ANNEXES
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EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 13 juillet 2016, sous la présidence de Mme Michèle André, présidente, la commission a entendu une communication de M. Francis Delattre, rapporteur spécial, sur l'Institut national du cancer (INCa) .
Mme Michèle André , présidente . - Je salue la présence de notre collègue René-Paul Savary, rapporteur pour avis de la mission « Santé » au nom de la commission des affaires sociales.
M. Francis Delattre , rapporteur spécial de la mission « Santé » . - L'Institut national du cancer a été créé par la loi de santé publique du 9 août 2004 dans le sillage du premier plan cancer couvrant les années 2003 à 2007. Il vit avec le plan cancer. Mis en place par le Président de la République Jacques Chirac, l'Institut national du cancer a été confirmé par les deux Présidents qui lui ont succédé. Par cette création, notre pays suivait l'exemple des États-Unis ou du Japon, qui s'étaient dotés d'un institut du cancer dès 1937 et 1962. Ce choix s'explique par l'importance du cancer dans nos sociétés, tant au plan individuel qu'au plan collectif. Rappeler quelques chiffres me semble primordial : le cancer concerne un Français sur vingt au cours de sa vie, entrainant la mort de 150 000 personnes chaque année. Le nombre de patients atteints d'un cancer a doublé depuis 1980 et, s'il convient de distinguer selon les localisations, pour certains d'entre eux, les progrès thérapeutiques tendent à en faire une maladie chronique. La grande nouveauté est que l'on peut vivre avec un cancer. Cette pathologie représente ainsi 10 % du budget de l'assurance maladie. L'ambition ayant présidé à la création de l'Institut national du cancer était d'appréhender la maladie dans tous ses aspects : la recherche, la santé publique, le soutien social et psychologique aux malades et à leurs proches.
De fait, quoique plus récent que les autres instituts du cancer, l'Institut national du cancer a participé d'une innovation, car il a été investi d'une double mission de recherche et de santé publique. Parmi les huit agences sanitaires financées par la mission « Santé » du budget général de l'État, l'Institut national du cancer relève donc d'une logique spécifique. Il dispose d'une vision large, car embrassant la recherche, la prévention et l'organisation des soins, mais centrée sur une pathologie : le cancer. Il est doté pour ce faire d'un budget d'une centaine de millions d'euros et s'appuie notamment sur le renfort de personnalités scientifiques internationales, avec son conseil scientifique, chargé de veiller à la cohérence de la politique scientifique et médicale.
Cette approche globale se retrouve dans la cotutelle exercée sur l'Institut par les ministères chargés de la santé et de la recherche. L'Institut national du cancer a été institué sous la forme d'un groupement d'intérêt public sans limitation de durée. Conformément à sa vocation d'organisme facilitateur et de « maison commune du cancer », ce statut juridique permet d'agréger l'ensemble des acteurs de la lutte contre le cancer, avec treize membres. On retrouve des institutions de recherche, tels l'Inserm ou le CNRS, des acteurs associatifs historiques, comme la Fondation ARC ou la Ligue contre le cancer, des fédérations d'établissements hospitaliers, ainsi que les principaux organismes de protection sociale. S'agissant des associations, seul un faible montant de leurs fonds est mis en commun avec l'Institut national du cancer pour le soutien d'actions de recherche. Elles soutiennent librement d'autres projets et interviennent également beaucoup en soutien aux familles des malades. Agence de coordination, de veille et d'expertise, l'Institut national du cancer coordonne les actions de la lutte contre le cancer. Il conjugue à ce titre des missions législatives de financement et de coordination de la recherche, d'organisation des soins et de soutien aux patients, et des responsabilités au titre des trois plans cancer successifs.
