SÉANCE
du lundi 24 novembre 2025
21e séance de la session ordinaire 2025-2026
Présidence de M. Xavier Iacovelli, vice-président
La séance est ouverte à 10 h 30.
Financement de la sécurité sociale pour 2026 (Suite)
M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, transmis en application de l'article 47-1, alinéa 2, de la Constitution.
Discussion des articles (Suite)
Troisième partie (Suite)
Article 27
M. le président. - Amendement n°817 rectifié de Mme Lermytte et alii.
M. Daniel Chasseing. - La réforme ayant confié la gestion des établissements de soins à une administration dont la mission première n'est pas l'efficacité médicale a dégradé la situation financière des hôpitaux. L'application uniforme de référentiels est rarement adaptée. L'article risque d'avoir des effets contraires aux objectifs poursuivis. Supprimons-le, pour inviter le Gouvernement à approfondir la réflexion.
M. le président. - Amendement identique n°1206 de Mme Apourceau-Poly et du groupe CRCE-K.
Mme Céline Brulin. - L'article 27 risque de conduire à un rationnement plutôt qu'à une amélioration de la qualité, en dépit des amendements de la rapporteure visant à en atténuer les effets négatifs.
Les hôpitaux qui limiteront les actes et les traitements prescrits bénéficieront de moyens supplémentaires et ceux qui s'y refuseront seront pénalisés financièrement. C'est inconcevable.
Ouvrons plutôt une vraie réflexion sur le financement de nos établissements, pour prendre en charge le bon patient au bon moment à un bon endroit. Le système actuel encourage au contraire la multiplication des actes - c'est délétère.
Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la branche assurance maladie. - Avis défavorable. La commission soutient les dispositifs d'incitation à l'efficience, la pertinence, la qualité et la sécurité - quatre mots-clés. Il s'agit d'améliorer la prise en charge et de mieux orienter les ressources vers les besoins de santé.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées. - Même avis. Oui, il faut donner un bonus aux établissements qui sont sur la bonne voie. La Fédération hospitalière de France (FHF) soutient la mesure.
Les amendements identiques nos817 rectifié et 1206 ne sont pas adoptés.
M. le président. - Amendement n°935 rectifié de Mme Conconne et alii.
L'amendement n°935 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°784 rectifié de Mme Le Houerou et alii.
Mme Annie Le Houerou. - L'article 27 crée un système de bonus-malus appuyé sur des indicateurs d'efficience et de qualité des soins, qui doivent donc être coconstruits avec les professionnels de santé et les associations représentant les usagers. Il faut partir du vécu des patients et de l'expérience des professionnels.
Ajoutons aussi les critères qualité patient Prems (Patient-Reported Experience Measures) et Proms (Patient-Reported Outcome Measures), utilisés dans de nombreux autres pays depuis des années. Ce type d'approche est encore malheureusement trop timide chez nous.
M. le président. - Amendement identique n°1417 de Mme Souyris et alii.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Nous voulons impliquer les professionnels et les usagers dans la construction des indicateurs. Nous ne pouvons continuer à élaborer des indicateurs de qualité entre experts, sans ceux qui vivent concrètement les parcours de soins.
Coordination entre professionnels, écoute, respect, fluidité du séjour : les Prems permettent d'évaluer clairement ce qui fonctionne ou non. Les Proms mesurent les résultats de santé vécus par les patients : symptômes, qualité de vie, autonomie fonctionnelle, etc. Leur combinaison permet une évaluation fidèle de la qualité de la prise en charge. Ainsi, on replace les usagers au coeur du système de santé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Oui, ces indicateurs devront faire l'objet d'une concertation avec les acteurs concernés. C'est en cours, ainsi que nous l'ont confirmé les fédérations hospitalières lors de nos auditions. Mais ne risquons pas de reporter la mise en oeuvre d'un dispositif prévu pour 2026 en l'alourdissant de la sorte.
En revanche, intégrer les critères de qualité patient à l'évaluation des établissements de santé au sein du dispositif d'incitation financière à l'amélioration de la qualité (Ifaq) est utile. C'est l'objet d'un de mes amendements que je vous inviterai à adopter.
Avis défavorable.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Les amendements sont satisfaits par la méthodologie employée par la Haute Autorité de santé (HAS). Les associations représentant les usagers et les professionnels de santé sont bien impliquées dans la construction des indicateurs. Retrait, sinon avis défavorable.
Les amendements identiques nos784 rectifié et 1417 ne sont pas adoptés.
M. le président. - Amendement n°677 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La commission est favorable à la mise en oeuvre d'un mécanisme global d'incitation à l'efficience et à la pertinence des établissements de santé, mais il faut tenir compte des spécificités territoriales, sociales, économiques et sanitaires de ces derniers, ainsi que des impératifs opérationnels des hôpitaux des armées. La décision de l'ARS d'octroyer une dotation complémentaire ou d'appliquer une pénalité doit prendre ces éléments en considération.
Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. - Je me suis beaucoup battue sur mon territoire sur ce point. L'amendement est globalement satisfait, puisque le contexte est pris en compte. Mais des précisions pourraient être apportées, sur le nombre de médecins traitants du territoire, par exemple : cela a une incidence sur l'activité des établissements de santé. Retrait, sinon avis défavorable.
L'amendement n°677 est adopté.
M. le président. - Amendement n°1830 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement rédactionnel n°1830, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°1418 de Mme Souyris et alii.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Nous voulons garantir que les dispositifs d'incitation financière visent bien l'amélioration de la qualité, de l'efficience et de la sécurité des prises en charge. Car des opérateurs privés lucratifs parviennent, par des montages, à capter des financements publics destinés à la santé. Les incitations peuvent alors être détournées de leur objectif sanitaire, pour valoriser des actifs ou maximiser des dividendes. C'est un effet d'aubaine.
Nous excluons donc de l'accès aux incitations les établissements privés lucratifs, à capitaux privés, contrôlés ou détenus majoritairement par un organisme d'investissement.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - N'excluons pas par principe ces établissements qui participent à l'accès aux soins. Ils réalisent environ 35 % de l'activité hospitalière et doivent aussi être engagés dans une démarche d'efficience et de pertinence pour le juste soin. Il serait contreproductif de les exclure. Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis. Tous les établissements doivent améliorer la pertinence des soins.
L'amendement n°1418 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°176 rectifié de Mme Muller-Bronn et alii.
Mme Laurence Muller-Bronn. - Les achats de dispositifs médicaux dans les établissements de santé doivent aussi être écologiquement et socialement responsables, sans créer de charge nouvelle.
