Proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires

EXAMEN EN COMMISSION

Réunie le mardi 6 mai 2025, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission examine le rapport de Mme Corinne Imbert sur la proposition de loi (n° 494, 2024-2025) visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires (procédure accélérée).

M. Philippe Mouiller, président. - Notre ordre du jour appelle l'examen du rapport de Corinne Imbert et du texte de la commission sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, dont je suis le premier signataire, cosignée par 152 collègues, notamment Corinne Imbert et Bruno Rojouan.

Le Gouvernement a engagé la procédure accélérée sur ce texte. La commission de l'aménagement du territoire et du développement durable s'en est saisie pour avis, et je salue la présence parmi nous de son rapporteur, Bruno Rojouan.

Cette proposition de loi est inscrite à l'ordre du jour des travaux de la semaine prochaine, à partir du lundi 12 mai ; 45 amendements ont été déposés sur ce texte. Après l'application des irrecevabilités et les retraits des auteurs, 41 restent soumis à notre examen.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'accès aux soins est l'une des principales préoccupations de nos concitoyens. De nombreux textes de loi ont tenté ces dernières années d'apporter des réponses, sans parvenir à freiner la progression des difficultés constatées. Je pense, notamment, à la loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite loi Rist, et à la loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, dite loi Valletoux, ainsi qu'aux lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) successives, dont notre commission a été saisie.

Pourtant, les insuffisances de l'offre dans les territoires persistent malgré des besoins en santé croissants. Depuis 2010, la France a gagné 4 millions d'habitants et leur âge moyen a augmenté de deux ans et demi. Chaque année, le nombre de patients en affection de longue durée (ALD) augmente, dans notre pays, de près de 3 %. Face à ces besoins en hausse, le nombre de professionnels libéraux apparaît insuffisant : la croissance du nombre des infirmiers ou des masseurs-kinésithérapeutes est réelle, mais insuffisante, et le nombre de médecins généralistes ou de médecins spécialistes libéraux accessibles en premier recours a diminué depuis dix ans.

Dans ce contexte général de raréfaction de l'offre, les inégalités territoriales d'accès aux soins continuent de se creuser. Depuis dix ans, le nombre de médecins a augmenté dans des départements déjà bien dotés, tels que les Hautes-Alpes et la Savoie, quand il chutait dans des départements déjà sinistrés, tels que l'Ariège et l'Ain. Les inégalités les plus fortes sont constatées à une échelle infradépartementale : les zones rurales ou suburbaines concentrent des difficultés d'accès à différentes professions de santé.

Pour répondre à cette situation, les initiatives se multiplient. Le Premier ministre vient d'annoncer un pacte pour lutter contre les déserts médicaux, dont devrait découler un plan d'action dès 2025.

Celui-ci semble avoir été préparé dans l'urgence, pour répondre à la proposition de loi portée par le député Guillaume Garot à l'Assemblée nationale. Ce texte, qui vise à lutter contre les déserts médicaux en restreignant la liberté d'installation et d'exercice des médecins, a suscité de nombreuses réactions d'opposition ces dernières semaines. Les professionnels, les étudiants, l'Association des maires ruraux de France (AMRF) et l'association Départements de France se sont ainsi exprimés contre une régulation coercitive de l'installation. Ces réactions illustrent la complexité du sujet, et la difficulté à définir les conditions d'une régulation équilibrée de l'offre de soins dans les territoires.

Dans le même temps, le groupe Les Républicains du Sénat s'est saisi de ces enjeux. La proposition de loi que nous examinons ce jour est le fruit d'une réflexion conduite depuis près de douze mois, au contact des acteurs de santé. Elle vise à construire des réponses partagées, durables et équilibrées, sans opposer les acteurs entre eux.

Trois principaux leviers d'action sont identifiés pour répondre au défi de l'accès aux soins : piloter la politique d'accès aux soins au plus près des territoires ; renforcer l'offre de soins dans les territoires les plus fragiles ; libérer du temps médical et favoriser les partages de compétences. Je les aborderai tour à tour.

Commençons, si vous le voulez bien, par le pilotage de la politique d'accès aux soins. Celui-ci revient aujourd'hui aux agences régionales de santé (ARS), chargées de mettre en oeuvre au niveau régional et infrarégional la politique nationale de santé en tenant compte des particularités de chaque région.

La généralisation des délégations départementales des ARS devait permettre d'atténuer cette hyperrégionalisation par une meilleure prise en compte des spécificités de chaque département. Pourtant, force est de constater que la territorialisation des politiques de santé reste trop fondée sur une logique descendante d'application des politiques établies au niveau régional. De ce fait, le département, acteur majeur en santé publique et dans le domaine médico-social, reste trop souvent un maillon secondaire dans la régulation de l'offre de santé sur son territoire.

Par ailleurs, l'analyse des enjeux liés à l'évolution de la démographie des professions de santé menée par l'observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) ne permet pas de répondre aux besoins des territoires, faute de prise en compte adéquate de ces besoins et des inégalités de densité médicale existantes. Comme nous avons pu l'entendre lors des auditions, la planification est trop centralisée et n'évolue que très peu en fonction des remontées régionales.

Cette évaluation est pourtant indispensable pour mettre en place une politique d'amélioration de l'accès aux soins réellement efficace.

Dans ce contexte, l'article 1^er de la proposition de loi tend à renforcer le rôle du département afin d'améliorer l'évaluation des besoins en santé et la coordination des actions en matière d'accès aux soins. Elle vise à donner corps à sa compétence de promotion de l'accès aux soins en attribuant au département un rôle de coordination des politiques publiques en la matière, conjointement avec les ARS et les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

Elle prévoit également de remplacer l'ONDPS et ses comités régionaux par un nouvel office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé, décliné au niveau départemental. Ces offices seraient présidés par le président du conseil départemental et chargés de l'identification des besoins en professions de santé dans le département et les territoires de santé concernés.

Par ailleurs, l'article 2 prévoit la création d'un comité de pilotage de l'accès aux soins associant les élus locaux afin de renforcer leur implication dans la définition de la stratégie nationale.

Attachée à une véritable territorialisation de la politique de santé, je soutiens la volonté de donner aux départements la capacité d'agir en matière d'accès aux soins et de définition des besoins en santé sur leur territoire. J'estime que l'échelle régionale, aujourd'hui privilégiée dans la définition des besoins en santé, ne permet pas de mesurer finement la diversité des situations locales.

Le département constitue l'échelle cohérente d'action en matière d'accès aux soins, entre proximité, réactivité et taille critique permettant la définition d'un projet cohérent.

Je présenterai tout à l'heure un amendement qui vise à renforcer le rôle des offices départementaux en prévoyant que l'identification des zones sous-denses ou sur-denses en professionnels ne pourra être réalisée par le directeur général de l'ARS qu'après avis conforme des offices départementaux concernés. Par ailleurs, il vise à ce que ce zonage soit désormais revu annuellement pour mieux l'adapter à l'évolution rapide des besoins de santé. Son adoption permettra de renverser la logique de construction du zonage et d'identification des besoins en assurant la prise en compte effective des besoins des territoires.

Le deuxième pilier de cette proposition de loi vise à renforcer l'offre de soins dans les territoires en tension.

L'article 3 vise à réduire les inégalités territoriales d'accès aux médecins en soumettant leur installation en zone sur-dense à une autorisation préalable du directeur général de l'ARS. Cette autorisation serait conditionnée, pour les médecins généralistes, à un engagement de leur part à exercer à temps partiel en zone sous-dense. Pour les médecins spécialistes, elle serait subordonnée à un tel engagement, à la cessation concomitante d'activité d'un confrère de la même spécialité dans la même zone ou, par dérogation, à une décision du directeur général de l'ARS motivée par la nécessité de l'installation pour maintenir l'accès aux soins dans le territoire.

Des mesures de régulation démographiques sont d'ores et déjà appliquées aux autres professions de santé. Le conventionnement des professionnels est ainsi régulé dans les zones les mieux dotées depuis 2008 pour les infirmiers, depuis 2018 pour les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes et depuis le 1^er janvier 2025 pour les chirurgiens-dentistes. L'ouverture de pharmacies d'officine est, quant à elle, conditionnée au respect de seuils démographiques fixés par la loi sur l'ensemble du territoire national. L'efficacité de ces mesures pour stabiliser les effectifs dans les zones sur-denses et limiter les écarts constatés en matière d'accès à ces professionnels est désormais bien documentée.

Je crois que l'ampleur et l'aggravation des inégalités d'accès aux médecins justifient pleinement ces dispositions. La mesure préserve la liberté d'installation des médecins, en permettant à ces derniers d'exercer où ils le souhaitent. Elle contraint, en revanche, ceux d'entre eux qui choisiraient de s'installer dans les territoires les mieux dotés à contribuer activement à la maîtrise des inégalités d'accès, par des consultations avancées.

Les médecins concernés devront être accompagnés : l'article prévoit un soutien financier de l'assurance maladie destiné à contribuer aux investissements nécessaires à la conduite d'une activité secondaire.

Pour garantir l'effectivité de cette mesure, il est, par ailleurs, apparu nécessaire d'assortir de garanties légales la possibilité, pour les médecins, d'exercer en cabinet secondaire et de simplifier l'ouverture de ces structures. C'est l'objet de l'article 4.

Pour inciter les médecins à s'installer dans les zones sous-denses ou à y réaliser une part de leur activité, l'article 5 vise à inviter, par ailleurs, les partenaires conventionnels à définir, dans la convention médicale, des tarifs spécifiques applicables dans tout ou partie des zones sous-denses. Il prévoit le lancement sans délai d'une négociation en ce sens lors de la promulgation de la présente loi et l'entrée en vigueur immédiate des tarifs spécifiques qui en résulteront.

Ces tarifs spécifiques ne constitueront pas des dépassements d'honoraires : ils seront pris en charge, conjointement, par l'assurance maladie et les complémentaires, dans le cadre des contrats solidaires et responsables, et ne viendront pas, en conséquence, aggraver le reste à charge des patients concernés. C'est pourquoi je vous proposerai de soutenir ces dispositions.

Diverses mesures visent par ailleurs à assouplir les conditions de déploiement d'une offre de santé dans les territoires les plus fragiles.

Ainsi, l'article 6 prévoit de faciliter les remplacements de médecins, de chirurgiens-dentistes et de sages-femmes, lorsque ceux-ci s'absentent ponctuellement de leur cabinet pour concourir au maintien d'une offre de soins dans les zones sous-dotées, en ville ou à l'hôpital. Les conditions très restrictives du remplacement prévues par les codes de déontologie de chaque profession limitent fortement cette possibilité. Il paraît donc souhaitable de les assouplir, dans l'intérêt des usagers.