L'Institut a connu des débuts difficiles, en raison de sa particularité certes, mais également en raison de problèmes internes. Les magistrats de la Cour des comptes avaient ainsi souligné les lacunes initiales de la gestion de l'Institut, ainsi que la difficulté de son insertion parmi des acteurs déjà installés. À l'occasion d'un suivi des recommandations formulées, la Cour des comptes avait ensuite relevé les efforts de consolidation conduits, de sorte que la mise en route opérationnelle de l'Institut doit plutôt être datée de l'exercice 2007.
Par conséquent, trois raisons ont motivé ce contrôle. Tout d'abord, une décennie après la mise en oeuvre opérationnelle de l'Institut national du cancer, et alors qu'un changement à la présidence du conseil d'administration intervenait, une analyse approfondie devait être conduite. Ensuite, la rationalisation des agences sanitaires s'est pour l'instant traduite par la création le 1 er mai dernier de l'Agence nationale de santé publique, en regroupement de trois agences. Enfin, l'intuition que la logique intégrée portée par l'Institut national du cancer peut nourrir la réflexion concernant la soutenabilité des dépenses de santé, en soulignant l'importance des leviers en amont de la prise en charge : la recherche ainsi que la prévention. Il s'agissait également d'évaluer cet outil de la lutte contre le cancer et sa capacité à relever les défis posés par l'évolution de la maladie. En particulier, il convient que chaque citoyen, partout sur le territoire, puisse être soigné dans de bonnes conditions.
Après avoir présenté la situation financière de l'établissement, je vous ferai part de mes principaux constats concernant l'exercice par l'Institut national du cancer de ses missions. Enfin, je vous présenterai mes principales recommandations.
L'Institut national du cancer dispose d'un budget proche de cent millions d'euros, employant environ cent cinquante personnes. La particularité de sa mission se traduit par l'importance des dépenses d'intervention, qui représentent les deux tiers des dépenses de l'Institut.
Outre des ressources annexes provenant notamment des membres du groupement d'intérêt public, l'Institut national du cancer est financé à 90 % par deux subventions pour charges de service public provenant des deux ministères de tutelle. Si leur montant de 38 millions d'euros est aujourd'hui équivalent, la dotation du ministère de la recherche est demeurée stable depuis le début. Au contraire, la dotation du ministère de la santé a varié, montant d'abord en puissance, avant de diminuer sous l'effet de l'association des opérateurs aux efforts de consolidation budgétaire.
Cette diminution s'est traduite par des prélèvements sur le fonds de roulement de l'Institut, réduit de 27 % entre 2014 et 2016. Des pistes d'économies subsistent encore en interne, s'agissant notamment de la fonction immobilière. Pour autant, les principaux leviers à activer résident dans le pilotage par la direction générale de la santé de ses agences. Mutualisations et rapprochements doivent permettre de concilier maîtrise des dépenses et maintien des marges de manoeuvre nécessaire à l'exercice des missions de métier.
Cet enjeu de conciliation est d'autant plus fort pour l'Institut national du cancer que j'ai pu entendre les acteurs souligner le rôle d'organisme facilitateur tenu par l'Institut, tout en relevant l'ampleur des défis qu'il restait à traiter.
L'Institut national du cancer se conçoit comme « la maison commune du cancer », conception qui guide ses actions.
En matière de recherche, l'Institut national du cancer agit comme une agence de structuration, mettant en place, finançant et pilotant des structures. Je pense notamment aux sept cancéropôles, qui permettent de stimuler et de coordonner la recherche dans nos territoires. L'Institut national du cancer agit également comme une agence de moyens, soutenant des projets de recherche. Les conditions d'une double coordination entre acteurs de la recherche en cancérologie puis entre acteurs de la recherche en santé ont été définies avec la création de l'Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan).
L'Institut national du cancer incarne la voix des patients : il promeut donc particulièrement la recherche clinique et la traduction des innovations dans le système de soins. Les vingt-huit plateformes de génétique moléculaire effectuent des analyses de la tumeur en préalable à une thérapie ciblée. Elles garantissent un accès équitable à tous les malades, partout sur le territoire. L'Institut national du cancer participe ainsi à la modification de l'organisation des traitements, définissant les critères d'agrément des établissements pratiquant la cancérologie, publiant des référentiels et guides de bonnes pratiques à destination des professionnels, participant à la politique de prévention et de dépistage.
