M. le président. La parole est à Mme Jocelyne Guidez. (Applaudissements sur les travées du groupe UC.)
Mme Jocelyne Guidez. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le texte qui nous réunit vise non pas à bouleverser l'architecture de notre psychiatrie, mais à encadrer et développer la filière des soins ultraspécialisés.
La première question que pose ce texte est la suivante : tout accompagnement commence-t-il par un diagnostic ? Plus largement, toute politique de santé mentale digne de ce nom commence-t-elle par un réseau de diagnostics fiables ?
Ce prérequis sur lequel nous pouvons nous accorder était le sens même de la loi visant à améliorer le repérage et l'accompagnement des personnes présentant des troubles du neurodéveloppement et à favoriser le répit des proches aidants, issue d'une proposition de loi que j'avais déposée et que nous avions votée il y a un an.
L'errance diagnostique pour les enfants présentant un trouble du neurodéveloppement (TND) n'est pas plus acceptable dans le champ des troubles psychiatriques sévères. Le diagnostic n'est évidemment pas une fin en soi, mais c'est la condition sine qua non d'un accompagnement pertinent.
C'est ici que l'apport du troisième recours est essentiel. Ces équipes de précision interviennent dans des situations où le premier et le deuxième niveaux peuvent avoir des doutes sur le diagnostic ou sur les traitements : troubles bipolaires complexes, schizophrénies difficiles à stabiliser, dépressions résistantes, troubles du spectre de l'autisme.
Par ailleurs, le texte respecte explicitement le principe de gradation des soins. L'intervention du troisième recours s'inscrit en effet en coordination avec le psychiatre référent ou le médecin prescripteur.
Les délais actuels dans les centres experts, qui sont de deux ans en moyenne, et jusqu'à trois ans pour l'autisme, reflètent non seulement le succès de ces structures, mais surtout la nécessité de mieux organiser la coordination entre les différents niveaux.
On entend parfois dire que ces centres ne font que poser des diagnostics. C'est cependant méconnaître leurs missions, mais aussi la composition des équipes, souvent constituées d'un psychiatre hospitalier, d'un psychologue, d'un infirmier et d'un secrétaire médical. Un diagnostic approfondi implique un bilan pluridisciplinaire, une analyse fonctionnelle, des recommandations thérapeutiques, un plan de soins coordonné.
À ce titre, je remercie Alain Milon pour cette proposition de loi visant à reconnaître, à la base, principalement les centres experts de la fondation FondaMental. Je veux aussi saluer le travail de notre rapporteur Chantal Deseyne. La commission a eu raison de préciser le texte, en élargissant la reconnaissance non pas à un réseau unique, mais à l'ensemble des acteurs de troisième recours : centres de référence maladies rares (CRMR), centres régionaux du psychotraumatisme (CRP), centres de ressources sur l'autisme, structures d'accueil spécialisées dans les troubles du comportement alimentaire.
La seconde question contenue dans le texte est la suivante : voulons-nous, oui ou non, développer une filière de soins psychiatriques fondée sur l'expertise, sur les preuves, sur des approches scientifiques, et qui puisse monter en compétences ?
Les centres experts ont permis plus de 160 publications en dix ans et positionnent la France dans le peloton de tête pour la recherche sur les troubles bipolaires. Ils illustrent ce que doit être une médecine de troisième recours, avec une alliance entre soins de précision et recherche. À l'heure où la discipline souffre d'un déficit d'attractivité, avec près de 1 000 psychiatres en moins en dix ans, ce cadre doit aussi permettre de faire monter en compétences toute la filière, en étant mieux intégré aux CPTS.
Cette montée en puissance d'une psychiatrie plus moderne, rigoureuse et protectrice a deux vertus. C'est d'abord la meilleure réponse à ceux qui craignent une « psychiatrie à deux vitesses », tout en s'enfermant dans un courant tourné vers une dimension exclusivement sociale. La seconde vertu réside dans le rétablissement de la confiance des Français à l'endroit des soins psychiatriques qui, plus globalement, encouragera chacun à se préoccuper de sa santé mentale.
