé.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je remercie chaleureusement la rapporteure pour son travail considérable. J'ai déjà exprimé mon opposition totale à toutes ces propositions de loi de régulation - certains emploieraient plutôt le terme de redistribution. Sur le terrain, j'observe la baisse très préoccupante du nombre de médecins libéraux. Elle s'accompagne d'une forte baisse de l'appétence des étudiants pour la médecine générale. Je ne suis pas opposée au salariat, nouvelle forme d'emploi souvent appréciée des jeunes médecins, mais ces propositions de loi l'encouragent ; or, un médecin salarié réalise 30 % de temps médical de moins qu'un médecin libéral. Ayons-en conscience alors que nous cherchons au contraire à accroître le temps médical.

Ces propositions de loi stigmatisent les médecins, en particulier les jeunes. En audition, on nous a dit que certains redoublaient la dernière année, ne sachant à quelle sauce ils seraient mangés. C'est excessif, mais ces textes finissent par excéder la profession.

Cette proposition de loi est souvent annoncée comme favorable à l'aménagement du territoire. C'est tout le contraire ! L'article 1^er dispose qu'un médecin pourra s'installer dans une zone où un confrère part à la retraite. Or, on sait qu'un jeune ne réalise pas le même volume d'heures qu'un ancien médecin. En réalité, on dépeuplera des villes moyennes. Le remplacement d'un pour un entraînera en réalité une baisse de temps médical. C'est pourquoi l'Association des maires ruraux de France (AMRF) et l'Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF) sont contre cet article.

Cette proposition de loi est dépassée. Entre-temps, on a connu, tout de même, une évolution. Je vous renvoie à la carte de 2026 de la Fondation Jean-Jaurès, qui montre que ce qui importe, c'est l'organisation territoriale de l'accès aux soins, qui passe par les assistants médicaux, les infirmières en pratique avancée, les maisons de santé pluridisciplinaires, les pôles de santé, l'accès primaire, les CPTS et d'autres mesures.

La rapporteure a évoqué des « touches impressionnistes ». En effet, ces dernières années, de petites touches se sont additionnées les unes aux autres, faute d'un véritable projet de système de santé d'avenir. Il faut dix années pour former un médecin : c'est long. Or, on manque de médecins partout dans le monde. La France en accueille même de l'étranger, ce qui dépeuple certains pays de leurs médecins de façon indigne.

Dans un tableau impressionniste, on reconnaît le sujet de loin, mais pas de près. On ne peut pas apporter une réponse simple à une question complexe. Or, cette proposition de loi est trop simple.

Je voudrais enfin rappeler que la PDSA couvre désormais 98 % du territoire.

Je m'opposerai totalement à cette proposition de loi.

Mme Annie Le Houerou. - Merci à la rapporteure, dont le rapport fixe au moins deux points d'accord : le diagnostic et l'urgence à agir. J'entends une certaine opposition à cette proposition de loi. Elle résulte d'un cheminement transpartisan débuté en 2022 par des députés de différents territoires. Ce texte de Guillaume Garot compte 250 cosignataires.

La rapporteure dresse un parallèle avec d'autres textes proposés par le passé. Cela témoigne de notre souci face à une réalité : 8 millions de personnes habitent dans des déserts médicaux ; 6 millions de nos concitoyens n'ont pas de médecin traitant ; 50 % des Français ont déjà été confrontés à l'errance médicale ; 76 % des sondés sont inquiets de ne pas pouvoir accéder à des soins de qualité en cas de besoin urgent. Cela témoigne d'une angoisse de la population face à cette difficulté d'accéder à un premier recours aux soins. Nous devons dire aussi que, dans nos territoires, lorsque nous sommes pris en charge, la qualité des soins est exceptionnelle.

Ce texte est présenté en urgence, certes, mais cela fait longtemps que ses quatre articles ont été vus, revus et discutés. Ils répondent vraiment à un besoin.

La rapporteure évoque des mesures coercitives à l'article 1^er, qui attenteraient à la liberté d'installation à laquelle de nombreux médecins sont attachés. La rédaction démontre le contraire : certes, les ARS doivent donner leur autorisation, mais celle-ci résulte d'un travail qui émerge du territoire. La question de l'offre de soins diffère d'une zone à l'autre. Les CPTS sont pertinentes pour intervenir en infradépartemental et définir, comme l'article 2 le prévoit, un indicateur simplifié s'appuyant sur de nombreux autres indicateurs existants. Cela nourrira la réflexion sur l'autorisation d'installation, dans les territoires où l'offre de soins est plus abondante.