Il traite surtout les aspects socioéconomiques de la maladie, soutenant les malades dans leur compréhension du cancer et des traitements, dans le suivi des soins de support, dans leur réinsertion sociale. Soulignons le rôle de l'Institut national du cancer dans l'instauration d'un « droit à l'oubli » en 2015.
La vision grand angle de l'Institut national du cancer se révèle cruciale aujourd'hui face aux défis que l'évolution du cancer suscite pour la soutenabilité financière du système de santé. Les innovations se succèdent. Citons les récentes découvertes d'une équipe médicale de Clermont-Ferrand, ouvrant la voie à une nouvelle forme de biopsie, dite liquide car portant sur un prélèvement sanguin et non plus sur un prélèvement tissulaire de la tumeur. Les thérapies ciblées se développent, et le prix des molécules anticancéreuses augmente, entraînant une contrainte financière croissante. Dans ce cadre, l'expertise de l'Institut national du cancer doit nourrir une réflexion sur l'évolution de notre modèle d'organisation des soins et sur l'articulation entre autorisation et remboursement des médicaments innovants.
Avant de conclure, je souhaite vous présenter les principales recommandations que m'ont inspirées ces travaux. Deux axes les structurent : il s'agit de renforcer les procédures et les moyens d'action de l'Institut national du cancer et de tirer les enseignements de son approche intégrée pour répondre aux défis de soutenabilité financière de notre système de santé.
Tout d'abord, je formule quatre principales recommandations visant à renforcer la performance de l'Institut et le pilotage de la direction générale de la santé afin de conserver des marges de manoeuvre pour l'exercice des missions de métier.
Premièrement, alors que le bail de location des locaux occupés par l'Institut national du cancer à Boulogne-Billancourt arrive à échéance au 31 décembre 2017, il convient d'étudier les modalités d'un regroupement de l'Institut national du cancer au sein d'un des deux pôles géographiques où se situent les autres agences sanitaires.
Deuxièmement, ce regroupement ouvrirait la voie à ma deuxième recommandation : l'approfondissement des mutualisations entre agences sanitaires en vue de renforcer les rapprochements des fonctions support.
Troisièmement, pour améliorer les conditions du soutien financier à l'effort de recherche, je recommande de tirer rapidement les enseignements de la comparaison internationale des outils d'évaluation en fin de parcours des projets financés, en préalable à l'élaboration d'un dispositif national d'évaluation.
Quatrièmement, alors que les inégalités territoriales constituent une priorité du troisième plan cancer, afin d'améliorer la prise en compte des spécificités régionales en matière de cancer, je préconise d'associer les agences régionales de santé dès la conception de certains appels à projets, et non uniquement lors de la sélection des projets.
Ensuite, je formule trois séries de recommandations pour renforcer les outils à la disposition de l'Institut national du cancer et étendre son approche globale à la conception des politiques de santé, en vue de répondre aux contraintes financières plaçant notre système de santé sous tension. Le cancer constitue en effet un exemple emblématique du risque financier pouvant résulter du dynamisme des dépenses de santé, avec un taux de croissance annuel moyen des dépenses de 4,3 % entre 2011 et 2013, contre 0,7 % pour le nombre de patients soignés à ce titre.
Premièrement, pour améliorer la connaissance épidémiologique de la maladie et ainsi la traiter plus efficacement, je préconise d'octroyer à l'Institut national du cancer un accès permanent aux données du nouveau système national des données de santé.
Deuxièmement, dans le cadre de l'adaptation des modes de prise en charge des patients atteints d'un cancer, je recommande de structurer deux pôles de soins complémentaires et en étroite collaboration : un pôle de premier recours autour des soins de ville, et un pôle spécialisé, au travers de critères d'agrément renouvelés. Cette structuration fondée sur la coopération et la subsidiarité permettra de définir le bon équilibre entre sécurité et proximité des soins et de garantir une prise en charge efficace pour chaque patient, partout sur le territoire, et pour le système de santé.
