- Lundi 10 juillet 2023
- Mardi 11 juillet 2023
- Mercredi 12 juillet 2023
- Audition de M. François Toujas, candidat aux fonctions de président du conseil d'administration de l'Office national d'indemnisation des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam)
- Groupe de travail sur les données de santé - Examen du rapport d'information
- Proposition de résolution européenne sur la proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil relatif à l'espace européen des données de santé - Examen du rapport et du texte de la commission
- Organismes et les fonds financés par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale - Examen du rapport d'information
- Projet de loi portant transposition de l'accord national interprofessionnel relatif au partage de la valeur au sein de l'entreprise - Désignation d'un rapporteur
Lundi 10 juillet 2023
- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -
La réunion est ouverte à 14 h 30.
Projet de loi pour le plein emploi - Examen des amendements au texte de la commission
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons les amendements de séance sur le projet de loi pour le plein emploi. Nous commençons par l'examen des amendements de Mme le rapporteur.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Le sous-amendement n° 625 à l'amendement n° 151 vise à conserver, dans la définition des engagements de l'organisme référent inscrits dans le contrat d'engagement, les actions mises en oeuvre en matière de formation.
Le sous-amendement n° 625 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 626 est adopté.
Article 3
L'amendement rédactionnel n° 627est adopté.
Les amendements de coordination nos 628 et 629 sont adoptés.
Article 4
L'amendement de coordination n° 630 est adopté.
Article 7
L'amendement de coordination n° 631 est adopté.
Article 8
L'amendement rédactionnel n° 632 est adopté.
Article 8 bis
L'amendement rédactionnel n° 633 est adopté.
Article 10
L'amendement de coordination n° 634 est adopté.
Tableau des sorts
EXAMEN DES MOTIONS
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Je suis opposée à la motion n° 457 rectifiée tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité, car nous souhaitons que le texte puisse être examiné.
La commission émet un avis défavorable à la motion n° 457 rectifiée tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité au projet de loi.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Avis également défavorable à la motion n° 1 tenant à opposer la question préalable, car elle est contraire à la position de la commission.
La commission émet un avis défavorable à la motion n° 1 tendant à opposer la question préalable au projet de loi.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 611 vise à supprimer la précision selon laquelle Pôle emploi tiendra la liste des demandeurs d'emploi. Avis défavorable ; Pôle emploi est déjà responsable de cette liste.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 611.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 238 rectifié et 356 tendent à supprimer l'inscription des bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) sur la liste des demandeurs d'emploi. Or nous avons approuvé en commission l'inscription automatique des bénéficiaires du RSA sur cette liste. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 238 rectifié et 356.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 258 rectifié prévoit que ne seront inscrits sur la liste des demandeurs d'emploi que les seuls bénéficiaires du RSA qui souhaitent y être inscrits. Avis également défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 258 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 118, 239 rectifié et 365 tendent à supprimer de l'inscription sur la liste des demandeurs d'emploi les jeunes sollicitant l'accompagnement des missions locales. Or la commission a considéré qu'il était utile que toutes les personnes sans emploi soient inscrites sur cette liste, y compris tous les jeunes accompagnés par les missions locales. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 118, 239 rectifié et 365.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 358 vise à supprimer le renouvellement périodique de l'inscription des personnes inscrites sur la liste des demandeurs d'emploi. Il est cohérent de maintenir ce renouvellement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 358.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement no 70 a trait au caractère durable de l'emploi vers lequel le bénéficiaire doit être accompagné. Il paraît logique que l'accompagnement soit orienté en priorité vers l'emploi durable. Toutefois, certaines formes d'emploi, même non durables, peuvent être utiles pour le parcours d'insertion professionnelle de la personne. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 70.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 260 rectifié tend à prendre en compte les difficultés de mobilité et d'isolement pour apprécier l'opportunité de proposer un accompagnement social. Il n'est sans doute pas nécessaire de préciser dans la loi tous les types de difficulté qui permettront d'apprécier l'opportunité d'orienter la personne vers un accompagnement social plutôt que vers la recherche immédiate d'un emploi. Avis défavorable sur cet amendement, comme sur tous les amendements qui visent des situations particulières, pour éviter tout oubli.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 260 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 99 rectifié vise les proches aidants. Cet amendement est satisfait dans la mesure où nous avons introduit dans le texte la situation des proches aidants par un amendement de Philippe Mouiller.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 99 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 22 rectifié, 191, 231 rectifié et 335 rectifié bis prévoient que la prise des décisions d'orientation des demandeurs d'emploi vers un organisme référent se fasse en coordination avec le service public régional de l'orientation. Nous avons déjà rejeté ces amendements en commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 22 rectifié, 191, 231 rectifié et 335 rectifié bis.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 262 rectifié et 359 tendent à supprimer la possibilité pour le département de déléguer à Pôle Emploi sa compétence d'orientation. Dans la mesure où cette possibilité est soumise à une décision du président du département, il me semble utile de laisser aux départements cette possibilité d'organisation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 262 rectifié et 359.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 565 prévoit de fixer par arrêté ministériel les critères d'orientation des demandeurs d'emploi. Il rétablit la rédaction initiale, revenant ainsi sur la modification de la commission. Il en est de même pour les amendements identiques nos 265 rectifié, 481 et 564. Avis défavorable, car la commission préfère que les critères d'orientation soient définis par le comité national France Travail, puis approuvés par le ministre, plutôt qu'ils soient fixés par arrêté ministériel.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 565, de même qu'aux amendements identiques nos 265 rectifié, 481 et 564.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 263 rectifié demande la prise en compte de l'âge de la personne parmi les critères d'orientation. Il n'est pas souhaitable de figer dans la loi tous les critères qui permettront d'orienter la personne vers un organisme chargé de son accompagnement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 263 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 267 rectifié tend à modifier au niveau local les critères d'orientation. Dans ce cas, il ne serait plus pertinent de fixer des critères nationaux. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 267 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 568 concerne l'adéquation et la pertinence des informations devant être transmises aux comités France Travail sur l'orientation des demandeurs d'emploi. Ces critères me semblent satisfaits sans qu'il soit besoin de les écrire dans la loi. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 568.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 50 rectifié bis, 81 rectifié et 492 tendent à ajouter les acteurs des plans locaux pluriannuels pour l'insertion et l'emploi (Plie) et des maisons de l'emploi parmi les organismes référents vers lesquels peuvent être orientés les demandeurs d'emploi. Ces amendements sont satisfaits.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 50 rectifié bis, 81 rectifié et 492.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 464 prévoit de restreindre les organismes chargés de l'accompagnement aux seuls organismes publics. Or des organismes non publics participent déjà à l'accompagnement des demandeurs d'emploi et bénéficiaires du RSA, et cela fonctionne bien. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 464.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 360 précise que le cahier des charges établi par arrêté doit être respecté par les organismes d'accompagnement. Le texte prévoit déjà qu'un décret fixera les conditions à remplir par les organismes publics ou privés vers lesquels les personnes pourront être orientées en vue de leur accompagnement. Avis défavorable. Il en est de même pour l'amendement n° 269 rectifié.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 360 et 269 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 270 rectifié prévoit que le Gouvernement présentera un rapport pour dresser un bilan annuel des expérimentations en cours. Je partage l'intention d'évaluer les expérimentations, mais je préfère que cette évaluation soit réalisée dans le cadre du comité national France Travail. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 270 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 475 et 545 visent à supprimer l'obligation d'élaborer et de conclure le contrat d'engagement. Au vu du diagnostic global réalisé par son organisme référent, la personne inscrite sur la liste des demandeurs d'emploi élabore et signe, dans un délai fixé par décret, le contrat d'engagement, qui est ensuite périodiquement actualisé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 475 et 545.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 274 rectifié donne au contrat d'engagement un caractère librement débattu et réciproque. Le texte précise que la personne élabore en toute liberté, avec l'organisme chargé de son suivi, le contrat d'engagement qu'elle va signer. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 274 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 548 prend en compte les sujétions particulières du demandeur d'emploi dans la définition de ses engagements. Les objectifs poursuivis par les auteurs de cet amendement sont satisfaits. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 548, de même qu'à l'amendement n° 11.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 203 prend en compte la situation du demandeur d'emploi en matière de garde d'enfants ou du rôle d'aidant du demandeur d'emploi. Une fois encore, il n'est pas nécessaire de lister dans la loi les situations personnelles que le contrat d'engagement devra prendre en compte. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 203.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 280 rectifié, qui prévoit de mettre au pluriel l'expression « de l'offre raisonnable », n'a aucune portée juridique. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 280 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 116 vise à inclure dans le cadre du contrat d'engagement les activités de bénévolat, le suivi de la santé ou la découverte de l'entreprise. Il ne semble pas souhaitable de lister dans la loi toutes les activités. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 116 .
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 282 rectifié vise à supprimer l'objectif d'accroître les perspectives de retour à l'emploi pour la révision des éléments constitutifs de l'offre raisonnable d'emploi. Ces éléments doivent pouvoir être révisés. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 282 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 285 rectifié tend à supprimer l'obligation d'actes positifs et répétés de recherche d'emploi. Cette obligation existe déjà dans le droit actuel. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 285 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 288 rectifié prévoit une dispense d'obligation de recherche d'emploi pour les aidants et les personnes soumises à des sujétions particulières. Lesquelles sont visées ? De toute façon, l'accompagnateur les prendra en compte. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 288 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 126 précise que le contrat d'engagement est commun à tous les opérateurs ayant signé la charte d'engagements. Il est contraire à la position de la commission : je rappelle que nous avons supprimé, à l'article 4, la charte d'engagements du réseau France Travail. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 126.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 275 rectifié prévoit de prendre en compte les freins périphériques à l'emploi dans les engagements de l'organisme référent. Avis défavorable, car, là encore, on ne saurait énumérer toutes les situations.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 275 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 151 tend à préciser que les engagements de l'organisme référent, qui seront définis par le contrat d'engagement, comprennent des actions en matière de levée des freins périphériques à l'emploi. Cette formulation est plus englobante que la mention dans le texte des seuls aspects de mobilité. Il me semble intéressant de la retenir, sous réserve de l'adoption du sous-amendement visant à conserver la formulation et que nous avons examiné au début de notre réunion.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 151, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 625.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 397, 415 rectifié et 474 tendent à supprimer la définition des engagements du demandeur d'emploi dans le contrat d'engagement. Or un contrat lie deux parties a minima. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 397, 415 rectifié et 474.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 391 revient sur un apport important de la commission en excluant le contrat d'engagement de toute durée d'activité obligatoire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 391.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 392 vise à assouplir la notion de durée hebdomadaire d'activité introduite en commission pour lui donner un caractère modulable mensuellement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 392.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements identiques nos 551 et 604 rectifié, qui prévoient le droit du demandeur d'emploi de pouvoir être suivi par un autre référent à la demande, car l'article 1er du projet de loi prévoit déjà une possibilité de réorientation.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 551 et 604 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 17 rectifié, qui a pour objet de radier un demandeur d'emploi de la liste des demandeurs d'emploi après un seul refus d'offre raisonnable d'emploi. À cet égard, je vous informe que le Gouvernement n'a toujours pas publié le décret relatif au dispositif de suppression de l'allocation chômage après deux refus de contrat à durée indéterminée (CDI).
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 17 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 71 concernant le caractère aléatoire du contrôle des engagements des demandeurs d'emploi. Si les contrôles aléatoires sont utiles, un contrôle personnalisé est également nécessaire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 71.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 621, qui supprime le lien entre radiation de la liste des demandeurs d'emploi et radiation de la liste des bénéficiaires du RSA, revient sur un amendement de la commission concernant l'articulation des compétences de Pôle emploi et du président du conseil départemental en matière de radiation.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 621.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 172 rectifié bis prévoit que le demandeur d'emploi sera informé de sa radiation de la liste des demandeurs d'emploi en amont. Cette précision est déjà satisfaite par le droit actuel. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 172 rectifié bis.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 291 rectifié concerne le contrôle des engagements des jeunes suivis par les missions locales. L'information des comités territoriaux France Travail est déjà prévue dans le texte. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 291 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 290 rectifié prévoit d'inscrire clairement « missions locales ». Cette modification rédactionnelle n'apparait pas opportune : il est préférable de s'en tenir au renvoi à l'article définissant les missions locales. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 290 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 51 rectifié, 59 rectifié, 82 rectifié et 113 rectifié prévoient d'informer les comités France Travail sur la mise en oeuvre des contrôles. Avis défavorable, au profit de l'amendement n° 65 rectifié, qui concerne la mise en oeuvre et le résultat des contrôles.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 51 rectifié, 59 rectifié, 82 rectifié et 113 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 247 rectifié concerne la suppression de la disposition transitoire relative aux contrats d'engagement réciproque (CER), aux contrats d'engagement jeunes (CEJ) et aux parcours contractualisés d'accompagnement adapté vers l'emploi et l'autonomie (Pacea). Avis défavorable, car il créerait un vide juridique.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 247 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 445 prévoit une réécriture globale de l'article 2 selon laquelle le bénéfice du RSA « ne peut être réduit et conditionné à la recherche d'emploi ». Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 445.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 299 rectifié supprime le diagnostic conjoint concernant les bénéficiaires du RSA qui ne sont pas en mesure de rechercher un emploi. La commission juge ce dispositif approprié. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 299 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 302 rectifié, qui prévoit l'avis de l'équipe pluridisciplinaire sur proposition du référent unique en matière de sanctions, risque d'introduire une complexité supplémentaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 302 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 304 rectifié prévoit un délai minimum d'un mois entre une proposition de sanction de Pôle emploi et la décision du président du conseil départemental. Pour des raisons d'efficacité, il ne semble pas opportun de fixer un délai minimum. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 304 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 303 rectifié et 453 ont trait à l'information par le président du conseil départemental des propositions de sanction avant leur transmission par Pôle emploi. Cette mesure semble impossible à mettre en oeuvre. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 303 rectifié et 453.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 596 rétablit la possibilité pour Pôle emploi de prononcer lui-même une suspension du versement du RSA si le président du conseil départemental ne s'est pas prononcé dans un délai déterminé. Il est important d'avoir cette « corde de rappel », comme l'a souligné le ministre. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 596.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 19 rectifié prévoit que les sommes retenues dans le cadre de la sanction ne peuvent être restituées. Avis défavorable, car cette disposition viderait de son sens le principe « suspension-remobilisation ».
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 19 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 354 qui concerne le changement de dénomination du réseau France Travail et réseau France Emploi.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Vous maintenez la dénomination Pôle emploi, mais vous refusez le réseau France Emploi.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Tout le monde est habitué à la dénomination Pôle emploi, certaines personnes parlent même encore de l'ANPE - l'Agence nationale pour l'emploi.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 354.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 570 vise à limiter le partage de données avec les acteurs du réseau France Travail aux informations adéquates, pertinentes et nécessaires. Cet amendement est satisfait par le cadre posé par le règlement général sur la protection des données (RGPD) et la loi Informatique et libertés. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 570.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 158 supprime une coordination nécessaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 158.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 298 rectifié vise à maintenir la désignation, par le président du conseil départemental, d'un correspondant chargé de suivre les évolutions de la situation des bénéficiaires et d'appuyer les actions des référents. Il ne semble pas nécessaire de maintenir cette obligation, qui est à la charge des conseils départementaux. De plus, ce dispositif ne me semble pas totalement opérationnel. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 298 rectifié.
Mme Corinne Féret. - Je veux dire que l'un de nos amendements a été déclaré irrecevable en application de l'article 40 de la Constitution, alors qu'il n'en a pas été de même pour un amendement identique déposé par la commission la semaine dernière.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous avons considéré que la mesure visée était à personnel constant, alors que la commission des finances en a décidé autrement pour votre amendement. La commission des finances n'est pas saisie directement des amendements du rapporteur.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 624 du Gouvernement prévoit que les entreprises adaptées sont partie intégrante du réseau France Travail et prennent part à sa gouvernance. Nous pensions que cette mesure était automatique. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 624.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 574 : je l'ai déjà dit, la commission a fait le choix de maintenir le nom de Pôle emploi et de laisser au seul réseau l'appellation France Travail.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Qui plus est, le changement de nom a un coût.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - On ne change pas le nom de la mission locale, ni de Cap Emploi.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 574.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 503 vise à supprimer les entreprises de travail temporaire de la liste des membres du service public de l'emploi et du réseau France Travail. Or, comme je l'ai déjà indiqué, ces entreprises réalisent un travail important, notamment en matière d'insertion. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 503.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 307 rectifié ajoute tout opérateur ou organisme constitué sur l'initiative des collectivités territoriales parmi les membres du réseau France Travail. Cet amendement est déjà satisfait : les Plie et les maisons de l'emploi seront membres du réseau. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 307 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 369 supprime, au sein du comité national, certaines organisations d'employeurs représentatives au niveau interprofessionnel et y ajoute des organisations syndicales nationales et interprofessionnelles. Il n'est pas pertinent de limiter la représentation des organisations d'employeurs aux seules organisations représentatives au niveau national sans inclure la représentativité interprofessionnelle ni d'élargir la représentation de syndicats au-delà de ceux qui sont représentatifs.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Il s'agit d'un amendement rédigé par l'Union des employeurs de l'économie sociale et solidaire (Udes). Sont bien représentées au comité national les organisations syndicales interprofessionnelles, mais l'Udes, organisation multiprofessionnelle d'employeurs, représente 11 % des voix sans y participer. Cet amendement me paraît donc pertinent, car il empêche d'omettre des employeurs représentatifs à hauteur de 11 %. En outre, ces employeurs sont très actifs pour lever les freins à l'emploi. Ils doivent donc participer à cette instance. J'imagine qu'il s'agit d'un oubli du Gouvernement...
