Financement de la sécurité sociale pour 2027 (Suite)
Rappel au règlement
Mme Annie Le Houerou. - Rappel au règlement, sur le fondement de l'article 32. Nous nous étions organisés pour être présents samedi et dimanche pour poursuivre l'examen de ce PLFSS. Nous en sommes à l'article 20, sur 48 : serons-nous capables d'aller au bout du texte, si nous ne siégeons pas demain ? Cette décision nous inquiète, et nous souhaiterions des explications.
Acte en est donné.
M. Philippe Mouiller, président de la commission. - Nous nous étions tous organisés pour siéger demain ! Dans les couloirs, beaucoup de vos collègues étaient plutôt satisfaits de la décision... Je n'ai fait que suivre l'avis de la direction de la séance, qui estime que, vu le rythme auquel nous avançons, lundi et mardi suffiront pour achever l'examen du texte. Nous risquions sinon de nous retrouver désoeuvrés mardi. Désolé pour cette désorganisation.
Discussion des articles (Suite)
Troisième partie
Article 20
M. le président. - Amendement n°287 rectifié de M. Rapin, au nom de la commission des affaires sociales.
M. Jean-François Rapin, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche assurance maladie. - L'article 20 instaure une réunion tripartite visant à renforcer la concertation entre médecin traitant, médecin du travail et médecin-conseil de la sécurité sociale.
Cet amendement redonne la main au médecin traitant, qui a des contraintes de temps : c'est lui qui initiera la réunion. Il précise également que le consentement du patient est indispensable ; en cas de refus, le médecin traitant l'indique dans le dossier médical partagé (DMP) - ce qui ne pose pas de problème de secret médical ou déontologique.
M. le président. - Sous-amendement n°1765 de M. Jomier et alii.
M. Bernard Jomier. - Nous partageons l'intention du rapporteur. L'inscription au DMP ne pose pas de problème déontologique ou de secret médical, mais de répartition des tâches. Le médecin traitant est responsable de la prescription, pas du contrôle. Le charger d'inscrire le refus du patient dans le DMP risque de compromettre la relation de confiance, nécessaire pour ramener vers le travail des personnes qui ont connu un long arrêt. Nous préférons que le médecin traitant transmette l'information au médecin de contrôle de la sécurité sociale, dont c'est le rôle. Normalement, celui-ci se saisit des arrêts supérieurs à un mois.
M. le président. - Amendement n°241 rectifié de Mme Romagny et alii.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Nous intégrons le médecin praticien correspondant à la prévention de la désinsertion et à la coordination. Ses coordonnées pourraient être indiquées dans le DMP, afin de faciliter les échanges et d'assurer la continuité du suivi.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - En tant que médecin, j'étais effectivement gêné par l'inscription au DMP : le sous-amendement de M. Jomier y remédie. Avis favorable. Demande de retrait de l'amendement n°241 rectifié ; sinon, avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avec cet article, nous répondons aux difficultés des médecins traitants, qui nous demandent d'améliorer la concertation avec les médecins du travail et de la sécurité sociale. Il généralise une expérimentation menée avec succès dans les Landes, qui s'est traduite par une diminution des arrêts maladie. Il est important que le médecin du travail puisse prendre l'initiative de la réunion : avis défavorable à l'amendement n°287 rectifié, sachant que chaque médecin peut refuser la réunion tripartite, tout comme le patient.
S'il devait être adopté, avis favorable au sous-amendement n°1765, susceptible de rassurer les patients. Avis défavorable au n°241 rectifié.
Mme Annie Le Houerou. - Cet article et ces amendements vont dans le bon sens : agir avant que le patient ne s'éloigne durablement de l'activité professionnelle. Cela dit, vu la pénurie des médecins dans 80 % des territoires, je m'interroge sur son application. Disposons-nous d'un bilan de l'expérimentation menée dans les Landes ?
Le sous-amendement n°1765 est adopté.
L'amendement n°287 rectifié, ainsi sous-amendé, est adopté.
L'amendement n°241 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°462 de M. Duché.
L'amendement n°462 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°172 rectifié de Mme Bourguignon et alii.
Mme Brigitte Bourguignon. - Après un arrêt long, la question n'est pas seulement quand revenir, mais comment. Souvent, il faut un poste adapté, des horaires aménagés... Faute de l'avoir anticipé, le retour est souvent le prélude à une procédure d'inaptitude et au licenciement.
Cet amendement précise que la réunion tripartite traite également de l'aménagement du poste. Il ne coûte rien mais peut faire la différence entre un retour au travail réussi et une sortie définitive de l'emploi.
M. le président. - Amendement identique n°943 de Mme Apourceau-Poly et du groupe CRCE-K.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - L'article 20 est bienvenu. La coordination entre médecins traitants, médecins-conseils et médecins du travail ne doit pas servir à culpabiliser les salariés en arrêt, mais à responsabiliser les employeurs. La sinistralité au travail ne recule plus ; les maladies liées au stress ont doublé en cinq ans - ce qui grève les comptes de la branche AT-MP.