Troisièmement, afin de répondre aux défis posés par le prix des nouvelles molécules, je recommande de s'appuyer sur l'expertise de l'Institut national du cancer pour conduire une réflexion sur l'articulation entre l'autorisation d'utilisation des médicaments et les modalités de leur remboursement.
En conclusion, dix ans après sa mise en route opérationnelle, le bilan de l'Institut national du cancer apparaît satisfaisant. Des procédures internes ont été instituées pour prendre en compte les risques inhérents à ses actions ; des adaptations ont été conduites pour permettre une bonne insertion de l'Institut national du cancer dans le monde de la recherche et pour permettre de concilier les deux visions différentes de l'Institut et des agences régionales de santé. Je tiens à souligner la qualité du travail des femmes et des hommes que j'ai pu rencontrer à l'occasion de ce contrôle.
Surtout, une idée directrice se dégage de mon contrôle : la vision globale portée par l'Institut national du cancer est riche d'enseignement pour assurer la soutenabilité financière de notre système de santé. Alors que les dépenses de santé suivent une tendance haussière sous la double influence du vieillissement démographique et des innovations thérapeutiques, cet opérateur décloisonne l'appréhension des politiques de santé, soulignant l'importance d'une action de prévention et de recherche en amont pour réduire les contraintes financières de prise en charge en aval.
Mme Michèle André , présidente . - Merci d'avoir abordé ce sujet sensible qui concerne ou concernera au moins un Français sur vingt. Nous avons tous parmi nos proches des personnes atteintes par cette maladie, représentant 10 % des dépenses de l'assurance maladie, ce qui est considérable. La question du coût de certains traitements revient régulièrement. Les cancérologues français travaillent habituellement à l'échelle internationale et de manière très structurée. Ce sont souvent des personnes extrêmement modestes, persuadées du combat qu'ils ont à mener en permanence contre l'évolution de cette maladie. Je vous remercie donc particulièrement d'avoir choisi cet angle de travail et de nous y faire réfléchir, notamment au sujet des relations avec les agences régionales de santé (ARS).
M. René-Paul Savary, rapporteur pour avis de la mission « Santé » au nom de la commission des affaires sociales. - Pour ce qui concerne la commission des finances, même si elle n'a pas de prix, la santé a un coût qui augmente considérablement compte tenu des innovations technologiques, ce dont on se réjouit, et de la longévité croissante de notre population. Pour maîtriser ce coût ne serait-ce que de manière indirecte, il faut parallèlement mener des actions de prévention pour retarder ou supprimer l'apparition de la maladie. D'où l'intérêt de faire de la recherche dans le champ médecine prédictive notamment. Demain, à travers le décryptage du génome, on pourra prédire que tel ou tel sujet est à risque. Je rappelle que le cancer fait partie des maladies en affection de longue durée (ALD) couvertes à 100 % par la sécurité sociale. L'ALD représente cent milliards d'euros par an et concerne 15 % de la population. Les 85 % restant ont des maladies prises en charge à la fois par la sécurité sociale et les mutuelles. Par ailleurs, les progrès sont importants, notamment en France. Je pense à l'immuno-oncologie qui en est au stade de la recherche, mais demain apportera des résultats extraordinaires avec des effets secondaires considérablement réduits par rapport à ceux de la chimiothérapie. Cet aspect est important pour l'inclusion de la personne malade dans la société. Pour la commission des affaires sociales, l'Institut national du cancer est un organisme incontournable dans la prise en charge et la prévention du cancer.
M. Roger Karoutchi . - De nombreux patients seraient orientés vers des chimiothérapies sans véritable nécessité. Or ce type de traitement a des conséquences graves, suscitant des effets secondaires, des effets permanents sur la vie des gens, et un coût financier considérable. L'Institut se préoccupe-t-il de cette situation ?