Mes chers collègues, cette proposition de loi vient encadrer une offre de soins très spécialisée, tout en renforçant la cohérence du parcours. Aussi, quelques jours avant que ne commence l'année 2026, dont la grande cause nationale est de nouveau la santé mentale, le groupe Union Centriste soutiendra ce texte. (Applaudissements sur les travées des groupes UC, INDEP et Les Républicains.)
M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP.)
M. Daniel Chasseing. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, déclarée grande cause nationale en 2025 par Michel Barnier, la santé mentale connaît une forte dégradation, notamment chez les jeunes. Globalement, les problèmes sanitaires qui y sont liés concernent 12,5 millions de personnes.
Au Sénat, nous avions adopté dès janvier 2024, à l'unanimité, une proposition de résolution par laquelle nous invitions le Gouvernement à faire de la santé mentale des jeunes une grande cause nationale.
Avec mes collègues Céline Brulin et Jean Sol, j'ai pu constater, lors des auditions et des différentes visites menées dans le cadre de la mission d'information ayant abouti à la rédaction du rapport d'information intitulé Santé mentale et psychiatrie : pas de « grande cause » sans grands moyens, que 9 000 personnes mouraient chaque année par suicide, et que 200 000 tentatives de suicide étaient dénombrées : il s'agit de la première cause de décès chez les jeunes âgés de 15 à 29 ans.
Le suicide touche aussi particulièrement les personnes âgées, dont le risque de décès par suicide est trois fois supérieur à la moyenne.
Les pathologies psychiatriques représentent la première catégorie des ALD et la première cause de dépression, pour un coût estimé à 25 milliards d'euros en 2023.
Alors que les besoins augmentent, le nombre de médecins spécialisés en santé mentale – psychiatres et pédopsychiatres – diminue, et l'âge moyen des praticiens, en secteur public ou privé, est de 62 ans. Cela signifie que nous aurons à faire face dans très peu d'années à des départs en retraite simultanés, sans jeunes générations pour assurer la relève.
En 2007, le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche avait lancé, par décret, une expérimentation visant à organiser un système de recours spécialisé par pathologie. Celle-ci est complémentaire de la psychiatrie de deuxième niveau organisée par secteur, avec des services de psychiatrie et des centres médico-psychologiques (CMP) qui restent la pièce angulaire de la psychiatrie. Ces recours, appelés « centres experts en psychiatrie coordonnée », ont développé une prise en charge pluridisciplinaire, spécialisée par pathologie : troubles bipolaires, schizophrénie, troubles du spectre autistique, dépressions résistantes, troubles obsessionnels compulsifs.
Ces centres experts reçoivent des patients nécessitant un diagnostic d'une plus grande précision et une adaptation thérapeutique. Ils effectuent également des travaux de recherche et d'innovation thérapeutique. Ils fonctionnent sous forme de fondations et bénéficient d'un financement public ; les entreprises et les mutuelles peuvent aussi participer à leur fonctionnement.
Ils ont indéniablement pu faire bénéficier de nombreux patients d'avancées considérables et sont aujourd'hui victimes de leur succès. Nous sommes favorables à cette offre de soins d'excellence, qui mérite d'être intégrée comme offre de soins à part entière.
Pour certains patients, en cas d'échec ou d'insuffisance de résultats, l'espoir de mieux vivre se fonde sur la possibilité de bénéficier d'un avis de troisième niveau dans un centre expert, en complémentarité avec leur service de psychiatrie de niveau 2.
Bien sûr, les résultats et le suivi des malades demeurent assurés par leur psychiatre, les CMP, les médecins généralistes et les CPTS, grâce au dossier médical partagé (DMP). Il convient de renforcer cette chaîne coordonnée sur l'ensemble du territoire et de prévoir la possibilité, pour les CMP, de disposer d'équipes de visite à domicile comprenant des infirmiers en pratique avancée (IPA) mention psychiatrie et santé mentale.
L'intégration de ces centres devrait, grâce à l'amélioration des thérapeutiques et à une coordination renforcée, apporter un progrès et entraîner des économies, notamment par une réduction des hospitalisations liées aux traitements et au suivi des patients.