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Je maintiens mon avis défavorable.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous verrons ce qu'en dit le Gouvernement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 369.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 13, 160 rectifié bis et 207 ajoutent dans le comité national des associations représentatives des usagers. Le texte de la commission a déjà ajouté une mission supplémentaire pour les membres du réseau France Travail : organiser la participation des usagers à la définition et à l'évaluation de leurs actions. L'intention des amendements est donc pleinement satisfaite.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 13, 160 rectifié bis et 207.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 221 rectifié ajoute des représentants de l'État, de la région et des partenaires sociaux dans les comités régionaux. J'y suis défavorable : il est déjà prévu que l'État et la région seront représentés dans les comités régionaux, puisque ceux-ci seront présidés par le préfet et le président de région et que les partenaires sociaux siégeront au comité régional de l'emploi, de la formation et de l'orientation professionnelles (Crefop).
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 221 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 506 précise la composition des comités territoriaux. Des amendements analogues à celui-ci ont été rejetés lors de l'établissement du texte de la commission. En outre, il ne me semble pas opportun de figer dans la loi la composition des comités territoriaux, qui pourront, du reste, recevoir l'Udes.
Mme Raymonde Poncet Monge. - À l'échelon national.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Mais aussi à l'échelon régional.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 506.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 40 rectifié ter prévoit la sensibilisation, par les acteurs du réseau France Travail, des demandeurs d'emploi aux métiers en tension. Cela fait évidemment partie de l'accompagnement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 40 rectifié ter.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 42 rectifié ter assigne aux membres du réseau France Travail une mission de suivi de l'insertion et d'accompagnement vers l'emploi des lycéens de la voie professionnelle. Là encore, rien ne s'y oppose, une telle mention est inutile. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 42 rectifié ter.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 508 tend à préciser les types d'indicateurs communs de suivi et de pilotage élaborés par les membres du réseau. Inutile de le préciser, ce sera fait de toute façon. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 508.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 400 rectifié prévoit un volet spécifique pour les collectivités d'outre-mer dans les orientations stratégiques définies par le comité national France Travail. La mention est superfétatoire, ce comité pourra définir des orientations stratégiques en prévoyant des mesures spécifiques pour les outre-mer. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 400 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements nos 619, 381 rectifié ter et 324 rectifié sont en discussion commune. L'amendement n° 619 du Gouvernement supprime la mission confiée au comité national France Travail d'identifier les besoins financiers pluriannuels. C'est contraire à la position de la commission.
Mme Émilienne Poumirol. - Le Gouvernement ne souhaite pas que l'on connaisse le contenu du budget, c'est bien cela ?
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Oui, il ne veut pas que le comité discute des moyens budgétaires, car cela donnerait des obligations aux collectivités territoriales et à l'État, mais, si l'on veut que ce comité fonctionne, il faudra bien prévoir des moyens. En outre, les missions locales s'inquiètent tous les ans de l'évolution de leur budget. D'où notre volonté d'introduire de la pluriannualité, cela donne de la visibilité.
L'amendement n° 381 rectifié ter prévoit l'élaboration par le comité national d'un contrat d'engagement réciproque entre l'ensemble des membres du réseau France Travail. Avis défavorable.
Quant à l'amendement n° 324 rectifié, il supprime l'approbation par le ministre des indicateurs et des référentiels élaborés par le comité national France Travail. On est obligé de prévoir l'approbation de ces éléments par le ministre, mais nous souhaitons que cela émane du comité national France Travail et non l'inverse, comme initialement prévu.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 619, de même qu'aux amendements nos 381 rectifié ter et 324 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 24, 222 rectifié, 227, 313 rectifié, 336 rectifié et 500 tendent à supprimer la possibilité pour le Crefop de prendre le nom de comité régional France Travail.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Cette fois, on peut changer le nom...
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Il n'y a pas d'obligation, c'est une faculté.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 24, 222 rectifié, 227, 313 rectifié, 336 rectifié et 500.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 552 institue un comité local à l'échelon de la métropole de Lyon. Cela a été rejeté lorsque nous avons établi notre texte. Il n'est pas nécessaire de préciser que les comités locaux seront institués à l'échelon de la métropole dans les collectivités à statut particulier. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 552.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 29 rectifié bis, 192 rectifié, 319 rectifié bis, 339 rectifié bis et 502 rectifié ajoutent un représentant de la région dans chaque comité départemental France Travail. Ces mesures ont été rejetées lors de l'établissement de notre texte. Il ne me semble pas opportun de figer dans la loi la composition des comités territoriaux. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 29 rectifié bis, 192 rectifié, 319 rectifié bis, 339 rectifié bis et 502 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 553 ajoute, au sein du comité départemental France Travail, la « maison métropolitaine d'insertion pour l'emploi » de Lyon. Ajouter dans les instances de gouvernance un groupement d'intérêt public (GIP) ne me semble pas relever du domaine de la loi.
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 553 en application de l'article 41 de la Constitution.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 601 du Gouvernement prévoit que les comités locaux sont institués par les préfets de région et non de département et que le représentant de l'État peut se contenter de « prendre en compte » les propositions des comités régionaux et départementaux. Nous estimons que les préfets de département sont plus pertinents, car plus proches du terrain. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 601.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 58 rectifié, 106 rectifié et 345 prévoient la consultation des présidents des établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre et des établissements publics territoriaux concernés, pour la création d'un comité local. Ces amendements sont satisfaits puisque les comités locaux seront institués sur proposition des comités régionaux ou départementaux. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 58 rectifié, 106 rectifié et 345.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 316 rectifié prévoit le pilotage par les comités locaux des missions de Pôle emploi. Cette disposition a déjà été rejetée lorsque nous avons établi notre texte. Le comité national définira des orientations stratégiques et des référentiels qui devront être suivis par Pôle emploi en tant qu'opérateur.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 316 rectifié, de même qu'aux amendements identiques nos 107 rectifié et 346.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 557 et les amendements identiques nos 55 rectifié et 88 prévoient la représentation des métropoles au sein du comité régional et départemental. Il n'est pas souhaitable de préciser dans la loi la composition des comités territoriaux. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 557, de même qu'aux amendements identiques nos 55 rectifié et 88.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement gouvernemental n° 618 prévoit la désignation par le préfet de région des coprésidents de comités locaux et la présence de représentants des communes dans les comités territoriaux. La commission a décidé que les coprésidents des comités locaux, qui représenteront les collectivités, seront désignés par les associations d'élus communaux. En outre, j'ai déjà indiqué qu'il n'était pas opportun de préciser dans la loi la composition des comités territoriaux. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 618.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 401 rectifié vise à maintenir dans le code du travail des dispositions relatives aux compétences de coordination du service public de l'emploi par la région. Ces missions seront dorénavant assurées par les comités territoriaux France Travail, dans lesquels les régions auront toute leur place. Il est donc cohérent de supprimer, par coordination, les dispositions visées. Ces modifications ne remettent en aucun cas en cause les compétences actuelles de la région, notamment en matière de formation.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 401 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 402 rectifié et 509 créent un comité national d'évaluation de France Travail. Une telle mesure n'est pas utile, d'autant que le texte prévoit déjà que des audits pourront être réalisés. En outre, les expérimentations en cours pourront également être évaluées. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 402 rectifié et 509.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 273 rectifié bis prévoit qu'un rapport est remis par le Gouvernement au comité France Travail sur les moyens humains nécessaires pour mettre en place des heures d'accompagnement en montée progressive dans les territoires. S'agissant d'une demande de rapport, j'y suis défavorable.
En outre, notre rapport sur l'application des lois indique que seuls 30 % des rapports prévus sont effectivement remis et que ce ratio tombe à 0 % pour le Sénat...
Mme Raymonde Poncet Monge. - C'est en soi un problème.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - En effet, et le ministre chargé des relations au Parlement m'a indiqué qu'il ferait des rappels aux ministres concernés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 273 rectifié bis.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 405 rectifié assigne à Pôle emploi la mission de protéger le devoir de travailler et le droit d'obtenir un emploi. S'agissant d'un objectif de valeur constitutionnelle, il est inutile de le mentionner dans la loi. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 405 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 558 prévoit l'accueil, dans chaque agence de Pôle emploi, des personnes sur un ensemble de plages horaires hebdomadaires, même si elles n'ont pas de rendez-vous dédiés. Je comprends l'intention des auteurs de l'amendement, mais une telle disposition n'a pas sa place ici. Cela relève de l'organisation interne des agences de Pôle emploi. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 558.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 74 et 128 prévoient l'accessibilité des services de Pôle emploi aux sans-abri. L'article 6 crée une catégorie d'organismes spécialisés dans le repérage et l'accompagnement des personnes les plus éloignées de l'emploi, dans une démarche d'« aller vers ». Cela répondra à cette demande. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 74 et 128.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 575 remplace le nom du réseau France Travail par celui de France Emploi.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Réseau qui n'est pas encore créé, je le rappelle...
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Quant aux amendements identiques nos 101 rectifié, 188, 352, 371 et 403 rectifié, ils suppriment les missions de Pôle emploi de conception et de mise à disposition du réseau des outils communs. La commission a rejeté de telles dispositions lorsqu'elle a établi son texte. Pôle emploi dispose déjà de nombreux outils ; nous espérons un partage important dans les deux sens. Nous faisons le choix de la confiance.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Vous avez peut-être tort...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 575, de même qu'aux amendements identiques nos 101 rectifié, 188, 352 rectifié, 371 et 403 rectifié, et à l'amendement n° 511.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 515 apporte des précisions relatives aux critères d'orientation des demandeurs d'emploi. Ces critères devront être définis de manière concertée par le comité national France Travail. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 515.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 387 rectifié et 513 maintiennent la transmission au Conseil national de l'emploi, de la formation et de l'orientation professionnelles (Cnefop) du rapport annuel du médiateur national de Pôle emploi. Ce conseil a été supprimé en 2019, lors de la création de France compétences.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 387 rectifié et 513.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 386 rectifié et 514 maintiennent l'avis de la Commission nationale de la négociation collective, de l'emploi et de la formation professionnelle (CNNCEFP) sur le projet de convention tripartite État-Unédic-Pôle emploi. Le projet de loi abroge la disposition selon laquelle cette instance émet un avis sur ce projet de convention, puisque les partenaires sociaux seront amenés à se prononcer sur celle-ci dans le cadre de la consultation du comité national France Travail. Il n'y a donc pas lieu de maintenir cet avis ici. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 386 rectifié et 514.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 559 habilite les agents de Pôle emploi à contrôler la légalité et la conformité des offres d'emploi. Ce type de mission ne relève pas d'un opérateur chargé de l'accompagnement des demandeurs d'emploi. En outre, les agents de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) sont déjà habilités à effectuer ces contrôles. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 559.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 186 rectifié tend à insérer dans le texte la mention de l'éligibilité des missions locales à la mission de service public de repérage et d'accompagnement des personnes éloignées de l'emploi. Il ne faut pas figer dans la loi les personnes morales éligibles et les missions locales sont déjà concernées. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 186 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 406 rectifié et 522 ainsi que l'amendement n° 256 rectifié excluent le secteur privé lucratif des organismes relevant de l'article 6, à l'exception des entreprises solidaires d'utilité sociale. Il n'est pas souhaitable de restreindre les types d'organismes pouvant remplir une mission de repérage et d'accompagnement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 406 rectifié et 522, de même qu'à l'amendement n° 256 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 95, 141 et 407 rectifié prévoient l'obligation de formation des organismes de repérage aux dispositifs utilisés par les entreprises adaptées. Il n'est pas souhaitable de lister les dispositifs auxquels les organismes doivent être sensibilisés. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 95, 141 et 407 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 409 rectifié prévoit une concertation avec les collectivités territoriales pour fixer le cahier des charges des organismes de repérage et d'accompagnement. Il n'est pas souhaitable de fixer au niveau législatif les concertations préalables à la rédaction de l'arrêté fixant le cahier des charges des organismes de l'article 6. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 409 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 33, 196, 235 rectifié, 343 rectifié, 411 rectifié et 563 remplacent la concertation avec les régions par une négociation. S'agissant d'une mesure sans effet juridique, j'y suis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 33, 196, 235 rectifié, 343 rectifié, 411 rectifié et 563.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 597 rétablit la possibilité pour l'État d'organiser une offre de formation ouverte ou à distance (FOAD) pour les demandeurs d'emploi. La commission, y compris les groupes d'opposition, a voté contre une telle mesure quand elle a établi son texte.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 597.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 524 prévoit une concertation avec les organisations salariées et patronales représentatives avant les conventions État-région en matière de formation des demandeurs d'emploi. Le recentrement des pactes régionaux d'investissement dans les compétences (Pric) sur l'ensemble des demandeurs d'emploi et sur les besoins des entreprises est souhaitable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 524, de même qu'aux amendements nos 490 et 127.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 44 rectifié quater prévoit la fixation annuelle d'un plafond par le conseil d'administration de France compétences pour les fonds qu'il alloue au financement des actions de l'État pour la formation professionnelle des demandeurs d'emploi. Cette mesure vise à ne pas dégrader le financement de la formation professionnelle, au détriment de la formation en emploi et de l'apprentissage.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 44 rectifié quater.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 413 rectifié et 525 maintiennent le droit existant de la préparation opérationnelle à l'emploi individuelle (POEI) pour les seuls contrats de plus de douze mois. L'ouverture attendue aux contrats de moins de douze mois simplifie les dispositifs de formation en rapprochant la POEI de l'action de formation préalable au recrutement (AFPR). Elle permet en outre une plus grande cohérence entre les dispositifs, car les entreprises ont parfois du mal à s'y retrouver.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 413 rectifié et 525, de même qu'à l'amendement n° 379 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Mes chers collègues, puisque nous avons bien avancé cet après-midi, je vous propose que nous nous retrouvions demain matin à 9 h 45 pour terminer l'examen des amendements de séance sur ce texte.
La commission a donné les avis suivants sur les amendements dont elle est saisie, qui sont retracés dans le tableau ci-après :
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 15 h 50.
Mardi 11 juillet 2023
- Présidence de M. Philippe Mouiller, vice-président -
La réunion est ouverte à 9 h 45.
Projet de loi pour le plein emploi - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Nous poursuivons l'examen des amendements de séance au projet de loi pour le plein emploi.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 635, déposé hier soir par le Gouvernement, vise à associer les membres du réseau France Travail à la réalisation par Pôle emploi de sa fonction d'appui aux instances de gouvernance. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 635.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 519 rectifié vise à ouvrir le bénéfice du chèque emploi service universel aux travailleurs des établissements et services d'aide par le travail (Ésat). Avis défavorable.
M. René-Paul Savary. - Pourquoi donc ? Cette mesure me paraît intéressante.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'article 9 du projet de loi étend aux travailleurs des Ésat, qui ne sont pas des salariés, le bénéfice de la prise en charge par l'employeur des frais de transport, des titres-restaurant et des chèques-vacances.
Cet amendement vise à ouvrir de surcroît aux Ésat la possibilité de procurer aux travailleurs handicapés qu'ils accueillent des chèques emploi service universel (Cesu) préfinancés, qui permettraient auxdits travailleurs de payer des prestations de service à la personne. Quand bien même il ne s'agirait que d'une possibilité, ce nouveau droit risque de faire peser sur les Ésat une pression supplémentaire.
Attendons de voir, car certains Ésat sont tout juste à l'équilibre, voire déficitaires.
M. René-Paul Savary. - J'avais compris qu'il s'agissait de permettre aux Ésat d'embaucher des personnes par le biais du Cesu.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Non, il s'agit d'étendre l'application des dispositions du code du travail aux personnes handicapées accueillies dans un Ésat.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 519 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 36 rectifié ter, 66 rectifié bis, 176 rectifié ter, 428 rectifié et 612 rectifié bis ont déjà été rejetés par la commission lors de l'examen du rapport.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 36 rectifié ter, 66 rectifié bis, 176 rectifié ter, 428 rectifié et 612 rectifié bis.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les amendements identiques nos 541 et 581 visent à rétablir la possibilité donnée au préfet de se substituer à la commune en cas de manquement aux obligations d'autorité organisatrice de l'accueil du jeune enfant. Avis défavorable.
M. Philippe Mouiller, président. - Très défavorable !
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 541 et 581.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 431 rectifié ajoute à la composition des comités départementaux des services aux familles des représentants des organisations représentatives des salariés. Or le comité départemental des services aux familles est déjà à même, dans sa configuration actuelle, d'apprécier les besoins des familles.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 431 rectifié.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 125 rectifié reporte en septembre 2027 l'entrée en vigueur des nouvelles compétences des communes. Nous avons déjà fait le choix, pour tenir compte des élections municipales, de reporter cette entrée en vigueur du 1er septembre 2025 au 1er septembre 2026. Avis défavorable.
Quant aux amendements identiques nos 104 rectifié bis, 111 rectifié, 350 rectifié et 580, ils tendent, en sens inverse, à rétablir la date du 1er septembre 2025. Avis également défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 125 rectifié, de même qu'aux amendements identiques nos 104 rectifié bis, 111 rectifié , 350 rectifié et 580.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - La spécificité des collectivités d'outre-mer, au regard notamment du nombre de bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA), nécessite des mesures d'adaptation. La commission est, par conséquent, défavorable aux amendements identiques nos 436 rectifié et 542 de suppression de l'article 11.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 436 rectifié et 542.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Les auteurs de l'amendement n° 543 souhaitent que les ordonnances d'adaptation des dispositions de la présente loi aux collectivités d'outre-mer fassent l'objet d'une négociation avec les conseils départementaux desdites collectivités - il est déjà prévu que leur avis soit pris en compte - et qu'en outre elles ne puissent inclure aucune des dispositions de ce texte relatives aux sanctions applicables aux bénéficiaires du RSA, ce qui n'est pas souhaitable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 543.
La commission a également donné les avis suivants sur les autres amendements dont elle est saisie, qui sont retracés dans le tableau ci-après :
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 10 h 05.
- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -
La réunion est ouverte à 21 h 15.
Projet de loi pour le plein emploi - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons un amendement du rapporteur au projet de loi pour le plein emploi.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Afin de ne pas faire peser des contraintes excessives sur les petites communes, il est proposé de rehausser de 3 500 à 10 000 habitants le seuil à partir duquel les communes devront élaborer un schéma pluriannuel sur l'offre d'accueil du jeune enfant. Ce seuil correspond à celui posé par le texte pour la mise en place de relais petite enfance, structures déjà ouvertes dans 85 % de ces communes.
Dans le prolongement des modifications déjà apportées par la commission, le présent amendement supprime la possibilité donnée aux comités départementaux des services aux familles de saisir la commune dans le cas où celle-ci n'élabore pas son schéma communal ou lorsque son schéma est incompatible avec le schéma départemental des services aux familles.
L'amendement n° 636 est adopté.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie, nous nous retrouvons en séance.
La réunion est close à 21 h 20.
Mercredi 12 juillet 2023
- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -
La réunion est ouverte à 9 h 00
Audition de M. François Toujas, candidat aux fonctions de président du conseil d'administration de l'Office national d'indemnisation des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam)
Mme Catherine Deroche, présidente. - Mes chers collègues, nous commençons notre dernière matinée de travaux de la session 2022-2023 par l'audition de M. François Toujas, candidat proposé par le Gouvernement aux fonctions de président du conseil d'administration de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam). En application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, sa nomination doit être précédée de son audition par les commissions compétentes du Parlement, sans que celle-ci soit suivie d'un vote.
Je précise que cette audition fera l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site internet du Sénat et qui sera consultable en vidéo à la demande.
Je précise également que vous trouverez, mes chers collègues, le curriculum vitae de M. Toujas dans l'application Demeter. J'indique simplement qu'il est président de l'Établissement français du sang depuis octobre 2012. C'est à ce titre que nous l'avons régulièrement entendu au sein de notre commission.
Je rappelle enfin que l'Oniam est un établissement public, créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il a pour mission d'organiser le dispositif d'indemnisation - amiable, rapide et gratuit - des victimes d'accidents médicaux.
Monsieur Toujas, je vous propose de débuter cette audition par un propos liminaire, dans lequel vous pourrez présenter votre parcours, ainsi que la vision que vous avez de votre futur mandat à la présidence du conseil d'administration de l'Oniam qui a connu, il faut le relever, une longue vacance, de l'ordre de dix-huit mois. Les membres de la commission pourront ensuite vous poser leurs questions.
Monsieur Toujas, vous avez la parole.
M. François Toujas, candidat aux fonctions de président du conseil d'administration de l'Office national d'indemnisation des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam). - Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, j'ai l'honneur de me présenter aujourd'hui devant votre commission dans le cadre de ma possible nomination comme président du conseil d'administration de l'Oniam. Je suis accompagné par M. Sébastien Leloup, directeur par intérim de cet établissement.
Avant de vous présenter l'Oniam et la diversité de ses missions, je souhaite vous présenter quelques jalons de mon parcours professionnel, dont je crois pouvoir dire, avec l'âge, qu'il manifeste une certaine cohérence.
J'ai commencé ma carrière comme professeur de sciences économiques et sociales, il y a très longtemps, d'abord en Gironde, où je suis né, puis au lycée de Montgeron dans l'Essonne, avant de passer le concours interne de l'École nationale d'administration (ENA), promotion Gambetta. En préparant ce concours, j'ai découvert un corps qui m'intéressait beaucoup et que je ne connaissais pas du tout : l'inspection générale des affaires sociales. C'est ce corps que j'ai eu la chance d'intégrer à ma sortie de l'ENA. Le jeune inspecteur que j'étais alors s'est consacré à plusieurs missions, notamment à une mission sur le droit des malades en 1999 auprès de l'inspectrice générale Yvette Berger, dont je salue la mémoire. Cette mission préfigurait la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dont vous avez parlé, madame la présidente.
Puis, pour des raisons que j'ignore encore aujourd'hui, on m'a proposé de m'occuper d'une mutuelle étudiante qui n'allait pas bien : la Mutuelle nationale des étudiants de France (Mnef). Je suis donc devenu le premier directeur général de la Mutuelle des étudiants, qui lui a succédé, entrant ainsi dans cette originalité mutualiste, chargé à la fois du régime obligatoire et du régime complémentaire d'assurance maladie. J'ai ensuite exercé les mêmes fonctions à la Mutualité fonction publique (MFP). Depuis 2012, j'ai l'immense honneur de présider l'Établissement français du sang. L'existence de cet organisme prouve qu'il est possible de sortir de graves crises sanitaires, puisqu'il a été créé à la suite du scandale du sang contaminé.
Je vais d'abord présenter quelques éléments relatifs aux missions de l'Oniam, ainsi que des chiffres clés de son activité. Je reviendrai ensuite sur ses probables perspectives d'évolution au cours des trois prochaines années, durée du mandat que je sollicite aujourd'hui devant votre commission.
L'Oniam est un établissement public administratif de l'État, placé sous la tutelle du ministre de la santé. Il a été créé par la loi du 4 mars 2002 que nous avons évoquée et qui, en améliorant la prise en compte du droit des malades, vise l'amélioration de la qualité du système de soins. Dans cet objectif, la loi a organisé un dispositif très original de réparations, amiable, gratuit et, on l'espère, rapide, des préjudices subis par les victimes des accidents médicaux d'une certaine gravité.
L'objectif de cette loi est de faciliter l'indemnisation amiable des victimes et des professionnels de santé par les assureurs en responsabilité civile des établissements, sans recourir aux tribunaux. La loi de 2002 permet également à l'Oniam d'indemniser, au titre de la solidarité nationale, les accidents médicaux liés aux aléas thérapeutiques, quand aucun responsable des dommages n'a pu être identifié.
Au fil des années, le législateur a progressivement élargi les missions d'indemnisation de l'Oniam aux victimes des infections nosocomiales graves, aux victimes des mesures sanitaires d'urgence, des vaccinations obligatoires, aux victimes des dommages transfusionnels, notamment la contamination par le VIH et le virus de l'hépatite C (VHC), aux victimes du Mediator en 2011 et, à la fin de l'année 2016, aux victimes de la Dépakine, qui sont des enfants exposés pendant la grossesse à des risques de malformations et de troubles du neuro-développement.
L'Oniam est administré par un conseil d'administration, dont la présidence était exercée depuis janvier 2015 par Mme Claire Compagnon, dont je tiens à saluer l'action et l'engagement au service d'une meilleure indemnisation des victimes des accidents médicaux. Le conseil d'administration de l'Oniam comprend, outre son président, 11 membres représentant l'État, 9 membres désignés par arrêté du ministre de la santé et de la prévention pour une durée de trois ans renouvelables, des personnalités qualifiées et des représentants des usagers, des représentants des hospitalisations, des représentants de l'assurance maladie, ainsi que des représentants des professionnels de santé. On trouve également à leurs côtés des représentants du personnel.
Le conseil d'administration est aidé par un conseil d'orientation, dont le rôle est d'assister l'établissement dans ses missions d'indemnisation des contaminations post-transfusionnelles et des dommages vaccinaux, ainsi que dans le cadre de missions des collèges d'experts benfluorex et valproate de sodium. Il est composé de représentants des usagers du système de santé de l'État et de personnalités qualifiées et se réunit six fois par an en trois formations distinctes en fonction des sujets traités.
Concernant le fonctionnement du dispositif amiable, bien que le siège de l'Oniam soit localisé à Montreuil, en Seine-Saint-Denis, son implantation est aussi territoriale puisqu'il y a à Nancy, à Lyon et à Bordeaux sept pôles territoriaux. Ces derniers sont présidés par des magistrats, qui organisent toute l'année des séances très importantes de commissions de conciliation et d'indemnisation sur l'ensemble du territoire national. En 2022, ces commissions ont tenu 225 séances dans tous les territoires de la métropole et d'outre-mer, avec des représentants locaux d'associations d'usagers, de professionnels de santé, d'établissements de santé, des assureurs, ainsi que des personnalités qualifiées.
Il faut souligner l'indépendance des différentes instances placées auprès de l'Oniam. En effet, les commissions de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI), ainsi que les collèges d'experts Mediator et Dépakine sont présidés par une quinzaine de magistrats en activité ou honoraires, qui sont les garants de la qualité des avis rendus, notamment du respect des règles liées à la prise en compte des positions contradictoires des parties concernées et de la bonne gestion des liens d'intérêts des experts médicaux et des membres des instances.
L'Oniam apporte bien évidemment les ressources nécessaires, d'une part, au bon fonctionnement des instances en assurant pour leurs membres rémunération et remboursement des frais de déplacement, et, d'autre part, à la gestion administrative et logistique du dispositif.
Si l'on se penche sur l'activité de l'Oniam à partir du rapport d'activité de l'année 2022, on note que, depuis sa création, l'Oniam a instruit plus de 95 000 demandes d'indemnisation, dont 77 000 au titre des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
En 2022, l'établissement a reçu 5 000 demandes d'indemnisation pour l'ensemble de ses missions. Près de 4 500 demandes ont été déposées auprès des CCI, qui ont organisé l'année dernière plus de 3 500 expertises médicales dans toute la France. Elles ont émis plus de 1 400 avis favorables d'indemnisation.
Sur le fondement de ces avis, l'Oniam a indemnisé plus de 1 130 personnes et, en 2022, 96 % - un chiffre à retenir - des offres de l'Oniam ont été acceptées par les victimes d'accidents médicaux. Environ 140 demandes d'indemnisation ont été déposées par des victimes de contamination d'origine transfusionnelle.
En ce qui concerne les accidents à la suite de vaccinations obligatoires, hors covid-19, moins de 40 demandes ont été déposées en 2022. En ce qui concerne les dommages résultant d'une vaccination contre la covid-19, à la date du 31 décembre 2022, 835 demandes d'indemnisation avaient été reçues par l'Oniam. Près de 40 personnes avaient été indemnisées à l'amiable.
La mission d'indemnisation des victimes du Mediator s'est poursuivie. Je rappelle que l'Oniam a reçu plus de 10 100 demandes d'indemnisation depuis la création du collège d'experts benfluorex en 2011. Il a reçu 3 720 demandes d'indemnisation de la part de victimes de la Dépakine depuis la création du dispositif, dont 165 en 2022.
Comme vous le savez, les recettes de l'Oniam proviennent essentiellement de financements publics : ils représentent 92 % de ses ressources. En 2022, l'Oniam a perçu une subvention de 150 millions d'euros de l'assurance maladie, une autre de près de 19 millions d'euros de la part de l'État. La part de ses recettes propres approche les 15 millions d'euros.
La subvention de l'État correspond à plusieurs missions d'indemnisation des victimes des vaccinations obligatoires et des dommages consécutifs à des mesures sanitaires d'urgence. Cette subvention permet aussi de financer le fonctionnement du collège du Mediator, ainsi que le fonctionnement du dispositif d'indemnisation amiable des victimes de la Dépakine.
Pour ce qui concerne les dépenses, l'exécution budgétaire 2022 a été marquée par un niveau global d'engagement record de plus de 212 millions d'euros, portant essentiellement sur l'indemnisation des victimes des accidents médicaux et des victimes de la Dépakine.
Au plan des ressources humaines, l'Oniam est un établissement de taille modeste au vu de ses missions. Son effectif est de 119 équivalents temps plein, avec un bilan social qui met en évidence plusieurs éléments favorables : une mobilisation assez performante des moyens alloués, un taux global d'absentéisme en baisse par rapport aux années précédentes, un renforcement de la qualité de vie au travail grâce à la signature d'un accord-cadre sur le télétravail et une politique de ressources humaines très volontariste pour fidéliser les talents, nombreux au sein de l'Office.
Si je me penche maintenant sur les perspectives d'évolution de l'Oniam au cours des trois prochaines années, durée du mandat que je sollicite devant votre commission, je vois trois points essentiels.
Le premier point concerne l'amélioration de l'indemnisation des victimes. De ce point de vue, je crois que la question de la revalorisation du référentiel d'indemnisation utilisé par l'établissement mériterait d'être inscrite à l'ordre du jour des travaux du conseil d'administration. Bien sûr, ces travaux devront s'inscrire dans un dialogue exigeant mais constructif avec nos tutelles.
Deuxième perspective : simplifier les modalités d'indemnisation des victimes. Il n'y a rien de pire qu'un droit qui n'est pas exercé en raison de démarches trop complexes. Nos travaux internes sont certes compliqués, notamment parce qu'ils nécessitent de mener des expertises, mais nous n'avons pas à faire peser cette complexité sur les victimes. Solliciter uniquement les pièces indispensables à la réparation des préjudices, dans le but de réduire les délais d'indemnisation amiable, me semble un axe intéressant.
Par ailleurs, l'Oniam n'est pas assez connu. Par conséquent, améliorer la lisibilité des missions de l'Oniam auprès des usagers et de leurs représentants, faciliter ainsi l'accès concret au dispositif amiable m'apparaît comme un objectif extrêmement important. L'Oniam, peu connu du grand public, manque surtout de visibilité auprès des professionnels de santé. C'est pourquoi il doit développer des moyens de communication plus amples et renforcer ses partenariats avec les acteurs essentiels du système de santé. Une meilleure connaissance des dispositifs d'indemnisation est la garantie d'un accès réel aux droits.
Le deuxième axe important concerne la consolidation de la mission de recouvrement des créances. Cette question, comme vous le savez, avait fait l'objet de critiques sévères, à la fois de la part de la Cour des comptes et de l'inspection générale des affaires sociales. Ces critiques avaient par ailleurs conduit l'Office à revoir, avec l'appui de la direction générale des finances publiques (DGFiP), l'organisation de ses opérations.
Incontestablement, des progrès ont été accomplis dans ce domaine. En 2018, plus de 8 500 ordres de recouvrement ont été émis par l'établissement contre les assureurs et les industriels de santé mis en cause, pour un montant d'environ 215 millions d'euros. Les montants effectivement recouvrés depuis le 1er janvier 2018 s'élèvent à un peu plus de 90 millions d'euros, ce qui représente un taux net de recouvrement de près de 82 %. En tant que président du conseil d'administration, je veillerai à ce que les efforts engagés soient poursuivis.
Le dernier axe de réflexion concerne la modernisation de l'établissement, qu'il faut poursuivre, alors que de nouveaux chantiers ou de nouveaux défis se dessinent dans la médecine.
Tout d'abord, il faut que l'Oniam parvienne à mettre en oeuvre un nouveau schéma directeur du système d'information, dans la mesure où ce schéma permet de développer la digitalisation, élément essentiel pour offrir aux demandeurs un service dématérialisé à toutes les étapes de la demande d'indemnisation. Permettre de déposer une demande d'indemnisation en ligne, faciliter la transmission des pièces justificatives en ligne, garantir la sécurité du stockage des données reçues : ces démarches vont dans le sens d'une amélioration de l'accès aux droits.
À cela s'ajoute la nécessité de mettre en place un baromètre de satisfaction en matière de service rendu et de prise en compte des demandes. En effet, les retours d'expériences permettraient certainement d'améliorer le parcours d'indemnisation. Pas facile à concevoir, sans doute...
Un dernier élément devrait nourrir notre réflexion pour l'avenir : l'intelligence artificielle et son développement. Cela concerne, notamment, la façon dont seront organisés des constats relatifs à des maladies, susceptibles d'être mis en cause en responsabilité. Nous devons y réfléchir pour nous préparer à ces évolutions.
En conclusion, je veux dire que l'Oniam est une organisation qui, en dépit de sa petite taille, joue un rôle essentiel. Elle est l'une des clefs de la confiance dans le système de santé, confiance fortement écornée et qu'il faut restaurer. En tant que président du conseil d'administration, avoir le bonheur et l'exigence de faire dialoguer usagers et professionnels de santé contribue à cet effort de reconstruction de la confiance des citoyens à l'égard de ceux qui les soignent.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Je souhaite évoquer avec vous un sujet qui a fait l'objet d'une question orale que j'ai posée il y a quelques semaines et d'un rapport de Mme Catherine Procaccia : le fonds de garantie pour des dommages consécutifs à des actes de prévention ou de soins dispensés par des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Entre la loi Kouchner et la loi About, un changement de doctrine a permis la création, en 2010, de ce fonds de garantie. Néanmoins, une dizaine de professionnels ne sont toujours pas couverts, pour l'essentiel des gynécologues-obstétriciens, avec pour effet des situations personnelles et familiales très douloureuses. Les sommes en question sont très importantes ; les déclarations d'accident auraient eu lieu hors délai, ce qui ne permettrait pas aux professionnels concernés de bénéficier de ce fonds de garantie. Un groupe de travail en coordination avec l'Oniam, dit-on, pourrait traiter ces situations. Est-ce le cas ?
M. François Toujas. - En devenant président de l'Oniam, je ne changerai pas de caractère : dans la mesure où je ne connais pas le sujet à fond, je ne pourrai pas vous répondre. En revanche, je vais me renseigner et vous répondrai. Je ne jouerai pas au technocrate qui connaît tout...
Mme Catherine Deroche, présidente. - Ça ne relève pas de l'Oniam, mais je souhaite attirer votre attention sur ces situations dramatiques.
Mme Chantal Deseyne. - Nos collègues, auteurs du rapport d'étape de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst) sur les effets indésirables des vaccins contre la covid-19 et le système de pharmacovigilance français, publié en juin 2022, se sont dits surpris du nombre relativement faible de demandes d'indemnisation au titre de la vaccination. Que savez-vous des derniers chiffres et comment remédier à ce niveau de non-recours ?