M. le président. - Sous-amendement n°1812 de M. Khalifé.
M. Khalifé Khalifé. - L'hospitalisation de jour se développe depuis une vingtaine d'années. Toutefois, certaines pathologies mériteraient une ou deux nuits supplémentaires dans un environnement non médicalisé proche de l'hôpital. D'où notre sous-amendement sur le recours à l'hébergement temporaire non médicalisé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'objectif de l'amendement n°176 rectifié - réduire l'empreinte carbone et favoriser les achats européens des établissements de santé - est louable, mais son lien avec l'efficience, ténu. Les indicateurs porteront principalement sur la réduction des actes inutiles et la diffusion des meilleures pratiques. Retrait, sinon avis défavorable.
Je partage l'intérêt du sous-amendement n°1812 sur le fond, mais suis défavorable sur la forme, dès lors que nous sommes défavorables à l'amendement sur lequel il porte. Le recours à l'hébergement temporaire non médicalisé, ou hôtel hospitalier, améliore l'utilisation des ressources. En effet, son forfait de 80 euros est bien moins coûteux qu'une chambre d'hôpital. Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Mêmes avis. Je crois en l'efficacité des hébergements temporaires non médicalisés, qui seront prolongés en 2026, à tarif inchangé. Mais le contenu de l'amendement n°176 rectifié ne relève pas de la loi.
M. Khalifé Khalifé. - Dois-je me contenter du fond ou de la forme ? (Sourires)
M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. - Les deux !
M. Khalifé Khalifé. - Je suis rassuré que vous soyez d'accord sur le fond, mais regrette que nous n'ayons pas trouvé la forme adéquate. Je vais retirer mon sous-amendement pour éviter d'avoir une mauvaise note (sourires), mais je compte sur vous pour faire avancer ce dossier.
Le sous-amendement n°1812 est retiré.
L'amendement n°176 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°175 rectifié de Mme Muller-Bronn et alii.
Mme Laurence Muller-Bronn. - Nous étendons la notion de sécurité d'approvisionnement, qui existe pour les médicaments, aux dispositifs médicaux. En valorisant, dans la dotation qualité, les établissements qui privilégient des approvisionnements européens et durables, nous renforçons la résilience et la souveraineté sanitaire du système de santé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - C'est essentiel, certes, mais cela n'a pas sa place dans un dispositif sur la qualité et la sécurité des soins - le lien est trop indirect. Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Les indicateurs seront déterminés après concertation avec les fédérations hospitalières par voie réglementaire. Retrait, sinon avis défavorable.
L'amendement n°175 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°678 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les indicateurs devront être lisibles et acceptés par les acteurs hospitaliers, afin que les équipes soignantes se les approprient. La commission propose de préciser trois indicateurs : les résultats et expériences rapportées par les patients ; la lutte contre les erreurs médicamenteuses évitables ; le taux de recours aux protocoles de récupération améliorée après chirurgie (Raac).
En outre, la commission souhaite que l'intéressement financier repose au moins pour moitié sur le niveau de qualité atteint, afin de récompenser les établissements qui ont un haut niveau de qualité des soins, ainsi que ceux qui sont en progrès.
M. le président. - Sous-amendement n°1809 de Mme Demas et alii.
Mme Viviane Malet. - Défendu.
M. le président. - Sous-amendement identique n°1811 de M. Khalifé.
M. Khalifé Khalifé. - Défendu.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis favorable aux deux sous-amendements. Souvent oubliée, la pharmacie à usage intérieur (PUI) joue pourtant un rôle essentiel dans l'optimisation des traitements que reçoivent les patients et contribue à la lutte contre les erreurs médicamenteuses.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Retrait, sinon avis défavorable. Je comprends l'idée, mais dans ce cas, de nombreux autres services pourraient être ajoutés à la liste... De plus, les indicateurs seront définis par arrêté après concertation avec les acteurs. En inscrivant des indicateurs de la loi, on rigidifie et on s'éloigne de la réalité du terrain.
Les sous-amendements identiques nos1809 et 1811 sont adoptés.
L'amendement n°678, sous-amendé, est adopté.
M. le président. - Amendement n°1406 de Mme Nadille.
Mme Solanges Nadille. - Cet amendement avance d'un an, au 1er janvier 2027, l'entrée en vigueur des pénalités financières liées au nouveau dispositif d'incitation financière à l'efficience et à la pertinence des soins (Ifep). C'est un compromis raisonnable. Le Gouvernement pourra prévoir, par voie réglementaire, une progressivité et une conditionnalité desdites pénalités.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis favorable à ce compromis.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je suis toujours très favorable au compromis. (Sourires)
L'amendement n°1406 est adopté.
L'article 27, modifié, est adopté.
Article 27 bis
Mme Annie Le Houerou . - Le plafond de rémunération des médecins en intérim dans les établissements de santé a été relevé le 5 septembre dernier à 2 681 euros hors taxes pour 24 heures de travail - alors qu'il était de 1 410 euros depuis janvier 2024.
L'objectif de la loi Rist était pourtant de limiter l'explosion des coûts liée au recrutement des personnels temporaires. Madame la ministre, permettez-moi de vous alerter sur cet arrêté, pris par votre prédécesseur, qui détourne l'esprit de votre loi. Et c'est injuste pour les praticiens hospitaliers permanents, qui s'engagent !
M. le président. - Amendement n°118 de M. Henno.
M. Olivier Henno. - Avant de faire évoluer les plafonds de dépenses d'intérim, évaluons-les - ne serait-ce que par respect pour le travail des directeurs des ressources humaines. Nous proposons donc de supprimer l'article.
M. le président. - Amendement identique n°679 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1511 rectifié bis de M. Le Rudulier et alii.
M. Khalifé Khalifé. - Défendu.
Les amendements identiques nos118, 679 et 1511 rectifié bis, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés et l'article 27 bis est supprimé.
Article 27 ter
M. le président. - Amendement n°119 de M. Henno.
M. Olivier Henno. - Nous voulons aussi supprimer cet article qui porte sur le recours aux praticiens contractuels. Ne compliquons pas le recrutement dans les établissements les plus fragiles.
M. le président. - Amendement identique n°680 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°818 rectifié de Mme Lermytte et alii.
M. Daniel Chasseing. - Nous souhaitons supprimer le plafonnement de la rémunération des praticiens contractuels recrutés au titre du motif 2. La Cour des comptes souligne des dérives, mais n'établit pas que la différence salariale serait l'unique facteur de choix des médecins. L'effet immédiat de cet article serait de réduire la marge de manoeuvre des hôpitaux sur les postes particulièrement difficiles à pourvoir. Ne fragilisons pas davantage des services déjà en tension.
M. le président. - Amendement identique n°1513 rectifié ter de M. Le Rudulier et alii.
M. Khalifé Khalifé. - Défendu.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avis favorable. La situation en matière de rémunération des médecins est compliquée. Dans un service, on peut avoir cinq médecins qui font la même chose, mais qui sont tous payés différemment. Cela rend le management délicat et fait perdre son sens à la rémunération. Nous devons y travailler.
Avec les contrats de type 2, nous avons amélioré l'intérim, qui reste un outil indispensable. Mais il faudrait pouvoir traiter les causes plutôt que les symptômes...