Oui, le recours de niveau 3 en psychiatrie est utile, et même nécessaire. Les centres experts ont fait preuve de leur efficacité, et leur intégration coordonnée avec le système de soins nous paraît pertinente, tout comme leur pérennisation.
Il convient donc, selon nous, de les consolider. Il est toutefois indispensable que le principe de gradation des soins soit respecté, que le statut de troisième niveau de ces centres soit bien établi, et que la coordination des acteurs intervenant dans le parcours de soins des patients soit acquise. C'est pourquoi nous approuvons la rédaction issue des propositions de Mme le rapporteur, que je félicite.
Le groupe Les Indépendants – République et Territoires soutiendra donc cette proposition de loi du président Alain Milon. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP et sur des travées du groupe Les Républicains.)
M. le président. La parole est à M. Jean Sol. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur des travées des groupes INDEP et UC.)
M. Jean Sol. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, comme vous le savez déjà sûrement, hélas ! chaque année, près de 13 millions de personnes dans notre pays déclarent souffrir d'un trouble psychique, qu'il s'agisse d'anxiété, de dépression ou de troubles psychiatriques.
La dépression touche aujourd'hui près d'un Français sur cinq au cours de sa vie. Les troubles anxieux concernent 15 % de la population, et les tentatives de suicide représentent encore 200 000 actes par an, avec près de 9 000 décès, faisant du suicide la deuxième cause de mortalité chez les 15-24 ans.
Ces chiffres sont le reflet de souffrances profondes qui imprègnent notre société. Car les causes à l'origine des problèmes de santé mentale sont multifactorielles : précarité, isolement social, exposition aux violences, addictions, troubles du sommeil, trop longue exposition aux réseaux sociaux ou encore mal-être au travail, burn-out, etc.
Toutes les catégories de la population sont touchées, et d'abord les jeunes, particulièrement exposés aux harcèlements, aux réseaux sociaux ou à l'incertitude grandissante de leur avenir professionnel, dans un climat géopolitique anxiogène et un contexte économique préoccupant.
Un tiers des jeunes présentent en effet des signes de troubles anxio-dépressifs, selon une étude de l'Inserm du mois d'octobre dernier. Lors des vingt dernières années, le nombre d'enfants et d'adolescents suivis en pédopsychiatrie a augmenté de 60 %, et les hospitalisations ont plus que doublé.
Les personnes âgées, trop souvent isolées et déconsidérées, sont également affectées par ces troubles. Nous oublions trop souvent qu'elles constituent la tranche de la population présentant le risque le plus élevé de décès par suicide.
Accéder à des soins psychiatriques relève encore aujourd'hui, très souvent, d'un parcours du combattant, et il existe dans ce domaine de réelles inégalités territoriales. Dans certaines régions, le délai d'attente pour avoir un rendez-vous avec un psychiatre ou un pédopsychiatre dépasse six mois. Plus de 30 % des établissements publics de psychiatrie manquent cruellement de personnel. La situation est plus alarmante encore en pédopsychiatrie, où le nombre de salariés hospitaliers a diminué de 40 % entre 2010 et 2025, et un quart des départements sont dépourvus de pédopsychiatre.
Pourtant, nous savons que les troubles psychiques ne sont pas une fatalité et nous sommes convaincus que nous disposons de solutions.
Mais encore faut-il, par exemple, une filière attractive pour former les pédopsychiatres et les psychiatres de demain, améliorer le dépistage, développer davantage les maisons des adolescents (MDA), amplifier les actions en matière de prévention et lutter contre la stigmatisation, encore trop prégnante. Toujours est-il que plusieurs orientations sont possibles dès à présent pour tenter de corriger le tir ; le fait que la santé mentale soit déclarée grande cause nationale ne peut que nous y aider.
Le rapport d'information que j'ai récemment rédigé, avec mes collègues Céline Brulin et Daniel Chasseing, sur les parcours d'accès aux soins de premier et de second niveaux, a permis de faire émerger plusieurs pistes, mais aussi de démontrer qu'il n'y avait pas de grande cause sans grands moyens.