Par ailleurs, le budget de l'Office souffre d'au moins deux difficultés chroniques : d'une part, sa sous-exécution en raison de la grande difficulté à prévoir le niveau effectif des demandes d'indemnisation - ce qui pèse sur la dotation de l'assurance maladie -, d'autre part, la difficulté à constater et à recouvrer ses créances. Comment pensez-vous pouvoir y remédier ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'Oniam est le dernier organisme, avec le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), à bénéficier encore d'un cofinancement État-sécurité sociale. Faut-il, selon vous, conserver ce régime de financement ? Ne serait-ce pas préférable d'avoir un seul financeur ? Jugez-vous souhaitable que ce modèle évolue et, le cas échéant, dans quel sens ?
Mme Véronique Guillotin. - Serait-il possible de connaître les grands blocs de dépenses de l'Oniam, par exemple entre les dépenses de personnel et celles qui sont liées aux indemnisations ? À l'intérieur des dépenses d'indemnisations, peut-on connaître les différents axes ? Enfin, est-il possible aujourd'hui de dessiner des perspectives d'équilibre et de prévision des risques, qui seraient certainement utiles au dialogue que vous entretenez avec l'État et la sécurité sociale, qui sont vos financeurs ?
M. Alain Duffourg. - J'ai quelques remarques à formuler. On s'aperçoit, tout d'abord, que les indemnisations proposées par l'Oniam sont inférieures de 20 % à 30 % par rapport aux indemnisations judiciaires. Vous avez évoqué la revalorisation du référentiel. Il me semble qu'à ce jour ce n'est qu'à partir de 24 % d'incapacité permanente partielle (IPP) que les victimes peuvent être indemnisées. Concernant, enfin, les recours pour récupérer les créances, il me semble que des améliorations sont possibles puisque les personnes et structures concernées sont solvables, qu'il s'agisse d'établissements publics, d'hôpitaux, de cliniques ou de professionnels de santé, qui, forcément, sont assurés.
Mme Brigitte Devésa. - J'aimerais comprendre les raisons pour lesquelles l'Oniam est insuffisamment connu du public et des professionnels de santé. Comment l'expliquer alors qu'il existe de nombreuses associations d'usagers, notamment au sein des hôpitaux ? Vous voulez porter vos efforts sur la communication : comment comptez-vous vous y prendre pour que chaque citoyen soit informé de l'existence de ce dispositif en cas d'accident ?
Concernant les procédures administratives, il semble que leur complexité soit susceptible de décourager les usagers. Peut-on y remédier ?
M. François Toujas. - À propos de la vaccination contre la covid-19, je rappelle qu'environ 150 millions de doses ont été administrées. Les chiffres dont je dispose sont récents ; les voici : au 30 juin 2023, l'Oniam a reçu 1 020 demandes d'indemnisation amiable. Les vaccins mis en cause sont, dans l'ordre : Pfizer pour 691 cas, Moderna pour 199 cas, AstraZeneca pour 92 cas et Janssen pour 19 cas. On voit que c'est proportionnel au nombre de doses distribuées... Dix dossiers ne font pas mention du vaccin mis en cause et un dossier porte, non pas sur le vaccin en lui-même, mais sur les dommages consécutifs au geste vaccinal. Au 30 juin 2023, l'Office a adressé 260 décisions, dont 18 au mois de juin. Sur les 1 020 demandes d'indemnisation reçues, 88 offres ont été notifiées et 172 ont fait l'objet d'une décision de rejet. Les troubles indemnisés sont principalement liés à des myocardites ou à des péricardites.
Au 30 juin dernier, l'Oniam s'est prononcé sur le droit à indemnisation des demandeurs dans 241 dossiers, dont 30 % en faveur d'une indemnisation. Compte tenu des offres définitives et complètes, des décisions de rejet notifiées, ainsi que des clôtures administratives, 252 demandes amiables sont closes au 30 juin 2023. Ainsi, à ce jour, 768 demandes restent en cours d'instruction.
J'indique que, sur les demandes d'indemnisation amiable en cours d'instruction, 129 missions d'expertise médicale sont en cours ; les autres sont liées à la vaccination et sont en cours d'instruction par les services juridiques et médicaux de l'établissement.
Que nous révèle la typologie des troubles rapportés ? Dans 211 dossiers, il s'agit de troubles cardiaques, dont 152 correspondent à une myocardite ou à une péricardite. Dans 196 dossiers, il s'agit de troubles neurologiques, dont 33 demandes au titre de paralysie faciale. Dans 170 dossiers, il s'agit d'autres troubles divers. Dans 129 dossiers, il s'agit d'accidents vasculaires cérébraux, de thromboses ou d'embolies pulmonaires. Dans 91 dossiers, il s'agit de troubles articulaires. Dans 67 dossiers, il s'agit de troubles auditifs, dans 31 dossiers de troubles dermatologiques. Au 30 juin dernier, 39 procédures contentieuses ont été initiées contre l'établissement, dont 18 en contestation d'une décision amiable de rejet. Vous voyez que le travail lié à l'indemnisation à la suite de la vaccination massive contre la covid-19 sera important.
Concernant la Dépakine, un important travail a été réalisé par le Sénat, qui a contribué aux améliorations dans l'indemnisation des victimes. Selon moi, il faut conserver le cadre juridique actuel et continuer de travailler sur les dossiers d'indemnisation, en poursuivant l'objectif fixé par l'Oniam, c'est-à-dire l'indemnisation de la quasi-totalité des personnes concernées avant la fin de l'année 2024.
Le budget de l'Oniam est effectivement une construction hybride, mais je veux rappeler, peut-être en manquant de nuance, que le budget de l'Office n'est pas un fonds d'indemnisation. Il bénéficie d'une participation de l'État et de la sécurité sociale, liée d'ailleurs à la solidarité nationale, mais il doit aussi recouvrer des créances, particulièrement quand il indemnise des victimes pour des accidents liés à des professionnels de santé.
Prenons comme exemple le cas du laboratoire Sanofi, douloureux du point de vue de la santé, difficile du point de vue du droit et compliqué du point de vue des finances. La position du laboratoire, qui conteste et refuse nos offres, fait basculer la procédure dans une guerre de tranchées juridique qui ne rend que plus difficile le recouvrement des créances.
Vous me demandez s'il faut évoluer. Oui, il faut toujours évoluer. Il est indispensable que nous, responsables publics, venions régulièrement devant vous pour rendre des comptes sur notre budget et notre gestion. Pour autant, réduire le budget de l'Oniam aux seules subventions de l'État ne me semble pas approprié, dans la mesure où cela ferait de l'Office un fonds d'indemnisation. Or, si l'Oniam relève en partie de la solidarité nationale, il travaille surtout pour les victimes, en leur permettant d'être indemnisées rapidement avant de se retourner contre les assureurs. La mixité des ressources doit donc être conservée.
J'en viens aux dépenses. L'exécution budgétaire est de 212 millions d'euros, caractérisée par une augmentation des dépenses d'indemnisation liées aux accidents médicaux. En effet, on observe en 2022 une hausse globale de 25 millions d'euros par rapport à 2021. Grâce à l'amélioration du dispositif, les dépenses liées à la Dépakine ont augmenté de 10 millions d'euros. Les autorisations d'engagement des dépenses de l'Oniam s'établissent à 212 millions d'euros et à environ 190 millions d'euros de crédits de paiement. Preuve, selon moi, de son efficacité : la part des dépenses consacrées au fonctionnement courant des services n'est que de 2,3 % du budget exécuté, alors même que les sujets traités exigent aussi des analyses juridiques et des expertises complexes. Enfin, pour l'exercice de ses missions, l'Oniam engage des dépenses d'avocats s'élevant annuellement entre 6 et 7 millions d'euros.
Enfin, sur le besoin d'améliorer la communication de l'Oniam, je rappelle qu'en effet l'office est essentiellement connu des spécialistes du droit et de l'expertise médicale. Voilà pourquoi, d'une part, je compte sur le monde associatif pour qu'il exerce sa fonction d'information auprès des patients, et d'autre part, je crois que l'Office pourrait avoir des relations encore plus pointues avec les professionnels de santé. Effectivement, l'idée qui préside à la création de l'Oniam pourrait se résumer ainsi : oui, le risque d'accident médical existe, mais nous en limitons les conséquences en ouvrant un droit à l'indemnisation. Nous sommes capables de rendre plus sereine la relation entre les usagers et les professionnels de santé, précisément parce que nous serons aux côtés des victimes, des professionnels et des laboratoires en cas de difficulté. Enfin, ce droit à l'indemnisation est fondamental dans notre système de santé, puisque l'analyse des dossiers et la défense des victimes sont gratuites.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie et vous souhaite bonne chance pour la suite, monsieur Toujas.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
Groupe de travail sur les données de santé - Examen du rapport d'information
Mme Catherine Deroche, présidente, rapporteure. - Mes chers collègues, le Bureau de notre commission a décidé, en 2021, d'inscrire à son programme de travail une mission relative aux données de santé.
En raison d'un programme de contrôle particulièrement chargé en 2022 dans le champ de la santé, avec notamment deux commissions d'enquête - sur l'hôpital et sur l'opportunité de lever le passe vaccinal -, cette mission avait dû être reportée. C'est finalement depuis janvier 2023 que le groupe de travail ouvert à l'ensemble des groupes politiques a pu mener ses travaux.
La thématique du numérique en santé étant immense, la mission n'ambitionnait pas d'en analyser tous les aspects avec le même degré de profondeur.
Il a été décidé l'an dernier de concentrer ce travail, comme nous y invitaient d'ailleurs les préconisations relatives aux travaux de contrôle de la présidente Pascale Gruny, sur l'évaluation des principales dispositions des deux dernières lois Santé en la matière, particulièrement la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS), notamment son titre III qui appelait à « développer l'ambition numérique en santé ».
Les travaux ont donc principalement porté sur deux aspects : d'une part, la mise à disposition des données de santé, autour du système national des données de santé et de la plateforme des données de santé ; d'autre part, la mise en oeuvre de l'espace numérique de santé.
Nous avons ainsi été contraints d'écarter des sujets importants et d'actualité, mais qui ne pouvaient être traités à cette occasion, comme la télémédecine ou la e-santé au sens large, mais aussi les sujets de cybersécurité, d'intelligence artificielle (IA) ou encore la question des nombreuses plateformes privées intervenant dans le champ de la santé.
Les auditions se sont parfois révélées très techniques, et je constate que le format de groupe de travail retenu pour cette mission n'a malheureusement pas suscité d'adhésion particulière. Je remercie toutefois Annie Le Houerou et Philippe Mouiller, ainsi que ceux de nos collègues qui ont pu participer à ces travaux.
Avec le seul champ d'études que je viens d'énoncer, la mission a réalisé 17 auditions et 3 déplacements, permettant d'entendre 34 organismes et 90 personnes.
J'aborderai trois éléments principaux qui me semblent déterminants sur le cadre français que nous avons évalué, avant de vous présenter les enjeux européens dans le cadre de l'examen de la proposition de résolution européenne qui nous est transmise.
Le premier a trait à la gouvernance et fournira le prétexte à une brève présentation du paysage existant.
La France a fait partie des pionniers en matière de constitution de bases de données de santé. Le système national interrégimes retraçant les actes des professionnels, qui deviendra le système national d'information interrégimes de l'assurance maladie (Sniiram), a été lancé par l'assurance maladie en 1977, et l'informatisation des actes hospitaliers, qui deviendra le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), a été entreprise en 1982.
La réutilisation des données ne remonte pas plus loin qu'au tournant du millénaire. À l'avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) s'est ajouté un premier organe de pilotage de l'accès aux données, l'institut des données de santé (IDS), créé en 2004. La loi de 2016, qui a créé le système national des données de santé (SNDS) en regroupant notamment le PMSI et le Sniiram, a par ailleurs rendu le pilotage stratégique des données un peu plus politique, mais la gestion opérationnelle des accès plus complexe - l'IDS devenant l'Institut national des données de santé (INDS).
Le contexte de la loi de 2019 avait ceci de nouveau que, depuis le rapport Villani sur l'intelligence artificielle, il s'agissait non plus seulement de mettre les données existantes à la disposition des acteurs du système de santé, mais encore de se doter d'une politique de production et d'exploitation de très grandes masses de données à des fins d'encouragement de l'innovation. Le Health Data Hub (HDH) a ainsi remplacé l'Institut national des données de santé pour agir comme offreur de données à part entière. Mais sa gouvernance est lourde : les 56 parties prenantes de la plateforme portent le nombre de membres de son conseil d'administration à près d'une centaine. Son pouvoir opérationnel est faible puisque le contrôle des accès a été maintenu dans les mains de la Cnil et d'une commission éthique spécialisée. Il ne pèse pas davantage sur la gouvernance stratégique de la politique relative aux données de santé. Concernant sa capacité d'action compte tenu de la solution technologique choisie, j'y reviendrai.
La gouvernance stratégique de cette politique est devenue plus difficile à identifier. Depuis 2016, c'est au ministère de la santé, au sein de ce qui s'appelle maintenant le comité stratégique des données de santé, que se décident les grandes orientations du développement du SNDS. Ce comité est présidé par le directeur des études et des statistiques du ministère. Il réunit de nombreux acteurs, mais, d'une part, il suscite les réserves de certaines directions « métier » de l'avenue de Ségur, et, d'autre part, il coexiste avec d'autres formes de gouvernance de bases de données d'intérêt national : le dossier pharmaceutique, les registres épidémiologiques, les cohortes, la récente plateforme de données en cancérologie de l'Institut national du cancer (INCa), etc., restent autonomes, et les entrepôts hospitaliers poussent comme des champignons après la pluie.
Surtout, l'apparition d'un nouvel acteur a un peu brouillé les responsabilités : la délégation du numérique en santé, créée fin 2019 pour mettre en oeuvre la feuille de route pour l'innovation numérique. Son efficacité lors de la crise covid a conduit cette structure sans base juridique solide et ses équipes de jeunes « en mode start-up » à obtenir beaucoup en peu de temps : l'autorité de délégation des crédits du volet numérique du Ségur - 2 milliards d'euros tout de même -, une seconde feuille de route du numérique en santé promettant de poursuivre la transformation de l'État en plateforme, et la coordination de la position française dans la négociation de la directive sur l'espace européen des données de santé, qui concerne pourtant principalement les usages secondaires sur lesquels la DNS n'est pas compétente...
D'une manière générale, l'impression tirée de nos auditions est que le portage ministériel de ces questions est faible. Le ministère de la santé fait manifestement confiance à la DNS pour la stratégie de déploiement du numérique et à la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) pour les aspects techniques de la gestion des bases. Or la politique des données à l'ère du numérique est bien plus qu'une vague de dématérialisation, elle touche à l'organisation des soins. Il appartient au ministre, sous le contrôle du Parlement, de prendre les décisions qui s'imposent, qui impliqueraient de redonner du poids aux directions métiers du ministère.
Deuxième aspect, auquel je suis particulièrement attachée : l'exploitation dite « secondaire » des données de santé, à savoir l'utilisation des données à des fins de recherche médicale ou d'amélioration des politiques de santé.
L'utilisation secondaire repose d'abord sur le matériau lui-même, la donnée, qu'il s'agit d'utiliser.
Le système national des données de santé semble bien être le « coeur du réacteur ». La loi de 2016 de modernisation de notre système de santé a créé le SNDS à partir de bases existantes ou en cours de constitution. La base dite « historique » ou aujourd'hui « principale » comprend les données liées aux remboursements de l'assurance maladie, le Sniiram, les données de facturation hospitalière, le PMSI, la base des causes de décès gérée par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), et les données des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), qui devraient être effectivement versées en 2023 ou 2024.
La loi de 2019 a considérablement élargi le champ du SNDS avec un postulat simple d'universalisation : tous les actes et prestations financés par la collectivité ont vocation à relever du SNDS. La mise en oeuvre de ce principe est toutefois variable : si les données relèvent du SNDS, elles n'intègrent pas toutes une base consolidée. Par exemple, les actes d'imagerie, les résultats d'analyses biologiques ou les dossiers cliniques des patients ne constituent pas de fichiers accessibles au niveau national.
La principale lacune identifiée par l'ensemble des acteurs est la nature « médico-administrative » de la base historique du SNDS. Pour combler celle-ci, les entrepôts de données de santé semblent être une nécessité. Si certains entrepôts de données de ville sont à l'étude, à partir des données collectées dans les logiciels des praticiens, l'enjeu principal est aujourd'hui celui des entrepôts hospitaliers.
Ceux-ci ne sont pas nouveaux sur le papier. Ils correspondent à la structuration et à une valorisation très opérationnelle des données recueillies dans les systèmes d'information des établissements, qui sont une mine de données cliniques. Nous nous sommes rendus sur le « campus numérique » de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), à l'hôpital Rothschild. L'entrepôt de l'AP-HP couvre plus de 14 millions de patients et 260 projets de recherche ont déjà été déposés.
Cependant, comme la Haute Autorité de santé (HAS) l'a montré dans son rapport de 2022, cette structuration des entrepôts hospitaliers est extrêmement difficile et hétérogène. Les standards ne sont pas établis en matière de systèmes et d'interopérabilité, ce qui grève les capacités d'entrepôts « multicentriques » et les compétences comme les moyens manquent. Si un appel à projets a été lancé dans le cadre de France 2030 pour la structuration des entrepôts, le risque est bien, comme souvent, au saupoudrage. Je vous proposerai une recommandation tendant à prioriser la structuration et la consolidation d'entrepôts prioritaires, principalement autour des centres hospitaliers universitaires (CHU), et à donner à ces derniers les moyens adéquats. Il s'agit notamment d'ouvrir clairement la possibilité d'une dotation « MERRI » (mission d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation) pour le financement des entrepôts hospitaliers, avant que ne soit creusé le sujet des redevances d'utilisations futures.