D'autres mesures sont directement inspirées d'initiatives locales. C'est le cas de l'article 7, qui propose de mener une expérimentation permettant de soutenir le modèle des centres de santé développé par l'association Médecins solidaires. Depuis deux ans, cette association a ouvert huit centres de santé médicaux et pluriprofessionnels dans des zones sous-denses. Reposant sur du temps médical partagé et une rotation hebdomadaire des médecins, le modèle semble faire ses preuves sur le terrain : en 2023, 2 710 patients ont retrouvé un médecin traitant dans l'un de ces centres. Il présente néanmoins des fragilités au regard du droit du travail et nécessite d'être consolidé pour pouvoir se développer. C'est l'objet de l'expérimentation, qui permettra de sécuriser le fonctionnement des centres existants, et autorisera l'ouverture de nouveaux centres de santé dans les territoires ruraux isolés. Il me semble utile de rappeler, à cet égard, que la pérennité de nombreux centres de santé pluriprofessionnels demeure conditionnée à la consolidation de leur modèle financier. Il est urgent que le Gouvernement prenne des engagements sur ce sujet.

Enfin, les articles 8, 9 et 10 visent à améliorer les conditions d'accès des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) à l'autorisation d'exercice en France. De l'avis unanime des acteurs auditionnés, la procédure d'autorisation d'exercice, bien que maintes fois réformée, mérite d'être simplifiée et adaptée à la diversité des profils des candidats.

La publication des résultats des épreuves anonymes de vérification des connaissances (EVC) de 2024, en début d'année, a d'ailleurs à nouveau suscité de vives critiques. Dans ce contexte, le ministre de la santé a annoncé son intention de faire évoluer le concours des EVC dans les prochains mois.

Les articles 8 à 10 de la proposition de loi ont pour objet, respectivement, de renforcer la portée de l'évaluation des besoins en nombre de postes à pourvoir, de confier l'évaluation des Padhue, au terme de leur parcours de consolidation des compétences, aux acteurs locaux chargés de leur supervision, et d'accélérer la délivrance des autorisations d'exercice.

Plus précisément, l'article 8 inscrit dans la loi les critères permettant de fixer le nombre de places ouvertes chaque année aux EVC. Aucun texte ne définit aujourd'hui ces critères, qui devaient pourtant être arrêtés par la réglementation. Le nombre de places ouvertes au concours est par ailleurs érigé en objectif quantitatif d'admission des candidats, sans que cela ne porte atteinte à la souveraineté des jurys.

L'article 9 prévoit de simplifier la procédure d'autorisation d'exercice à l'issue du parcours de consolidation de compétences, d'une part, en supprimant l'avis de la commission nationale et, d'autre part, en raccourcissant le délai de délivrance de l'autorisation d'exercice.

Le ministère s'est dit favorable à la substitution de l'avis des autorités médicales locales à celui de la commission nationale d'autorisation d'exercice. Toutefois, les conseils nationaux des ordres professionnels ont unanimement exprimé leurs réticences quant au fait de confier l'évaluation du candidat aux autorités chargées de son encadrement. Cette procédure, qui ne serait pas exempte de conflit d'intérêts pour les établissements d'affectation, pourrait entacher l'impartialité de l'évaluation et conduire à dégrader le niveau d'exigence, au préjudice de la qualité et de la sécurité des soins.

Sensible à ces arguments, je vous proposerai un amendement de réécriture globale, visant à réorienter le dispositif pour préserver l'avis de la commission nationale, tout en confiant aux acteurs locaux un pouvoir autonome d'évaluation du candidat, permettant de raccourcir la durée du parcours de consolidation des compétences. Ce même amendement tend à consolider les dispositions encadrant le délai de délivrance de l'autorisation d'exercice, en prévoyant que le silence gardé par l'autorité compétente dans un délai de quatre mois vaut approbation lorsque la commission nationale ne prescrit pas de prolongation de stage.

Quant à l'article 10, il vise à servir un objectif d'accès aux soins en soutenant l'affectation des Padhue dans les structures d'exercice coordonné en ville. Bien qu'autorisées depuis la loi Valletoux, ces affectations ne sont toujours pas mises en oeuvre.

Enfin, la proposition de loi porte diverses mesures destinées à augmenter et mieux allouer le temps médical disponible : il s'agit du troisième pilier.

Quatre articles visent à renforcer les partages de compétences.

L'article 11 favorise les transferts d'activités ou d'actes entre professionnels volontaires, en faisant figurer la coopération interprofessionnelle et le recours à des protocoles de coopération parmi les missions des principales structures d'exercice coordonné, partageant une patientèle commune - équipes de soins primaires, centres de santé, maisons de santé pluriprofessionnelles. Il est soutenu par la très grande majorité des professionnels que j'ai auditionnés.

L'article 12 autorise les pharmaciens d'officine à contribuer à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques dont la liste sera dressée par arrêté, ainsi qu'à l'orientation du patient dans le parcours de soins. L'expérimentation Osys (Orientation dans le SYstème de Soins), lancée en 2021, a montré l'intérêt de s'appuyer ainsi sur le maillage officinal pour diminuer les recours inappropriés aux urgences, libérer du temps médical et favoriser l'accès aux soins de proximité. Je vous proposerai deux amendements visant à sécuriser la mise en oeuvre de ces dispositions et à confier à l'arrêté le soin de prévoir les modalités de prise en charge associées, en lien avec le médecin traitant.

Lorsqu'elle a été reconnue en 2016, la pratique avancée infirmière était conçue comme une partie de la réponse aux difficultés d'accès aux soins sur les territoires. Pour autant, le coût direct et indirect de la formation et un modèle économique inadapté, voire défaillant, ont conduit à un déploiement très inférieur aux attentes : l'objectif de 3 000 infirmiers en pratique avancée (IPA) en exercice pour 2022 n'est, plus de trois ans après, toujours pas atteint. Dans ces conditions, les articles 13 et 14 prévoient - enfin !, me direz-vous - les moyens nécessaires pour accélérer le déploiement de la pratique avancée.

L'article 13 prévoit un maintien de rémunération partiel pour les infirmières diplômées d'État (IDE) libérales se formant à la pratique avancée, une mesure qui simplifiera le paysage des aides existantes et permettra de systématiser leur attribution pour lever des barrières à l'entrée en formation.

Quant à l'article 14, il révise en profondeur le modèle économique des IPA en ville, en systématisant une part de tarification à l'activité en plus des forfaits perçus pour les patients réguliers et en créant un nouveau forfait visant à valoriser les activités des IPA en matière d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage.

Trois articles visent à mieux allouer le temps médical disponible.

Afin d'améliorer l'efficacité thérapeutique et organisationnelle des cabinets médicaux, l'article 15 prévoit la création d'une aide conventionnelle à l'acquisition et au fonctionnement des équipements et des logiciels ayant vocation à assister les médecins dans leur pratique quotidienne. Je vous proposerai un amendement visant à recentrer l'aide sur les dispositifs innovants, pour lesquels les besoins de financement sont les moins bien couverts par les outils existants.

Enfin, alors que nul n'ignore les difficultés d'accès aux médecins sur le territoire, il n'est plus acceptable que ceux-ci perdent, en moyenne, six à huit consultations par semaine à remplir des certificats bien souvent superfétatoires, voire inutiles. Rejoignant le souci des syndicats de médecins et de l'ordre, les articles 16 et 17 de cette proposition de loi, déjà adoptés par le Sénat lors de l'examen de la loi dite Valletoux, visent à supprimer deux certificats médicaux superflus.

L'article 16 tend à remplacer, sauf exception, les certificats médicaux pour la pratique sportive des majeurs par des autoquestionnaires : il s'agit d'une harmonisation avec le droit applicable aux mineurs. L'article 17 vise à substituer une déclaration sur l'honneur au certificat médical aujourd'hui nécessaire pour recourir au congé pour enfant malade. L'encadrement de ce congé, plafonné à trois jours par an et non rémunéré, apparaît suffisant pour limiter les risques de dérives pour les entreprises.

Vous l'aurez compris, mes chers collègues, la présente proposition de loi constitue, selon moi, un texte équilibré. Les mesures qu'elle comporte permettront de mieux estimer les besoins de santé des territoires et contribueront à freiner la progression des inégalités territoriales d'accès aux soins, dont l'ampleur désormais inacceptable abîme notre pacte républicain.

Parmi les nombreuses initiatives récentes, je souhaite qu'elle constitue une voie de compromis et vous invite, en conséquence, à la soutenir ce soir.

Concernant le périmètre de ce projet de loi, en application du vade-mecum sur l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution, adopté par la Conférence des présidents, je vous propose de considérer que ce périmètre inclut des dispositions relatives au pilotage des politiques publiques d'accès aux soins et aux compétences des collectivités territoriales en la matière ; à l'évaluation des besoins de santé et à l'analyse de la démographie des professionnels de santé, aux échelles nationale et territoriale ; aux conditions d'installation et d'exercice et aux compétences des professionnels de santé ; aux conventions professionnelles conclues entre l'assurance maladie et les syndicats de professionnels de santé ; à l'organisation des structures d'exercice coordonné ; aux conditions d'autorisation d'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne ; aux certificats médicaux prévus par la loi, et à l'information du Parlement, des élus et des citoyens en matière d'accès aux soins. En revanche, je considère que ne présentent pas de lien, même indirect, avec le texte, des amendements relatifs au statut et à l'organisation des établissements de santé ; à l'approvisionnement en médicaments ; aux conditions de représentation des professionnels de santé et à l'organisation et le contenu de la formation initiale des professions de santé.

Il en est ainsi décidé.

M. Bruno Rojouan, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. - Je tiens à dire combien j'ai apprécié l'excellente collaboration entre la commission que je représente et votre commission des affaires sociales, au travers de son président et sa rapporteure.

Vue de ma commission, cette coopération est remarquable, presque inédite dans la pratique sénatoriale. Et cela revêt pour nous une importance toute particulière : c'est la reconnaissance du rôle que joue la démographie médicale dans l'aménagement du territoire. Ce lien, nous le partageons profondément, car nous avons tous ici à coeur de garantir un égal accès aux soins pour les Français.