Les amendements identiques nos119, 680, 818 rectifié et 1513 rectifié ter sont adoptés et l'article 27 ter est supprimé.
Article 28
Mme Silvana Silvani . - Au prétexte d'un risque de désinsertion professionnelle et du manque de suivi médical, le Gouvernement avait initialement proposé de limiter la durée des arrêts de travail, de plafonner la durée de versement des indemnités journalières AT-MP (accidents du travail et maladies professionnelles) et de rendre facultatif l'examen de reprise après un congé maternité. Heureusement, les députés ont modifié cet article qui risquait de fragiliser encore davantage la santé au travail.
Depuis 2017, votre logique est toujours la même : porter le soupçon sur les malades et les soignants, en prétendant que les arrêts seraient de complaisance.
Pourquoi les arrêts augmentent-ils ? Pourquoi la France affiche-t-elle un si triste record sur les AT-MP ? Comment déployer des politiques de prévention au travail efficaces ? Comment s'assurer du respect par les employeurs de leurs obligations de prévention au travail ? Voilà les vraies questions !
Votre logique est absurde : ceux qui retourneront au travail sans être pleinement rétablis aggraveront leur état, seront moins productifs et retourneront consulter. On va augmenter le nombre de consultations !
Nous sommes satisfaits de la suppression du caractère facultatif de l'examen de reprise après un congé maternité.
Mme Corinne Féret . - Le Gouvernement fait le constat d'une forte augmentation des arrêts de travail - c'est factuel. Ce serait dû aux salariés qui abuseraient...
Mais quelles en sont les véritables causes ? L'augmentation et le vieillissement de la population active ; l'inflation et la revalorisation du Smic en 2022 et 2023, d'où une hausse mécanique des indemnités journalières (IJ) ; une pénibilité physique et psychique accrue dans de très nombreux métiers. Et pourtant, le Gouvernement a choisi de limiter la durée des arrêts de travail, et donc de sanctionner ceux qui sont concernés.
M. le président. - Amendement n°239 rectifié de Mme Devésa et alii.
Mme Brigitte Devésa. - Cet amendement supprime la limitation des arrêts de travail pour maladie, qui compliquerait l'accès aux médecins en multipliant les demandes de rendez-vous. Ne créons pas d'engorgement pour ceux qui ont besoin d'une consultation.
M. le président. - Amendement identique n°410 rectifié bis de Mme Lassarade et alii.
Mme Florence Lassarade. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°909 de Mme Poncet Monge et alii.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Cet article s'inscrit dans une logique de renforcement du contrôle de la hausse des IJ. Vous allez encourager le non-recours et le présentéisme forcé, alors que c'est plutôt le vieillissement de la population active qui est en cause.
Le présentéisme forcé a des externalités négatives - coût pour les assurances sociales, perte de productivité au travail -, qui représentent un manque à gagner de plusieurs dizaines de milliards d'euros par an à l'échelle nationale, environ deux fois plus que le coût de l'absentéisme.
Cet article, en limitant le versement des IJ, force le basculement vers le régime de l'incapacité permanente. Supprimons-le.
M. le président. - Amendement identique n°1708 de M. Jomier et du groupe SER.
Mme Émilienne Poumirol. - Ne laissons pas la possibilité au Gouvernement de limiter par décret la durée des arrêts de travail.
Cet article entraîne un recul majeur pour les malades et les médecins. L'augmentation des arrêts de travail est réelle, mais il faut se poser la question des causes : vieillissement, pénibilité, notamment.
La visite de retour de congé maternité est primordiale. L'ordre des sages-femmes la défend.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La commission a adopté le principe qui consiste à retirer de l'article les dispositions sur la limitation de la durée des arrêts de travail et de maintenir la limitation de la durée de versement des indemnités journalières AT-MP.
L'objet des amendements nos239 rectifié et 410 rectifié bis ne correspond pas à leur dispositif. Retrait, sinon avis défavorable.
Pour les autres amendements identiques nos909 et 1708, avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avis défavorable. Cet article améliore la pertinence des prescriptions des arrêts maladie. Au bout d'un mois, on peut revoir son patient. Entre nous, ce n'est pas choquant. Il s'agit aussi d'assurer un suivi adéquat des patients.
Mme Raymonde Poncet Monge. - C'est paradoxal. D'une part, il faudrait revenir au bout d'un mois après avoir vu son médecin traitant, et, d'autre part, il ne serait pas utile d'aller voir un médecin au retour de congé maternité.
Le médecin du travail examine la situation clinique au regard de la reprise du travail. Vous allez casser ce lien. Et les médecins traitants ne sont pas assez nombreux. Quand vous dites qu'il faut retourner voir le médecin au bout de quinze jours, le message subliminal, c'est qu'il y a des abus !
Vos arguments sont à géométrie variable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Le caractère facultatif de la visite médicale de retour de congé maternité n'est plus dans le texte. De même, le délai n'est plus de quinze jours, mais d'un mois entre les deux visites chez le médecin traitant. (Mme Raymonde Poncet Monge proteste.)
Mme Céline Brulin. - Il est insupportable de considérer que les personnes en arrêt de travail ne mériteraient pas leurs IJ et qu'elles frauderaient. C'est une lourde accusation envers les salariés.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Qui a dit cela ?
Mme Céline Brulin. - Tout le monde constate l'augmentation importante des IJ, mais il faudrait régler le problème à la source. Ces arrêts de travail sont concentrés chez les plus jeunes et les plus anciens. Le recul de l'âge de départ à la retraite n'améliorera pas la situation !
Pas moins de 22 % des moins de 30 ans ont eu au moins un arrêt lié à des troubles psychologiques. C'est six points de plus qu'en 2019. On ne peut pas parler de santé mentale, hier, et dire aujourd'hui qu'ils sont trop en arrêt de travail. Est-ce au législateur de décider de la durée des arrêts de travail ? Si le seul objectif est la réduction des dépenses, à quand les arrêts de travail décidés à Bercy ? (Mme Émilienne Poumirol renchérit.)
On a beaucoup parlé de la pénurie de médecins. Si certains donnent directement des arrêts de travail longs, ils évitent d'engorger leur cabinet.
Mme Marion Canalès. - La suppression de la visite de reprise à l'issue d'un congé maternité était dans le texte initial, mais ce point a été corrigé par l'Assemblée nationale. Lisez les travaux de Mme Guillotin et de la mission d'information sur la périnatalité.
En cassant le thermomètre, fait-on baisser la fièvre ?
La reprise du travail après avoir eu des enfants n'est pas facile. Les dépressions post-partum touchent 10 % à 20 % des jeunes mères.
Rendre les visites de reprise facultative laisse simplement la liberté à l'employeur de proposer à la mère, éventuellement, d'aller voir un médecin si elle ne va pas bien... Jusqu'où ira-t-on chercher des économies ? Est-ce cela, la prévention active ?