M. Claude Raynal . - Entendre qu'un organisme fonctionne bien et remplit ses missions fait plaisir. J'ai compris que l'Institut national du cancer avait un financement de 100 millions d'euros, qui était pris en charge de manière presque égale par le ministère chargé de la recherche et celui chargé de la santé, et le reste par les associations. Les chiffres peuvent-ils être précisés ? Chaque ministère verse 38 millions d'euros et le reste est financé par les dons et les associations, est-ce bien cela ?
M. Francis Delattre . - Il y a aussi des prélèvements sur le fonds de roulement de l'Institut. J'en profite pour évoquer la question en suspens des assurances vie en déshérence. Selon le récent rapport de l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), un milliard trois cents millions d'euros sera reversé à la Caisse des dépôts et consignations (CDC) au second semestre 2016. Il y a quelques mois, j'ai remarqué que dans la longue liste des bénéficiaires en attente figurent souvent des associations de recherche contre le cancer. Je ne comprends pas que les assureurs ne puissent retrouver ces associations.
M. Claude Raynal . - Il y a vingt ans, j'ai travaillé six mois avec l'une des deux grandes associations nationales de lutte contre le cancer, au moment où l'on élargissait l'action du financement de la recherche au soutien aux malades. Le débat avait duré une année. Je me réjouis que les financements n'aillent désormais pas uniquement à la recherche, mais également vers le soutien aux malades dont la situation dans le milieu hospitalier il y a vingt ans était très difficile. Des efforts ont été faits dans ce sens et les grands organismes de recherche ont accepté qu'une partie des fonds contribue au soutien aux malades et à leurs familles. Enfin, je suis d'accord avec René-Paul Savary sur l'importance de la médecine prédictive. Il y a là, si les recherches aboutissent, une piste pour réaliser des économies substantielles avec une bonne prévention. On est très proche d'arriver à des systèmes qui fonctionnent avec des coûts de soins largement diminués.
M. Serge Dassault . - La question de prévenir le cancer grâce à des analyses de sang me paraît fondamentale. Est-il envisageable de rendre la prise de sang obligatoire chaque année ? Il est dommage de ne traiter le cancer que lorsqu'on l'a, c'est-à-dire trop tard.
M. François Patriat . - Les établissements de santé, que ce soit des centres de lutte contre le cancer, des centres hospitaliers universitaires (CHU) ou des hôpitaux privés, font preuve à la fois d'une proximité et d'une humanité hors norme, aussi bien dans la partie curative lourde que dans la prévention. Le rapporteur spécial a évoqué un sujet sur lequel j'ai travaillé avec Adrien Zeller lors de la création du cancéropôle du Grand-Est. Les cancéropôles travaillent sur toutes les thématiques du cancer, que ce soit la prévention, le diagnostic, la recherche sur les cancers rares, comme le cancer du pancréas qui représente aujourd'hui 9 % des cas et pour lequel on ne connaît pas du tout l'étiologie. Francis Delattre a étudié les relations entre l'Institut national du cancer et les cancéropôles. J'ai pu voir que dans ce domaine le travail était parfaitement en symbiose. La question serait plutôt de savoir si l'Institut national du cancer peut avoir un rôle pour orienter les cancéropôles sur un type de recherche ou un autre ? Je précise qu'il y a des centres hospitaliers moins grands que d'autres qui ont fait des progrès extraordinaires dans le domaine du cancer, par exemple le cancéropôle de Besançon qui est à la pointe du diagnostic et de la technique d'auto-immunisation.
Mme Fabienne Keller . - L'Institut national du cancer a la charge de coordonner les acteurs dont en particulier les CHU et les centres de lutte contre le cancer, qui ont des missions assez proches. Se pose la question des synergies avec la vingtaine de centres de lutte contre le cancer, sachant qu'ils sont présidés par les préfets et ont une autre gouvernance que les CHU. Avez-vous pu vérifier qu'il y avait une complémentarité et un travail en commun entre ces centres et la médecine de ville ?