Il n'y a pas une réunion dans nos territoires, avec des élus ou des acteurs locaux, où cette problématique n'est pas soulevée. Comme certains l'ont souligné, c'est un véritable enjeu républicain. Et, à ce jour, ce pacte républicain en matière de santé reste peu perceptible pour nos concitoyens.

C'est pourquoi je tiens à saluer cette proposition de loi, qui cherche un équilibre entre des acteurs souvent difficiles à faire converger : votre commission, naturellement au coeur du sujet ; la nôtre, plus périphérique sur le fond, mais pleinement concernée par ses conséquences sur l'aménagement des territoires ; une partie du corps médical, en mutation et plus ouvert à de nouvelles approches ; et bien sûr, le Gouvernement.

Je veux aussi souligner que les associations de patients, que nous avons auditionnées, ont offert un accueil plutôt favorable à cette proposition de loi. Certes, elle ne satisfait pas toutes les attentes, mais elle marque une avancée reconnue. Et cela compte, car notre objectif commun est de répondre aux besoins des patients, et non pas de rester enfermés dans une logique strictement professionnelle. Ainsi, ce texte représente une avancée décisive.

Deux dispositions retiennent particulièrement notre attention. La première, que j'appelle la règle d'installation, permet d'orienter l'installation des médecins généralistes vers les territoires sous-dotés, en instaurant un exercice partiel dans ces zones. Contrairement à certaines inquiétudes, il ne s'agit pas de les éloigner de 100 kilomètres de leur site d'exercice principal : souvent, à 10 kilomètres à peine, on trouve déjà un territoire en grande difficulté d'accès aux soins. Cette logique s'appuie aussi sur les nombreux cabinets vacants - notamment dans les maisons de santé -, qui ne demandent qu'à être réutilisés. Le cabinet secondaire, dans ce contexte, peut devenir un levier fort et concret.

La deuxième mesure importante est le principe du « un pour un » pour les médecins spécialistes : un départ ouvre la possibilité d'une nouvelle installation dans la même spécialité, tout en gardant une marge d'appréciation. Parce que, oui, dans certains territoires, la démographie évolue, et un spécialiste supplémentaire peut être nécessaire. Ce texte recherche intelligemment un équilibre entre incitation et régulation, loin des caricatures de la coercition que certains agitent.

Enfin, je veux insister sur le rôle des élus locaux, que notre commission a particulièrement défendu. Les ARS et les services de l'État ont leur place, mais ils ne doivent pas être les seuls à juger de la pertinence des besoins. Le choix d'un échelon départemental pour le zonage est, à nos yeux, pertinent : les conseils départementaux connaissent finement leur territoire et sont en mesure d'identifier les besoins médicaux réels, spécialité par spécialité.

En somme, cette proposition de loi constitue, selon nous, un levier essentiel pour améliorer l'accès aux soins pour tous. Et je me réjouis de vous annoncer que la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable a adopté mon rapport cet après-midi avec enthousiasme.

Mme Corinne Bourcier. - Je remercie notre rapporteure Corinne Imbert pour son travail. J'ai cosigné cette proposition de loi, car nos concitoyens attendent de nouvelles orientations pour l'accès au soin.

Je regrette la multiplication des propositions de loi sur l'accès aux soins - je l'ai déjà dit hier, lors de l'examen de la proposition de loi sur la profession d'infirmier. Il vaudrait mieux un texte global !

Cette proposition de loi compte de nombreux articles. Nous avons besoin d'être éclairés sur son contenu, et je vais donc vous poser plusieurs questions, de manière aussi concise que possible.

Est-il utile de créer à l'article 2 un nouveau comité de pilotage, alors que l'article 1^er crée déjà un Office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé, ainsi que des offices départementaux d'évaluation de la démographie des professions de santé, dont les missions pourraient être élargies ?

Pouvez-vous préciser les modalités d'application concrètes des conditions d'installation prévues à l'article 3 : quelle distance entre les deux lieux d'exercice et quelle durée d'exercice partiel seraient retenues ? En outre, une majoration de la contribution de l'assurance maladie est-elle prévue pour l'exercice en zone sous-dense ?

L'article 13 prévoit un maintien partiel des revenus pour les auxiliaires médicaux engagés dans une formation en pratique avancée. Cela concerne-t-il tous les auxiliaires médicaux ou seulement les IPA ? Les masseurs-kinésithérapeutes en pratique avancée sont-ils concernés ?

Une mise à jour plus fréquente du zonage de l'offre de soins, une fois par an plutôt que tous les deux ans, serait-elle envisageable afin de favoriser l'acceptabilité des mesures de restriction à l'installation ? Enfin, une meilleure intégration des médecins au comité de pilotage de l'accès aux soins créé à l'article 2 ne permettrait-elle pas de mieux assurer l'acceptabilité des mesures contraignantes ?

Mme Annie Le Houérou. - Je ne reviens pas sur le diagnostic que nous partageons : la situation est plus que préoccupante, les élus comme la population abordant avec angoisse la question de l'accès aux soins. Diverses réponses se concrétisent : le travail transpartisan de l'Assemblée nationale avec la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux de M. Garot, le texte que nous examinons, les déclarations récentes du Premier ministre, ou encore la proposition de loi sur la profession d'infirmier que nous avons examinée hier en séance publique. Toutefois, il faut une vision plus globale et mieux structurée de notre système de santé, que le présent texte ne fournit pas.

Je concentrerai mon propos sur les articles 1^er et 2, qui concernent le pilotage de la politique de santé au plus près des territoires. Il est proposé de remplacer l'Observatoire national de la démographie des professionnels de santé par un office national d'évaluation de la démographie des professionnels de santé. À ce stade, je ne perçois pas la valeur ajoutée du changement de nom et de mission de cet office. Pourquoi ne pas améliorer les outils existants ? Compte tenu de la dénonciation actuelle du nombre pléthorique d'agences et d'offices, nous aurions intérêt à simplifier.

Je le comprends, il s'agit de redonner de la consistance à l'échelon départemental, jusqu'à lui confier la présidence des offices départementaux. Départements de France a émis un avis plutôt favorable à cette idée, mais comment cela s'articulera-t-il avec les outils existants, qui ne sont pas modifiés ? Par définition, les ARS sont compétentes pour faire remonter les diagnostics et les données en question. La situation est certes diverse selon les départements, mais les conseils territoriaux de santé et les contrats locaux de santé organisent aussi l'offre de soins au plus près des territoires. En Bretagne, dans les Côtes-d'Armor, parmi les cinq territoires de santé, trois sont à cheval entre plusieurs départements, avec l'Ille-et-Vilaine, le Morbihan ou le Finistère. Comment prendre en compte ces réalités dans une logique départementale ? Je m'interroge quant à la faisabilité technique du dispositif proposé et à la clarification de la politique de santé qui pourrait en résulter.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Évidemment, je me soucie de la situation de l'accès aux soins dans les territoires. Cette préoccupation doit nous occuper à chaque instant. Cependant, la multiplication de propositions de loi dont les dispositions se superposent et d'annonces du Gouvernement entraîne une confusion totale : comment expliquer à nos concitoyens ce que font les politiques ?

La situation est déplorable : elle crée un malaise, un découragement, surtout auprès des jeunes, sur lesquels tout repose. Nous avons trop tardé à agir sur ce sujet pendant des années, ce qui est aujourd'hui problématique. S'il est si difficile d'organiser l'accès aux soins, c'est aussi parce que nous en sommes à un changement de génération : alors que les anciens médecins de famille donnaient beaucoup de temps à leurs patients, la nouvelle génération demande légitimement à pouvoir s'épanouir d'un point de vue familial, personnel ou culturel. Le temps que cette transition ait lieu, la population vieillissante nécessite de plus en plus de soins. Il faut augmenter le nombre de médecins, car ceux-ci donnent moins de temps médical. Beaucoup de choses ont été faites ces dernières années - création des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), de pôles de santé, aménagement des politiques de soins, etc. -, mais, je le concède, cela ne suffit pas.

Je n'ai pas cosigné cette proposition de loi, et je m'abstiendrai sur certains articles. En revanche, d'autres idées me conviennent parfaitement, comme celle consistant à proposer la première année des études de médecine dans chaque département. On le sait aujourd'hui, la plupart des jeunes médecins s'installent là où ils ont commencé leurs études.

Mme Émilienne Poumirol. - Cette proposition figure dans le pacte sur les déserts médicaux du Premier Ministre !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. -Je soutiens néanmoins cette mesure, que nous avons expérimentée en Mayenne, qui répond vraiment aux enjeux d'accès aux soins. De moins en moins de jeunes médecins choisissent la médecine générale, parce que nous imposons aux jeunes médecins généralistes des choses impossibles, et parce que certaines prises de parole sont intolérables. Certains avancent que, comme leurs études sont gratuites, il faudrait qu'ils nous donnent davantage, alors qu'ils donnent déjà beaucoup durant leur internat ou leur externat. Le climat est épouvantable, et les jeunes risquent de ne plus choisir la médecine générale.

Comment cette proposition de loi sera-t-elle articulée avec les mesures annoncées par le Gouvernement ?

Je fais part de mon admiration à ceux qui s'intéressent à ce sujet, mais il ne faudrait pas essayer toutes les solutions au prétexte qu'on ne les a pas déjà essayées auparavant. Faisons attention : dans la presse, certains avancent que ces mesures régleront le problème des déserts médicaux, mais c'est de la poudre aux yeux. Le véritable problème, c'est le zonage : 87 % du territoire est sous-doté. A-t-on pris en compte le fait qu'il faudra remplacer les médecins vieillissants dans les zones surdotées ? Il y a beaucoup de confusion, et le texte ne participera pas à soutenir les vocations des jeunes médecins. C'est en prenant les problèmes à bras le corps, en recherchant une organisation territoriale cohérente au niveau local que l'on pourra répondre à cette problématique.

M. Jean-Luc Fichet. - Je siège au Sénat depuis 2008. Nous posons la question des déserts médicaux depuis la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), portée par Roselyne Bachelot. En 2013, Hervé Maurey et moi-même avions rédigé un rapport sur ce sujet, dont l'une des propositions était d'envisager une forme de coercition pour les premières années d'exercice. Depuis, sous les différents ministres de la santé, nous avons multiplié les mesures incitatives, mais celles-ci ne suffisent pas. Les départements, les communes et les intercommunalités ont pris des initiatives pour répondre aux attentes des médecins. En tout, vingt-quatre dispositifs se superposent, engageant des moyens financiers considérables. À plusieurs reprises, j'ai demandé aux ministres de la santé des chiffres consolidés sur ces mesures incitant les jeunes médecins à s'installer dans les déserts médicaux, mais je n'ai jamais reçu de réponse. Ces sommes sont considérables, mais les déserts médicaux sont bien plus étendus qu'auparavant.