Face à ce constat, le Gouvernement choisit de raboter les droits des salariés (Mme Stéphanie Rist soupire) plutôt que de miser sur la prévention. Nous refusons cette logique, et renforçons ici les obligations de l'employeur en matière d'adaptation du poste de travail et des missions des salariés en arrêt de longue durée. L'organisation du travail est un levier contre la désinsertion ; elle doit être évoquée lors de la coordination entre médecins.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Je vais décevoir mes collègues du Pas-de-Calais (Mmes Brigitte Bourguignon et Cathy Apourceau-Poly sourient) : demande de retrait. L'aménagement du poste fait partie du rôle du médecin du travail. N'introduisons pas de contraintes dans la loi, alors que cette réunion se met tout juste en place.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Demande de retrait, car satisfait : c'est le sens de la phrase « préparation de retour à l'emploi ».
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Si l'amendement est satisfait, soit, mais nous resterons vigilants.
Les amendements identiques nos172 rectifié et 943 sont retirés.
M. le président. - Amendement n°1362 rectifié bis de M. Burgoa et alii.
M. Laurent Burgoa. - Quand un arrêt de travail fait suite à un accident du travail, l'accord du patient n'est pas nécessaire pour convoquer la réunion tripartite. L'employeur est au courant du fait générateur de la pathologie et les échanges entre les médecins n'ont plus la même sensibilité.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Avis favorable à cet amendement de bon sens.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis.
L'amendement n°1362 rectifié bis est adopté.
M. le président. - Amendement n°1595 rectifié bis de Mme Sollogoub et alii.
Mme Nadia Sollogoub. - Les médecins réunis dans le cadre de la concertation devraient pouvoir préconiser le recours aux actions et aux services de prévention proposés par les assurances, mutuelles et institutions de prévoyance dans le cadre des garanties collectives.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Rien ne s'y oppose : retrait ?
Encore faut-il que le médecin traitant et le médecin du travail connaissent les arcanes des dispositifs complémentaires.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Nous avons voulu une rédaction assez large pour ne pas contraindre les médecins, qui doivent pouvoir proposer un plan personnalisé pour chaque patient. Retrait, car satisfait.
L'amendement n°1595 rectifié bis est retiré.
M. le président. - Amendement n°533 rectifié ter de M. Lévrier et alii.
M. Martin Lévrier. - Cet amendement permet au médecin du travail, avec l'accord du salarié, d'accéder aux informations utiles du DMP et de les confronter aux expositions recensées dans le dossier médical en santé au travail (DMST). S'il soupçonne une origine professionnelle, il en informe le salarié et peut, avec son accord, se rapprocher du médecin traitant et l'accompagner dans les démarches de reconnaissance.
Les garanties : consentement préalable, absence de conséquence en cas de refus, interdiction de toute transmission à l'employeur ou de toute utilisation pour l'évaluation de l'aptitude. Les modalités seront fixées par décret en Conseil d'État après avis de la Cnil et de la HAS. Cette mesure ne remplace pas la procédure de reconnaissance, mais permet de repérer plus vite les pathologies.
M. le président. - Amendement identique n°1437 de Mme Rossignol.
L'amendement n°1437 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°1654 de M. Jomier et alii.
M. Bernard Jomier. - Il s'agit de permettre au médecin du travail, avec le consentement du salarié, d'accéder aux informations pertinentes de son DMP pour mieux prévenir et identifier les maladies professionnelles - en garantissant la protection absolue des données personnelles et du secret médical.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Avis défavorable aux deux amendements, satisfaits par le droit actuel.
Il y a un réel intérêt à l'articulation entre médecine de ville et médecine du travail pour lutter contre la désinsertion professionnelle et, plus largement, pour la prévention et la lutte contre l'usure professionnelle.
La loi Santé au travail de 2021 a prévu un volet relatif à la santé au travail dans le DMP, mais nous attendons toujours le décret. Où en est-on, madame la ministre ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Le décret est en route vers le Conseil d'État. (« Ah ! » sur les travées du groupe CRCE-K) Il a fallu attendre l'avis de la Cnil, ce qui prend du temps. Retrait car satisfait. L'objectif est bien d'articuler les deux dossiers entre eux ; c'est au menu de la nouvelle direction de la recherche, de l'innovation et du numérique.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Je voterai ces amendements. Nous attendons un décret d'application d'une loi votée en 2021 ? Je veux bien que l'administration française soit longue, mais cinq ans ! (On renchérit sur les travées du groupe CRCE-K.)
J'ai auditionné le service de santé au travail de mon département, qui aimerait bien avoir accès au DMP. Il y a de vrais axes d'amélioration.
Mme Nathalie Goulet. - Si l'on partage des données, il faut les protéger. Quitte à prendre cinq ans pour un décret, prenons six mois de plus pour veiller à ce que nos données soient hébergées de manière souveraine et sécurisée. Or c'est France Passoire : l'année dernière, 33 millions de données de santé ont été piratées !
M. Vincent Louault. - Excellent !
M. Bernard Jomier. - Je vais retirer l'amendement, puisque Mme la ministre nous assure que le décret arrive. Dont acte.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Oui, fin 2027...
