- Mercredi 23 juin 2021
- Proposition de loi pour la prévention en santé au travail - Examen du rapport et du texte de la commission
- Innovation en santé - Examen du rapport d'information
- Désignation de rapporteurs
- Questions diverses
- Mise en oeuvre du « Ségur de la santé » et application de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé - Audition de M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé
Mercredi 23 juin 2021
- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -
La réunion est ouverte à 9 h 30.
Proposition de loi pour la prévention en santé au travail - Examen du rapport et du texte de la commission
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons aujourd'hui le rapport et le texte de la commission sur la proposition de loi pour la prévention de la santé au travail ; de nombreux amendements ont été déposés.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - La proposition de loi qui nous est soumise vise à renforcer la prévention en santé au travail. Elle a été déposée à l'Assemblée nationale par les députées Mmes Charlotte Parmentier-Lecocq et Carole Grandjean, ainsi que plusieurs de leurs collègues du groupe La République en Marche, peu de temps après la conclusion de l'accord national interprofessionnel (ANI) du 9 décembre 2020, « pour une prévention renforcée et une offre renouvelée en matière de santé au travail et conditions de travail ».
Avant d'aborder l'examen de ce texte, il nous revient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Nous considérons que ce périmètre comprend des dispositions relatives à la gouvernance, à l'organisation et aux missions des services de santé au travail (SST), ainsi qu'au contrôle de la qualité et à la tarification des services rendus par les SST interentreprises (SSTI) ; aux conditions d'exercice de la médecine du travail et aux modalités de mise en oeuvre du suivi individuel des travailleurs ; à l'évaluation des risques professionnels et aux actions de prévention et d'amélioration des conditions de travail ; aux modalités de suivi de la santé au travail des travailleurs non salariés, des intérimaires et des salariés du particulier employeur.
En revanche, ne nous semblent pas présenter de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs à l'assurance des accidents du travail et des maladies professionnelles ; à l'organisation des études de médecine et à la formation initiale des médecins du travail ; à l'encadrement du temps de travail, du télétravail et du travail de nuit, ou encore aux règles d'organisation de la négociation collective et aux thèmes de cette négociation sans lien avec la prévention et la santé au travail.
Cette proposition de loi fait suite à un long processus de démocratie sociale, précédé par la publication de plusieurs rapports - dont celui que nous avons produit, avec M. Artano, pour la commission en 2019 - ayant dressé le constat d'un système français de santé au travail essoufflé. Le diagnostic, largement partagé, est celui d'une très grande hétérogénéité dans le contenu et la qualité de l'offre des SST, confrontés à de multiples défis, dont celui de la démographie médicale, et d'une prévention primaire encore insuffisamment développée en entreprise.
L'ANI du 9 décembre 2020 et la proposition de loi s'inscrivent dans un contexte marqué par la crise sanitaire, d'une part, et par la prise de conscience de la place centrale de la santé au travail dans notre politique nationale de santé publique, d'autre part.
La crise sanitaire a, en effet, mis en lumière l'enjeu majeur de la protection face au virus des travailleurs mobilisés pour assurer la continuité des services essentiels à la vie de la Nation. Elle a testé la capacité des employeurs à garantir la santé et la sécurité au travail de leurs salariés. Elle a également attiré l'attention des partenaires sociaux sur l'impact des changements d'organisation du travail sur la santé des travailleurs. Face à l'expansion massive du télétravail, les organisations patronales et syndicales ont ainsi conclu, en novembre dernier, un ANI sur ce sujet.
Dans le même temps, les partenaires sociaux ont acté, dans l'ANI, le rôle déterminant de la santé au travail dans la réalisation des objectifs de notre politique nationale de santé publique, conformément à l'approche « One Health » - « Une seule santé ». À l'heure où l'État, les partenaires sociaux et les acteurs de la prévention réfléchissent aux contours du quatrième plan national santé au travail, il est donc primordial que les conditions soient réunies pour décloisonner la santé au travail et favoriser des innovations en ce sens.
Dans ce contexte, la proposition de loi se donne pour objectif de transposer fidèlement les orientations de l'ANI autour de quatre axes.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Une première série de dispositions vise à renforcer la démarche d'évaluation et de prévention des risques professionnels, dont on sait qu'elle est encore très inégale selon la taille de l'entreprise. Nous avions, en effet, dressé le constat, dans notre rapport d'information de 2019, d'une culture de la prévention très insuffisamment répandue au sein des très petites entreprises (TPE), qui vivent encore l'évaluation des risques professionnels comme une contrainte administrative et non comme un levier d'amélioration de leur performance. Nous appelions d'ailleurs à faire du document unique d'évaluation des risques professionnels (Duerp) un véritable document au service de la stratégie de prévention dans l'entreprise.
L'ANI s'inscrit dans la même logique, en préconisant de faire du Duerp la « base d'un plan d'action » et un instrument de traçabilité collective. L'article 2 de la proposition de loi prend acte de ces orientations en rehaussant au niveau législatif l'obligation pour tout employeur d'élaborer un Duerp qui soit le résultat d'une démarche d'évaluation des risques professionnels engagée en concertation avec les instances internes de l'entreprise et avec l'appui des acteurs de la prévention, dont le service de santé au travail, désormais dénommé service de prévention et de santé au travail (SPST). Toutefois, la proposition de loi s'écarte de l'ANI en fusionnant le Duerp avec le programme annuel de prévention des risques professionnels et d'amélioration des conditions de travail (Papripact), qui regroupe les actions de prévention et de protection à mettre en oeuvre, et qui devrait ainsi être établi par toutes les entreprises et non plus seulement celles de plus de 50 salariés.
Nous proposons de revenir sur cette fusion, afin de recentrer le Duerp sur son objectif principal - l'évaluation des risques - et de ne pas le complexifier à l'excès pour que toutes les entreprises se l'approprient pleinement, quelle que soit leur taille. Nous savons tous que seules les entreprises d'une certaine taille disposent des ressources internes nécessaires à la construction d'un programme annuel de prévention dont les exigences de contenu ont été renforcées.
Si nous voulons, en outre, faire du Duerp un véritable outil de traçabilité collective, conformément à l'ANI, nous devons veiller à réunir les conditions d'une conservation pérenne de ce document. Il serait naïf de croire que cette conservation - elle sera au minimum de 40 ans pour tenir compte du temps de latence dans l'apparition de certaines pathologies professionnelles - puisse être assurée par le seul archivage au sein des entreprises, dont on sait qu'une grande partie n'atteint pas une telle longévité.
Nous proposons donc d'inscrire dans la loi une obligation de dépôt dématérialisé du Duerp sur un portail numérique, dont la mise en oeuvre sera bien entendu échelonnée dans le temps pour tenir compte de la taille des entreprises et de leurs contraintes. Nous confions le soin aux organisations patronales de définir les modalités de cette dématérialisation et du déploiement d'un portail numérique pour centraliser le dépôt dématérialisé du Duerp. Cette évolution est cohérente avec la digitalisation croissante des outils d'élaboration du Duerp ainsi qu'avec l'ANI, qui prône la numérisation de ce document.
Nous sommes convaincus que l'établissement d'une frontière étanche entre la santé au travail et le reste du parcours de soins du travailleur n'a plus de sens, dans la même logique que celle que nos collègues Florence Lassarade et Bernard Jomier ont défendue dans leur rapport sur la santé environnementale. C'est pourquoi nous présenterons des amendements tendant à reconnaître la contribution des SST à l'atteinte d'objectifs de santé publique dans le souci de préserver, au cours de la vie professionnelle, un état de santé compatible avec le maintien en emploi.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Toujours dans cette logique de décloisonnement de la santé publique et de la santé au travail, nous préconisons le renforcement de la collaboration entre la médecine du travail et la médecine de ville et hospitalière, notamment au travers d'un accès réciproque et circonscrit à certaines données contenues dans le dossier médical partagé (DMP) et le dossier médical en santé au travail (DMST). Cet accès devra se faire, bien entendu, avec le consentement du travailleur, dans le respect le plus strict de la confidentialité de ses données de santé et conformément aux règles déontologiques et au secret professionnel applicables aux professionnels concernés. Nous proposons ainsi des amendements tendant à mieux encadrer l'accès réciproque de la médecine de ville et de la médecine du travail aux DMP et DMST, avec la préoccupation constante de préserver la relation de confiance entre le travailleur et les professionnels de santé.
Par ailleurs, alors que le niveau de numérisation des dossiers médicaux en santé au travail est encore très variable d'un SST à l'autre, nous plaidons, à l'article 13, pour une extension à l'ensemble des SPST d'une obligation de mise en conformité à des référentiels d'interopérabilité et de sécurité, comme nous l'avions fait lors de l'examen, en 2019, du projet de loi Santé pour les établissements de santé et les cabinets médicaux. La standardisation et l'interopérabilité des données de santé collectées par les SPST conditionnent, en effet, leur portabilité sur l'ensemble de la carrière du travailleur et leur exploitation, sous format anonymisé, dans le cadre de la recherche en santé au travail.
Concernant la qualité du service rendu par les SSTI, les partenaires sociaux se sont accordés dans l'ANI sur le diagnostic d'une grande hétérogénéité des prestations, notamment en matière de prévention pour laquelle il existe une forte attente. Comme nous l'avions relevé dans notre rapport d'information, certains SSTI ne satisfont pas pleinement à leurs missions alors même qu'ils bénéficient d'un agrément administratif.
Dans une approche de service rendu aux employeurs, aux salariés et à leurs représentants, et conformément au souhait des partenaires sociaux, la première réponse apportée par la proposition de loi est de prévoir que chaque service de prévention et de santé au travail interentreprises (SPSTI) fournira obligatoirement un ensemble socle de services, ainsi que, de manière facultative, une offre de services complémentaires qu'il déterminera. Il nous semble toutefois important de définir cet ensemble socle de services de manière à garantir que les SPSTI proposeront à l'ensemble des entreprises adhérentes les prestations les plus homogènes possible et ne privilégieront pas leur offre complémentaire au détriment de la prévention. Nous précisons, à l'article 8, que l'offre socle de services devra couvrir l'intégralité des missions prévues par la loi en matière de prévention des risques professionnels, de suivi individuel des travailleurs et de prévention de la désinsertion professionnelle.
En conséquence, la proposition de loi revoit, à l'article 9, les modalités de tarification des SPSTI, en confiant à leur assemblée générale la responsabilité d'approuver le montant des cotisations correspondant désormais à l'offre socle, ainsi que la grille tarifaire applicable à l'offre complémentaire. Le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale confirme implicitement le principe actuel du calcul de la cotisation en équivalents temps plein (ETP) qui est source de contentieux et ne correspond pas à la réalité des missions des SPSTI ; en matière de prévention et de santé au travail, un salarié à temps partiel ou en contrat court doit bénéficier du même suivi qu'un salarié en contrat de travail à durée indéterminée (CDI) et à temps plein. Nous proposons donc d'instaurer un mode de calcul en fonction du nombre réel de personnes suivies. Suivant le souhait des partenaires sociaux affirmé dans l'ANI, nous présentons par ailleurs un amendement introduisant le principe d'une fourchette, fixée par référence au coût moyen national de l'ensemble socle de services, pour encadrer la fixation de la cotisation.
La deuxième réponse de la proposition de loi, également issue de l'ANI, est la mise en place d'une procédure de certification des SPSTI par un organisme indépendant et accrédité. Nous sommes favorables à ce dispositif, que nous avions préconisé en 2019, et plaidons pour que les partenaires sociaux, via la nouvelle instance de gouvernance mise en place au sein du conseil d'orientation des conditions de travail (COCT), soient à l'initiative de la définition de son cahier des charges.
L'Assemblée nationale a, par ailleurs, élevé au niveau législatif la procédure d'agrément administratif à laquelle sont soumis tous les SPST, sans toutefois renforcer sa portée. Afin de doter l'administration d'un moyen d'action plus efficace et constructif que le retrait d'agrément en cas de difficultés graves d'organisation ou de fonctionnement, nous suggérons d'introduire en complément un régime d'administration provisoire qui doit permettre, sans interrompre le service, de lui donner les moyens de se réorganiser lorsque sa gouvernance est défaillante.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Nous en arrivons à l'objectif de mieux prévenir la désinsertion professionnelle et d'améliorer le suivi de certains publics.
Les SST, qui sont explicitement chargés d'une mission de maintien en emploi des personnes malades ou handicapées et de la prévention de la désinsertion professionnelle (PDP), s'en acquittent de manière très inégale. À la suite de l'ANI, l'article 14 prévoit donc la création dans chaque SPSTI d'une cellule pluridisciplinaire dédiée à la PDP. Nous proposons que le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) fixe des exigences quant à la composition de cette cellule, et que sa coordination soit assurée par un médecin du travail. En outre, afin de faciliter la mise en oeuvre de cette mesure, nous vous présenterons un amendement ouvrant la possibilité de mutualiser cette cellule entre plusieurs SPSTI qui n'auraient pas la taille critique pour la mettre en place.
Afin d'améliorer la coordination entre les acteurs de la PDP, l'article 14 bis vise à systématiser les échanges d'informations entre les organismes d'assurance maladie et les SPST en cas d'identification de risques de désinsertion professionnelle. Ce partage d'informations va dans le bon sens, mais doit être dûment encadré ; nous prévoyons donc un avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) sur le décret précisant le contenu des informations transmises. Nous soumettons également un amendement tendant à harmoniser ces dispositions entre les SPSTI et les SPST autonomes.
L'ANI mentionne la création d'une visite de « mi-carrière » comme un des éléments de la stratégie de prévention de la désinsertion professionnelle. L'article 16 de la proposition de loi crée ainsi une nouvelle visite médicale obligatoire à 45 ans ou à un âge déterminé par accord de branche. Tout en souscrivant à l'objectif fixé, nous considérons que cette visite risque de manquer une partie de sa cible : certains salariés peuvent rencontrer des difficultés après l'âge de 45 ans quand d'autres, aux parcours professionnels non linéaires, peuvent ne pas être salariés à cet âge. En outre, la création d'une visite supplémentaire aura pour conséquence de solliciter fortement des SST déjà en forte tension. Nous proposons, en conservant la logique de l'ANI, de nous inscrire dans le cadre existant, en rattachant les missions de cette visite à la visite d'information et de prévention et à l'entretien professionnel pour les salariés de plus de 45 ans.
L'article 18 retranscrit au niveau législatif et à droit constant les dispositions réglementaires encadrant les visites de pré-reprise et de reprise. Il permet, par ailleurs, au salarié en arrêt de travail de solliciter l'organisation d'un rendez-vous de liaison avec son employeur. Ce rendez-vous permettrait au salarié d'être informé par l'employeur, en présence du service de santé au travail, des dispositifs dont il peut bénéficier pour préparer une éventuelle reprise du travail. Nous soutenons la formalisation de ces échanges entre salarié et employeur, qui ont parfois déjà lieu dans les faits, afin de mieux prévenir la désinsertion professionnelle. Nous proposons de réintroduire la possibilité - supprimée à l'Assemblée nationale - pour l'employeur de solliciter ce rendez-vous, sans que cela puisse avoir de conséquence sur le salarié, et de supprimer la participation à ce rendez-vous du SST, cette présence risquant de placer ce service dans une situation délicate au regard de son indépendance et du respect du secret médical.
L'Assemblée nationale a inséré des dispositions de faible portée normative visant à associer le référent handicap, désigné dans chaque entreprise de plus de 250 salariés, à la PDP. Nous proposons de les recentrer sur une participation du référent handicap au rendez-vous de liaison à la demande du travailleur concerné.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Concernant le suivi de publics plus spécifiques, l'article 17 permet, sans créer d'obligation, l'affiliation des travailleurs indépendants à un SPST. De manière facultative, lorsqu'une entreprise dispose de son propre SPST, celui-ci pourrait également suivre l'état de santé de l'ensemble des travailleurs intervenant sur le site de l'entreprise, c'est-à-dire notamment les salariés intérimaires et les salariés d'entreprises sous-traitantes. Ces facultés ouvertes aux travailleurs extérieurs et non-salariés sont conformes aux orientations de l'ANI, et il conviendra de mesurer, à terme, si elles permettent de renforcer le suivi de ces publics. Dans le prolongement de ces dispositions et des préconisations issues de notre rapport de 2019, nous proposons de donner au chef d'entreprise la possibilité de bénéficier de l'offre proposée par le SPSTI auquel son entreprise est adhérente, sans hausse de la cotisation due.
L'article 17 ter renvoie à un décret les modalités de suivi de l'état de santé des salariés du particulier employeur. Nous considérons qu'il est préférable d'inscrire dans la loi les modalités spécifiques d'un rattachement effectif de ces salariés au système de santé au travail, en tenant compte de la singularité du secteur des particuliers employeurs, leurs salariés ne bénéficiant quasiment d'aucun suivi aujourd'hui.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Nous avons porté une attention particulière aux conditions de revalorisation de l'engagement des professionnels de la santé au travail. Selon nous, le recours, préconisé par l'ANI et envisagé à l'article 21, au dispositif du médecin praticien correspondant pour mobiliser des médecins de ville dans la mise en oeuvre du suivi médical du travailleur, ne constitue qu'une réponse partielle aux tensions sur les ressources médicales des SST. Cette solution, dont la mise en oeuvre mérite d'être mieux encadrée, ne résout pas à elle seule le défi de la démographie médicale et des inégalités d'accès aux ressources médicales en santé au travail sur le territoire.
En cohérence avec les propositions de notre rapport d'information, nous suggérons de prévoir que l'intervention du médecin praticien correspondant s'inscrive obligatoirement dans le cadre d'un protocole signé avec la direction du SPST et les médecins du travail de l'équipe pluridisciplinaire. Il nous semble également indispensable de restreindre le recours au médecin praticien aux seules zones identifiées par l'agence régionale de la santé (ARS) comme sous-dotées en médecins du travail pour répondre aux besoins en suivi médical des travailleurs du territoire.
La problématique du nombre insuffisant de médecins du travail suppose également de renforcer l'attractivité d'une spécialité médicale qui reste chaque année la moins prisée des internes. Nous entendons dès lors valoriser la diversification des compétences des médecins du travail en prévoyant, à titre expérimental, l'extension du droit de prescription du médecin du travail dans les limites de ses missions. Comme cela a déjà été expérimenté pendant la crise sanitaire, le médecin du travail pourra prescrire ou renouveler des arrêts de travail, mais aussi des soins, examens et produits de santé strictement nécessaires à la prévention de l'altération de la santé du travailleur du fait de son travail ou à la promotion d'un état de santé compatible avec son maintien en emploi.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Enfin, en matière de gouvernance, la proposition de loi ne produit aucun bouleversement majeur et se cantonne à mettre en oeuvre les orientations de l'ANI. Est ainsi actée, aux articles 25 et 26, la création respectivement du comité national de prévention et de santé au travail (CNPST) au sein du COCT et des comités régionaux de prévention et de santé au travail (CRPST) au sein des comités régionaux d'orientation des conditions de travail (Croct). Ces instances se substituent au groupe permanent d'orientation du COCT et aux groupes permanents régionaux d'orientation des Croct, avec des missions élargies de pilotage et de coordination de l'offre de prévention et de santé au travail aux niveaux national et territorial.
De même, conformément aux équilibres de l'ANI, la proposition de loi n'apporte que des retouches ponctuelles à la gouvernance des SPST. Ainsi, l'article 20 confie à un représentant des salariés le poste de vice-président du conseil d'administration du SPST en plus de celui de trésorier, et limite à deux mandats consécutifs les fonctions de membre du conseil d'administration et de la commission de contrôle.