Je ne reviens pas sur les problèmes soulevés par Annie Le Houérou. Le Gouvernement a proposé deux jours par mois de présence dans les zones sous-dotées, mais nous savons déjà que cela ne fonctionnera pas. Qui aménagera les locaux, qui financera le matériel nécessaire ? L'assurance maladie financerait une part des investissements, mais nous savons très bien que cela ne sera jamais suffisant, et que les maires et les collectivités locales seront mises en concurrence, comme depuis de nombreuses années. Sur la question des transports, la mairie de Nevers paie 100 000 euros de billets d'avion par an pour transporter des médecins spécialistes au centre hospitalier universitaire (CHU), et se déclare d'ailleurs prête à multiplier cette somme par trois ou quatre afin d'assurer l'offre de soins !

Les médecins qui devront accorder deux journées par mois aux zones sous-dotées...

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Qu'il n'y ait pas de confusion sur ce sujet, il s'agit là d'une annonce du Premier ministre, et non d'une disposition de cette proposition de loi.

M. Jean-Luc Fichet. - La question demeure : qui seront les remplaçants des médecins s'absentant pour compenser le manque de spécialistes dans les zones sous-dotées ?

Il est avancé qu'une petite partie des surcoûts engendrés incombera aux patients, et que les complémentaires pourront les rembourser, mais un certain nombre de nos concitoyens ne disposent pas de complémentaire. Ils subiront donc une hausse du reste à charge du fait de la lutte contre la désertification médicale.

Une dérogation au code du travail est également prévue pour permettre aux centres de santé d'embaucher du personnel en CDD pour des durées courtes jusqu'à cinq ans ; mais de quel personnel exactement est-il question ?

Il y a aussi la question des Padhue. On dit qu'il faut alléger le dispositif et que ceux-ci devront exercer là où nous aurons besoin d'eux. Une forme de coercition n'existant pas pour les autres médecins sera donc exercée à leur égard.

Plus globalement, les auteurs de la proposition de loi refusent de s'attaquer à la question de la désertification médicale. Comment véritablement associer les élus ? Nous savons bien quelles sont les compétences des ARS, qui font leur travail tant à l'échelon régional qu'à l'échelon départemental. Les départements sont déjà en position de demander aux ARS quels sont les besoins dans leurs territoires, mais préciser les besoins des départements au niveau du comité de pilotage ne changera pas grand-chose : les médecins ne voulant pas se rendre dans certaines zones ne s'y rendront pas. Tout cela nécessite de nombreux éclaircissements. Sincèrement, il me semble que cette proposition de loi ne résoudra pas le problème des déserts médicaux.

M. Bernard Jomier. - Ce texte est intéressant, complexe, mais inachevé. Monsieur Rojouan, la situation ne sera significativement améliorée qu'à l'automne 2026, avec l'arrivée de 3 500 jeunes médecins généralistes dans les départements.

M. Alain Milon. - Bien sûr !

M. Bernard Jomier. - Il faut le dire à toutes les autorités : nous devons aujourd'hui préparer cette échéance, nous occuper de l'hébergement et du transport de ces jeunes, qui ne resteront pas dans les territoires s'ils ne peuvent pas y mener leur vie personnelle. Cela compte tout autant que les conditions pédagogiques d'exercice qu'ils trouveront.

M. Olivier Henno. - C'est vrai.

M. Bernard Jomier. - En moyenne, chaque département disposera de trente médecins supplémentaires, de manière pérenne, puisque cette mesure se renouvellera chaque année. L'autre mesure qui permettra d'améliorer la situation, c'est la hausse du nombre d'étudiants formés, dont les effets commencent à se faire sentir, puisque les CHU ne retiennent plus à tout prix les jeunes internes. Les dispositions de ce texte ne changeront donc pas grand-chose. Il faut revoir le zonage : toute politique publique qui s'appuie sur 3 % du territoire pour résoudre le problème dans les 97 % restants est vouée à l'échec.

Ce texte propose cependant des mesures intéressantes consistant à renverser la verticalité, à adopter une approche territoriale et à favoriser la maille départementale. À l'article 1^er, le code de la santé publique est modifié afin de préciser que le département coordonne les actions en faveur de l'offre de soins. Selon son intitulé, la proposition de loi vise à améliorer l'accès aux soins, mais pour cela il faut tenir compte non pas seulement de l'offre de soins, mais aussi des priorités et des demandes de santé. Ces questionnements font défaut dans le texte : les priorités de santé diffèrent selon les départements, qui ne se caractérisent ni par les mêmes prévalences des pathologies ni par les mêmes conditions d'accès aux soins périnataux.

Le texte est en réalité une ébauche, qui a du sens, mais qui n'est pas aboutie. Concrètement, le seul dispositif mis sur la table est la création de l'office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé. Il n'est d'ailleurs pas précisé si l'ONDPS est supprimé ou si les dispositifs s'empilent. Il y a une dissonance entre l'intention des auteurs et sa traduction concrète.

Je reste perplexe pour amender ce texte. Le périmètre de l'article 45 est d'ailleurs très large : le texte porte sur les compétences des collectivités territoriales et sur le pilotage de la politique de santé. L'article 2 modifie en effet le pilotage de la politique de santé, touchant à l'un des points fondamentaux du code de la santé publique, uniquement pour créer un office national supplémentaire : c'est là qu'il y a dissonance. Nous essayerons de faire des propositions pour améliorer ce texte. Cet examen doit nous donner l'occasion d'affirmer que les priorités de santé doivent être discutées à l'échelle départementale, avec l'ensemble des acteurs et qu'il faut inverser la verticalité dans la détermination des priorités de santé.

Je rejoins Élisabeth Doineau : il n'est pas juste de faire porter le dispositif uniquement sur les jeunes. Je préfère la proposition du Premier ministre, selon laquelle tous les médecins installés en zone sur-dense devraient participer à un dispositif de solidarité. Le principe de solidarité doit s'appliquer à tout le monde et non seulement aux jeunes.

En outre, des ambiguïtés demeurent. Selon l'exposé des motifs de la proposition de loi, « l'article 5 propose d'autoriser les médecins à pratiquer des dépassements d'honoraires en zone sous-dense », mais Mme Imbert nous dit qu'il s'agira d'honoraires spécifiques. Dans l'article 5 en question, le point est renvoyé au contenu des discussions des conventions nationales. Au lieu de dire qui paiera, tout est renvoyé aux conventions. Il faudra clarifier cette question, car ces dépassements d'honoraires ne sont pas acceptables : il n'est pas question qu'en zone sous-dense, des patients peinant déjà à consulter un médecin doivent payer plus.

Mme Émilienne Poumirol. - Nous sommes nombreux à travailler ces sujets complexes depuis longtemps. Si personne n'a trouvé de solution miracle, c'est que celle-ci n'existe pas. J'ai entendu la position de Départements de France : il est intéressant de confier la mission d'évaluation des besoins aux départements, mais il faut préciser comment ceux-ci pourront financer cette compétence supplémentaire alors qu'ils ont déjà du mal à assumer toutes leurs missions.

Sur la troisième partie du texte, je suis une fervente défenseure de l'équipe de santé pluriprofessionnelle de proximité, du travail partagé, soit en MSP, ainsi que cela était prévu par la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, qui a permis la réforme « Ma santé 2022 », soit dans des centres de santé, ou même dans les équipes de soins primaires, qui peuvent constituer un premier maillon avant la structuration en MSP. De manière généreuse et avec de bonnes intentions, l'article 11 vise à favoriser leur travail. Mais sur le plan pratique, il faut des actes forts pour élaborer de manière concertée des projets de santé locaux dans les territoires, en s'assurant que plus aucune commune ne construise des bâtiments qui restent vides. Il faut partir des projets de santé élaborés avec les professionnels avant de construire les bâtiments. Nous avons besoin de précisions à ce sujet, et la rédaction proposée à l'article 11 paraît insuffisante.

À plusieurs reprises, nous avons conféré de nouvelles compétences aux pharmaciens, qui ne sont pas là pour remplacer les médecins. Toutefois, une meilleure collaboration vaut mieux que toute nouvelle disposition législative, comme celle prévue à l'article 12.

Enfin, l'article 16 prévoit de remplacer les certificats médicaux pour la pratique sportive par un autoquestionnaire. Je ne suis élue que depuis 2020 ; en trente-huit ans d'expérience en médecine générale, je n'ai pas passé mon temps à faire de tels certificats. Qui sera responsable en cas d'accident ? Je ne suis pas favorable à ce que ces questionnaires puissent être utilisés pour tous les sports.

M. Daniel Chasseing. - Pour rejoindre les propos de Bruno Rojouan, il me semble que cette proposition de loi rendra service à la population. Je ne reviens pas sur les inégalités territoriales : dans les communes de plus de 100 000 habitants, seuls 4 % des habitants ont des problèmes pour accéder aux soins, contre plus de 20 % dans les communes rurales ou périphériques.

Lors d'une visite dans le Cantal, le Premier ministre a proposé un pacte pour les déserts médicaux, prévoyant d'imposer deux jours de présence par mois dans les zones sous-dotées. Je n'y vois pas de contradiction avec les mesures de cette proposition de loi.

Le député Guillaume Garot a proposé d'arrêter les installations de médecins en zone hyperdense. Effectivement, cette mesure rencontre une opposition forte de la part tant des praticiens que des étudiants qui, s'ils ne sont pas forcément enthousiastes à l'égard de cette proposition de loi, n'y sont pas non plus opposés.

À l'article 1^er, le département est considéré comme un maillon fort. Il faut en effet renforcer le rôle du département, car son président, les conseillers départementaux et les élus locaux connaissent parfaitement leur canton. Je ne reviens pas sur les doublons que pourrait occasionner la création de l'office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé, des offices départementaux d'évaluation de la démographie des professions de santé et du comité de pilotage. Effectivement, l'ARS sera présente dans la commission. Il est très bien que le département pilote l'installation des professionnels de santé, même si j'ai déposé un amendement pour que les associations des maires puissent participer à la réflexion.