Nos plus de vingt recommandations, issues de nombreuses auditions et de visites sur le terrain auprès des professionnels, s'articulent autour de trois axes principaux : lever les freins au déploiement des infirmiers en pratique avancée mention psychiatrie et santé mentale ; renforcer les centres médico-psychologiques, pour les maintenir comme structure pivot de la prise en charge psychiatrique sectorielle ; faciliter les interventions à domiciles, grâce aux CMP ou à des équipes mobiles spécialisées.
En plus de ces axes, notamment face aux dysfonctionnements de l'aide sociale à l'enfance (ASE) et pour arrêter l'errance de la prise en charge diagnostique et thérapeutique psychiatrique des enfants protégés, nous avons proposé de développer l'« aller-vers » des équipes mobiles pluridisciplinaires intervenant directement au sein de la structure.
Aussi, face aux déserts médicaux qui concourent à la chronicisation des troubles, mes collègues et moi-même avons estimé qu'il serait utile de cartographier les besoins en soins psychiatriques à l'échelle du territoire national afin de flécher les moyens vers les territoires connaissant le plus de tensions.
À court terme, le renforcement des effectifs pourrait également être facilité par la simplification du dispositif d'autorisation d'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), d'une part, et par l'augmentation du nombre de stages réalisés par les étudiants en médecine en psychiatrie, en priorisant peut-être les hôpitaux généraux, d'autre part.
Enfin, nous prenons acte des nombreux plans et annonces gouvernementales depuis la feuille de route lancée en 2018. Mais le temps est à l'action : les familles, les patients et les équipes médicales attendent légitimement du concret.
La santé mentale, trop souvent invisibilisée, n'attend plus. Cette vision appartient largement au passé : à nous, à vous, de rendre le présent supportable pour nos concitoyens qui souffrent !
Face à ce constat et à l'ensemble des actions à accomplir, la proposition de loi visant à intégrer les centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique, déposée par notre collègue Alain Milon, arrive donc à point nommé. Bien entendu, elle ne permettra pas de répondre à toutes les situations, car il faudra mettre beaucoup plus de moyens sur la table. Mais elle représente un levier parmi tant d'autres, et singulièrement pour l'accès aux soins de troisième niveau.
En effet, les centres experts en santé mentale, nés de l'initiative de la fondation FondaMental, laquelle attribue sur la base d'un cahier des charges le label « centre expert en santé mentale » aux hôpitaux qui postulent, contribuent à l'offre de soins de troisième recours, à la recherche et à l'innovation en psychiatrie.
Ils fonctionnent sur le budget global de l'établissement auxquels ils sont rattachés et pratiquent une médecine de précision axée sur le diagnostic pluridisciplinaire des patients atteints de troubles bipolaire, de schizophrénie, de dépression résistante ou d'un trouble du spectre de l'autisme.
Il est important de rappeler que les centres experts interviennent en complémentarité des acteurs de premier et de second niveaux dans les parcours de soins des patients, de façon ultraspécialisée.
Il convient de noter qu'il existe un intérêt unanime à disposer d'une offre de soins de troisième recours, qui s'inscrit en complément des autres niveaux de prise en charge. Mais il apparaît indispensable que cette offre respecte le principe de gradation des soins et s'inscrive dans un cadre garantissant une bonne coordination entre tous les acteurs concourant à la prise en charge des patients.
Tout l'enjeu réside dans la nécessité de reconnaître le rôle et d'assurer la pérennité des centres experts. Tel est l'objectif de l'article 1er de la proposition de loi, qui consacre au niveau législatif les missions et le mode de gouvernance de ces centres dans le code de la santé publique.
Deux réserves peuvent être formulées à l'encontre de cet article : premièrement, l'offre de soins de troisième recours n'est pas exclusivement assurée par les centres experts, mais par une multitude d'acteurs et, à ce titre, elle ne saurait être inscrite dans la loi ; deuxièmement, l'organisation relève du pouvoir réglementaire.
Ces réserves devraient s'atténuer, la rapporteur et la commission ayant décidé de modifier la rédaction de l'article 1er, consacrant ainsi plus largement le rôle des équipes médicales qui assurent les soins de troisième recours.