Voici, mes chers collègues, nos analyses sur ce texte que nous souhaitons faire évoluer pour inscrire véritablement la prévention dans la culture des entreprises et donner aux SST les moyens d'assurer un suivi médical de qualité pour tous les travailleurs. En conséquence, nous proposons d'adopter ce texte modifié par une série d'amendements.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Merci beaucoup, chers collègues, pour ce rapport très intéressant. Le fait d'avoir déjà travaillé en 2019 sur le sujet a probablement contribué à l'amélioration de ce texte. Avec tous ces sigles, il aurait peut-être fallu envisager un glossaire...
M. Philippe Mouiller. - Conformément à la volonté des partenaires sociaux, nous modifions un certain nombre de règles du jeu dans un contexte où nous manquons de moyens. En voulant réorganiser sans moyens, nous risquons de rencontrer d'autres difficultés ; je pense notamment à la relation entre médecine de ville et médecine du travail.
Le texte propose une offre socle identique sur tous les territoires, et des cellules spécifiques avec des offres de services complémentaires. Dans leurs amendements, les rapporteurs proposent de réécrire à la fois la définition de l'offre de base et les missions des cellules. Or, la situation varie en fonction des départements ; certains départements font le minimum sur le sujet, alors que d'autres sont engagés depuis des années dans le développement des missions de maintien dans l'emploi, en faveur de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) ou pour la désinsertion professionnelle. Le fait de réécrire le texte ne risque-t-il pas de limiter ceux qui vont plus loin ?
Il est essentiel d'avoir la capacité d'évaluer la qualité des actions menées. Mais, d'un point de vue administratif, le système de la certification ne risque-t-il pas de doublonner avec le système d'agrément ?
Mme Émilienne Poumirol. - Ce texte assez complexe n'apporte pas, à mon sens, beaucoup de nouveautés. En l'état, il est la transposition de l'accord signé en décembre 2019 par les organisations patronales et quatre syndicats, mais pas par la Confédération générale du travail (CGT). Je rappelle que les négociations avaient failli échouer à l'époque lorsque le Mouvement des entreprises de France (Medef) avait souhaité limiter la responsabilité des employeurs ; ce point avait été retiré, mais le texte porte encore la trace de cette volonté de déresponsabilisation.
Loin de répondre aux attentes des acteurs du terrain, le texte ne traite pas de la pénurie de médecins du travail et du manque d'attractivité de cette profession ; la prévention primaire, en particulier concernant les conditions de travail, n'est quasiment pas abordée ; je déplore également les maigres avancées sur le sujet des travailleurs précaires ou sur le handicap.
Le texte porte peu d'éléments sur la reconnaissance des maladies professionnelles, alors que nous assistons à l'explosion des risques psychosociaux. On ne trouve rien non plus dans ce texte sur les conditions de vie au travail, comme la pénibilité, ni sur le reclassement des employés déclarés inaptes.
Pour rappel, lorsque nous parlons de santé au travail, nous parlons de 500 à 600 décès par an, de 30 000 incapacités permanentes et de plus de 600 000 arrêts de travail. Le sujet est majeur ; or, on a le sentiment que l'objectif de ce texte est davantage de protéger les employeurs que de déployer une prévention primaire importante ; j'en veux pour preuve le sujet du passeport de prévention - en fait, un simple livret de formation qui ne requiert en rien la responsabilité de l'employeur.
Faute d'améliorations significatives, notre groupe ne soutiendra pas cette proposition de loi.
M. Daniel Chasseing. - La stratégie de prévention dans toutes les entreprises me paraît une bonne chose. Il faudra aider les TPE à mettre en place le Duerp. Je salue également la volonté de décloisonnement entre la médecine de ville et la médecine du travail, notamment avec le partage du DMP.
La visite à 45 ans permettra de détecter des maladies chroniques. Par ailleurs, le médecin praticien peut rendre des services, en complément d'un médecin du travail référent. Il s'agit pour moi d'un bon rapport et d'une bonne proposition de loi qui améliore, de façon importante, la prévention au travail.
M. René-Paul Savary. - Je souhaite avoir des précisions au sujet du rapprochement entre le DMST et le DMP. Il faut tendre vers un numéro unique individualisé pour croiser les données et les stocker avec l'accord des personnes concernées, de manière à les ouvrir à d'éventuelles recherches portant sur la médecine au travail.
Vous avez raison de prévoir un avis de la CNIL. En revanche, je suis plus réservé lorsque vous sollicitez l'ARS pour le zonage des médecins du travail ; il y a deux ans de retard sur le zonage, et il sera difficile d'obtenir un document précis. Si l'on désire fluidifier et laisser la liberté, la position de l'ARS n'est pas indispensable.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Cette proposition de loi n'est pas à la hauteur des enjeux. L'accord ne prévoit rien, par exemple, pour encadrer le recours au télétravail qui est en train de se généraliser. Ce texte s'inscrit dans la continuité de la suppression des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) ; on me rétorquera qu'ils ont été intégrés au comité social et économique (CSE), mais, pour en avoir discuté avec quelques organisations syndicales, ce n'est absolument pas satisfaisant.
Le fond du problème concerne le manque de moyens ; on a supprimé des postes de médecins du travail et rien n'est fait aujourd'hui pour combler cette pénurie.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - On constate, globalement, un manque de médecins. Concernant l'attractivité de la médecine du travail, nous avons fait des propositions, notamment avec la possibilité de prescrire. Nous aurions voulu inscrire un stage au programme des études de médecine, mais un amendement en ce sens aurait été irrecevable. Il faudra y penser dans le cadre d'un prochain texte.
Le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale manquait de précisions concernant l'offre socle et les services complémentaires. Nous avons souhaité y intégrer l'ensemble des missions attribuées aux médecins du travail dans les trois domaines que j'ai mentionnés. Prenons un exemple pour mieux comprendre l'articulation : si le médecin du travail demande une étude sur le bruit, cela rentre dans l'offre socle ; si l'entreprise souhaite ensuite réaliser cette étude chaque année, cela relève de l'offre complémentaire.
Nous souhaitons une homogénéité des SST et sommes donc favorables à cette offre socle ; mais, comme vous, nous avions cette inquiétude d'une offre minimale avec, à côté, la possibilité de réaliser du chiffre d'affaires. Nous avons essayé de circonscrire le dispositif afin que cela ne se produise pas.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Il convient de rassurer les acteurs sur le volet complémentaire et sur les possibilités de conventionnement. La cellule de prévention de la désinsertion professionnelle, par exemple, est invitée à collaborer avec les acteurs du territoire. Le redéploiement des partenariats ne pose pas de difficultés ; au contraire, ces derniers devront perdurer d'une manière ou d'une autre.
Concernant l'offre socle, il nous paraissait essentiel d'avoir une homogénéité et non une uniformité, car les bassins d'emplois sont différents.
Pour la première fois, une proposition de loi transpose un ANI. Le texte a été validé par les partenaires sociaux, et ces derniers sont donc comptables du périmètre donné. De même que l'ANI, la proposition de loi ne couvre pas tous les champs de la santé au travail. Nous aurions souhaité aller plus loin, mais un équilibre a été trouvé au niveau national par une sorte de gentlemen's agreement entre la démocratie représentative et la démocratie sociale.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Pour répondre à Mme Poumirol, le texte est naturellement perfectible, mais il enregistre des avancées en matière de suivi des travailleurs les plus vulnérables, notamment à travers le développement de la prévention de la désinsertion professionnelle. Il ouvre également la possibilité de proposer des essais encadrés ou des contrats de rééducation professionnelle aux travailleurs déclarés inaptes.
Vous avez évoqué les risques psychosociaux et la pénibilité ; ces thématiques font déjà partie des missions de la médecine du travail.
Le passeport de prévention permet au salarié d'avoir un document qui synthétise toutes les formations concernant la sécurité et la santé au travail. Le salarié pourra également s'en servir dans ses recherches d'emploi.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les risques psychosociaux n'ont été cités qu'une seule fois dans l'ANI. Il s'agit de faire preuve d'humilité lorsque l'on traite un tel sujet, et les partenaires sociaux n'ont sans doute pas identifié, au moment des discussions, d'autres voies que celles qui existent déjà pour l'aborder.
On peut difficilement imaginer que les organisations syndicales auraient accepté de signer un accord déresponsabilisant ou protégeant les employeurs. Le texte final me semble être parvenu à un équilibre.
La qualité de vie de travail (QVT) renvoie à un ANI existant sur le sujet. Il y a aujourd'hui une volonté des partenaires sociaux d'élargir la QVT aux conditions de travail ; l'ANI parle désormais de qualité de vie et des conditions de travail (QVCT).
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Pour répondre à M. Chasseing, le Duerp est la colonne vertébrale de la santé et de la sécurité des travailleurs. Dans les TPE, il y a souvent peu de documents rédigés, ou alors il s'agit d'un document administratif sans suivi ; nous proposons donc une aide, par les SST, qui permettra des améliorations.
Dans nos propositions, la visite à 45 ans ne sera pas contrainte, l'idée étant de laisser un peu de souplesse et de se raccrocher au cadre existant car nous craignons l'engorgement des services de santé.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les TPE et les PME restent un sujet de préoccupation de notre commission. Ainsi, nous reviendrons sur la fusion du Duerp avec le programme annuel de prévention pour les petites entreprises qui, de notre point de vue, ajoute une surcharge.
L'objectif est bien de décloisonner la santé au travail et la santé publique, avec les précautions d'usage et dans les limites fixées par le Conseil d'État ; cela explique les différents éléments sur le consentement lié à la protection des données.
Je ne pense pas que le médecin praticien correspondant puisse résoudre le problème de la démographie médicale. Les partenaires sociaux ont essayé d'imaginer une solution alternative, en réponse à une carence. En 2019 déjà, nous avions identifié cette possibilité qui reste insuffisante.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Il est bien précisé, à l'article 12, que le DMST et le DMP partagent le même identifiant.
Nous renforçons également les exigences d'interopérabilité applicables aux SPST, afin que les données transmises au Health Data Hub puissent être exploitées.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Parmi les éléments remontés lors de nos auditions se pose le problème de l'interopérabilité des systèmes d'information, comme nous l'avions déjà identifié pour l'ensemble des SSTI. Il nous a donc paru intéressant d'imposer cette interopérabilité, afin de nous assurer que les données soient exploitables au niveau national.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - À l'instar des risques psychosociaux, un focus sur le télétravail n'aurait pas eu sa place dans ce texte. En revanche, le médecin du travail peut porter un regard sur l'organisation et les difficultés rencontrées par les travailleurs.
Les instances représentatives du personnel (IRP) ne sont pas non plus traitées dans ce texte. Je connais des entreprises où la commission santé, sécurité et conditions de travail du CSE fonctionne plutôt bien. Pour le Duerp, nous avons besoin des salariés, même dans les petites entreprises où ils ne sont pas représentés. J'ai rédigé des documents d'évaluation des risques ; j'ai sollicité des salariés pour chaque poste, et c'est ainsi que l'on parvient à trouver des solutions.
M. Daniel Chasseing. - Les prérogatives du CHSCT sont donc bien intégrées dans les missions du CSE.
Mme Élisabeth Doineau. - Nous savons que la santé au travail est à réformer ; elle ne répond absolument pas aux besoins des salariés, ni à ceux des chefs d'entreprise ni à ceux des territoires.
J'ai été très intéressée par les chapitres sur la perméabilité entre la médecine de ville et la médecine du travail. Dans les territoires, on élabore des contrats locaux de santé (CLS), on s'organise en communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), on travaille sur la coordination et la télémédecine ; il ne peut plus y avoir cette étanchéité entre ces deux services dédiés à la santé des personnes. Les CLS, par exemple, permettent, selon les bassins de vie, de s'intéresser à des professions spécifiques ; je pense notamment aux mineurs ou aux personnes travaillant dans des entreprises de chimie.
Je soutiens l'approche des rapporteurs qui consiste à suivre les conclusions de l'ANI et à proposer des atténuations des contraintes pour les TPE.
Comment cela se passe-t-il localement au niveau de la prise en compte des salariés des filiales d'entreprises ? Dans certains territoires, des entreprises n'ont pas recours à la médecine du travail.
Une meilleure coordination entre le département et la région, selon le périmètre, me semble également nécessaire.
Mme Catherine Procaccia. - Concernant l'ANI, M. Artano a dit que c'était la première transposition mais nous avons déjà transposé de nombreux accords interprofessionnels - sur la formation professionnelle, sur la sécurisation de l'emploi avec la mise en place obligatoire de la couverture santé par les entreprises. Pour avoir déjà participé à des transpositions d'ANI, je salue le travail des rapporteurs, car, dans ce type d'exercice, il est délicat de jouer notre rôle de législateur en apportant certaines modifications à un accord interprofessionnel sur lequel les partenaires sociaux ont travaillé très longtemps sans provoquer les hurlements des syndicats négociateurs. Je n'ai pas grand-chose à redire à vos propositions, car vous avez su concilier le respect du travail législatif avec la mission des négociateurs. J'espère que tout se passera bien en séance.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - S'agissant du décloisonnement, madame Doineau, la proposition de loi permet l'intégration de la médecine du travail dans les CPTS. Compte tenu des informations qui me sont parvenues des territoires, cette transversalité est essentielle. Certains ont déploré un corporatisme. En réalité, certains médecins du travail sont parfois submergés de travail et imaginent mal aller dans une communauté médicale pour apporter leur connaissance.
En revanche, sur les filiales, nous n'avons pas eu de remontées particulières lors des auditions. Il serait bon d'y réfléchir en vue du débat en séance. Pour cette première transposition d'initiative parlementaire, nous allons essayer de trouver un équilibre pour nous rapprocher le plus possible de l'ANI. Nous aurons des échanges avec l'Assemblée nationale, notamment lors de la commission mixte paritaire, car nos propositions sont parfois un peu éloignées. Nous voulons aboutir à des mesures bienveillantes, pragmatiques et opérationnelles sur le terrain.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Dans les grands groupes, un conventionnement est possible pour l'organisation des services de santé et de prévention au sein des diverses entités. Je le rappelle, la responsabilité des employeurs est engagée, car il doit assurer la santé et la sécurité des salariés. Si un problème spécifique se posait, nous ne manquerions pas d'y réfléchir.
EXAMEN DES ARTICLES
Article 1er
L'article 1er est adopté sans modification.
Articles additionnels après l'article 1er
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-82 prévoit la mise en place obligatoire d'une commission santé, sécurité et conditions de travail (CSSCT) dans toutes les entreprises dotées d'un comité social et économique. Ce dispositif est irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution, car la présente proposition ne prévoit aucune mesure sur le fonctionnement du CSE.
L'amendement COM-82 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-83, qui prévoit la mise en place obligatoire d'une CSSCT par accord de branche, est également irrecevable au titre de l'article 45, pour les mêmes raisons.
L'amendement COM-83 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-183 est un amendement de coordination concernant l'application de la proposition de loi aux services de santé au travail en agriculture.
L'amendement COM-183 est adopté.
L'article 1er bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-128 limite l'obligation d'élaborer un programme annuel de prévention des risques professionnels et d'amélioration des conditions de travail aux seules entreprises de plus de 50 salariés. Ce sujet ayant été beaucoup relayé, je vous propose de revenir sur la fusion du Duerp.
L'amendement COM-128 est adopté ; les amendements identiques COM-100 et COM-22, l'amendement COM-23, les amendements identiques COM-1 rectifié ter et COM-8 rectifié, ainsi que l'amendement COM-24 rectifié deviennent sans objet.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-129 vise à clarifier les modalités de participation des acteurs internes et externes à l'entreprise à l'évaluation des risques professionnels.
L'amendement COM-129 est adopté ; les amendements identiques COM-41 et COM-88, les amendements identiques COM-42 rectifié et COM-84, ainsi que l'amendement COM-104 deviennent sans objet.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-43 tend à inclure dans le Duerp l'avis que le CSE aura préalablement formulé sur ce document. Si l'élaboration du Duerp s'inscrit dans une démarche de consultation des instances de dialogue social de l'entreprise, il s'agit d'un document dont la responsabilité incombe au seul employeur. Par ailleurs, c'est le règlement intérieur du CSE qui définit les conditions dans lesquelles ses avis sont affichés : avis défavorable.
L'amendement COM-43 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les amendements identiques COM-2 rectifié bis et COM-10 rectifié, les amendements COM-105, COM-86, COM-44, COM-106 et COM-45, en discussion commune, ont trait à la mise à disposition du Duerp.
La responsabilité de l'élaboration du Duerp pèse uniquement sur l'employeur : il n'apparaît par conséquent pas opportun de transférer au SPST l'obligation de sa conservation et de sa mise à disposition dès lors que seul l'employeur reste maître de sa transmission : retrait, sinon avis défavorable aux amendements identiques COM-2 rectifié bis et COM-10 rectifié.
Les amendements COM-2 rectifié bis et COM-10 rectifié ne sont pas adoptés.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-105 vise à limiter les personnes et instances habilitées à avoir accès au Duerp. Le champ ainsi prévu serait encore plus restreint que celui qui est prévu par la réglementation : donc avis défavorable.
L'amendement COM-105 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les amendements COM-86 et COM-44 prévoient les modalités de mise à disposition du Duerp à tout ancien travailleur qui en fait la demande. Or l'article 2 de la proposition de loi dispose que le Duerp est tenu à la disposition des anciens travailleurs ; on imagine bien qu'une copie leur est remise : donc avis défavorable aux deux amendements.
L'amendement COM-86 n'est pas adopté, non plus que l'amendement COM-44.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-106 vise à réduire la durée minimale de conservation du Duerp par l'employeur de quarante à vingt ans. La durée minimale de quarante ans se justifie par le fait qu'un certain nombre de pathologies, consécutives à l'exposition à des agents dangereux, notamment chimiques, ont une durée de latence très longue, pouvant dépasser les trente-cinq ans : avis défavorable.
L'amendement COM-106 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-45 tend à étendre de quarante à soixante ans la durée minimale de conservation du Duerp. Ce délai paraît excessif, les dossiers médicaux des travailleurs exposés aux risques chimiques et nucléaires devant être conservés pour une durée minimale de cinquante ans : avis défavorable.
L'amendement COM-45 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Notre amendement COM-130 rectifié pose le principe d'un dépôt dématérialisé du Duerp afin de garantir la pérennité de sa conservation et de sa mise à disposition, selon un échéancier fixé au 1erjuillet 2023 pour les entreprises de plus de 150 salariés, et, pour les autres entreprises, à compter du 1erjuillet 2024.
L'amendement COM-130 rectifié est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les amendements identiques COM-103 et COM-25 visent à supprimer l'obligation, pour l'employeur, de transmettre le Duerp à son SPST d'affiliation. La fiche d'entreprise et le Duerp sont deux documents-clés dans l'évaluation des risques professionnels : le premier, élaboré par le SPST, vient alimenter le second, élaboré par l'employeur. Ce serait faire un mauvais procès aux SPST de penser que, parce que le Duerp leur est transmis, leur travail dans l'établissement de la fiche d'entreprise leur serait en quelque sort « mâché » par l'employeur ; demande de retrait, sinon avis défavorable.
Les amendements COM-103 et COM-25 ne sont pas adoptés.
L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les amendements identiques COM-48 et COM-89 remplacent la mention de la « qualité de vie au travail » par celle de la « qualité de vie et des conditions de travail » dans les thèmes faisant l'objet de la négociation collective en entreprise : avis favorable, par cohérence avec nos propositions à l'article 4.
Les amendements COM-48 et COM-89 sont adoptés.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-46 vise à rendre obligatoire la négociation en entreprise sur la qualité des conditions de travail lorsque cette négociation s'inscrit dans la cadre des dispositions supplétives du code de travail. Nous considérons qu'il n'est pas souhaitable de contraindre excessivement la négociation en entreprise au-delà des thèmes déjà imposés par le code du travail. Avis défavorable, d'autant que les partenaires sociaux pourront déjà, en vertu de l'article 2 bis, négocier en entreprise sur la qualité des conditions de travail.
L'amendement COM-46 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-47 tend à ajouter le thème de l'organisation du travail parmi les thématiques facultatives sur lesquelles la négociation en entreprise peut avoir lieu lorsqu'elle s'inscrit dans le cadre des dispositions supplétives du code du travail : avis défavorable.
L'amendement COM-47 n'est pas adopté.
L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-131 vise à ne plus restreindre le déclenchement du suivi post-exposition au seul moment du départ à la retraite.
L'amendement COM-131 est adopté.
L'article 2 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 2 ter (nouveau)
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les amendements identiques COM-19 rectifié et COM-90 visent à enclencher la mise en place d'un suivi post-exposition par le médecin du travail pour tout travailleur exposé à des risques chimiques au cours de sa carrière. Cet objectif est déjà satisfait par notre amendement COM-131 à l'article 2 ter : demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
Les amendements COM-19 rectifié et COM-90 ne sont pas adoptés.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-49 vise à supprimer l'article relatif à la création du passeport de prévention. Le passeport de prévention, dont la création est une mesure de l'ANI, se conçoit précisément comme un outil au service d'une meilleure prévention en santé au travail : avis défavorable.
L'amendement COM-49 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-91, quasiment identique à l'amendement COM-50, tend à renommer le passeport de prévention en livret de formation santé sécurité - pour l'amendement COM-91 - ou en livret des formations à la sécurité et à la prévention des risques professionnels - pour l'amendement COM-50 : avis défavorable aux deux amendements.
L'amendement COM-91 n'est pas adopté, non plus que l'amendement COM-50.
M. Stéphane Artano, rapporteur. -L'amendement COM-107 tend à supprimer l'intégration du passeport de prévention dans le passeport d'orientation, de formation et de compétences. Cette intégration a pourtant du sens, l'objectif étant que les deux dispositifs puissent mutualiser les outils développés dans le cadre du site du compte personnel de formation : avis défavorable.
L'amendement COM-107 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Notre amendement COM-132 tient compte du fait que l'ouverture du passeport d'orientation, de formation et de compétences n'est pas automatique et intervient à la discrétion du travailleur. Par conséquent, il doit être précisé que le passeport de prévention y sera intégré si le passeport d'orientation existe.
L'amendement COM-132 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-133 vise à étendre aux demandeurs d'emploi la possibilité d'ouvrir un passeport de prévention.
L'amendement COM-133 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-120 vise à supprimer la disposition prévoyant qu'un délai devra être fixé par voie réglementaire au CNPST pour définir les modalités de mise en oeuvre du passeport de prévention. Or notre intention est justement de nous assurer que le passeport de prévention sera déployé dans les meilleurs délais. Donc avis défavorable.
L'amendement COM-120 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Afin de s'assurer que le passeport de prévention sera déployé dans des délais raisonnables, l'amendement COM-134 précise que le CNPST devra se prononcer dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi pour définir des modalités de mise en oeuvre. La fixation d'une date limite nous semble très importante.
L'amendement COM-134 est adopté.
L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-51 tend à supprimer l'article 4 au motif que l'élargissement des missions du SPST à des actions de promotion de la santé risquerait de l'éloigner de son implication dans la prévention des risques professionnels. Nous ne partageons pas cette analyse, car nous considérons que la santé au travail constitue une des composantes de notre politique de santé publique. Donc avis défavorable.
L'amendement COM-51 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les amendements COM-92 et COM-52 visent les mêmes objectifs en précisant que la contribution des SPST à l'évaluation des risques professionnels n'atténue pas l'obligation de l'employeur en matière de santé et sécurité au travail. Par ailleurs, l'amendement vise à étendre à tous les membres de l'équipe pluridisciplinaire du SPST le statut de salarié protégé qui est aujourd'hui réservé au médecin du travail. La protection exceptionnelle et exorbitante du droit commun dont bénéficie le médecin du travail en tant que salarié protégé est liée aux fonctions qu'il exerce dans l'intérêt de l'ensemble des travailleurs. Avis défavorable.
Les amendements COM-92 et COM-52 ne sont pas adoptés.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-135 tend à clarifier l'articulation des actions de promotion de la santé avec la mission « principale » des SPST dans la prévention de toute altération de la santé du travailleur du fait du travail.
L'amendement COM-135 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-136 prévoit la reconnaissance dans la loi du concept de qualité de vie et des conditions de travail, dans l'esprit de ce qui a été proposé à l'article 2.
L'amendement COM-136 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-124 tend à prioriser les missions de la médecine du travail. Nous partageons le souci de l'auteur de l'amendement, et c'est d'ailleurs l'objet de notre amendement COM-135 : nous souhaitons clarifier l'articulation des actions de promotion de la santé avec la mission principale du SPST qui consiste à prévenir toute altération de la santé du travailleur du fait de son travail. Le présent amendement étant satisfait, nous en demandons le retrait, et, à défaut, émettrons un avis défavorable.
L'amendement COM-124 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-137 a pour objet l'accompagnement de l'entreprise par le SPST dans l'analyse de l'impact sur la santé des changements organisationnels importants.
L'amendement COM-137 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-6 rectifié bis garantit la participation des SPST au repérage des troubles auditifs. Avis défavorable dans la mesure où les SPST assurent déjà un suivi spécifique des travailleurs exposés au bruit selon des dispositions inscrites dans la partie réglementaire du code du travail.
L'amendement COM-6 rectifié bis n'est pas adopté.
L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-108 vise à supprimer l'article 5. Il serait regrettable de supprimer l'article 5 alors que celui-ci reconnaît la place des SPST dans les structures territoriales de coopération sanitaire : avis défavorable.
L'amendement COM-108 n'est pas adopté.
L'article 5 est adopté sans modification.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-138 tend à supprimer la dernière phrase du présent article. Si la multiplication des arrêts de travail ou maladie au sein d'une entreprise peut constituer un signal d'alerte sur une éventuelle dégradation des conditions de travail, l'absentéisme n'est pas le seul défi qui se pose à la politique de santé au travail.
L'amendement COM-138 est adopté.
L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 7
L'article 7 est adopté sans modification.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-53 tend à supprimer cet article. La définition d'un ensemble socle de services vise à homogénéiser la qualité et l'effectivité des services rendus par les SSTI : avis défavorable.
L'amendement COM-53 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-26 prévoit la fixation de l'ensemble socle de services par arrêté. Puisque le texte prévoit que la liste de ces services sera déterminée par les partenaires sociaux, j'émets un avis défavorable.
L'amendement COM-26 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-109 tend à ajouter l'adjectif « obligatoire » pour qualifier l'offre socle de services. Ce qualificatif avait été supprimé à l'Assemblée nationale à la suite de l'avis du Conseil d'État : avis défavorable.
L'amendement COM-109 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-140 précise que l'offre socle de services devra couvrir l'intégralité des missions prévues par la loi en matière de prévention des risques professionnels, de suivi individuel des travailleurs et de prévention de la désinsertion professionnelle.
L'amendement COM-140 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-36 tend à supprimer l'offre de services complémentaires introduite par la proposition de loi. Toutefois, il ne va pas jusqu'au bout de sa logique, puisqu'il maintient le principe de l'offre socle de services, alors que cette dernière ne couvre pas l'exhaustivité des services rendus par les SPSTI. L'offre complémentaire doit porter sur des missions très spécifiques, et c'est à l'entreprise d'opérer ce choix. Mais la prévention des risques professionnels figure obligatoirement dans l'offre socle. Avis défavorable.
L'amendement COM-36 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques COM-9 rectifié et COM-3 rectifié bis prévoient le recours à des intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP) externes pour des missions spécifiques. Cette mesure étant satisfaite par le droit en vigueur, j'en demande le retrait, et, à défaut, j'émettrai un avis défavorable.
Les amendements COM-9 rectifié et COM-3 rectifié bis ne sont pas adoptés.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'article 8 élève au niveau législatif la procédure d'agrément administratif des services de santé au travail interentreprises. L'amendement COM-141 tend à proposer que le comité régional de prévention et de santé au travail (CRPST) formule un avis sur l'agrément des SPSTI.
L'amendement COM-141 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-142 tend à l'introduction d'un régime d'administration provisoire qui doit permettre, sans interrompre le service par le retrait de l'agrément, de lui donner les moyens de se réorganiser en cas de graves difficultés de fonctionnement.
L'amendement COM-142 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-143 précise le rôle du CNPST dans la définition du cahier des charges de la certification.
L'amendement COM-143 est adopté ; les amendements identiques COM-27 et COM-101 deviennent sans objet.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-189, les amendements identiques COM-62 et COM-16 rectifié bis et l'amendement COM-63 portent sur l'encadrement du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
Les amendements identiques COM-62 et COM-16 rectifié bis visent à transformer, dans le secteur du bâtiment et des travaux publics (BTP), le CPOM qui encadre l'activité des SPSTI en convention quadripartite incluant la signature de l'Organisme professionnel de prévention du BTP (OPPBTP). L'amendement COM-63 a le même objet, mais s'applique potentiellement à tout organisme professionnel de prévention. Je demande le retrait de ces trois amendements, au profit de notre amendement COM-189, qui vise à soumettre à l'avis de l'OPPBTP les CPOM concernant le secteur du BTP.
L'amendement COM-189 est adopté. Les amendements COM-62 et COM-16 rectifié bis ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement COM-63.
L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 8
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Avis favorable aux amendements identiques COM-20 et COM-65 qui prévoient la possibilité pour un SPST autonome d'avoir recours, dans le cadre d'une convention, aux services d'un SPSTI afin d'assurer ses missions.
Les amendements COM-20 et COM-65 sont adoptés et deviennent article additionnel.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements COM-144, COM-194, les amendements identiques COM-15 et COM-17 rectifié ainsi que l'amendement COM-21 rectifié bis ont trait au calcul des cotisations selon la règle du per capita. Que le salarié soit à temps plein ou à temps partiel, le suivi est identique. En conséquence, les mesures préconisées par les amendements de nos collègues conduiraient à alourdir la charge des autres entreprises.
M. René-Paul Savary. - Et si le salarié a plusieurs employeurs, comme c'est souvent le cas des saisonniers ?
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - La question n'a pas été clarifiée par l'ANI, j'en conviens.
L'amendement COM-144 est adopté ; les amendements COM-194, COM-15 et COM-17 rectifié deviennent sans objet ; l'amendement COM-21 rectifié bis n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-37 a pour objet de supprimer l'offre de services complémentaires et sa tarification spécifique : avis défavorable pour les raisons déjà exposées sur les amendements ayant le même objet à l'article 8.
L'amendement COM-37 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-145 tend à encadrer davantage la fixation du niveau des cotisations dans les limites d'un « tunnel » dont les modalités pourront être précisées par voie réglementaire après qu'aura été réalisée une étude des déterminants des coûts des SPSTI.
M. Philippe Mouiller. - Ce système du « tunnel » est extrêmement dangereux, car on définit des règles d'encadrement de la tarification en renvoyant à un décret. L'administration devient le maître du jeu au niveau national, avec des règles qui pourront mettre en difficulté certains services sur nos territoires. Une réflexion devrait aussi s'engager sur les offres relatives au socle de services, ainsi que sur la définition et la répartition des frais de gestion. De surcroît, le manque de prestataires interne de santé est patent.
Mme Élisabeth Doineau. - Le problème touchera aussi les filiales, car certaines entreprises-mères pourraient choisir le territoire où les cotisations seraient les moins chères.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - La distance géographique risquerait de les freiner... Le renvoi à un décret vise à éviter de trop grandes distorsions par rapport à la moyenne.
M. Philippe Mouiller. - J'entends bien, mais le coût de gestion d'un service est bien différent selon les régions. Vous nous laissez un semblant de liberté, tout en renvoyant la tarification à un décret. Les services concernés dans les territoires s'en sont d'ailleurs inquiétés.
M. René-Paul Savary. - Je voudrais revenir sur la question des saisonniers. Les coûts ont-ils été évalués avec précision ? Les très petites entreprises risquent de renoncer à des embauches eu égard à l'augmentation de leurs cotisations.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Il n'est pas sain de lier l'organisation de la santé au travail à l'emploi. Cette mesure, qui nous paraît juste, n'a pas encore été évaluée, à l'exception du périmètre de l'offre socle qui sera défini au niveau national sur avis du CNPST. Le « tunnel » a été fixé par l'ANI, afin de ne pas s'écarter de 20 % du tarif national moyen, et garantit la flexibilité. Vous avez raison, monsieur Mouiller, les charges diffèrent d'un territoire à un autre. Mais les partenaires sociaux devront de toute façon s'entendre sur ce point.
M. Philippe Mouiller. - Actuellement, la gestion est régionalisée : les chefs d'entreprise et les partenaires sociaux définissent ensemble le périmètre des missions et fixent la tarification par rapport à leurs besoins. En l'espèce, on va renvoyer au niveau national une tarification qui ne posait pas de difficulté en soi. Il y a un vrai danger à vouloir limiter les marges de manoeuvre des acteurs sur le terrain.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les chefs d'entreprise trouvent la prestation médicale toujours trop coûteuse, et certains d'entre eux réclament cet encadrement, sous réserve de règles de fixation adéquates.
M. Philippe Mouiller. - Vos propositions s'opposent à la possibilité de fixer les règles par convention.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous aurons le débat en séance, et ceux de nos collègues qui le souhaitent seront libres de déposer des amendements.
L'amendement COM-145 est adopté.
L'article 9 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-146 renvoie à un décret la liste des documents devant être communiqués.
L'amendement COM-146 est adopté ; les amendements COM-28 et COM-38 deviennent sans objet.
L'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques COM-54 et COM-66 visent à supprimer l'article 11, qui encadre l'accès de la médecine du travail au DMP ; nous y sommes défavorables.
Les amendements COM-54 et COM-66 ne sont pas adoptés.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-147 concerne l'accès des professionnels de santé chargés du suivi de l'état de santé du travailleur au DMP.
L'amendement COM-147 est adopté ; l'amendement COM-55 devient sans objet.
L'amendement de coordination COM-193 est adopté.
L'article 11 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-149 a trait à l'articulation du dossier médical en santé au travail avec le DMP.
L'amendement COM-149 est adopté ; l'amendement COM-67 devient sans objet.
L'article 12 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-150 concerne l'extension aux SPST de l'obligation de mise en conformité avec les référentiels d'interopérabilité et de sécurité en santé.
L'amendement COM-150 est adopté.
L'article 13 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-69 concerne la prise en charge des situations individuelles par la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle (PDP). Cette cellule a pour mission d'identifier les situations individuelles au moyen des remontées des autres acteurs de la PDP et des échanges d'informations avec les organismes de sécurité sociale. Cet amendement n'apporte donc rien aux mesures de maintien ou de retour dans l'emploi mentionnées dans la proposition de loi. Mon avis est défavorable.
L'amendement COM-69 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-152 précise les missions de la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle.
L'amendement COM-152 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Je suis défavorable à l'amendement COM-56 ainsi qu'à l'amendement COM-68 qui visent à compléter les missions de la cellule PDP de manière trop large.
Les amendements COM-56 et COM-68 ne sont pas adoptés.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-151 fixe des exigences relatives à la coordination et à la composition de la cellule PDP.
L'amendement COM-151 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-11 rectifié concerne la collaboration entre la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle et les intervenants extérieurs qualifiés.
En matière de prévention des risques professionnels, les intervenants en prévention des risques professionnels externes ont un rôle complémentaire de celui des SPST. En revanche, ils ne font pas partie des acteurs identifiés dans la prévention de la désinsertion professionnelle. J'émets donc un avis défavorable.
L'amendement COM-11 rectifié n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-153 prévoit la possibilité de mutualiser la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle entre plusieurs SPSTI opérant dans le même secteur géographique.
L'amendement COM-153 est adopté.
L'article 14 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-29 rectifié prévoit que le contenu des informations transmises sur les arrêts de travail des salariés présentant un risque de désinsertion professionnelle doit être précisé par un décret en Conseil d'État. Avis favorable.
L'amendement COM-29 rectifié est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-154 prévoit que le même décret doit être pris après avis de la CNIL.
L'amendement COM-154 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-110 donne un caractère facultatif aux transmissions d'informations du SPSTI aux organismes de sécurité sociale. Mon avis est défavorable.
L'amendement COM-110 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-155 étend l'obligation d'information des organismes de sécurité sociale aux SPST autonomes.
L'amendement COM-155 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-191 vise à garantir l'applicabilité des dispositions de l'article 14 bis à Saint-Pierre-et-Miquelon.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - En matière sociale, un régime particulier s'applique à Saint-Pierre-et-Miquelon ; il faut donc l'adapter.
L'amendement COM-191 est adopté.
L'article 14 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-156 recentre le rôle du référent handicap en matière de prévention de la désinsertion professionnelle.
L'amendement COM-156 est adopté.
L'amendement COM-70 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
L'article 14 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Articles additionnels après l'article 14 ter (nouveau)
L'amendement COM-71 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques COM-72 et COM-122 rectifié bis tendent à fixer un quota de 6 % des créneaux pour les visites réalisées par les services de santé au travail pour les travailleurs en situation de handicap. Mon avis est défavorable. L'obligation d'emploi n'a rien à voir avec le suivi de la santé des travailleurs handicapés.
Les amendements COM-72 et COM-122 rectifié bis ne sont pas adoptés.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-123 rectifié bis prévoit qu'une priorité doit être donnée aux travailleurs en situation de handicap dans la prise en charge par les SST. Il revient au médecin du travail de décider des besoins : avis défavorable
L'amendement COM-123 rectifié bis n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques COM-57 et COM-73 limitent le recours aux téléconsultations aux seuls cas de circonstances exceptionnelles. Avis défavorable.
Les amendements COM- 57 et COM-73 ne sont pas adoptés.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-157 propose que les obligations de sécurité soient applicables aux technologies utilisées pour les téléconsultations en médecine du travail.
L'amendement COM-157 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-158 donne au médecin du travail la possibilité d'associer le médecin traitant ou un médecin spécialiste du travailleur, avec l'accord de ce dernier, aux téléconsultations en médecine du travail.
L'amendement COM-158 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-35 concerne les règles de calcul de la périodicité du suivi individuel du travailleur. Or celles-ci sont définies dans la partie réglementaire du code du travail. Ces dispositions n'ont donc pas leur place dans la loi. Avis défavorable.
L'amendement COM-35 n'est pas adopté.
L'article 15 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-58 vise à supprimer cet article relatif à la visite de mi-carrière. Avis défavorable.
L'amendement COM-58 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Notre amendement COM-159 prévoit d'intégrer les objectifs de la visite de mi-carrière au sein de la visite d'information et de prévention pour les salariés de plus de 45 ans.
L'amendement COM-159 est adopté.
L'article 16 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Notre amendement COM-160 donne la possibilité au chef d'entreprise de bénéficier des services du SPSTI auquel son entreprise est affiliée.
L'amendement COM-160 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-111 précise que les travailleurs indépendants restent libres de la durée de leur affiliation à un SPSTI et qu'ils adhèrent à ce service s'ils le souhaitent. Avis défavorable, l'intention étant satisfaite par le texte.
L'amendement COM-111 n'est pas adopté, non plus que l'amendement COM-30.
L'article 17 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Notre amendement COM-161 tend à supprimer cet article, qui propose de mutualiser le suivi de l'état de santé des travailleurs occupant des emplois identiques auprès d'employeurs différents. Si cet article aborde une problématique bien réelle, il n'est pas de bonne méthode de renvoyer la résolution de ce problème à un décret sans que le législateur n'apporte davantage de précision.
L'amendement COM-161 est adopté.
L'article 17 bis est supprimé.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Notre amendement COM-162 concerne les modalités spécifiques du suivi de l'état de santé des salariés des particuliers employeurs.
L'amendement COM-162 est adopté.
L'article 17 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Articles additionnels après l'article 17 ter (nouveau)
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-93 est satisfait par l'amendement de la commission. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
L'amendement COM-93 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-94 vise à exclure les particuliers employeurs de la prise en compte des indications des médecins du travail concernant les assistants maternels qu'ils emploient. Avis défavorable.
L'amendement COM-94 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-95 est similaire au précédent. Même avis.
L'amendement COM-95 n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Notre amendement COM-163 supprime la présence du SPST au rendez-vous de liaison et donne à l'employeur la possibilité de solliciter ce rendez-vous.
L'amendement COM-163 est adopté ; l'amendement COM-75 n'a plus d'objet.
L'amendement de coordination COM-164 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-74 rectifié prévoit que le salarié doit être informé par le SPST ou l'employeur que le salarié peut être accompagné d'un représentant syndical au rendez-vous de liaison. Avis défavorable.
L'amendement COM-74 rectifié n'est pas adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-76 prévoit un délai maximal pour l'organisation de l'examen de pré-reprise après sa demande. Avis défavorable.
L'amendement COM-76 n'est pas adopté.
L'article 18 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques COM-4 rectifié bis et COM-7 rectifié proposent que les actions des caisses de sécurité sociale conduites en matière de prévention de la désinsertion professionnelle pour leurs assurés puissent se faire, en tant que de besoin, avec des intervenants extérieurs qualifiés. Avis favorable.
Les amendements COM-4 rectifié bis et COM-7 rectifié sont adoptés.
Les amendements de coordination COM-195, COM-190 et COM-192 sont adoptés.
L'article 18 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Notre amendement COM-165 supprime cet article, qui complète la liste des mesures que le médecin du travail peut proposer au salarié, en y ajoutant des mesures d'accompagnement humain pour le maintien de l'emploi. Cette disposition ne me semble pas justifiée et n'a pas de véritable portée.
L'amendement COM-165 est adopté.
L'article 18 ter est supprimé.
Article 19
L'article 19 est adopté sans modification.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-127 rectifié tend à prévoir une représentation des administrations publiques au conseil d'administration des SSTI. Avis défavorable.
L'amendement COM-127 rectifié n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. -L'amendement COM-166 concerne les règles de désignation des représentants des employeurs au conseil d'administration des SPSTI. L'Assemblée nationale a prévu des règles particulières notamment pour les SPSTI ayant vocation à couvrir un secteur multiprofessionnel. Nous proposons de rétablir le texte de l'ANI.
L'amendement COM-166 est adopté ; l'amendement COM-39 devient sans objet.
L'article 20 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-59 vise à supprimer le dispositif du médecin praticien correspondant. Avis défavorable.
L'amendement COM-59 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-167 encadre le recours au dispositif du médecin praticien correspondant.
L'amendement COM-167 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-96 rectifié vise à contraindre tous les SPST à recourir au dispositif du médecin praticien correspondant pour assurer une partie du suivi individuel des travailleurs. Avis défavorable.
M. René-Paul Savary. - Attention, les SPSTI risquent de ne jamais être au complet. Il faut impérativement mutualiser plus.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Le médecin praticien correspondant ne sera jamais un médecin du travail, sauf à ce qu'il suive une formation complète. Ce n'est qu'en cas de manque criant de médecins du travail que l'on doit recourir à ses services, sinon on risque de s'acheminer vers la suppression de la médecine du travail.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Il appartient d'ailleurs au SPST de décider d'un éventuel recours au médecin praticien correspondant.
L'amendement COM-96 rectifié n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les amendements identiques COM-31 et COM-97 rectifié permettent le cumul des fonctions de médecin traitant et de médecin praticien correspondant en cas d'accord du travailleur. Or cette interdiction de cumul vise précisément à protéger le travailleur, en évitant que certaines informations liées à son état de santé, notamment en cas de pathologies chroniques, ne viennent interférer dans sa vie professionnelle.
Les amendements COM-31 et COM-97 rectifié ne sont pas adoptés.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-114 est satisfait, car il est déjà prévu à l'article 21 qu'un décret en Conseil d'État définira les modalités de mise en oeuvre du dispositif du médecin praticien correspondant. Avis défavorable.
L'amendement COM-114 n'est pas adopté.
L'amendement rédactionnel COM-168 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-185 concerne les conditions de dérogation à l'obligation de diplôme en médecine du travail pour exercer les fonctions de médecin du travail à Saint-Pierre-et-Miquelon. Par parallélisme des formes avec le dispositif de médecin praticien correspondant, il est proposé de relever les exigences en termes de formation applicables aux médecins non spécialistes en médecine du travail qui peuvent déjà être mobilisés en cas d'absence sur le territoire de médecins du travail.
L'amendement COM-185 est adopté.
L'article 21 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 21
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-169 prévoit une expérimentation de l'extension du droit de prescription des médecins du travail.
L'amendement COM-169 est adopté et devient article additionnel.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-5 rectifié bis donne au médecin du travail la possibilité de déléguer certaines de ses missions à des intervenants extérieurs au SPST. Il est problématique de déléguer des missions à des intervenants sur lesquels il n'a pas autorité. En outre, cet amendement tend à écraser les dispositions initiales de l'article 22, qui visent à donner un fondement législatif à l'obligation de tiers-temps que le médecin du travail doit consacrer aux actions en milieu de travail. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
L'amendement COM-5 rectifié bis n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-170 rectifié vise à renforcer le tiers-temps que le médecin du travail doit consacrer aux actions en milieu de travail.
L'amendement COM-170 rectifié est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-60 a le même objet, mais l'amendement de la commission est plus complet. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
L'amendement COM-60 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-102 renvoie à un décret la fixation de la fraction de temps de travail que le médecin du travail doit consacrer aux actions en milieu de travail. Avis défavorable.
L'amendement COM-102 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-32 donne au médecin du travail la possibilité de déléguer une partie de ses missions à des intervenants extérieurs au SPST. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
L'amendement COM-32 n'est pas adopté.
L'article 22 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-171 a trait aux conditions de formation pour l'obtention du titre d'infirmier de santé au travail.
L'amendement COM-171 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-61 fixe un niveau universitaire de master à la formation requise pour l'obtention du titre d'infirmier de santé au travail. Nous poursuivons le même objectif avec l'amendement COM-171. Nous demandons donc le retrait ou, à défaut, notre avis sera défavorable.
L'amendement COM-61 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-172 vise à clarifier les conditions de prise en charge par l'employeur de la formation des infirmiers du SPST.
L'amendement COM-172 est adopté.
L'article 23 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 23
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-64 vise à étendre aux infirmiers de santé au travail des SPST le statut de salarié protégé. Or seul le médecin du travail dispose de ce statut pour garantir son indépendance professionnelle vis-à-vis des entreprises adhérentes aux SPST. D'ailleurs, ce sujet n'a pas fait l'objet de discussions approfondies dans le cadre de l'ANI. Avis défavorable.
L'amendement COM-64 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Plutôt que de lister l'ensemble des professions susceptibles de faire partie de l'équipe pluridisciplinaire, l'amendement COM-173 privilégie une référence générique aux auxiliaires médicaux disposant de compétences en santé au travail.
L'amendement COM-173 est adopté ; l'amendement COM-18 rectifié bis devient sans objet.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-174 supprime la possibilité pour le médecin du travail de déléguer ses missions d'animation et de coordination de l'équipe pluridisciplinaire.
L'amendement COM-174 est adopté ; l'amendement COM-121 rectifié bis devient sans objet.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Nous avons une nette préférence pour l'amendement COM-33 rectifié car il est cohérent avec l'article 21 de la proposition de loi : il permet de rappeler que les SPSTI pourront constituer un réseau de médecins praticiens correspondants dans les conditions prévues par le code du travail. En revanche, l'amendement COM-98 rectifié est problématique car il envisage le recours à un réseau de médecins praticiens correspondants de façon systématique. Or ce dispositif n'a vocation à être mobilisé que dans les cas où les ressources du SPST ne lui permettraient pas d'assurer la continuité de ses missions. C'est donc un avis favorable pour l'amendement COM-33 rectifié et une demande de retrait ou, à défaut, un avis défavorable pour l'amendement COM-98 rectifié.
L'amendement COM-33 rectifié est adopté ; l'amendement COM-98 rectifié devient sans objet.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-116 supprime la condition de qualification pour bénéficier d'une délégation de tâches du médecin du travail. Avis défavorable.
L'amendement COM-116 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-77, qui prévoit la participation de l'équipe pluridisciplinaire à des actions de sensibilisation au handicap, est satisfait par l'alinéa 6 de l'article 4 de la proposition de loi. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
L'amendement COM-77 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les amendements identiques COM-139 et COM-125 rectifié sont des amendements de cohérence visant à s'assurer que la délégation de tâches s'inscrit dans le respect du projet de service pluriannuel.
Les amendements COM-139 et COM-125 rectifié sont adoptés.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-117 rectifié précise que les décisions du directeur doivent s'inscrire dans le respect des actions approuvées par le conseil d'administration dans le cadre du projet de service pluriannuel. Avis favorable.
L'amendement COM-117 rectifié est adopté.
L'amendement de précision COM-175 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-186 tend à adapter l'équipe pluridisciplinaire du SPSTI à Saint-Pierre-et-Miquelon.
L'amendement COM-186 est adopté.
L'article 24 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-78 intègre les représentants d'associations de victimes d'accidents du travail au sein du CNPST. Avis défavorable.
L'amendement COM-78 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Même avis pour l'amendement COM-79.
L'amendement COM-79 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-118 rectifié apporte des précisions sur la représentativité des organisations patronales et syndicales. Avis favorable.
L'amendement COM-118 rectifié est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-176 intègre les représentants de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) au sein du CNPST.
L'amendement COM-176 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-177 apporte des précisions sur les missions du CNPST.
L'amendement COM-177 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-13 rectifié prévoit que le CNPST transmet les données épidémiologiques sectorielles aux branches professionnelles. Or celui-ci n'est pas armé pour le faire. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
L'amendement COM-13 rectifié n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Par cohérence avec l'amendement précédent, même avis pour l'amendement COM-12 rectifié.
L'amendement COM-12 rectifié n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-178 renvoie à un décret en Conseil d'État le soin de compléter les missions du CNPST et de déterminer sa composition, son organisation et son fonctionnement.
L'amendement COM-178 est adopté.
L'article 25 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-80 intègre les représentants des acteurs du champ du handicap au sein des CRPST. Avis défavorable.
L'amendement COM-80 n'est pas adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-119 est un amendement de précision sur la représentativité des organisations patronales et syndicales. Avis favorable.
L'amendement COM-119 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-179 intègre dans les CRPST les représentants du réseau des caisses pluridépartementales et départementales de la Mutualité sociale agricole.
L'amendement COM-179 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-180 précise les missions des CRPST.
L'amendement COM-180 est adopté.
L'article 26 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Les amendements identiques COM-81 et COM-181 visent à supprimer cet article qui habilite le gouvernement à prendre par ordonnances des mesures qui relèvent du pouvoir règlementaires.
Les amendements COM-81 et COM-181 sont adoptés.
L'article 27 est supprimé.
Article 28
L'article 28 est adopté sans modification.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - L'amendement COM-182 vise à supprimer cet article, qui prévoit une demande de rapport sur la mise en oeuvre du médecin praticien correspondant.
L'amendement COM-182 est adopté ; les amendements COM-34 et COM-99 rectifié deviennent sans objet.
L'article 28 bis est supprimé.
Article 29
L'amendement de coordination COM-184 est adopté.
M. Stéphane Artano, rapporteur. - Notre amendement COM-187 supprime la possibilité d'anticiper par décret la date d'entrée en vigueur de la proposition de loi.
L'amendement COM-187 est adopté.
L'amendement rédactionnel COM-188 est adopté.
L'article 29 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 30 (Supprimé)
L'article 30 est supprimé.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
La réunion est close à 11 h 30.
Innovation en santé - Examen du rapport d'information
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons à présent le rapport d'information de Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin sur l'innovation en santé.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Notre mission d'information sur l'innovation en santé s'est donné pour objectifs de dresser le bilan de la mise en oeuvre des mesures du dernier conseil stratégique des industries de santé (CSIS), et de préparer le prochain dont les orientations sont annoncées pour la fin du mois de juin 2021, en identifiant les principaux freins règlementaires, financiers, organisationnels mais aussi culturels qui demeurent pour stimuler l'innovation en santé en France et faciliter l'accès aux thérapies innovantes.
Si environ 80 % des mesures du CSIS de juillet 2018 ont été mises en oeuvre, certaines réformes clés restent à quai, dont celle de l'évaluation du médicament et celle de l'expertise.
Par ailleurs, la crise sanitaire a constitué un moment douloureux pendant lequel notre pays a dû prendre la mesure de ses faiblesses dans le domaine de la santé. La blessure d'égo française dans la course aux vaccins contre la covid-19, avec le triomphe de deux biotechs américaine, Moderna, et allemande, BioNTech, qui tranche avec l'échec initial de Sanofi, n'est finalement qu'un des symptômes de ce qui s'apparente de plus en plus à un déclassement de notre pays dans le développement et la production de thérapies innovantes.
Le constat partagé par l'ensemble des personnes que nous avons auditionnées est sans appel. La France a très largement sous-estimé des tendances lourdes, dont l'effacement progressif des « frontières » entre recherche fondamentale et recherche clinique et appliquée avec l'essor de la recherche translationnelle, le besoin d'investissements massifs pour prendre le virage des biotechnologies, ou encore la délocalisation des capacités de production en principes actifs. En résulte une indépendance sanitaire française sérieusement entamée.
C'est vous dire si la marche est haute quand on sait que le Gouvernement a fixé pour objectif au prochain CSIS de faire de la France la première nation européenne innovante et souveraine en santé.
Ce dernier CSIS de la mandature en cours doit donc être l'occasion pour notre pays de s'imposer, dans un environnement européen et international chaque fois plus concurrentiel, comme un moteur de l'innovation en santé dès ses phases les plus précoces, en prenant résolument le virage de la médecine personnalisée.
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Je commencerai par un axe qui nous semble déterminant si la France veut atteindre l'objectif fixé par le Gouvernement, celui de la stratégie industrielle.
Il nous semble impératif de prendre un virage clair vers les biotechnologies. Cet objectif figurait déjà dans les conclusions du CSIS de 2018, il s'agit sans plus attendre d'en faire une réalité.
Cela passe par en premier la consolidation de l'appareil industriel et donc, disons-le de manière claire, par un soutien à l'industrie pharmaceutique.
L'enveloppe contrainte de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (Ondam) fait peser sur le secteur du médicament une pression particulière sur les ressources du secteur au nom de la maîtrise globale de la dépense de santé. Alors que nous entrons dans une période de forte innovation qui ouvre l'accès à des traitements coûteux, la stabilité de cette enveloppe contraint les marges des industriels sur les médicaments matures.
Il s'agit là d'un enjeu de souveraineté sanitaire. Rétablir les marges sur ces médicaments permet de préserver la production sur le territoire national ou en Europe, de maintenir des emplois voire de relocaliser. Surtout, ces chaînes de production sont autant d'atouts en temps de crise ou de tensions sur les approvisionnements.
Différentes mesures appellent à être regardées de près, au titre desquels, d'une part, un desserrement de l'enveloppe médicaments de l'Ondam, et, d'autre part, des mécanismes de prix plus sécurisants pour les investissements en faveur de la production en France de médicaments matures.
Soutenir cette ambition passe ensuite par une politique volontariste à l'égard des entreprises innovantes. Nous avons organisé au début du mois une table ronde de biotechs de laquelle nous avons retenu tant les constats forts que les recommandations pertinentes avancées.
La France est bonne pour créer des start-ups, et nous pouvons nous en réjouir. Il ne faut pas briser les dispositifs efficaces d'amorçage. Cependant, le nombre ne fait pas tout et force est de constater que les acteurs reconnaissent unanimement un « plafond de verre » dans la maturation des biotechs.
Le seul horizon d'une biotech ne peut pas être de se faire racheter par un géant américain quand ses innovations auront vocation à être mises sur le marché !
Aussi, nous considérons qu'il ne faut pas chambouler les fondamentaux du soutien à l'innovation, au premier rang desquels l'action de la Banque publique d'investissement (BPI) et le crédit d'impôt recherche (CIR). Nos recommandations vont dans une direction : dynamiser la culture du risque. Il faut accroître le capital-risque dans les investissements de la BPI mais aussi permettre, par une redirection des placements d'épargne, la constitution de fonds d'investissements capables de soutenir des projets dépassant 500 millions d'euros et même 1 milliard d'euros.
Enfin, l'environnement industriel que nous appelons de nos voeux doit être compétitif et efficace. Trop d'acteurs ont déploré un univers trop éclaté, séparant la recherche fondamentale de la recherche clinique et de la production. Trop d'acteurs ont aussi regretté un saupoudrage des financements qui ne permet pas, en définitive, de faire émerger les champions de demain. La question n'est pas l'aménagement du territoire, mais le rang que nous ambitionnons de tenir. Il faut identifier des secteurs clés, peu nombreux, sur lesquels notre pays peut tirer un avantage compétitif dans l'innovation en santé ; deux semblent indiqués : l'oncologie et l'immunologie. Il faut que l'État puisse soutenir la constitution d'un véritable cluster, atteignant une taille critique permettant d'affronter la compétition internationale.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Si la France a désormais rattrapé son retard dans la création de start-ups en santé, celles-ci nécessitent néanmoins que leur soit garantie la possibilité de détenir, à terme, la propriété intellectuelle de la découverte qu'elles comptent exploiter. C'est à cette condition que les start-ups seront en capacité d'attirer les investisseurs disposant de la surface financière suffisante pour accompagner leur maturation dans le cadre de développements cliniques de phases 2b et 3.
Nous plaidons ainsi pour la transformation progressive du mandataire unique en un véritable « propriétaire unique », pour plus de lisibilité pour les industriels et les investisseurs privés, en particulier étrangers. Ce propriétaire unique disposerait d'un mandat élargi et d'une autonomie renforcée pour la négociation et la signature de tous les contrats de transfert, y compris ceux impliquant la cession d'un résultat, sous réserve du respect d'une charte de principes partagés et d'un accord sur la répartition des revenus nets, validés par les copropriétaires dès la désignation du mandataire unique.
Par ailleurs, nous devons réagir face au décrochage préoccupant du financement public de la recherche en santé. Dans un rapport conjoint, les académies nationales de médecine et de pharmacie ont fait en mars dernier le constat d'un « recul spectaculaire du soutien à la recherche en biologie-santé » en France, avec une diminution évaluée à 25 % entre 2008 et 2020. Hors crédit d'impôt recherche, les crédits publics en recherche et développement (R&D) pour la santé en France sont plus de deux fois inférieurs à ceux de l'Allemagne. Au-delà du sous-financement structurel de la recherche publique, les organismes que nous avons auditionnés nous ont également alertées sur l'émiettement des sources de financement public qui pénalise l'accompagnement de projets à fort potentiel qui nécessitent des investissements conséquents pour poursuivre leurs développements.
Dans ces conditions, nous préconisons de doubler la part des crédits de la mission interministérielle « Recherche et enseignement supérieur » dédiés à la recherche en biologie-santé, afin d'atteindre une proportion d'au moins 30 % des financements publics en faveur de la recherche consentis à la recherche biomédicale, hors CIR. Nous appelons, en outre, à l'identification de quelques secteurs à haut potentiel et stratégiques dans le domaine de la santé et la priorisation pour ces secteurs de l'accès aux financements publics apportés par la BPI et l'agence nationale de la recherche. Cette priorisation suppose que notre pays assume clairement le choix de se spécialiser dans certains segments de la recherche biomédicale. Ces secteurs prioritaires seraient définis par la future agence de l'innovation en santé dont nous allons préciser les contours, après concertation des acteurs de la recherche académique, hospitalière et industrielle et des acteurs du système de santé.
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Dès février 2020, la Barda américaine (« Biomedical Advanced Research and Development Authority ») a choisi d'investir dans une dizaine de projets de vaccin contre la covid-19 en soutenant chacun d'eux à hauteur de plusieurs centaines de millions de dollars. Elle s'est ainsi clairement positionnée comme une partenaire des développements, prête à assumer le risque de l'innovation. Par contraste, l'Europe s'est positionnée comme acheteuse auprès des industriels du développement de vaccins, et non comme facteur d'innovation.
Tirant les enseignements de la crise sanitaire, la Commission européenne a annoncé la création d'une autorité européenne de préparation et de réaction en cas d'urgence sanitaire, l'agence « HERA », chargée d'investir de façon réactive dans le développement et le déploiement de contremesures et l'augmentation des capacités de production. Au regard des investissements massifs que nécessitent les développements biomédicaux pour répondre à une menace sanitaire, l'enjeu est bien que l'agence européenne HERA puisse disposer d'une « force de frappe » comparable à celle de la Barda, qui se chiffre en dizaines de milliards d'euros.
En complément de cette évolution, nous sommes favorables à la création d'une agence française de l'innovation en santé qui se conçoive comme un facteur de simplification et d'accélération et non comme une strate administrative supplémentaire dans un paysage institutionnel de la recherche et de l'innovation déjà peu lisible. Afin de ne pas créer un nouvel établissement public, nous proposons de constituer l'agence de l'innovation, à l'instar de l'agence de l'innovation de défense, sous la forme d'un service à compétence nationale qui serait placé directement sous l'autorité du ministre de la santé et serait doté de pouvoirs décisionnels délégués lui ménageant une autonomie d'action sous le contrôle du ministre. Pourquoi placer ce service sous l'autorité du ministre de la santé, plutôt que sous celle du ministre de l'économie ou de la recherche ? Parce que nous estimons que le ministère de la santé doit rester pivot dans l'identification des besoins de notre système de santé qui seront pris en compte dans la définition de nos priorités stratégiques en matière d'innovation en santé.
L'agence de l'innovation en santé serait alors chargée de missions très opérationnelles. Elle devra d'abord définir, à partir d'un horizon scanning des développements de thérapies innovantes les plus prometteurs, une stratégie de spécialisation sur les segments de recherche porteurs de l'innovation en santé qui devront être soutenus prioritairement pour répondre aux besoins du système de santé.
Elle devra ensuite attribuer une présomption d'innovation à des développements et thérapies s'inscrivant dans ces segments prioritaires afin de faciliter le lancement d'un essai clinique ou un accès rapide au marché auprès de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), des comités de protection des personnes (CPP), de la Haute Autorité de santé (HAS) et du comité économique des produits de santé (CEPS).
Elle devra encore servir de guichet unique pour le dépôt centralisé d'un seul et même dossier de candidature aux appels d'offres en faveur de l'innovation en santé.
Enfin, elle devra simplifier et harmoniser les procédures de transfert de propriété intellectuelle par l'élaboration d'un guide de bonnes pratiques.
En outre, la publication des décisions de présomption d'innovation permettra d'encourager le soutien des développements concernés par des investissements privés, notamment par des fonds de capital-risque, qui verront dans la présomption d'innovation accordée par l'agence la garantie d'une mise en oeuvre facilitée des essais cliniques ou d'un accès accéléré au marché.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nos auditions nous ont également conduites à formuler une série de propositions destinées à permettre à la France de retrouver son attractivité pour accueillir la recherche clinique. La mise en oeuvre en France d'essais précoces est déterminante pour inciter un industriel à poursuivre le développement clinique et la production d'une thérapie innovante sur notre territoire. Or, en dépit de progrès observés dans la période récente, la France peine encore à se positionner en première ligne pour attirer des essais de phase précoce pour lesquels elle n'occupe que le 5e rang européen.
Les engagements du dernier CSIS sur la réduction des délais d'autorisation des essais cliniques ont été globalement respectés par l'ANSM qui s'est mise en ordre de marche pour prioriser un certain nombre de dossiers. En revanche, les progrès dans l'instruction des demandes d'essais cliniques par les CPP restent plus mesurés. On observe d'ailleurs une dégradation du délai médian global d'évaluation à 79 jours au premier trimestre 2021, alors que le délai règlementaire d'évaluation prévoit une décision du CPP en 45 jours.
Par ailleurs, nombreux sont les promoteurs qui ont regretté une attitude très théorique et insuffisamment pragmatique des instances examinant les demandes d'essais cliniques dans l'évaluation des bénéfices-risques en France. Ils perçoivent chez les experts mobilisés par l'ANSM et les CPP une insuffisante connaissance des mécanismes des innovations de rupture qui peut les conduire à faire preuve d'une aversion disproportionnée au risque. En outre, ils déplorent une application absolutiste des règles de gestion des conflits d'intérêts qui disqualifieraient nombre d'experts disposant d'une expérience au sein de l'industrie.
Dès lors, nous plaidons pour un renforcement des capacités de la commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH) afin de constituer un annuaire des experts mobilisables dans différentes aires thérapeutiques à la disposition des CPP et de mener un benchmark de la gestion des liens d'intérêt dans les autres pays pour en tirer un guide des bonnes pratiques. Nous préconisons également la mise en place d'un déontologue de l'expertise au sein de la CNRIPH qui permettrait de conseiller les CPP dans leur recours aux experts, dans un souci de préservation des principes d'impartialité, de transparence, de pluralité et du contradictoire de l'expertise sanitaire.
Enfin, nous devons réagir face à l'embolisation de l'ordre du jour des CPP par les recherches non interventionnelles de catégorie 3. La proportion de ces recherches a d'ailleurs vocation à augmenter, puisque les fabricants de dispositifs médicaux sont désormais appelés à réaliser des recherches post-commercialisation. C'est pourquoi nous prônons le transfert de l'examen des RIPH de catégorie 3 à un seul comité d'éthique qui serait spécialisé sur les recherches non interventionnelles, ainsi que le préconise la proposition de loi déposée en 2019 par notre présidente, Catherine Deroche, notre ancien collègue Yves Daudigny et moi-même.
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Le dernier axe de nos travaux fait écho à des préoccupations que nous connaissons au sein de la commission avec le développement de la médecine personnalisée. L'innovation ne peut se concevoir qu'en replaçant le patient au coeur du dispositif.
Sur ce sujet, nous considérons qu'il faut avancer sur la question des délais d'accès. Il n'est pas admissible que la France soit si mal classée sur ce point : les patients doivent avoir accès rapidement aux innovations. La question des délais porte notamment sur le temps entre l'autorisation de mise sur le marché et la mise à disposition par prise en charge. Celui-ci doit être raccourci et le délai de 180 jours enfin tenu. Cette mesure était déjà aux conclusions du CSIS de 2018, les avancées ne sont pas jugées suffisantes.
La HAS a mis en place différentes actions sur ce sujet, les exigences d'évaluation rapide doivent être renforcées.
Concernant l'accès précoce, les réformes que nous avons votées en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019 et surtout en LFSS pour 2021 sont fondamentales. La réforme prévoyant les dispositifs d'accès précoce et d'accès compassionnel doit entrer en application en juillet et semble retenir l'approbation de tous : gageons que les acteurs se saisissent des nouvelles possibilités et que ce nouveau cadre apporte davantage de lisibilité.
Différents progrès sont encore néanmoins attendus, qu'il est important de souligner.
Je pense en premier lieu à la question de la médecine diagnostique, en oncologie notamment. Il est urgent de revoir la prise en charge des tests génétiques en oncologie et à cette fin de redéfinir l'enveloppe et les cotations du RIHN.
Surtout, l'approche retenue pour la prise en charge des innovations ayant une amélioration du service médical rendu (ASMR) IV (ou améliorations « mineures ») doit être revue. Il n'est pas compréhensible que ces innovations qui sont des innovations de rupture ne soient pas prises en charge à l'hôpital quand elles peuvent l'être en ville. Il faut les intégrer dans la liste en sus, selon un schéma de prix différent des autres ASMR.
Enfin, l'ensemble des acteurs s'accordent sur un point fondamental pour les enjeux d'innovation : le rôle des données de santé. Si tous ont salué la création de la plateforme des données ou Health Data Hub, il apparaît urgent de « décorseter » cet outil. Certains industriels ont regretté l'usage trop restreint à la seule recherche.
Le Health Data Hub doit devenir un réel instrument puissant au service de l'innovation. Les données sont un enjeu majeur d'évaluation des médicaments et dispositifs médicaux, avec le suivi en vie réelle qu'elles permettent. Il faut néanmoins, pour que leur exploitation soit possible et, surtout, efficace, que les données soient de qualité, ce qui n'est pas encore le cas. Des efforts doivent être faits dans la mobilisation des données, leur gestion et leur interopérabilité.
Par ailleurs, concernant ce sujet sensible, il est primordial de donner confiance. Celle-ci ne peut se gagner qu'au prix d'une plus grande fiabilisation et sécurisation de l'exploitation. Nous nous réjouissons à ce titre de la mission annoncée par la présidente Catherine Deroche sur les données de santé.
Voici mes chers collègues, l'esprit général de nos recommandations en faveur de l'innovation en santé dans la perspective du prochain CSIS. Ce CSIS est une opportunité à ne pas manquer pour reconnaître la santé comme un secteur stratégique pour la nation, tant pour l'efficience du système de santé qu'en termes économiques ou de souveraineté. La stratégie qui sera retenue devra avant tout être cohérente et globale et porter sur l'ensemble de la chaîne de valeur du médicament, car nous ne pouvons plus perdurer dans une politique des petits pas.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Remercions Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, qui ont auditionné pas moins de 64 personnes pour cette mission flash, embrassant aussi bien les mondes institutionnel et médical que ceux de la recherche et de l'industrie. Il faut bien sûr fixer des règles pour ne pas tout céder aux industriels du médicament, mais bâtir avec eux une relation de confiance. Avec des règles transparentes, nous pouvons aller plus vite pour combler les retards, qui sont considérables dans certains domaines.
Mme Florence Lassarade. - Je remercie les rapporteures pour leur excellente présentation. Il est vrai que dans le cas, par exemple, du cancer du sein triple négatif, nous sommes très dépendants d'innovations thérapeutiques qui ne sont pas produites en France.
Je souhaitais vous interroger sur une autre question, peut-être hors sujet, qui m'est inspirée par une audition que nous avons conduite dans le cadre de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst). Un gros effort de recherche, mutualisé entre de nombreux organismes et jusqu'à l'institut français de recherche pour l'exploitation de la mer (Ifremer), a permis de détecter dans les eaux usées et avec trois semaines d'avance la survenue de vagues épidémiques. C'est en outre une technique très peu chère puisqu'un prélèvement coûte 210 euros, soit 70 000 euros par semaine. Or le ministère de la santé est en train, sous prétexte de règles européennes, de reprendre la main et donc de faire repartir de zéro les travaux naguère soutenus par le ministère de la recherche, en confiant cette mission à Santé publique France. Est-ce une concurrence entre ministères ? C'est en tout cas une forme d'incompétence, c'est choquant, et cela me rend sceptique sur la confiance que l'on peut faire, en la matière, au ministère de la santé.
Mme Laurence Cohen. - Je remercie à mon tour les deux rapporteures pour leur travail. Je regrette toutefois qu'il ne tire pas suffisamment les leçons de la pandémie, qui a notamment montré la nécessité d'un contrôle public de l'industrie pharmaceutique, qu'il s'agisse d'innovation ou non. Les vaccins rapportent des profits colossaux aux entreprises qui les ont développés - AstraZeneca, Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson -, alors que la recherche est en partie financée par des fonds publics, sans contrôle aucun de leur utilisation. Et le vaccin n'en est pas même considéré comme le bien commun de l'humanité... J'aurais apprécié que le rapport adopte un ton un peu plus critique, moins enclin à laisser les coudées franches au secteur privé. Il y a, au sein du Sénat, en France, en Europe et dans le monde, d'autres regards, certes minoritaires, sur ces questions. Je partage certains points sur la pesanteur administrative, mais je continue à trouver ce rapport trop univoque, trop favorable aux intérêts capitalistiques, et insuffisamment instruit de ce que nous vivons.
M. René-Paul Savary. - L'audition de Mme Kate Bingham a été remarquable : l'indépendance du privé a permis de réagir particulièrement vite.
Créer une agence sous l'égide du ministère ? Au premier abord, le mot agence m'irrite un peu, et me donne envie de demander laquelle il faut simultanément supprimer... Si c'est sous l'autorité du ministère, est-ce un service du ministère ? Cela ne me gênerait pas. Si au contraire c'est un organe privé, je crains alors que nous ayons les inconvénients des deux mondes, privé et public. Ne peut-on trouver une formule un peu différente ? Il faut que les gens dont c'est le métier aient les coudées franches. Mme Bingham parlait de « partenaire » ; il faut en tout cas trouver une formule alliant public et privé, conjuguant les avantages mais non les inconvénients des deux. Il faut en outre franchir un pas supplémentaire dans le monde des données numériques, de manière encadrée bien entendu. Je crains qu'une agence de l'innovation abritée rue de Ségur ne soit pas d'une redoutable efficacité.
M. Daniel Chasseing. - Je voudrais féliciter Mmes Delmont-Koropoulis et Guillotin, car leur rapport identifie les problèmes et proposent des solutions pour réindustrialiser notre pays. Peut-être le privé engrange-t-il trop de profits, mais la France a-t-elle seulement été capable, comme le Royaume-Uni, de mobiliser l'argent nécessaire à des recherches n'ayant que 10 % à 15 % de chances d'aboutir, comme nous l'a expliqué Mme Kate Bingham - qui avait, elle, carte blanche du Premier ministre... ?
Identifier les secteurs clés, sûrement ; doubler les crédits pour l'investissement, sans doute. Pourquoi pas faire de la recherche publique, mais la recherche privée suppose en tout cas de pouvoir prendre des risques et de rétablir les marges des laboratoires français.
Mme Laurence Cohen. - Les laboratoires pharmaceutiques sont parmi les entreprises enregistrant le plus de profits ; ce n'est pas sur eux qu'il faut pleurer...
Mme Catherine Deroche, présidente. - Le terme d'agence me gêne un peu - je l'ai toujours dit, y compris lorsque nous avons auditionné les biotechs - car il évoque une grosse machine administrative. Les acteurs du secteur, eux, songent plutôt à ce qui devrait s'appeler un comité de coordination - qui se serait toutefois attiré d'autres critiques sur le nombre de comités existants...
Quoi qu'il en soit, France Biotech a défendu la création de cette agence, les autres acteurs ont paru s'en accommoder, et le Gouvernement a l'air d'y tenir. Nous verrons à l'usage ce que cela donnera.
Mme Véronique Guillotin. - Je comprends absolument les réserves de M. Savary sur le nom de cet organe. Nous restons, en France, traumatisés par les agences, qui sont de grosses machines, souvent bureaucratiques. Elles peuvent néanmoins faciliter la détermination d'une stratégie, servir de guichet unique, simplifier les procédures et permettre d'avoir les mains plus libres pour agir... Sous la condition de pouvoir exercer de telles missions, une agence constitue un progrès. Sans doute doit-on encore nous interroger sur les missions et l'agilité des agences dans notre pays.
Madame Cohen, ce rapport ne défend en aucune façon les gains réalisés par les industries ; il part au contraire des besoins des patients, comme vous l'appelez de vos voeux. Nous nous sommes ainsi demandé comment faciliter l'accès précoce aux médicaments, et comment améliorer l'innovation et la production de médicaments sur notre territoire pour retrouver une indépendance sanitaire. Cela ne va certes pas sans ambivalences : contrôler l'activité sans la ralentir, faire une confiance raisonnable tout en produisant des marges pour investir... Je crois que le ton du rapport, centré sur le bénéfice que le citoyen français peut tirer de ce système, est au contraire équilibré.
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - La crise a été révélatrice de certaines faiblesses structurelles. La délocalisation des unités de production en Asie nous a exposés à des tensions qui ont conduit à des pénuries de médicaments, notamment sur les curares utilisés dans les urgences. Nous cherchons donc à favoriser le rapatriement des moyens de production en Europe. Un autre élément d'explication des pénuries, c'est qu'en tirant à la baisse le prix des médicaments matures, l'Ondam ne favorise pas le maintien sur notre territoire des moyens de production.
S'agissant de l'agence de l'innovation, elle a été bâtie sur le même modèle que l'Agence de l'innovation de défense, qui fonctionne très bien. Cette agence de l'innovation est une demande forte du réseau des biotechs car elles ont besoin d'un acteur institutionnel légitime pour leur permettre de débloquer des situations difficiles. Il faut un chef d'orchestre pour attribuer des présomptions d'innovation à certains traitements, pour mettre en oeuvre des procédures accélérées, pour mettre en place des essais au niveau de l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) ou enfin pour permettre l'accès au marché au niveau de la Haute Autorité de santé (HAS).
Concernant le numérique en santé, il y a un double enjeu. Il s'agit, d'abord, de la collecte des données à partir des systèmes d'information des hôpitaux et il existe, ensuite, une insuffisance d'interopérabilité de ces systèmes. Il nous faut donc mettre en place des outils performants et l'exploitation qui méritera d'être évaluée. On a besoin d'un équilibre et c'est ce qui a été prévu dans cette agence.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Le terme d'agence pose problème en santé dans la mesure où il existe déjà une multitude d'agences dans ce secteur.
Concernant l'organisation, le ministère aurait la tutelle de cette agence d'innovation en santé, qui serait un service à compétence nationale (SCN).
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - L'horizon scanning permettra de repérer précocement les thérapies innovantes, les mettre en avant et réduire ainsi les délais d'accès. La présomption d'innovation va dans le même sens en favorisant l'accès à l'innovation grâce à la mise en oeuvre de procédures accélérées.
Mme Corinne Imbert. - Cela ne m'enthousiasme pas. J'ai l'impression qu'on crée une usine à gaz. J'aimerais un exemple précis de la façon dont l'agence accélérera concrètement l'innovation et permettra de gagner du temps en comparaison avec le cheminement actuel d'un médicament.
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - C'est ce dont on a parlé en préparant la proposition de loi sur la médecine personnalisée. On a besoin que les procédures soient lisibles et sécurisées pour les investisseurs.
Pour répondre à Florence Lassarade, si on met l'agence sous l'autorité du ministre chargé de la santé, c'est pour s'assurer que les priorités stratégiques définies répondent aux besoins de notre système de santé. Il faut bien, de toute façon, une tutelle. La tutelle du ministère de la recherche ne serait pas suffisante et, règlementairement, il ne peut y avoir de tutelle de plusieurs ministères sur un SCN. À l'étranger, il y a des exemples d'autres tutelles pour des organismes similaires. Au Royaume-Uni, c'est surtout le côté économique qui est mis en avant.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Ce qui est crucial, c'est quelle stratégie on donne en matière de santé. Même si c'est important, il ne faut pas se focaliser uniquement sur l'économie. Dans l'agence prévue, il y a quand même un guichet unique pour l'accès aux financements publics qui doit faciliter la vie des entreprises. À entendre les entreprises, remplir les nombreux dossiers demandés s'apparente à un parcours du combattant, comme nous avons pu le constater en nous rendant au commissariat à l'énergie atomique et aux énergies renouvelables (CEA). L'idée de France Biotech en réclamant cette agence était de mettre en place un parcours plus fluide et de simplifier les procédures au bénéfice des investisseurs mais aussi des patients. Il ne faut donc pas perdre de vue quels sont les secteurs stratégiques en santé que l'on veut prioriser, au-delà des aspects économiques.
En revanche, s'il fallait bien identifier un acteur qui chapeaute le circuit, le fait d'appeler cela une agence me semble problématique. D'autres partagent cet avis ; Unicancer ou certains laboratoires trouvent que le terme agence est perturbant.
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - On a dit qu'il y avait trop d'agences en France et qu'on voulait une agence qui regroupe tout. Mais dans notre cas, il faut l'entendre comme un chef d'orchestre, un guichet unique et non pas comme une agence supplémentaire.
M. René-Paul Savary. - Dans mon idée, il y a le schéma tout public, le schéma tout privé et un schéma intermédiaire d'un partenariat public-privé qui correspondrait à notre cas. Le ministère et le secteur privé se coordonneraient et annonceraient leur part respective de financement en vue d'un résultat. On définirait néanmoins les programmes de présomption d'innovation au regard d'un avis médical.
Or, dans le cas de l'agence proposée, je crains que le privé ne soit réticent à s'impliquer en raison de la tutelle du ministère de la santé. Il faudrait innover sur l'organisation. Les investisseurs et les biotechs seront très différents selon le thème. Ce ne sont pas les mêmes spécialistes en matière d'immunologie, d'oncologie, etc. Nous avons bien vu au Royaume-Uni, sur le vaccin notamment, que cela a pu fonctionner dès lors qu'on s'entoure de spécialistes reconnus dans des domaines très spécifiques. Comment pourrait-on imaginer un meilleur partenariat public-privé à guichet unique ? Si on tombe sous la coupe du ministère de la santé, on risque de voir la haute administration tout de suite reprendre la main.
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Il faut bien une tutelle sur un organisme appelé à prendre des décisions qui engagent l'État.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'idée de René-Paul Savary correspond à une gouvernance mixte où le public et le privé pourrait s'associer. Toutefois, dans le schéma proposé, je ne suis pas sûre qu'il faille vraiment parler de tutelle et d'agence. Peut-être devrait-on exprimer ça différemment dans le rapport ? En tout cas, l'idée de fluidifier, de définir une stratégie ou d'avoir les moyens d'agir, que l'on retrouve dans le rapport, donne la description d'un système agile et me convient bien. En France, on a un peu le traumatisme de l'agence plombante. Il faut à tout prix échapper à ça. Mais je suis convaincue qu'on avancera efficacement.
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Nous ne pouvons pas laisser les entreprises et les industriels prendre seuls des décisions qui engagent l'État. Il faut une légitimité institutionnelle pour qu'une décision gouvernementale soit prise. On n'a pas le choix.
Cette agence sera aussi destinée à la maturation des start-ups. On a vu que le mécanisme d'aide à la création des start-ups et à leur arrivée sur le marché avait bien été mis en place mais la maturation de ces entreprises rencontre encore des difficultés.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'agence du numérique en santé (ANS), qui a été récemment créée, dépendait d'un ministère et a été efficace. Je me demande s'il ne faudrait pas insister sur les compétences et les objectifs, dont la déclinaison est intéressante, plutôt que de se polariser sur le terme d'agence et sur sa connotation.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Comme le dit Véronique Guillotin et Annie Delmont-Koropoulis, je pense qu'il faut se concentrer sur les objectifs et les missions définis pour cet organisme. Certes le terme d'agence ne nous plaît pas, mais le fait qu'il y ait un horizon scanning des développements de thérapies innovantes, des axes prioritaires stratégiques d'investissement, un guichet unique de dépôt de candidatures ou une simplification des procédures correspond bien à ce que demandaient France Biotech et d'autres organismes. En tout cas, le privé fait ses propres investissements, ses propres recherches et ses propres essais cliniques. L'idée est ainsi de lever une grande partie des freins qui existent dans la complexité du système actuel.
M. René-Paul Savary. - En tout état de cause, le schéma est à modifier quel que soit le nom. Il faut à mon sens revenir sur la tutelle du ministère de la santé.
Avec Mmes Guillotin et Lavarde, nous avons réalisé au sein de la délégation sénatoriale à la prospective un rapport provocateur préconisant la mobilisation rapide des données de santé en période de crise sanitaire. Nous pourrions imaginer que, dans l'innovation aussi, les données de tous les acteurs soient collectées et mobilisées pour servir à des fins convergentes. Il faut un mécanisme adaptable, une boîte à outils sur mesure. Mais sous l'égide du ministère de la santé, je n'y crois pas !
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Mais les décisions prises en la matière engagent l'État et les autres agences qui sont déjà sous son contrôle, comme l'ANSM par exemple.
M. René-Paul Savary. - Il faut redonner de la confiance ! Je crains qu'une agence de l'innovation placée sous le contrôle de l'État ne soit immédiatement reprise en main et ne finisse par perdre en autonomie, que cela passe par son périmètre, ou son personnel. Cela a toujours fonctionné ainsi... Je crois que nous gagnerions à proposer un mécanisme totalement novateur. Sauf erreur de ma part, ce n'est pas le cas ici.
Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - L'agence doit être un phare pour les investisseurs étrangers. Comment être crédible, comment attirer les investisseurs si ce n'est pas l'État qui garantit le fonctionnement de l'agence et l'effectivité de ses décisions ?
M. René-Paul Savary. - L'État peut très bien fixer le cap, mais ensuite, si je souhaite que des recherches soient conduites dans tel domaine, vers quel partenaire dois-je me tourner ? La voilà, la question essentielle !
Mme Catherine Deroche, présidente. - C'est l'État qui fixera des priorités à la HAS ou à l'ANSM, à l'évidence. Qui, sinon l'État, fixe des objectifs ? Ce qui intéresse les start-ups ensuite, c'est qu'on leur facilite les choses. Cela étant acquis, les missions de l'agence me conviennent, et la renommer « alliance » ou « pôle » ne changerait pas grand-chose à mes yeux.
Mme Corinne Imbert. - Je suis d'accord sur les objectifs que nous poursuivons tous, mais sur le rôle du ministère : attention. Il y a 25 ans, le développement du générique, encouragé pour soulager les finances sociales, vu de ma petite officine de campagne, me semblait de nature à casser la recherche en France. Confier les décisions en la matière à un ministre qui, par définition, change régulièrement, pourrait casser la dynamique. Autrement dit : quelles sont les priorités sanitaires dans notre pays, et les politiques budgétaires devront-elles toujours primer les intérêts de santé ? Mettrons-nous les moyens, quoi qu'il en coûte, au soutien des innovations qui peuvent sauver la vie des patients ?
Mme Catherine Deroche, présidente. - Le rapport en parle, qui insiste par exemple sur les médicaments matures, dont il faudra aider les producteurs à rapatrier la production sur notre territoire. Sur les objectifs de l'agence, nous sommes tous d'accord. France Biotech a défendu l'idée d'une telle agence. C'est de toute façon le CSIS qui prendra les décisions. Nous aurons l'occasion de donner notre avis lorsque des propositions concrètes nous seront faites.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous pourrons affiner notre réflexion ultérieurement, en fonction des avancées réalisées à l'occasion du CSIS, pour atteindre nos objectifs communs.
Je vous propose d'autoriser la publication du rapport et de l'essentiel.
Il en est ainsi décidé.
Désignation de rapporteurs
La commission désigne M. Jean-Marie Vanlerenberghe rapporteur sur la proposition de loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (n° 4111 rectifié, A.N, XVe législature).
La commission désigne M. Bernard Bonne rapporteur sur le projet de loi relatif à la protection des enfants (n° 4264, A.N, XVe législature).
Questions diverses
Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous indique que le président Bruno Retailleau a demandé la constitution d'une mission « flash » à la suite de la panne de logiciel de l'opérateur Orange qui a neutralisé les appels d'urgence un peu partout en France, dans la soirée du mercredi 2 juin dernier. Cette mission serait commune à quatre commissions - lois, finances, affaires économiques et développement durable - et s'effectuerait principalement par association aux travaux programmés par la commission des lois dans le cadre de l'examen de la proposition de loi sur les pompiers, dont l'examen au Sénat est prévu en septembre prochain. Un article de cette proposition de loi concerne en effet le numéro unique des services d'urgence, un sujet que notre commission connaît bien.
Je vous propose d'acter tout d'abord le principe de cette mission, puis je vous proposerai la candidature de notre collègue Marie-Pierre Richer pour représenter notre commission dans ces travaux communs.
Il en est ainsi décidé.
La réunion est close à 11 h 50.
- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -
La réunion est ouverte à 16 h 30.
Mise en oeuvre du « Ségur de la santé » et application de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé - Audition de M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous accueillons M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. L'audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat, qui sera ensuite disponible en vidéo à la demande.
Monsieur le ministre, au cours de l'examen au Sénat de la proposition de loi présentée par Mme Stéphanie Rist, vous vous étiez engagé à venir nous présenter les ordonnances de la loi Santé qui interagissent fortement avec ce texte. Cette audition n'a pas été possible durant la période que le Sénat consacre au contrôle de l'application des lois. La plupart des ordonnances sont d'ailleurs parues après le 31 mars, après plusieurs reports de la durée d'habilitation du Gouvernement à les prendre.
Beaucoup de choses se sont passées depuis votre dernière audition devant notre commission, le 12 janvier dernier. Les sujets d'intérêt se sont multipliés ; j'ai donc souhaité que vous puissiez consacrer du temps à les exposer devant notre commission, en particulier la mise en oeuvre du Ségur de la santé, qui a suscité beaucoup d'attentes, mais aussi - peut-être pour cette même raison - certaines déceptions ; nous avons été très sollicités sur le sujet dans nos territoires, ainsi que lors des auditions.
M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. - Je suis heureux de procéder à un bilan d'étape de la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS). C'était une loi attendue depuis longtemps par les professionnels de santé et par nos concitoyens qui avaient peu à peu perdu confiance dans un système de santé longtemps considéré comme le meilleur du monde.
La loi OTSS s'est appuyée sur des constats partagés, et elle est guidée par des objectifs qui, eux aussi, sont partagés par à peu près tout le monde : adapter les formations et les métiers aux nouveaux enjeux ; lutter contre les déserts médicaux et garantir un meilleur accès à des soins de proximité aux Français ; mieux orienter les patients selon leurs besoins ; accroître la qualité et la pertinence des soins ; et recourir davantage au numérique pour mieux soigner.
Nous avons fait le choix de nous concentrer sur deux axes prioritaires : redonner du temps médical, en permettant aux médecins de faire ce pour quoi ils sont les mieux qualifiés, sans perdre de temps à des tâches qui peuvent être déléguées ; accélérer le décloisonnement du système de santé, afin que l'exercice isolé devienne l'exception et l'exercice coordonné la norme.
Ces deux axes structurants de la loi OTSS doivent permettre de transformer notre système de santé dans son ensemble, à savoir son organisation, son financement, mais aussi la formation des futurs professionnels ou les conditions d'exercice. Avec cette loi, nous changeons de modèle et d'horizon, en privilégiant le collectif ; c'est tout le sens des communautés pluriprofessionnelles territoriales de santé (CPTS).
Dans mes déplacements, je constate à chaque fois la réussite de ces structures dans la réponse apportée aux besoins de santé et dans l'épanouissement des professionnels qui sont heureux dans leur travail et redonnent du sens à ce qu'ils font ; être heureux dans son travail, je ne sais pas si c'est révolutionnaire, mais c'est indispensable.
L'une des avancées majeures de cette loi est aussi d'avoir supprimé la première année commune aux études de santé (Paces) et le numerus clausus qui structuraient une formation en décalage avec les besoins de la démographie médicale ; c'était une formidable machine à empêcher de faire médecine en France, alors que, dans le même temps, nous allions chercher des médecins étrangers ou des médecins français formés à l'étranger.
Cette réforme, mise en place depuis septembre dernier, a connu quelques difficultés ; je ne doute pas que nous y reviendrons, mais le Gouvernement est pleinement engagé à accompagner les universités et les étudiants dans sa mise en oeuvre.
J'en viens maintenant à des aspects plus techniques. On ne peut pas parler de la loi OTSS sans évoquer la structuration de l'offre de soins dans les territoires. C'est notamment le cas des projets territoriaux de santé (PTS) prévus par la loi qui permettent à l'ensemble des acteurs - de la ville, de l'hôpital et du médico-social - de partager un diagnostic et de définir conjointement des priorités et des objectifs. De ce point de vue, la crise a été un incroyable accélérateur, avec des cellules territoriales qui ont désormais pris l'habitude de s'organiser et de travailler ensemble.
C'est aussi, je crois, l'occasion de créer une « culture soignante », par-delà les chapelles et les petits murs parfois artificiels dont notre système de santé a beaucoup souffert. En parlant de projet de territoire, l'une des avancées du projet de loi concernant le secteur sanitaire était la création des hôpitaux de proximité, saluée, je crois, par tous ici. Ces hôpitaux ont vocation à être pleinement ancrés dans leur territoire, avec des partenariats forts et une ouverture indispensable sur la ville et le médico-social. C'est une réponse forte à une attente des professionnels et de nos concitoyens d'avoir ces structures de proximité identifiées, accessibles et opérationnelles.
J'ai parlé de « murs artificiels » il y a un instant ; ces murs, la loi OTSS les a fait tomber, ou les a enjambés, dans le champ des compétences des professionnels de santé ; je pense notamment aux pharmaciens correspondants, aux protocoles de coopération, ou encore au développement des infirmiers en pratique avancée (IPA). Je suis convaincu par ces objectifs de décloisonnement entre les professionnels de santé et, avec le Ségur de la santé, j'ai souhaité poursuivre ce mouvement en lançant une réflexion sur la place et l'opportunité d'une profession de santé intermédiaire entre le bac + 3 et le bac+ 10 ; c'est une exception française de n'avoir que très peu de professions entre ces deux niveaux de formation et de compétence.
Enfin, la loi OTSS portait l'ambition d'accélérer les innovations et le numérique en santé avec la création du Health Data Hub, dont la vocation est de favoriser l'utilisation des données de santé dans les domaines de la recherche, du pilotage du système de santé et de l'information des patients. C'est aussi le cas de l'espace numérique de santé, avec un compte personnel en ligne qui permettra à tous les Français, à compter du 1er janvier prochain, d'accéder facilement à leur dossier médical partagé (DMP).
Je ne peux pas parler de numérique sans parler de télésanté, avec le bond en avant exceptionnel observé durant la crise sanitaire ; nous sommes passés de 10 000 à 1 million de téléconsultations par semaine dans notre pays. Il s'agit d'une réponse pertinente et efficace, qui ne remplacera jamais la relation entre le soignant et le patient, mais permet de remédier à un certain nombre de situations et de surmonter les distances géographiques, l'isolement, l'éloignement, voire le désert médical.
La loi OTSS n'est pas un objet figé, et d'autres engagements sont venus l'enrichir et la compléter ; je pense aux concertations de l'été dernier avec l'ensemble des acteurs du système de santé dans le cadre du Ségur de la santé ; nous y reviendrons, mais j'évoquerai ici les revalorisations salariales hors-normes, les investissements en santé - 19 milliards répartis entre la reprise de dettes et l'investissement hospitalier, cela ne s'était jamais vu - ou encore la très attendue médicalisation de la gouvernance.
Nous avons déjà eu l'occasion de débattre sur ces sujets, notamment dans le cadre de la proposition de loi de Mme Stéphanie Rist qui abordait des thématiques telles que la restauration du service hospitalier, la liberté d'organisation interne et de gouvernance pour les établissements ; dans quelques semaines, sortira le guide Claris, du nom de M. Olivier Claris, le président de la commission médicale d'établissement (CME) de Bordeaux, qui mettra à disposition des hôpitaux une boîte à outils, de manière que s'engagent des négociations en vue de déterminer les organisations en mesure de satisfaire l'ensemble des professionnels.
Parmi les thématiques abordées dans la proposition de loi, je citerai également la meilleure association des soignants et usagers à la gouvernance, ou encore la lutte effrénée contre l'intérim médical.
Nous sommes à la veille du premier anniversaire du Ségur de la santé. Les évolutions réglementaires sont maintenant une réalité, avec de l'avance par rapport à nos engagements, notamment pour ce qui concerne les revalorisations salariales. Je réunis actuellement les organisations signataires du Ségur de la Santé ; pour les soignants non médicaux, j'ai reçu, au cours des derniers jours, Force ouvrière (FO), l'Union nationale des syndicats autonomes (Unsa), la Confédération française démocratique du travail (CFDT), et aucune de ces organisations n'a exprimé le moindre regret d'avoir signé ces accords.
Le périmètre du Ségur de la santé a évolué ensuite à deux reprises lors de la mission Laforcade, permettant d'englober davantage d'acteurs de la fonction publique hospitalière ainsi que des établissements privés non lucratifs.
J'ai reçu également les syndicats de praticiens hospitaliers qui ont également confirmé leur adhésion ; si les accords majoritaires devaient être signés un an après, ils le seraient toujours. Cela ne veut pas dire non plus que tout le monde est satisfait ; je note que la Confédération générale du travail (CGT) et l'Union syndicale solidaires (SUD) restent opposées à ces accords.
J'ai dépeint à grands traits la loi OTSS, dans ses fondements et dans sa mise en oeuvre. Son ambition profonde est de transformer les soins de ville dans une approche transversale pour aboutir à des soins coordonnés, avec un parcours du patient évolué. Ont démarré des négociations conventionnelles dans le champ de la médecine libérale. Dans la continuité, le Ségur de la santé a permis d'enclencher de réelles transformations de l'hôpital, avec une nouvelle méthode de co-construction et de décloisonnement importante.
Je suis pleinement engagé dans la mise en application de la stratégie Ma Santé 2022 et du Ségur de la santé, conformément aux engagements pris. Je suis très attaché à ce que ces travaux majeurs permettent de transformer notre système de santé, et que cela se traduise concrètement pour les Français. Je sais que ces thèmes vous sont chers ; le Sénat avait beaucoup travaillé et enrichi le projet de loi Santé. Nous sommes réunis aujourd'hui pour un premier bilan, et j'en suis très heureux.
M. René-Paul Savary. - L'espace numérique de santé est une avancée que nous préconisions depuis un certain temps déjà. Cela permettra notamment une meilleure coordination des actes médicaux, en évitant les actes redondants. Sommes-nous bien prêts pour le 1er juillet ?
M. Olivier Véran, ministre. - La généralisation est prévue le 1er janvier 2022 ; c'est écrit dans la loi.
M. René-Paul Savary. - Les outils seront-ils prêts, afin de permettre une véritable appropriation de cet espace numérique de santé par les patients et les professionnels de santé ?
Cette année, nous avons formé 74 médecins réanimateurs intensifs, soit deux de plus que l'année précédente. Ne pourrions-nous pas en former davantage, sachant que les organismes de formation sont disponibles ? Peut-être faut-il modifier la répartition des postes d'interne.
Monsieur le ministre, vous avez évoqué la possibilité d'une vaccination obligatoire pour les soignants. Pouvez-vous clarifier votre position sur le sujet et, plus globalement, effectuer un état des lieux de la vaccination des soignants ?
Dans la loi OTSS, le Sénat avait proposé, dans le cadre de la lutte contre la désertification médicale, que les étudiants en neuvième année puissent aller sur le terrain pendant six mois, de manière à apporter un service dans certains territoires. Des décrets ont-ils été pris en ce sens ? Cette mesure est-elle en application ?
Mme Catherine Deroche, présidente. - C'était une mesure proposée par Mme Corinne Imbert.
M. René-Paul Savary. - Il y a, je crois, besoin d'un décret, mais je n'en suis pas persuadé. Même sans décret, cette mesure est-elle appliquée ?
Mme Catherine Deroche, présidente. - Je ne le crois pas.
M. Philippe Mouiller. - Ma première question concerne les sujets de revalorisation salariale dans le secteur médico-social. Pouvez-vous nous préciser le périmètre dans lequel s'appliquent ces mesures de revalorisation salariale, à la fois dans le domaine du secteur public et du secteur privé ?
Ma deuxième question porte sur la délégation des crédits d'investissement dans le secteur médico-social. Beaucoup de réflexions sont aujourd'hui menées pour imaginer les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de demain. Quelle stratégie faut-il adopter au regard de ces investissements ?
Enfin, vous avez annoncé une somme de 600 millions d'euros pour le numérique et la modernisation. Quels seront les critères d'attribution ?
Mme Brigitte Micouleau. - Monsieur le ministre, dès l'automne 2020, j'ai été informée par plusieurs responsables d'établissements de secteur privé non lucratif de Haute-Garonne de démissions d'agents attirés par l'hôpital et les Ehpad publics. La raison principale de la fuite de ces compétences réside dans les distorsions de salaires. Les mesures annoncées le 29 mai dernier par le Gouvernement vont dans le bon sens ; près de 73 000 salariés du secteur privé à but non lucratif pourront bénéficier d'une hausse de salaire de 183 euros nets par mois. Ces soignants et ces accompagnants ont tenu bon durant toute la crise sanitaire ; pourquoi attendre le 1er janvier 2022 pour leur verser cette augmentation salariale tant attendue, alors que d'autres en ont déjà bénéficié ?
Ma deuxième question porte sur les infirmiers et les infirmières libéraux qui s'inquiètent des menaces pesant sur leur métier après la décision du Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP) d'accorder plus d'autonomie aux aides-soignants. Ils estiment que la réalisation de certains actes sans en référer à un infirmier sera préjudiciable aux soignants ainsi qu'aux patients. Quelle est votre position sur cette articulation entre infirmiers et aides-soignants, notamment dans le maintien des personnes âgées à domicile et dans la prise en charge de la dépendance ?
Alors que nous abordons la quatrième étape du déconfinement et que les discothèques vont rouvrir le 9 juillet, je suis inquiète de l'évolution de la situation en Israël ; le variant Delta est extrêmement contagieux, puisque 40 % des nouvelles personnes contaminées sont vaccinées. Où en est-on en France concernant la propagation de ce variant ? N'allons-nous pas trop vite dans le relâchement des gestes barrières ? Le port du masque dans les lieux clos et dans les transports sera-t-il bien maintenu ? En tenant compte de cette nouvelle donne, quelle est la stratégie de vaccination du Gouvernement ?
Mme Laurence Cohen. - Monsieur le ministre, j'ai été interpellée par les psychologues hospitaliers concernant les revalorisations salariales prévues dans le cadre du Ségur de la santé. La revalorisation des grilles indiciaires et la prime d'engagement collectif devaient aboutir à une augmentation de la rémunération des psychologues à l'hôpital de l'ordre de 500 à 600 euros en fin de carrière. Selon les psychologues hospitaliers, il n'y aurait pas, à ce jour, de négociations ouvertes sur ces grilles. Pouvez-vous nous confirmer l'ouverture prochaine de négociations ?
J'ai également été interpellée par la profession des infirmiers anesthésistes. Vous avez reçu les représentants de cette profession le 27 mai dernier et, à l'occasion de cet échange, vous avez affirmé la nécessité de faire évoluer les professions du monde de la santé, en indiquant que les infirmiers anesthésistes n'étaient pas éligibles au statut de pratique avancée. Les protocoles de coopération et la validation d'acquis d'expérience ne répondent pas aux revendications des infirmiers anesthésistes ; ces derniers demandent une véritable évolution statutaire. Que répondez-vous, monsieur le ministre, à ces infirmiers anesthésistes qui demandent une reconnaissance de leur métier ?
Nous avons reçu, dans le cadre de nos auditions, des praticiens hospitaliers. Le Ségur de la santé a supprimé les trois premiers échelons en début de carrière et en a créé trois supplémentaires en fin de carrière ; cette suppression en début de carrière est positive pour les jeunes médecins, mais pénalise les médecins plus expérimentés qui perdent des années d'ancienneté.
Ma dernière question concerne l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP). Je sais que vous êtes sensible à la formation des personnels et j'ai été étonnée du manque de financement pour la prise en charge de la formation des aides-soignants, des puériculteurs et des puéricultrices dans le cadre de la promotion interne au sein de l'AP-HP. Cette année, sur les 350 lauréats, 120 ont été recalés en dépit de leurs bons résultats, faute de financement selon M. Hirsch. Quels moyens pouvez-vous débloquer à ce sujet, afin de permettre à ces personnels de se former ?
M. Olivier Véran, ministre. - Monsieur Savary, concernant l'espace numérique en santé, la généralisation du dispositif est bien prévue le 1er janvier 2022 ; d'ici fin juillet, une expérimentation sera lancée dans trois départements : la Haute-Garonne, la Somme et la Loire-Atlantique. Dans l'intervalle, nous démarrons également une campagne d'information grand public. Monsieur Savary, cela marchera. En l'espace de trois ans, la France va devenir un pays leader dans le domaine du numérique en santé. Ce qui a été lancé en matière de numérique, avant même ma prise de fonctions, doit nous permettre de faire un bond en avant.
J'assistais récemment au congrès des réanimateurs. Les médecins intensivistes réanimateurs (MIR) et les médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) souhaitent une augmentation du nombre d'internes en formation, et je suis favorable à cette idée. Cela étant, il y a environ 260 postes d'internes à pourvoir cette année, dont la moitié de médecins généralistes, ce qui veut dire une augmentation de 130 postes, à répartir dans les différentes spécialités, avec un certain nombre d'engagements pluriannuels déjà pris ; je pense à la psychiatrie et à la pédiatrie. J'ai donc dit qu'il y aurait, cette année, une augmentation du nombre d'internes formés pour les MIR et les MAR ; que cette augmentation serait plus sensible l'année prochaine, avec 400 postes à répartir, et plus conséquente encore l'année suivante.
Tous les pays qui nous entourent - l'Italie, l'Allemagne, la Grande-Bretagne - rencontrent le même problème que nous au sujet de la vaccination des soignants. Nous déplorons en effet chez les soignants un taux de vaccination parfois plus faible que dans la population générale ; cela est notamment vrai dans les Ephad, alors que la vaccination pour cette population est possible depuis janvier dernier. Nous mettons en oeuvre toutes les campagnes de communication et de mobilisation. Je constate que, dans certaines Ehpad, seulement 10 % du personnel sont vaccinés, alors que dans d'autres le taux monte à 90 %. Le problème n'est donc pas national, mais concerne certains établissements.
Je souhaite que la couverture vaccinale de nos soignants augmente durant l'été, sans quoi, vraisemblablement en septembre, je serai amené à proposer une vaccination obligatoire. Dans l'hypothèse d'une nouvelle vague en octobre ou en novembre, je ne veux pas voir les Ehpad se refermer parce que le virus y aurait circulé et que les soignants n'auraient pas effectué ce geste éthique.
En tant que médecin, quand je suis arrivé à l'hôpital public pour enfiler ma blouse, j'ai dû attester du fait que j'étais vacciné contre l'hépatite B, entre autres maladies. Nous allons accompagner les soignants qui doutent, mais je ne laisserai pas les Ehpad à nouveau infectés par le virus. Dans un Ehpad des Landes, six soignants ont été infectés par le variant Delta ; parmi eux, cinq n'étaient pas vaccinés ; et alors que la plupart des résidents de l'Ehpad sont vaccinés, vingt-trois ont quand même attrapé le virus, dont trois qui ont dû être hospitalisés.
Concernant les étudiants, je vous confirme que nous n'avons pas besoin d'un décret ; 200 internes sont actuellement en poste dans les zones sous-denses, selon le mécanisme apporté par le Sénat à la loi OTSS.
Monsieur Mouiller, les 183 euros nets par mois concernent le personnel soignant des structures rattachées à la fonction publique hospitalière et des structures médico-sociales Nexem, Croix-Rouge, Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés solidaires (FEHAP). Le périmètre s'étendra aux structures sociales - je pense à l'aide sociale à l'enfance (ASE) et à la protection maternelle et infantile (PMI) -, avec une conférence d'ici là a fin de l'année dans la continuité des travaux de M. Laforcade.
Les 600 millions d'euros dédiés au numérique dans les Ehpad vont servir à la fois à l'équipement en tablettes, en réseaux et en applications. Sachant que l'on recense environ 600 000 résidents en Ephad, l'investissement s'élève donc à 1 000 euros par résident.
Madame Micouleau, j'entends parler tous les jours de la fuite des soignants d'un secteur à l'autre. Je n'ai pas, à ce stade, de chiffres attestant d'une quelconque fuite de soignants. En revanche, on observe des mobilités. De manière plus générale, je suis attentif au nombre de futurs soignants qui s'inscrivent dans les formations ; et il augmente. D'ailleurs, depuis le Ségur de la santé, le nombre de départs dans l'ensemble des secteurs s'est réduit, malgré l'impact de la crise.
Pourquoi attendre le 1er janvier 2022 pour le versement de l'augmentation salariale ? Les syndicats se sont engagés sur cette date pour appliquer l'accord dans le secteur médico-social.
Madame Micouleau, vous avez évoqué le fait que des infirmiers ou des infirmières libéraux se sentent menacés par une augmentation d'autonomie des aides-soignants. Notre système de santé est un système merveilleux, dans lequel tout le monde est très impliqué, mais où tout le monde se sent menacé et exprime le désir de se sentir spécial par rapport aux autres ; je peux le comprendre, mais cela ne doit pas empêcher notre système de tenir compte de l'évolution des compétences et des missions de chacun. Il n'y a donc aucune remise en question du rôle des infirmiers libéraux dans le système de santé, de même que les aides-soignants ne sont pas menacés par le développement des assistants de gérontologie.
Ma logique est de permettre aux gens de coopérer et d'avoir un peu plus d'autonomie. Notre pays a 30 ans de retard ; on a perdu 10 ans à savoir si l'on allait parler de « transfert de compétences » ou de « délégation de tâches » ; ensuite, nous avons parlé de « pratiques avancées », de « coopération » ; même les mots provoquent des crises dans le secteur de la santé. La crise sanitaire a prouvé, en soutenant les gens qui se mobilisent sur le terrain, que nous étions capables de faire bouger notre système de santé. Aucune profession ne doit se sentir menacée dans son intégrité et sa capacité à soigner les gens.
En Israël, l'impact sanitaire est faible. La vaccination protège du variant Delta à plus de 80 % et du risque d'hospitalisation à 90 %, voire 94 %. Même si l'on tombe malade, le vaccin permet d'éviter les formes graves et les hospitalisations ; c'est cela qui nous importe.
Madame Micouleau, la logique est de rouvrir notre pays sans abandonner les gestes barrières. Le variant Delta représente actuellement près de 10 % des nouvelles contaminations dans notre pays ; nous sommes au même niveau que l'Allemagne et les États-Unis. Ce variant va devenir majoritaire, car il est 60 % plus contagieux. Il faut se faire vacciner, c'est fondamental.
Aujourd'hui, nous sommes capables de tracer les clusters avec une précision redoutable. Cette traçabilité très fine, quartier par quartier, nous permet d'avoir un contact-tracing opérationnel, y compris rétrospectif - à la japonaise -, en remontant les chaînes de contamination. Néanmoins, avec un variant contagieux et des personnes encore non vaccinées, des départs épidémiques sont possibles. Dans les Landes, 70 % des souches virales en circulation correspondent désormais au variant Delta ; dans ce département, le taux d'incidence a augmenté de 10 % en une semaine ; à ce stade, il n'y a pas d'impact sanitaire, les jeunes sont principalement touchés, mais nous avons appris à rester vigilants.
Madame la sénatrice, la meilleure réponse est : vaccination. Hier, nous avons réalisé 90 000 primo-injections de moins que ce que nous étions en mesure de réaliser. Je le dis aux Français : la campagne vaccinale n'est pas terminée. Nous ne sommes pas face à une situation inhabituelle ou exceptionnelle ; partout autour de nous - y compris aux États-Unis, et en Israël -, on arrive à cette forme asymptotique quand on atteint les 60 % de vaccination dans la population adulte. Il faut augmenter cette couverture vaccinale ; une personne vaccinée aujourd'hui peut avoir son rappel dans trois semaines et disposer de son pass sanitaire pour les vacances à la mi-juillet ; ce message doit notamment être entendu par la population jeune qui peut faire circuler le virus.
Dans les Landes, on commence à observer un début de diffusion communautaire. Pour empêcher la reprise épidémique, nous savons faire. Il y a un an, nous sommes parvenus à interrompre l'épidémie en Mayenne ; nous ferons le maximum pour l'interrompre également dans les Landes.
On compte actuellement 2 000 cas de virus par jour en France ; c'est vingt, voire trente fois moins qu'il y a quelques semaines, et nous serons sans doute à 1 000 cas dans une semaine. Mais tant que la guerre n'est pas finie, il ne faut pas se désarmer.
Madame Cohen, vos réflexions rejoignent celles des syndicats. Les psychologues bénéficient du complément de traitement indiciaire (CTI) à l'hôpital et ont touché les 183 euros nets de plus par mois. Ils pourront également percevoir la prime d'engagement collectif - le fameux pilier 3 des revalorisations du Ségur de la santé -, permettant aux soignants de toucher jusqu'à 100 euros nets de plus par mois quand ils sont engagés dans des programmes d'engagement collectif.
Je vous confirme que les revalorisations de grilles concernent les soignants, les filières médico-techniques et les personnels de rééducation. Les psychologues du secteur hospitalier ne sont pas concernés. Mais les assises de la santé mentale et de la psychiatrie, qui doivent se tenir en septembre, permettront d'améliorer et de renforcer encore la place des psychologues dans le système de santé.
Concernant les infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE), j'ai reçu les syndicats et, plus que cela, j'ai organisé une visioconférence où chaque IADE était invité à participer ; sur les 12 000 IADE que compte notre pays, la moitié était présente à cette visioconférence. Nous avons débattu à bâtons rompus, notamment avec la CGT, et nous avons pu, je crois, lever un certain nombre d'incompréhensions. Les IADE bénéficient de la reconnaissance d'une spécialité infirmière, avec les bonifications qui vont avec - notamment la nouvelle bonification indiciaire (NBI), une prime qui augmente leur rémunération. Par ailleurs, ils ne sont pas du tout déclassés ou dégradés par rapport aux IPA ; nous avons débattu de la différence des missions.
Une mission est en cours à l'inspection générale des affaires sociales (Igas) concernant la filière de réanimation, qui nous permettra de réfléchir sereinement, avec les représentants des IADE, à la manière de faire évoluer leur profession. Par exemple, je suis sensible au fait que ces infirmiers se retrouvent parfois seuls à bord pendant l'opération d'un malade et qu'ensuite, en salle de réveil, ils ne puissent pas prescrire de paracétamol.
Concernant les rémunérations, grâce au Ségur de la santé, un IADE en fin de carrière peut toucher davantage qu'un anesthésiste en début de carrière.
Sur les grilles salariales, j'observe à la fois une incompréhension et une volonté manifeste, chez certains non-signataires du Ségur de la santé, de transmettre une mauvaise information. Aucun médecin de l'hôpital public n'a perdu en ancienneté, en salaire ou en retraite. Comme dans toute réforme des grilles et des statuts de la fonction publique, quand vous signez un accord, cela concerne les flux entrants et non ce que l'on appelle - je n'aime pas ce mot, mais il figure dans la loi - les « stocks » de personnel. On a donc la création de deux grilles parallèles : une grille avec ceux qui « rentrent » après le Ségur de la santé, et une autre avec ceux qui étaient déjà dans la carrière. Certains ont cru perdre trois échelons ; ils conservent leur échelon et évoluent sur une grille parallèle différente.
Personne n'a perdu de l'argent à cause du Ségur de la santé. Par exemple, un couple de médecins praticiens hospitaliers, ayant mon âge et travaillant à l'hôpital public, avec la revalorisation de l'indemnité d'engagement de service public exclusif (IESPE), va gagner 10 000 euros nets de plus par an. Un praticien touchera 400 euros de plus par mois. Je peux comprendre que le Ségur de la santé ne réponde pas à toutes les attentes, mais je ne crois pas que les médecins démissionnent à cause de cela.
Enfin, je suis d'accord avec vous concernant la prise en charge insuffisante de la formation de certains aides-soignants dans les hôpitaux. Nous devons financer davantage de formations. Il n'est pas normal qu'un aide-soignant s'engageant dans une formation pour devenir infirmier, alors même que nous manquons d'infirmiers, ne puisse pas être davantage accompagné ; c'est une question de budget et nous y travaillons.
Mme Catherine Deroche, présidente. - J'ai été alertée par un médecin généraliste de la région parisienne sur le relâchement en matière de lavage des mains. La conséquence est une recrudescence très nette des gastro-entérites. La campagne sur les gestes barrières, en y incluant le lavage des mains, est quelque chose d'essentiel.
Concernant les grilles salariales, j'ai reçu le collectif dispositif « Premières heures » (DPH) et il souhaitait que les deux grilles fonctionnent en parallèle. Vous le confirmez bien ?
M. Olivier Véran, ministre. - Oui, cela est valable pour toutes les réformes de la fonction publique. Il s'agit de deux grilles différentes. Si vous commencez votre carrière après le Ségur de la santé, vous aurez, sur la durée de votre carrière, une rémunération plus importante que si vous l'avez démarrée avant.
Mme Corinne Imbert. - Dans votre réponse à M. René-Paul Savary au sujet de la loi OTSS, vous dites qu'il n'y a pas besoin de décret ; or, il est nécessaire pour certaines spécialités et pour mettre en oeuvre cette obligation de stage d'au moins six mois.
M. Olivier Véran, ministre. - Mais l'obligation de stage en zone sous-dense a été supprimée au profit d'une notion d'incitation inscrite lors de la dernière lecture de la loi OTSS.
Mme Corinne Imbert. - Je pense que vous vous trompez. Je me souviens que ce point faisait l'objet d'un mécontentement, tant de la part du ministère, que de l'Assemblée nationale et des étudiants en médecine, mais nous nous étions battus en commission mixte paritaire (CMP) pour le conserver.
Je ne doute pas de votre chiffre de 220 internes en stage, mais il s'agit ici de l'ancienne maquette. La loi OTSS s'applique aux étudiants entrés en première année d'internat de médecine générale après le 1er novembre 2019, et qui arriveront en troisième année en novembre 2021. Si la loi s'applique bien, il devrait y avoir, de mémoire, 3 500 internes en dernière année de médecine générale. Ces derniers pourraient donc passer au moins six mois dans une maison de santé ou un cabinet médical, en renfort des médecins installés. Le sujet est important, et j'aimerais savoir si, oui ou non, la maquette va s'appliquer au 1er novembre 2021, pour que nous puissions bénéficier du renfort de ces étudiants en zone sous-dense.
Mme Pascale Gruny. - Nous étudions actuellement la proposition de loi pour renforcer la prévention en santé au travail, qui insiste notamment sur le décloisonnement entre le dossier médical partagé et le dossier médical en santé au travail (DMST). Quel est votre point de vue sur le sujet ?
Mme Élisabeth Doineau. - Si j'entends les efforts du Gouvernement sur les rémunérations dans le cadre du Ségur de la santé, il existe un véritable sentiment d'injustice parmi les professionnels des secteurs social et médico-social, qui ont l'impression de ne pas être considérés à la valeur de leur engagement. Je comprends qu'il y aura des avancées, mais les syndicats sur le terrain ne semblent pas transmettre assez précisément les informations qui émanent du ministère à ce sujet. Pourrions-nous obtenir une sorte de tableau détaillant ces mesures, avec des dates et des éléments précis, afin de pouvoir répondre aux questions des professionnels de ce secteur ?
Au-delà des médecins, il y a un véritable besoin de reconnaissance de la part des infirmières en réanimation, qui jouent un rôle primordial. En effet, on constate un fort turnover dans ces services, que bon nombre d'entre elles quittent dès la fin de leur formation de terrain. Comment revoir le statut des infirmières réanimatrices afin qu'elles restent dans ces services ?
Comment avancez-vous sur le statut des sages-femmes, pour le mettre en adéquation avec leurs responsabilités grandissantes ?
Sur le terrain, nous constatons un manque d'infirmières, en particulier pour les astreintes. Il s'agit d'une véritable angoisse pour l'ensemble des professionnels de santé.
Mme Michelle Meunier. - Le cadre des revalorisations salariales issues du Ségur n'est pas toujours clair pour les personnes concernées. En Loire-Atlantique, nous avons l'exemple d'un établissement public en charge du médico-social, qui se retrouve avec trois profils de salariés différents. Ainsi, pour une même mission, le salaire n'est pas équivalent à la fin du mois. Avez-vous des éléments de réponse à nous donner sur ce sujet ?
Nous entendons vos engagements sur les psychologues à l'hôpital. Qu'en est-il d'une possible revalorisation salariale ?
Les agences régionales de santé (ARS) auront-elles pour mission de structurer les CPTS sur les territoires qui sont encore à la traîne sur ce sujet ?
M. Xavier Iacovelli. - La télémédecine déployée sur le territoire a été particulièrement utile pendant l'épidémie, en aidant notamment la médecine de ville à prendre en charge les patients. Les Français se sont pleinement saisis de cet outil, avec 19 millions de téléconsultations facturées en 2020. Plus largement, cette pratique présente un intérêt non négligeable pour lutter contre les déserts médicaux. Ainsi, selon une enquête publiée début 2020, 68 % des Français se déclarent favorables à son développement. Pouvez-vous nous faire un point d'étape sur la télémédecine, et sur les résultats obtenus à l'aune de la crise sanitaire ? Quelles pistes sont privilégiées pour accélérer son déploiement ?
M. Olivier Véran, ministre. - Mme Corinne Imbert, voici la rédaction précise du texte tel qu'adopté : «Le déploiement tout au long des études de médecine d'une offre de stage dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, définies en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, fait l'objet d'une évaluation tous les trois ans par les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur. Cette évaluation est transmise au Parlement.» De plus, le texte précise que ce stage doit être réalisé préférentiellement dans les zones sous-denses.
Mme Corinne Imbert. - Je vous parle de l'article 2 de la loi, qui dispose que : « Les étudiants de médecine générale réalisent au cours de la dernière année du troisième cycle de médecine au minimum un stage d'un semestre en pratique ambulatoire. » Il est précisé que ce stage est réalisé « sous le régime de l'autonomie supervisée ». Nous ne parlons pas de la même chose.
M. Olivier Véran, ministre. - Reprenons les choses. D'une part, les internes de médecine générale doivent réaliser un semestre en ambulatoire à la fin de leur maquette. C'est obligatoire. D'autre part, l'obligation de stage en zone sous-dense a été retirée de la loi, mais avec, en contrepartie, l'engagement dans l'agenda rural de développer, à terme, 400 places pour des internes dans ces zones. Nous en sommes aujourd'hui à 200 places, et nous travaillons actuellement au développement de maîtrises de stage pour pouvoir déployer ce dispositif.
Mme Corinne Imbert. - Je vous parle du stage en autonomie supervisée d'au moins six mois, qui avait fait débat. Celui-ci pourrait avoir une application concrète à court terme, et s'appliquer à 3 500 internes dès 2021. Je suis à votre disposition pour en reparler, mais je pense que vous vous trompez de sujet.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Je reprends la lecture de l'article : « Les étudiants de médecine générale réalisent au cours de la dernière année du troisième cycle de médecine au minimum un stage d'un semestre en pratique ambulatoire. Ce stage est réalisé, dans des lieux agréés, en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique. Il est effectué sous un régime d'autonomie supervisée. ». Il est précisé que « cette pratique ambulatoire peut être étendue par décret à d'autres spécialités à exercice majoritairement ambulatoire. »
M. Olivier Véran, ministre. - Je vous confirme donc que ces stages sont effectifs.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Mais ce n'est pas l'esprit de la loi.
M. Olivier Véran, ministre. - Nous n'avons donc pas la même lecture de la loi. Pourtant, je vous assure que toutes les administrations et universités avec lesquelles nous travaillons ont la même lecture que moi. Nous pourrons faire un point juridique sur ce sujet.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous devons vérifier ce point. Il y aurait une incompréhension totale entre ce que nous avons voté et ce qui en résulte.
Veuillez poursuivre vos réponses, monsieur le ministre.
M. Olivier Véran, ministre. - La question de la médecine du travail relève du portefeuille de Laurent Pietraszewski. Néanmoins, je m'y intéresse fortement. Actuellement, nous travaillons sur les modalités d'accès de la médecine du travail au DMP. Ce n'est pas un sujet simple, et nous aurons des réponses à vous apporter d'ici à l'examen du texte.
L'esprit initial du Ségur de la santé était de pouvoir répondre aux revendications salariales des soignants à l'hôpital, à hauteur de 300 euros. Au cours du Ségur, il a été arrêté qu'au-delà des soignants, tout le monde toucherait une revalorisation, y compris le personnel administratif. L'enveloppe a donc progressivement grossi, pour finalement couvrir 1,5 million de personnes. Ces 300 euros ont été déclinés entre 183 euros nets de CTI pour tout le monde, 100 euros nets versés au titre de la prime d'engagement collectif, et enfin, des revalorisations de grilles salariales. Au bout du compte, certaines spécialités en fin de carrière obtiennent un total de 500 ou 550 euros de revalorisation. Le périmètre a donc été élargi de façon importante. Mais certains professionnels, qui effectuaient le même métier dans des secteurs différents affectés à l'hôpital public, ne touchaient pas la revalorisation. Ces derniers ont par la suite été inclus par la mission Laforcade, de même que des personnels du milieu privé non lucratif. Finalement, les bénéficiaires du Ségur ne sont pas loin de 2 millions. Aujourd'hui, par cascade, les acteurs du secteur social aspirent à la même chose. Je comprends parfaitement ces revendications, mais nous ne sommes plus dans la même situation qu'à l'été 2020. Le Ségur ne peut pas être taxé d'avoir laissé des personnes de côté, alors qu'il a déjà étendu grandement son périmètre. Et à chaque étape, nous avons obtenu un accord syndical majoritaire, preuve que les choses se passent bien.
Je suis tout à fait favorable à l'idée de vous faire parvenir un tableau concernant les personnels sociaux et médico-sociaux.
Aujourd'hui, on dénombre 2 000 infirmiers spécialisés de réanimation, soit environ un pour 2,4 lits. L'idée est de faire évoluer ce chiffre pour aboutir à un meilleur taux d'encadrement. Cela fait notamment partie de la mission de l'IGAS, qui doit rendre ses conclusions sur le sujet. Par ailleurs, depuis le début de la crise, beaucoup de soignants non spécialisés se sont formés « sur le tas » pour prêter main-forte à leurs collègues de réanimation, ce qui a été très utile.
Je souhaite organiser un échange en visioconférence avec toutes les sages-femmes, pour pouvoir discuter de ces sujets. Ce procédé permet de lever les incompréhensions en direct avec les corps intermédiaires. La question du statut est compliquée, mais nous y travaillons.
Nous sommes en train d'augmenter le nombre de places de formation pour les infirmiers. Afin d'être plus attractifs, nous modernisons et construisons des instituts de formation en soins infirmiers (IFSI), en lien avec les régions.
Nous ne sommes pas favorables à la structuration des CPTS par les ARS. Il est plus efficace que les professionnels se structurent eux-mêmes, même si l'accompagnement par l'ARS est important. Pour donner un état des lieux chiffré, il y a actuellement 137 CPTS en fonctionnement, 584 en projet, et 1740 maisons de santé professionnelles.
Concernant la télémédecine, je l'ai rappelé, nous avons effectué un bond de 10 000 à 1 million de téléconsultations par semaine, prises en charge à 100 % par l'assurance maladie. Si les chiffres ont un peu baissé, ils s'élèvent toujours à plusieurs centaines de milliers. Des négociations conventionnelles sont en cours pour ancrer un certain nombre de dispositions. Certains syndicats souhaitaient conserver les consultations téléphoniques, ce qui n'est pas dans notre ligne de réflexion. En revanche, nous soutenons très fortement le développement du numérique. Un ami chirurgien-orthopédiste me confiait avoir conservé l'habitude de consacrer une demi-journée par semaine aux téléconsultations. Ainsi, la télémédecine entrera progressivement dans le quotidien des médecins qui le souhaitent, mais aussi d'autres professionnels non médicaux. De nombreux projets sont en cours, notamment pour développer des cabines de téléconsultation. Le Ségur du numérique permettra leur développement.
M. Dominique Théophile. - Les projets territoriaux de santé visent à décloisonner l'offre de soins entre le public et le privé et entre l'hôpital et les soins de ville, ainsi qu'à mieux structurer l'offre de soin dans les territoires. Que pouvez-vous nous dire de leur déploiement ? La commission des affaires sociales avait souligné le risque de complexification que pouvait paradoxalement faire planer ce dispositif sur notre système de santé. Que pouvez-vous nous dire aujourd'hui de son efficacité et de son acceptation par les différents acteurs ?
M. Stéphane Artano. - Même si elle ne fait pas partie de vos missions, je considère que la médecine du travail concerne tout de même le ministère de la santé. Entre 2015 et 2019, le nombre de médecins du travail a diminué de 10 %. La proposition de loi pour renforcer la prévention en santé au travail prévoit la possibilité pour les médecins de ville de contribuer au suivi de l'état de santé des travailleurs. Quel est votre avis sur cette mesure ? Suffira-t-elle à résoudre le manque de ressources en matière de médecine du travail ? Plus fondamentalement, quels pourraient être les moyens mis en oeuvre pour renforcer l'attractivité de la médecine du travail ? Par exemple, seriez-vous favorable à ce que les étudiants en médecine puissent réaliser un de leurs stages obligatoires au sein d'un service de santé au travail ? Serait-il envisageable d'intégrer des modules de santé au travail dans le cursus de médecine, afin de permettre une sensibilisation et une meilleure attractivité de cette spécialité ?
M. Daniel Chasseing. - Si je me réjouis de ces 183 euros octroyés aux soignants, il se trouve que les maisons d'accueil spécialisées que je connais n'ont pas reçu ces sommes, de même que les foyers occupationnels et les instituts médico-éducatifs (IME).
Je reviens sur l'article 2 de la loi OTSS évoqué par Mme Corinne Imbert. Il s'agit d'un amendement issu de la commission, et nous avions d'ailleurs négocié avec les internes le passage d'un an à six mois pour la période de ce stage. Quand vous évoquez les 400 places en zones sous-denses, vous confondez avec une autre disposition de la stratégie « Ma santé 2022 », avec l'idée d'envoyer 400 praticiens dans des hôpitaux périphériques.
Votre secrétaire d'État m'a indiqué qu'il était apparemment impossible de faire des soins non programmés sans un hôpital périphérique. Je pense au contraire qu'avec les maisons de santé et les CPTS, il est tout à fait possible de les réaliser.
La situation est catastrophique dans certains départements ruraux, malgré la présence de maîtres de stages dans les cabinets médicaux. De fait, les étudiants internes ont déjà choisi leur lieu d'installation avant le stage. Je vous ai par ailleurs écrit à plusieurs reprises pour obtenir des informations sur les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), sans obtenir de réponse.
Mme Laurence Rossignol. - Nous comprenons tout à fait le report des assises de la santé mentale de juin à septembre. Toutefois, cela signifie que leurs conclusions pourront difficilement être mises en oeuvre avant la fin du quinquennat. Qu'attendez-vous de ces discussions ? Quel est votre projet en la matière, et comment allez-vous garantir sa dimension pluridisciplinaire, en particulier au regard de l'articulation entre psychiatrie et médico-social ?
M. Jean Sol. - Je suis chargé d'une mission sur la santé mentale et l'épidémie de covid-19 aux côtés de Mme Victoire Jasmin. Lors de nos auditions, les médecins et chercheurs ont mis en avant les effets des mesures sanitaires sur des cas d'anxiété sévères, mais aussi le développement de symptômes dépressifs dans la population générale, avec des troubles particuliers chez les femmes, ou encore des troubles alimentaires chez les jeunes de moins de quinze ans. Le Gouvernement assurera-t-il un suivi épidémiologique des conséquences de la crise sur la santé mentale des Français ? Quels moyens seront mis en place pour assurer une prise en charge de premier niveau adaptée à ce public particulier et potentiellement massif ?
Comment comptez-vous répondre aux revendications des personnels de réanimation, compte tenu de leur implication lors de cette crise sanitaire ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Que pensez-vous de l'idée de rendre unique le numéro d'urgence ?
Que pouvez-vous nous dire sur l'alignement des modalités d'exercice de la médecine des établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) sur le public ?
Que pensez-vous de la médecine scolaire ? Il y a là un véritable sujet, avec un médecin pour 12 000 élèves. Ne pensez-vous pas que la téléconsultation pourrait être une solution ?
M. Alain Duffourg. - Certaines professions médicales ont été écartées des mesures du Ségur de la santé, dont les médecins de l'oncopole de Toulouse. Qu'avez-vous à dire sur ce sujet ?
M. Olivier Véran, ministre. - Les questions de la médecine scolaire et de la santé mentale ne seront pas abordées ici, même s'il y aurait énormément à en dire.
Nous n'avons pas encore de bilan formel des PTS. Nous aurons plus d'informations chiffrées à l'occasion de l'anniversaire du Ségur. Nous travaillons beaucoup à renforcer le lien entre les CPTS et les groupements hospitaliers de territoires (GHT) sur les problématiques de santé mentale.
Sur l'attractivité de la médecine du travail, le sujet n'est pas tant la rémunération ou la qualité de travail que la simplification des voies d'accès à ce type de profession. Un autre sujet réside peut-être dans la perte systématique de la capacité de prescrire des médecins du travail, qui demande à évoluer.
Les fédérations ont un véritable effort d'information à faire envers leurs mandants sur les mesures du Ségur. M. Chasseing, parmi la liste que vous avez évoquée, il y a des établissements qui font assurément partie des bénéficiaires, mais je ne peux pas appeler les 15 000 établissements médico-sociaux et sanitaires pour les informer individuellement !
Je vous confirme que les soins non programmés sont possibles dans les CPTS, et que cela fait même partie de leurs missions.
Les assises de la santé mentale auront tout d'abord des objectifs démographiques, car nous manquons cruellement de psychiatres à l'hôpital. La filière pédopsychiatrique, pour laquelle j'ai la plus grande estime, est totalement pulvérisée. Il faut aussi absolument agir pour soutenir les psychologues, notamment en ville, où beaucoup de centres médico-psychologiques fonctionnent grâce à eux. Mais il est parfois difficile de mettre tout le monde d'accord. Je vous le dis d'emblée, un psychologue en libéral ne peut pas à la fois être remboursé, obtenir une revalorisation des tarifs de consultation, ne pas être prescrit et fonctionner en totale autonomie sans être profession de santé. Même si ce n'est pas le cas de tous, certains représentants considèrent encore qu'un psychologue ne devrait pas être prescrit, ou ne pas être inscrit de façon ad hoc dans le parcours de soin. Nous pourrons également travailler à réformer la formation professionnelle des psychologues, si cela est nécessaire.
Nous effectuons évidemment un suivi de l'impact de la crise sur la santé mentale. Nous constations d'ailleurs il y a trois semaines une certaine amélioration des indicateurs en raison du déconfinement. Nous suivons cela de près, et nous ne laisserons personne sur le bord du chemin.
Concernant le débat sur le numéro unique, vous allez bientôt être amenés à examiner la proposition de loi dite « Matras » visant à consolider notre modèle de sécurité civile et valoriser le volontariat des sapeurs-pompiers, qui prévoit la possibilité d'expérimenter une alternative au service d'accès aux soins (SAS) dans un territoire donné. En outre, une vingtaine de SAS sont développés sur le territoire national et remportent un engouement assez favorable. Ainsi, le débat sur le numéro unique est juste, mais je pense que nous avons trouvé avec le développement des SAS un point d'équilibre intéressant sur la question.
Je ne rentre pas dans les détails sur la médecine scolaire, qui entre dans les prérogatives de M. Jean-Michel Blanquer.
Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), vous avez voté une disposition permettant aux médecins des ex-OQN - objectif quantifié national - rattachés aux Espic d'exercer une activité libérale, ce qui solutionne un certain nombre de problèmes.
Les médecins de l'oncopole de Toulouse ont perçu les bénéfices du Ségur au 1er juin.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie de votre participation.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
La réunion est close à 18 heures.