Quant aux données issues des parcours de soins, elles sont extrêmement précieuses, mais pour l'heure encore assez peu exploitées. Je songe d'abord aux données des registres et cohortes, qui sont très convoitées par la recherche en raison de leur richesse et de leur précision. Nous avons déjà eu l'occasion de discuter des registres des cancers : la complémentarité de ces données épidémiologiques, exhaustives dans leur domaine, avec les données médico-administratives du SNDS est très grande et nourrit de grandes promesses de recherche.
Il en va de même pour les données de certaines banques spécialisées : si celles de la Banque nationale de données des maladies rares ont rejoint le « catalogue » du Hub, comme celle de la cohorte Memento, qui suit des patients atteints de troubles cognitifs, ce n'est toutefois pas le cas de celles de la banque nationale Alzheimer, ni des grandes cohortes comme Constances.
Le rapport de préfiguration de la plateforme évoquait d'autres sources de données encore, qui ne sont toujours pas au catalogue : le dossier pharmaceutique, ouvert par défaut depuis la loi du 7 décembre 2020 d'accélération et de simplification de l'action publique (Asap), dont le décret n'est paru qu'en avril dernier ; les données de cabinet et d'imagerie de ville, les données génomiques, ou encore les données issues de la télémédecine et des objets connectés.
Je crois surtout que les données utiles sont celles qui répondront aux questions que l'on ne se pose pas encore, ce qui justifie de stimuler la production, par les chercheurs, des données que leur dictent leurs recherches. Autrement dit, n'oublions pas que la meilleure politique en la matière est celle du soutien à la recherche par son financement et par le recrutement de compétences techniques qui permettront d'entretenir et exploiter ces bases de données.
Le second aspect est celui de l'accès aux données. C'est sans doute sur ce point que nos travaux ont mis en évidence les problèmes les plus structurels dans la mise en oeuvre de la loi. Celle de 2019 n'a pas fondamentalement changé les différents régimes d'accès aux données issus de la loi de 2016 et de la transposition du règlement général sur la protection des données (RGPD).
Le principal problème réside dans le délai d'obtention des données. Si le comité éthique et la Cnil parviennent à peu près à respecter les délais qui leur sont impartis, la mise à disposition, par la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), de ses données peut prendre entre dix et douze mois, ce qui porte le délai total de la procédure à dix-huit mois en moyenne ! En conséquence, certains projets ne se font tout simplement pas, et certains doctorants perdent le bénéfice de leur bourse sans avoir achevé leurs travaux, faute d'avoir pu obtenir le matériau nécessaire.
La Cnam prétend que la cause est à rechercher dans la hausse du nombre de demandes que les déboires du Health Data Hub ont reportés vers elle, et dans la complexification des demandes, que ses moyens humains ne lui permettent pas de satisfaire dans les meilleurs délais. Sans doute les moyens de la Cnil et du Comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé (Cesrees) devraient-ils être soutenus eux aussi, dans un contexte où l'on souhaite voir le nombre de projets soutenus augmenter significativement.
Le rapport fait encore à cet égard quelques propositions visant à désengorger la Cnam en priorisant certaines demandes, à faciliter les appariements entre les bases de données en assouplissant le décret relatif aux professionnels autorisés à utiliser le numéro de sécurité sociale, et en clarifiant les modalités de recueil du consentement des patients.
Une partie importante de nos travaux s'est portée sur la plateforme des données de santé, aussi appelée dans sa communication Health Data Hub - une appellation sans doute plus vendeuse à l'étranger, mais imprononçable et que le juge administratif a d'ailleurs enjoint au Gouvernement de retirer de ses supports de communication. Nous avons rencontré la directrice de la plateforme à deux reprises au cours de nos travaux.
La loi de 2019 a créé la plateforme des données de santé, sous la forme d'un groupement d'intérêt public (GIP). Celle-ci se voit confier pour première mission la gestion et de la mise à disposition du SNDS. La plateforme a également vocation à assurer le secrétariat des demandes de traitement utilisant le SNDS ainsi que du comité éthique d'accès aux données. Enfin, elle exerce une compétence d'appui aux acteurs, par l'élaboration de référentiels et de méthodologies.
Le Health Data Hub accompagne 97 projets de recherche et a appuyé 192 extractions de données en 2022 et 89 depuis le début de l'année.
Si la plateforme occupe désormais une place incontournable dans le système d'accès aux données de santé et semble montrer une structuration réussie, sa principale faiblesse est aujourd'hui le fait de ne pouvoir exercer l'une de ses missions principales : l'hébergement du SNDS.
Je ne reviendrai pas ici en détail sur la question lourde et le parcours chaotique de la demande d'autorisation auprès de la Cnil relative à l'hébergement du SNDS, demande finalement retirée par la plateforme en janvier 2022 compte tenu de l'état du bras de fer juridique engagé sur les conséquences d'une solution d'hébergement étatsunienne.
Je partage naturellement les préoccupations relatives à la souveraineté numérique de notre pays et suis pleinement consciente de l'extrême vigilance qui doit être la nôtre face aux risques de fuites de données en cas de transferts.
Je note cependant que cette décision est en dernière instance politique, puisque le Conseil d'État avait émis des réserves sur la solution retenue de la suite Microsoft Azure, sans pour autant la rejeter. Dans le débat sur le « cloud de confiance », il faut en effet verser le constat que les offres disponibles, que le HDH a fait comparer pour le ministère du numérique, ne permettent pas d'offrir l'ensemble des fonctionnalités nécessaires d'exploitation et de valorisation des bases, mais aussi de sécurité et de fiabilité.
Des prestataires européens vantent régulièrement leurs solutions, sous l'angle également de la souveraineté, sans que leurs offres ne semblent aujourd'hui en mesure de concurrencer le géant américain. Nous avons tenté d'auditionner le ministre délégué chargé de la transition numérique à ce sujet, mais il nous a répondu que cela ne le concernait pas. Cherchez l'erreur... Le ministère chargé du numérique a lancé une mission pour appuyer les opérateurs français à combler certaines de leurs lacunes et arriver à terme à satisfaire les besoins identifiés. Mais quand ? Ce dossier cristallise les difficultés de la plateforme, mais il nuit surtout à sa montée en puissance et donc à la bonne utilisation des données pour la recherche. Bref, les exigences de souveraineté ne doivent pas conduire à l'immobilisme et à reléguer notre pays dans la course à l'innovation scientifique. Comme l'indiquait d'ailleurs le professeur Ségolène Aymé, présidente du conseil scientifique consultatif du Health Data Hub, on pose souvent à raison la question éthique de l'utilisation des données, mais la non-utilisation des données aussi pose une question éthique.
Il ne nous appartient pas, en tant que législateur, de réaliser l'analyse du cahier des charges produit par le HDH ni d'apprécier quelle solution d'hébergement est la plus à même de répondre aux besoins. C'est à la tutelle qu'il revient d'assurer ce travail opérationnel. Or, force est de constater que celle-ci est inerte, tant du côté du ministère de la santé que de celui qui est chargé du numérique.
Ainsi, l'une des principales recommandations que je vous propose de porter est d'appeler à un arbitrage politique rapide et une solution transitoire à court terme permettant à la plateforme d'assurer pleinement sa mission de mise à disposition du SNDS. Le choix est clair : ou bien le Gouvernement assume de recourir à une solution offrant le panel maximal de fonctionnalités, qui ne serait sans doute pas européennes, ou bien, pour privilégier des aspects de souveraineté, il assume de revoir le niveau d'exigences et de services que la plateforme doit poursuivre, et désigne au plus vite une solution européenne appropriée.
Pour ses autres missions que sont le secrétariat du comité éthique, la promotion du SNDS ou l'appui aux acteurs, il semble que la plateforme trouve un accueil favorable des parties prenantes. Le souhait partagé par le plus grand nombre, et principalement les établissements de santé, est que la plateforme devienne une structure fédératrice et coordinatrice, mais ne prétende pas tout centraliser et gérer à la place des autres.
C'est pourquoi je vous propose de recommander le recentrage de la plateforme sur ses missions premières que sont la valorisation et la gestion de la base principale, ainsi qu'un accompagnement des acteurs, notamment sur la constitution des entrepôts de données. La structuration progressive du catalogue doit enfin être une mission prioritaire, en sécurisant la qualité, la pertinence et la disponibilité de bases utiles. La volonté de la plateforme de constituer des jeux de données préparés par thématiques, par exemple sur le diabète, est à cet égard remarquable.
En résumé, la plateforme doit pouvoir trouver une place d'organisme de référence, de guichet unique d'accès aux données et d'appui des projets de recherche fédérant des bases de données décentralisées, en s'écartant peut-être un peu des ambitions centralisatrices des discours ministériels de 2019 qui en faisaient un hébergeur unique.
Le dernier point concerne l'utilisation dite « primaire » des données de santé dans la prise en charge et le parcours du patient lui-même.
La loi de 2019 portait sur ce point un projet important : l'espace numérique de santé (ENS), plus communément appelé « Mon espace santé ». De grands bénéfices sont attendus de la mise en place de ce type d'outils dans la prise en charge et le parcours des patients : permettre aux usagers de gérer directement leurs données personnelles de santé, améliorer leur suivi médical et la coordination de l'équipe de soins, réduire les actes redondants et les risques iatrogéniques.
Or, sur ce chantier, il faut rappeler d'emblée que la France accusait un retard de quinze ans. Le dossier médical partagé (DMP), lancé en 2004, n'est jamais parvenu à s'imposer dans les usages. D'abord fondé sur des objectifs irréalistes et contre-productifs, le projet a été relancé en 2008 puis en 2016, sans succès. La Cour des comptes décomptait, huit ans après son déploiement, seulement 156 000 DMP ouverts, contenant chacun deux documents en moyenne.
C'est la raison pour laquelle, dès 2018, le Gouvernement a confié à Dominique Pon et Annelore Coury une mission visant à « accélérer le virage numérique en santé ». Le constat tiré était sans appel : l'usager est resté trop longtemps oublié dans le développement du numérique en santé, les professionnels sont confrontés à une offre morcelée et peu interopérable et il n'existe pas de services « socles » ou « de premier niveau » partagés par tous et susceptibles de faciliter l'usage des outils numériques dans la pratique quotidienne des professionnels.
Le rapport de Dominique Pon et d'Annelore Coury prévoyait la mise en place d'un espace numérique de santé fondé sur plusieurs outils complémentaires : un dossier de santé comprenant, notamment, le fameux DMP, un agenda de santé permettant la gestion des rendez-vous et la génération de rappels, une messagerie de santé sécurisée permettant à l'usager d'échanger des informations avec les professionnels comme avec les établissements et enfin un catalogue d'applications et de services référencés susceptibles d'échanger des données avec l'application.
Reprenant largement les conclusions de ce rapport, la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) de 2019 a créé l'ENS et fixé le lancement du dispositif au 1er janvier 2022. Pour faciliter son déploiement, et contrairement à l'ancien DMP, il a été choisi de ne plus conditionner la création des ENS à l'accord exprès et préalable des patients : au contraire, les ENS sont créés automatiquement après information des usagers, sauf en cas d'opposition de ces derniers.
Une attention particulière a été portée à la gestion, par l'usager lui-même, de ses données de santé : le titulaire de l'espace ou son représentant légal est son seul gestionnaire, et peut à tout moment proposer un accès temporaire ou permanent à son ENS à un établissement ou à un professionnel de santé, consulter les traces de connexion sur son espace et, le cas échéant, interdire l'accès à ses données. De la même manière, si des services et outils référencés, après avis d'une commission de référencement comprenant notamment des représentants des usagers, sont susceptibles d'échanger des données avec les ENS, ceux-ci ne pourront le faire qu'après accord exprès du titulaire, qui doit être informé des modalités et des finalités de cet échange.
Les délais fixés par la loi ont été globalement tenus et l'ENS lancé en janvier 2022. En novembre dernier, 69 millions d'assurés avaient été informés de la création automatique et prochaine de leur ENS. Seuls 2 % d'entre eux s'y étant opposés, le nombre d'ENS créés dépassait 65 millions.
Ces chiffres doivent toutefois être relativisés, puisqu'ils ne disent rien de l'utilisation de l'espace par les patients.
Sur ce point, il faut signaler d'abord qu'une partie seulement des services attendus ont pour l'heure été déployés. Le catalogue de services certifiés n'a été lancé qu'en novembre 2022 et ne permet pas encore d'échange de données entre l'espace numérique de santé et les applications référencées. Le nombre d'applications demeure faible : vingt seulement étaient disponibles en avril dernier. De la même manière, l'agenda médical devant permettre de centraliser les rendez-vous médicaux et de bénéficier de rappels n'a pas encore été ouvert. L'Agence du numérique en santé (ANS) prévoit le lancement de ces deux services dans le courant de l'année 2023.
Surtout, et toujours sur le front des usages, la plateforme demeure insuffisamment utilisée. Un an après le lancement de l'outil, au début de l'année 2023, seulement 11 % des ENS créés avaient été activés par leurs titulaires. Si le rythme de versement de documents par les professionnels de santé augmente de manière constante et atteint désormais environ 150 millions de documents par an, ce chiffre demeure insuffisant : l'ANS vise 250 millions de documents à la fin de l'année. Il est surtout très inégal selon les secteurs : la biologie et l'hôpital représentent à eux seuls plus des trois quarts des documents versés, quand l'utilisation de l'outil en ville demeure décevante.
Alors que la prise en main de l'outil par les professionnels demeure fortement dépendante des évolutions logicielles permettant d'automatiser le versement et de simplifier l'accès, ces écarts entre secteurs sont largement dus à l'effet important du Ségur du numérique sur l'équipement hospitalier. La ville, pour laquelle l'investissement a été plus tardif, rencontre encore des difficultés : vous avez entendu le conseil de l'ordre des médecins et des infirmiers.
Le rapport formule quatre recommandations devant permettre de lever les derniers obstacles à l'utilisation de l'outil par les patients comme par les professionnels de santé.
En ce qui concerne les patients, il prévoit d'abord d'intensifier les efforts de communication en les faisant porter prioritairement sur les usages possibles de « Mon espace santé ». Les associations de patients auditionnées ont souligné que de nombreux publics avaient encore une connaissance imprécise de « Mon espace santé » et ignorent, par exemple, l'existence d'une messagerie sécurisée. Le déploiement prochain du carnet de santé dématérialisé des enfants, comme des échanges de données avec les applications référencées du catalogue et de l'agenda de santé, devraient constituer l'occasion d'une campagne massive, mettant en valeur les nouvelles fonctionnalités offertes par la plateforme et la manière dont elles peuvent améliorer le parcours de soins.
Pour accompagner les patients les plus fragiles dans l'utilisation de l'outil, nous recommandons par ailleurs d'évaluer les outils existants de lutte contre la fracture numérique et de les renforcer partout où cela apparaît nécessaire. Si l'ANS a mis en place un réseau de dix-huit coordinateurs régionaux « Mon espace santé », chargés d'animer un réseau de plusieurs centaines d'ambassadeurs bénévoles, et s'appuie sur les structures d'inclusion numérique et les maisons France services, ces initiatives sont encore décrites comme insuffisantes par les associations de patients. Surtout, leur qualité dépend pour beaucoup de l'engagement des acteurs de terrain et s'avère inégale sur le territoire.
S'agissant des professionnels, le rapport propose d'abord de renforcer en ville les incitations conventionnelles à l'utilisation de « Mon espace santé ». Si la convention médicale de 2016, reprise sur ce point par le récent règlement arbitral, et la convention nationale des pharmaciens d'officine valorisent désormais l'alimentation du DMP, ce n'est pas encore le cas pour d'autres professionnels libéraux. Or l'utilisation de l'espace numérique de santé est désormais présentée comme un élément essentiel de la prise en charge et du suivi du patient, en coordination avec les autres professionnels de santé. Elle doit être, en conséquence, justement valorisée dans la tarification des actes ou dans les différents dispositifs de rémunération sur objectifs.
Enfin, le rapport suggère d'accélérer le déploiement du bouquet de services aux professionnels de santé, pour faciliter l'accès à l'ENS, ainsi que de renforcer leur formation initiale et continue aux outils numériques. Prévu par la première feuille de route, le bouquet de services devait être déployé à la fin de l'année 2022, mais, reporté à 2024, il n'a toujours pas été lancé. Il doit pourtant permettre aux professionnels d'accéder aux différents outils sans reconnexions intempestives et sans avoir à saisir une seconde fois des données déjà renseignées. La formation des professionnels aux outils apparaît du reste inégale, selon les générations comme les professions. Lors de son audition, le Conseil national de l'ordre a insisté sur la nécessité de mieux préparer les infirmiers à l'utilisation de l'ENS ; d'autres professions sont dans la même situation.
Voilà, mes chers collègues, les conclusions que je souhaitais partager avec vous et les recommandations que je vous propose de porter au nom de notre commission.
Mme Annie Le Houerou. - Je vous remercie de cette synthèse : le sujet était ardu, et il est rendu plus limpide par la présentation du rapport. Ce qu'il en ressort, c'est une complexité et une divergence des points de vue, ainsi que le manque de pilotage du ministère. Il y a des affirmations claires, mais, dans la pratique, les moyens mis en oeuvre restent en deçà des ambitions. Pourtant, le problème ne concerne pas que le manque de moyens : nous n'avons pas abordé cette question de près, mais des sommes très importantes ont été engagées pour aboutir à une base de données fiable, pour que ces dernières puissent être utilisées de manière efficiente, afin de faire de la prévention ou de la recherche. Le résultat est plutôt maigre, disons-le, y compris sur les systèmes informatiques disparates dans les hôpitaux, malgré des cahiers des charges imposés pour aller vers l'interopérabilité des systèmes informatiques. Mais on est encore loin de la collecte généralisée des données au sein des groupements hospitaliers de territoire en proximité, même si de grosses structures comme l'AP-HP ont mis en place leurs propres systèmes, disposant d'une masse de données importantes, mais non complètes.
D'énormes progrès sont encore à faire sur la collecte des données. « Mon espace santé » commence à être connu, mais, par défaut, il demande une inscription ; l'utilisation et l'intérêt de cet outil laissent beaucoup à désirer. Les professionnels de santé estiment que les objectifs ne sont pas atteints, et peu de patients ou de professionnels utilisent ces bases de données. La complexité des modalités de l'entrée des informations a été pointée, renforcée par la situation catastrophique de la démographie médicale. Alors que les médecins se plaignent déjà de l'importance du temps occupé par des tâches administratives, ces tâches sont encore complexifiées, et on ajoute encore du temps administratif pour enregistrer les données de santé des patients.
Beaucoup de chemin reste à parcourir pour aboutir à un système opérationnel et efficient, dont on puisse tirer tous les bénéfices tant sur le plan de la prévention et du suivi des patients que sur celui de l'utilisation industrielle de ces données.
M. Philippe Mouiller. - La complexité, on la doit à l'accumulation de projets dans le temps et à un manque de stratégie nationale. Nous l'avons vu lors des auditions : le Gouvernement propose un mode de stockage des données alimenté et exploité pour la santé publique, en donnant des moyens financiers importants. Mais en pratique, les choses sont bien différentes parce que la grande majorité des acteurs de la santé n'adhèrent pas à cette stratégie nationale. Pour certains, il s'agit une surcharge de tâches administratives, quand d'autres disposent déjà de leurs propres outils, de leurs propres bases de données, qui leur permettent de valoriser le travail de leurs équipes, sans volonté d'un mélange national des données ; pour d'autres enfin, un problème d'interopérabilité ou de technique se pose : après avoir investi des centaines de millions d'euros dans d'autres outils, ils ne veulent pas revoir toute leur organisation.
Si l'on y rajoute la complexité administrative propre à notre savoir-faire national, le projet devient en fin de compte assez poussif. Il aurait peut-être mieux valu mieux utiliser les outils qui existaient déjà.
La liste de recommandations me semble nécessaire, mais le principal réside avant tout dans l'adhésion des acteurs. Sans elle, sans leur donner les moyens et les amener à respecter leurs obligations, nous aurons du mal à développer cet outil nécessaire, déjà exploité dans nombre de grands pays.
Mme Florence Lassarade. - Je prendrai le contrepied des propos de Philippe Mouiller : le numérique a été présent tout au long de mon exercice hospitalier. Dès les années 1980, nous passions des journées entières à coder des dossiers, pour mieux cerner le coût de la santé.
Annie Le Houerou a bien parlé de l'hétérogénéité des logiciels de santé ; dans ma maternité, nous disposions d'un logiciel bricolé en Bretagne, qui comportait un risque d'erreur de prescriptions. Le syndicat des pédiatres a mis au point un excellent logiciel, qui permet l'extraction et l'exploitation de formidables données, y compris sur les lots de vaccins. La pédiatrie est prête à l'arrêt du carnet de santé papier, qui présente néanmoins l'intérêt de la simplicité, et qui constitue un suivi que l'on peut conserver tout au long de la vie.
J'ai essayé de me connecter à « Mon espace santé ». Le fiasco a été total : j'avais fait une faute d'orthographe sur mon adresse mail, et la seule solution a été de me retirer la possibilité de constituer un dossier pour vingt ans ! Le numérique devrait simplifier la vie, mais il complexifie incroyablement les choses. Les médecins ne sont pas hostiles à ce système, car « Paaco-Globule » fonctionne par exemple très bien, en proposant différents niveaux d'entrée selon le personnel de santé concerné. Les médecins seraient ravis de disposer d'un outil de simplification, mais il me semble qu'il s'agit avant tout d'un outil de complexification : on marche sur la tête !
Lors des travaux du groupe de travail sur les maladies neurodégénératives de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst), nous avons vu que, pour la maladie de Charcot, dont certaines formes génétiques sont extrêmement rares, il n'est pas possible de partager des données avec d'autres pays européens. Non seulement la vie des médecins est complexifiée, mais en plus lorsqu'il serait vraiment utile de partager les données de santé, il y a dans notre pays de tels freins que même la recherche s'en retrouve pénalisée.
M. René-Paul Savary. - Il existe déjà des données de santé, notamment auprès des grands hôpitaux ; il s'agit non pas de les centraliser, mais d'améliorer la communication. Dans notre rapport préconisant un Crisis Data Hub, Véronique Guillotin et moi-même avions recommandé d'aller dans ce sens.
J'ai retenu des auditions qu'on s'est essoufflé à chercher un hébergeur européen face à l'hébergeur américain. Peut-être qu'à un moment il vaut mieux capituler, sachant que nombre de nos concitoyens donnent allègrement leurs données à des plateformes comme TikTok. Cela semble ne gêner personne que TikTok utilise les données de ses utilisateurs ou les géolocalise, mais lorsqu'on parle de Health Data Hub ou de Crisis Data Hub à la Cnil, il y a un blocage en raison d'une atteinte à la liberté prétendument extraordinaire ! Il faut une prise de conscience. Je partage le point de vue : allons vers l'innovation, car, quelle que soit l'évolution technologique, certains sauront voler vos données...
En ce qui concerne « Mon espace santé », nous n'avons plus cette culture en France : comme l'assurance maladie prend tout en charge, elle apparaît comme un dû. Au regard des droits et des devoirs, les devoirs sont rapidement oubliés... Le carnet de santé jaune mis en place par Alain Juppé constituait un outil précieux ; il en était la forme papier, qui permettait un suivi des examens lorsqu'on n'était pas examiné par son médecin traitant. Il est tout de même extraordinaire qu'il soit plus difficile de faire cela avec le numérique qu'avec le papier !
À l'époque, nous avions le droit de nous
réunir entre médecins et laboratoires
- c'était
d'ailleurs perçu comme scandaleux, car c'était le laboratoire qui
invitait, mais cela permettait d'échanger. Nous parlions du carnet de
santé, et certains disaient que son remplissage prenait trop de temps et
était trop compliqué. Il faut donc simplifier la tâche, si
l'on veut inclure cette culture chez les médecins ou chez les autres
professions paramédicales. Il faut une volonté d'innovation, une
vraie vision médicale. Or la vision est uniquement
budgétaire : le but est seulement de faire des économies, et
cela ne peut pas marcher. Il faut insister sur la vision médicale qui
manque cruellement dans ce pays.
Si l'on veut mieux régler les problèmes de crise, j'insiste sur le fait qu'il faut recueillir et coordonner les données en cas de difficultés. En cas de crise nucléaire, si nous disposions d'un Crisis Data Hub, nous sauverions des vies uniquement en croisant des données et en joignant plus facilement les gens. Or on n'a rien compris de la crise, c'est regrettable.
Mme Pascale Gruny. - Nous avons perdu beaucoup de temps. J'étais le rapporteur de la proposition de loi pour renforcer la prévention en santé au travail : lors des débats, nous avons abordé la question du partage des données de santé entre médecins de ville et médecins du travail, mais elle n'avance pas. Il faut l'adhésion des professionnels de santé, comme celle de la population. Beaucoup d'argent a été mis sur la table : il y a quelque temps, j'ai participé au DMP. Parmi les élus, il y avait déjà un frein : nous avons passé des jours et des jours sur le droit de masquage d'informations offert au patient. Nous avons mis des millions d'euros sur un premier DMP, puis des centaines de millions sur un second, mais nous n'avons abouti à rien. Aujourd'hui, même moi je n'ai pas activé mon compte « Mon espace santé », alors que je suis convaincue que nous avons besoin de cet outil pour la recherche, et qu'il peut être très utile aux urgences. L'outil existe, mais on n'en parle pas, et même nous, en tant qu'élus, nous n'entraînons pas d'adhésion.
J'ai entendu parler d'interopérabilité. Dans la proposition de règlement européen relatif à l'espace européen des données de santé, une interopérabilité obligatoire est prévue à l'échelle de l'Union européenne ; il faudra donc une interopérabilité dans les États membres. C'est important pour la recherche, le diagnostic et les traitements des maladies rares, en particulier.
M. Alain Milon. - Si le rapport est tellement dense, et qu'il provoque dans mon esprit une certaine confusion, c'est que la profusion des logiciels de santé manque d'harmonisation. Au bout du compte, de nombreuses données ne sont pas exploitées. Les recommandations du rapport proposent que les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI) financent l'ensemble des recherches sur le sujet. Mais l'enveloppe des MERRI est constante : au détriment de quelle recherche les choix seront-ils faits ?
Mme Catherine Deroche, présidente, rapporteure. - À force de saupoudrage, lorsqu'on veut rajouter un bénéficiaire, c'est au détriment des autres enveloppes.
Madame Le Houerou, il y a un vrai décalage entre les discours « start-up » du Président de la République revendiquant modernité et innovation et l'engagement réel des tutelles ministérielles : nous l'avons vu à la suite de notre demande d'audition du ministre délégué chargé de la transition numérique, qui nous a répondu que le sujet dépend non pas de lui, mais du ministre de la santé. Nous regrettons encore une fois l'éclatement de tous les acteurs, que l'on qualifie souvent de spécialité française. Le Ségur de la santé a permis d'avancer sur l'interopérabilité entre villes et hôpitaux, déterminante pour les entrepôts de données de santé, mais aussi pour la prise en charge des patients. Que l'Europe l'impose est plutôt bienvenu.
Sur la charge administrative représentée par « Mon espace santé », les auditions de Stéphane Oustric et Patrick Chamboredon ont montré que les choses semblent fluides dans le cabinet du Dr Oustric, mais tous les cabinets ne fonctionnent pas ainsi. C'est très variable d'un établissement à l'autre. Le DMP traîne depuis vingt ans. Lorsque nous étions allés en Espagne avec la délégation menée par Alain Milon, nous nous étions rendu compte qu'un tel dossier médical permettait une meilleure santé publique, une meilleure prise en charge des patients, et de moindres coûts. L'Espagne et le Portugal disposent d'un tel dossier depuis très longtemps. Des pays ont été bien plus directifs que nous, qui avons laissé le paysage se développer, avec des logiciels incompatibles : nous avons manqué de vision.
Le manque d'adhésion à une stratégie nationale correspond à une réalité : il n'y a pas de portage politique, le sujet, coûteux, ne figure pas parmi les priorités des acteurs, car il s'ajoute au travail des urgences. Mais il est déterminant de rétablir la confiance tant pour les patients que pour les chercheurs. Ces derniers mois, le complotisme concernant la vaccination contre la covid-19 n'a pas amélioré la situation.
Il faut un engagement partagé, et poser la question de la gouvernance. Une feuille de route spécifique à l'utilisation secondaire des données doit être définie. Nous avons reçu hier Jérôme Marchand-Arvier, pour évoquer la feuille de route qui lui a été confiée en avril. L'échéance qui lui a été fixée en septembre semble un peu proche, mais des propositions seront faites d'ici à la fin de l'année.
Le codage constitue une révolution pour les données de santé, mais, au départ, il était limité aux données cliniques. Des chercheurs de Rennes nous ont indiqué que des images seules sont inutiles sans interprétation de la part du professionnel, et peuvent engendrer des erreurs. Mais le codage pose le problème du financement. Les données de santé ont longtemps été inégales dans le territoire, et ne se sont jamais imposées dans les usages. « Mon espace santé » rencontre encore des problèmes techniques, comme l'expérience de Mme Lassarade l'atteste : il faut faire remonter ces difficultés à l'assurance maladie.
En commençant cette mission, je me disais que le Health Data Hub allait tout centraliser, jouer un rôle de portail unique. Mais tout le monde est d'accord pour dire qu'il doit jouer plutôt un rôle fédérateur.
Concernant la protection des données, je suis d'accord avec René-Paul Savary ; même si je comprends que certains patients veuillent cacher des pathologies, un dossier de santé est d'abord au service du patient, permettant une meilleure prise en charge. Si le patient peut gommer ou indiquer la moitié des données, cela fausse les analyses et la prise en charge. Certains souhaitaient favoriser un accord tacite pour tous les actes. Les professionnels passent un temps fou à demander à chaque fois aux patients s'ils sont d'accord pour que leurs données soient utilisées.
Les recommandations sont adoptées.
La commission adopte, à l'unanimité, le rapport d'information, ainsi que les recommandations proposées par la rapporteure, et en autorise la publication.
Proposition de résolution européenne sur la proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil relatif à l'espace européen des données de santé - Examen du rapport et du texte de la commission
Mme Catherine Deroche, présidente, rapporteure. - J'en viens maintenant aux enjeux relatifs au règlement européen relatif à l'espace européen des données de santé. Le projet de règlement du Parlement européen et du Conseil a été présenté par la Commission européenne le 3 mai 2022. La présidence suédoise du Conseil n'est pas parvenue à un accord sur ce projet, le dossier étant désormais entre les mains de la présidence espagnole. L'objectif officieusement fixé est celui d'une adoption avant le renouvellement du Parlement européen au printemps prochain.
La commission des affaires européennes s'est saisie de ce projet parallèlement à nos travaux et a adopté un avis politique ainsi qu'une proposition de résolution européenne la semaine dernière. En application de l'article 73 quinquies de notre Règlement, notre commission s'est saisie de cette résolution.
La Commission européenne, avec le projet de règlement (2022) 197 final entend « libérer tout le potentiel des données de santé », rien de moins. Elle entend engager les personnes à davantage prendre le contrôle de leurs données de santé, mais aussi à soutenir l'utilisation des données de santé pour améliorer la prestation des soins, la recherche, l'innovation et l'élaboration des politiques publiques.
Ce projet de règlement contient huit chapitres, dont les trois principaux concernent les droits des personnes sur leurs données, les conditions d'une utilisation primaire et la facilitation d'une utilisation secondaire. Ce projet extrêmement ambitieux me semble aller dans le bon sens, avec une marche vers la numérisation des dossiers patients et avec une dimension européenne apportée à l'accès aux données à des finalités de recherche et d'amélioration de la santé.
Au-delà des auditions menées à Paris, nous nous sommes rendues à Bruxelles avec Annie Le Houerou, au nom de notre commission, conjointement avec Pascale Gruny et Laurence Harribey, au nom de la commission des affaires européennes. Nous y avons rencontré la Commission européenne, la représentation permanente de la France, mais aussi une « shadow rapporteure », ainsi que le contrôleur européen de la protection des données et une fédération d'associations de patients.
Je dois dire que la comparaison à l'échelon européen, une fois n'est pas coutume, peut nous consoler des lacunes évoquées précédemment. En effet, peu d'États membres ont à ce jour déployé des dossiers patients électroniques et moins encore ont structuré leur système de données de santé et un opérateur chargé de sa gestion et de sa valorisation. Je note d'ailleurs que le Health Data Hub (HDH) a été désigné pour préfigurer la future structure européenne.
Au regard de nos travaux, plusieurs questions pouvaient être soulevées concernant ce projet de règlement.
La première était de savoir si le texte proposé conduisait à un cadre strictement nouveau, qui ajouterait une confusion avec le règlement général sur la protection des données (RGPD), auquel les acteurs sont maintenant habitués. Il me semble que le renvoi au RGPD pour définir les données est à ce titre une nécessité, sans créer des dérogations pour les données de santé.
La seconde interrogation concernait l'adéquation à nos schémas nationaux, dont je viens de vous présenter les forces, mais aussi les faiblesses ou les lacunes de mise en oeuvre. Ce règlement, qui produira progressivement ses effets au cours des prochaines années, est à mon sens bienvenu, mais particulièrement ambitieux. Comme cela nous a été dit par la direction générale de la santé à Bruxelles, il s'agit avant tout d'armer une puissante locomotive à laquelle se rattacheront, au fur et à mesure de leurs capacités, différents wagons. Je souhaite que, pour le cadre français, le règlement européen ne provoque pas de perturbation de l'équilibre déjà fragile qui est en cours de construction, et que notre pays puisse continuer d'apparaître comme un modèle dans ce domaine.
Sur ce point, je constate qu'il n'y a pas de remise en cause du choix de système d' « opt-out » pour les dossiers électroniques comme « Mon espace santé » : une obligation d' « opt-in » aurait été particulièrement déstabilisatrice pour la conduite de « Mon espace santé ». Pour ce qui est de l'utilisation secondaire, la Commission revendique s'être inspirée de l'architecture française, ce dont nous pouvons nous féliciter, mais des adaptations et ajustements au cadre français seront néanmoins nécessaires.
En effet, le projet de règlement prévoit par exemple la mise à disposition des données, après autorisation, dans un délai de deux à quatre mois, soit très loin des douze mois parfois constatés aujourd'hui pour la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). En outre, les missions dévolues aux organismes responsables de l'accès aux données se trouvent aujourd'hui réparties entre la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) et le Health Data Hub. Il faudra se poser la question d'une clarification des compétences, en laissant sans doute à la Cnil son rôle de gendarme et en faisant du HDH l'autorité d'analyse et d'autorisation d'accès, appuyée par le comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé (Cesrees).
Par ailleurs, un sujet important était celui de la valorisation des données, et je constate que le projet de règlement prévoit bien la possibilité de redevances visant à couvrir les coûts de constitution des bases et de leur mise à disposition.
Enfin, ont été abordées des craintes relatives à la propriété intellectuelle de la part de chercheurs ou laboratoires dans le cadre d'essais cliniques par exemple, qui semblent trouver des réponses satisfaisantes.
Ces différentes préoccupations ont été traitées par la commission des affaires européennes dans la résolution adoptée le 5 juillet dernier. La présente proposition de résolution s'articule autour de quatre axes.
