Financement de la sécurité sociale pour 2026 (Suite)
Discussion des articles (Suite)
Troisième partie (Suite)
Après l'article 30
Mme la présidente. - Amendement n°842 rectifié bis de M. Lévrier et du RDPI.
M. Martin Lévrier. - Le bon sens est au concepteur de logiciels ce que le platisme est à l'astronomie. C'est pourquoi cet amendement cherche à faire en sorte que les logiciels puissent enfin dialoguer entre eux. Mettons fin à la fragmentation actuelle, afin d'améliorer la performance de notre système de santé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet amendement est satisfait : l'Agence du numérique en santé veille au respect des référentiels d'interopérabilité et l'attribution de fonds publics est déjà conditionnée à cette exigence. Retrait ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis. La loi le prévoit déjà, mais il y a encore du travail pour que cela soit effectif.
M. Martin Lévrier. - C'était un amendement d'appel. On ne peut pas dépendre des concepteurs de logiciels qui trainent et refusent de partager les informations - c'est inadmissible.
Mme la présidente. - Amendement n°246 rectifié ter de M. Parigi et alii.
L'amendement n°246 rectifié ter n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°404 rectifié ter de Mme Lassarade et alii.
M. Laurent Duplomb. - Défendu.
Mme la présidente. - Amendement identique n°494 rectifié bis de M. Milon et alii.
M. Khalifé Khalifé. - L'article 31 prévoit des sanctions pour les professionnels et établissements de santé qui n'utiliseraient pas le dossier médical partagé (DMP). L'objectif est louable, mais ce sont moins les médecins que les logiciels qui sont en cause. En attendant que ces derniers deviennent conformes, supprimons cet article.
Mme la présidente. - Amendement identique n°690 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Dans le précédent PLFSS, nous avions préconisé une approche incitative. Mais le Conseil constitutionnel a censuré notre dispositif, au motif que son impact sur les dépenses sociales était trop indirect. Dommage, nous préférions l'incitative à la punition. M. Lévrier a raison : les éditeurs ont leur part de responsabilité ; ceux qui traînent des pieds mériteraient d'être sanctionnés.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avis défavorable à ces amendements de suppression. Madame la rapporteure, c'est incitatif depuis... 2019. Certains professionnels font déjà cet effort, aidons les autres à le faire.
Certains amendements reportent la date de mise en oeuvre des sanctions : pourquoi pas ? Mais le message doit rester le même : allons-y, car cela améliore la qualité des soins. Il ne s'agit pas d'embêter les professionnels ! Lors d'un déplacement, j'ai rencontré des urgentistes qui m'ont demandé de faire en sorte que le DMP soit rempli. Je suis ouverte au compromis, et notamment au décalage de la date d'entrée en vigueur des sanctions.
Monsieur Lévrier, des amendements proposent aussi de sanctionner les éditeurs lorsqu'ils sont responsables de la difficulté à remplir le DMP.
Mme Anne Souyris. - Je voterai contre la suppression de l'article 31, en dépit de ses angles morts et de ses rigidités.
Le DMP doit enfin être utile, complet et opérationnel. Les professionnels de santé perdent trop de temps à chercher un résultat d'examen, alors que le DMP permettrait d'y avoir accès en un clic. Il éviterait aussi des actes inutiles, alors que plus de 40 % des examens d'imagerie sont redondants. Il améliorerait la coordination hôpital - médecine de ville.
Nos amendements visent à rendre le DMP plus juste et applicable : les professionnels et les établissements ne doivent pas être sanctionnés si le logiciel est défaillant ; le DMP mériterait d'inclure le dossier pharmaceutique ; le patient doit rester maître de ses données. Supprimer cet article, c'est accepter une situation non optimale... (Ayant dépassé son temps de parole, l'oratrice est interrompue par la présidente.)
Mme Émilienne Poumirol. - Nous convenons tous de l'intérêt du DMP. Mais quid de son interopérabilité avec l'hôpital ? Moi qui suis ignare en informatique, il me semble que les logiciels devraient dialoguer...
Monsieur Lévrier, lorsque je me suis informatisée, les médecins avaient le choix entre deux ou trois logiciels. Il y a dorénavant une foultitude de systèmes sur ce marché juteux.
Entre le Sdis et l'hôpital, on a dû bidouiller un système pour que les fiches des sapeurs-pompiers n'aient pas à être ressaisies à l'arrivée des patients aux urgences.
M. Bernard Jomier. - Le problème n'est pas l'obligation mais l'inadaptation des outils, car l'interopérabilité n'est pas effective, alors que les éditeurs ont jusqu'à la mi-2026 pour se mettre à jour.
Toutes les fonctionnalités ne sont pas encore opérationnelles : ce n'est pas une question de mauvaise volonté. Et les établissements de santé sont encore plus en retard.
Alors, pourquoi pas l'an prochain ? Cette année, ce serait précipité. Il faudrait décaler la date d'entrée en vigueur des sanctions, les alléger...
On peut aussi imaginer d'autres outils pour éviter les actes d'imagerie redondants, avec une alerte en cas de répétition d'une lettre clé, par exemple.
M. Olivier Henno. - Je suis partagé. Oui, le DMP doit être mis en place - je me souviens des interventions de Jean-Marie Vanlerenberghe. Après l'incitation, le temps de la contrainte est peut-être venu...
J'ai testé le DMP, comme patient. Il y a plus simple... Lorsqu'on ne laisse pas le choix, il faut être irréprochable. Se fixer un objectif avec un délai de réalisation est souvent la meilleure méthode pour réussir.
M. Martin Lévrier. - Monsieur Henno, les éditeurs de logiciel nous écoutent. « S'il n'y a pas de solution, c'est qu'il n'y a pas de problème », vont-ils nous répondre, en bons Shadoks.
Pendant un an, j'ai vécu une galère parce que mon DMP était mal rempli. Certains laboratoires le remplissent, d'autres pas ; l'hôpital ne le remplit pas ; il faut 500 clics au médecin pour retrouver un dossier...
Nous, politiques, pouvons contraindre les éditeurs de logiciel. Ils profitent du fait que nous les croyons. Je ne les crois plus. Il est urgent de leur fixer des dates impératives, avec des pénalités de retard.
Le DMP est indispensable. Nous en parlons depuis 2017. Maintenant, imposons-le.