L'article 2 vise, comme nous le préconisions dans notre rapport, à encourager l'adhésion aux CPTS des acteurs de la politique de santé mentale, et à favoriser la coopération entre les professionnels ainsi que l'articulation des actions mises en œuvre avec les PTSM.
La commission a jugé nécessaire de modifier l'intitulé de la proposition de loi, dont l'objet est désormais de « reconnaître le rôle des acteurs assurant des soins de troisième recours en psychiatrie ».
Il appartient donc au ministère de la santé d'octroyer les moyens nécessaires au développement de cette offre de soins en garantissant le principe de la gradation des soins, et de concevoir et mettre en œuvre un pilotage clair adossé à un cahier des charges élaboré collectivement.
Ce texte représente une chance qu'il convient de saisir. Je vous invite donc, mes chers collègues, à le voter. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP.)
M. le président. La parole est à M. Dominique Théophile. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)
M. Dominique Théophile. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, alors que la santé mentale demeure une réalité préoccupante, toute initiative visant à améliorer sa prise en charge est attendue. Attendue par les professionnels, par les familles, et surtout par celles et ceux dont la souffrance psychique demeure trop souvent invisible, inaudible, reléguée aux marges du débat public.
Permettez-moi, à cet instant, d'avoir une pensée pour la famille du médecin psychiatre tué par son patient en Guadeloupe, le 3 décembre dernier, ainsi que pour l'ancienne ministre Justine Benin, agressée il y a quarante-huit heures au Moule, en Guadeloupe, par un individu souffrant d'une pathologie mentale. Ces actes graves appellent notre solidarité pleine et entière. Ils rappellent aussi, sans jamais rien excuser, combien l'absence de prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux peut conduire à des drames, que nous devons collectivement prévenir par des soins adaptés.
Je ne citerai que quelques chiffres : 13 millions de personnes présentent un trouble psychique chaque année en France ; 3 millions de personnes vivent avec des troubles psychiques sévères ; le taux de suicide en France reste l'un des plus élevés d'Europe, avec une moyenne de plus de 13 suicides pour 100 000 habitants.
La santé mentale n'est donc plus un sujet périphérique : elle est devenue un enjeu central de santé publique et de cohésion sociale. Dans ce contexte, la décision du Gouvernement de reconduire la santé mentale comme grande cause nationale en 2026 est bien la preuve d'une réelle prise de conscience.
Pendant trop longtemps, la santé mentale a été le parent pauvre de notre système de soins : sous-financée, fragmentée, trop souvent cantonnée à l'urgence plutôt qu'à la prévention. En consacrant le rôle des équipes médicales qui assurent des soins de troisième recours en psychiatrie, ce texte ne résout pas tout, mais il représente un pas de plus vers une meilleure prise en charge.
Je veux saluer le travail de la commission des affaires sociales, qui a permis d'améliorer le texte de manière significative, en tenant compte des inquiétudes et des interrogations légitimes que suscitait le texte initial.
Les 55 centres experts en santé mentale dont il était question initialement, répartis sur l'ensemble du territoire, sont l'un des acteurs de l'offre de soins de troisième recours. Leur rôle en cas de doute sur le diagnostic ou de résistance aux traitements des patients, mais aussi leur contribution à la recherche et à l'innovation en psychiatrie sont indéniables.
Pour autant, de nombreux autres acteurs permettent d'assurer une offre de soins de troisième recours. Les auteurs de ce texte ne pouvaient donc se borner à inscrire les seuls centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique. En outre, la mention dans le texte d'une fondation de droit privé a légitimement pu soulever des interrogations. Nous souscrivons donc pleinement aux modifications apportées par la commission.
L'offre de soins de troisième recours présente un intérêt évident en termes de santé mentale : elle permet aux psychiatres référents de recourir à un avis expert complémentaire. Elle contribue à mieux lutter contre l'errance diagnostique et thérapeutique. Mais, pour être pleinement efficace, elle doit intervenir en complément d'une prise en charge de proximité et au long cours, assurée par la psychiatrie de secteur.