Mme Silvana Silvani. - Des amendements de suppression, de rétablissements, de modification... Nul n'est dupe de l'effet délétère de ces propos. Voici l'expression consacrée : « on crante », petit à petit, et on installe l'idée qu'il faut se méfier de tous ces gens qui « prennent » des arrêts de travail - alors qu'ils leur sont prescrits - et de tous ces prescripteurs. On alimente la défiance. Chaque fois qu'une personne sera en arrêt, on se dira : « Comme par hasard ! » C'est grave.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - On fait peser la suspicion sur les malades. Or nul ne prend un arrêt maladie avec joie : les journées de carence, déjà, font perdre du salaire. Pour ceux qui ont de petits salaires, c'est parfois un crève-coeur. Certains y renoncent d'ailleurs.
Derrière tout cela, il y a des médecins. Émilienne Poumirol l'a dit hier. Ces médecins ont prêté le serment d'Hippocrate. Ils ne donnent pas des arrêts maladie au hasard. Ou alors il faut se poser des questions ! Les médecins sont des gens sérieux.
En outre, pas moins de 6,5 millions de Français n'ont pas de médecin traitant. Si on revoit son médecin, c'est pour faire un état des lieux sur sa pathologie et son arrêt. Sans médecin traitant, c'est plus compliqué.
M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. - L'augmentation du nombre d'arrêts de travail a des conséquences financières et sociétales.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Bien sûr.
M. Alain Milon, vice-président. - Toutefois, les troubles psychologiques ne sont pas seulement liés au travail. Ils tiennent aussi aux réseaux sociaux, à l'environnement sociétal...
Madame Poumirol, un congé maternité n'est pas un arrêt de travail.
Madame Silvani, on parle de ces arrêts de travail depuis bien plus longtemps que 2017. Vous avez dit cela pour accuser Emmanuel Macron, mais tous les présidents et tous les ministres de la santé depuis François Mitterrand en parlaient déjà !
Faisons confiance aux médecins. Quand j'exerçais, il ne m'est jamais arrivé de prescrire 30 jours d'arrêt de travail ; généralement, c'est beaucoup moins. Par ailleurs, nous subissons parfois quelques pressions, pour des arrêts de travail beaucoup plus courts. Cela m'est arrivé au moment de l'ouverture de la chasse. (Sourires)
Nous devons nous pencher sur les conséquences, mais surtout sur les causes de ces arrêts de travail.
Mme Véronique Guillotin. - Ce débat ne doit être ni dogmatique ni caricatural. Cet article n'attaque pas les arrêts maladie ou ceux qui en bénéficient. J'ai pratiqué pendant plus de vingt ans, et trente jours me paraissent raisonnables - pas de quoi s'offusquer...
Si un patient présente des troubles de santé mentale et prend des antidépresseurs, on le revoit forcément au bout d'un mois. Même si un patient vient de se faire opérer, même si on doit l'arrêter pendant trois mois, on le revoit entretemps.
M. Milon a raison, examinons les causes profondes des arrêts de travail.
M. Jean-François Rapin. - Il est difficile d'associer son rôle de sénateur et sa pratique médicale. En tant que médecin, j'estime que le fait de remettre en cause la façon dont les arrêts de travail sont prescrits ne témoigne d'aucune défiance.
Il faut cependant tenir compte de la réalité de la pratique et de la démographie médicale. Renouveler un arrêt de travail prend cinq minutes ; expliquer à un patient qu'il peut reprendre le travail s'il n'en a pas envie, cela prend trente minutes.
Au début de ma carrière, nous avions des relations directes et des échanges précis sur les patients avec les médecins-conseils de la sécurité sociale. Les systèmes administratifs actuels sont beaucoup moins performants.
Les pressions n'existaient pas non plus il y a trente ans.
M. Jean-Luc Fichet. - Je ne comprends pas la notion de pression. Pourquoi parler d'une complaisance du médecin, qui donnerait trois jours d'arrêt pour que son patient puisse aller à la chasse ? Pourquoi ferait-il cela ? Par peur de perdre un patient ? Par les temps qui courent, cela n'arrivera pas ! Certains attendent huit à dix mois pour obtenir un rendez-vous avec un psychiatre. Attention à ce que nous disons !
Je fais pleinement confiance aux médecins. Beaucoup de patients disent qu'ils ne veulent pas être en arrêt ; c'est alors au médecin de dire qu'il est important de s'arrêter, afin de guérir. (MM. Jean-François Rapin et Alain Milon le confirment.)
Il faut aussi prendre en compte la relation au travail. Certains occupent des postes pour des raisons alimentaires : en demandant un arrêt de travail, ils expriment une souffrance.
Dans tous les cas, je n'accepte pas l'idée d'une forme de complicité entre le malade et le médecin.
Mme Émilienne Poumirol. - Au départ, il était proposé quinze jours d'arrêt de travail. Finalement, l'article a prévu trente jours. Mais ce n'est pas un problème législatif, c'est une question de confiance entre le patient et son médecin.
Il faut étudier les causes de l'augmentation des arrêts de travail : conditions de travail, pénibilité...
Certains parlent de la chasse. À l'heure de l'informatique, il est très facile pour l'assurance maladie de vérifier les arrêts de travail. On ne va pas punir tout le monde pour quelques fraudeurs.
Les amendements identiques nos239 rectifié, 410 rectifié bis, 909 et 1708 ne sont pas adoptés.
M. le président. - Amendement n°524 de Mme Micouleau.
L'amendement n°524 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°1831 de Mmes Imbert et Richer, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Amendement de coordination.
M. le président. - Amendement n°681 de Mmes Imbert et Richer, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je vais présenter tous mes amendements en discussion commune.
L'amendement n°681 prévoit une durée maximale d'indemnisation par indemnité journalière plus longue en AT-MP qu'en maladie. On reconnaît ainsi le préjudice spécial subi par les victimes de sinistres professionnels, et l'on évite une forme de sous-déclaration.
L'amendement n°682 supprime le plafond de la durée des arrêts de travail, plafond qui portait atteinte à la liberté de prescription. Les prescripteurs sont les seuls habilités à déterminer la durée d'un arrêt de travail, grâce à leur évaluation clinique, indépendante. Par ailleurs, le législateur se bat depuis des années pour libérer du temps médical.
Même si l'article prévoit des dérogations, il fait peser une trop grande suspicion sur les professionnels de santé.
L'amendement n°683 est relatif aux chirurgiens-dentistes.
M. le président. - Amendement n°413 rectifié bis de M. Laouedj et alii.
M. Ahmed Laouedj. - Cet amendement supprime les dispositions qui encadrent et restreignent la prescription des arrêts de travail. Ne remettons pas en cause la liberté de prescription, le droit des assurés à bénéficier d'un arrêt correspondant à leur état de santé, et la confiance entre médecin et patient, mise à mal par une logique de quotas.
De plus, loin de faire des économies, cette mesure multiplierait les consultations et les contrôles.