M. Daniel Chasseing. - Je suis d'accord avec Émilienne Poumirol. Le DMP est indispensable, mais il faut de l'automaticité, sinon les médecins, notamment retraités, vont se décourager. Je voterai ces amendements.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'année dernière, nous privilégiions l'incitatif ; là, on passe au punitif. Or les éditeurs sauront-ils surmonter les difficultés techniques et logistiques ?
Cela me rappelle le débat sur la sérialisation des médicaments d'officine, imposée par l'Union européenne. Du jour où la solution pour scanner les codes-barres des boîtes de médicaments a été disponible, une sanction de 10 000 euros a été décrétée - sans problème.
Beaucoup d'argent public a déjà été consacré au DMP (on le confirme à gauche) : la balle est dans le camp des éditeurs.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Nous sommes tous d'accord, donc ne supprimons pas l'article. Je vous propose de reporter la sanction à 2028. Plus de la moitié des documents sont déjà télétransmis ; c'est donc possible. Je ne nie pas les problèmes de logiciel, mais nous avons prévu des financements publics jusqu'en 2027. Je ne sais pas jusqu'à quand je serai aux affaires (sourires), alors j'essaie d'être efficace.
Je sais qu'il s'agit d'un effort, mais le DMP sauve des vies.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Si cet article est utile, amendons-le. Le supprimer, c'est encourager la procrastination.
Je retiens l'expression « aider à faire des efforts »...
Pourquoi ne pas accepter nos amendements qui repoussent la date d'entrée en vigueur des sanctions ? Il nous arrive de décaler de la sorte, notamment pour des questions techniques. Mais supprimer l'article, c'est encourager ceux qui traînent des pieds. En décalant les sanctions, on passerait de 50 % des documents télétransmis à 75 % en milieu d'année, puis à 100 % en fin d'année.
M. Khalifé Khalifé. - Ce n'est pas le cardiologue des services d'urgences que j'ai été pendant quarante ans qui niera l'intérêt du DMP.
La suppression de l'article est peut-être un peu hâtive. Mais les pénalités prévues inquiètent les médecins, déjà submergés par la paperasserie.
Je rejoins Mme Poncet Monge : peut-être pourrait-on prévoir les sanctions « dès que les logiciels sont opérationnels » ? À cette condition, je retirerais l'amendement de suppression.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Il me semble que votre amendement n°463 rectifié le prévoit.
Mme Annie Le Houerou. - Pour inciter les éditeurs à avancer, l'agrément de la Cnam ne devrait pas être accordé aux logiciels qui ne sont pas interopérables. C'est facile : il faut sanctionner les opérateurs et attendre 2028, pour pousser chacun à faire des efforts.
M. François Patriat. - Si nous votons l'amendement de suppression, nous ne pourrons pas examiner ceux qui suivent. (Mmes Raymonde Poncet Monge et Cathy Apourceau-Poly approuvent.)
À l'issue d'une épreuve à main levée déclarée douteuse, les amendements identiques nos404 rectifié ter, 494 rectifié bis et 690, mis aux voix par assis et levé, sont adoptés, et l'article 31 est supprimé.
Les amendements nos1628, 569, 1472 rectifié bis, 218 rectifié ter, 463 rectifié, 1432 rectifié bis, 272 rectifié bis, 360 rectifié bis, 368 rectifié bis, 1420, 1437, 1630, 570, 1473 rectifié bis, 1546 rectifié quater, 1547 rectifié quater, 1438 et 1766 n'ont plus d'objet.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Et voilà, on ne discute pas. Et dans un an, on aura le même débat...
Après l'article 31
Mme la présidente. - Amendement n°332 de Mme Szczurek et alii.
L'amendement n°332 n'est pas défendu.
Article 32
Mme la présidente. - Amendement n°1834 rectifié de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n°1834 rectifié rédactionnel, accepté par le Gouvernement, est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°408 rectifié de Mme Lassarade et alii.
Mme Florence Lassarade. - L'article 32 prévoit l'expérimentation de la réutilisation des médicaments non utilisés, mais limitée aux produits délivrés par les pharmacies hospitalières.
Or les patients rapportent indifféremment les médicaments d'officine ou de l'hôpital. Pour garantir une équité d'accès, nous proposons d'étendre l'expérimentation à tous les médicaments remboursables par l'assurance maladie.
Mme la présidente. - Amendement identique n°970 rectifié de Mme Jacquemet et alii.
M. Daniel Fargeot. - Défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°312 rectifié bis de M. Milon et alii.
M. Khalifé Khalifé. - Défendu.
Mme la présidente. - Amendement identique n°1009 rectifié ter de Mme Bourcier et alii.
M. Daniel Chasseing. - L'expérimentation prévoit une dérogation pour les anticancéreux, qui pourront être dispensés à nouveau par une PUI, indépendamment de leur circuit de dispensation initial. Étendons cette possibilité à tous les médicaments remboursables par l'assurance maladie.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - J'ai des réserves sur cette expérimentation. J'entends que le projet est soutenu notamment par Unicancer, mais les syndicats des pharmaciens hospitaliers s'inquiètent de la traçabilité des médicaments.
Je sollicite l'avis du Gouvernement, notamment sur l'extension du champ de l'expérimentation à tous les médicaments remboursables.
Il me semble nécessaire de travailler sur le conditionnement des médicaments, comme cela a été fait pour les opioïdes, notamment pour les médicaments très onéreux.
Comment garantir la sécurité de médicaments qui sortent du circuit, puis reviennent ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Nous devons effectivement être très précautionneux. L'expérimentation, lancée à la demande d'Unicancer, est très cadrée. Nous allons commencer par les anticancéreux, puis, le cas échant, l'étendre à d'autres médicaments.
Je serai défavorable aux amendements ouvrant le champ de l'expérimentation au secteur médico-social, car cela complexifie les circuits. Mais avis favorable à ces quatre premiers amendements.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je suis réservée, mais pas défavorable, ne serait-ce qu'au vu du prix de certains médicaments.
Nous avons la chance d'avoir un circuit du médicament très efficace. Les pharmacies des hôpitaux réutilisent des médicaments, mais elles ont la garantie qu'ils ne sont pas sortis du circuit.
Il faut aussi travailler avec l'industrie pharmaceutique à adapter les conditionnements, selon les recommandations de la HAS.
Je suis l'avis favorable du Gouvernement.
Les amendements identiques nos408 rectifié et 970 rectifié sont adoptés.
Les amendements identiques nos312 rectifié bis et 1009 rectifié ter n'ont plus d'objet.
Mme la présidente. - Amendement n°1239 de M. Hochart et alii.
M. Aymeric Durox. - Nous étendons l'expérimentation aux établissements médico-sociaux, qui gèrent d'importants stocks de médicaments dans des conditions de traçabilité strictes. Cela permettrait de réduire le gaspillage. Seuls les établissements disposant d'une PUI ou d'un système de gestion conforme aux bonnes pratiques participeraient à l'expérimentation.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avis défavorable : soit les établissements ont déjà une PUI, et ils le font déjà ; soit ils n'ont pas de pharmacien référent et il ne faut pas les faire entrer dans l'expérimentation.
Sachez, madame la rapporteure, que nous travaillons avec les acteurs du secteur pharmaceutique pour améliorer le conditionnement des médicaments.
L'amendement n°1239 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°1267 rectifié bis de M. Chasseing et alii.
M. Daniel Chasseing. - Les pharmacies d'officine pourraient récupérer les médicaments non utilisés pour les remettre aux établissements sociaux ou médico-sociaux avec lesquels ils sont conventionnés.
Nous, médecins, lors de nos visites aux personnes âgées, ouvrons les placards et trouvons souvent des boîtes de paracétamol, mais aussi d'autres médicaments très onéreux, qui n'ont pas été utilisés - parce que le spécialiste a changé le traitement du patient - et qui vont terminer à la poubelle. Il y a une réflexion à mener.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable. L'ordre des pharmaciens est très préoccupé par une telle extension. Je rappelle qu'au niveau mondial le trafic de faux médicaments rapporte plus que le trafic de drogue et que l'OMS a interdit dès 2009 la redistribution de médicaments non utilisés.
Quant aux patients qui accumulent de petites boîtes jaunes dans leur pharmacie, le travail de pédagogie incombe au médecin. Avant, quand il allait à domicile, il regardait la pharmacie. On récupère moins de médicaments non utilisés que par le passé, et tant mieux.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis.
M. Daniel Chasseing. - Les médecins qui se déplacent - il y en a encore en Corrèze - trouvent dans les placards des médicaments prescrits, mais inutilisés. Il faut trouver une solution.
L'amendement n°1267 rectifié bis est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°691 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La possibilité de céder à des établissements publics de santé ou médico-sociaux des masques issus du stock stratégique de l'État avant leur péremption est une mesure de bonne gestion, recommandée par la Cour des comptes.
Attention cependant à ne pas mettre en danger, même temporairement, le stock stratégique de l'État, évalué à 2 milliards de masques. Le covid nous invite à la prudence, d'autant que les délais de réapprovisionnement sont longs.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - La constitution de notre stock stratégique de masques est une priorité, avec un objectif de 2 milliards de masques en 2029. Les cessions ne concerneront que les produits excédant les cibles annuelles. Votre amendement est satisfait : retrait, sinon avis défavorable.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je vous fais confiance.
L'amendement n°691 est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°273 rectifié ter de M. Milon et alii.
M. Jean Sol. - La réduction de l'impact environnemental des produits de santé doit faire partie des missions des PUI.
L'amendement précise également que les sorties d'hospitalisation peuvent donner lieu à une perte de médicaments sous forme de déchets lorsque leur conditionnement de vente n'est pas adapté aux durées de séjour.
Mme la présidente. - Amendement identique n°361 rectifié bis de M. Henno et alii.
M. Olivier Henno. - Défendu.
Mme la présidente. - Amendement identique n°369 rectifié ter de Mme Romagny et alii.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Défendu.
Mme la présidente. - Amendement identique n°1439 de M. Khalifé.
M. Khalifé Khalifé. - Défendu.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Si je comprends bien les amendements, vous souhaitez que des médicaments dispensés à des patients, entamés, mais non terminés, leur soient remis et facturés à l'issue de leur hospitalisation ?
Sachez que les hôpitaux dispensent déjà de très nombreux médicaments à l'unité. Il y a donc peu de pertes. Lorsque les conditionnements ont été entamés, le patient quitte l'hôpital avec ses médicaments, mais sans être facturés. Faudrait-il les lui facturer et qu'il en demande ensuite le remboursement à l'assurance maladie ? Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - C'est un amendement intéressant, avec les réserves que vous indiquez, madame la rapporteure. Avis défavorable.
Mme Émilienne Poumirol. - Au nom de mon groupe, je souhaite exprimer notre intérêt pour l'expérimentation inspirée par Unicancer. Pour avoir discuté avec le directeur de l'Oncopôle de Toulouse, je sais que les oncologues y sont très favorables.
Certes, les anticancéreux sont distribués en petites quantités, mais le patient peut changer de chimiothérapie ou décéder et les familles se retrouvent avec ces médicaments dont elles ne savent que faire.
Faisons confiance aux pharmaciens des PUI, qui savent quand on peut réutiliser ces produits. S'agissant de médicaments extrêmement onéreux, l'économie est certaine.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Nous sommes favorables à cet article 32 et aux amendements qui vont dans le même sens.
Le 13 octobre dernier, Céline Brulin a déposé une proposition de loi pour céder gratuitement aux hôpitaux les masques arrivant à péremption.
D'après l'inventaire de janvier 2024, près de 700 millions de masques achetés au prix fort pendant la pandémie étaient périmés ou près de l'être. Sans changement législatif, ils devront être recyclés ou détruits.
En mai 2025, la Cour des comptes a recommandé de faire évoluer le cadre juridique et d'organiser un circuit de distribution des masques avant péremption en fonction des besoins des hôpitaux publics. Un amendement adopté dans le PLFSS 2022 a été censuré par le Conseil constitutionnel, qui a considéré qu'une telle mesure devait faire l'objet d'un véhicule législatif ordinaire - d'où notre proposition de loi. J'espère que cet article ne sera pas de nouveau censuré. Sinon, cosignez notre proposition de loi !
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je suis l'avis défavorable du Gouvernement.
Les amendements identiques nos273 rectifié ter, 361 rectifié bis, 369 rectifié ter et 1439 ne sont pas adoptés.
L'article 32, modifié, est adopté.
Après l'article 32
Mme la présidente. - Amendement n°841 rectifié de M. Lévrier et du RDPI.
M. Martin Lévrier. - Le gaspillage de médicaments coûte des centaines de millions d'euros, sans parler des conséquences environnementales. Cet amendement rend obligatoire, lorsque c'est techniquement possible, la délivrance des médicaments à l'unité, dans des emballages hermétiques et prédécoupés. Cela permettrait de réduire l'automédication, le coût pour l'assurance maladie et la pollution. L'Inserm considère que cela réduirait de 10 % notre consommation d'antibiotiques, pour une économie de 450 millions d'euros par an.
Mme la présidente. - Amendement n°843 rectifié de M. Lévrier et du RDPI.
M. Martin Lévrier. - Nous proposons dans cet amendement que la délivrance se fasse à l'unité. Nous n'avons rien inventé : cela existe ailleurs en Europe.
Mme la présidente. - Amendement n°1240 de M. Hochart et alii.
M. Aymeric Durox. - Défendu.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Ces amendements portent sur la dispensation à l'unité, qui est plutôt la norme dans les établissements de santé, mais l'exception en ville. Dans un rapport récent, la Cour des comptes a estimé que son développement était une source d'économies, mais que ce n'était pas la solution à tout. Si les avantages de ce modèle sont reconnus - lutte contre le gaspillage, moindre risque d'iatrogénie -, il n'est pas généralisable en ville : la dispensation à l'unité nécessiterait une transformation profonde de la chaîne de production et de distribution - pour des gains limités. Selon la Cour, une telle organisation nécessiterait un accroissement de 5 à 10 % des ressources humaines. De plus, cela ne fonctionne pas pour les injections et les formes pédiatriques. Cela dit, je souscris à la nécessité d'oeuvrer au conditionnement en plus petite quantité des médicaments, conformément aux recommandations de la HAS.
Pour les traitements chroniques, il n'y a pas de sujet ; c'est une question d'observance. Pour le reste, chacun doit être renvoyé à ses responsabilités - ou à son intérêt...
Nous devons mener un travail de pédagogie, mais aussi dialoguer avec l'industrie pharmaceutique.
Pour les antibiotiques, c'est une fausse bonne idée. Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Les derniers PLFSS prévoient la possibilité de dispenses à l'unité en cas de pénurie. Toutefois, les pharmaciens devraient procéder à des investissements importants. Retrait, sinon avis défavorable pour des raisons pratiques.
M. Jean-Luc Fichet. - Il n'y a pas si longtemps, le médicament était un produit que l'on prenait avec beaucoup d'attention en suivant scrupuleusement les indications du médecin. Puis, pour des raisons économiques et face au manque de praticiens, l'automédication a été encouragée. Une foule de médicaments plus ou moins efficaces est alors apparue, transformant les pharmacies en des sortes d'épiceries.
Nous devons mener une réflexion de fond sur le conditionnement des médicaments.
Mme Émilienne Poumirol. - La dispensation à l'unité est difficile à mettre en place. Le plus efficace serait d'imposer aux industries pharmaceutiques un conditionnement correspondant à la prescription classique du médicament. Certains malins produisent des boîtes de 28 comprimés pour des traitements de trente jours... Si une antibiothérapie dure six jours, il faut des boîtes correspondant à six jours de traitement.
M. Martin Lévrier. - Pour préciser mon amendement n°841 rectifié : certains pays ont mis en place des rouleaux de médicaments. Le seul investissement lourd demandé aux pharmaciens, c'est une paire de ciseaux pour découper le nombre nécessaire. C'est plutôt à l'industrie que je demande de gros efforts.
Madame la rapporteure, plusieurs pays européens y ont déjà recours, je ne suis pas sûr que ce soit « une fausse bonne idée »...
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Nous devons avancer petit à petit sur ce sujet, en grignotant du terrain aux industriels, boîte de médicament par boîte de médicament. Le ministère mène actuellement une réflexion sur les quinolones, en vue d'une délivrance à l'unité. Vous proposez une modification d'un coup, ce n'est pas réaliste.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - On ne peut pas demander de sérialiser les médicaments soumis à prescription obligatoire d'un côté, et mettre en place un rouleau de médicaments de l'autre - même avec une bonne paire de ciseaux... (M. Martin Lévrier s'exclame.)
Je vous invite à passer une journée dans une officine dans vos départements pour observer le travail des pharmaciens !
J'insiste sur la sérialisation demandée aux pharmaciens.
Je reprends les termes du rapport de la Cour des comptes : la dispensation de médicaments à l'unité ne paraît pas être une piste généralisable.
Monsieur Fichet, une petite plaisanterie : on nous traitait d'épiciers il y a quelques années. Désormais, nous avons enfin nos épiceries !
L'amendement n°841 rectifié n'est pas adopté, non plus que les amendements nos843 rectifié et 1240.
Article 33
Mme la présidente. - Amendement n°692 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Amendement rédactionnel.
Mme la présidente. - Amendement n°1293 rectifié bis de M. Sol et alii.
M. Jean Sol. - Défendu.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n°1293 rectifié.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avis favorable à l'amendement n°692, et avis défavorable à l'amendement n°1293 rectifié.
L'amendement n°692 est adopté et l'amendement n°1293 rectifié n'a plus d'objet.
Mme la présidente. - Amendement n°1631 de Mme Souyris et alii.
Mme Anne Souyris. - Supprimons le dispositif de tiers payant contre les biosimilaires et hybrides substituables : lorsqu'un patient refuse la substitution proposée par le pharmacien, il perd le bénéfice du tiers payant et doit avancer les frais. Le volet financier devient un levier pour imposer un changement. Nous devons améliorer la pénétration des biosimilaires, mais nous ne pouvons pas le faire contre les patients.
Ce type de dispositif risque de susciter la défiance. Même l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) souligne que la substitution en officine doit rester limitée et être partagée avec le patient. On ne change pas un traitement biologique comme du paracétamol.
La confiance, voilà l'enjeu essentiel pour développer les biosimilaires.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable. La commission soutient le développement des biosimilaires en ville dont le taux de pénétration n'était que de 34 % en 2024. Ceux-ci sont 30 % moins chers que les médicaments de référence ; l'assurance maladie estime que les économies générées en 2026 par les biosimilaires s'élèveront à 130 millions d'euros. L'article 33 équilibre le mécanisme de tiers payant par la possibilité accordée au prescripteur d'indiquer la non-substituabilité de la spécialité.