En inscrivant dans le code de la santé publique l'importance de la coordination entre les différents acteurs, le texte de la commission souligne les conditions nécessaires à une amélioration de la prise en charge des patients atteints de troubles psychiatriques sévères. Comme cela a été rappelé en commission, garantir une meilleure articulation de l'intervention de la psychiatrie de secteur avec celle des acteurs des soins de troisième recours nécessitera, en complément, une impulsion politique gouvernementale.
Enfin, je souhaite saisir l'occasion qui m'est ici offerte pour souligner le caractère préoccupant de la santé mentale chez les jeunes. Anxiété, dépressions précoces, conduites suicidaires, troubles du comportement alimentaire : les signaux sont clairs.
Pourquoi ? Parce que les jeunes générations ont grandi avec des crises successives : crise sanitaire, isolement social, incertitudes climatiques, précarité, hyper-exposition numérique, dans un monde où tout va vite, où tout se compare, où l'échec se vit en silence. Il nous faut apporter à ces jeunes une aide qui soit à la hauteur, et cette proposition de loi est une première réponse.
Dans les outre-mer, aussi, les besoins en matière de santé mentale sont importants et les moyens souvent contraints. Dans nos territoires, la dégradation de la santé mentale est criante chez les jeunes. Une étude sur le sujet a révélé que 39 % des jeunes Ultramarins étaient en dépression, un niveau bien plus élevé que dans l'Hexagone !
L'isolement géographique, la pénurie de professionnels et la faiblesse de l'offre spécialisée aggravent les inégalités d'accès aux soins. L'égal accès aux soins pour les patients atteints de troubles psychiatriques est donc un enjeu dont nous devons nous saisir.
Mes chers collègues, comme je l'ai indiqué en préambule, ce texte ne va pas tout régler, mais il apporte une pierre à l'édifice. C'est déjà beaucoup !
Le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants votera donc en faveur de ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)
M. le président. La parole est à Mme Marion Canalès. (Applaudissements sur les travées du groupe SER.)
Mme Marion Canalès. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la santé mentale a été déclarée grande cause nationale en 2025, et cette politique sera reconduite en 2026. Cette prolongation traduit une idée que nous partageons tous : parler de santé mentale est un travail de Sisyphe, et la psychiatrie est une œuvre de longue haleine.
Au vu des interventions précédentes, j'ai bien peur de casser quelque peu l'ambiance… En effet, je ne partage pas tout à fait l'enthousiasme de mes collègues qui ont pris la parole sur ce texte – ou plutôt sur ces deux textes, car la proposition de loi initiale a été largement modifiée par la commission des affaires sociales.
Le texte que nous a présenté initialement notre collègue Alain Milon nous gêne à plusieurs égards : nous sommes gênés par son intitulé initial, son exposé des motifs, sa rédaction et par ce qu'elle implique.
Si je ne peux que saluer le travail de notre rapporteure qui, après de nombreuses auditions dans un temps record, nous livre un nouveau texte qui tente d'amortir cette gêne palpable, il n'en reste pas moins que celui-ci pose de nombreux problèmes.
Je rappellerai quelques chiffres en préambule, même si certains ont déjà été cités : 13 millions de Français sont concernés par un trouble psychique chaque année ; un jeune adulte sur deux présente des signes de dépression à un moment de sa vie ; 8 848 suicides ont été recensés en 2023. Les pathologies psychiatriques représentent la première catégorie d'affections de longue durée. La France a perdu 1 000 psychiatres, soit 7 % en sept ans. La psychiatrie française compte environ 2 millions de consultations par an, et 450 000 hospitalisations.
Par ailleurs, comme le confiait un des professeurs auditionnés, dans la psychiatrie traditionnelle, on distinguait une période de latence chez les enfants âgés de 8 à 12 ans. Normalement, cette période ne pose pas de problèmes. Or, aujourd'hui, nous voyons ces préadolescents en souffrance arriver aux urgences…
Dans le même temps, les investissements publics ne suivent pas : la part du budget national consacrée à la psychiatrie demeure inférieure à celle de plusieurs pays européens, même si le délégué ministériel nous a indiqué au cours d'une audition que l'effort budgétaire entrepris depuis quelques années était réel – vous y avez également insisté, madame la ministre.