M. Daniel Raoul . - Le rapporteur spécial a-t-il senti des tensions entre les moyens affectés à la thérapie et ceux affectés à la recherche, à la prévention ? Il me semble qu'il y a plusieurs familles de traitements : la voie immunitaire et la voie chimique ou médicamenteuse, sans parler de la voie épigénétique.
M. Albéric de Montgolfier . - Ma question vise à préciser la remarque de Francis Delattre sur les assurances vie en déshérence. Est-ce à dire que les assureurs ne recherchent pas les organisations sans but lucratif qui seraient bénéficiaires de legs ? Autant on comprend les difficultés à rechercher des particuliers, autant cela n'est pas le cas pour des organisations sans but lucratif, des fondations par exemple dont la liste est limitative et les sièges sociaux connus.
M. Michel Canevet . - Je reviens sur la proposition du rapporteur de développer des pôles locaux. Cela suppose-t-il de nouveaux financements ou un simple regroupement de moyens et de compétences ? Et dans la première hypothèse, quel en serait le financement ?
M. Francis Delattre , rapporteur spécial de la mission « Santé » . - Concernant la procédure suivie par l'Institut national du cancer pour ses financements, il procède par appel à projets. Si un centre hospitalier universitaire ou un centre de lutte contre le cancer a un projet, il dépose une lettre d'intention. Une première étude est conduite. Si le projet est retenu, l'organisme qui le propose doit déposer un dossier complet, qui est étudié par un comité de scientifiques. Ensuite, les financements peuvent être alloués aux projets retenus, dans la limite de l'enveloppe budgétaire initialement définie. De façon générale, l'Institut national du cancer fait en sorte d'éliminer tous les doublons dans le financement des projets de recherche. Je pense également à la collaboration avec la recherche en santé publique au sein de la structure Aviesan. L'Institut national du cancer cherche à regrouper des compétences variées dans la recherche sur le cancer, à l'instar des informaticiens nécessaires pour la séquenciation du génome. L'Institut national du cancer effectue aussi un travail de veille sur les avancées de la recherche dans le monde afin de permettre une coordination pertinente.
Un deuxième champ de l'action de l'Institut national du cancer porte sur la recherche clinique. L'innovation thérapeutique concerne principalement les thérapies ciblées selon les caractéristiques de la tumeur.
Outre les actions en matière de recherche, l'Institut national du cancer intervient en collaboration avec les associations dans le soutien aux familles. Ce point est crucial, car on vit désormais avec et après un cancer.
S'agissant des comptes en déshérence, j'ai constaté le cas de personnes âgées ayant fait des legs à la Fondation ARC ou à d'autres associations, mais sans que celles-ci n'en bénéficient effectivement. Il faudrait que notre rapporteur général étudie ce sujet.
Par ailleurs, je n'ai pas détecté de tensions entre les aspects recherche et les aspects santé. De par son autorité scientifique, l'Institut national du cancer désamorce les tensions. Cette autorité a mis du temps à s'établir, mais elle est aujourd'hui solide. L'Institut national du cancer et les personnes qui le dirigent sont incontestables et s'imposent.
Nous attendons un bouleversement dans les traitements. En particulier, l'ambulatoire permettra de réaliser des économies. Une concentration des connaissances est appelée à s'opérer, mais il importe qu'elle puisse trouver un relais dans les territoires. C'est pourquoi je pense que le suivi doit pouvoir être assuré par des pôles locaux, comprenant des médecins généralistes et des pharmaciens. C'est une condition de la réussite du virage ambulatoire dans le traitement des cancers et un élément de réponse aux déserts médicaux.
La commission a donné acte de sa communication à M. Francis Delattre, rapporteur spécial et en a autorisé la publication sous la forme d'un rapport d'information.