Vous dites que l'opposition à ce texte est virulente et unanime : je ne suis pas du tout d'accord. Dans mon département des Côtes-d'Armor, la population est excédée de ne pouvoir accéder aux médecins, mais ces derniers sont eux-mêmes excédés d'être submergés de sollicitations. La permanence des soins est très sollicitée, justement parce que les urgences sont dégradées par la difficulté d'accéder aux soins de premier recours. Actuellement, seulement 40 % des médecins environ participent à la PDSA : je suis tout à fait favorable à l'élargir aux médecins salariés.

L'article 3 sur les études de santé est une nécessité : la première motivation du choix de l'installation est liée à l'origine géographique des futurs médecins. Dans mon département, de plus en plus d'étudiants ne passent même plus le concours de médecine dans notre pays et vont directement à l'étranger. Nous devons garder les étudiants passionnés par la santé sur notre territoire.

Nous sommes favorables à cette proposition de loi.

Si la proposition de loi Mouiller n'est toujours pas inscrite à l'ordre du jour des travaux de l'Assemblée nationale, c'est peut-être pour certaines raisons. En tout cas, nous sommes déterminés à améliorer l'accès aux soins partout et pour toutes et tous.

Mme Brigitte Devésa. - Ma première question porte sur l'efficacité réelle du dispositif. L'article 1^er instaure une autorisation préalable d'installation des médecins, avec un refus automatique hors zone sous-dotée ou remplacement à l'identique. Cette mesure remet profondément en cause la liberté d'installation. Disposez-vous d'une étude d'impact démontrant que cette régulation améliorera effectivement l'accès aux soins, sans décourager les jeunes médecins de s'installer en libéral ni aggraver les difficultés de recrutement dans certaines spécialités ?

Le texte repose sur une logique de contrainte administrative forte. Quelle garantie avez-vous que cette régulation ne conduira pas certains médecins à privilégier l'exercice salarié, l'intérim ou même une installation à l'étranger, plutôt qu'une installation libérale contrainte ?

Enfin, l'article 1^er bis crée un indicateur territorial de l'offre de soins, servant de base aux décisions d'installation. Quels critères objectifs seront retenus pour mesurer le temps médical disponible par patient ? Comment garantir une actualisation suffisamment réactive pour tenir compte de l'évolution des besoins locaux ?

M. Jean-Luc Fichet. - Je mesure le ridicule de nos discussions, face à l'urgence de la désertification médicale. Tout a débuté avec la loi HPST.

M. Alain Milon. - Ce n'est pas vrai.

M. Jean-Luc Fichet. - Si, je m'en souviens très bien. Avec Hervé Maurey, nous avons publié un rapport d'information en 2013 dans lequel, déjà, nous préconisions la coercition, c'est-à-dire imposer aux jeunes médecins ayant bénéficié d'études payées par la puissance publique de s'installer là où l'on a besoin d'eux, pendant au moins une année.

L'espérance de vie en bonne santé des habitants de Centre Bretagne est inférieure de deux ans à celle des autres, notamment des urbains. C'est un véritable scandale ! Une émission de télévision sur le sujet, diffusée hier, le soulignait.

On a inventé les docteurs juniors. J'attends le résultat, mais il me semble qu'ils peinent à trouver des maîtres de stage. Cette mesure ne réduit pas les déserts médicaux. Ensuite, on a inventé les aides. Des départements donnent 50 000 euros sur cinq ans aux médecins qui veulent bien s'y installer. Depuis des années, pléthore de solutions ont été préconisées dans différents rapports. L'idée essentielle est, surtout, de ne pas remettre en cause la liberté d'installation, même si des territoires entiers sont à découvert. C'est un scandale !

Cette proposition de loi a pour avantage de réaliser une petite avancée vers la régulation. Je prédis une explosion radicale à venir dans la population. Une enquête montre que la première préoccupation des élus locaux est la santé des populations. Certains médecins font désormais du chantage auprès des maires pour monnayer leur installation : secrétariat gratuit, terrain gratuit, voiture gratuite... L'Ordre des médecins n'en est pas du tout gêné, au contraire.