La proposition de loi prévoit de conditionner l'autorisation de s'installer en zone hyperdense à un engagement à exercer en zone sous-dense. Certes, il s'agit d'une contrainte, mais celle-ci n'est pas extraordinaire. Les médecins comprennent la situation et prennent la mesure des difficultés des territoires ruraux. S'ils ne sont pas enthousiastes, ils sont plutôt d'accord. Les spécialistes ne seraient autorisés à s'installer en zone hyperdense qu'à condition qu'un praticien de même spécialité quitte la zone.

Madame Poumirol, il faut évidemment travailler en équipe, mais l'absence de médecin signe la mort d'une commune, d'une pharmacie et de tout le secteur médico-social ! Il faut tenter des choses, au lieu de tout rejeter.

Il est proposé de simplifier la procédure d'autorisation des Padhue en la confiant aux acteurs locaux. Cela me semble complètement logique : qui mieux que les chefs de pôle ou de service connaissent ces praticiens ?

Même si le pharmacien n'a pas vocation à remplacer le médecin, il est ouvert du lundi au samedi. C'est le professionnel de santé que l'on va voir lorsqu'on ne peut pas consulter un médecin.

Les IPA en mention « pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires » exercent parfois dans des maisons de santé, travaillant avec des médecins pour permettre à ceux-ci d'augmenter leur patientèle. Mais ils ne peuvent pas vivre de leur travail s'il s'agit de la seule source de leurs revenus ! Le forfait est trop bas, et il faut absolument passer à la rémunération à l'acte. De nombreux IPA n'exercent qu'à mi-temps pour pouvoir s'assurer par ailleurs de quoi vivre ! Pour toutes ces raisons, je soutiendrai totalement cette proposition de loi.

Mme Florence Lassarade. - Je serai brève : qu'entend-on par « zone sur-dense » ? Ne vaudrait-il pas mieux parler de « zone normo-dense » ? On parle de conditionner l'installation de spécialistes au départ de médecins exerçant dans la même spécialité, mais que faire dans les zones où il n'y a plus de spécialistes ? Parle-t-on du nombre actuel de spécialistes ou du nombre de spécialistes qui exerçaient il y a cinq ou dix ans ?

À l'échelle du département, s'agit-il d'associer le conseil départemental de l'ordre des médecins ? Tous les médecins ne sont pas interchangeables : une analyse plus fine de l'installation devrait être confiée à l'ordre.

Mme Anne-Marie Nédélec. - Je ne fais pas partie du milieu de la santé, et j'aborde la question plutôt du côté des patients. Même si j'ai participé à nos travaux sur la désertification médicale, je n'ai pas cosigné cette proposition de loi, car deux points m'interpellent.

J'ai rencontré de nombreux patients qui n'ont plus de médecin, qui doivent faire plus de 100 kilomètres pour rencontrer un spécialiste, et doivent souvent attendre plus de six mois pour obtenir un rendez-vous. Je ne parle pas des autres embûches que représentent les zones à faibles émissions (ZFE) et les systèmes de stationnement dans les centres urbains, qui déstabilisent un peu plus les habitants du milieu rural, qui se sentent abandonnés.

Compte tenu de la situation, et d'autant plus si elle n'est que temporaire, j'ai toujours souhaité une certaine régulation de l'installation. Le rapport l'indique, de nombreuses professions de santé sont soumises à un mécanisme de régulation sans que cela provoque aucun cataclysme. Il n'y a pas d'autre solution, sauf à laisser une partie de notre population sans soins.

Le temps partiel, s'il ne s'agit que de deux jours par semaine, ne suffira pas. Pour atteindre une zone surdotée depuis mon département, il faut faire plus de 100 kilomètres. J'imagine mal un médecin, même s'il est animé des meilleures intentions du monde, faire ce trajet pour exercer un, deux ou trois jours par mois. En outre, la responsabilité de l'organisation des cabinets secondaires retombera encore une fois sur les maires, alors que les communes ont déjà beaucoup donné sans aucune contrepartie.

J'ai presque été blessée par la proposition relative aux dépassements d'honoraires en zone sous-dense, comme si y soigner demandait un effort exceptionnel. En dehors des métropoles et des zones touristiques, on se sent citoyen de deuxième, troisième, voire de quatrième zone ! Franchement, j'ai trouvé cette proposition très condescendante, voire insultante.

Mme Céline Brulin. - Je regarde avec beaucoup d'intérêt toutes les propositions de lutte contre la désertification médicale, et je me réjouis de voir que, de façon massive, le groupe Les Républicains considère que la totale liberté d'installation est une impasse. Je partage les propos de Bruno Rojouan sur l'aménagement du territoire, et j'y ajoute qu'il est question d'égalité républicaine.

Je rejoins les collègues ayant exprimé leur confusion devant la multiplication des propositions de loi et des annonces du Gouvernement. J'espère que tout cela n'est pas une mise en scène, pour qu'en fin de compte il ne se passe rien.

La maille départementale est pertinente pour analyser la densité de l'offre de soins. Toutefois, faire des départements des chefs de file en la matière peut présenter des dangers pour certains d'entre eux, qui seraient en première ligne sur un sujet suscitant légitimement des attentes de nos concitoyens, alors qu'en raison de leurs difficultés financières, ils ne pourront pas nécessairement y répondre concrètement. Même si cela relève du domaine réglementaire et non pas du domaine de la loi, il faudrait définir les zones denses, sous-denses et sur-denses avec des critères les plus objectifs possible, faute de quoi nous ne parviendrons pas à réguler l'installation.

Dans certains départements, on peut quitter une métropole et se retrouver dans des territoires sous-denses pour y pratiquer des consultations avancées. Mais dans d'autres territoires, les distances sont plus importantes, car la totalité du département est sous-dotée.

Je refuse à mon tour que l'on permette les dépassements d'honoraires dans les zones sous-denses. Madame la rapporteure, vos explications me laissent penser qu'il y aura une tarification différente de l'acte selon la zone où celui-ci est pratiqué, mais que cet acte sera remboursé par l'assurance maladie dans les conditions de droit commun. Le sujet est complexe : s'ils voyaient leurs confrères être mieux rémunérés qu'eux, des praticiens en zone sous-dense pourraient considérer cette mesure d'un mauvais oeil.

En outre, les Padhue seront-ils contraints d'exercer en zone sous-dense, ce qui créerait des droits et devoirs différents selon les catégories de médecins ?

Il faut sûrement inventer un nouveau modèle pour permettre aux médecins d'exercer dans les centres de santé. Toutefois, dans les hôpitaux, un mercenariat s'est développé parce qu'on y a autorisé la rémunération différenciée des vacations. Il ne faut pas que cette mise en concurrence se reproduise dans les centres de santé.

Enfin, cette proposition de loi fait l'impasse sur le sujet de la formation des médecins, pourtant important. Il faut former davantage, là où nous en avons besoin. Des imprécisions demeurent. Je souhaiterais que l'on m'enlève le doute que ces propositions sont mises sur la table pour qu'en fin de compte, il ne se passe pas grand-chose.

Mme Solanges Nadille. - Ce texte répond à une demande faite dans mon territoire archipélagique. En Guadeloupe, nous sommes en souffrance. J'éprouve toutefois une réserve quant au fait que la restriction d'installation ne s'applique qu'aux jeunes médecins, qui bien souvent ne sont pas les seuls à ne pas se déplacer dans les déserts médicaux.

Je reste réservée sur la proposition de simplifier le recours aux Padhue en zone sous-dense, notamment lorsqu'ils exercent en maisons de santé pluriprofessionnelles. Je ne comprends pas pourquoi leur réserver cette condition, ce qui pourrait dissuader certains médecins de s'installer.

Enfin, je ne retrouve pas dans le texte de proposition relative à la taxe lapin.

Mme Nadia Sollogoub. - Beaucoup de textes sont examinés en même temps. Pour que chacun sache comment se positionner, il faut se fixer des lignes rouges. Premièrement, et je rejoins Bernard Jomier sur ce point, il me semble trop strict de faire porter uniquement sur les jeunes des mesures dont ils ne sont pas responsables. J'ai soutenu la proposition d'imposer aux docteurs juniors un service dans ces zones, car si ces formations sont bien organisées, il s'agit d'un complément gagnant-gagnant pour eux.

Deuxièmement, la coercition constitue pour moi une autre ligne rouge. J'ai soutenu la proposition de loi et je voterai en sa faveur, car le texte est très peu coercitif. Il y a très peu de territoires sur-denses, et la mesure centrale consistant à y conditionner l'installation au départ d'un même spécialiste n'est pas rédhibitoire. Une petite alerte toutefois : nous nous sommes trompés en oubliant que les médecins ne donnent pas tous le même temps médical. Ne nous mettons pas en difficulté en omettant davantage ce point.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Beaucoup de choses ont déjà été dites : 87 % du territoire national est considéré comme un désert médical, et 6 millions de Français déclarent ne pas bénéficier d'un accès aux soins. La situation est inquiétante, et je salue l'initiative des auteurs de ce texte, que j'ai cosigné. Il faut trouver des solutions. Comme Nadia Sollogoub, je suis contre les mesures coercitives. Le texte me semble assez équilibré sur cette question.

J'éprouve une véritable inquiétude au sujet des zones sous-denses, que le Premier ministre a qualifiées de « rouges », car on ne parle pas du temps médical disponible dans les territoires. Les départs à la retraite ou les temps partiels ne sont pas pris en compte, pas plus que la notion de bassin de vie. Lorsqu'un territoire est situé à la limite de différents départements, voire de différentes régions, comme dans la Marne, entre l'Aisne et les Ardennes, la situation est particulièrement compliquée. Il faut aujourd'hui 2,3 médecins pour remplacer un médecin qui part à la retraite : la proposition de n'autoriser l'installation d'un médecin que pour un départ est assez inquiétante.

Enfin, je salue l'article 13, qui prévoit de maintenir une rémunération partielle pour les infirmières libérales souhaitant se former à la pratique avancée. Cela correspond à l'un des points soulevés par les infirmiers libéraux lors des auditions que Jean Sol et moi-même avons menées en préparation de la proposition de loi que nous avons examinée hier.

M. Jean Sol. - Même si l'échelle départementale me semble pertinente, pourquoi avoir choisi de confier au président du conseil départemental la présidence de l'office départemental ? Quid du conseil de l'ordre et de l'antenne territoriale des ARS dans les départements ?

Quelle articulation est-elle envisagée entre le comité de pilotage de l'accès aux soins et l'office départemental d'évaluation de la démographie des professions de santé ? Je m'interroge aussi sur les jeunes partis à l'étranger pour faire leurs études, ainsi que sur les retraités, dont certains souhaitent poursuivre leur travail. Dans mon département, d'assez nombreux retraités volontaires continuent d'exercer au sein de médicobus, ce qui fonctionne assez bien. Qu'en est-il de l'universitarisation territoriale, qui commence dans certains départements ?