Selon nous, les questions existentielles auxquelles nous devons répondre en matière de psychiatrie sont les suivantes : comment répondre à l'urgence et bâtir l'avenir de la psychiatrie ? Comment garantir un parcours de soins pour les patients atteints de pathologies psychiatriques, alors que l'on constate une forte augmentation de la prévalence des troubles psychiatriques ? Comment améliorer la trajectoire de soins des patients ?
Ce sont ces questions auxquelles nous devons répondre, et urgemment ! Je ne crois pas que la proposition de loi d'Alain Milon permette de le faire, qu'il s'agisse de sa version originale ou de sa version amendée. J'ajoute qu'un jumeau de ce texte a également été déposé à l'Assemblée nationale, par un député du groupe Horizons & Indépendants (HOR).
Le texte initial de notre collègue nous gêne parce qu'il visait à intégrer dans la loi un acteur de la psychiatrie de troisième recours, en l'occurrence les centres experts en santé mentale de la fondation FondaMental : pourquoi ceux-là, et pas les autres ?
Il nous gêne parce que, ce faisant, il ne répondait pas non plus à l'impérieuse nécessité d'assurer la continuité de la prise en charge des patients reçus par ces centres. En effet, une fois le diagnostic posé et les recommandations thérapeutiques émises, il faut garantir le suivi ainsi que l'observance des traitements et des soins.
Mme la rapporteure a dit lors de la discussion générale que les acteurs concernés n'étaient pas nécessairement des acteurs du soin. Or l'efficacité réside non pas uniquement dans le degré d'expertise technique, mais aussi dans la capacité d'un système complet de soins d'offrir de la continuité, de la proximité, de la lisibilité pour les patients et une pluralité d'approches ajustables aux situations.
Ces centres experts ont été créés en 2007 non pas sous l'égide du ministère de la santé, ou avec son co-portage, mais bien sous celle du ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche.
Que les acteurs de troisième recours que sont les centres experts viennent parfois mettre un terme à une errance en posant un diagnostic, dont ils n'ont pourtant ni le monopole ni l'apanage – rappelons-le ! –, pourquoi pas ? Mais il est essentiel que tout le reste « suive », car le seul diagnostic ne suffit pas.
Il est crucial et urgent de privilégier le renforcement des ressources humaines et de l'offre de soins pour améliorer la prise en charge. Nous considérons que c'est le rôle pivot de la psychiatrie de secteur, qu'il faut consolider, soutenir et renforcer – là est l'urgence, et il faut répondre à cette question en priorité –, et notamment des centres médico-psychologiques, dont nous savons tous à quelles difficultés et tensions ils doivent faire face dans nos territoires.
Mme la rapporteure l'a précisé à son tour, « il apparaît indispensable que tout développement de l'offre de soins de troisième recours respecte le principe de gradation des soins et s'inscrive dans un cadre permettant la bonne coordination entre les acteurs chargés de la prise en charge du patient ». Il y a tant, encore, à accomplir !
Je ne suis pas une experte des centres experts, mais, sauf erreur de ma part, je n'ai pas vu dans le plan santé mentale, dévoilé par le Gouvernement le 11 juin dernier pour mieux repérer et soigner les troubles psychiques, mais aussi rendre plus attractive la psychiatrie, aujourd'hui sinistrée, de mention des acteurs de troisième recours et des centres experts. Développé en trois axes et vingt-six mesures, ce plan « de sursaut et de refondation » marquait pourtant, selon l'ancien ministre de la santé, le « point de départ d'un engagement durable ».
Le texte initial de cette proposition de loi me gêne également parce que la direction générale de l'offre de soins (DGOS) a indiqué, lors de son audition, que le niveau 3 ne relevait pas de la loi. Et je n'ai pas entendu, lors de nos débats parlementaires, exprimer cette urgence à inscrire dans la loi les centres experts, qu'ils soient coordonnés par la fondation FondaMental – celle dont il est question dans le texte initial –, ou une autre.