J'encourage les initiatives en faveur du salariat des médecins. Je veux dénoncer toutes les initiatives prises depuis quinze ans contre les déserts médicaux sans aucun résultat. Les déserts s'agrandissent. La situation est totalement anormale. Cette proposition de loi est insuffisante, mais elle a le mérite d'exister. Nous devrions la voter conforme, unanimement.

Parlons des patients, des gens qui souffrent. On ne parle jamais d'eux ! C'est un scandale.

M. Daniel Chasseing. - Je félicite la rapporteure pour son travail clair, qui réduit la coercition, mais peut néanmoins améliorer la pérennisation des soins. Elle l'a dit : 75 % de la population pâtit d'un accès aux soins médicaux ; on dénombre 18 % de médecins libéraux en moins. Il faut néanmoins rappeler que des docteurs juniors vont s'installer, notamment en Corrèze.

Il ne faut pas avoir d'hésitation face à l'urgence de la lutte contre la désertification médicale. Il nous faut des résultats.

Guillaume Garot propose une régulation coercitive de l'ARS, empêchant toute installation en zone surdense. Les médecins y sont violemment opposés, mais il faut aussi comprendre les élus et citoyens qui veulent une amélioration de l'accès aux soins.

Il est nécessaire que les CPTS participent efficacement à la PDSA et s'organisent avec les médecins salariés. Les propositions de la rapporteure, s'appuyant sur la proposition de loi Mouiller, doivent prévoir des aménagements coercitifs pour la prise en charge de la PDSA. La participation à la PDSA des médecins libéraux et salariés est très importante. La convention de participation du professionnel de santé en zone sous-dotée doit être appliquée. Sinon, il faut des sanctions.

Le texte proposé par la rapporteure prévoit l'exercice en zone surdense à condition d'exercer un temps partiel en zone sous-dotée. Mais celui-ci doit être significatif. Tout médecin généraliste qui s'installe en zone surdense devrait s'engager, pour un temps défini, à exercer en zone sous-dense, même s'il remplace un médecin installé.

Les indicateurs par département sont pertinents.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Je remercie la rapporteure pour ses propositions. La situation actuelle est le résultat du mépris total de la profession de médecin depuis de nombreuses années, ainsi que de la démographie. Il ne faut pas confondre vitesse et précipitation ; l'urgence ne justifie pas tout. Certains collègues disent qu'il n'y a aucun résultat et que la situation se dégrade. Je ne suis pas tout à fait d'accord : on a mis en place de nombreuses initiatives, notamment la création des docteurs juniors. Certes, les résultats mettent du temps à arriver.

La coercition sur l'installation est contre-productive. C'est même le meilleur moyen de nous priver de nos jeunes médecins. Que se passera-t-il dans les communes frontalières ? Ils iront s'installer dans les pays voisins, faute de pouvoir s'installer en France.

J'entends dire que la France paie les études des médecins. Mais elle paie toutes les études universitaires, quelles qu'elles soient ! L'État m'a payé mes études d'administration et de gestion des entreprises. Heureusement qu'il ne m'a pas obligée à installer ma société à tel ou tel endroit. Pourquoi stigmatiser les médecins ? Nous en avons besoin. Nous sommes contents que des jeunes choisissent ces études, extrêmement difficiles, et nous leur dirions où s'installer... On irait à rebours de tout ce que l'on tente de mettre en place depuis plusieurs années.

Ce texte serait « transpartisan » : je ne me sens pas concernée ! Si la proposition de loi Garot est issue d'un long cheminement, c'est parce qu'elle ne tient pas debout.

Quant à la solution qui consiste quelque peu à transformer la proposition de loi Garot en proposition de loi Mouiller, je l'approuve, mais il est dommage d'en arriver là.

M. Bernard Jomier. - Je remercie mon groupe d'avoir inscrit ce texte à l'ordre du jour de nos travaux. Il nous donne l'occasion de refaire le point sur cette question importante. Merci à la rapporteure pour son analyse intelligente. Merci aussi à Élisabeth Doineau, qui a très bien exposé la philosophie avec laquelle on doit aborder cette question.

La situation de l'offre de soins change. Dans la filière visuelle, les délais d'obtention d'un premier rendez-vous raccourcissent de façon spectaculaire. Dans les Hauts-de-France, ils sont passés de 9 ou 10 mois à 4 mois. Là où ils étaient de 3 mois, ils sont passés à 1 mois. Cette réduction est liée, pour une part, à une délégation de tâches, avec la montée en compétence des orthoptistes qui a considérablement réduit le temps de consultation de l'ophtalmologiste. Cela a amélioré l'accès de nos concitoyens aux soins visuels. Et ce n'est pas du tout la seule filière dans ce cas.