M. le président. - Amendement identique n°682 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Défendu.
M. le président. - Amendement n°1255 rectifié de M. Chasseing et alii.
M. Daniel Chasseing. - Alors que les dépenses d'IJ sont passées de 6,8 milliards d'euros en 2014 à 11,3 milliards d'euros en 2024, cet amendement revient sur la mesure adoptée à l'Assemblée nationale fixant un plafond de durée d'un mois pour les arrêts de travail initiaux. Je propose un plafond de quinze jours.
M. le président. - Amendement n°683 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Défendu.
M. le président. - Amendement n°1709 de Mme Le Houerou et du groupe SER.
Mme Monique Lubin. - Nous supprimons l'obligation faite au médecin de justifier, sur la prescription, les motifs qui le conduisent à prescrire un arrêt de travail d'une durée supérieure à trente jours lorsque cette durée est conforme à une recommandation de la HAS.
Cela reviendrait à instaurer une présomption de suspicion permanente à l'égard des soignants ; ils exercent une mission essentielle dans un contexte de pénurie de personnels. Évitons cette mesure bureaucratique, qui fera perdre du temps médical.
Alors que l'accès aux soins est déjà difficile, imposer un rendez-vous pour chaque renouvellement d'arrêt de travail pourrait s'avérer impossible dans certains territoires. Faisons confiance aux médecins, et évitons la paperasse.
M. le président. - Amendement n°414 rectifié bis de M. Laouedj et alii.
M. Ahmed Laouedj. - Nous excluons de la limitation de durée les arrêts de travail liés à une affection de longue durée (ALD). Les patients concernés demandent une attention particulière. Ne leur appliquons pas une limite standardisée, qui reviendrait à nier les spécificités de leur état de santé - qui serait fragilisé par un retour précipité au travail.
M. le président. - Amendement identique n°450 rectifié bis de Mme Antoine et alii.
Mme Jocelyne Guidez. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1711 de Mme Le Houerou et du groupe SER.
Mme Émilienne Poumirol. - Amendement de repli.
Un suivi continu et adapté n'est pas une option pour les personnes souffrant d'une pathologie chronique, mais une nécessité.
La drépanocytose induit par exemple des crises imprévisibles et totalement invalidantes. Ne prenons pas le risque de ruptures de prise en charge. Faisons confiance aux médecins traitants.
M. le président. - Amendement n°1859 du Gouvernement.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Le médecin prescripteur doit pouvoir solliciter l'avis du contrôle médical de l'assurance maladie pour objectiver certains renouvellements d'arrêt de travail.
M. le président. - Amendement n°396 rectifié bis de M. Menonville et alii.
Mme Jocelyne Guidez. - Cet amendement inscrit une durée maximale d'indemnisation des arrêts de travail liés aux accidents du travail ou maladies professionnelles.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les syndicats représentatifs des médecins se sont déjà saisis des enjeux de la prescription des arrêts de travail. Un engagement commun a été pris dans la convention médicale signée l'an dernier.
Avis favorable à l'amendement n°413 rectifié bis, identique à un amendement de la commission.
À titre personnel, puisqu'il n'a pas été présenté devant la commission, avis favorable à l'amendement n°1859 du Gouvernement qui pérennise le dispositif SOS IJ.
Avis défavorable aux amendements nos1255 rectifié, 1709, 414 rectifié bis, 450 rectifié bis, 1711 et 396 rectifié bis.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Avis favorable à l'amendement rédactionnel n°1831, ainsi qu'à l'amendement n°681.
Sur les amendements identiques nos682 et 413 rectifié bis, le Gouvernement maintient sa position sur la nécessité de fixer la durée maximale des arrêts de travail à un mois. Lorsque la HAS propose des durées différentes, les prescripteurs pourront bien sûr les suivre. Par ailleurs, les arrêts ne sont pas limités en nombre. Avis défavorable.
Nous envisageons plutôt une disposition réglementaire pour les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes. Sagesse sur l'amendement n°683.
L'amendement n°1255 rectifié, en incluant les arrêts de travail de retour d'hospitalisation, nous semble trop restrictif. Le compromis trouvé à l'Assemblée nationale paraît plus pertinent. Retrait, sinon avis défavorable.
Retrait, sinon avis défavorable sur l'amendement n°1709. Le fait que le médecin précise la raison de l'arrêt permet de mieux vérifier la cohérence entre la durée prescrite et la pathologie.
Sur les amendements identiques nos414 rectifié bis et 450 rectifié bis et l'amendement n°1711, retrait, sinon avis défavorable également. La HAS peut recommander des durées plus longues. L'idée n'est pas d'empêcher des arrêts longs, mais de rendre nécessaire un avis médical avant prolongation.
Sur l'amendement n°396 rectifié bis, nous proposons plutôt de limiter la durée à quatre ans, et non trois. Retrait, sinon avis défavorable.
M. Daniel Chasseing. - Il y a une petite erreur dans mon amendement. Je souhaitais bien quinze jours à domicile et un mois à l'hôpital. Je le rectifie donc.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Daniel Chasseing sait très bien ce qu'est devenue la démographie médicale. Il continue pourtant à dire qu'on peut avoir un arrêt de quinze jours et le renouveler facilement pour quinze jours supplémentaires.
Lorsque j'étais enfant, à Paris, et que je tombais malade, le médecin venait à domicile ; et il revenait pour évaluer mon état de santé avant que je ne retourne à l'école ! (On le nie sur les travées du groupe UC.)
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Eh bien si !
Mme Raymonde Poncet Monge. - Quand on est malade, on a 48 heures pour envoyer son arrêt maladie. Or certains se rendent aux urgences parce qu'ils ne peuvent pas obtenir un rendez-vous en 48 heures ! (Protestations sur les travées du groupe UC)
Vous avez aussi l'air d'oublier les jours de carence ! Les aides à domicile ont sept jours de carence. Un seul jour perdu pour faire le joint entre deux arrêts, cela signifie de nouveau sept jours de carence. (On le nie sur les travées du groupe UC.) Ne dites pas non, c'est le droit du travail ! (Mme Cathy Apourceau-Poly renchérit.) Et pour faire le joint, il faut parfois faire une téléconsultation, ce qui retarde encore les jours de carence. C'est mauvais pour tout le monde !
Les amendements nos1831 et 681 sont adoptés, de même que les amendements identiques nos413 rectifié bis et 682.
L'amendement n°1255 rectifié bis n'a plus d'objet, non plus que les amendements nos1709, 414 rectifié bis, 450 rectifié bis, 1711 et 396 rectifié bis.
L'amendement n°683 est adopté, ainsi que l'amendement n°1859.
M. le président. - Amendement n°1276 rectifié bis de M. Chasseing et alii.
M. Daniel Chasseing. - Cet amendement rend facultatif l'examen de reprise du travail après un congé maternité par le médecin du travail, sauf si la personne demande une consultation, et permet au médecin traitant de réaliser l'examen de reprise du travail après un accident du travail à la place du médecin du travail, s'il n'y a pas de séquelles.
Bien entendu, si le patient le souhaite, la reprise du travail s'effectuera seulement après consultation du médecin du travail.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable. L'examen de reprise constitue une garantie pour s'assurer que le retour se déroule dans les meilleures conditions. En outre, cela ne relève pas du PLFSS.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Le Gouvernement souhaite conserver la position de l'Assemblée nationale.
L'amendement n°1276 rectifié bis est retiré.
L'article 28, modifié, est adopté.
Après l'article 28
M. le président. - Amendement n°1256 rectifié bis de M. Chasseing et alii.
M. Daniel Chasseing. - Cet amendement interdit la prescription et le renouvellement d'un arrêt de travail en télémédecine, sauf si celui-ci est délivré par le médecin traitant ou la sage-femme référente.
M. le président. - Amendement n°222 rectifié bis de M. Menonville et alii.
M. Pierre-Antoine Levi. - Défendu.
M. le président. - Amendement n°1257 rectifié ter de M. Chasseing et alii.
M. Daniel Chasseing. - C'est un amendement de repli. Nous prévoyons des exceptions, en cas d'absence du médecin traitant ou de la sage-femme ou s'il est impossible d'obtenir un rendez-vous physique.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les téléconsultations ont été limitées après l'apparition de sites frauduleux. Le législateur ne saurait limiter excessivement la prescription d'arrêts de travail en téléconsultation. Cela serait inconstitutionnel. Avis défavorable aux amendements nos222 rectifié bis et 1256 rectifié bis.
En revanche, l'amendement n°1257 rectifié ter respecte le cadre constitutionnel. Avis favorable.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Comme l'a souligné la rapporteure, les amendements nos1256 rectifié bis et 222 rectifié bis risquent d'être inconstitutionnels. De plus, la limitation à trois jours des arrêts maladie en téléconsultation a été efficace. Avis défavorable.
Retrait de l'amendement n°1257 rectifié ter qui pose les mêmes problèmes de constitutionnalité, de notre point de vue. Cet amendement limite l'accès aux soins.
Mme Émilienne Poumirol. - Je comprends la défiance de M. Chasseing. Quand on n'a pas de médecin traitant, on est parfois obligé de recourir à la télémédecine. Toutefois, ces dernières années, les plateformes ont été source d'abus. Il faut être extrêmement prudent vis-à-vis des arrêts de travail prescrits en télémédecine.
M. Daniel Chasseing. - Merci à Mme la rapporteure pour son avis favorable. Madame la ministre, il n'y a pas d'inconstitutionnalité : le renouvellement ne sera pas interdit si l'on ne trouve pas de médecin traitant ni de sage-femme, et si une consultation physique est impossible.
L'amendement n°1256 rectifié bis n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°222 rectifié bis.
L'amendement n°1257 rectifié ter est adopté et devient un article additionnel.
M. le président. - Amendement n°284 rectifié bis de M. Milon et alii.
M. Khalifé Khalifé. - Cet amendement autorise les médecins à prescrire la reprise ou la poursuite de l'activité en télétravail en lieu et place d'un arrêt de travail total lorsque la situation médicale le justifie et que le poste est éligible au télétravail. C'est bénéfique sur les plans sanitaire et économique, et cela limite la désinsertion professionnelle.
M. le président. - Amendement identique n°1021 rectifié bis de Mme Bourcier et alii.
M. Daniel Chasseing. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1478 rectifié bis de M. Longeot et alii.
M. Daniel Fargeot. - Défendu.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je comprends l'intention des auteurs, qui est de limiter les arrêts de travail. Pour autant, avis défavorable. Le télétravail relève de la politique de l'entreprise et du dialogue social, non de la prescription médicale.
Un arrêt de travail est par nature incompatible avec le télétravail, car il ne peut être prescrit qu'à un salarié en incapacité de poursuivre ou reprendre le travail.
Ne court-circuitons pas les partenaires sociaux.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Même avis. Le télétravail renvoie à l'organisation du travail. L'arrêt maladie est en revanche dans les mains du médecin traitant.
L'amendement n°284 rectifié bis est retiré.
Les amendements identiques nos1021 rectifié bis et 1478 rectifié bis ne sont pas adoptés.
M. le président. - Amendement n°232 rectifié de Mme Muller-Bronn et alii.
Mme Jocelyne Guidez. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1096 rectifié bis de M. Canévet et alii.
M. Michel Canévet. - Lorsqu'une personne est en arrêt de travail, qu'une visite est effectuée et qu'il apparaît que l'arrêt de travail est injustifié, la personne ne peut pas être privé d'IJ - ce qui est totalement anormal. Les IJ doivent pouvoir être supprimées. L'agent peut solliciter une visite médicale s'il le conteste.
M. Vincent Delahaye. - Très bien !
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La commission partage les intentions des auteurs. La suppression automatique des IJ éviterait la constitution d'indus. Toutefois, la décision de suspendre les IJ relève des prérogatives exclusives de la caisse. C'est au médecin-conseil, sur la base d'un rapport, d'en tirer les conséquences.
Ces amendements porteraient en outre atteinte au droit au contradictoire en supprimant la possibilité de saisir le service du contrôle médical avant la suppression du versement. Ils présentent donc un risque d'inconstitutionnalité. Avis défavorable.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Il faut effectivement limiter les arrêts indus et les sanctionner en stoppant l'indemnisation. Cela avait été inscrit dans le PLFSS 2024 mais censuré par le Conseil constitutionnel en raison de l'absence de contradictoire.
Avis défavorable. Néanmoins, dans le cas où l'employeur effectue un contrôle médical, il peut transférer ses résultats à l'assurance maladie qui effectue un nouveau contrôle, lequel, dans 40 % des cas, conduit à un arrêt des IJ.
Les amendements identiques nos232 rectifié et 1096 rectifié bis ne sont pas adoptés.
M. le président. - Amendement n°905 de Mme Poncet Monge et alii.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Pourquoi cette hausse des arrêts de travail depuis 2019 ?
Selon la Drees, cette augmentation concerne deux classes d'âge définies : les jeunes et les seniors. Ces facteurs démographiques, combinés aux facteurs économiques liés aux revalorisations exceptionnelles du Smic depuis octobre 2021, expliquent 60 % de la croissance des IJ.
On peut s'interroger sur le rôle de l'intensification du travail en France, documentée par la Dares, ou encore du manque de qualité du management, comme facteur de croissance des IJ. Aussi, cet amendement prévoit une étude sur le sujet.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les travaux académiques documentent la hausse des arrêts de travail. Avis défavorable.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Même avis.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Je me souviens qu'Alain Milon appelait à analyser les causes des arrêts de travail, qui restent pour partie inexpliquées.
L'impact des conditions de travail est important. Dominique Méda estime que l'on ne pourra plus augmenter l'emploi des seniors sans une analyse des conditions de travail et des moyens de leur amélioration.
« Inexpliqué », pour certains, est synonyme de fraude. (Murmures sur les travées du groupe Les Républicains)
Aucun document n'analyse la qualité du travail. (On déplore ces propos sur les travées du groupe Les Républicains.)
L'amendement n°905 n'est pas adopté.
L'article28 bis est adopté.
Article 28 ter
M. le président. - Amendement n°1061 de Mme Poncet Monge et alii.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Cet article reprend une jurisprudence de la Cour de cassation de 2015 qui considère que le bénéfice des IJ est subordonné à l'incapacité de reprendre non seulement le travail, mais une activité professionnelle, salariée ou non salariée. Cette modification peut paraître rédactionnelle, mais il est difficile d'en évaluer les conséquences, d'autant qu'il n'y a eu ni étude d'impact, ni évaluation, la mesure ayant été introduite par amendement.
L'article modifie d'autres dispositions. En cas d'arrêt de plus de trente jours, le médecin-conseil, en lien avec le médecin traitant et le médecin du travail, peut étudier les modalités de reprise. Trois médecins sollicités - alors que l'on manque de médecins ? Il rentre aussi en contradiction avec les dispositions de l'article 28 qui autorise la reprise sans passer par un médecin du travail.
Notre amendement, travaillé avec la CFDT, supprime cet article.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Votre amendement supprime une clarification bienvenue. Le code de la sécurité sociale conditionne l'arrêt de travail à l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail, sans préciser s'il est question du poste de travail ou de toute activité professionnelle. La Cour de cassation a retenu la deuxième possibilité. L'article entérine cette jurisprudence. Avis défavorable.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Cet article apporte une clarification. Une activité non professionnelle, sportive ou bénévole, peut être utile, notamment dans le cadre de la rémission.
Mme Monique Lubin. - Je ne suis pas aussi rassurée que la rapporteure ou la ministre. Qu'est-ce qui est exclu, exactement ?
Une personne peut avoir une activité professionnelle à mi-temps ainsi qu'une activité d'autoentrepreneur - statut auquel je ne suis pas favorable par ailleurs - dont l'objet n'est pas lié à la raison de l'arrêt de travail. Quid d'un élu, ou d'un responsable d'une association qui emploie des salariés ? (La ministre tardant à répondre, Mme Monique Lubin manifeste son agacement.)
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Les choses sont claires. Une activité professionnelle, qu'elle soit salariée ou non, n'est pas autorisée en même temps qu'un arrêt de travail. En revanche, une activité non professionnelle, comme une activité d'élu ou de président bénévole d'une association, peut l'être.
Mme Corinne Féret. - Qu'entendez-vous par « activité professionnelle non salariée » ?
Mme Silvana Silvani. - Donnez-nous un exemple !
Mme Émilienne Poumirol. - Un sapeur-pompier professionnel peut avoir une activité annexe d'autoentrepreneur - d'apiculteur, par exemple - déclarée au Sdis. En cas d'arrêt de travail lié au Sdis, peut-il exercer son activité annexe ?
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Dans mon département du Pas-de-Calais, une élue doit rembourser des IJ à la sécurité sociale après un arrêt de travail pour burn-out dans son emploi. Durant son arrêt, elle s'est parfois rendue dans sa mairie pour exercer son activité d'adjointe ; la sécurité sociale estime qu'elle n'aurait pas dû le faire.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Est-il raisonnable de traiter ce point dans un article issu d'un amendement ?
Mmes Cathy Apourceau-Poly et Silvana Silvani. - Exactement !
Mme Monique Lubin. - C'est en contradiction totale avec le statut d'autoentrepreneur !
L'amendement n°1061 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°684 de Mmes Imbert et Richer, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement de coordination n°684, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 28 ter, modifié, est adopté.
Article 29 (Supprimé)
M. le président. - Amendement n°1268 rectifié bis de M. Chasseing et alii.
M. Daniel Chasseing. - Les maladies classées comme ALD non exonérantes sont à 39 % des troubles musculo-squelettiques (TMS) et à 33 % des dépressions légères. Quoique très différentes des ALD, qui concernent des maladies aiguës et graves, les ALD non exonérantes donnent droit aux mêmes avantages en matière d'arrêts de travail : 1 095 jours en trois ans. Elles coûtent trois fois plus cher que les ALD en IJ : 3 milliards d'euros.
Il faudrait classer les maladies non exonérantes en ALD de type 1, après avis du spécialiste concerné, de façon à adapter le remboursement et à éviter trois ans d'arrêt de travail - qui vont entraîner une inaptitude, une désinsertion du travail voire un licenciement. Privilégions la prévention et l'adaptation du poste de travail.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Retrait sinon avis défavorable.
J'ai indiqué que je ne m'opposerais pas au rétablissement de l'article 29 si le Gouvernement apportait des garanties supplémentaires quant à l'accompagnement des assurés concernés.
Le régime des ALD non exonérantes n'apporte aucun suivi médical et se borne à maintenir le versement des IJ pour une durée plus longue.
La suppression du régime mettrait en difficulté les personnes concernées si elle n'est pas assortie de mesures pour favoriser le retour à l'emploi. Mieux vaudrait développer les mi-temps thérapeutiques ou une favoriser les reconversions.
Ce sujet sensible mérite d'être retravaillé, il n'est pas abouti.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Avis favorable au rétablissement de l'article dans sa version initiale.
La loi pour renforcer la prévention en santé au travail prévoit que les services de prévention en santé au travail disposent d'une cellule de prévention de la désinsertion professionnelle, ainsi que des mesures favorisant le retour à l'emploi, ou encore la visite de mi-carrière, en prévention de l'usure professionnelle.
Les services de prévention se mettent en ordre de marche.
Pour une personne souffrant de dépression légère, le retour dans l'emploi dans de bonnes conditions est sans doute préférable à la prolongation d'un arrêt maladie.
M. Daniel Chasseing. - Je suis d'accord avec la rapporteure : Il faut effectivement y retravailler.
Pourquoi des gens souffrant de TMS ou de dépression légère seraient-ils en arrêt de travail pendant trois ans ? Ils risquent d'être complètement désinsérés, et finir par être licenciés pour inaptitude.
Retravaillons cet article, avec les médecins de la Cnam et les partenaires sociaux, afin de mieux calibrer les arrêts de travail pour maladies non exonérantes. Nous devons aussi définir des actions de prévention, d'accompagnement et d'aménagement de poste pour éviter une désinsertion du travail de ces personnes fragiles.
Mme Anne Souyris. - Cet article représente un recul social majeur pour les personnes atteintes d'ALD dites non exonérantes.
Peut-on vraiment qualifier de « légère » une dépression quand il y a ALD ? Ce cadre n'est pas un privilège mais la reconnaissance de l'existence de maladies qui durent, fragilisent et nécessitent un suivi.