M. Martin Lévrier. - Idem. Cinq ans, c'est long. Mais - une pierre dans notre jardin - nous votons tant de lois que nous avons aussi notre part de responsabilité.
Les amendements nos533 rectifié ter et 1654 sont retirés.
M. le président. - Amendement n°288 de M. Rapin, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement de coordination n°288, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°289 de M. Rapin, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement de coordination n°289, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 20, modifié, est adopté.
Après l'article 20
M. le président. - Amendement n°29 rectifié de Mme Guidez et alii.
Mme Jocelyne Guidez. - Cet amendement permet au médecin de prescrire une mesure temporaire de poursuite ou de reprise de l'activité en télétravail, lorsque l'état de santé de l'assuré le permet, en lieu et place d'un arrêt de travail. Sa mise en oeuvre serait subordonnée a? l'accord de l'assure? et de l'employeur ainsi qu'a? la compatibilité du poste avec le télétravail. Un décret en Conseil d'État en préciserait les modalités.
Travaillé avec France Assureurs, cet amendement vise à éviter les interruptions de travail qui ne sont pas médicalement nécessaires et à freiner la progression des dépenses d'indemnités journalières.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Cet amendement, surprenant de prime abord, est intéressant.
Il ne s'agit plus d'un arrêt de travail, mais de permettre à un salarié en mesure de travailler - contagieux mais sain, ou souffrant d'une entorse par exemple - de le faire depuis chez lui. Attention toutefois à ne pas empiéter sur le dialogue social, notamment s'agissant du nombre d'indemnités journalières. Avis du Gouvernement ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Chacun doit être dans son rôle : le médecin traitant prescrit un arrêt maladie s'il le pense nécessaire et le médecin du travail aménage le poste. Le télétravail fait partie des aménagements possibles.
La réunion tripartite favorisera les échanges à propos des aménagements, mais chacun doit rester dans son rôle. Or celui du médecin traitant n'est pas de savoir si le poste peut ou non être aménagé. Retrait, sinon avis défavorable.
L'amendement n°29 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°248 rectifié bis de Mme Romagny et alii.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Nous articulons les contre-visites médicales diligentées par l'employeur avec le contrôle de l'assurance maladie, en proposant que le rapport transmis oblige le service du contrôle médical à examiner la situation dans un délai défini. Il s'agit de renforcer l'efficacité du contrôle des arrêts de travail tout en préservant les garanties et les droits des assurés.
M. le président. - Amendement identique n°1322 rectifié quater de M. Rochette et alii.
M. Vincent Louault. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1407 rectifié de Mme Delattre et alii.
M. Dominique Théophile. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1481 rectifié quinquies de Mme Bourcier et alii.
M. Marc Laménie. - Défendu.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Avis favorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Le délai de quatre jours est trop contraint. Retrait, sinon avis défavorable.
Les amendements identiques nos248 rectifié bis, 1322 rectifié quater, 1407 rectifié et 1481 rectifié quinquies sont adoptés et deviennent un article additionnel.
M. le président. - Amendement n°405 rectifié de Mme Pantel et alii.
M. Michel Masset. - La loi de janvier 2022 sur la prise en charge des personnes atteintes de covid long reste insuffisamment appliquée, quatre ans après. Par une décision de juillet 2025, le Conseil d'État a d'ailleurs enjoint le Gouvernement de prendre le décret d'application.
Des cellules territoriales de coordination ont été mises en place, mais les malades, épuisés, isolés, attendent des réponses concrètes.
Cet amendement demande que le Gouvernement remette au Parlement un bilan précis de l'application de cette loi.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Très bien.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Demande de rapport, donc avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Le décret est actuellement devant le Conseil d'État.
Je suis souvent interrogée sur la prise en charge du covid long. Un parcours de soins a été mis en place dès 2024, qui permet une prise en charge graduée, coordonnée, pluridisciplinaire. La HAS a émis des recommandations. Pour les cas les plus invalidants, il y a des dispositifs de compensation.
Depuis 2022, l'Inserm a permis de financer dix projets de recherche fondamentale, dix projets de recherche clinique, huit projets de sciences humaines et sociales et en santé publique, et un essai clinique randomisé est en cours de construction. Ses recherches seront élargies à l'ensemble des symptômes post-infectieux.
La plateforme prévue par la loi de 2022 est un dispositif d'auto-référencement, intégré à Mon espace santé, par lequel chacun peut signaler ses symptômes évocateurs de covid long. Un auto-questionnaire dédié sur sante.fr est en cours de construction avec les patients.
Le choix de Mon espace santé garantit un haut niveau de protection des données de santé, un accès facilité et la possibilité pour les professionnels de santé d'accéder aux informations.
Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Nadia Sollogoub. - Merci de nous donner des nouvelles de la plateforme de référencement. Nous l'avions votée en 2022 ; en 2026, de nombreux patients sont encore en situation d'errance thérapeutique. Je sais que le Sénat n'aime pas les rapports, mais nous ne pouvons les laisser à l'abandon. Il nous faut une vision globale de ce dossier.
M. