- Lundi 12 novembre 2018
- Mardi 13 novembre 2018
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements de séance
- Mercredi 14 novembre 2018
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements de séance
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements de séance
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Désignation des candidats à la commission mixte paritaire
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements de séance
Lundi 12 novembre 2018
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 15 h 50.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Examen de la motion tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité
M. Alain Milon, président. - Nous sommes réunis pour l'examen de la motion tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité, déposée par notre collègue Laurence Cohen et ses collègues du groupe communiste, républicain, citoyen et écologiste, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - J'observerai tout d'abord que la non-compensation à la sécurité sociale des exonérations de cotisations sociales n'est pas un phénomène nouveau et qu'à ce titre, le PLFSS ne méconnaît pas la Constitution. Il faudra en débattre sur le fond et c'est l'objet de l'article 19. Nous reviendrons également sur ces sujets lors de l'examen de la réforme constitutionnelle. L'avis est défavorable.
Mme Laurence Cohen. - J'apporterai des précisions dans l'hémicycle mais il me semble que cette motion exprime des craintes que nous partageons tous sur la fongibilité entre le budget de l'État et celui de la sécurité sociale.
La commission donne un avis défavorable à la motion n° 608 tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité.
La réunion est close à 16 heures.
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 20 heures.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Examen des amendements
M. Alain Milon, président. - Conformément à l'article 45 du règlement du Sénat, notre commission examine la recevabilité des amendements déposés sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale au regard de l'article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale, qui définit le champ des lois de financement de la sécurité sociale. C'est toujours un moment délicat, d'autant que cet examen s'ajoute à celui de la recevabilité au titre des articles 40 et 41 de la Constitution, qui relèvent respectivement de la commission des finances et du président du Sénat.
Les amendements que nous avons déclarés irrecevables à ce titre étaient relatifs, entre autres, à l'impôt sur le revenu, aux missions des professionnels de santé - amendements systématiquement censurés par le Conseil constitutionnel -, au droit du travail - sans effet sur les comptes sociaux -, ou encore aux loyers de solidarité. Je comprends certains de ces amendements ; nous examinerons au premier semestre de 2019 un projet de loi portant sur la santé, et certaines de ces mesures y trouveront leur place.
Si vous en êtes d'accord, la commission des affaires sociales transmettra au président du Sénat, pour l'examen de leur recevabilité au titre de l'article 41 de la Constitution, la liste d'amendements figurant sur Demeter. Il s'agit principalement d'amendements relatifs aux procédures de contrôle des Urssaf, qui relèvent clairement du pouvoir réglementaire. Enfin, soixante-dix amendements ont été déclarés irrecevables au titre de l'article 40 de la Constitution. Compte tenu des amendements déclarés irrecevables à un titre ou à un autre, il reste quatre cent quatorze amendements à examiner.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 381 rectifié et 479 visent à rejeter l'absence de compensation à la sécurité sociale du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires (CITS).
Je vous propose un avis défavorable, car, même si le procédé consistant à obtenir cette non-compensation en deuxième partie du PLFSS de l'année suivante n'est pas satisfaisant, le CITS s'éteint de toute façon en fin d'année et n'était déjà pas compensé auparavant.
Nous aurons un débat de fond à ce sujet un peu plus tard, à l'article 19.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos°381 rectifié et 479.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 171 rectifié bis tend à reventiler les crédits rectifiés de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2018 par sous-objectif. Je propose d'en demander le retrait et, à défaut, d'émettre un avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 171 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 393 rectifié est similaire. Il vise à rééquilibrer les efforts entre sous-objectifs.
Je propose d'en demander le retrait et, à défaut, d'émettre un avis défavorable. Nous détaillerons notre position en séance.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 393 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 480 tend à supprimer l'article 7. Je vous propose d'émettre un avis défavorable, la commission ayant approuvé l'adoption de cet article qui instaure une exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires afin d'améliorer le pouvoir d'achat des salariés. Cet amendement est donc totalement contraire à la position de la commission.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 480.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 481 vise à majorer les cotisations patronales des entreprises employant plus de 20 % d'employés à temps partiel. Cela supprimerait donc de fait l'exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires, approuvée par la commission. Je propose d'émettre un avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 481.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 149 rectifié, 173 rectifié ter, 307 rectifié et 594 rectifié ont pour objet d'appliquer les exonérations de cotisations salariales aux heures supplémentaires et complémentaires effectuées dans le cadre d'accords collectifs de modulation du temps de travail.
Selon les éléments dont je dispose - cela a déjà fait l'objet d'un débat à l'Assemblée nationale -, ces amendements sont satisfaits pour ce qui concerne les heures supplémentaires, ces salariés entrant bien dans le champ de l'article 7, et inopérants pour ce qui concerne les heures complémentaires, les accords de modulation n'en permettant pas l'octroi. Je souhaitais proposer d'émettre un avis défavorable, mais nous pouvons préalablement demander au Gouvernement s'il confirme ces éléments.
M. René-Paul Savary. - En quoi consistent les heures complémentaires ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ce sont les heures travaillées en plus du temps contractuel dans le cadre d'un emploi à temps partiel.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 149 rectifié, 173 rectifié ter, 307 rectifié et 594 rectifié, ainsi que sur les amendements identiques nos 284 rectifié et 329.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 45 rectifié bis vise à étendre aux entreprises de moins de cinquante salariés le dispositif de déduction forfaitaire des cotisations patronales sur les heures supplémentaires actuellement applicable aux seules entreprises de moins de vingt salariés. Je propose d'en demander le retrait car le dispositif envisagé a un coût non précisé mais sans doute très élevé - le coût du dispositif actuel s'élève à 522 millions d'euros -, et il sort de la logique consistant à favoriser le pouvoir d'achat des salariés puisque l'on ici touche aux cotisations patronales.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 45 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 174 rectifié ter étend aux cotisations patronales les exonérations de cotisations sociales sur les heures supplémentaires. Je propose d'en demander le retrait ou d'y être défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 174 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 175 rectifié ter a pour objet d'avancer du 1er septembre au 1er janvier 2019 l'entrée en vigueur des exonérations de cotisations salariales sur les heures supplémentaires.
Si je partage l'intention de son auteur - améliorer le pouvoir d'achat des salariés -, je suis contraint d'en demander le retrait en raison de son coût, estimé à 1,3 milliard d'euros en 2019, qui suffirait à replonger dans le rouge les comptes de la sécurité sociale.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 175 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 429 rectifié instaure le principe de la compensation à la sécurité sociale du coût des exonérations de cotisations salariales sur les heures supplémentaires.
Je propose d'en demander le retrait, ne serait-ce que parce cette question sera traitée dans le cadre de l'article 19, où figure la disposition de non-compensation de ce dispositif. Nous aurons ce débat lors de l'examen de cet article.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 429 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Article(s) additionnel(s) après l'article 7
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 482 vise à créer une contribution d'assurance vieillesse sur les revenus financiers des entreprises. Eu égard au coût massif que cela représenterait pour les entreprises, je propose d'émettre un avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 482.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 121 rectifié et 182 ont pour objet d'instaurer une réduction spécifique de cotisations sociales patronales sur la rémunération des salariés ayant la qualité de sapeurs-pompiers volontaires.
On comprend l'intention de l'auteur, qui est d'encourager le volontariat et même d'inciter l'embauche de pompiers volontaires, dont les contraintes peuvent peser sur l'organisation du travail. Néanmoins, je propose d'en solliciter le retrait car la réduction de cotisations ne me semble pas le meilleur vecteur à employer. Surtout, on ignore totalement le coût d'un tel dispositif, le nombre de pompiers volontaires étant très important.
La commission demande le retrait des amendements identiques nos 121 rectifié et 182 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 331 a pour objet de subordonner, à compter du 1er janvier 2020, les avantages pour l'employeur liés au bénéfice de la mise en place d'une complémentaire santé au fait que les contrats d'entreprise soient au moins aussi favorables que les garanties de branche, s'il en existe. Ce principe me semble légitime ; je vous propose d'émettre un avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 331, de même qu'à l'amendement n° 280 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 180 rectifié bis vise à permettre aux employeurs de prendre en charge les frais de covoiturage de leurs salariés et de bénéficier, à ce titre, d'une exonération totale de cotisations et contributions sociales.
Le covoiturage mérite d'être encouragé, par exemple en permettant aux employeurs de prendre en charge une partie des frais engagés par leurs employés en tant que passagers. J'ignore l'impact financier de cette mesure, je le demanderai au Gouvernement.
M. Martin Lévrier. - Cela ne coûte rien à l'État, c'est un coût pour l'entreprise.
M. Philippe Mouiller. - Monsieur le rapporteur général, si je comprends bien, vous êtes défavorable aux amendements exonérant les entreprises de charges et favorable aux mesures qui entraînent un coût pour les entreprises, c'est bien cela ?
M. Yves Daudigny. - L'intérêt de cet amendement réside moins dans le fait d'autoriser les employeurs à prendre en charge les coûts de covoiturage que dans l'exonération de charges qui en résulte pour lui. Il y a donc bien une perte de recette.
M. Martin Lévrier. - Non. Aujourd'hui, le trajet effectué en voiture entre le domicile et le lieu de travail ne peut faire l'objet d'indemnités kilométriques. Cet amendement vise à permettre à l'employeur de verser à ses salariés se rendant au travail en covoiturage des indemnités kilométriques, qui sont, effectivement, exonérées de charges. Ce serait donc un coût volontairement assumé par l'employeur, même s'il est exonéré de charges. C'est sans effet sur les recettes de la sécurité sociale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - J'envisageais de vous proposer un avis favorable, parce que cette mesure serait optionnelle pour les employeurs.
M. Yves Daudigny. - Sans doute mais il en résulterait de moindres recettes.
M. Martin Lévrier. - Selon moi, le problème de cette mesure, même si elle ne coûte rien à l'État, réside dans son contrôle. L'idée est généreuse, mais elle conduira à de vraies usines à gaz pour les entreprises soumises à un contrôle de l'Urssaf.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je vous propose donc que l'on s'en remette à la sagesse du Sénat.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 180 rectifié bis.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 330 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 485 prévoit l'expérimentation d'un dispositif d'exonération de cotisations sociales pour les entreprises passant aux 32 heures sans baisse de salaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 485.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable aux amendements identiques nos 23 rectifié bis, 54, 130 rectifié quater, 183, 332, 384 rectifié et 486, qui suppriment cet article relatif aux chèques-vacances. Avis défavorable, par conséquent, à l'amendement n° 375 rectifié ter et aux amendements identiques nos 24 rectifié et 131 rectifié quater.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 23 rectifié bis, 54, 130 rectifié quater, 183, 332, 384 rectifié et 486, et un avis défavorable aux amendements nos 375 rectifié ter, 24 rectifié et 131 rectifié quater.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable aux amendements de suppression nos 404 rectifié bis et 487. La mise en place d'allègements renforcés de cotisations et contributions patronales en lieu et place du CICE a déjà été organisée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, avec une entrée en vigueur le 1er janvier 2019. Il s'agit de repousser au 1er octobre l'intégration des contributions chômage dans les allègements généraux.
M. Yves Daudigny. - Absolument !
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 404 rectifié bis et 487.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à la suppression des allègements généraux proposée par l'amendement n° 489 car ceux-ci ont un effet favorable sur l'emploi.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 489.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable aussi à la suppression des réductions de cotisations et contributions patronales en compensation de la fin du CICE, que propose l'amendement n° 488, car cela détériorait la compétitivité de nos entreprises.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 488.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 176 rectifié ter étend la réduction de six points des cotisations patronales d'assurance maladie aux rémunérations inférieures à 3 Smic. Son coût serait probablement très élevé, et il sort de la logique de compensation du CICE, qui concernait les rémunérations s'étendant jusqu'à 2,5 Smic. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 176 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 38 rectifié bis, 100 rectifié, 161 rectifié quinquies, 326 rectifié bis et 478 rectifié étendent la réduction des cotisations patronales d'assurance maladie aux chambres consulaires. Or ces organismes ne bénéficiaient pas du CICE. Il ne serait donc pas cohérent qu'ils bénéficient de la compensation de sa suppression. Retrait.
La commission demande le retrait des amendements nos 38 rectifié bis, 100 rectifié, 161 rectifié quinquies, 326 rectifié bis et 478 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 333 porte à 1,3 Smic le plafond des rémunérations versées par les associations intermédiaires bénéficiant d'une exonération totale de cotisations patronales. Ce plafond était à 1,1 Smic dans le projet de loi initial et a été porté à 1,2 Smic par l'Assemblée nationale. Avec le renforcement des allègements généraux, ce plafond de 1,2 Smic semblait correspondre à un bon point d'équilibre pour ces associations qui, en outre, versent peu de rémunérations supérieures à ce montant.
M. Martin Lévrier. - Je demande un avis de sagesse car nous ne sommes pas certains que les associations ne perdront pas d'argent par rapport au dispositif actuel.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 333.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Demandons l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 153 rectifié, 321 rectifié et 390 rectifié.
Mme Monique Lubin. - Pour présider une importante association de ce type dans mon département, je sais que son budget sera grevé par ce changement l'an prochain. Or ces associations interviennent beaucoup dans l'aide à la personne...
M. Alain Milon, président. - Dans ce cas, abstenez-vous en séance.
Mme Monique Lubin. - Je suis bénévole !
M. Alain Milon, président. - Quand bien même.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 153 rectifié, 321 rectifié et 390 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 252 rectifié propose que les salariés travaillant de façon permanente en équipes successives selon un cycle de travail continu soient assimilés à des salariés à temps complet pour l'application des allègements généraux. Je souhaite que nous demandions l'avis du Gouvernement sur cet amendement à la fois technique et très ciblé, d'autant que ses auteurs ont manifestement en tête une entreprise précis, la verrerie artisanale de la Rochère en Haute-Saône - mais il y a sans doute d'autres cas.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 252 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 483 rectifié supprime les allègements généraux de cotisations et contributions sociales en cas de manquement aux obligations relatives à l'égalité salariale. Il existe déjà une pénalité lorsque l'employeur n'a pas rempli l'obligation de négociation sur les salaires effectifs. Cette pénalité est graduée selon la gravité du manquement constaté et peut atteindre le montant des allègements généraux dont bénéficie l'entreprise en cas de récidive. Avis défavorable, donc, mais nous pourrions demander au Gouvernement de faire le bilan de l'application de cette pénalité.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 483 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Même avis sur l'amendement n° 318 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 318 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements nos 561, 560, 199 rectifié bis, 433 rectifié, 432 rectifié ter, 282 rectifié, 212 rectifié, 196 rectifié, 297 rectifié bis, 562, 295 rectifié bis, 296 rectifié bis, 209 rectifié, les amendements identiques nos 208 et 438 rectifié bis et les amendements identiques nos 213 et 436 rectifié bis portent sur la réforme des régimes spécifiques d'exonérations issus de la loi de développement économique pour l'Outre-mer (Lodeom). Cette réforme simplifie le régime Lodeom, tout en le maintenant à un niveau très renforcé par rapport aux allègements généraux applicables dans l'hexagone. Sa suppression ne règlerait donc rien. Avis défavorable, et nous demanderons au Gouvernement de prendre une position claire et justifiée, car certains arguments sont tout de même recevables.
Mme Viviane Malet. - Cette réforme annule un recentrage sur les bas salaires, ce qui est dangereux pour les entreprises de moins de onze salariés, qui sont nombreuses notamment dans le secteur du bâtiment et des travaux publics. Les jeunes fraîchement diplômés se verront proposer des salaires plus bas.
Mme Nassimah Dindar. - Depuis vingt ans, plusieurs lois ont instauré des défiscalisations pour les entreprises de moins de onze salariés, dont les charges patronales étaient supprimées, afin de renforcer l'emploi. Ces dispositifs ont ensuite été dégraissés petit à petit - on comprend que le Gouvernement veuille faire des économies... L'Assemblée nationale a rejeté tous ces amendements. Que le Sénat les reprenne à son compte ! La situation économique de la Guyane, par exemple, est catastrophique, et il faut l'aider. Aussi voterons-nous en faveur de ces amendements.
Mme Viviane Malet. - Il y a eu plusieurs réunions entre le Medef et le Gouvernement, et celui-ci n'a pas encore abouti à des chiffres définitifs.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Dans cet article, le Gouvernement propose que l'allègement dans l'hexagone aille de 1 Smic à 1,6 Smic. La Lodeom visait en particulier cinq secteurs prioritaires, comme l'aéronautique, et prévoyait des allègements de 1,3 à 2,4 Smic : ce n'est donc pas que pour les bas salaires - et cela n'empêche aucunement une entreprise d'embaucher un cadre ou un ingénieur.
Mme Nassimah Dindar. - Les DOM ont peu d'activité dans l'aéronautique...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ces dispositifs sont un vrai maquis.
Mme Nassimah Dindar. - Je vous l'accorde. Mais si on y touche, les PME de La Réunion verront leurs bénéfices fondre. Nous voterons pour ces amendements, et le Gouvernement prendra ses responsabilités.
Mme Viviane Malet. - Pourquoi ne pas nous rallier autour de l'amendement n° 561 de M. Patient, qui propose un moratoire d'un an ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cela laisserait le temps de concevoir un nouveau dispositif, en effet.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 561 et défavorable aux amendements nos 560, 199 rectifié bis, 433 rectifié, 432 rectifié ter, 282 rectifié, 212 rectifié, 196 rectifié, 297 rectifié bis, 562, 295 rectifié bis, 296 rectifié bis, 209 rectifié, 208, 438 rectifié bis, 213 et 436 rectifié bis.
M. Alain Milon, président. - Les amendements identiques nos 123 rectifié bis et 389 rectifié, nos 160 rectifié, 308 rectifié, 324 et 573 rectifié bis, nos 195 rectifié bis, 379 et 458 rectifié bis, nos 16 et 281 rectifié bis et les amendements nos 162 rectifié ter, 55 et 134 rectifié bis sont en discussion commune.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Mon amendement n° 55 propose une exonération jusqu'à 1,25 Smic en 2019 et jusqu'à 1,15 Smic en 2020, quand le Gouvernement souhaite aller jusqu'à 1,15 Smic en 2019 et 1,10 Smic en 2020. Je vous propose que nous nous y rallions. Sinon, les députés reviendront à leur texte. Les syndicats agricoles sont favorables à cet amendement et, s'il s'avère insuffisant pour 2020, nous pourrons toujours le modifier l'an prochain. Sur cette base, nous pourrons négocier avec l'Assemblée nationale.
M. Daniel Chasseing. - Il existe déjà, pour les travailleurs occasionnels, un barème dégressif au-delà de 1,25 Smic. Pourquoi ne pas le conserver ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous proposons de passer à 1,25 Smic quand le Gouvernement propose 1,15 Smic.
M. Alain Milon, président. - Nous avons tous une vision différente de la stratégie parlementaire...
M. René-Paul Savary. - J'ai co-signé l'amendement n° 195 rectifié bis, car il répond aux difficultés que rencontrent nos territoires. Un plafond de 1,25 Smic incite à proposer des bas salaires, ce qui n'est pas souhaitable. Cet amendement, déposé par M. Duplomb et Mme Ferrat, est issu d'une réflexion collective. Je vous appelle à vous y rallier.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Pourquoi pas ? Je vous rappelle tout de même que notre commission a adopté un amendement. Je veux bien le retirer, toutefois, et me rallier à l'amendement n° 195 rectifié bis, qui maintient la situation antérieure.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 195 rectifié bis, 379 et 458 rectifié bis et un avis défavorable aux amendements nos 123 rectifié bis, 389 rectifié, 160 rectifié, 308 rectifié, 324, 573 rectifié bis, 16, 281 rectifié bis, 162 rectifié ter, 55 et 134 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 14 rectifié modifie les modalités de calcul de la rémunération et du Smic pour l'application du dispositif TO-DE. Retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 14 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 240 rectifié quater crée une faculté de cumul des allègements généraux avec les avantages spécifiques au secteur du portage de presse. Pourquoi pas ? Demandons l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 240 rectifié quater.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 36 rectifié prévoit que, dans les collectivités relevant du régime Lodeom, les particuliers employeurs seront éligibles au dispositif et pourront cumuler cet avantage avec l'actuelle déduction de cotisations et contributions patronales de 3,70 euros par heure - contre 2 euros par heure en métropole. Retrait : le dispositif Lodeom est fait pour certains secteurs spécifiques ayant à bénéficier de mesures de compétitivité afin de soutenir la concurrence extérieure, ce qui n'est pas le cas des particuliers employeurs. En outre, le cumul d'avantages serait excessif.
Mme Nassimah Dindar. - On préfère payer le RSA aux chômeurs...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il existe déjà une réduction de cotisations de 3,70 euros par heure travaillée. La question porte sur son cumul avec une aide supplémentaire.
Mme Nassimah Dindar. - Il n'y en a pas pour les emplois d'aide à domicile.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le soutien aux particuliers-employeurs est déjà plus élevé outre-mer.
Mme Nassimah Dindar. - Pas du tout, il est identique à ce qu'il est en métropole. Il n'y a pas de Lodeom sur ces emplois.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'exonération Lodeom ne s'applique pas mais la réduction de cotisations est plus importante.
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 21 h 05.
Mardi 13 novembre 2018
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 9 h 30.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements
M. Alain Milon, président. - Je formulerai une observation liminaire au sujet de l'application Demeter : nous ne parvenons pas à comparer les amendements en discussion et il faudrait que l'administration s'efforce d'y remédier.
M. Yves Daudigny. - Il est en outre plus difficile d'annoter un amendement sur l'écran que sur le papier.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE
M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons l'examen des amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2019.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 36 rectifié, déjà présenté hier soir, prévoit que les particuliers employeurs dans les collectivités relevant du régime Lodeom puissent cumuler cet avantage avec la déduction de cotisations et contributions patronales de 3,70 euros par heure, contre 2 euros en métropole. Le cumul d'avantages serait excessif.
Mme Viviane Malet. - Nous pensions que la déduction était la même qu'en métropole.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il y a bien une déduction supplémentaire spécifique pour les particuliers employeurs Lodeom. Nous nous sommes prononcés défavorablement sur les amendements précédents au profit de l'amendement de M. Patient en attendant, dans un an, un système plus efficace et cohérent.
Mme Viviane Malet. - C'est ce que nous avons demandé, car il s'agit d'une trappe pour les bas salaires.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous demanderons des éclaircissements au Gouvernement sur un système complexe qui ne nous satisfait pas. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 36 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 612 concerne la Guyane. Il va dans le bon sens, mais n'est pas compatible avec l'amendement de M. Patient que nous avons adopté hier, repoussant d'un an toute mesure concernant les exonérations Lodeom. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 612.
Articles additionnels après l'article 8
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 491 vise à passer de 21 % à 34 % le taux de la contribution spécifique aux retraites chapeaux supérieures à 24 000 euros par mois. Avis défavorable, ces rentes subissant déjà, outre ce prélèvement, les impositions et contributions « classiques ».
Mme Laurence Cohen. - Le Gouvernement multiplie les exonérations patronales, taxe les retraités. Nous répondre que ces rentes sont déjà beaucoup mises à contribution me semble indécent.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Votre commentaire est désobligeant. Il convient de ne pas basculer au-delà de la taxation cumulée considérée comme confiscatoire par le Conseil constitutionnel. Par ailleurs, il ne faut pas confondre les retraites chapeaux concernant des personnes et les exonérations patronales portant sur des entreprises.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 491.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements nos 128 rectifié quater, 7 rectifié et 168 rectifié quater autorisent un médecin retraité à effectuer une activité de remplacement dans une zone sous-dense. Le Sénat s'est déjà prononcé sur ce sujet. Je demande le retrait des amendements nos 128 rectifié quater et 168 rectifié quater au profit de l'amendement n° 7 rectifié de M. Cardoux, de même esprit, qui me paraît plus complet.
La commission demande le retrait des amendements nos128 rectifié quater et 168 rectifié quater. Elle émet un avis favorable à l'amendement n° 7 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 490 exclut les employeurs du conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie. Avis défavorable à cet amendement curieusement antiparitariste, les employeurs versant des cotisations patronales à l'assurance maladie.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 490.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 291 rectifié vise à augmenter de 3,70 euros à 6,20 euros le montant de la déduction forfaitaire patronale sur les emplois à domicile en outre-mer. Avis défavorable, le niveau de la déduction actuelle étant déjà sensiblement supérieur à celui applicable en métropole.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 291 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 492 tend à ce que les entreprises de plus de 50 salariés employant plus de la moitié de leur effectif à moins de 1,6 Smic ne puissent pas bénéficier des allègements généraux. La rémunération étant très différente en fonction des secteurs et des métiers, ces dispositions créeraient sans nul doute de grandes difficultés dans bon nombre d'entreprises. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 492.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 177 rectifié quater vise à déplafonner les exonérations applicables dans les zones de revitalisation rurale (ZRR). Ces dispositions ne s'appliquent qu'aux contrats de travail conclus avant le 1er novembre 2007. Ces exonérations sont totales jusqu'à 1,5 Smic puis dégressives jusqu'à 2,4 Smic. C'est ce dernier aspect que l'amendement entend supprimer. Je pense que c'est un pur effet d'aubaine, s'agissant de renforcer un dispositif en voie d'extinction. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 177 rectifié quater.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 493 est identique à l'amendement n° 56 de la commission. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 493.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 385 rectifié est satisfait par l'amendement de suppression de l'article présenté par la commission. Demande de retrait, sinon avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 385 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 325 prévoit d'instaurer à Mayotte un moratoire sur les cotisations et contributions sociales. Il vise sans doute à sensibiliser le Gouvernement à une situation compliquée et à lui demander s'il compte apporter une aide aux employeurs mahorais. Néanmoins, la situation n'est pas comparable à celle résultant du passage de l'ouragan Irma à Saint-Martin et Saint-Barthélemy, et ce procédé doit rester exceptionnel. Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.
Mme Nassimah Dindar. - Des manifestations ont eu lieu : par solidarité, je m'abstiendrai.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 325 et, à défaut, y sera défavorable.
Article additionnel après l'article 9
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 242 rectifié ter renvoie à une concertation pour l'alignement progressif de la fiscalité sur les alcools forts produits et consommés dans les outre-mer, alors que la fixation du taux relève du pouvoir législatif. L'adoption de l'amendement n° 197 de M. Magras prévoyant un alignement progressif sur dix ans de la fiscalité ultramarine sur les alcools forts ménage par ailleurs suffisamment de temps aux entreprises de la filière sucrière pour s'adapter. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 242 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 241 rectifié ter vise à supprimer l'article. La suppression de l'alignement progressif de la fiscalité applicable aux alcools forts produits et consommés dans les outre-mer ne tient pas compte des enjeux de santé publique dans ces territoires, dont le développement de l'alcoolo-dépendance chez les jeunes ou le syndrome d'alcoolisation foetale. L'allongement de la période transitoire est préférable à une suppression pure et simple du dispositif.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 241 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 26 rectifié bis, 197 rectifié, 243 rectifié ter et 578 rectifié prévoient une période transitoire de dix ans pour l'alignement complet de la fiscalité applicable aux alcools forts produits et consommés dans les outre-mer sur celle en vigueur dans l'hexagone. Celle-ci est fixée à cinq ans dans le texte gouvernemental.
M. Michel Amiel. - Prenons garde de ne pas provoquer un retour à une durée de quatre ans à l'Assemblée nationale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le Gouvernement vient de déposer un amendement portant la période à six ans. Nous aurons l'occasion d'en débattre.
M. Bernard Jomier. - Nous devons nous demander ce qui va se passer à l'Assemblée nationale. La moindre taxation des alcools forts outre-mer a des conséquences sanitaires. Il faut tenir compte de l'économie des filières locales, mais 80 % de la production martiniquaise, par exemple, est exportée et n'est donc pas touchée par la taxe. Pour les 20 % restants, la durée de convergence de six ans actuellement proposée paraît tout à fait raisonnable.
Mme Nassimah Dindar. - Les alcooliers font du lobbying, mais des promesses avaient été faites par la ministre des outre-mer. Il faut lutter contre le syndrome de l'alcoolisation foetale, mais les habitudes ont changé et la jeunesse consomme essentiellement de la bière et du whisky. Bien sûr, notre commission doit délivrer un message de prévention. Je pense que nous pouvons nous accorder sur l'amendement du Gouvernement.
Mme Jocelyne Guidez. - Il faut savoir que 1,8 million de bouteilles de champagne sont importées en Martinique, ce qui semble ne déranger personne. Je souligne à mon tour que la mode change. Les jeunes consomment à présent de la bière et du whisky.
M. Jean-Louis Tourenne. - Whisky ou rhum, il s'agit d'alcools forts. À la Réunion, les vendeurs de whisky se sont alignés sur le prix du rhum pour gagner des parts de marché.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je propose donc que nous nous ralliions à l'amendement du Gouvernement, soit une période de six ans, et rendions un avis défavorable sur les autres amendements.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 26 rectifié bis, 197 rectifié, 243 rectifié ter et 578 rectifié, ainsi qu'aux amendements identiques n° 120 rectifié, 348 rectifié bis et 569 rectifié, aux amendements identiques nos 116 rectifié et 258 rectifié bis, et aux amendements nos328 rectifié et 259 rectifié bis.
Articles additionnels après l'article 9 bis
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 460 rectifié bis vise à taxer les producteurs utilisant l'alcool comme argument de vente de produits alimentaires, à savoir des produits dont le nom ou le contenant font référence à une boisson alcoolique.
Les produits proposant une version sans alcool de boissons populaires sont consommés par des personnes faisant le choix conscient de ne pas boire d'alcool. Il serait contre-productif de sanctionner un comportement somme toute responsable. Du reste, ces produits généralement sucrés sont déjà soumis à la taxe sur les sodas.
Mme Patricia Schillinger. - Il faut ouvrir le débat, car les bonbons, glaces et autres produits alimentaires au mojito, par exemple, rendent insidieusement familier le goût de l'alcool chez les enfants.
M. Bernard Jomier. - Il s'agit d'une stratégie. Les alcooliers ciblent les jeunes adolescents afin d'organiser la transition entre la consommation de produits sucrés et celle d'alcool. Bien sûr, nous n'avons aucune raison de cibler les adultes choisissant de consommer des boissons sans alcool, mais les produits qui se développent actuellement s'adressent aux jeunes, voire aux enfants, ce qui est inacceptable. La rédaction de cet amendement est imparfaite, mais ouvrons le débat en séance.
M. Michel Amiel. - Je suis sensible aux arguments de Bernard Jomier. Sur un plan rédactionnel, quid de la bière sans alcool ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je souscris à vos arguments, mais je ne suis pas sûr que la taxe que vous proposez atteigne le but que nous recherchons.
M. Yves Daudigny. - La taxe instituée à l'époque par Mme Roselyne Bachelot sur les produits de type premix avait tari le marché. Les taxes comportementales ne sont pas la solution à tous les problèmes, mais je partage pleinement l'analyse de Bernard Jomier. Ce phénomène de société vise les jeunes ; il faut soutenir l'amendement.
M. Alain Milon, président. - Je voterai cet amendement, bien que sa rédaction ne soit pas très satisfaisante. Nous adresserons ainsi un signe fort à ceux qui s'attaquent directement aux enfants, sachant que la consommation d'alcool débute à présent vers l'âge de treize ans.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je propose que nous nous rallions à votre position, monsieur le président, même si le véhicule législatif peut-être amélioré : avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 460 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 292 rectifié bis vise à étendre la taxe sur les premix aux vins et cidres aromatisés. En supprimant ces exceptions pour mettre un terme aux stratégies de contournement déployées par les producteurs, cet amendement va dans le bon sens. Sur le plan rédactionnel, je proposerai de supprimer le 3°, car nous parlons désormais de Caisse nationale de l'assurance maladie. L'amendement n° 103 rectifié ter a le même objet, mais la rédaction de l'amendement précédent est préférable.
M. Bernard Jomier. - Un amendement étendant la taxe sur les premix aux vins et aux cidres aromatisés a été rejeté à l'Assemblée nationale au motif qu'il risquait d'englober d'autres produits, dont les cidres. C'est la raison pour laquelle l'amendement n° 459 rectifié bis ne les inclut pas. À défaut, l'Assemblée nationale réintroduirait sans doute la version la plus restrictive et je préfère que le Sénat reste à l'origine de cette disposition.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous recherchons l'efficacité. Je suis sensible à vos arguments. Je précise toutefois que nous avions ciblé les cidres, car ceux-ci peuvent titrer de 2° à 9° d'alcool.
M. René-Paul Savary. - Il est cohérent de ne pas inciter les jeunes à la consommation d'alcool par le biais de l'aromatisation de vins, de cidres ou de bières. Au motif de faire passer cet amendement à l'Assemblée nationale, nous perdrions toute cohérence. J'y suis défavorable. Il faut réaliser des études d'impact avant de prendre de telles décisions.
Mme Chantal Deseyne. - Je souscris à l'argumentaire de Bernard Jomier, même si la taxation n'est pas forcément une réponse sanitaire. L'objet est de dénoncer la banalisation de l'alcool auprès des jeunes, au travers de rosé sucette, rouge cola, bonbons à résonnance alcoolique, cidres, bières...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les études d'impact montrent que les taxes sur les premix ont fait reculer la consommation. J'étais plutôt favorable à l'amendement de Jocelyne Guidez incluant les cidres, mais l'important est de transmettre l'un des trois amendements à l'Assemblée nationale. Il faut en débattre avec Mme la ministre.
M. Bernard Jomier. - En 2004, les vins aromatisés n'ont pas été inclus, car ils n'existaient pas sur le marché. Aujourd'hui, les produits vendus ne sont pas des cidres, mais le rosé sucette, le rouge cola. Si nous ciblons ces produits, les industriels y réfléchiront à deux fois avant de développer d'autres boissons alcoolisées mêlées à des sucres.
M. Alain Milon, président. - Les cidres risquent d'emboîter le pas si nous ne les incluons pas.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je propose que nous nous en remettions à l'avis du Gouvernement sur ces trois amendements.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 292 rectifié bis, 459 rectifié bis et 103 rectifié ter.
TABLEAU DES AVIS
La séance est close à 10 h 30.
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 13 h 30.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements
EXAMEN DES AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
Article 8
Les amendements de coordination n°s 623, 624 et 622 sont adoptés.
Article 19
L'amendement de coordination n° 629 est adopté.
Article 32 bis
L'amendement de coordination n° 625 est adopté.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le projet de loi prévoit un dispositif de sanction en cas de non-respect, par les fabricants ou distributeurs, des obligations instituées par le texte pour la mise en oeuvre des offres « 100 % santé ». L'amendement n° 616 tend, d'une part, à plafonner un montant de sanction qui apparaît disproportionné. D'autre part, il supprime la sanction reposant sur le non-respect du dispositif d'évaluation et des règles en matière de présentation des devis. En effet, les contours du dispositif d'évaluation ne sont pas encore clairement définis pour apprécier le rôle joué par les distributeurs dans sa mise en oeuvre. Une amende administrative est déjà prévue en cas d'absence de présentation des devis.
L'amendement n° 616 est adopté.
Article 34
L'amendement de coordination n° 633 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 617, l'amendement de précision rédactionnelle n° 621 et l'amendement de coordination n° 620.
Article 36
L'amendement de coordination n° 626 est adopté.
Article 38
L'amendement de coordination n° 627 est adopté.
Article 42
L'amendement de coordination n° 630 est adopté, ainsi que l'amendement n° 619, rédactionnel et de correction d'une erreur matérielle.
Article additionnel après l'article 42
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 628 a déjà été proposé l'an dernier et évoqué dans le rapport sur l'accès précoce aux médicaments - même s'il a été retravaillé depuis. L'utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament (UTES) serait un nouveau mode légal d'accès au médicament, à côté de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) et de l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU). L'UTES est particulièrement adaptée et nécessaire dans le domaine neurodégénératif.
L'amendement n° 628 est adopté.
Article 43
L'amendement de coordination n° 632 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 618 et l'amendement de coordination n° 631.
Article 47
L'amendement de précision n° 634 est adopté.
AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE
Articles additionnels après l'article 10
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - L'amendement n° 117 rectifié supprime l'assiette minimale de cotisations applicables aux travailleurs indépendants pour les professionnels libéraux saisonniers. Cette question est légitime, mais je n'ai pu obtenir de chiffrage sur son impact financier. L'article 10 bis de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) prévoit déjà que le Gouvernement remette un rapport au Parlement sur les régimes sociaux applicables aux activités saisonnières de courte durée des travailleurs indépendants. Retrait, à défaut avis défavorable.
La commission demande le retrait des amendements identiques nos 117 rectifié et 316 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 450 rectifié prévoit d'inclure une étude sur les inégalités entre les femmes et les hommes dans le rapport sur les montants minimaux de cotisations sociales pour certains travailleurs indépendants, prévu à l'article 10 bis. J'avais déjà évoqué ce sujet. Avis défavorable, les sujets ne sont pas vraiment liés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 450 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 494 réduit de 1,7 point le taux de contribution sociale généralisée (CSG), pour supprimer les effets de la réforme de l'année dernière. Avis défavorable, nous n'allons pas recommencer le débat.
Mme Laurence Cohen. - Nous le ferons seulement en séance !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 494.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 495 augmente les prélèvements sociaux sur le patrimoine, dans la même logique que l'amendement précédent. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Nous sommes logiques avec nous-mêmes !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous en débattrons lors de l'examen de l'article 19 sur les relations entre l'État et la sécurité sociale.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 495.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 49 rectifié bis, dans le même esprit que le précédent, réduit de 1,7 point le taux de CSG sur les pensions de retraite pour l'amener à 6,6 %, comme en 2017. Retrait, à défaut avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 49 rectifié bis et 496.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 17 exonère de CSG sur les revenus du patrimoine les retraités dont le revenu fiscal de référence est inférieur à 11 018 euros. Ces personnes ne sont déjà pas assujetties à la CSG sur leur pension de retraite, qui constitue sans doute l'essentiel de leurs revenus. Au-delà de l'entorse que cet amendement constituerait au caractère universel de la CSG, sa réalisation technique paraît complexe. Retrait, à défaut avis défavorable sur cet amendement de la commission des finances.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 17 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 441 rectifié bis prévoit qu'un taux de 6,6 % de CSG s'applique aux pensions de retraites des personnes dont le revenu fiscal de référence est compris entre 14 375 euros et 33 000 euros. Avis défavorable à cet amendement, dont le coût est sans doute très élevé et qui accentuerait le caractère progressif de la CSG sur les seules retraites. La commission fera d'autres propositions à l'article 44 pour améliorer le pouvoir d'achat des intéressés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 441 rectifié bis.
Articles additionnels après l'article 11
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 101 rectifié quinquies propose une « réduction » - sans en préciser l'importance - de la cotisation retraite des artistes auteurs.
Au-delà du caractère peu opérationnel de l'amendement, le Gouvernement doit s'exprimer sur la compensation de la hausse de 1,7 point de CSG pour les artistes-auteurs. Cette hausse n'a pu, jusqu'à présent, être entièrement compensée. Demandons l'avis du Gouvernement. Déjà l'an dernier, le Gouvernement avait dit qu'il étudierait ce sujet. Il ne s'est rien passé. Espérons qu'une solution soit trouvée cette année !
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 101 rectifié quinquies.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 427 rectifié bis sera évoqué en discussion commune avec le précédent. Le sujet est réel, mais l'amendement n'est pas vraiment opérationnel. Les artistes auteurs sont en activité. La hausse de 1,7 point de CSG est compensée par allègement des cotisations salariales, mais pas pour les artistes auteurs dont les revenus sont fluctuants ou faibles. Nous attendons que le Gouvernement propose une compensation par d'autres moyens.
Mme Laurence Rossignol. - Le Gouvernement a déclaré s'intéresser au sujet, mais n'a toujours pas proposé de solution. Les discussions sont suspendues avec les auteurs, qui déplorent qu'à chaque nouveau ministre de la Culture, tout recommence à zéro... Comme l'amendement est consensuel, adoptons-le pour que le Gouvernement se positionne. Sinon il dira qu'il y travaille, rien de plus...
M. Alain Milon, président. - On voit l'expérience ministérielle !
Mme Laurence Rossignol. - Je manie couramment cette langue là... La pression serait supérieure en adoptant l'amendement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suis tout à fait d'accord sur le principe et serais prêt à émettre un avis favorable, mais conservons plutôt l'avis du Gouvernement pour savoir ce qu'il a fait de sa promesse, car l'amendement est imprécis.
Mme Laurence Rossignol. - Oui, mais ne nous laissons embrouiller...
M. Martin Lévrier. - Ne doutez pas de notre libre arbitre !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Selon la réponse du Gouvernement, nous déterminerons notre position.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 427 rectifié bis.
Articles additionnels après l'article 11
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 376 rectifié ter supprime la cotisation sociale sur le chiffre d'affaires des distributeurs de tabac. Cette contribution alimente le fonds de lutte contre le tabac, bientôt élargi aux additions liées à toutes les substances psychoactives. Le remplacer par un prélèvement de droit d'accise ne garantit pas une taxation des fabricants, puisque ces droits sont exigibles auprès des fournisseurs. Nous en avons largement débattu l'an dernier. Il est par ailleurs compliqué de taxer directement les fabricants qui se situent majoritairement à l'étranger. Avis défavorable.
M. Alain Milon, président. - Nous devrons regarder cela de près.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous en avons déjà débattu l'année dernière.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 376 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 500 propose de soumettre les revenus financiers des entreprises à une contribution sociale. Avis défavorable, ces revenus sont de toute façon inclus dans le champ de l'imposition normale applicable aux sociétés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 500.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 497 affecte une recette supplémentaire à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), définie par une contribution de 2 % sur les dividendes. Même avis que pour l'amendement précédent.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 497.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 501 instaure une taxe de 20 % au profit de la branche maladie. On reconstruirait ainsi un modèle de sécurité sociale !
M. Alain Milon, président. - Tout à fait. Nous avons déjà prélevé un milliard d'euros...
Mme Laurence Cohen. - Vous méprisez les recettes que nous essayons de faire rentrer !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les taxes sur les contrats des complémentaires santé sont déjà passées de 13,27 à 18 %. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 501.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 498 étend aux établissements publics de santé l'exonération de la taxe sur les salaires. Avis défavorable. En application d'un mécanisme de circularité, les établissements publics de santé s'acquittent aujourd'hui de la taxe sur les salaires financée par des crédits de l'assurance maladie. Exonérer les hôpitaux ne leur apporterait sans doute pas de ressources supplémentaires, leur financement étant réduit d'autant. En réponse à un référé de la Cour des comptes de 2018, le Premier ministre a indiqué que mettre fin à cette circularité en exonérant les hôpitaux publics de la taxe sur les salaires romprait l'égalité devant les charges publiques entre des établissements exerçant des activités similaires mais disposant d'un mode de financement différent, en l'espèce les établissements publics de santé et les établissements de santé privés sans but lucratif. Si les hôpitaux publics étaient exonérés, le versement des dotations circulaires de l'assurance maladie s'interromprait et rien ne garantirait pour autant que l'économie correspondante leur serait transférée. Cela paraît simple, mais attention aux conséquences ; attendons des garanties du Gouvernement.
Mme Laurence Cohen. - Je ne comprends pas votre principe d'économie circulaire. Une compensation serait effectuée à l'euro près ! Lors de nos nombreuses visites d'hôpitaux et d'Ehpad, j'ai soumis cette proposition à des directeurs d'hôpitaux qui semblaient intéressés. Personne ne m'a dit qu'on retirait l'argent via un autre circuit. Soit le sujet est tellement complexe qu'ils ne l'avaient pas bien compris, soit il y a lieu de pousser encore la réflexion.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Effectivement, la mesure serait neutre pour les hôpitaux publics. Mais elle provoquerait une rupture d'égalité pour les hôpitaux privés à but non lucratif.
Mme Nassimah Dindar. - C'est déjà le cas. Certains font l'objet de compensations...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Oui, mais là ce serait devant les charges publiques : il n'y aurait plus de taxe sur les salaires.
M. René-Paul Savary. - Nous nous cachons derrière notre petit doigt. C'est l'exemple même de la complexité des tuyaux de Bercy. Il y a des inégalités. Certaines sont compensées, d'autres non. C'est d'une redoutable hypocrisie. Levons le voile et demandons davantage de précisions.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Plutôt qu'un avis défavorable, je vous propose de demander l'avis du Gouvernement, dans le cadre de la simplification des relations entre hôpitaux privés non lucratifs et hôpitaux publics.
Mme Laurence Cohen. - Merci, monsieur Savary, pour votre intervention. Monsieur le rapporteur général, nous sommes là pour modifier la loi ! Que veut dire aller au-delà ?
M. Martin Lévrier. - Le problème est davantage technique. La taxe sur les salaires est prise sur la fiche de paie, mais pour ses agents, l'État peut se payer lui-même...
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 498.
Article additionnel après l'article 1 ter
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 499 rectifié augmente de 20 % à 30 % le taux de la contribution patronale au profit de la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) sur les actions gratuites. Il revient sur notre vote de l'an passé et accentuerait encore l'instabilité du régime fiscal et social des actions gratuites : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 499 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 502 supprime l'article 12 qui transforme, pour les simplifier, les modalités de la contribution des organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam) aux rémunérations forfaitaires des médecins. Le montant de 300 millions d'euros prévus pour 2019 est conforme à la convention médicale de 2016. Mon avis est donc défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 502.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 606 rectifié ajuste l'assiette et le taux de la contribution des Ocam aux rémunérations forfaitaires des médecins. La nouvelle contribution est assise sur l'ensemble des cotisations d'assurance maladie complémentaire, à l'instar de la taxe de solidarité additionnelle (TSA), ce qui semble constituer une solution plus simple que celle préconisée. Mais l'amendement du Gouvernement au même article lève une ambigüité s'agissant de l'exclusion des garanties assurant le versement d'indemnités complémentaires aux indemnités journalières sur certains contrats de santé. En revanche, il ne paraît pas utile de préciser le montant de la contribution, dont le taux a été établi conformément à la participation prévue par la convention médicale pour 2019. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 606 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 609 du Gouvernement exonère de contribution les garanties assurant le versement d'indemnités complémentaires aux indemnités journalières de certains contrats. Il sécurise, en outre, les conditions prévues par l'Assemblée nationale pour limiter l'application du dispositif aux seules années couvertes par la convention médicale de 2016 qui arrive à échéance en 2021. Il n'interdit ainsi pas une évolution vers un autre mode de participation souhaité par les Ocam. Je vous propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 609.
Articles additionnels après l'article 12
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 504, auquel je suis défavorable, augmente le taux de la contribution des entreprises pharmaceutiques. Au lendemain du huitième Conseil stratégique des industries de santé (CSIS), une telle mesure représenterait un signal négatif pour les acteurs économiques concernés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 504.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 503 abaisse le taux de TSA. Il est incompatible avec la position de notre commission qui l'a relevé, à titre exceptionnel, pour 2019 : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 503.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 185 rectifié ter, 207 rectifié bis, 221 rectifié ter et 251 rectifié ter excluent du taux réduit de TSA les contrats de complémentaire santé introduisant des prises en charge différenciées dans le cadre d'un réseau de soins. Notre commission est attachée aux principes d'équité entre les assurés et de libre choix du professionnel de santé par les patients. Dans le cadre de la réforme du reste à charge zéro, qui va recentrer les réseaux de soins sur le marché dit libre, il paraît utile d'éviter le développement de pratiques de différenciation des prises en charge qui seraient déjà le fait, selon un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), d'environ un tiers des organismes. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 185 rectifié ter, 207 rectifié bis, 221 rectifié ter et 251 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 18 étend les titres emploi service aux collectivités territoriales. Je soutiens l'intention de simplifier la gestion des déclarations et du recouvrement des cotisations pour les agents des petites collectivités, mais la mise en oeuvre du dispositif proposé par la commission des finances pose de nombreuses difficultés que ne traite par l'amendement. Ainsi, l'extension des titres emploi service aux collectivités territoriales nécessiterait de créer un dispositif complet de « chèque emploi service » dédié et adapté aux particularités du statut des collectivités, qui emploient des agents publics et contractuels et ne sont pas soumises à la déclaration sociale nominative. En l'état, l'amendement ne semble donc pas applicable : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 18.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 447 rectifié prévoit l'application différée de déclaration et de versement par voie dématérialisée des cotisations et des contributions sociales pour les travailleurs indépendants d'outre-mer. Je suis favorable au renforcement des obligations de dématérialisation, mais il convient de veiller à ne pas entraver le développement des travailleurs indépendants en outre-mer, où existent effectivement des disparités d'accès à Internet. Ne disposant pas d'informations précises sur la situation des travailleurs indépendants outre-mer et sur leur accès à Internet, je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 447 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 431 rectifié ter propose que l'ensemble des travailleurs indépendants puissent recourir au support papier pour leurs déclarations et versements de cotisations, alors qu'un grand nombre d'entre eux est déjà soumis à la dématérialisation. Il va donc à l'encontre du développement de la dématérialisation et de la simplification qu'elle représente.
Mme Victoire Jasmin. - Il s'agit uniquement d'offrir aux travailleurs indépendants privés d'accès à Internet la possibilité d'utiliser le support papier, pas de la généraliser.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il faudrait alors rectifier votre amendement pour qu'il réponde exactement à votre objectif.
M. Jean-Louis Tourenne. - Il me semble malaisé de limiter cette possibilité aux seuls travailleurs indépendants ne disposant pas d'un accès à Internet, car ils devraient eux-mêmes prouver, justement peut-être par Internet, leur situation. Ce serait ubuesque !
Mme Brigitte Micouleau. - L'impossibilité de télédéclarer concerne la totalité des zones blanches.
Mme Martine Berthet. - Le Gouvernement s'est engagé à ce que l'ensemble du territoire national soit couvert par le haut débit à l'échéance 2020. Avant cette date, la déclaration dématérialisée ne devrait pas être obligatoire.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le support papier étant autorisé par l'administration fiscale, je ne vois guère pourquoi il ne pourrait pas en être de même dans le domaine social. Trouvons, pour cet amendement, une rédaction plus efficiente, car il est vrai que de nombreux territoires ne disposent pas d'un accès Internet suffisant. Sous réserve de sa modification, j'y suis favorable.
Mme Véronique Guillotin. - À mon sens, les entrepreneurs veillent à ne pas s'installer dans les zones blanches...
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 431 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - En l'état du droit, le particulier employeur doit demander l'accord écrit de son salarié et le transmettre au Centre national du chèque emploi service universel (Cesu). L'amendement no 614 supprime la seconde obligation. La simplification proposée par le Gouvernement me semble bienvenue : avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 614.
AMENDEMENTS DE SÉANCE
La réunion est close à 14 h 30.
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 19 heures 40.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements de séance
Articles additionnels après l'article 13
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 274 rectifié bis précise que le professionnel mis en cause pour abus de droit pourra saisir la commission des abus de droit. C'est un peu théorique, car cette commission n'existe pas. Avis du gouvernement ?
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 274 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 273 rectifié bis établit un contreseing du directeur de l'organisme de recouvrement du document de constatation de travail dissimulé. Cela risque de brouiller les rôles respectifs des agents chargés du contrôle et des organismes de recouvrement et donc de complexifier des procédures déjà compliquées. Leurs missions sont complémentaires mais distinctes. On peut toujours saisir la commission de recours amiable en cas de difficultés. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 273 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 279 rectifié bis prévoit une communication au cotisant des motifs d'annulation d'une décision de la commission de recours amiable le concernant. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 279 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 267 rectifié bis crée un interlocuteur pouvant être saisi par le cotisant en cas de difficultés rencontrées au cours d'un contrôle. La loi pour un État au service d'une société de confiance a prévu la mise en place d'un médiateur des Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf) dans toutes les régions, à quoi s'ajoute la possibilité de saisir la commission de recours amiable. L'amendement est donc satisfait. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 267 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 264 rectifié bis prolonge la période accordée à la personne contrôlée pour répondre à la lettre d'observations adressée par l'agent de contrôle. À compter de la réception de cette lettre, date à laquelle commence la période contradictoire, le cotisant dispose aujourd'hui de trente jours pour y répondre, délai qui peut s'avérer assez court dans certains cas. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 264 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le sous-amendement n° 615 limite aux seuls cotisants de bonne foi la prolongation de la période accordée à la personne contrôlée pour répondre à la lettre d'observations adressée par l'agent de contrôle. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable au sous-amendement n° 615.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Prévoir dans les dispositions générales du contentieux de la sécurité sociale la suspension de toute procédure de recouvrement en cas de contestation de la mise en demeure apparait risqué. En cas de fraude ou de travail dissimulé, cela mettrait en péril le contrôle et le recouvrement des cotisations dues. Retrait de l'amendement n° 272 rectifié bis ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 272 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 266 rectifié bis inscrit dans la loi le principe d'un débat oral et contradictoire entre le cotisant et l'agent chargé du contrôle. Celui-ci existe dans les faits. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) nous a indiqué que lors de leurs enquêtes auprès des cotisants contrôlés, aucune difficulté en la matière ne leur a été signalée. Inscrire un tel principe dans la loi pourrait en outre faire naître de nombreux contentieux. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 266 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avec l'amendement n° 263 rectifié bis, la suspension de la prescription pendant la période contradictoire d'un contrôle Urssaf serait limitée à six mois. Cela pourrait inciter un cotisant à faire durer la procédure contradictoire jusqu'à ce que la prescription de trois ans s'applique. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 263 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 278 rectifié bis rend obligatoire la transmission au contrevenant du procès-verbal de constatation de travail illégal. Le code du travail prévoit que certaines garanties du code de procédure pénale s'appliquent pendant les auditions par les agents de contrôle du travail illégal d'une personne suspectée d'avoir commis une infraction. Or ces règles ne comprennent pas la transmission du procès-verbal à l'auditionné. Votre amendement créerait donc une importante dérogation à la procédure pénale qui n'est pas souhaitable. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 278 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 506 abaisse le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde à 0,3 % d'évolution du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques, contre 0,5 % dans la rédaction proposée. Discuter de cela nécessiterait des investigations beaucoup plus poussées que les éléments qui figurent dans l'étude d'impact. De plus, ces propositions ne correspondent pas aux engagements pris dans le cadre du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS), soit 0,5 %. Pour garantir la stabilité et la prévisibilité du cadre de régulation, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 506.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 305 rectifié fait l'inverse, puisqu'il hausse ce seuil à 1 %. Même avis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 305 rectifié.
Articles additionnels après l'article 15
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 19 rectifié bis, 150 rectifié quater, 216 rectifié et 443 rectifié excluent les génériques de l'assiette de la contribution sur les ventes en gros. J'y suis défavorable, et leur préfère un amendement n° 215 que nous examinerons ultérieurement.
La commission demande le retrait des amendements identiques nos 19 rectifié bis, 150 rectifié quater, 216 rectifié et 443 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 442 de Mme Monier supprime totalement la première part de cette contribution sur les ventes en gros à la charge des grossistes-répartiteurs. Trois autres amendements abaissent, quant à eux, le taux applicable à cette première part : les amendements identiques nos 151 et 445 le font passer de 1,75 % à 1 %; l'amendement n° 215 le réduit à 1,5 %.
Vous l'avez compris, je suis sensible à la situation des grossistes répartiteurs, mais j'estime que la solution devrait passer par une remise à plat de leur modèle économique. Dans l'urgence, cependant, ce dernier serait le plus à même d'offrir une solution transitoire.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 215 rectifié. Elle demande le retrait des amendements identiques nos 151 et 445 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 531 rectifié crée une contribution additionnelle à la contribution sur le chiffre d'affaires pour les entreprises assurant l'exploitation des vaccins obligatoires. Il ne me paraît ni équitable ni opportun de prévoir un régime de taxation spécifique pour les vaccins - d'autant plus que, comme le récent rapport du Sénat sur les pénuries de médicaments l'a montré, les vaccins sont fréquemment touchés par des ruptures d'approvisionnement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 531 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 233 rectifié quinquies crée un abattement sur la taxe sur le chiffre d'affaires pour les entreprises pharmaceutiques s'engageant à développer en France de nouvelles capacités de production de médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM).
La question soulevée est cruciale : la lutte contre les pénuries de médicaments passe par une relocalisation des capacités de production de certains produits stratégiques. En l'état, la solution proposée ne semble cependant pas la plus incitative, ni donc la plus efficace, en raison du faible montant de la contribution visée. Je vous propose de retirer votre amendement et d'approfondir cette piste, par exemple dans le cadre d'une proposition de loi. Retrait sinon avis défavorable en l'état.
M. Yves Daudigny. - Cet amendement est issu de la mission qui a travaillé cet été sur les pénuries de médicaments, faisant le constat surprenant - même pour des membres de cette commission - de l'ampleur considérable du phénomène. Cet amendement ne règlera pas à lui seul le problème, mais je souhaite que le Gouvernement s'exprime sur le sujet, et que les membres de la mission puissent lui faire valoir combien sont en jeu la santé publique et l'indépendance de notre pays. Il s'agit au moins de provoquer le débat.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il aura lieu même avec un avis défavorable de la commission - que je ne propose pas par opposition, mais parce que la mesure me semble insuffisante.
M. Jean-Marie Morisset. - Et un avis de sagesse ?
M. Yves Daudigny. - Oui, la mesure peut paraître tiède, mais il nous a semblé qu'elle était la seule présentable - même si elle n'est certes pas à la hauteur de l'enjeu.
M. Michel Amiel. - Oui, il faudra une solution globale. Mais cela n'empêche pas de donner un avis favorable.
Mme Annie Delmont-Koropoulis et Mme Martine Berthet. - Tout à fait !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il faudrait un montant cent fois supérieur ! Peut-on présenter cet amendement sans susciter le sourire ? Il faut une vraie stratégie pour l'industrie pharmaceutique, et cela ne se décrète pas !
Mme Laurence Cohen. - Sagesse !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Soit, sagesse. Je demanderai aussi l'avis du Gouvernement.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 233 rectifié quinquies.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 434 rectifié ter, qui sera en discussion commune avec l'amendement n° 60 que nous avons déjà adopté, apporte une précision rédactionnelle permettant aux travailleurs indépendants d'utiliser le téléservice d'aide au calcul de leurs cotisations sociales pour contester le montant de ces cotisations demandé par les Urssaf.
Avis défavorable sur la forme, car l'amendement adopté par la commission réécrit les dispositions de l'article 16 que vous souhaitez amender. Je vous invite donc à sous-amender l'amendement que nous proposons.
Sur le fond, je ne suis pas certain de la portée juridique de cet amendement: le téléservice fondé sur une déclaration de revenus des travailleurs indépendants n'est qu'un instrument d'aide au calcul des cotisations et ne peut servir en aucun cas de « rescrit » social. Demande de retrait ou à défaut avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 434 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 381 et 508 suppriment l'article 17, qui améliorent l'adaptation des sanctions relatives à la lutte contre le travail illégal à la gravité du manquement constaté. Avis défavorable par cohérence avec la position de la commission en faveur de l'adoption de l'article. Celui-ci répond à la situation réelle, qui ne laisse actuellement le choix, face à une faute légère, qu'entre appliquer la sanction maximale ou enterrer le dossier, ce qui n'est pas très satisfaisant.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 381 et 508.
Articles additionnels après l'article 17
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 201, qui exclut de l'assiette de la CSG la gratuité ou les avantages tarifaires accordés à leurs salariés par les opérateurs de transports publics urbains, vise à répondre à certains contentieux en cours entre des opérateurs de transport public et les Urssaf. Avis du Gouvernement.
Mme Martine Berthet. - On pourrait aussi le faire pour les employés de remontées mécaniques, qui subissent des redressements dans les mêmes conditions.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Vous pouvez toujours interroger le Gouvernement sur ce sujet.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 201.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 509 demande la remise d'un rapport sur la fraude patronale aux cotisations sociales. Avis défavorable par principe, et ce n'est pas parce que c'est vous qui le demandez, madame Cohen...
Mme Laurence Cohen. - Je n'ai rien dit !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 509.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 382 rectifié bis et 511 suppriment l'article 19, qui règle la tuyauterie, si l'on peut dire, des relations financières entre la sécurité sociale et l'État. Avis défavorable, ces dispositions étant, en pratique, nécessaires au bon fonctionnement de la sécurité sociale. C'est aussi une occasion de débattre de ces relations.
M. Yves Daudigny. - Quant à nous, nous préconisons une discussion... radicale !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 512 rétablit les élections des salariés et des employeurs aux conseils d'administration des organismes de sécurité sociale. Cela revient à réécrire le contenu de cet article. Avis défavorable, car ses dispositions, qui règlent les relations entre l'État et la sécurité sociale, sont nécessaires.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 512.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 357 rectifié propose que le coût des exonérations de cotisations salariales sur les heures supplémentaires soit compensé à la sécurité sociale. Il s'agit de 600 millions d'euros en 2019, et de 1,9 milliard d'euros à compter de 2020. Bien qu'attaché au maintien du principe de compensation, je suis défavorable à cet amendement : il n'est pas anormal que la sécurité sociale, après avoir bénéficié de la solidarité de l'État pendant les mauvaises années, voyant notamment ses recettes passer de 22,1 % à 24,3 % du PIB depuis dix ans, fasse quelque peu profiter l'État de son retour à meilleure fortune. La question est ouverte, mais il faut fixer des principes et s'y tenir. Des allers et retours entre l'État et la sécurité sociale sont possibles, à condition de ne pas dépendre de la succession des gouvernements.
M. Alain Milon, président. - L'adoption de cet amendement déséquilibrerait la loi de finances. Nous émettons donc un avis défavorable, avec regret.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 357 rectifié.
M. Alain Milon, président. - Les amendements nos 184 rectifié, 254, 446 rectifié bis, 5, 8 rectifié ter, 40 rectifié quater, 140 rectifié, 187 rectifié ter et 255 sont en discussion commune.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Voilà des années que le débat sur les contributions sociales de nos compatriotes établis hors de France sur les revenus du capital revient au Sénat. Lorsque le Gouvernement, à la suite de l'arrêt De Ruyter, avait simplement procédé à la réaffectation du produit de ces contributions, j'avais clairement souligné les limites du schéma retenu. Les dispositions insérées par l'Assemblée nationale au sein de l'article 19 changent la donne puisqu'elles répondent rigoureusement au droit communautaire tel qu'énoncé par la CJUE. Pour répondre à ces amendements, nous ne nous situons donc plus sur le terrain du droit européen, mais dans un cadre politique et purement français.
Or que sont la CSG et la CRDS ? Il s'agit d'impositions de toute nature, qui n'ouvrent pas de droit mais se trouvent simplement être affectées à la sécurité sociale. Leur objet même est de frapper presque la totalité des revenus situés en France, dans une optique purement contributive. Dès lors, le fait que certains de nos compatriotes acquittent ces contributions sans être inscrits à la sécurité sociale française ne diffère en rien du fait qu'ils aient à acquitter d'autres taxes ou prélèvements destinés au budget de l'État alors même qu'ils n'empruntent pas les routes nationales ou que leurs enfants ne vont pas à l'école en France. Estimerions-nous normal qu'ils ne paient jamais aucun impôt français sur des revenus français ? Je ne le crois pas...
Dans cette affaire, la sécurité sociale a simplement constitué un cas particulier, pour un nombre limité de personnes inscrites dans un autre régime européen, du seul fait qu'il existe un règlement communautaire spécifique sur ce sujet. La France a été condamnée pour cela. Dont acte. Le présent article répond rigoureusement à cette difficulté. Il convient donc d'en rester là car, au-delà du coût de ces amendements - 180 millions d'euros - c'est le caractère universel de la CSG et de la CRDS que nous devons défendre. Ces impositions ne doivent pas subir le mitage qu'a pu connaître, par exemple, un impôt sur le revenu devenu d'une grande complexité. Avis défavorable, donc, à l'ensemble de ces amendements.
Mme Patricia Schillinger. - Un député travaille actuellement sur un amendement relatif aux frontaliers qui travaillent en Suisse, où ils sont assujettis à la sécurité sociale, mais résident en France, où ils ne paient pas la CSG, et où les revenus tirés de leur patrimoine ne sont pas imposés.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'est justement ce qu'il s'agit d'éviter.
M. Yves Daudigny. - Je comprends donc que la CSG est désormais considérée comme faisant partie des impositions de toute nature, et qu'il n'y a plus d'ambiguïté sur ce point.
M. Alain Milon, président. - Il n'y en a jamais eu.
M. Jean-Louis Tourenne. - Si, sur l'affectation.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Si une personne résidant à l'étranger peut contester d'avoir à payer des cotisations sociales en France, la CSG n'est pas une cotisation donnant lieu à prestations mais un impôt - dont le produit est, il est vrai, affecté à la sécurité sociale.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 184 rectifié, 254, 446 rectifié bis, 5, 8 rectifié ter, 40 rectifié quater, 140 rectifié, 187 rectifié ter et 255.
Articles additionnels après l'article 19
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 568 rectifié instaure un barème progressif des taux de cotisation maladie des retraités résidant hors de France et affiliés au régime français d'assurance maladie. Avis défavorable à ce système complexe : les taux de cotisation sociale ne sont pas liés au revenu fiscal de référence des intéressés mais suivent une logique de flat tax, éventuellement dans la limite d'un plafond. Il ne faudrait pas transformer ce mécanisme simple en un dispositif se rapprochant de l'impôt sur le revenu. Même avis sur l'amendement n° 253 rectifié ter.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 568 rectifié, ainsi qu'à l'amendement n° 253 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 4 rectifié decies interdit aux organismes de sécurité sociale de prendre en charge le premier jour de salaire non couvert par l'assurance maladie en cas d'arrêt de travail de leurs employés. S'agissant de personnes en charge d'un service public, la question de la cohérence avec le traitement des fonctionnaires sur une telle question se pose effectivement. Néanmoins, le procédé n'est pas très classique, puisqu'il revient à mêler le législateur à l'élaboration des conventions collectives applicables à des agents de droit privé, ce qui le rend constitutif d'une rupture d'égalité avec les autres salariés du secteur privé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 4 rectifié decies.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 122 rectifié bis supprime cet article, relatif à l'exclusion du régime général des experts psychiatres au titre des rémunérations qu'ils perçoivent en qualité d'experts requis par la justice. La commission partage la préoccupation de l'auteur et a formulé une proposition visant à ce que cette exclusion ne concerne que les experts déjà affiliés à un régime de travailleurs non-salariés. Chacun resterait donc dans son régime d'origine. Retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 122 rectifié bis.
Articles additionnels après l'article 20 quater
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 466 rectifié bis accélère la mise en oeuvre de la compensation financière à la caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance vieillesse du transfert de ses cotisants au régime général. Retrait, ou avis défavorable. Si la question soulevée est légitime - et il faudra la poser au Gouvernement - il serait malvenu de retarder la réforme de cette caisse. Même avis sur l'amendement n° 468 rectifié bis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 466 rectifié bis ainsi qu'à l'amendement n° 468 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 21
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 513 concerne un rapport sur l'impact des mesures d'exonération de cotisations sociales sur l'emploi, les salaires et l'investissement. Avis défavorable, par principe, à une demande de rapport. Mais il est légitime de réclamer au Gouvernement des informations sur ce point.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 513.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements nos 383 rectifié et 514 suppriment cet article. Avis défavorable, car celui-ci contient des informations utiles. Notre amendement n° 98 suffit à marquer notre opposition à la diminution du flux de TVA vers la sécurité sociale.
La commission émet un avis défavorable aux amendements de suppression nos 383 rectifié et 514.
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 20 h 25.
Mercredi 14 novembre 2018
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 9 h 35.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements de séance
Mme Catherine Deroche, rapporteure (assurance maladie). - L'amendement n° 515 supprime cet article. Avis défavorable, car celui-ci a été adopté par notre commission.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 515.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 455 rectifié ajoute aux indicateurs de qualité la lutte contre les violences sexuelles et sexistes. Le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes a récemment consacré un rapport aux actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical. Nous souhaitons que ses recommandations soient mises en oeuvre, sans jeter l'opprobre sur le corps médical dans son ensemble. Il ne semble toutefois pas opportun de cibler la dotation à la qualité et à la sécurité des soins sur ce seul aspect. D'autres outils plus spécifiques seraient mieux adaptés. Retrait, ou avis défavorable.
Mme Laurence Rossignol. - Nous aurons le débat en séance.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 455 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 437 rectifié ter est satisfait par l'amendement n° 67 que nous avons adopté.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 437 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 119 rectifié reporte l'application de la pénalité pour les établissements de Martinique, Guadeloupe et Guyane. Notre commission a pris la mesure des difficultés auxquelles sont confrontés les établissements de santé ultra-marins. Le directeur de l'ARS aura déjà la possibilité d'apprécier la pertinence de la sanction « au regard de circonstances particulières propres à l'établissement ». Cela laissera la latitude nécessaire pour ne pas sanctionner des établissements dont les difficultés de fonctionnement sont aggravées par des événements exceptionnels : c'est le cas, par exemple, à Pointe-à-Pitre, en raison de l'incendie qui a frappé le CHU il y a un an. Nous demanderons des assurances sur ce point à la ministre. Retrait, ou avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 119 rectifié.
Articles additionnels après l'article 27
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 516 supprime les sanctions en cas de non-conclusion du contrat d'amélioration de la qualitéì et de l'efficience des soins (Caques). Nous nous étions interrogés l'an passé sur l'application des sanctions aux établissements n'ayant pas conclu un Caques, car cette démarche rencontrait des difficultés dans certaines régions, notamment en raison d'un nombre d'indicateurs parfois déraisonnable. Nous demanderons à la ministre de nous renseigner sur la façon dont elle se poursuit : le gel des sanctions annoncé est-il toujours appliqué ? En revanche, une fois ces difficultés levées, il parait utile de conserver un moyen de pression, en dernier recours, sur des établissements qui seraient réfractaires à s'engager dans une démarche de qualité et d'amélioration des pratiques. Avis défavorable. Même avis sur l'amendement n° 260 rectifié bis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 516, ainsi qu'à l'amendement n° 260 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 217 rectifié bis étend à la ville la rémunération forfaitaire pour la prise en charge de pathologies chroniques. Déjà, 95 % du diabète y est traité. La ministre nous a indiqué que l'extension du dispositif serait rapidement envisagée. Retrait, ou avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 217 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 351 rectifié bis étend le financement forfaitaire à l'ensemble des affections de longue durée, alors que celui-ci est actuellement réservé à l'insuffisance rénale et au diabète. J'y suis favorable, mais cela me paraît prématuré. Retrait, ou avis défavorable.
M. Bernard Jomier. - Ces amendements semblent prévoir la disparition du paiement à l'acte.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Pour les pathologies chroniques.
M. Bernard Jomier. - J'ai toujours appelé à cette évolution. Comment la ministre en tiendra-t-elle compte ? Personne ne demande la suppression totale du paiement à l'acte.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le transfert vers la ville imposera de le conserver.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 351 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 403 rectifié apporte des précisions sur les modalités de la forfaitisation des prises en charge. Même si ces dispositions n'auraient pas à figurer, en tant que telles, dans la loi, je sollicite l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 403 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 517 supprime cet article. La commission s'est montrée favorable à la mise en place, l'an passé, d'un cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé. Il s'agit ici d'en renforcer la portée, afin d'introduire plus de souplesse. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 517.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 359 rectifié supprime l'expérimentation permettant, dans les zones sous-dotées, à un praticien hospitalier de réaliser une activité libérale. Dans le contexte actuel, les zones sous-dotées ne manquent pas... Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 359 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 129 rectifié quater ouvre une possibilité d'expérimenter l'exercice libéral au sein d'un centre de santé. Avis favorable, pour les mêmes raisons.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 129 rectifié quater.
M. Alain Milon, président. - Les amendements nos 27 rectifié, 146 rectifié, 245 rectifié ter et 579 sont identiques.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Ils étendent aux infirmiers l'expérimentation du renouvellement des traitements chroniques. Le nouveau champ d'expérimentation, ouvert à l'initiative de l'Assemblée nationale, reprend une possibilité qui existe déjà pour les seuls pharmaciens d'officine ; il s'agit de passer outre la nécessité de conclure un protocole de coopération, jugée trop lourde, au point qu'aucun de ces protocoles n'a été jusqu'alors conclu. Il ne semble pas opportun d'ajouter les infirmiers à ce dispositif, car cette faculté est plus éloignée de leurs missions - et la pratique avancée leur ouvre déjà des prérogatives en ce domaine. Retrait, ou avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 27 rectifié, 146 rectifié, 245 rectifié ter et 579.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 249 rectifié limite à six mois la possibilité de renouvellement des traitements par les pharmaciens. Il conviendra au médecin traitant et au pharmacien correspondant de s'accorder, dans le cadre du projet de santé prévu, sur la durée de renouvellement des traitements par le pharmacien. Fixer une limite dans la loi réduit la souplesse. Or, entre pharmacien et médecin, il est facile de s'accorder. Et il existe des ordonnances renouvelables. Retrait, ou avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 249 rectifié.
M. Alain Milon, président. - Les amendements identiques nos 360 rectifié et 595 rectifié sont en discussion commune avec l'amendement n° 405 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les deux premiers étendent le cadre de l'expérimentation de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 aux établissements médico-sociaux, en permettant un meilleur transfert de charges entre personnels soignants et non-soignants. Leur II est satisfait par le texte issu de l'Assemblée nationale. Je suggère donc leur retrait au profit de l'amendement n° 405 rectifié, qui ne retient que leur I.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 360 rectifié et 595 rectifié, et un avis favorable à l'amendement n° 405 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 477 rectifié prévoit l'expérimentation de la désignation d'infirmiers référents. Ce nouveau champ d'expérimentation permettrait à un infirmier de jouer un rôle de référent auprès d'un patient, dans le cadre d'un projet de santé avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant. Cela peut concourir à l'objectif de coordination du parcours de santé que nous partageons. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 477 rectifié.
Articles additionnels après l'article 29
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 126 rectifié ter crée une commission de télémédecine. À la suite du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, un avenant a été négocié cette année entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les représentants des médecins pour inscrire les actes de télémédecine dans le droit commun. Ces négociations sont désormais passées. Il ne semble donc pas opportun d'instituer une telle commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 126 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 127 rectifié bis concerne la participation des fédérations hospitalières à la commission de contrôle de la tarification à l'activité. Cette commission, composée de représentants de l'ARS et de l'assurance maladie, est saisie pour avis par l'ARS avant que ne soit prononcée une sanction en cas de manquement aux règles de facturation ou d'erreur de codage. Il pourrait être utile d'y associer les fédérations hospitalières. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 127 rectifié bis.
M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 394 rectifié est en discussion commune avec les amendements identiques nos 51 rectifié bis, 110 rectifié ter et 584 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 394 rectifié abroge la prise en charge des transports. Nous avions alerté le Gouvernement l'an dernier. Le transfert ayant eu lieu le 1er octobre, il est difficile de tout modifier. La ministre nous a donné quelques assurances à l'issue de la discussion générale. Nous verrons. Pour l'heure, la suppression ne paraît pas opportune. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 394 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les trois amendements identiques prévoient l'encadrement et l'évaluation de la réforme des transports intra et inter-établissements. Ils traduisent, comme le précédent, des préoccupations réelles des acteurs hospitaliers. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements no 51 rectifié bis, 110 rectifié ter et 584 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 412 rectifié inclut les acteurs du champ médico-social dans le pilotage des expérimentations. Nous avions eu ce débat l'an passé, en considérant que le comité technique de pilotage des expérimentations devait rester restreint, tandis que le conseil stratégique avait un champ plus large. Au niveau régional, la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, placée auprès des ARS, est aussi consultée, et nos débats l'avaient mis en évidence. L'amendement semble ainsi déjà satisfait. Retrait ou défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 412 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 397 rectifié bis et 571 rectifié bis autorisent les fédérations hospitalières à être porteuses de projets d'expérimentation. Elles le souhaitent mais, si elles accompagnent déjà ce type de projets, elles ne peuvent recevoir de crédits à ce titre. Demandons l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 397 rectifié bis et 571 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 572 rectifié bis prévoit la participation des fédérations hospitalières aux négociations conventionnelles. C'est une demande de leur part, car elles peuvent être impactées par les mesures définies dans ce cadre. Pour autant, les faire participer aux négociations au même titre que les représentants des professionnels concernés va un peu loin. Avis défavorable, mais il serait bon d'évaluer systématiquement l'impact des mesures ainsi négociées sur l'équilibre financier des établissements de santé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 572 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 124 rectifié ter et 178 rectifié ter clarifient les dispositions sur les avances de trésorerie aux établissements de santé, afin de remédier aux difficultés financières rencontrées par ceux-ci du fait de la publication retardée de l'arrêté tarifaire. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 124 rectifié ter et 178 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 564 rectifié bis renforce l'information du Parlement, en appréciant l'impact des actions conduites sur les crédits du fonds d'intervention régional (FIR). Intéressant.
M. Alain Milon, président. - Ce sera compliqué, car il s'agit de fonds régionaux.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Mais nous devons savoir ce qu'il se passe dans les FIR. Nous poserons la question au Gouvernement.
M. Alain Milon, président. - Dans ma région, je sais ce qu'il s'y passe.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La représentation nationale doit être aussi bien informée.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 564 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 109 rectifié bis demande un rapport sur les modalités de prise en charge de la participation des établissements et services de soins à domicile à l'organisation de la continuité des soins. Le champ du rapport demandé serait extrêmement ciblé. D'autres moyens de contrôle seraient plus pertinents, mais la ministre pourrait ainsi apporter des réponses aux interrogations formulées. Demandons l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 109 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 395 rectifié demande une évaluation des mesures catégorielles. Une telle disposition n'a pas à figurer dans la loi. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 395 rectifié.
M. Alain Milon, président. - Les amendements nos 28 rectifié, 147 rectifié, 246 rectifié bis et 577 rectifié ter sont identiques, et suppriment cet article.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - C'est l'article qui crée les assistants médicaux. Ce sont les négociations conventionnelles avec les professionnels de santé qui définiront l'articulation de ce dispositif avec l'existant. Avis défavorable à ces amendements, car ce dispositif répond à de vrais besoins sur le terrain.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 28 rectifié, 147 rectifié, 246 rectifié bis et 577 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 582 rectifié ajoute une mission de prévention aux assistants médicaux. La négociation conventionnelle devra encore définir leur profil. Avis défavorable.
Mme Véronique Guillotin. - C'est un amendement d'appel. Comment s'intègreront-ils ? Il faut en débattre.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Absolument, et la ministre devra s'expliquer sur cette mesure-phare.
M. Alain Milon, président. - Espérons que ces explications seront moins floues que celles d'hier sur les DOM...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 582 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 461 rectifié supprime la condition d'exercice coordonné pour les aides au recrutement d'assistants médicaux. Avis favorable, car dans les zones sous-dotées cela peut rendre service. Puis, qu'est-ce qu'un exercice coordonné ? Il faut de la souplesse, car chaque territoire a ses spécificités.
M. Bernard Jomier. - Je suis surpris d'avoir dû proposer cet amendement, car le chef de l'État avait présenté ce dispositif comme devant libérer du temps médical pour les médecins. Où faut-il en libérer ? Là où cela manque. Or le dispositif actuel, fondé sur l'exercice coordonné, exclut justement les médecins qui exercent en zone déficitaire. Il est injuste qu'il y ait des assistants médicaux en ville, où on peut aussi être aidé par un interne, et pas dans les zones rurales. Il faut donc lever cette condition, qui témoigne de l'impréparation d'une mesure par ailleurs bienvenue.
M. Michel Amiel. - En effet. Il faut aussi mentionner dans le profil de poste le fait de libérer du temps administratif.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - C'est déjà un peu le cas.
M. Michel Amiel. - Mon département ne compte pas vraiment de déserts médicaux. Pourtant, j'y vois apparaître des maisons médicales, gérées selon un système qui s'apparente plus au mercenariat qu'à la médecine, par des médecins hommes d'affaires, qui viennent faire des actes médicaux pendant un certain laps de temps, versent en échange une somme forfaitaire à la structure et s'en vont. À terme, c'est la fin de la médecine générale !
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 461 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 193 rectifié et 593 rectifié prévoient la possibilité de majorer la rémunération des professionnels de santé en prise en charge coordonnée. D'après le plan santé, la modulation de la rémunération peut se faire à la hausse comme à la baisse, sans que nous ayons d'élément précis à ce stade. L'assouplissement proposé sur la « prise en charge coordonnée » plutôt que le « cadre d'exercice coordonné » ouvre une souplesse. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 193 rectifié et 593 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 1 rectifié bis, 218 rectifié bis, 298, 462 rectifié, 518 et 583 rectifié demandent unanimement la suppression de cet article, que nous avions supprimé en commission.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos1 rectifié bis, 218 rectifié bis, 298, 462 rectifié, 518 et 583 rectifié.
Article additionnel après l'article 29 sexies
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 538 rectifié institue un moratoire sur la fermeture de services et d'établissements de santé. Je n'y suis pas opposée en principe, mais ces fermetures répondent bien souvent à des enjeux sanitaires. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 538 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 409 rectifié supprime cet article, qui porte sur le mode de financement de l'école des hautes études en santé publique (Ehesp) et du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG), alors que celui-ci convient parfaitement aux acteurs concernés. Le versement par les 2 300 établissements de santé de leur contribution à l'Ehesp et au CNG est un processus lourd et complexe, avec l'émission de plusieurs milliers de titres de recettes. Le CNG n'est d'ailleurs parvenu à ce stade qu'à expérimenter la télé-déclaration, et le chantier du télépaiement s'annonce bien plus lourd et délicat. Dans ces conditions, le choix d'un financement direct par les organismes d'assurance maladie paraît préférable - et le lien organique avec les établissements de santé est préservé puisque ces derniers continuent de disposer de représentants aux conseils d'administration de l'Ehesp et du CNG. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 409 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 463 rectifié porte sur la représentation des établissements de santé dans les organes de gouvernance de l'Ehesp et du CNG. Il est satisfait puisque les décrets relatifs à l'organisation et au fonctionnement de l'Ehesp et du CNG prévoient déjà la présence de représentants des établissements de santé à leurs conseils d'administration. Celui de l'Ehesp comprend ainsi deux représentants de la fédération hospitalière de France et celui du CNG comprend six représentants des établissements de santé. Le lien fonctionnel et organique entre les établissements de santé et ces deux organismes demeure. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 463 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 319 rectifié porte sur le conventionnement sélectif des médecins. Notre commission n'y est pas favorable, d'autant que cet amendement supprime de facto la simplification proposée par l'article 30 pour faciliter les remplacements en libéral de médecins salariés ou d'étudiants non docteurs. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 319 rectifié.
Articles additionnels après l'article 30
M. Alain Milon, président. - Les amendements identiques nos 164 rectifié ter, 362 rectifié ter et 519 sont en discussion commune avec l'amendement n° 165 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les trois premiers portent aussi sur le conventionnement sélectif des médecins, auquel la commission n'est pas favorable. En outre, l'instauration du principe d'une installation pour un départ dans les zones sur-dotées n'apporte nullement la garantie d'un rééquilibrage. Je vous défie par ailleurs de trouver une zone sur-dotée en médecins généralistes - même en milieu urbain !
Mme Véronique Guillotin. - L'ARS a ciblé 17 % des zones, alors que 41 % de la population est réellement en manque d'accès aux soins. Le zonage de l'ARS n'est pas bon.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 164 rectifié ter, 362 rectifié ter et 519.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 165 rectifié bis propose d'expérimenter le conventionnement sélectif des médecins. Même avis : on ne gère pas la pénurie par des contraintes.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 165 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 166 rectifié ter et 365 rectifié quater traduisent comme les précédents une réelle préoccupation sur l'accès aux soins, en particulier aux médecins généralistes. Les patients seraient toutefois les premiers visés par des mesures de restriction de la prise en charge par l'assurance maladie. De plus, il n'est guère de zone où le nombre de médecins généralistes - puisque ce sont eux qui sont ici visés - soit excédentaire. La mesure proposée ne semble donc pas présenter une réponse adaptée aux problèmes d'accès aux soins. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 166 rectifié ter et 365 rectifié quater.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 366 rectifié bis demande un rapport sur les besoins médicaux. Avis défavorable : entre la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère, l'Observatoire national de la démographie et des professions de santé et les ARS - sans compter les observatoires régionaux - la documentation est déjà abondante.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 366 rectifié bis.
M. Alain Milon, président. - Les amendements nos 12 rectifié ter, 192 rectifié bis et 591 rectifié suppriment cet article.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Celui-ci rend possible l'exercice salarié en pratique avancée au sein des maisons de santé pluri-professionnelles constituées sous le statut de société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA).
M. Alain Milon, président. - Ce statut a été mis en place par le Sénat, par une proposition de loi de M. Fourcade.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'exercice en maison de santé est aujourd'hui libéral par principe. Il s'agit donc d'offrir une nouvelle possibilité d'exercice aux auxiliaires médicaux en pratiques avancées sous forme de salariat.
M. René-Paul Savary, rapporteur (assurance vieillesse). - S'agit-il d'une obligation ou d'une possibilité d'embauche ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - D'une possibilité.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Cela donne de la souplesse.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Dans ma région, le plan santé soutient aussi des territoires où il n'y a pas d'offre libérale.
M. Michel Amiel. - Qui salarierait ? Dans les maisons de santé, tout le monde est en libéral.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La SISA.
M. Michel Amiel. - Avec quelles ressources ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les SISA sont subventionnées.
M. Daniel Chasseing. - La SISA touche des subventions des ARS, ce qui lui permet d'embaucher.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - En effet. Mais elles ne peuvent pas facturer d'actes en leur nom à l'assurance maladie.
M. Alain Milon, président. - Les SISA ont été créés pour que des libéraux puissent embaucher.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 12 rectifié ter, 192 rectifié bis et 591 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 585 rectifié étend les statuts de la SISA à l'exercice par des professionnels de santé non associés. L'évolution proposée est moins ciblée que celle envisagée par l'article 31, qui porte sur les pratiques avancées. Elle aurait tout de même pour effet de complexifier la gestion de ces structures en élargissant fortement leur champ. Demandons l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 585 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 158 rectifié bis fixe une condition d'expérience préalable pour le conventionnement des masseurs-kinésithérapeutes. Notre commission n'est pas favorable à l'instauration, sans concertation avec les représentants des professions concernées, d'une condition préalable à l'accès au conventionnement. Un avenant à la convention des masseurs-kinésithérapeutes a été signé il y a un an, qui prévoit déjà des mesures de régulation démographique.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 158 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 610 aménage l'obligation de transmission des identifiants par les pharmaciens. Cela répond à la préoccupation qui a conduit notre commission à adopter l'amendement n° 75. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 610.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 210 rectifié bis reporte la date d'effet de l'obligation de transmission des numéros d'identification par les pharmaciens. Il est satisfait par l'amendement précédent. Avis défavorable.
Mme Corinne Imbert. - Cela pénalisera les pharmaciens, quoi qu'en dise le Gouvernement, alors que ce sont les hôpitaux qui ne fournissent pas les bonnes ordonnances !
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous aurons le débat en séance.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 210 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 32
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 132 rectifié quater porte sur la définition des actes de téléradiologie, sujet que nous avions abordé l'an passé lorsque le Sénat avait adopté un amendement identique contre l'avis de notre commission. Même si des pratiques low cost posent problème, il n'apparaît pas justifié de distinguer les actes de téléradiologie des autres actes de télémédecine, notamment de téléexpertise. L'avenant conventionnel sur la télémédecine signé cette année a mieux défini la nature de ces actes et devrait permettre de lutter contre les mauvaises pratiques. Nous demanderons des assurances à la ministre. Pour autant, cet amendement ne conduira nullement à mieux encadrer des pratiques contestables. J'en demande donc le retrait ou, à défaut, y serai défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 132 rectifié quater et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 586 rectifié prévoit des exceptions à l'obligation de transmission dématérialisée des arrêts de travail. Les médecins ont l'obligation de transmettre à l'assurance maladie, par voie électronique, tout document relatif à la prise en charge. La Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) a installé un système de télétransmission tenant compte de l'organisation et de la pratique du médecin. Il en sera de même pour la transmission dématérialisée des arrêts de travail. L'article 32 bis prévoit, en effet, que les régimes de sécurité sociale mettent à la disposition des prescripteurs un service dématérialisé pour la transmission des arrêts de travail, dont les modalités seront fixées par voie conventionnelle.
M. Bernard Jomier. - La difficulté provient de l'inscription, dans la loi, de la transmission des arrêts de travail par voie électronique. Si la démarche fonctionne pour les feuilles de soin, elle n'est encore utilisée que pour 40 % des arrêts de travail car elle demeure moins aisée qu'une transmission sur support papier. Il conviendrait donc que l'assurance maladie accélère le processus de mise à disposition d'un système adapté au lieu d'utiliser le Parlement pour imposer une nouvelle obligation aux médecins. Je partage la préoccupation des auteurs de l'amendement, même si le sujet relève du domaine conventionnel.
Mme Véronique Guillotin. - Sans compter que les arrêts de travail prescrits à domicile peuvent être complexes à transmettre par voie électronique.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je vous propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 586 rectifié.
Article additionnel après l'article 32 bis
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 46 rectifié ter, 287 rectifié bis, 475 rectifié et 523 concernent les activités non autorisées pendant un arrêt de travail. Il paraît effectivement utile de préciser que la pratique d'une activité non rémunérée à caractère social, aux horaires de sortie autorisés par un médecin, dans le cadre d'un arrêt de travail est permise. Sous réserve d'une modification rédactionnelle, j'y suis favorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Je suis, pour ma part, dubitatif. Par essence, un arrêt de travail n'est pas compatible avec la poursuite des activités habituelles. En matière d'activités associatives ou électives, les entorses sont hélas nombreuses et ne représentent pas un exemple convenable pour nos concitoyens. Or, le présent amendement incite à ne pas rester dans la stricte légalité de l'arrêt de travail.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les médecins peuvent déjà autoriser le patient arrêté à sortir. Il ne s'agit, en outre, que d'activités non rémunérées.
M. Philippe Mouiller. - Je comprends les hésitations de notre collègue René-Paul Savary au regard des risques de détournement du dispositif proposé. Pour autant, pour certaines pathologies -la psychiatrie et la cancérologie notamment - les patients sont incités à poursuivre leurs activités. En outre, l'amendement encadre les temps d'activité autorisés.
Mme Véronique Guillotin. - Au-delà du présent amendement, notre débat interroge sur la pratique des arrêts de travail. En cas de lombalgie, par exemple, il serait préférable d'adapter ou d'alléger les tâches plutôt que de prescrire un arrêt de l'activité. Quoi qu'il en soit, un arrêt de travail n'est pas forcément incompatible avec la poursuite d'une activité non professionnelle.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Devons-nous pour autant inscrire cette possibilité dans la loi ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je reste, pour ma part, favorable au dispositif proposé, qui sera appliqué différemment en fonction des pathologies.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 46 rectifié ter, 287 rectifié bis, 475 rectifié et 523.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 377 rectifié bis exclut les opticiens du dispositif d'évaluation du reste à charge zéro. Il ne me semble pas opportun de limiter l'évaluation aux seuls audioprothésistes. En outre, notre commission a répondu aux préoccupations des auteurs de l'amendement en supprimant la sanction afférente à l'absence de participation à ladite évaluation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 377 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 44 rectifié bis prévoit l'inscription des modalités de prise en charge par les organismes complémentaires sur les devis d'appareillage auditif ou d'optique. Les contrats de complémentaire santé de comprennent pas systématiquement une couverture de ces frais et il n'est pas certain qu'une telle obligation, qui reposerait sur les seuls professionnels assurant la distribution des produits, améliore leur lisibilité. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 44 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 148 rectifié et 374 rectifié ter reportent d'une année l'adaptation des contrats responsables et solidaires. Le délai prévu par le PLFSS pour leur adaptation, ainsi que pour la renégociation des accords collectifs d'entreprise, paraît en effet trop court à certains, qui appellent à une appréciation bienveillante pour l'année 2020. Il convient également que la publication des décrets intervienne rapidement pour que les adaptations s'organisent dans un délai raisonnable. Je vous propose donc de demander l'avis du Gouvernement, afin d'obtenir des assurances quant aux modalités de mise en oeuvre du dispositif.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 148 rectifié et 374 rectifié ter.
Articles additionnels après l'article 33
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 439 rectifié précise les critères de fixation des coefficients de majoration des tarifs en outre-mer. Une évaluation des besoins et de la situation semble certes nécessaire, mais le présent amendement ne garantit nullement une réponse efficace. Je m'en remets à la sagesse du Sénat.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 439 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 39 rectifié bis, 238 rectifié bis, 286 rectifié et 401 rectifié suppriment les inutiles restrictions à l'accueil d'auxiliaires médicaux stagiaires. Actuellement, la réalisation de stages auprès d'auxiliaires médicaux ne peut avoir pour objet ou pour effet d'accroître l'activité rémunérée des praticiens. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 39 rectifié bis, 238 rectifié bis, 286 rectifié et 401 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 575 rectifié bis demande un rapport sur le coût des frais médicaux et paramédicaux restant à la charge des victimes de violences sexuelles et sexistes. La loi du 3 août 2018 renforçant la lutte contre les violences sexuelles et sexistes a d'ores et déjà prévu la remise, en annexe au projet de loi de finances, d'un rapport annuel sur la politique publique de lutte contre ces violences. En outre, le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes comporte une commission dédiée aux violences de genre. L'extension de la prise en charge à 100 % pour les victimes majeures pourrait être examinée dans ce cadre. Mon avis est donc défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 575 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 576 rectifié bis demande un rapport sur les modalités d'une prise en charge intégrale des moyens de contraception. Des rapports sur l'accès aux moyens de contraception existent déjà : la Haute Autorité de santé (HAS) a dressé, en avril 2013, un état des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l'accès et au choix d'une contraception adaptée, et l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) a publié deux rapports, respectivement en février 2010 sur la contraception et la contraception d'urgence et en avril 2015 sur l'accès gratuit et confidentiel à la contraception pour les mineures. Commander un nouveau rapport ne m'apparait pas le meilleur moyen de passer à l'action : avis défavorable.
Mme Laurence Rossignol. - Je ne suis pas, croyez-moi, une fétichiste des rapports ; je ne les collectionne pas. Je connais, du reste, les réticences de la commission à leur endroit. Mais nous sommes confrontés, dans le cadre des PLFSS, à la difficulté de faire des propositions en matière de santé publique. Nos amendements échouent sur le filtre des articles 40 et 45 de la Constitution. Sauf à demander des rapports, comment amener le Gouvernement à discuter de ces sujets ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je ne puis vous contredire...
M. Michel Amiel. - À quel titre nos amendements relatifs au renouvellement des ordonnances par les orthoptistes et les oculistes ont-ils d'ailleurs été retoqués ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Ils ne relevaient pas du champ du PLFSS et, de ce fait, se sont vu appliquer les règles d'irrecevabilités prévues par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.
M. Michel Amiel. - Pourtant, des amendements relevant de la même logique ont été conservés...
M. Bernard Jomier. - La multiplication des demandes de rapport nous renvoie à la faiblesse des moyens d'expertise et d'évaluation dont dispose le Parlement. Nous manquons cruellement de données ! A l'occasion de la prochaine réforme constitutionnelle, souhaitons que le président Larcher s'engage en faveur d'un meilleur accès aux expertises du Gouvernement. De fait, les demandes de rapport restent inabouties mais, bien que superfétatoires, elles constituent la traduction d'un questionnement véritable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous sommes confrontés aux règles régissant les lois de financement.
M. Michel Amiel. - Qui décide de l'irrecevabilité de tel ou tel amendement ?
M. Alain Milon, président. - Le Président du Sénat s'agissant de l'article 41 ou, s'agissant de l'application de l'article 40, celui de la commission des finances. Je prends également mes responsabilités s'agissant des irrecevabilités sociales.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les rapporteurs ne sont pas épargnés par ces règles. L'un de mes amendements relatif au reste à charge zéro n'a ainsi pas passé l'obstacle de l'article 40.
Mme Laurence Cohen. - Les pouvoirs d'intervention du Parlement ne cessent de se réduire et il ne dispose pas même des évaluations nécessaires à sa réflexion. J'ai été choquée d'entendre en séance publique que notre collègue Georges Patient ne disposait pas des chiffres disponibles sur son territoire de Guyane ! Si les demandes de rapport nous sont refusées, il ne reste plus que la voie des propositions de loi pour nous faire entendre.
Mme Nassimah Dindar. - Nous évoquons un sujet de fond pour la qualité de l'exercice parlementaire. Je souhaite que la réforme constitutionnelle puisse redéfinir notre pouvoir de proposition. La délégation aux droits des femmes travaille sur des questions sociétales qui font débat, à l'instar de l'égalité entre les hommes et les femmes ou de la contraception, et sur lesquels, si la France souhaite rester un modèle, nous devons proposer d'une vision d'ensemble. Il me semble dommageable que ces sujets soient renvoyés à d'autres textes, sans plus de précision, alors que nous avons besoin de données chiffrées.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous sommes hélas contraints, sauf à être censurés, par les règles constitutionnelles.
Mme Laurence Rossignol. - Et alors ?
M. Alain Milon, président. - Les parlementaires ne peuvent ignorer sciemment la Constitution ! Monsieur Jomier, je suis persuadé que la réforme constitutionnelle aura un effet contraire à celui que vous espérez. Nous pouvons, certes, modifier la Constitution, mais, surtout, nous devons l'appliquer ! Pour ma part, je respecte les règles fixées en matière d'irrecevabilité.
Mme Laurence Rossignol. - Ma remarque ne représentait pas, soyez-en certain, une prise de distance avec le rôle du Parlement ou du Conseil constitutionnel. Évitons néanmoins de nous autocensurer ; essayons, au contraire, de desserrer les contraintes qui nous lient.
M. Alain Milon, président. - Certes, mais le Règlement du Sénat nous confie cette mission de veiller au respect de la Constitution.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 576 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 581 rectifié demande un bilan de l'application du décret de 2017 relatif au travail temporaire des praticiens intérimaires dans les hôpitaux. Le sujet est d'importance et l'évaluation demandée indispensable, même si le délai de remise prévu par l'amendement pourrait être repoussé. Sagesse.
Mme Véronique Guillotin. - Le recours à l'intérim constitue une difficulté majeure pour les hôpitaux, en termes financiers comme en matière de ressources humaines puisque les médecins intérimaires n'ont pas les mêmes obligations de gestion des services que les titulaires. Certaines agences régionales de santé (ARS) semblent en avoir conscience mais la ministre a indiqué qu'elle n'avait eu connaissance d'aucune remontée.
M. Michel Amiel. - La pratique de l'intérim démobilise les praticiens hospitaliers, qui ne peuvent assumer tous les sacrifices.
Mme Laurence Cohen. - Absolument ! Les médecins hospitaliers souffrent et les directions d'hôpitaux vivent un véritable casse-tête et rivalisent les unes avec les autres. Nous devons avoir ce débat avec la ministre pour l'inciter à agir sur ce dossier.
M. Jean-Louis Tourenne. - Le décret plafonnant la rémunération des intérimaires est contesté par la Fédération des médecins intérimaires, qui les incite à refuser les postes dans les hôpitaux publics tant que les salaires seront plafonnés.
Mme Florence Lassarade. - En tant qu'ancien praticien hospitalier, je puis vous confirmer que les médecins titulaires sont défavorisés par rapport aux intérimaires, inégalité entraînant des arrêts de travail, des situations de harcèlement, voire des actes plus graves. Nous devons les soutenir.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 581 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 386 rectifié supprime la variabilité du montant de la cotisation à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) selon l'âge du bénéficiaire. Je comprends la logique sociale des auteurs, mais il convient de veiller à ce que le dispositif ne devienne pas désincitatif pour les plus jeunes. Je m'en remets à la sagesse du Sénat.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 386 rectifié.
Article additionnel après l'article 34
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 566 rectifié demande un rapport sur le non recours aux droits des personnes sortant de l'aide sociale à l'enfance (ASE). Pour les raisons précédemment évoquées sur les demandes de rapport, mon avis est défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 566 rectifié.
Articles additionnels après l'article 35
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 528 fixe un plafond d'honoraires au-delà duquel un professionnel de santé peut faire l'objet d'une sanction par l'assurance maladie. J'y suis défavorable, car un plafond uniforme établi par décret serait plus rigide que la notion de « tact et mesure ».
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 528.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 529 sanctionne les professionnels de santé qui effectuent des dépassements excessifs d'honoraires ou pratiquent des refus de soins. Il existe déjà des sanctions pécuniaires dans le premier cas, tandis que la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire est compétente dans le second cas. L'ajout de nouvelles sanctions ne me semble pas opportun : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 529.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 347 rectifié porte sur les professionnels de santé habilités à réaliser les examens obligatoires sur les mineurs, qui relèvent du pouvoir réglementaire. L'article R. 2132-1 du code de la santé publique confie ainsi au médecin d'une consultation de protection maternelle et infantile ou au médecin choisi par les parents le soin de réaliser les examens obligatoires pour les enfants de moins de six ans. Le Gouvernement précisera, après consultation des organisations professionnelles concernées, que d'autres professionnels de santé spécialisés en puériculture pourront réaliser les examens de santé non médicaux, pour tenir compte des recommandations du Haut Conseil de la santé publique. Je demande donc le retrait de l'amendement et, à défaut, y serai défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 347 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 106 rectifié bis supprime l'article 38. Je rappelle que, si la consommation de tabac par les jeunes semble diminuer, celle d'alcool ou de stupéfiants, notamment de cannabis, reste préoccupante. Toutefois, l'élargissement du périmètre du fonds suppose des ressources complémentaires, promises par le Gouvernement sous la forme du reversement du produit des futures amendes sur les stupéfiants prévues par le projet de loi de programmation pour la justice. Avis défavorable.
Mme Chantal Deseyne. - Je considère que la dilution de différentes actions dans un même fonds n'est pas souhaitable.
M. Bernard Jomier. - Ce dispositif signe l'impréparation du Gouvernement, qui, d'ailleurs, a déposé un amendement sur l'article. Nous avions, l'an passé, évoqué le risque d'une diminution des recettes du fonds de prévention du tabagisme en corrélation avec le recul de la consommation de tabac. La ministre avait alors promis de garantir ses ressources. Or, elle les réduit cette année tout en élargissant le périmètre du fonds ! Le Gouvernement compte, pour maintenir les recettes, sur le versement des amendes sur les stupéfiants. Quel sera le lien entre les actions du fonds et celles de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), dont le budget diminue dans le projet de loi de finances pour 2019 ? Je ne m'oppose pas, par principe, à la réforme souhaitée par le Gouvernement, mais les imprécisions sont nombreuses.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Le Parlement devrait être informé des actions de prévention menées et les commissions des affaires sociales pouvoir fixer des lignes directrices. Qu'en est-il, par exemple, des nouveaux tabacs, dont le risque cancérigène serait moindre ?
M. Michel Amiel. - L'addiction au jeu doit également être prise en compte. Les publicités sont autorisées à la télévision alors que le jeu entraîne, chaque année, des suicides !
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le suppression de l'article 38 ne constituerait pas un signal satisfaisant. J'entends vos réticences sur la dilution des addictions en un seul fonds de prévention, même si, souvent, elles sont hélas concomitantes.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 106 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 464 rectifié concerne la gouvernance du fonds de lutte contre les additions liées aux substances psychoactives. Il est satisfait, car l'article 38 prévoit déjà que les modalités de cette gouvernance seront fixées par décret. J'en demande le retrait ou, à défaut, y serait défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 464 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je suis favorable à l'amendement no 613 qui identifie les actions à destination de l'outre-mer dans le cadre du fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 613.
Articles additionnels après l'article 38
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 135 rectifié demande un rapport sur le suivi des adultes ayant été atteints d'un cancer pédiatrique. Il pourrait effectivement permettre d'étudier la généralisation des dispositifs existants et de faciliter leur mise en oeuvre par la prise en charge à 100 % des consultations et des actes concernés, voire par la dispense de frais d'avance. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 135 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 306 rectifié modifie les modalités de calcul de la taxe sur les boissons sucrées dite taxe soda, calculée, avec un tarif progressif, en fonction de la quantité de sucre par hectolitre de boisson. Il s'agirait de taxer désormais le prix de vente, afin de prévenir les stratégies tendant à diminuer la contenance pour limiter le coût de la taxe tout en maintenant ou en augmentant le prix de vente. Toutefois, le mode de calcul proposé aurait pour effet de traiter indifféremment une eau légèrement sucrée et une canette de soda pour un même prix de vente. Il ne favoriserait pas la réorientation de la consommation vers les boissons moins sucrées. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 306 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 338 précise le contenu du rapport d'évaluation des politiques de prévention des addictions, que notre commission a supprimé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 338.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Pour la même raison, je suis défavorable à l'amendement no 339, dont l'objet est identique.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 339.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 236 rectifié étend la compétence des pharmaciens en matière de vaccination à la dispensation des vaccins soumis à prescription médicale obligatoire. À défaut, les dispositions de l'article 39 pourraient rester lettre morte en raison de textes européens prévoyant le passage de l'ensemble des médicaments injectables sous le régime de la prescription médicale obligatoire. Les services du ministère estiment qu'aucune adaptation législative n'est nécessaire dans l'immédiat, mais je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 236 rectifié.
Article additionnel après l'article 39
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement no 341 prévoit l'expérimentation, dans le cadre du fonds d'intervention régional (FIR), d'une consultation unique de prévention pour les jeunes. Les actions de sensibilisation aux infections sexuellement transmissibles et à la vaccination, notamment contre les papillomavirus humains (HPV), pourront intervenir dans le cadre des cours d'éducation sexuelle, à l'occasion de la consultation pour les jeunes filles de 15 à 18 ans sur la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles et dans le cadre de l'expérimentation du développement de la couverture vaccinale contre le HPV prévue par l'article 39 bis. Il n'apparaît pas nécessaire de multiplier les expérimentations dans le cadre d'un fonds dont les moyens ne sont pas extensibles à l'infini. Mon avis est donc défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 341.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je suis défavorable à l'amendement de suppression no 533 car je soutiens les dispositions de l'article 39 bis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 553.
Articles additionnels après l'article 39 bis
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 50 rectifié bis, 288 rectifié, 368 rectifié ter, 590 rectifié et 10 rectifié bis, auxquels je suis favorable, prévoient une expérimentation en télé-orthophonie, conformément à l'avenant à la convention nationale des orthophonistes, signé en octobre 2017. Le suivi des patients pourrait s'en trouver facilité. La précédente loi de financement a rendu possible l'inscription de ces actes dans le doit commun, mais il peut sembler préférable d'engager préalablement des expérimentations.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 50 rectifié bis, 288 rectifié, 368 rectifié ter, 590 rectifié et 10 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement no 342 prévoyant une expérimentation de la vaccination obligatoire contre la grippe des personnels des établissements de santé et médico-sociaux. Le code de la santé publique prévoit déjà que toute personne travaillant dans un établissement accueillant des personnes âgées et exerçant une activité l'exposant à une contamination doit être immunisée contre plusieurs maladies, dont l'hépatite B et la grippe. Toutefois, cette obligation peut être suspendue par décret. Un décret du 14 octobre 2006 a ainsi suspendu la vaccination obligatoire des professionnels de santé contre la grippe. Il me semble préférable d'intervenir, dans le cadre du projet de loi annoncé sur la santé, pour encadrer la possibilité de suspendre l'obligation, plutôt que d'expérimenter.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 342.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Même avis sur l'amendement n° 343.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 343.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 344 propose l'expérimentation du développement de la vaccination des enfants contre la grippe. Cette vaccination est actualisée tous les ans. Avis plutôt défavorable.
M. Michel Amiel. - L'an passé, onze vaccins ont été rendus obligatoires alors que le risque de mourir de diphtérie, de tétanos ou de polio est quasi-nul. Or, la grippe est la première cause de morbidité et de mortalité en France. La HAS a démontré que la propagation du virus était en grande partie due aux les enfants.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le problème est qu'il faut renouveler la vaccination de la grippe tous les ans.
M. Michel Amiel. - Compte tenu du risque, l'acte ne me semble pas inutile.
Mme Florence Lassarade. - Nous avons beaucoup de mal à imposer les vaccinations obligatoires. En outre, la grippe est très rarement mortelle chez l'enfant. Soit nous imposons la vaccination de toute la population, soit nous laissons la situation en l'état. Les familles n'accepteront pas de faire vacciner uniquement leurs enfants. En outre, le coût serait élevé.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je propose de demander l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 344.
M. Bernard Bonne, rapporteur (médico-social). - Les amendements identiques nos 190 rectifié, 369 rectifié quater et 588 rectifié reviennent sur la définition du parcours de bilan et d'intervention précoce. Il me semble qu'il y a une confusion dans les termes. Nous en parlerons en séance. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable sur les amendements n° 190 rectifié, 369 rectifié quater et 588 rectifié.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Avis défavorable sur l'amendement n° 13 rectifié bis. Nous en reparlerons en séance.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 13 rectifié bis.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 402 rectifié élargit le champ des structures éligibles à l'organisation du parcours de bilan et intervention précoce. Avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 402 rectifié.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 535 supprime le contrat d'engagement de bonne pratique entre la structure coordonnatrice du parcours et l'intervenant auprès de l'enfant. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 535.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 34 rectifié élargit aux psychologues le pouvoir de prescription nécessaire à l'enclenchement du parcours de bilan et intervention précoce. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 34 rectifié.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 30 rectifié bis inscrit dans la loi le périmètre exact des dépenses médicales et paramédicales qui seront couvertes par les forfaits soins reçus par les établissements et services médico-sociaux. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 30 rectifié bis.
Articles additionnels après l'article 40
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 141 rectifié bis propose d'expérimenter la délégation de la compétence tarifaire par une autorité de tarification au profit d'une autre dans le cas des structures médico-sociales cofinancées accueillant des personnes handicapées. Avis très favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 141 rectifié bis.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 398 rectifié fait prendre en charge par la sécurité sociale les enfants atteints de troubles du neuro-développement (TND) n'ayant pas bénéficié de parcours de bilan dans un délai de trois mois. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 398 rectifié.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 399 rectifié est proche du précédent : même avis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 399 rectifié.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 536 propose un moratoire sur la réforme des Ehpad. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 536.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 596 rectifié étant identique à mon amendement n° 85, déjà adopté par la commission, l'avis ne peut être que favorable. Il s'agit de la liberté de prescription par le médecin coordonnateur.
Mme Véronique Guillotin. - Est-il utile de préciser qu'il s'agit des Ehpad ? Le problème est en effet identique pour les hospitalisations à domicile (HAD). Ne pourrait-on modifier cet amendement pour ne parler que des médecins coordonnateurs d'établissements de santé ?
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Dans les HAD, le rôle du médecin traitant est bien déterminé. Il ne s'agit ici que des Ehpad où les médecins coordonnateurs sont salariés.
Mme Véronique Guillotin. - Sur le terrain, les difficultés sont exactement les mêmes. Les médecins ne sont pas disponibles pour prescrire des antalgiques ou de la morphine.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - C'est l'inverse. Autant, il est difficile pour un médecin d'aller en Ehpad pour établir une prescription, autant c'est le rôle du médecin généraliste d'aller à domicile et de prescrire. Nous débattrons de ce sujet en séance.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Nous pourrions viser également les établissements médico-sociaux qui disposent d'un internat.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Dans ces établissements, il y a très peu de médecins traitants.
Mme Florence Lassarade. - L'Ordre des médecins ne semble pas favorable à cette mesure.
M. Alain Milon, président. - Ce qui n'est pas vraiment compréhensible.
Mme Patricia Schillinger. - En milieu hospitalier, les commandes de médicaments pour les personnes souffrants de troubles psychiatriques ou en situation de handicap se font de façon groupées. Les chefs d'établissements souhaiteraient que ces commandes soient faites par des médecins externes car les coûts de ces médicaments sont souvent très élevés, d'où des déficits qui se répercutent d'année en année dans les hôpitaux.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Vous souhaiteriez sortir les médicaments coûteux du forfait global de l'établissement pour qu'ils soient pris en charge par les soins de ville et non plus par l'hôpital. C'est un autre sujet.
L'an dernier, nous avons adopté le principe de donner au médecin coordonnateur le droit de prescrire. Il est vrai que le Conseil de l'Ordre n'y est pas favorable, mais nous débattrons de cette question en séance.
Mme Laurence Rossignol. - Dans les Ehpad, il y a des rentes qui pèsent sur le budget de la sécurité sociale. Les médecins coordonnateurs doivent être disponibles dans les Ehpad, afin d'éviter des hospitalisations et de permettre des fins de vie sereines.
M. Alain Milon, président. - Nous nous éloignons du sujet.
Mme Laurence Rossignol. - Il est surprenant que dans ces établissements, il faille faire venir des médecins extérieurs pour rédiger des prescriptions demandées par les médecins coordonnateurs. À chaque fois, la visite est facturée !
Depuis 2014, le Conseil affirme que les Ehpad permettent l'installation de médecins généralistes dans les zones sous-dotées : cet argument me semble spécieux. L'Ordre mène une bataille archaïque.
M. Alain Milon, président. - Je suis assez d'accord avec vous.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Moi aussi. Nous parlerons de tout cela en séance.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 596 rectifié.
Articles additionnels après l'article 41
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 42 rectifié bis a pour but d'inclure dans le champ de la contractualisation pluriannuelle les lieux de prévention de l'addictologie, les lits halte soins santé, les lits d'accueil médicalisé et les appartements de coordination thérapeutique. Avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 42 rectifié bis.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 41 rectifié bis modifie certains traits de la négociation tarifaire entre les établissements et services médico-sociaux et leur autorité de tarification et de contrôle. Avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 41 rectifié bis.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 539 est quasiment identique au précédent : même avis
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 539.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Les amendements identiques nos 424 rectifié et 537 excluent le dialogue de gestion entre structures et autorités tarifaires du cadre pluriannuel. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 424 rectifié et 537.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 580 ouvre l'expérimentation portée par l'article 51 de la loi de financement pour 2018 aux plateformes territoriales d'appui aux parcours complexes, afin de permettre une plus grande implication de tous les personnels soignants. Avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 580.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Concernant les accueillants familiaux, l'amendement n° 169 rectifié ter modifie les modalités de rémunération par le chèque emploi service universel. Avis du Gouvernement car ce dispositif semble intéressant mais faiblement opérationnel.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 169 rectifié ter.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 420 rectifié revient sur l'accélération du rythme de la convergence tarifaire des Ehpad et propose de conserver le rythme actuel pour les établissements perdants sur le forfait soins. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 420 rectifié.
TABLEAU DES AVIS
La séance est close à 11 h 50.