En outre, certains conseils départementaux et certaines régions ont déjà pris des dispositions relatives au salariat des médecins.

M. Alain Milon. - Je partage presque l'ensemble des propos de Bernard Jomier, ce qui m'a décidé à intervenir. Francis Blanche disait : « il faut penser le changement et non pas changer le pansement. » Certains articles de cette proposition de loi pensent le changement, quand d'autres changent simplement le pansement.

Permettez-moi de faire un peu d'histoire : la loi HPST a mis en place les ARS pour regrouper les agences régionales d'hospitalisation (ARH), la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (Drass), les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) et les caisses régionales d'assurance maladie (Cram). Le but était de regrouper un ensemble d'organismes pour être au plus près des médecins et des professionnels de santé. Elle a aussi inventé les MSP, facilitant ainsi le travail de tous les professionnels de santé sur un même site.

La loi Touraine a créé les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui permettent aux médecins libéraux de se regrouper pour travailler ensemble, et a complété les communautés hospitalières de territoire (CHT) en créant les groupements hospitaliers de territoire (GHT), auxquels il faudrait peut-être d'ailleurs donner la personnalité morale - c'est un autre sujet.

La loi Buzyn est essentielle, car elle a supprimé le numerus clausus. Nous commençons à en percevoir les conséquences dans les hôpitaux. En région PACA, le CHU de Marseille se libère de certains de ses internes vers des hôpitaux de Toulon ou d'Avignon. La loi Buzyn est donc essentielle dans la lutte contre la désertification médicale.

Il y a aussi les 3 500  « docteurs juniors » qui arriveront en novembre 2026. Je le rappelle, la proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale de Bruno Retailleau avait été complétée par un amendement de sa rapporteure Mme Imbert.

Monsieur le rapporteur pour avis, il n'est pas vrai de dire que les médecins sont responsables de l'aménagement du territoire. De même, il n'y a plus de lycées, de collèges d'écoles primaires ou d'écoles maternelles dans nos territoires. Ce sont les politiques, tous gouvernements confondus, qui en sont responsables.

Mme Frédérique Puissat. - Le sujet n'est pas simple. Les rapporteurs ont travaillé avec beaucoup d'humilité. Nous sommes tous d'accord pour dire que l'on ne peut pas ne rien faire et attendre neuf ans pour voir les effets de la fin du numerus clausus, ainsi que M. Véran, alors ministre, nous le conseillait. Nous ne pouvons pas non plus attendre que la politique de santé se fasse par décret : le ministre Neuder nous l'a dit, comme le Gouvernement ne dispose pas d'une majorité au Parlement, il prend beaucoup de décisions par décret, qui nous échappent. Remettre les enjeux de la santé et de la lutte contre les déserts médicaux au coeur du Parlement est une bonne chose.

Les membres du groupe Les Républicains ont évolué sur les questions de coercition, et ne voient pas la médecine comme une activité libérale par essence. C'est aussi la force d'un groupe politique que de faire des propositions consensuelles, du fait de la diversité des expériences de chacun dans les départements. Nous ne proposons pas de mesures coercitives à tout crin : dans une pensée plus libérale, nous faisons une proposition équilibrée. Notre proposition de loi poursuivra son chemin au Parlement, sera amendée en séance puis examinée par l'Assemblée nationale, et nous verrons où cela atterrira.

Lorsque Corinne Imbert défendait l'idée de prioriser l'installation des docteurs juniors dans les zones sous-denses, certains exprimaient leurs doutes, mais cette idée semble aujourd'hui s'être imposée. Voyons comment les propositions que nous faisons aujourd'hui seront reçues dans le temps. Certains de nos collègues s'interrogent actuellement sur la pertinence d'imposer deux jours de service par mois dans les zones sous-dotées pour les médecins s'installant en zones dites « sur-denses », mais cette mesure ne fera peut-être plus débat dans quelques années. La pire des choses serait de ne rien faire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La proposition de loi n'a évidemment pas la prétention de régler tous les problèmes. Très sincèrement, j'espère que nous ne faisons pas ce travail pour rien. Nous avons prévu des mesures très pragmatiques : certaines sont innovantes, certaines visent à améliorer l'effectivité de dispositions existantes. S'il y a une volonté politique de les appliquer, il y aura des conséquences perceptibles pour tous. Chacun devra prendre ses responsabilités : la nôtre, c'est de voter ce texte qui, je l'espère, fera consensus ; ensuite, les décrets d'application devront être publiés dans des délais raisonnables, sans que nous devions attendre deux ans...

La proposition de loi n'aborde pas les sujets relatifs à la formation, parce que la commission a demandé à la Cour des comptes un rapport sur le remplacement de la première année commune aux études de santé (Paces) par le parcours accès santé spécifique (Pass) et la licence accès santé (Las), avant de mettre en place une mission d'information pour approfondir ce sujet. Il ne nous paraissait pas pertinent d'aborder cette question tant que ces travaux n'auront pas été achevés.

Je vous remercie d'avoir parlé de l'installation des docteurs juniors. La proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale de Bruno Retailleau, dont j'avais eu l'honneur d'être rapporteure, avait été décriée, avant que sa principale disposition ne soit reprise dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023. Aujourd'hui, elle est saluée, y compris par certains syndicats d'internes, ainsi que par des élus. Tout le monde en convient, cette mesure était la plus efficace et rapide. Les premiers docteurs juniors arriveront le 1^er novembre 2026 dans les territoires. J'ai indiqué au Premier ministre, au ministre de la santé et au directeur de l'ARS dans ma région que nous sommes collectivement dans l'obligation d'assurer la qualité de leur accueil. En revanche, si l'on veut respecter l'esprit de la loi, il faut veiller à ce que le nombre de places prévues par les ARS n'excède pas celui de docteurs juniors.

Enfin, je vous prie d'excuser notre erreur dans la rédaction de l'exposé des motifs, qui mentionne des dépassements d'honoraires. Je remercie chacun de son honnêteté, et je partage l'analyse d'Anne-Marie Nédélec : il y aurait là une double peine inacceptable qui pèserait sur ceux qui ont déjà des difficultés à consulter un médecin. Nous avons corrigé cette erreur dans le texte, où il est question de tarifs spécifiques. Ne s'agissant pas de dépassements d'honoraires, ceux-ci n'auront pas de conséquence sur le reste à charge des patients ayant souscrit à une complémentaire santé. Il y aura, certes, un impact financier pour les 4 % de patients ne disposant pas d'assurance complémentaire. Les syndicats nous ont reproché de nous mêler des négociations conventionnelles. Nous mettons cette possibilité sur la table, et l'assurance maladie ainsi que les syndicats prendront leurs responsabilités. Qu'il n'y ait donc pas d'ambiguïté sur ce sujet.

Concernant la gouvernance, a maille départementale nous est apparue comme la plus pertinente. Le conseil départemental, où les élus sont associés, est un interlocuteur privilégié de la délégation départementale de l'ARS, de la CPAM, ainsi que de l'ordre départemental des médecins. Ces quatre acteurs importants dialoguent déjà sur d'autres sujets, et il nous semblait important de les mobiliser à la maille départementale pour coordonner l'analyse des besoins. Ce qui ressortira des décisions de l'ARS devra être accompagné d'un avis conforme de l'office départemental, d'un avis consultatif des conseils territoriaux de santé, en y associant éventuellement des représentants des établissements publics de coopération intercommunale (EPCI), ainsi que les auteurs d'un amendement le proposent.

Madame Bourcier, est-il utile de créer un nouvel outil de pilotage ? L'audition de l'ONDPS avait été déconcertante. Je ne mets pas en cause son président, et cette organisation est probablement sous-dimensionnée, mais les remontées des régions ne semblent pas correspondre aux informations transmises par l'observatoire national au ministère. Créer un nouvel outil de pilotage au plus près des territoires nous semble dès lors important.

Il faut évidemment une mise à jour plus fréquente de l'analyse des besoins, pour laquelle le conseil départemental dispose de l'agilité et de la réactivité nécessaires. L'ARS actualise difficilement le zonage tous les trois ans ; il y a un an et demi, nous avons prévu dans la loi Valletoux de réduire cette durée à deux ans, mais il semble d'ores et déjà certain que tous les zonages ne seront pas actualisés. La réactivité du conseil départemental est essentielle.

L'article 13 ne concerne à ce jour que les IPA, seules consacrés en droit. Il existe certes une expérimentation pour les masseurs-kinésithérapeutes en pratique avancée, mais pour l'instant aucune généralisation n'est prévue.

Sur l'article 3, la durée d'exercice partiel en zone sous-dense sera prévue par décret en Conseil d'État. Je ne commenterai pas la cartographie des zones « rouges » du Premier ministre, dont j'ignore la méthodologie. Il a parlé d'une analyse à l'échelle des EPCI, or la maille n'est pas forcément la bonne : une partie de certains EPCI est incluse dans un zonage d'intervention prioritaire, alors qu'une autre est située en zone d'accompagnement complémentaire. En revanche, les conseils départementaux peuvent apprécier les besoins de manière équitable. En outre, ils ont intérêt à prendre en compte les bassins de vie de santé, au sens de l'Insee, qui en effet dépassent parfois les limites des départements, pour objectiver les propositions faites vis-à-vis des élus et des professionnels de santé.

Enfin, madame Bourcier, la proposition de loi prévoit un soutien financier de l'assurance maladie, pour assurer notamment les frais de déplacement ou l'équipement du cabinet secondaire, qui sera défini par les conventions médicales.

Madame Doineau, la proposition de loi prévoit bien de compléter le zonage existant, en invitant les ARS à identifier les zones bien dotées. Ce zonage sera ensuite soumis à l'avis conforme de l'office départemental. Nous ne proposons pas d'écarter les ARS ; au contraire, nous demandons aux départements de travailler avec eux, ainsi qu'avec la CPAM et le conseil départemental de l'ordre, mais l'ARS ne proposera pas un zonage depuis Paris.

Monsieur Fichet, de nombreux modèles sont disponibles pour assurer l'accueil des médecins en zone sous-dense : maisons de santé pluriprofessionnelles, locaux mis à disposition par les collectivités, cabinets partagés, etc.