Enfin, le pharmacien devra, comme il le fait déjà quotidiennement, accompagner les patients lors de la substitution d'un biosimilaire.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avis défavorable. Je comprends la méfiance des patients lorsqu'on leur change leur traitement. Mais quand leur explique, ils ne sont pas contre. En tant que médecin, j'avais pu moi-même le constater. Comme pour la vaccination, la substitution par des biosimilaires suppose d'abord de rassurer le patient.
Mme Émilienne Poumirol. - Je ne rappellerai pas l'importance des frais de médicaments dans le budget de la sécurité sociale... Les biosimilaires sont une possible source d'économies - près de 130 millions d'euros. Si leur pénétration est importante à l'hôpital - plus de 80 % - , des progrès sont nécessaires en ville.
Contrairement aux médicaments génériques, dont la molécule est exactement identique à celle du princeps, les biosimilaires sont une copie très proche du médicament biologique, mais jamais exactement identique. J'avais déposé un amendement, déclaré irrecevable, prévoyant que le pharmacien opère la première substitution, en accord avec le patient, mais ne change pas ensuite sans cesse de biosimilaire.
Seul le dialogue entre le pharmacien, le médecin et le patient favorisera la pénétration des biosimilaires en ville.
L'amendement n°1631 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°1291 rectifié de M. Sol et alii.
M. Jean Sol. - Nous rendons automatique le droit de substitution d'un médicament biologique par son biosimilaire par les pharmaciens.
Mme la présidente. - Amendement n°1292 rectifié de M. Sol et alii.
M. Jean Sol. - Cet amendement de repli vise à simplifier la mise à jour de la liste des biosimilaires substituables.
Mme la présidente. - Amendement n°693 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet amendement ramène de un an à six mois le délai d'inscription automatique des groupes biologiques similaires sur la liste des groupes substituables. Sauf avis contraire de l'ANSM, le Gouvernement pourra autoriser les pharmaciens d'officine, six mois après l'inscription au remboursement du premier biosimilaire appartenant à un groupe, à délivrer, par substitution au médicament biologique de référence prescrit, un biosimilaire appartenant à ce groupe.
L'amendement n°1291 autorise une substitution par un biosimilaire dès l'inscription sur la liste : au regard de la spécificité de ces médicaments, un délai - ramené à six mois par la commission, donc - reste nécessaire. Retrait au profit de l'amendement n°693 de la commission.
Retrait, sinon avis défavorable de l'amendement n°1292 rectifié, car la procédure d'inscription et d'autorisation de substitution mise en place en 2023 fonctionne : inutile de confier cette mission à l'ANSM.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avis défavorable à ces trois amendements.
L'amendement n°1292 rectifié complexifie le processus. Les amendements n°1291 rectifié et 639 prévoient des délais légèrement différents. Les lois de financement de la sécurité sociale pour 2024 et 2025 ont déjà réduit les délais au maximum ; ne revenons pas sur l'équilibre trouvé. La suppression de la continuité de traitement avec le même médicament est en outre difficilement envisageable.
L'amendement n°1292 rectifié est retiré, ainsi que l'amendement n°1291 rectifié.
L'amendement n°693 est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°1639 de Mme Souyris et alii.
Mme Anne Souyris. - Lorsqu'un médicament biologique est substitué par un biosimilaire en officine, le patient doit en être informé. La décision doit se prendre avec lui, et non à sa place - c'est l'esprit même de la démocratie sanitaire.
Toutes les associations d'usagers le disent : la diffusion des biosimilaires repose sur la confiance. Cet amendement vise à instaurer une information claire et un véritable dialogue au moment de la substitution d'un médicament. L'ANSM elle-même estime que la substitution doit se faire selon une procédure encadrée.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - C'est le coeur de métier des pharmaciens que vous souhaitez inscrire dans la loi !
Avis favorable, même si cela alourdit le code.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Retrait, sinon avis défavorable, car l'information du patient par le pharmacien figure déjà dans les textes.
L'amendement n°1639 est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°498 rectifié de M. Milon et alii.
M. Khalifé Khalifé. - Les changements répétés de biosimilaires peuvent engendrer chez les patients des effets nocebo et une baisse de l'observance thérapeutique. Inscrivons dans la loi le principe selon lequel un patient doit conserver le même biosimilaire tout au long de son traitement - sauf pour raison médicale ou en cas d'indisponibilité.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis favorable. Les biosimilaires peuvent présenter des différences, notamment au niveau des dispositifs d'injection : cela peut avoir un impact important pour le patient en auto-administration.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je joue toujours le mauvais rôle... Retrait, sinon avis défavorable, car votre amendement est satisfait.
L'amendement n°498 rectifié est adopté.
L'article 33, modifié, est adopté.
Article 34
Mme la présidente. - Amendement n°512 rectifié bis de M. Laouedj et alii.
M. Ahmed Laouedj. - L'article 34 procède à une réforme d'ampleur de nos dispositifs d'accès aux traitements innovants.
Il restreint le dispositif d'accès précoce : seuls seraient éligibles les médicaments sans autorisation de mise sur le marché ou ceux dont les données cliniques seraient jugées insuffisamment matures. Il inscrit dans la loi de nouvelles règles relatives à la continuité des traitements. Par ailleurs, il permet de prendre en compte les prix pratiqués dans certains pays non européens pour faire baisser les tarifs français, ce qui pourrait avoir un impact significatif sur la politique de prix des médicaments innovants.
Cette réforme risque de restreindre l'accès précoce pour les patients souffrant de maladies graves, rares ou invalidantes, qui n'ont souvent aucune alternative thérapeutique. Supprimons cet article.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet amendement sera satisfait par l'amendement n°1815 de rédaction globale de l'article que s'apprête à présenter le Gouvernement. Celui-ci renonce en effet à toutes les modifications apportées dans le texte initial au régime des accès dérogatoires et prolonge l'expérimentation de l'accès direct. Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Retrait. Les débats à l'Assemblée nationale nous ont convaincus de la nécessité de faire évoluer le texte. L'amendement n°1815 y pourvoit.
L'amendement n°512 rectifié bis est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°1815 du Gouvernement.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Nous modifions le texte initial en maintenant inchangés les dispositifs d'accès précoce et compassionnel, et en prolongeant l'expérimentation d'accès direct pour deux années supplémentaires.
Nous élargissons les dispositions relatives aux critères de fixation et de modification des prix des produits de santé, afin que le Comité économique des produits de santé (CEPS) puisse étudier d'autres pays pour ses comparaisons.
Mme la présidente. - Sous-amendement n°1854 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Ce sous-amendement s'oppose à la possibilité de décider de baisses tarifaires sur les prix des produits de santé en se fondant sur des tarifs extraeuropéens, alors que les prix en France ne sont déjà pas particulièrement élevés. Une telle mesure nuirait à l'attractivité du marché français et nous ferait courir des risques d'approvisionnement. L'Ondam prévoit en outre des baisses de prix sur les médicaments et les dispositifs médicaux : inutile de prendre d'autres mesures.
L'article 34 prévoyait initialement une réforme en profondeur du régime de l'accès précoce pour tenir compte de la pérennisation proposée de l'accès direct, mais aussi pour réaliser quelques économies.
Je remercie le Gouvernement de l'avoir réécrit. La prudence doit prévaloir, la proposition n'était pas assez mûre. Je me réjouis que le Gouvernement se borne à prolonger l'expérimentation d'accès direct et engage des concertations avec les industriels pour aboutir à une réforme de chaque accès dérogatoire.
Avis favorable à l'amendement n°1815, sous réserve de l'adoption de notre sous-amendement.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Retrait du sous-amendement n°512 rectifié bis, sinon avis défavorable. Nous devons maintenir l'attractivité des marchés. Or vous mentionnez un niveau d'objectif de baisse de prix trop élevé.
Le PLFSS demande déjà à tous les acteurs de faire des efforts, industrie pharmaceutique comprise.
La dépense liée aux médicaments est par ailleurs très dynamique, notamment en raison de l'arrivée d'innovations thérapeutiques pour les patients.
Les baisses de prix font l'objet de négociations conventionnelles entre le CEPS et les laboratoires ; nous n'y touchons pas.
Mme Émilienne Poumirol. - Je voterai l'amendement du Gouvernement. La prolongation de l'expérimentation permet un gain de temps et une amélioration évidente dans l'accès aux médicaments innovants.
Je souhaite néanmoins attirer votre attention sur le rôle des laboratoires. Ces derniers doivent s'engager à demander l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l'année qui suit. Or beaucoup d'entre eux essaient de prolonger l'accès précoce, afin de bénéficier d'un prix élevé. Trop de médicaments qualifiés d'innovants restent à des prix élevés très longtemps, alors qu'ils ont été remplacés par d'autres molécules plus innovantes.
Les discussions entre le CEPS et les industriels doivent être plus transparentes. Mais on nous oppose toujours le secret des affaires... Pourtant, des prix plus justes permettraient des économies importantes sur les dépenses de santé.
Le sous-amendement n°1854 est adopté.
L'amendement n°1815 rectifié, sous-amendé, est adopté et l'article 34 est ainsi rédigé.
En conséquence, les amendements nos1435, 1835, 694, 1695 rectifié bis, 696, 695 rectifié, 697, 267 rectifié bis, 698, 748 rectifié bis, 1440, 699 et 700 n'ont plus d'objet.
Après l'article 34
Mme la présidente. - Amendement n°1726 de Mme Poumirol et du groupe SER.
Mme Émilienne Poumirol. - Cet amendement permet une exploitation plus effective des données en vie réelle recueillies dans le cadre de l'accès précoce. Les entreprises doivent ainsi recueillir les données en vie réelle des patients traités, qui portent sur l'efficacité, les effets indésirables, les conditions réelles d'utilisation et les caractéristiques de la population bénéficiant du médicament.
Ces données, primordiales, sont peu utilisables par les professionnels. Cet amendement uniformise leur publication, trop disparate à l'heure actuelle, ce qui constitue un frein à leur utilisation.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Il serait utile pour les chercheurs de disposer de ces données. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Un modèle de collecte des données pour les maladies rares et en oncologie est en cours de déploiement.
L'amendement est satisfait. Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Émilienne Poumirol. - Le directeur de l'Oncopôle de Toulouse m'indiquait que l'accès à ces données était restreint. Je souhaite simplement les mettre à disposition des médecins et des chercheurs.
L'amendement n°1726 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°20 rectifié de Mme Romagny et alii.
Mme Anne-Sophie Romagny. - C'est une demande de rapport - j'anticipe votre réponse et je ne m'en offusquerai pas.
Dans le contexte de l'accélération des progrès biomédicaux, ne faudrait-il pas prendre en compte des données médico-économiques dans l'évaluation des médicaments, telles que le retard d'hospitalisation ou le retour précoce au travail. Nous pourrions ainsi faire évoluer le prix des médicaments.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Ma chère collègue, vous avez donné l'avis de la commission avant de l'entendre (sourires) : sans surprise, donc, avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Oui, de tels critères doivent être pris en compte. Mandat a été donné à la présidente du CEPS de les développer, en lien avec la HAS, afin de renégocier l'accord-cadre en ce sens. Votre intention est satisfaite, demande de retrait.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Madame la ministre, je vous fais confiance et je retire mon amendement, mais j'attends un suivi.
L'amendement n°20 rectifié bis est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°296 rectifié bis de M. Milon et alii.
Mme Florence Lassarade. - Cet amendement d'appel vise à susciter le débat sur l'intégration des critères environnementaux dans la politique de fixation des prix des produits de santé, notamment en prenant en compte le critère carbone, selon une recommandation du Shift Project.
Actuellement, seuls les critères économiques, sanitaires et industriels sont pris en compte : faute de critère environnemental explicite, les pouvoirs publics n'ont pas les moyens d'encourager les acteurs vers la décarbonation de leurs activités. Or les industries de santé représentent une part significative des émissions de gaz à effet de serre. Un tel critère enverrait un signal fort aux entreprises, répondant à l'impératif de l'accélération de la décarbonation du secteur de la santé.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je partage votre ambition de décarbonation de l'industrie pharmaceutique. Mais le déterminant principal du prix d'un produit de santé doit rester l'amélioration du service médical rendu (ASMR). Comprendrions-nous que deux médicaments d'une même classe thérapeutique n'aient pas le même prix ? Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Retrait. En mai 2023, une feuille de route pour la planification écologique du système de santé a été publiée avec pour objectif de décarboner l'industrie du médicament et les dispositifs médicaux.
De même, une circulaire applicable aux établissements de santé prévoyait d'intégrer l'impact carbone des appels d'offres de médicaments comme critère d'évaluation de l'offre. L'amendement est donc satisfait.
L'amendement n°296 rectifié bis est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°1617 de Mme Poumirol.
Mme Émilienne Poumirol. - Cet amendement vise à préciser la connaissance des investissements réels de l'industrie pharmaceutique au titre de la recherche et du développement, ainsi que celle du financement public de cette recherche, afin de compléter les critères de fixation du prix des médicaments. Nous pourrions mieux connaître les éléments sur lesquels repose la fixation du prix.
Actuellement, l'opacité est totale au nom du secret industriel. Il est impossible de savoir quelles sommes ont été réellement investies pour la recherche, les essais cliniques, la mise sur le marché ou encore le marketing. Impossible, donc, de connaître le fondement du prix très élevé de certains médicaments, en particulier les médicaments dits innovants.
Face à l'explosion des dépenses, nous comprenons qu'il faille faire des économies, mais celles-ci ne doivent pas porter sur les génériques et les biosimilaires. Nous devons nous assurer que les prix des médicaments innovants tiennent effectivement compte des efforts importants réellement consentis par les industriels et qu'ils n'englobent pas le fait qu'ils ont bénéficié du crédit d'impôt recherche (CIR) ou que leurs produits sont en partie issus de la recherche fondamentale publique.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable. Les investissements de recherche et développement et le financement public dont disposent les médicaments n'ont pas à entrer en ligne de compte pour la détermination de leur base de remboursement.
Mme Émilienne Poumirol. - Si, quand même !
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Celle-ci doit être corrélée à l'intérêt thérapeutique du médicament et à l'amélioration de son service médical rendu.
D'autres outils peuvent être mobilisés pour assurer la pertinence des aides publiques. Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Les laboratoires sont déjà tenus de déclarer les travaux de recherche dont ils ont bénéficié.
Vous avez raison, les investissements de recherche et développement s'inscrivent dans des temps très longs, d'où le prix pratiqué. Toutefois, avis défavorable, car ce n'est pas parce que les investissements ont été importants que le médicament est, in fine, plus performant.
Mme Émilienne Poumirol. - Je souhaite surtout que l'on tienne compte de l'effort réel d'investissement de l'industrie pharmaceutique. Nous avons trop d'exemples de médicaments découverts grâce à la recherche fondamentale. C'est grâce au Téléthon qu'un médicament contre l'amyotrophie spinale a été découvert. Mais celui-ci n'a pu le développer et le commercialiser. Résultat : le Zolgensma a été vendu 2 millions d'euros la dose, alors que ce n'est pas le laboratoire qui l'avait découvert ! Même chose pour Gilead, qui a commercialisé des médicaments innovants pour traiter l'hépatite C au prix de 40 000 euros, contre 60 000 euros prévus initialement. C'est grâce à ces négociations que nous pourrons faire des économies.
Je le répète : les travaux du CEPS doivent être plus transparents. J'avais même déposé un amendement afin que les usagers soient associés à ses travaux, mais celui-ci a été déclaré irrecevable.
L'amendement n°1617 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°18 rectifié ter de Mme Vermeillet et alii : un excellent amendement ! (Sourires)
Mme Nadia Sollogoub. - Cet amendement limite à 50 % la prise en charge par la sécurité sociale des prothèses et orthèses fabriquées hors d'Europe.
Malgré des dépenses de santé en hausse, la France compte de moins en moins d'artisans ou de PME fabriquant ces produits. D'où une disparition progressive d'un savoir-faire national.
En France, les entreprises paient la taxe sur les salaires, alors que les produits d'importation ne sont même pas soumis à la TVA. Or ces produits venus d'ailleurs sont intégralement remboursés, sans pour autant engendrer des baisses de prix pour les patients.
Il est nécessaire d'encadrer les importations et rationaliser les dépenses afférentes.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Excellent amendement, madame la présidente ! Mais je vous invite à vous reporter sur les amendements identiques que nous examinerons ensuite. Ceux-ci visent à prendre en compte la sécurité de l'approvisionnement que procure l'implantation de sites industriels dans la fixation des prix du médicament - je parle bien de la fixation des prix, non de la prise en charge, comme le prévoit votre amendement. L'incitation à la production nationale pèserait donc sur les patients davantage que sur le producteur. Retrait.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Ce sujet est très important et très complexe. On ne peut individualiser le coût de l'implant lui-même. Avis défavorable, mais réfléchissons à la façon de financer l'ensemble, en prenant en compte l'enjeu de la souveraineté. Des travaux sont engagés, je peux vous y associer. Si votre amendement était adopté, le prix de l'acte baisserait : cela ne répond pas à l'objectif de souveraineté que vous défendez. Je m'engage à travailler sur le sujet, mais retrait, sinon avis défavorable à votre amendement.
Mme Élisabeth Doineau. - Je voterai cet amendement, dût-il évoluer par la suite. Nous nous sommes tous élevés contre Shein, mais la situation dans le domaine des prothèses dentaires est tout aussi scandaleuse. Est-il normal que les mutuelles soutiennent la production chinoise alors que le marché français pèse 7 milliards d'euros ?
Nul ne sait avec quels matériaux sont fabriquées les prothèses chinoises. Et à quoi bon former de jeunes prothésistes en France pour faire venir ces produits du bout du monde ? Nous n'allons tout de même pas faire rembourser par la sécurité sociale des prothèses chinoises ! (Mmes Annick Billon et Nadia Sollogoub renchérissent.)
La facture globale empêche de savoir d'où vient la prothèse. Pendant ce temps, un quart des prothésistes français ont déjà mis la clé sous la porte. Faisons cesser ce scandale ! (Applaudissements sur de nombreuses travées)
Mme Nadia Sollogoub. - C'est d'autant plus scandaleux que les prothèses importées ne présentent aucune garantie pour la sécurité des patients. La sécurité sociale rembourse donc des produits potentiellement dangereux pour eux.
Je retire mon amendement, dont j'ai compris qu'il soulève des difficultés techniques. Mais il est urgent de mettre un terme à cette situation choquante !
L'amendement n°18 rectifié ter est retiré.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Nous sommes tous scandalisés. Mais je vous remercie d'avoir retiré cet amendement, qui n'était pas opérant, au profit de ceux qui seront examinés en fin de discussion. Soit nous sommes en mesure de garantir la qualité et la sécurité des dispositifs importés, soit il faut cesser de les rembourser.
M. Alain Milon, vice-président de la commission. - Voilà dix ans qu'on parle de ce sujet... Déjà la ministre précédant Mme Buzyn avait promis une loi, qui n'a jamais vu le jour. Au-delà des prothèses dentaires, un tiers des médicaments innovants sont désormais produits en Chine. Si l'Europe continue de ne pas investir suffisamment, elle deviendra sous peu un territoire sous-développé.
Mme la présidente. - Amendement n°144 rectifié sexies de Mme Guidez et alii.
Mme Jocelyne Guidez. - Les lunettes sont remboursées tous les deux ans. Nous pourrions porter ce rythme à trois ans, afin de réduire ces dépenses importantes pour la sécurité sociale. Il n'y a pas de raison de changer de lunettes tous les deux ans lorsque sa vue ne change pas.
Mme la présidente. - Amendement identique n°826 rectifié ter de Mme Lermytte et alii.
Mme Marie-Claude Lermytte. - Défendu.
Mme la présidente. - Sous-amendement n°1364 rectifié bis de Mme Romagny et alii.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Je souscris à cette proposition, mais elle n'est pas adaptée à tous les âges. Mon sous-amendement exempte les enfants, dont la vue évolue très vite - et encore plus sous l'effet des écrans. On pourrait penser aussi aux personnes presbytes à partir de 40 ou 45 ans.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je comprends l'intention, les lunettes étant coûteuses pour la sécurité sociale et, encore plus, les organismes complémentaires.
Toutefois, le système proposé s'appliquerait de manière trop absolue : dans certains cas, la vue peut se dégrader considérablement en trois ans, notamment lorsqu'on est atteint d'un glaucome ou d'une autre pathologie oculaire. De plus, vous n'excluez pas explicitement les lentilles de contact, pour lesquelles il est difficile d'envisager une prise en charge sur la base de trois ans.
Retrait, sinon avis défavorable. En revanche, le Gouvernement devrait étudier une réforme du contrat responsable et solidaire pour ne permettre le remboursement que tous les trois ans hors dégradation de la vue.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je suis favorable à votre idée, mais nous prévoyons de travailler avec les complémentaires sur ce sujet, qui est réglementaire. Retrait ?
Les amendements identiques nos144 rectifié sexies et 826 rectifié ter sont retirés et le sous-amendement n°1364 rectifié bis n'a plus d'objet.
Mme la présidente. - Amendement n°171 rectifié bis de Mme Deseyne et alii.
Mme Chantal Deseyne. - La sécurité d'approvisionnement du marché français doit être prise en compte non seulement pour les dispositifs inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) sous nom de marque, mais aussi pour ceux inscrits sur la ligne générique, qui peuvent être tout aussi cruciaux pour notre souveraineté industrielle.
Mme la présidente. - Amendement identique n°307 rectifié quinquies de M. Milon et alii.
M. Jean Sol. - Défendu.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je suis plutôt favorable à l'esprit de cet amendement, mais les dispositifs inscrits en ligne générique bénéficient d'une base de remboursement unique, contrairement à ceux inscrits en nom de marque. Il n'est donc pas possible de faire varier leur prix en fonction, par exemple, de l'implantation des sites de production. En outre, du fait de la procédure d'auto-inscription applicable à ces dispositifs, le CEPS n'a pas accès aux données relatives aux sites de production. Retrait, sinon avis défavorable. Il est en revanche opportun de renforcer la prise en compte de ce critère pour les dispositifs inscrits en nom de marque.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Commençons par appliquer ce critère individuel pour les dispositifs en nom de marque : je m'y engage. Je partage votre souci de souveraineté industrielle dans le domaine de la santé, mais nous devons avancer étape par étape. Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Chantal Deseyne. - Je retire l'amendement. Reste qu'on ne tient pas compte des contraintes imposées à l'industrie française pour fabriquer ces dispositifs. D'autre part, je répète que les dispositifs inscrits en ligne générique participent de la même façon que les autres à notre souveraineté sanitaire et industrielle.
Les amendements identiques nos171 rectifié bis et 307 rectifié quinquies sont retirés.
Mme la présidente. - Amendement n°170 rectifié ter de Mme Deseyne et alii.
Mme Chantal Deseyne. - Renforçons la prise en compte du lieu de production des dispositifs médicaux dans la détermination de leur prix par le CEPS. La formulation proposée vise à s'assurer que celui-ci fait usage de la possibilité qui lui est donnée depuis 2022 de prendre en considération la sécurité d'approvisionnement du marché français.
Mme la présidente. - Amendement identique n°305 rectifié ter de M. Milon et alii.
M. Jean Sol. - Défendu.
Mme la présidente. - Amendement identique n°1535 rectifié quater de Mme Demas et alii.
Mme Patricia Demas. - Défendu.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Comme je l'ai laissé entendre, avis favorable à ces amendements. Il s'agit d'étendre aux dispositifs médicaux une mesure adoptée par le Sénat l'année dernière pour les médicaments. La mesure est limitée aux dispositifs inscrits en nom de marque. Madame la ministre, nous avons entendu votre engagement et comptons sur vous.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - La priorité est d'appliquer les mesures déjà prévues, et je confirme que je m'y engage. En outre, imposer au CEPS un mécanisme systématique n'est pas forcément opportun. Retrait, sinon avis défavorables.
Les amendements identiques nos170 rectifié ter, 305 rectifié ter et 1535 rectifié quater sont adoptés et deviennent un article additionnel.
Mme la présidente. - Amendement n°1357 de M. Lurel et alii.
M. Simon Uzenat. - Avec cette demande de rapport de M. Lurel, nous attirons l'attention sur la nécessité d'élargir le reste à charge zéro à l'ensemble des implants dentaires, dont le coût élevé conduit trop souvent à un renoncement aux soins. La pose d'implants est considérée par la sécurité sociale comme un acte hors nomenclature, en principe non remboursé. Pourtant, un nombre croissant de personnes sont concernées par la perte d'une, voire de l'ensemble de leurs dents. La HAS s'est prononcée en faveur du remboursement de ces actes en population générale.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable à cette demande de rapport. Mais nous appelons le Gouvernement à tirer un bilan clair du 100 % santé en matière de partage des charges entre l'assurance maladie et les complémentaires. Ces dernières ont en effet supporté des coûts bien supérieurs aux prévisions, qu'elles répercutent via des hausses de primes. C'est un préalable indispensable à toute réflexion sur un élargissement du 100 % santé.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis.
L'amendement n°1357 n'est pas adopté.
La séance est suspendue quelques instants.