- Présidence de M. Gérard Dériot, vice-président -
La réunion est ouverte à 19 h 45.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements de séance
Article additionnel après l'article 41
M. Bernard Bonne, rapporteur (médico-social). - L'amendement n° 372 rectifié bis concerne un rapport sur le financement des aides techniques par la prestation de compensation de handicap. Avis défavorable, car un rapport qui traite de cette question vient d'être rédigé par notre collègue Mouiller.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 372 rectifié bis.
- Présidence de M. Alain Milon, président -
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Désignation des candidats à la commission mixte paritaire
La commission soumet au Sénat la nomination de MM. Alain Milon, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Catherine Deroche, MM. René-Paul Savary, Yves Daudigny, Mme Michelle Meunier, M. Guillaume Arnell comme membres titulaires et de MM. Michel Amiel, Bernard Bonne, Mme Laurence Cohen, M. Gérard Dériot, Mme Élisabeth Doineau, MM. Jean-Louis Tourenne et Alain Joyandet comme membres suppléants de l'éventuelle commission mixte paritaire.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Suite de l'examen des amendements de séance
Article additionnel avant l'article 42
Mme Catherine Deroche, rapporteure (assurance maladie). - L'amendement n° 234 rectifié quater prévoit que les capacités de production d'un médicament, ainsi que sa place dans l'arsenal thérapeutique, soient prises en compte par le Comité économique des produits de santé (CEPS) pour décider d'une baisse de prix. Cette idée me paraît intéressante et elle fait suite à la mission sur les pénuries de médicament. Je m'interroge cependant sur la définition juridique de certains des termes de la rédaction, comme « l'adéquation à la demande projetée ». Demandons l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 234 rectifié quater.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements nos 33 rectifié ter et 350 sont satisfaits par l'amendement n° 86 de la commission qui a en outre ajouté les dispositifs médicaux. Retrait ?
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Mon amendement est-il vraiment satisfait ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Tout à fait, et il est même complété par les dispositifs médicaux innovants.
La commission demande le retrait des amendements nos 33 rectifié ter et 350.
M. Alain Milon, président. - Cinq amendements font l'objet d'une discussion commune : les amendements nos 205 rectifié bis, 186 rectifié bis, 237 rectifié, 231 rectifié quater et 400 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Deux sujets doivent être distingués dans cette discussion commune sur l'homéopathie : le renvoi à la concertation et la modulation de la prise en charge de ces médicaments.
Sur le premier sujet, nous sommes saisis de trois amendements quasiment identiques : le n° 186 rectifié bis de Mme Imbert, qui renvoie l'élaboration du décret définissant les règles de prise en charge par l'assurance maladie des médicaments homéopathiques à la concertation avec les professionnels de santé concernés ; et les nos 205 rectifié bis et 400 rectifié, qui repoussent ce décret à 2021.
Si je suis favorable à l'inscription dans la loi de la concertation avec les professionnels concernés, il ne me semble cependant pas nécessaire de reporter cette réforme à 2021. Je suis donc favorable à l'amendement n° 186 rectifié bis et je demande le retrait des deux autres amendements.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Retarder d'un an, est-ce si grave ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Une fois la concertation achevée, une décision doit être prise. La Haute Autorité de santé (HAS), en outre, aura eu le temps de se prononcer.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 237 rectifié et 231 rectifié quater prévoient une éventuelle prise en charge de l'assurance maladie pour les médicaments homéopathiques.
Nous en arrivons donc au deuxième sujet de cette discussion commune : la modulation de la prise en charge des médicaments homéopathiques. Ces deux amendements répondent à une même préoccupation : prévoir expressément que la décision qui sera prise au terme de l'évaluation scientifique des médicaments homéopathiques par la HAS pourra donner lieu à une modulation de leur remboursement par l'assurance maladie plutôt qu'à un déremboursement sec. Cette précision n'est pas nécessaire car elle est déjà couverte par la rédaction du texte. De deux choses l'une : soit les médicaments homéopathiques rendent un service médical suffisant pour être admis au remboursement, soit ce n'est pas le cas. C'est seulement dans le premier cas de figure que le taux de remboursement actuel pourra être adapté ainsi que vous le proposez. Je propose de demander l'avis du Gouvernement.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 205 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Elle émet un avis favorable à l'amendement n° 186 rectifié bis.
Elle demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 237 rectifié et 231 rectifié quater.
Enfin, elle demande le retrait de l'amendement n° 400 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Article additionnel après l'article 42
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 540 élargit les critères pris en compte pour la fixation du prix des médicaments. Outre que le suivi des critères proposés me semble difficile, certains d'entre eux paraissent poser des problèmes de confidentialité en ce qu'ils relèvent des stratégies d'entreprise. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 540.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 542 prévoit une révision périodique du prix des médicaments. L'idée est intéressante mais l'avis est défavorable car la loi de financement pour 2017 a comblé une faille majeure du dispositif légal de fixation des prix en lui donnant un fondement législatif.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 542.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 167 rectifié ter conditionne la régulation des dépenses de produits de santé à un critère de non justification de ces dépenses au regard de la pertinence des soins. C'est déjà en partie l'objet de mon amendement n° 88 s'agissant des dispositifs médicaux. Oui, le mode de régulation des dépenses de produits de santé est à revoir, en raison de sa trop grande complexité, mais cette régulation doit prioritairement passer par la voie conventionnelle.
Une refonte de l'accord-cadre entre le CEPS et les entreprises du médicament, et la mise en place d'un accord-cadre pour les dispositifs médicaux, doivent intervenir prochainement : nous verrons ce qu'il en sortira. Dans cette attente, je vous propose de ne pas davantage complexifier le régime prévu par la loi. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 167 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 223 rectifié bis propose d'exclure les médicaments inhalés des groupes hybrides, mais la commission a proposé la suppression de l'ensemble des dispositions relatives aux médicaments hybrides. Retrait sinon défavorable
La commission demande le retrait de l'amendement n° 223 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 543 supprime la prise en charge par l'assuré de la différence de prix entre princeps et générique le plus cher. La commission propose une concertation entre médecins et pharmaciens pour le développement du générique. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 543.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 206 rectifié et 222 rectifié bis reportent d'un an l'entrée en vigueur des dispositions relatives aux médicaments hybrides. La commission souhaite une suspension temporaire de l'ensemble des dispositions relatives aux hybrides, tant que la concertation n'a pas eu lieu. Ces amendements sont donc satisfaits.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Si l'amendement de la commission n'était pas voté, cet amendement pourrait être de repli.
La commission demande le retrait des amendements nos 206 rectifié et 222 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 250 rectifié et 352 rectifié suppriment l'obligation de justification médicale de la mention « non substituable ». La commission souhaite une négociation conventionnelle interprofessionnelle entre les médecins et les pharmaciens pour le générique. Cet amendement est donc satisfait.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 250 rectifié et 352 rectifié.
Article additionnel après l'article 43
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 544 crée une cellule nationale de gestion des ruptures d'approvisionnement. Le Gouvernement pourra nous fournir des précisions sur les mesures qu'il compte mettre en oeuvre à la suite du rapport du Sénat sur les pénuries de médicaments et de vaccins. Demandons-lui son avis.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 544.
M. René-Paul Savary, rapporteur (assurance vieillesse). - Les amendements identiques nos 416 rectifié bis et 546 suppriment l'article. Compte tenu de la position de la commission, retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait des amendements nos 416 rectifié bis et 546 et, à défaut, y sera défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 159 tend à une revalorisation des prestations sociales, à hauteur de 1,7 %. La commission a voté un amendement en faveur du maintien du pouvoir d'achat des retraités : je demande le retrait de celui-ci, ou bien l'avis sera défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 159 et, à défaut, y sera défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 547 prévoit la revalorisation des plafonds de ressources servant au service de certaines prestations sociales, en fonction de l'inflation. Il est moins favorable que celui de la commission qui tend à revaloriser non seulement les plafonds de ressources mais aussi les prestations sociales. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 547 et, à défaut, y sera défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 226 rectifié revalorise les prestations sociales et les plafonds de ressources associés de 1%. Il est moins favorable que mon amendement : retrait, donc, ou avis défavorable.
M. Daniel Chasseing. - Les heures supplémentaires, le CICE et les allègements sur les bas salaires représentent au total 1,3 milliard d'euros, ce qui autorise une revalorisation de 1 % : je me suis fondé uniquement sur les compensations fournies par l'État.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 226 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 548 va dans le même sens, portant la revalorisation à 1,3 %. Retrait ou avis défavorable, pour les mêmes raisons.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 548 et, à défaut, y sera défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 413 rectifié prévoit 1,7 %. Retrait ou défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 413 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 227 rectifié bis revalorise les seules pensions inférieures à un certain seuil, il est donc moins favorable que le mien. Retrait ou défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 227 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Article additionnel après l'article 44
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Les auteurs de l'amendement n° 444 rectifié bis proposent une expérimentation outre-mer pour exclure la résidence principale de l'assiette de récupération de l'Aspa. Or le seuil est déjà de 100 000 euros contre 39 000 dans l'hexagone. J'imagine du reste que peu de bénéficiaires de cette allocation possèdent un bien immobilier de cette valeur. Défavorable.
Mme Nassimah Dindar. - Je vais suivre le rapporteur. Mais les prix du foncier ont flambé sous l'effet de la défiscalisation. Lorsqu'ils détiennent un bien familial, les retraités s'abstiennent de demander l'Aspa par crainte de ne pouvoir le transmettre.
M. Alain Milon, président. - On a vu le même phénomène ailleurs : il y a trois ans à Gordes, une ferme de 400 mètres carrés sur un terrain d'un hectare s'est vendue 55 millions d'euros !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°444 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 2 rectifié bis maintient l'allocation de rentrée scolaire pour chaque enfant inscrit en vertu de l'obligation scolaire, désormais à partir de trois ans. Presque tous les enfants entre trois et six ans sont déjà scolarisés, mais l'allocation est versée pour les élèves à partir de six ans. Une telle extension, en budget contraint, se traduirait par une diminution considérable du montant. Nous avons opté à l'article 44 pour une revalorisation des prestations familiales plutôt que pour une extension du périmètre : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 2 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Même réponse sur l'amendement n° 419 rectifié, similaire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 419 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Obliger les familles à consacrer l'allocation de rentrée scolaire à des dépenses liées à la scolarité de l'enfant, comme le souhaitent les auteurs de l'amendement n° 570, fort bien, mais comment le contrôler ? Quelle est la normativité de cet amendement ? Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 570.
Article additionnel après l'article 47
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il s'agit d'autoriser les femmes à s'adresser, sur prescription de leur sage-femme, à un médecin spécialiste sans être pénalisées financièrement. Favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 408 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques n°s 423 rectifié et 555 suppriment l'article, qui vise à améliorer le recouvrement des indus notamment en autorisant la fongibilité des prestations versées par les divers organismes de sécurité sociale. Défavorable, améliorer la récupération des indus est une nécessité pour les caisses. Le mécanisme mis en place est très protecteur des allocataires, la récupération sur une autre prestation ne peut se faire qu'avec l'accord de l'intéressé : le système est équilibré.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°s 423 rectifié et 555.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 557 opère une nouvelle répartition des crédits de l'Ondam. Il procède d'un constat que nous pouvons partager, mais il est contreproductif car les sous-objectifs hospitalier ou médico-social, en cas de dépassement de l'enveloppe des soins de ville, pourraient être affectés par les mesures de régulation en cours d'exercice. Avis défavorable.
M. Alain Milon, président. - Tant que l'on ne trouvera pas mieux que l'Ondam, il vaudra mieux le conserver...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 557.
Articles additionnels après l'article 54
M. Gérard Dériot, rapporteur (accidents du travail et maladies professionnelles). - Les amendements identiques n°s 387 rectifié et 558 élargissent aux pathologies psychiques le champ d'intervention de la commission d'évaluation de la sous-reconnaissance des maladies professionnelles. C'est déjà le cas, ce travail est déjà fait, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°s 387 et 558.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 181 rectifié ter restreint le pouvoir d'injonction et de sanction des caisses d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) sur les entreprises.
Les Carsat élaborent des recommandations à destination des entreprises pour la mise en place de mesures de prévention ; les caisses disposent à ce titre d'un pouvoir d'injonction et de sanction. Cette marge de manoeuvre se justifie parce que les caisses ont, chacune dans leur territoire, une fine connaissance des risques professionnels dans les secteurs d'activité les plus exposés. En tant qu'assureur, elles sont capables d'identifier les entreprises où la sinistralité est la plus importante, de cibler leurs interventions, de proposer des actions pertinentes et opérationnelles. Dans la prévention de certains accidents du travail présentant un fort risque de mortalité, comme le travail en hauteur, il est parfaitement légitime que les Carsat proposent des mesures complémentaires. Il y va de la sécurité des salariés. L'accent doit être mis sur la prévention des AT-MP, et il importe de traiter les situations les plus risquées. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 181 rectifié ter.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 465 rectifié bis vise à améliorer la reconnaissance des maladies professionnelles. Il va dans le bon sens. Les agences sanitaires fourniraient un avis périodique sur les besoins de reconnaissance de maladies professionnelles à partir de données objectives, épidémiologiques et scientifiques. Le Gouvernement rétorquera que la commission de sous-reconnaissance présidée par un magistrat de la Cour des comptes fait déjà ce travail : mais l'objectivation scientifique manque, la ministre l'a reconnu devant notre commission. L'avis périodique sortira peut-être de l'inertie l'État et les partenaires sociaux, pour actualiser les tableaux...
Avis par conséquent favorable. Je suggère cependant une petite reformulation dans la référence aux articles de la loi.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 465 rectifié bis sous réserve de rectification.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 550 rectifié vise à clarifier les conditions d'accès à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata). Toutefois le Gouvernement, lorsqu'il a proposé en 2011 de modifier la loi de 1998, entendait bien que « les salariés ayant relevé de plusieurs régimes de sécurité sociale aient les mêmes droits que ceux ayant relevé d'un seul régime ». La rédaction actuelle autorise donc le cumul des périodes travaillées : retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 550 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 440 rectifié vise à la reconnaissance de l'exposition au chlordécone comme maladie professionnelle. Le Président de la République s'y est engagé en septembre dernier ; afin d'actualiser les tableaux des maladies professionnelles, l'Inserm et l'ANSéS rendront en mars prochain leurs travaux d'évaluation de l'impact du chlordécone. Retrait ou avis défavorable.
M. Alain Milon, président. - Mieux vaut attendre cette échéance. La ministre s'en expliquera aussi en séance.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 440 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 474 reprend la proposition de loi de Nicole Bonnefoy que nous avions adoptée en février dernier. Il s'agit de l'indemnisation des préjudices liés à l'utilisation des produits phytopharmaceutiques. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 474.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 559 institue un malus pour sanctionner les employeurs qui négligent la prévention des accidents du travail. Je partage la préoccupation des auteurs, mais à partir de 2022, avec le dispositif « prime-signal », le taux de cotisation des entreprises de 10 à 19 salariés ayant des accidents du travail récurrents pourra être majoré, dans la limite de 10 %. Les entreprises de même taille ayant une vraie démarche de prévention seront récompensées par une réduction forfaitaire de leurs cotisations. Retrait, sinon défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 559 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'audition récente de Marine Jeantet a mis en lumière une difficulté pratique : quels que soient les fonds dédiés à la prévention, il faut avant tout convaincre les entreprises de cofinancer et mettre en oeuvre des mesures de prévention. La création d'un sous-objectif de dépenses, qui est l'objet de l'amendement n° 565 rectifié bis, ne garantira pas nécessairement des dépenses de prévention plus importantes au sein des entreprises. La convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la branche AT-MP pour 2018-2022 a fixé des objectifs ambitieux pour la prévention. Les partenaires sociaux les ont obtenus de haute lutte : attendons le bilan de leur mise en oeuvre. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 565 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Article additionnel après l'article 58
M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 473 rectifié est une demande de rapport : défavorable !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 473 rectifié.
M. Alain Milon, président. - Aucune proposition de voyage d'études n'a été formulée par les membres du bureau de la commission. Je vous propose donc l'Espagne, dont la politique sociale et de sécurité sociale est intéressante.
Mme Michelle Meunier. - Très bonne idée.
M. Alain Milon, président. - L'espérance de vie est plus élevée dans ce pays que chez nous, les comptes sociaux y sont à l'équilibre, le panier de soins associe des soins pris en charge par une mutuelle, y compris les frais hospitaliers, et des soins pris en charge par la sécurité sociale, y compris soins hospitaliers - et ce, intégralement.
Il en est ainsi décidé.
TABLEAU DES AVIS
La séance est close à 20 h 25.