Sur l'article 5, il y aura des tarifs spécifiques, mais je pense que les écarts avec les zones non sous-denses ne seront pas très importants. Ces tarifs représentent en effet un coût pour l'assurance maladie, mais si les patients ont accès aux soins plus rapidement, cela évitera peut-être des dépenses, en fin de compte. Les assurés ayant une complémentaire santé représentent plus de 96 % des patients. Parmi eux, 97 % bénéficient d'un contrat responsable et ne seront pas affectés. Je concède toutefois qu'il pourra y avoir un surcoût pour les patients ne disposant pas d'une complémentaire santé. Les plus précaires, eux, bénéficient de la complémentaire santé solidaire (C2S), et ne seront pas affectés par ces tarifs différenciés.

Vous l'avez compris, les deux jours d'exercice par mois dans les zones sous-denses correspondent à une proposition du Gouvernement.

La dérogation au code de travail pour le recours aux CDD dans les centres de santé a été réfléchie avec l'association Médecins solidaires, qui nous faisait part d'un problème. Il s'agit d'une expérimentation.

Sur l'affectation prioritaire en zone sous-dense, les Padhue seront logés à la même enseigne que les docteurs juniors : il n'y a donc aucune discrimination. Une partie des syndicats de Padhue nous ont indiqué ne pas souhaiter la dévalorisation de leur autorisation d'exercice et la suppression du concours. En revanche, leur parcours de consolidation des compétences pourra être raccourci si le chef de service ou le coordonnateur local de la spécialité le valide, et non seulement le président de la commission médicale d'établissement (CME), car les deux premiers ont la meilleure connaissance du travail réalisé. En outre, si l'avis n'est pas transmis dans les quatre mois, la réponse sera présumée favorable. Cela obligera le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) à donner le résultat de l'examen par la commission nationale, ce qui va dans le bon sens.

Monsieur Jomier, nombre d'entre vous ont souligné que l'article 3 vise les jeunes, mais il vise toutes les nouvelles installations, y compris celles de médecins généralistes de 50 ans.

M. Bernard Jomier. - Il n'y en a pas beaucoup...

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cela existe. Dans sa réponse écrite à notre questionnaire, l'Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf) indique que cette mesure est plus pertinente que la régulation stricte de l'installation. En outre, on ne peut faire porter l'obligation sur des médecins qui se sont déjà installés.

Madame Poumirol, insérer le développement des protocoles de coopération parmi les missions des structures d'exercice coordonnées pourrait permettre d'inciter financièrement celles-ci à les réaliser. L'article 11 prévoit que les accords conventionnels pourraient en faire l'une des conditions au versement des aides prévues.

Sur l'article 12, nous en sommes à une deuxième phase de l'expérimentation Osys, qui porte sur six situations, dont deux ont déjà été réalisées, à savoir les tests rapides d'orientation diagnostique pour les angines et les cas présumés de cystite. Les pharmaciens ne peuvent pas tout faire, et n'en ont pas l'intention. Les équipes officinales sont souvent ouvertes toute la semaine. Les pharmaciens sont capables de soigner des plaies bénignes ou d'orienter vers les urgences le cas échéant. Quant aux certificats médicaux pour la pratique sportive, je vous rejoins, les médecins ne font pas qu'en délivrer, mais, comme le rapport l'indique, cela concerne tout de même entre six et huit consultations par semaine.

Monsieur Chasseing, nous partageons le même constat. Le modèle économique des IPA doit évoluer : en moyenne, ils perdent entre 20 000 et 30 000 euros par an par rapport à leur exercice libéral.

Madame Nédélec, je vous remercie de votre franchise. Je vous ai déjà répondu au sujet des dépassements d'honoraires...

Mme Anne-Marie Nédélec. - C'est la Sécu qui paiera...

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les complémentaires en financeront également une part. Il n'y a pas de dépassement d'honoraires et de double peine pour les patients.

Les maires n'interviennent pas sur les autorisations des cabinets secondaires. Des élus ont souvent pensé que construire des cabinets suffirait à assurer l'arrivée des médecins, mais ce n'est pas toujours le cas. De nombreux investissements ont été réalisés, et certains s'en sont parfois mordu les doigts. Les collectivités ont déjà donné, et les associer à la réflexion est important.

Madame Romagny, le zonage est établi sur la base de l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL) de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). Il tient compte du niveau d'activité des professionnels, du nombre d'actes réalisés, et de l'âge de la population. L'agilité des conseils départementaux, en dialogue avec les autres acteurs, pourrait permettre de trouver d'autres indicateurs pertinents pour établir le zonage selon les territoires, en fonction des priorités en santé identifiées localement. C'est sur ce sujet que la maille départementale me semble particulièrement pertinente.

Enfin, monsieur Sol, il me semble vous avoir exposé les raisons pour lesquelles nous confions cette mission au président du conseil départemental. En effet, madame Puissat, le sujet n'est pas simple.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1^er

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques COM-4 et COM-45 visent à renforcer le rôle des offices départementaux dans la détermination des zones sous-denses.

L'amendement COM-31 rectifié a pour objet la révision annuelle du zonage d'installation des médecins qui est prévue par l'amendement COM-4. L'amendement COM-26 tend à associer les collectivités territoriales et leurs groupements à la composition des offices départementaux. Il est également satisfait par l'amendement COM-4.

Les amendements identiques COM-4 et COM-45 sont adoptés. Les amendements COM-31 rectifié et COM-26 ne sont pas adoptés.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-28 vise à ajouter les URPS parmi les instances coordinatrices d'accès aux soins. L'avis est défavorable.

L'amendement COM-28 n'est pas adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-35 rectifié bis tend à ajouter les communes parmi les autorités coordinatrices des politiques en faveur de l'installation des professionnels de santé. L'avis est défavorable, car nous proposons de départementaliser cette coordination. En revanche, les communes sont bien associées à l'alinéa 13 de l'article.

L'amendement COM-35 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-42 vise à ajouter des actions en faveur de l'accès aux soins à domicile parmi les compétences des départements, alors que celui-ci est déjà pris en compte. Avis défavorable.

L'amendement COM-42 n'est pas adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-25 a pour objet de proposer une expérimentation d'un schéma départemental d'organisation des soins, beaucoup plus rigide, moins souple et agile que le dispositif proposé. Avis défavorable.

L'amendement COM-25 n'est pas adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-5 prévoit la publicité du bilan annuel de l'office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé.

L'amendement COM-5 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-6 vise à élargir le champ des acteurs devant mettre à disposition les éléments nécessaires au fonctionnement de l'office national et des offices départementaux.

L'amendement COM-6 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-27 vise à modifier la composition du conseil d'administration des ARS, en y associant un représentant de chaque département. L'avis est favorable, dans la mesure où nous souhaitons départementaliser l'analyse des besoins.

L'amendement COM-27 est adopté.

L'amendement rédactionnel COM-7 est adopté.

L'article 1^er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 1^er

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-1 vise à ajouter les élus des groupements de communes aux conseils territoriaux de santé. L'avis est défavorable, car le code prévoit déjà une ouverture assez large de ces conseils, associant notamment les élus.

L'amendement COM-1 n'est pas adopté.

Article 2

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-36 rectifié bis a pour objet de remplacer le comité de pilotage par l'office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé. L'avis est défavorable sur cet amendement dont l'adoption reviendrait à supprimer l'article 2.

L'amendement COM-36 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-8 vise à renforcer les missions du comité de pilotage de l'accès aux soins et modifie sa composition.

L'amendement COM-8 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-32 rectifié tend à ajouter des représentants des ordres dans la composition du comité de pilotage. L'avis est défavorable, car les ordres sont déjà associés à l'office départemental.

L'amendement COM-32 rectifié n'est pas adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-29 tend à remplacer l'engagement à exercer en zone sous-dense par une incitation. L'avis est défavorable.

L'amendement COM-29 n'est pas adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-33 rectifié vise à remplacer la notion de « médecins généralistes » par celle de « médecins spécialistes en médecine générale ». Je me suis interrogée sur cette proposition intéressante, mais le code de la santé publique fait référence à la médecine générale et aux médecins spécialistes. Si la remarque est pertinente, l'avis est défavorable, car l'adoption de cet amendement supposerait de réécrire tout le code.

L'amendement COM-33 rectifié n'est pas adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-37 rectifié tend à fixer la durée mensuelle minimale d'exercice à temps partiel en zone sous-dense à deux jours par semaine. L'avis est défavorable : il y a eu des annonces du Gouvernement sur ce sujet, et je ne souhaite pas figer ce point dans la loi.

L'amendement COM-37 rectifié n'est pas adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-10 rectifié a pour objet d'autoriser l'installation d'un médecin spécialiste en zone sur-dense lorsque celui-ci exerce en tant que collaborateur d'un médecin de la même spécialité durant huit mois précédant le départ à la retraite de ce dernier. L'avis est défavorable, car cette mesure dérogatoire n'est pas empêchée par la rédaction actuelle de l'article 3.

L'amendement COM-10 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement de correction COM-13 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 3

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-40 rectifié vise à retranscrire dans la proposition de loi le projet gouvernemental de solidarité territoriale. À ce stade, l'avis est défavorable.

L'amendement COM-40 rectifié n'est pas adopté.

Article 4

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-14 vise à accorder au conseil départemental de l'ordre des médecins la possibilité d'émettre un avis sur l'installation en cabinet secondaire.

L'amendement COM-14 est adopté.

L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 5

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques COM-12 rectifié et COM-43 visent à supprimer l'article 5, en faisant notamment référence aux tarifs spécifiques prévus. L'avis est défavorable.

Les amendements identiques COM-12 rectifié et COM-43 ne sont pas adoptés.

L'article 5 est adopté sans modification.

Article 6

L'article 6 est adopté sans modification.

Article 7

Les amendements rédactionnels COM-15 rectifié, COM-16 et COM-17 sont adoptés.

L'article 7 est adopté dans la rédaction des travaux issus de la commission.

Après l'article 7

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-3 a pour objet d'étendre le dispositif expérimental de création d'antennes pharmaceutiques lorsque l'approvisionnement en médicaments est compromis. À ce stade, compte tenu de la rédaction actuelle de l'amendement, l'avis est défavorable.

L'amendement COM-3 n'est pas adopté.