Ce que nous entendons dire, en revanche, c'est que l'offre de soins s'est dégradée : 60 % de lits hospitaliers en psychiatrie supprimés en quarante ans ; des taux d'occupation supérieurs à 115 % dans certains services ; une inégalité territoriale de l'offre de soins.
Alors que la demande de soins ne cesse d'augmenter et que l'offre ne s'améliore pas nécessairement, il est urgent de rebâtir notre système en nous appuyant sur sa première richesse : ses professionnels.
Ce texte, dans sa version profondément remaniée – puisque tout, du titre aux deux premiers articles, a été révisé –, ne répond pas aux urgences.
L'exposé des motifs reste identique.
Ainsi, nous ne disposons pas de données tangibles, d'étude d'impact confortant les réductions des coûts d'hospitalisation et les 18 milliards d'euros d'économies annuelles avancées, éléments d'ailleurs contestés par certains acteurs lors des auditions organisées par la commission.
En revanche, le titre est profondément modifié, puisque, de « proposition de loi visant à intégrer les centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique », il est devenu « proposition de loi visant à reconnaître le rôle des acteurs assurant des soins de troisième recours en psychiatrie ». Je le redis, diagnostiquer n'est pas soigner : il faut une coopération globale.
Ce nouvel intitulé est proposé, alors même que, nous le savons, il appartient au ministère de la santé, en concertation avec les acteurs, de soutenir le développement de cette offre de soins tout en garantissant le principe de gradation des soins.
Par conséquent, dans sa version modifiée, cette proposition de loi est finalement un texte d'appel, pour que le ministère de la santé et la DGOS mettent enfin ce sujet sur la table. Comme d'aucuns l'ont souligné, cela n'a que trop duré.
Par ailleurs, le véhicule législatif retenu pour mettre ce sujet en débat, à savoir une proposition de loi, nous semble pour le moins inadapté.
Notre collègue rapporteure l'a rappelé dans son rapport, l'organisation de l'offre de soins relève du pouvoir réglementaire, non de la loi. Cela doit se faire en concertation avec l'ensemble des acteurs concernés, ce qui, en l'espèce, ne semble pas le cas.
Le délégué ministériel à la santé mentale a évoqué que la gradation des soins exigeait de mieux articuler l'intervention de la psychiatrie de secteur avec celle des acteurs de soins de troisième recours. Pour cela, encore faudrait-il consolider et donner à la psychiatrie de secteur les moyens nécessaires. Dans un contexte où les équipes manquent déjà de moyens humains et financiers, la multiplication des centres experts peut porter en elle le risque d'accroître encore les déséquilibres en détournant des ressources indispensables au secteur.
J'ajoute qu'il ne faudrait pas construire et laisser se creuser une séparation artificielle et contre-productive entre l'expertise et le soin.
L'offre de soins en psychiatrie souffre de difficultés que l'enquête de 2023 de la Fédération hospitalière de France a mises en évidence.
Nous pensons qu'il faut répondre à des questions essentielles.
Cela suppose d'élaborer un plan d'investissement architectural sur la décennie, de définir l'offre de soins pour chaque territoire, de garantir l'accès la sécurité et la continuité des soins sur l'ensemble du territoire. Une délégation interministérielle permettrait d'actionner d'autres leviers, tandis qu'une programmation pluriannuelle définirait des objectifs et des moyens à long terme pour la psychiatrie.
Avant toute évolution du niveau 3, la Fédération hospitalière de France préconise la réalisation d'un état des lieux exhaustif de l'existant, confié à une institution indépendante qui pourrait prendre la forme d'une mission conjointe du ministère de la santé et du ministère de l'enseignement supérieur, en lien avec l'Igas et des professionnels de terrain. Une telle préconisation ne semble pas déraisonnable.
Ni dans sa forme, ni sur le fond, ni sur la méthode, ce texte ne nous paraît adapté ou répondre aux vraies questions et urgences qui traversent la psychiatrie aujourd'hui. (Applaudissements sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST.)