La baisse drastique de la durée d'indemnisation et le rétablissement d'un délai de carence visent à réaliser 100 millions d'euros d'économies dès 2026, et 600 millions en 2028. Derrière ces chiffres, il y a des vies ! Vous voulez pousser les personnes à retourner plus vite au travail, mais aucun dispositif d'accompagnement n'est prévu. Vous ne créez pas les conditions de cette reprise ; vous traitez les effets, non les causes.
Si les arrêts longs augmentent, c'est parce que les conditions de travail se dégradent, que la charge mentale explose, que la pénibilité physique comme psychique s'intensifie. Au lieu d'agir sur la prévention, l'organisation du travail ou le soutien psychologique, on réduit les droits de ceux qui tombent malades !
Mme Corinne Féret. - Nous ne sommes pas favorables au rétablissement de l'article, pour les mêmes raisons.
Les TMS sont la première cause de maladie professionnelle, et les maladies psychiques augmentent fortement.
Il est urgent d'intégrer la santé au travail dans une politique de santé publique digne de ce nom.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Un médecin généraliste me disait qu'il ne fallait pas utiliser le terme de « dépression » pour qualifier une déprime, même forte. C'est un terme médical, qui justifie que l'on oriente le patient vers un spécialiste.
Quelle différence faites-vous entre une dépression légère et une déprime profonde ? Un diagnostic de dépression, c'est sérieux.
Vous détricotez la classification actuelle. Pourtant, il a fallu des années pour construire un tableau des ALD non exonérantes.
Nous n'avons pas besoin de sanctions déguisées, mais d'une vraie politique de prévention et de qualité de vie au travail.
L'amendement n°1268 rectifié bis n'est pas adopté.
L'article 29 demeure supprimé.
Après l'article 29 (Supprimé)
M. le président. - Amendement n°1325 de Mme Poncet Monge et alii.
Mme Raymonde Poncet Monge. - La déconjugalisation de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) a été une avancée majeure, mais il faut aller plus loin. Les bénéficiaires de l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI) sont en situation de précarité : non seulement le montant de l'allocation est faible - 900 euros environ - mais elle est conditionnée aux ressources du foyer. Or ces personnes en invalidité peinent à trouver un emploi, ce qui les empêche de quitter leur conjoint.
La déconjugalisation de l'AAH a entraîné une disparité de traitement injustifiable entre les personnes en situation de handicap selon qu'elles perçoivent l'ASI ou l'AAH. Tous les acteurs du handicap demandent de déconjugaliser l'ASI, mais aussi l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa). Nous voulons une étude sur le sujet.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable à cette demande de rapport.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Vous n'avez pas d'avis sur le sujet ?
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Même avis.
L'amendement n°1325 n'est pas adopté.
Article 30
M. le président. - Amendement n°1350 du Gouvernement.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Cet amendement élargit le périmètre de financement prévu à cet article aux systèmes d'aide à la dispensation pharmaceutique (SADP). En optimisant les interventions des pharmaciens, ils contribuent à l'efficience de la prise en charge médicamenteuse et à la sécurité des patients.
Nous les rendons éligibles à la convention de financement et incluons l'amélioration de la prise en charge médicamenteuse comme critère de performance.
M. le président. - Amendement identique n°1832 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Il s'agit de limiter les risques de polymédication de la personne âgée et donc d'iatrogénie liée aux interactions médicamenteuses. Je remercie la ministre d'avoir déposé un amendement qui assure la recevabilité financière du nôtre.
M. le président. - Amendement n°359 rectifié de M. Henno et alii.
M. Olivier Henno. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°518 de M. Khalifé.
M. Khalifé Khalifé. - Défendu.
M. le président. - Amendement n°1793 de Mme Souyris et alii.
Mme Anne Souyris. - Le texte actuel exige que les services numériques destinés aux professionnels de santé démontrent une « amélioration de la pertinence ». C'est une façon de réduire la prescription à un indicateur d'efficience économique plutôt qu'à un acte de soins. Parlons plutôt de l'amélioration réelle de la prise en charge du patient.
Les outils numériques doivent soutenir les praticiens, non les surveiller. L'objectif premier de la transformation numérique en santé ne peut être que l'amélioration concrète du service rendu aux patients - par une information mieux partagée et des erreurs évitées, entre autres - et non la restriction de la liberté de prescription.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Demande de retrait des amendements identiques nos359 rectifié et 518 au profit du n°686.
Pour qu'un système d'aide à la décision médicale bénéficie d'un financement, l'article 30 n'exige pas de conformité à un référentiel de pertinence ni de certification par la HAS. Cette dernière préconise un référentiel ad hoc, plus souple que la certification existante. Notre amendement n°686 propose donc qu'un tel référentiel constitue une condition supplémentaire pour bénéficier d'un financement.
Avis défavorable à l'amendement n°1793. La pertinence est au service de la qualité de la prise en charge des patients en réduisant les prescriptions inutiles ou redondantes.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Avis défavorable à l'amendement n°1793 qui retire la notion de performance médico-économique.
Retrait des amendements identiques nos359 rectifié et 518 au profit de l'amendement n°686.
M. Daniel Chasseing. - Mme Bourcier avait déposé un amendement à cet article visant à élargir le dispositif aux hébergeurs de données de santé certifiés qui améliorent la qualité des décisions médicales, renforcent la pertinence des actes et fluidifient les parcours de soins.
L'article se limite aux logiciels d'aide à la prescription médicale et ne prévoit aucun mécanisme pour inciter les plateformes à démontrer un impact mesurable sur l'efficience des dépenses.
La pertinence des soins est source d'économies, mais cela suppose des données propres et structurées. Hélas retoqué au titre de l'article 40, cet amendement aurait engendré des économies réelles et mesurables et permis un financement durable des infrastructures.
Les amendements identiques nos359 rectifié et 518 sont retirés.
Les amendements identiques nos1350 et 1832 sont adoptés.
L'amendement n°1793 est sans objet.
M. le président. - Amendement n°686 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Comme annoncé, cet amendement - soutenu par la HAS - prend en compte un référentiel de pertinence établi par la HAS, plus adapté que la certification existante, pour allouer un financement.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Avis favorable.
L'amendement n°686 est adopté.
M. le président. - Amendement n°687 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement rédactionnel n°687, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°1833 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement rédactionnel n°1833, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°688 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement rédactionnel n°688, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°689 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet amendement encadre par décret la durée maximale du financement alloué.
L'amendement n°689, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 30, modifié, est adopté.
M. le président. - Il reste 279 amendements à examiner.
La séance est suspendue à 13 heures.
Présidence de Mme Sylvie Vermeillet, vice-présidente
La séance reprend à 14 h 30.
Conférence des présidents
Mme la présidente. - Les conclusions adoptées par la Conférence des présidents réunie ce jour sont consultables sur le site du Sénat.
En l'absence d'observations, je les considère comme adoptées.