Article 8

L'amendement rédactionnel COM-18 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-38 rectifié tend à définir les conditions de réussite aux épreuves de vérification des connaissances des Padhue. Je souscris à la nécessité d'harmoniser les exigences des jurys entre les spécialités, ainsi que tous les acteurs auditionnés l'ont souligné. La direction générale de l'offre de soins (DGOS) envisage de transformer le concours en examen, du moins pour certains candidats. Il est clair que le concours doit être réformé, mais les modalités de cette réforme restent à définir. Il semble délicat de fixer les conditions d'obtention du statut de lauréat, comme le propose l'auteur de cet amendement, car le jury reste souverain. L'avis est donc défavorable, mais le Gouvernement reviendra peut-être sur ce sujet dans la suite de la discussion.

L'amendement COM-38 rectifié n'est pas adopté.

L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 9

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-19 vise à permettre la modulation du parcours de consolidation des compétences avec le maintien de la commission nationale d'autorisation. Vous l'aurez compris, en fonction de l'avis des trois personnalités compétentes, le parcours pourra être raccourci, et si aucune réponse n'est reçue au bout de quatre mois, l'avis sera présumé favorable.

L'amendement COM-19 est adopté.

L'article 9 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 10

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'avis est défavorable sur l'amendement COM-44 qui tend à supprimer l'article 10.

L'amendement COM-44 n'est pas adopté.

L'article 10 est adopté sans modification.

Article 11

L'article 11 est adopté sans modification.

Article 12

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-20 vise à ajouter la prise en charge de situations cliniques par les pharmaciens d'officine aux exceptions à l'exercice illégal de la médecine.

L'amendement COM-20 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-21 a pour objet de préciser que les modalités de prise en charge en lien avec le médecin traitant seront fixées par des arrêtés, sur la base d'arbres décisionnels.

L'amendement COM-21 est adopté.

L'article 12 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 13

L'article 13 est adopté sans modification.

Article 14

L'article 14 est adopté sans modification.

Article 15

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-22 vise à recentrer l'aide sur les équipements et logiciels innovants.

L'amendement COM-22 est adopté.

L'article 15 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 16

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-23 rectifié tend à substituer au certificat médical d'aptitude une attestation médicale d'absence de contre-indication à la pratique sportive rédigée par un médecin ou une infirmière en pratique avancée. L'avis est défavorable.

L'amendement COM-23 rectifié n'est pas adopté.

L'article 16 est adopté sans modification.

Article 17

L'article 17 est adopté sans modification.

Article 18

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'avis est défavorable sur l'amendement COM-11 rectifié, qui tend à supprimer l'article 18.

L'amendement COM-11 rectifié n'est pas adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-9 a pour objet d'assurer la publication du rapport annuel sur l'évolution des inégalités sociales et territoriales en matière d'accès aux soins.

L'amendement COM-9 est adopté.

L'article 18 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 18

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement COM-39 rectifié a pour objet de prévoir la remise d'un rapport sur l'application d'une disposition que nous n'avons pas retenue. L'avis est défavorable.

L'amendement COM-39 rectifié n'est pas adopté.

Article 19

L'article 19 est adopté sans modification.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Article 1^er : Donner aux départements un rôle de coordination des actions en matière d'amélioration de l'accès aux soins et améliorer l'évaluation de la démographie des professions de santé
Mme IMBERT, rapporteure	4	Renforcement du rôle des offices départementaux dans la détermination des zones dites « sous-denses »	Adopté
M. ROJOUAN, rapporteur pour avis	45	Renforcement du rôle des offices départementaux dans la détermination des zones dites « sous-denses »	Adopté
Mme BOURCIER	31 rect.	Révision annuelle du zonage d'installation des médecins	Rejeté
Mme MULLER-BRONN	26	Association des collectivités territoriales et leurs groupements dans la composition des offices départementaux d'évaluation	Rejeté
Mme LASSARADE	28	Ajout des URPS parmi les instances coordinatrices des politiques d'accès aux soins	Rejeté
M. CHASSEING	35 rect. bis	Ajout des communes parmi les autorités coordinatrices des politiques en faveur de l'installation des professionnels de santé	Rejeté
Mme SOUYRIS	42	Ajout des actions en faveur de l'accès aux soins à domicile parmi les compétences du département	Rejeté
Mme MULLER-BRONN	25	Expérimentation de la mise en oeuvre d'un schéma départemental d'organisation des soins	Rejeté
Mme IMBERT, rapporteure	5	Publicité du bilan annuel de l'office national d'évaluation de la démographie des professions de santé	Adopté
Mme IMBERT, rapporteure	6	Élargissement du champ des acteurs devant mettre à disposition les éléments nécessaires au fonctionnement de l'office national et des offices départementaux	Adopté
Mme MULLER-BRONN	27	Modification de la composition du conseil d'administration des ARS	Adopté
Mme IMBERT, rapporteure	7	Amendement rédactionnel	Adopté
Article(s) additionnel(s) après l'article 1^er
M. MARGUERITTE	1	Ajouts des élus des groupements de communes aux conseils territoriaux de santé	Rejeté
Article 2 : Associer les élus au pilotage de la politique de santé
M. CHASSEING	36 rect. bis	Remplacement du comité de pilotage par l'office national d'évaluation de la démographie des professions de santé	Rejeté
Mme IMBERT, rapporteure	8	Renforcement des missions du comité de pilotage de l'accès aux soins et modification de sa composition	Adopté
Mme BOURCIER	32 rect.	Ajout de représentants des ordres dans la composition du comité de pilotage	Rejeté
Article 3 : Encadrement de l'installation des médecins dans les zones les mieux dotées
Mme LASSARADE	29	Remplacement de l'engagement à exercer en zone sous-dense par une incitation	Rejeté
Mme BOURCIER	33 rect.	Remplacement de la notion de médecin généraliste par celle de médecin spécialiste en médecine générale	Rejeté
M. CHASSEING	37 rect.	Fixation de la durée mensuelle minimale d'exercice à temps partiel en zone sous-dense à deux jours par semaine	Rejeté
Mme LERMYTTE	10 rect.	Autorisation de l'installation d'un médecin spécialiste en zone sur-dense lorsqu'il exerce en tant que collaborateur auprès d'un médecin de la même spécialité les huit mois précédant le départ à la retraite de ce dernier	Rejeté
Mme IMBERT, rapporteure	13	Correction d'une erreur matérielle	Adopté
Article(s) additionnel(s) après l'article 3
Mme HAVET	40 rect.	Obligation d'exercice à temps partiel en zone sous-dense pour les médecins installés lors de la promulgation de la présente loi	Rejeté
Article 4 : Simplifier l'ouverture de cabinets secondaires pour les médecins
Mme IMBERT, rapporteure	14	Possibilité pour le conseil départemental de l'ordre d'émettre un avis sur l'installation en cabinet secondaire	Adopté
Article 5 : Mise en place de tarifs spécifiques applicables dans les zones sous-denses
Mme LERMYTTE	12 rect.	Suppression de l'article	Rejeté
Mme SOUYRIS	43	Suppression de l'article	Rejeté
Article 6 : Faciliter le remplacement d'un médecin concourant à l'accès aux soins en zone sous-dense
Article 7 : Expérimenter un recours simplifié aux contrats à durée déterminée (CDD) dans les centres de santé
Mme IMBERT, rapporteure	15 rect.	Encadrement de la participation à l'expérimentation sur avis du directeur de l'ARS	Adopté
Mme IMBERT, rapporteure	16	Amendement rédactionnel	Adopté
Mme IMBERT, rapporteure	17	Amendement rédactionnel	Adopté
Article(s) additionnel(s) après l'article 7
Mme LERMYTTE	2 rect. bis	Autoriser la mise à disposition de fonctionnaires auprès des cabinets médicaux et des maisons de santé	Irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution
Mme BERTHET	3	Extension du dispositif expérimental de création d'antennes pharmaceutiques lorsque l'approvisionnement en médicaments est compromis	Rejeté
Article 8 : Mieux évaluer les besoins de recrutement des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue)
Mme IMBERT, rapporteure	18	Amendement rédactionnel	Adopté
M. CHASSEING	38 rect.	Définition des conditions de réussite aux épreuves de vérification des connaissances	Rejeté
Article 9 : Simplifier le dispositif d'autorisation d'exercice des Padhue et favoriser leur orientation vers les zones sous-denses en ville
Mme IMBERT, rapporteure	19	Possibilité de moduler la durée du parcours de consolidation des compétences	Adopté
Article 10 : Simplifier le dispositif d'autorisation d'exercice des Padhue et favoriser leur orientation vers les zones sous-denses en ville
Mme SOUYRIS	44	Suppression de l'article	Rejeté
Article(s) additionnel(s) après l'article 10
Mme HAVET	41 rect.	Obligation d'exercice d'une activité minimale en zone sous-dense par les médecins recrutés par les agences régionales de santé	Irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution
Article 12 : Prise en charge de certaines situations cliniques par les pharmaciens d'officine
Mme IMBERT, rapporteure	20	Ajout de la prise en charge de situations cliniques par les pharmaciens d'officine aux exceptions à l'exercice illégal de la médecine	Adopté
Mme IMBERT, rapporteure	21	Fixation par arrêté des modalités de prise en charge en lien avec le médecin traitant	Adopté
Article(s) additionnel(s) après l'article 12
Mme LASSARADE	30	Faculté pour les masseurs-kinésithérapeutes de prescrire une activité physique adaptée	Irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution
Article 15 : Créer une participation financière à l'acquisition d'équipements et de logiciels permettant d'assister les médecins dans leur pratique quotidienne
Mme IMBERT, rapporteure	22	Recentrage de l'aide sur les équipements et logiciels innovants	Adopté
Article 16 : Supprimer certains certificats médicaux peu utiles
Mme LERMYTTE	23 rect.	Substitution au certificat médical d'une attestation médicale d'absence de contre-indication à la pratique sportive, rédigée par un médecin ou une infirmière en pratique avancée	Rejeté
Article(s) additionnel(s) après l'article 17
M. MARGUERITTE	34	Exonération de majoration du ticket modérateur pour des patients n'ayant pas de médecin traitant	Irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution
Article 18 : Rendre compte annuellement des mesures en faveur de l'accès aux soins
Mme LERMYTTE	11 rect.	Suppression d'article	Rejeté
Mme IMBERT, rapporteure	9	Publication du rapport annuel sur l'évolution des inégalités sociales et territoriales en matière d'accès aux soins	Adopté
Article(s) additionnel(s) après l'article 18
Mme HAVET	39 rect.	Demande de rapport sur l'application d'une durée annuelle minimale de continuité d'exercice en zone « sous-dense »	Rejeté

La réunion est close à 19 h 40.