Le premier, qui vise à s'assurer de l'intérêt de la proposition de règlement pour les patients, constate la pertinence du projet tant pour la prise en charge des patients facilitée par le déploiement de dossiers numériques, que le potentiel important pour la recherche médicale. Cet axe insiste en outre sur les besoins de financement pour tenir les ambitions du texte, mais aussi soutenir, dans le cas de l'utilisation secondaire, la valorisation du travail réalisé pour la constitution et la mise à disposition des données. Enfin, la proposition suggère de disjoindre les dispositions relatives à la télémédecine, qui se trouvent être hors sujet et nuisent à la lisibilité du texte.
Le deuxième entend veiller à la primauté des règles de protection des données à caractère personnel et appelle à des précisions bienvenues sur les données de santé à caractère non personnel et à un rattachement clair aux dispositions du RGPD. En outre, les positions soutenues en matière de consentement me paraissent aller dans le bon sens, avec un renvoi aux États membres pour les utilisations primaires, et l'option d'un consentement réputé acquis sauf opposition retenu pour les utilisations secondaires, ce qui me semble opportun.
Le troisième axe entend permettre la circulation des données dans un cadre sécurisé, et s'intéresse aux catégories de données dans le champ du règlement. Il propose de le compléter sur des champs qui avaient été évoqués lors du déplacement à Bruxelles et en insistant notamment sur la précaution nécessaire quant aux données relatives aux essais cliniques. En outre, cet axe souligne la stricte proportionnalité au besoin qui doit être retenue dans l'accès aux données des patients par les professionnels de santé.
Par ailleurs, cet axe insiste sur le besoin d'une certification par un tiers pour les systèmes mettant en oeuvre les dossiers médicaux électroniques, quand le projet prévoit une autocertification par les fabricants. Enfin, sur l'utilisation secondaire, la proposition soutient une position importante visant à considérer qu'une absence de réponse de l'organisme chargé de l'accès aux données ne saurait valoir acceptation.
Cependant, j'émets une réserve importante sur un alinéa de cet axe, selon lequel une entreprise majoritairement détenue par des participations étrangères ne saurait être habilitée à héberger les données. Cette mesure peu opérationnelle me semble relever d'un affichage maladroit. Comme je l'évoquais plus tôt, ce n'est pas la nationalité de l'hébergeur qui fait la qualité de ses prestations et se lier les mains sur ce critère remet en cause les principes européens sur la reconnaissance de pays aux garanties comparables.
Le dernier axe, visant à mettre en oeuvre une gouvernance partagée, s'intéresse enfin principalement aux actes d'exécution prévus.
Afin de valoriser le travail de la commission des affaires européennes et de ses rapporteures, il m'a semblé utile de favoriser une adoption rapide de la proposition de résolution européenne qui, adoptée par notre commission, deviendrait résolution du Sénat avant la pause estivale. En effet, en application de l'article 73 quinquies du Règlement du Sénat, la proposition de résolution européenne serait tacitement considérée comme adoptée au mois d'août, quand elle deviendrait résolution du Sénat dans les prochains jours si nous l'adoptions ce matin.
Vous l'avez compris, je souscris pleinement au travail riche réalisé par nos collègues de la commission des affaires européennes, Pascale Gruny et Laurence Harribey, et je me réjouis encore une fois que nous ayons pu mener certaines auditions en commun.
C'est pourquoi je vous propose d'adopter la proposition de résolution européenne qui nous est renvoyée, modifiée par trois amendements, tendant à insister sur les besoins d'accès propres aux opérateurs publics de recherche et de gestion des politiques sanitaires, à valoriser le travail des établissements de santé et à appeler à une mise en oeuvre compatible avec les infrastructures difficilement déployées aujourd'hui.
Mme Pascale Gruny, co-auteur. - Je vous prie d'excuser l'absence de Laurence Harribey, avec laquelle je travaille depuis plusieurs années sur les questions relatives à l'Europe de la santé.
Laurence Harribey et moi-même avons présenté la semaine dernière à la commission des affaires européennes une proposition de résolution sur la proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil relatif à l'espace européen des données de santé.
Nous avons travaillé avec l'objectif que cet espace européen des données de santé serve les intérêts des patients et du système de santé, sans pour autant remettre en cause les droits garantis par le règlement général sur la protection des données et la sécurité de ces données.
Dans cette perspective, nous souhaitons renforcer la cohérence de la proposition de règlement avec le règlement général sur la protection des données en précisant les conditions d'exercice du droit de rectification des données dans le cadre d'un traitement à des fins d'utilisation primaire. De même, nous demandons que l'article 14 du règlement général sur la protection des données s'applique dans le cadre d'un traitement à des fins d'utilisation secondaire pour permettre aux personnes concernées qui le souhaitent d'obtenir une information individualisée sur l'utilisation de leurs données.
En outre, nous souhaitons que l'infrastructure d'échange des dossiers médicaux électroniques puisse permettre la traduction des données, afin de véritablement faciliter les soins transfrontaliers. Nous demandons également à ce que la réutilisation des données de santé soit circonscrite aux finalités présentant un lien suffisant avec la santé publique ou la sécurité sociale. Enfin, il nous est apparu important de réfléchir à la mise en place d'un mécanisme conditionnant l'accès des entreprises pharmaceutiques aux données de santé à leur engagement renforcé en faveur des objectifs de la stratégie pharmaceutique pour l'Europe, et notamment parer aux besoins médicaux non satisfaits et assurer l'accessibilité et le caractère abordable des médicaments.
En parallèle, nous estimons que le développement d'un espace européen des données de santé doit intégrer les différentes parties prenantes. Pour cela, le consentement des personnes concernées au traitement de leurs données de santé à des fins d'utilisation secondaire doit être recueilli. Les associations de patients, de professionnels de santé et les détenteurs de données devront participer à la gouvernance des autorités de santé numérique, des organismes responsables de l'accès aux données et du comité de l'espace européen des données de santé. Par ailleurs, un soutien financier plus important aux professionnels de santé sera nécessaire pour leur permettre d'assurer le traitement des données de santé sans diminuer le temps qu'ils consacrent aux patients.
J'en viens aux avis sur les trois amendements de la rapporteure.
Le rôle des établissements de santé, qui regroupent les professionnels de santé et détiennent des données, est bien sûr essentiel. Pour cette raison, nous demandons à la Commission européenne d'augmenter le budget qu'elle prévoit de consacrer à l'espace européen des données de santé dans le but de soutenir les professionnels de santé comme les établissements de santé. En outre, la proposition de règlement prévoit un système de redevances dont une partie servira à indemniser les détenteurs de données lorsque ceux-ci mettront leurs données à disposition.
Bien entendu, la mise en oeuvre d'un espace européen des données de santé prendra du temps. D'une part, il faudra développer la confiance entre les différents acteurs pour permettre un véritable partage de données, et d'autre part, il sera nécessaire de lever les obstacles techniques.
L'accès aux données de santé et la sécurité de celles-ci sont des enjeux essentiels. Ainsi, l'article 48 de la proposition de règlement prévoit que les organismes du secteur public pourront accéder aux données de santé sans avoir à déposer une demande d'accès aux données qui sera examinée par un organisme responsable de cet accès désigné au sein de chaque État membre. Dès lors, un organisme du secteur public d'un État membre pourrait accéder aux données de santé d'un autre État membre sans que les finalités de cet accès aient pu être appréciées par un organisme responsable de l'accès aux données. Ce n'est pas ce que souhaite la commission des affaires européennes.
Toutefois en France, certains organismes publics, comme les centres hospitaliers universitaires (CHU) et l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) disposent d'un accès permanent aux données de santé qu'il paraît utile de préserver. Celui-ci se justifie en raison du rôle de ces organismes dans la définition des politiques de santé qui relève de la compétence des États membres. Les organismes du secteur public n'auront donc pas à solliciter une autorisation d'accès auprès de l'organisme responsable de cet accès au sein d'un même État membre. Laurence Harribey et moi-même partageons ces points de vue ; en conséquence, nous soutenons les trois amendements présentés.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Catherine Deroche, présidente, rapporteure. - Alors que les établissements de santé connaissent des contraintes importantes et une charge administrative forte que la commission d'enquête sur l'hôpital a soulignées, l'amendement COM-1 tend à insister, dans la contextualisation de l'utilisation future des données récoltées, sur les efforts que représente pour les personnels hospitaliers le renseignement des différents systèmes d'information alimentant les dossiers des patients.
L'amendement COM-1 est adopté.
Mme Catherine Deroche, présidente, rapporteure. - Différents acteurs publics disposent aujourd'hui d'un accès direct au système national des données de santé (SNDS) permettant, lorsqu'il n'est pas besoin d'appariements de la base avec d'autres fichiers, d'y réaliser des requêtes sans passer par la procédure d'autorisation et de mise à disposition du droit commun.
Ces accès permanents sont particulièrement utiles pour les besoins de la recherche médicale et à ce titre ouverts par exemple aux CHU, aux centres de lutte contre le cancer (CLCC) ou à l'Inserm. Ils sont également nécessaires pour répondre aux besoins d'opérateurs de l'État, comme la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) ou Santé publique France.
C'est pourquoi il semble nécessaire de ménager des possibilités d'accès directs comme le prévoit l'article 48 du projet initial de règlement. Sans que cela concerne l'ensemble des organismes publics de tous les États membres, l'amendement COM-2 prévoit de laisser aux organismes de chaque État membre un accès au système national de ce dernier, pour les besoins propres à l'État membre dans la définition, la conduite et l'évaluation de ses politiques sanitaires, qui relèvent pleinement de la compétence des États membres.
L'amendement COM-2 est adopté.
Mme Catherine Deroche, présidente, rapporteure. - Alors que la France fait figure de modèle au niveau européen pour l'organisation de son système national et de sa plateforme des données de santé, force est de constater que des difficultés de mise en oeuvre demeurent.
Aussi, le projet de règlement porte des ambitions fortes et louables, qui doivent enjoindre chaque État membre à se mettre rapidement à niveau, sans pour autant se révéler déstabilisatrices ou demeurer des voeux pieux. Quand les difficultés techniques de gestion par la plateforme des données de santé d'une copie du SNDS rendent inaccessible aujourd'hui la satisfaction des objectifs contraignants de mise à disposition rapide, il semble nécessaire d'insister sur l'impératif d'une mise en oeuvre progressive qui soit cohérente avec les contraintes opérationnelles que connaissent les acteurs.
L'amendement COM-3 est adopté.
La proposition de résolution européenne est adoptée, à l'unanimité, dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Organismes et les fonds financés par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale - Examen du rapport d'information
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous allons entendre à présent la communication d'Élisabeth Doineau et d'Annie Le Houerou à l'issue des travaux de contrôle qu'elles ont conduits, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), sur les organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base de sécurité sociale.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le sujet est technique, mais nous allons parler des organismes dont certains regrettaient lors de l'audition de M. Toujas qu'ils ne soient pas assez connus. Nous allons vous fournir les fiches d'identités de quinze organismes, dans les détails. Vous pourrez ainsi consulter à tout moment ce répertoire, comparer les recettes et les dépenses de ces organismes, voir comment ils sont gérés. Cette mission d'information constitue donc une sorte de dictionnaire des organismes financés par la sécurité sociale.
L'effort financier total de la sécurité sociale en 2022 en faveur des organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base, que l'on propose d'appeler « Offrob », s'élève à 6,7 milliards d'euros. Quoique leur ordre de grandeur n'égale pas celui de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) hospitalier ou de l'Ondam de ville, les enjeux financiers du financement des Offrob sont loin d'être négligeables : en guise d'exemple, le montant qui leur est affecté est moitié plus élevé que les crédits de la mission « Culture » du budget de l'État.
Ces quinze organismes et fonds forment une catégorie hétéroclite d'agences, d'établissements et de fonds financés par la sécurité sociale et disposant d'une certaine autonomie pour mettre en oeuvre des volets spécifiques de la politique de santé. Citons notamment Santé publique France, la Haute Autorité de santé (HAS), l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), ou l'Établissement français du sang (EFS) : autant d'organismes qui jouent un rôle primordial au service de la santé de nos concitoyens, et dont j'aimerais d'emblée saluer l'action et l'engagement quotidien.
Compte tenu des enjeux financiers considérables associés au financement des Offrob et de leur place essentielle au coeur de notre système de santé, on pourrait croire que le Parlement joue un rôle prépondérant dans le processus de détermination des moyens qui leur sont accordés, en vertu du principe d'autorisation parlementaire des dépenses publiques consacré par la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen. Il n'en est rien. Soumis à une procédure dérogatoire liée à leur rattachement à la loi de financement de la sécurité sociale plutôt qu'à la loi de finances, l'établissement des dotations à accorder aux Offrob laisse fort peu de place au débat parlementaire.
L'épidémie de covid-19 a fourni, à cet égard, un exemple marquant de cette insuffisance : près de 5 milliards d'euros de subventions exceptionnelles ont été attribués à Santé publique France, sans même que le Gouvernement ne juge bon ou utile d'en avertir les commissions des affaires sociales des deux chambres. Sans remettre en cause l'opportunité de l'ouverture de ces crédits, l'absence d'information parlementaire a révélé des failles démocratiques considérables dans la procédure budgétaire applicable.
Il nous est donc paru opportun de mener des travaux à ce sujet dans le cadre de la Mecss afin de vous apporter, ainsi qu'à nos concitoyens, tous les éclaircissements nécessaires sur le cadre du financement des Offrob, et de proposer des pistes pour davantage associer le Parlement à la détermination des ressources de ces organismes.
J'en conviens, le sujet des modalités de financement des Offrob peut paraître technique. Pour autant, le cycle d'auditions que nous avons mené nous a conduites à accueillir plus de la moitié de ces organismes, et à solliciter une contribution écrite de l'ensemble des Offrob restants. Par conséquent, à l'occasion de cette mission d'information, nous avons pu explorer plus en détail, dans une sorte de travail archéologique, l'historique, les missions, les difficultés et les perspectives de chacun des établissements. L'un des objectifs du rapport est donc également d'offrir davantage d'informations pour parfaire notre connaissance de l'activité de ces opérateurs si nécessaires au bon fonctionnement de notre système de santé.
Mme Annie Le Houerou, rapporteure. - Avant de revenir sur la procédure budgétaire applicable et ses insuffisances, j'aimerais donner quelques éléments pour préciser l'historique et le contexte.
Trois branches sont aujourd'hui concernées par le financement des Offrob : la branche maladie, qui porte plus de 80 % des montants de subvention et finance ou cofinance treize des quinze Offrob ; la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), qui finance deux fonds liés à l'amiante ; et la branche autonomie, qui cofinance trois organismes pour des montants plus restreints.
Si la sécurité sociale a participé historiquement au financement de nombreux organismes sanitaires, par l'intermédiaire d'une dotation des régimes obligatoires de base, son rôle en la matière s'est considérablement renforcé depuis les années 2010. En 2017, le soutien aux Offrob atteignait 1,4 milliard d'euros, contre 6,7 milliards d'euros en 2022 : les sommes engagées ont donc été multipliées par cinq en six ans.
Pour expliquer cette dynamique exponentielle, le premier facteur réside dans l'attribution de dotations exceptionnelles à destination d'opérateurs mobilisés dans le cadre de la lutte contre l'épidémie de covid-19 et du Ségur de la santé. Santé publique France a par exemple bénéficié de plus de 10 milliards d'euros de subvention exceptionnelle depuis 2020, dont 3,8 milliards d'euros en 2022, principalement utilisés pour acheter des masques, du matériel de protection et des vaccins.
Toutefois, même en déduisant l'effet des subventions exceptionnelles, les subventions pérennes ont doublé de valeur entre 2017 et 2023, sous deux effets distincts.
D'une part, à taux d'effort constant des régimes obligatoires de base dans les recettes des organismes concernés, l'accroissement des missions et, corrélativement, du budget de certains Offrob explique pour partie la trajectoire haussière des dotations financées par la sécurité sociale. Évoquons quelques exemples marquants : le budget socle de Santé publique France a augmenté de 67 % en cinq ans, et celui de la Haute Autorité de santé de plus de 40 %.
D'autre part, les années 2010 ont été marquées par un mouvement de socialisation du financement des Offrob. Les cas de cofinancement d'organismes par l'État et la sécurité sociale, autrefois fréquents, se sont raréfiés face à la volonté de l'État de décroiser les subventions, c'est-à-dire de transférer l'ensemble des subventions publiques pérennes et non fléchées à un unique financeur, qu'il soit l'État ou la sécurité sociale.
Dans les faits, le décroisement des subventions a toujours consisté en un transfert de la charge de la subvention de l'État à la sécurité sociale, dans un contexte marqué par des prévisions de retour à l'équilibre des finances sociales. Seule exception à la règle, Santé publique France, dont la subvention de la sécurité sociale avait été transférée à l'État en 2017, est finalement intégralement financée par la branche maladie depuis 2020. Depuis 2015, sept Offrob ont fait l'objet d'une socialisation de leur financement : Santé publique France, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, la Haute Autorité de santé, l'École des hautes études en santé publique (EHESP), le Centre national de gestion (CNG), chargé de diverses missions de gestion du personnel hospitalier, l'Agence de la biomédecine (ABM) et l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih).
Cette socialisation a été justifiée par la lourdeur d'une double procédure budgétaire, dépendant du projet de loi de finances (PLF) d'un côté, du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) de l'autre, pour les organismes concernés, confirmée par les auditions que nous avons menées. Toutefois, dans le cas de l'École des hautes études en santé publique, le transfert de la subvention du ministère de la santé à la sécurité sociale, qui ne faisait pas partie des financeurs historiques, a conduit à rajouter un financeur et à complexifier le circuit de financement, la dotation du ministère de l'enseignement supérieur ayant été maintenue.
Par ailleurs, la mission a interrogé la cohérence de la socialisation du financement de l'EHESP, établissement d'enseignement supérieur, du Centre national de gestion, dont une large partie des charges provient de l'organisation de concours médicaux et administratifs, ou de Santé publique France, dont les missions relatives à la veille épidémiologique semblent se rattacher aux responsabilités de l'État en matière de sécurité sanitaire. Ne devrait-il pas plutôt revenir à l'État de financer ces trois organismes, au vu de leurs missions ?
En tout état de cause, ces transferts de subvention ont rendu les Offrob plus dépendants de la dotation de la sécurité sociale pour leur fonctionnement et leur développement : celle-ci représente, en moyenne, 78 % des produits des Offrob ; et dans neuf des quinze Offrob, la subvention de la sécurité sociale dépasse 90 % des produits totaux.
Toutefois, la modification de l'équilibre des financeurs n'a pas été suivie d'adaptations de la gouvernance des établissements concernés, sur laquelle l'État a entendu garder prise. Bien que l'effort financier de la sécurité sociale en faveur des Offrob soit très dynamique et représente des montants financiers significatifs, sa représentation dans les instances des organismes qu'elle finance est donc faible, voire inexistante, dans le cas de l'École des hautes études en santé publique ou du Centre national de gestion.
Cela fait de la sécurité sociale un financeur aveugle, sans influence ni réel contrôle sur les orientations budgétaires des organismes qu'elle finance. Déplorant cette situation, les conseillers des caisses nationales préconisent une doctrine simple : « pas de dotation sans représentation ».
La mission a souhaité tirer le bilan du financement des Offrob par la sécurité sociale sur le fonctionnement des organismes concernés. Elle a observé que la procédure budgétaire applicable était opérationnelle, relativement légère, flexible et harmonisée pour les organismes concernés. La mission a également noté que, dans la grande majorité des cas, les Offrob faisaient état de très bonnes relations, partenariales et constructives, tant avec la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) qu'avec la direction de la sécurité sociale (DSS).
Toutefois, la mission a constaté des failles dans ce mode de financement, tant pour la bonne gestion des organismes et fonds concernés que pour la portée de l'autorisation parlementaire.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - La procédure budgétaire apparaît insuffisamment transparente : en ce sens, certains organismes auditionnés ont déploré le manque de justifications assorties aux arbitrages budgétaires rendus.
De plus, la détermination du montant de subvention accordée est marquée par une application stricte du principe d'annualité : les Offrob ne disposent d'aucune trajectoire pluriannuelle, même strictement indicative, dans le montant de dotation envisagé. Cela ajoute de l'insécurité au sujet des ressources des organismes, et peut être un obstacle à l'établissement de projets pluriannuels coûteux, notamment en matière d'investissement.
Enfin, certaines agences déplorent un financement et un plafond d'emplois insuffisants pour la conduite de leurs missions, au premier rang desquelles la Haute Autorité de santé, l'Établissement français du sang et le Centre national de gestion.
Cela s'explique pour partie par le mode de financement : les Offrob se partagent une enveloppe fermée, le sixième sous-objectif de l'Ondam. Ce sous-objectif hétéroclite, qui couvre également les dépenses médico-sociales en dehors du champ de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et la prise en charge des soins des Français de l'étranger, deux sujets qui n'ont rien à voir, est piloté indépendamment des besoins des organismes puisque sa trajectoire prévisionnelle suit celle de l'Ondam. Par conséquent, il existe une concurrence entre ces organismes pour l'attribution des crédits.
Par ailleurs, le financement de nouvelles missions n'est pas systématique : certaines agences se retrouvent donc dans des situations de sous-financement, et doivent assurer des missions élargies à moyens constants. Ce point est critique pour la Haute Autorité de santé, confrontée à des élargissements de compétences très fréquents et non compensés.
La situation est d'autant plus étonnante que les organismes qui estiment disposer de ressources financières et humaines insuffisantes côtoient certains Offrob qui semblent, au contraire, surfinancés par rapport à l'exécution de leurs budgets. L'Agence du numérique en santé et le Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé ont ainsi dépassé, à eux deux, 500 millions d'euros de résultat net positif en 2021.
Le plafond d'emplois constitue également un point sensible dans la gestion des Offrob, avec de fortes demandes de rehaussement pour Santé publique France, l'ANSM ou la HAS, trois agences touchées par des schémas d'emplois négatifs dans les années 2010.
La conformité du financement des Offrob au principe d'autorisation parlementaire des dépenses publiques pose des questions manifestes. Même rénové par la loi organique sur les lois de financement de la sécurité sociale du 14 mars 2022, qui a notamment renforcé l'information parlementaire et instauré, à l'initiative de notre commission, une obligation de notification des commissions compétentes en cas de dépassement de plus de 10 % du montant de dotation prévu en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) à un organisme, le cadre juridique ne répond pas à tous les enjeux.
D'abord, les crédits attribués aux Offrob sont, comme l'ensemble des crédits votés en LFSS, de nature évaluative et non limitative, comme c'est le cas pour les subventions de l'État à ses opérateurs. Le caractère évaluatif des crédits votés en LFSS répond, en principe, à la nature particulière des dépenses financées. Il s'agit en effet essentiellement de dépenses assurantielles correspondant à des droits ouverts, non pilotables et non adaptables en gestion.
Toutefois, les subventions versées aux Offrob sont au contraire des dépenses arbitrables, voire pilotables, de la même nature que les subventions versées par l'État à ses opérateurs. Rien ne justifie donc qu'ils fassent l'objet d'une normativité restreinte.
De plus, parmi les quinze Offrob recensés, seuls quatre sont bénéficiaires d'une subvention dont le montant fait l'objet d'un vote explicite du Parlement. Ces quatre Offrob correspondent, en prenant en compte les montants 2022 hors majorations exceptionnelles, aux trois principales dotations, celles au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé et aux deux fonds amiante, et, sans que la direction de la sécurité sociale ne soit en mesure de l'expliquer, à celle située en sixième position, qui est celle à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), l'établissement qui indemnise les accidents médicaux.
Les onze autres dotations, qui comprennent notamment celles à l'Agence nationale du développement professionnel continu et à Santé publique France, dont le montant est pourtant supérieur à celui de la dotation à l'Oniam, font l'objet d'un vote implicite de leur dotation, au moyen du vote de l'Ondam et notamment de son sixième sous-objectif. Toutefois, ce sixième sous-objectif ne régit les dotations que de douze des quinze Offrob, à une échelle agrégée, et, comme je l'évoquais tout à l'heure, il prend également en charge des dépenses sans lien avec les Offrob, comme les soins des Français de l'étranger. Le sixième sous-objectif de l'Ondam ne donne donc pas au Parlement une vision fiable du montant des dotations des régimes obligatoires de base aux Offrob.
Pour les onze organismes dont le montant de la dotation n'est pas individualisé dans la LFSS, un simple arrêté ministériel peut déterminer la dotation accordée, voire le cas échéant la modifier en cours d'année, à rebours du principe d'autorisation parlementaire des dépenses publiques.
Comme les montants inscrits en LFSS ne sont pas limitatifs, on pourrait a priori se dire que le fait que pour onze Offrob le montant de la dotation soit déterminé par arrêté n'a pas d'importance. L'enjeu concerne en fait l'information du Parlement : pour que l'obligation de notification des commissions compétentes en cas de dépassement de plus de 10 % du montant de dotation prévu en LFSS puisse s'appliquer, encore faut-il que le montant ait été inscrit en LFSS. Il est en outre impossible de débattre, lors de la discussion du PLFSS, des montants des dotations aux différents Offrob, si ceux-ci ne figurent pas dans le PLFSS.
Plus généralement, l'information proposée aux parlementaires est insatisfaisante. L'annexe au PLFSS dédiée comprend des erreurs et des oublis regrettables, et ne mentionne par exemple nullement l'existence d'une subvention exceptionnelle de 405 millions d'euros à Santé publique France pour 2023, équivalant pourtant à 13 % du montant de l'effort total de la sécurité sociale en faveur des Offrob. Par ailleurs, malgré la rénovation du cadre organique applicable, il subsiste un déficit d'information dans l'annexe au PLFSS portant sur les Offrob par rapport au jaune budgétaire « Opérateurs de l'État ».
Cela a donné lieu à des manquements graves au principe d'information parlementaire, avec l'attribution par arrêté et sans information du Parlement des 4,8 milliards d'euros de dotation exceptionnelle à Santé publique France en 2020 que j'évoquais tout à l'heure.
À rebours du droit budgétaire, une partie de ces dotations non votées par le Parlement ont même permis d'abonder le budget de l'État pour plus de 700 millions d'euros en 2020, et même de 1,8 milliard d'euros sur l'ensemble de la crise, au moyen des fonds de concours.
Il s'agit là d'une entorse manifeste au principe d'autorisation parlementaire : afin d'outrepasser les crédits budgétaires votés par le Parlement pour certains programmes, le Gouvernement a jugé bon, sans informer le Parlement, de mobiliser des crédits de la sécurité sociale non votés.
Mme Annie Le Houerou, rapporteure. - Tout cela concourt à limiter le rôle du Parlement dans la détermination des dotations versées par la sécurité sociale aux Offrob.
Par conséquent, la mission a conclu à la nécessité de réformer la procédure budgétaire applicable selon deux axes : rendre plus démocratique la prise de décision, et rendre plus efficace la gestion des Offrob.
Une priorité est de renforcer la portée de l'autorité parlementaire. Le cadre actuel ne permet aujourd'hui pas véritablement aux parlementaires de remettre en question le niveau des dotations accordées, quand elles sont manifestement inadaptées. Cela est particulièrement dommageable compte tenu du rôle essentiel joué par les Offrob pour notre système de santé. C'est pourquoi nous proposons de faire figurer explicitement en LFSS le montant prévisionnel total des dotations aux Offrob, et de le décliner organisme par organisme. Il importe notamment que nous, parlementaires, puissions, quand cela est nécessaire, offrir à ces agences une tribune dans le débat en LFSS, et défendre les moyens qui leur sont accordés.
Par ailleurs, les parlementaires doivent recevoir une information suffisante pour analyser l'adéquation entre la dotation proposée et les besoins de chacun des organismes. Au-delà de la pleine application des dispositions organiques, nous demandons une harmonisation du niveau d'information parlementaire sur les Offrob avec celui qui prévaut pour les opérateurs de l'État.
La deuxième priorité est d'adapter la gouvernance et la gestion des Offrob pour davantage d'efficacité.
Nous proposons, conformément au souhait des conseillers de la Cnam, d'associer les caisses nationales de sécurité sociale dans la gouvernance de chacun des Offrob qu'elles financent de manière pérenne. C'est une mesure cohérente, nécessaire pour faire cesser la situation de financeur aveugle dans laquelle se trouve la sécurité sociale.
Sans revenir sur le principe d'annualité, nous proposons que la DSS communique aux Offrob une trajectoire indicative sur trois ans du montant de dotation qui pourrait leur être affecté, afin que les organismes puissent disposer d'une visibilité accrue pour leurs projets de développement, au service du système de santé. Cela répondrait à une attente forte des Offrob, d'autant plus prégnante que la part de la dotation de la sécurité sociale dans leurs recettes est importante.
Enfin, nous proposons au Gouvernement de tirer le bilan des transferts de dotation de l'État à la sécurité sociale d'ici à 2027, année retenue parce qu'elle est celle de la prochaine élection présidentielle, notamment pour les organismes dont les missions semblent davantage justifier un financement par l'État que par la sécurité sociale, comme Santé publique France, l'École des hautes études en santé publique ou le Centre national de gestion.
Mme Véronique Guillotin. - Je vous remercie de ce rapport, à la fois simple et pertinent. Les solutions proposées semblent tellement évidentes qu'on se demande pourquoi elles ne sont pas déjà appliquées : connaître les sommes, les recenser, savoir si les besoins sont ou non adaptés, d'où vient le financement, pourquoi ces organismes sont financés...
Mme Émilienne Poumirol. - Ce rapport nous éclaire sur un sujet dont nous parlons souvent, mais pour lequel la transparence manque. Je suis inquiète concernant le transfert de missions de l'État vers la sécurité sociale. Si l'on voulait tuer la sécurité sociale, on ne s'y prendrait pas autrement.
M. Alain Milon. - Tous les gouvernements l'ont fait !
Mme Émilienne Poumirol. - Le constat saute aux yeux, car ce système de glissement s'est pérennisé et devient de plus en plus important. Il est facile de mettre la sécurité sociale en déficit si on lui demande de financer des missions qui ne lui reviennent pas, comme le financement de l'École des hautes études en santé publique.
Je remercie les rapporteures d'avoir insisté sur l'absence de transparence de l'information du Parlement, et sur la nécessité d'un plan pluriannuel pour permettre une visibilité. L'année dernière, en visitant l'Établissement français du sang à Toulouse, j'avais entendu le cri d'alarme de ses agents, qui manquent cruellement de financements et de visibilité, qui éprouvent des difficultés à recruter du personnel et à remplir leur mission, en particulier celle qui concerne les médicaments issus du plasma, en raison du manque de moyens. Comme le dit Véronique Guillotin, les solutions apportées paraissent simples et évidentes, mais le rapport, accablant, remet en question notre rôle de parlementaires.
M. René-Paul Savary. - Il faut effectivement analyser ces éléments, qui traduisent l'opacité volontaire dans laquelle on tente de maintenir le Parlement. Plutôt que de nous simplifier la tâche, d'année en année, on multiplie les tuyaux de financements, on les change ; les gouvernements passent, mais les administratifs restent, et on se retrouve avec des documents toujours formatés de la même manière, et qui ne correspondent pas à ce que nous espérons. Les choses ne semblent pas beaucoup évoluer en la matière...
J'abonde dans le sens des rapporteurs concernant la pluriannualité. Je suis d'avis qu'il faudrait bien un jour ou l'autre fixer un Ondam pluriannuel. On en revient au manque de vision, qui n'est pas favorisée par un Ondam annuel.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je vous remercie de ces remarques. Au fil des auditions, nous nous sommes rendu compte qu'il y avait de nombreuses choses à dire. D'un point de vue historique, cette socialisation a montré des défaillances. Le conseil d'administration de l'EHESP ne comprend aucun membre représentant la sécurité sociale, qui pourtant finance l'école. Il est pour le moins incongru que son principal financeur ne soit pas représenté lors des délibérations budgétaires !
Nous n'avons peut-être pas assez insisté sur le fait que la plupart de ces établissements aux formes juridiquement disparates bénéficient des financements de la Cnam. Peu sont financés par la branche AT-MP, ou par la branche autonomie. La DSS débat chaque année des montants avec les organismes, mais certains d'entre eux sont au bout de leurs moyens financiers, tandis qu'on leur confie des missions supplémentaires sans qu'ils disposent de davantage de ressources. Ce rapport et ses recommandations simples pourront servir de socle pour le prochain PLFSS.
Mme Annie Le Houerou, rapporteure. - Le rapport nous a permis de mieux connaître ces établissements. Dans le cadre du PLF, le financement de ces établissements permettrait de tenir un argumentaire intéressant et développé sur leur situation, mais dans le cadre du budget de la sécurité sociale l'argumentaire est bien opaque. Il faut améliorer la transparence vis-à-vis de parlementaires : en votant l'Ondam, nous devons savoir précisément où va l'argent, d'autant que les budgets de certains de ces organismes sont parfois très importants. Sans les interpellations des professionnels de ces établissements, nous n'aurions pas été au courant de leur situation financière lors de l'examen du dernier PLFSS. C'est pour le moins dommage, car notre rôle est de porter un avis sur ces financements.
Concernant la pluriannualité, le sujet a été évoqué lors des auditions, car les décisions d'affectation budgétaires à ces établissements semblent un peu aléatoires. Le ministère du budget a souvent la main sur ces évolutions. Pour autant, ces établissements ont besoin de perspectives : il faut une adéquation entre les missions confiées et les budgets attribués. Pour nombre d'entre eux, cela représenterait un progrès important sur l'année à venir, car les informations budgétaires sont données très tardivement.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le rapport comportera des tableaux où figureront les montants des financements de l'État et de la sécurité sociale pour l'ensemble de ces organismes ; ces informations sont extrêmement précieuses.
Les recommandations sont adoptées.
À l'unanimité des membres présents, la commission des affaires sociales adopte le rapport d'information sur les dotations de la sécurité sociale et ses annexes, et en autorise la publication.
Projet de loi portant transposition de l'accord national interprofessionnel relatif au partage de la valeur au sein de l'entreprise - Désignation d'un rapporteur
Mme Catherine Deroche, présidente. - Hier, lors de la Conférence des présidents, on nous a présenté le calendrier prévisionnel de la rentrée. Le projet de loi portant transposition de l'accord national interprofessionnel relatif au partage de la valeur au sein de l'entreprise devrait être examiné en séance la semaine du 16 octobre, et les semaines précédentes en commission. La réunion constitutive ne se réunira que le 5 octobre prochain, ce qui ne laissera que peu de temps de travail au rapporteur de ce texte. Sans présumer du résultat des élections sénatoriales de septembre prochain, nous pourrions d'ores et déjà désigner un rapporteur, qui pourra commencer le travail à la fin des élections. Je vous propose le nom de Frédérique Puissat.
Mme Laurence Rossignol. - Et si nous étions majoritaires ?...
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous nous réunirions pour désigner un autre rapporteur.
La commission désigne Mme Frédérique Puissat rapporteur sur le projet de loi n° 816 (A.N., XVIe lég.) portant transposition de l'accord national interprofessionnel relatif au partage de la valeur au sein de l'entreprise.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Madame la présidente, avant la fin de cette réunion, la dernière que nous ferons en votre présence, je tiens à saluer votre engagement et votre bonne humeur, jamais atténuée par les sujets difficiles que nous avons abordés. Je remercie également René-Paul Savary, président de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, qui a facilité notre travail sur le rapport précédent. Madame la présidente, nous regretterons votre absence lors des prochains mois, et je tiens à vous témoigner de mon amitié.
La réunion est close à 11 h 55.