Le part de Français en affection de longue durée sans médecin traitant baisse de façon importante. Cela montre l'efficacité d'un certain nombre d'actions entreprises, notamment via les CPTS, qui en ont fait une priorité. Il est faux de dire que rien ne produit d'effets. La réponse n'est pas seulement quantitative, mais aussi qualitative.

Je suis défavorable à l'article 1^er, non par philosophie - les obligations ne me gênent pas - mais parce que la solution proposée ne fonctionnera pas. Je me méfie des mesures dont les effets attendus potentiels sont largement annulés par leurs effets secondaires.

Nous rediscuterons, en séance publique, du parti pris de la rapporteure de réintroduire certaines dispositions de la proposition de loi Mouiller en lieu et place de celles de la proposition de loi Garot.

Anne-Sophie Romagny a évoqué les étudiants à l'instant. Comme Pierre Ouzoulias l'a dit dans l'hémicycle l'an dernier : les étudiants en médecine rapportent de l'argent à l'État ! (Plusieurs sénateurs le nient.) Leur travail doit être valorisé. À gauche, nous reconnaissons la valeur du travail. Ces étudiants produisent un travail pour lequel ils sont sous-payés. L'État fait tourner les hôpitaux grâce à eux.

Mme Brigitte Bourguignon. - Je rejoins les propos de Bernard Jomier. On peut reconnaître la constance de Guillaume Garot, qui dépose des propositions de loi sur ce sujet depuis 2014. J'ai même cosigné la première, relative au conventionnement. Toutefois, élue d'un territoire rural pendant dix ans, j'ai beaucoup travaillé sur ce sujet avec les étudiants, les médecins et les élus. Au fil du temps, je me suis aperçue que les solutions de M. Garot n'étaient pas les bonnes.

Il fallait modifier le nombre de médecins en formation : c'est fait ! Néanmoins, il faut attendre dix ans pour que cela produise ses effets. Il fallait aussi modifier le cursus, qui n'incluait plus de stage en médecine générale : c'est fait ! Il fallait que des médecins acceptent de devenir maîtres de stage : c'est en cours. Il fallait une offre de soins réunissant tous les partenaires de santé sur les territoires : c'est aussi en cours.

De grâce, arrêtons de parler de déserts médicaux. Cela n'incite pas les jeunes à s'y installer. Évitons le misérabilisme. Parlons plutôt de ces zones comme des terrains innovants, où ces jeunes médecins travailleront avec d'autres professionnels. Dans le Pas-de-Calais, j'ai vu naître des maisons innovantes et performantes. Oui, l'offre de santé commence à s'améliorer.

M. Martin Lévrier. - Mon groupe a voté la proposition de loi Mouiller - combien de fois l'a-t-on citée ce matin ? Je regrette amèrement que son parcours se soit interrompu, on ne sait où. Je remercie la rapporteure pour son travail de transformation de cette proposition de loi Garot en proposition de loi Mouiller bis même s'il est gênant de devoir emprunter ce chemin.

Je rejoins les propos de Bernard Jomier et de Brigitte Bourguignon.

Les responsables des déserts médicaux sont les politiques.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - On demande la fin du numerus clausus depuis 30 ans.

M. Martin Lévrier. - Il a fallu attendre 2020 pour y mettre fin !

Reporter la culpabilité sur les jeunes médecins qui ne veulent pas se voir imposer leur lieu d'installation, c'est déplacer le problème. Arrêtons la démagogie. Dans mon département des Yvelines, je dis tous les jours aux maires qui participent au concours Lépine des subventions à l'installation que ce n'est pas du bon travail ! N'allons pas dans le sens des grands électeurs sur ce point.

Élisabeth Doineau l'a dit : il n'y a pas assez de médecins dans le monde entier. Si l'on impose une coercition, de jeunes médecins français iront à l'étranger. Il y a quelques années, l'Arabie Saoudite proposait 100 000 euros aux jeunes médecins français pour qu'ils s'y installent.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Nous l'avons rappelé : le numerus clausus a été une catastrophe. Je suis inquiète de la tournure du parcours accès spécifique santé (Pass)/licence accès santé (LAS). Les retours des étudiants dont on me fait part sont négatifs. Je me souviens d'un ministre qui avait reconnu devant nous qu'il fallait améliorer le Pass/LAS. J'espère que nous ne retomberons pas dans les travers du numerus clausus. Il y a un peu plus de médecins diplômés qu'avant, mais pas autant que nous le souhaitons.

Nous devons réfléchir collectivement à une réforme profonde de la formation des médecins.

Bernard Jomier l'a dit, les délais d'attente de rendez-vous en ophtalmologie ont baissé dans les Hauts-de-France, de 9 mois à 4 mois. Mais l'on ne peut pas s'en satisfaire. En outre, la réalité n'est pas la même à Lille et dans le bassin minier où les délais demeurent compris entre 7 et 8 mois.

À Lille, il y a un centre hospitalier universitaire (CHU). Ce n'est pas le cas dans le Pas-de-Calais, seul département de 1,5 million d'habitants à ne pas en être doté. Lens ne dispose que d'un centre hospitalier (CH).

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Merci pour vos interventions nombreuses. Le débat est passionnant et passionné.

Je suis opposée à la rédaction de l'article 1^er de la proposition de loi. J'ai fait le choix responsable de le réécrire pour favoriser l'adoption d'un texte par le Sénat, en le rapprochant de la rédaction de la proposition de loi Mouiller.

Je sais Jean-Luc Fichet très impliqué sur le sujet depuis longtemps. Depuis 2013, c'est peut-être la politique des petits pas, mais il y a eu des avancées, confrontées à une modification du rapport au travail. Auparavant, les professionnels libéraux ne mesuraient pas leur temps de travail. À l'occasion de la réforme des 35 heures, ils se sont mis à compter leurs heures. S'ajoute à ce phénomène l'importance croissante accordée à la qualité de vie.

J'espère que le débat en séance sera riche.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1^er

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-1 introduit dans ce texte les dispositions des articles 3 et 4 de la proposition de loi Mouiller.

L'amendement COM-1 est adopté.

L'article 1^er est ainsi rédigé.

Article 1^er bis (nouveau)

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-2 vise à supprimer cet article.

L'amendement COM-2 est adopté. En conséquence, les amendements  COM-8 et COM-9 deviennent sans objet.

L'article 1^er bis est supprimé.

Article 2

L'amendement rédactionnel  COM-3 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-4 vise à étendre aux patients dont le médecin traitant cesse son activité ou déménage l'obligation pour les caisses d'assurance maladie de fournir des informations sur les organisations coordonnées territoriales actives dans leur ressort, lorsqu'elles existent. Il s'agit d'accompagner ces patients dans la recherche d'un nouveau praticien susceptible d'assumer cette fonction.

L'amendement COM-4 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-5 porte sur le caractère transitoire de la suppression de la majoration de ticket modérateur pour les patients sans médecin traitant.

L'amendement COM-5 est adopté.

L'amendement de coordination  COM-6 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement  COM-7 tend à reporter au 1^er septembre 2030 l'obligation d'ouvrir une première année d'études de santé dans chaque département.

L'amendement COM-7 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 4

L'article 4 est adopté sans modification.

Article 5

L'article 5 est adopté sans modification.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

Projet de loi de sécurisation du travail le 1er mai des salariés volontaires des boulangers-pâtissiers artisanaux et des artisans fleuristes grâce au dialogue social de branche - Désignation d'un rapporteur

La commission désigne M. Olivier Henno rapporteur sur le projet de loi n° 588 (2025-2026) de sécurisation du travail le 1^er mai des salariés volontaires des boulangers-pâtissiers artisanaux et des artisans fleuristes grâce au dialogue social de branche.

Proposition de loi portant diverses dispositions d'adaptation du droit des outre-mer- Désignation d'un rapporteur pour avis

M. Philippe Mouiller, président. - La commission des affaires économiques, saisie au fond, a souhaité déléguer au fond à notre commission les articles 9 et 10 de la proposition de loi portant diverses dispositions d'adaptation du droit des outre-mer. Je vous propose de désigner Annick Petrus rapporteure pour avis.

La commission désigne Mme Annick Petrus rapporteure pour avis sur la proposition de loi n° 172 rectifiée (2024-2025) portant diverses dispositions d'adaptation du droit des outre-mer.

La réunion est close à 12 h 10.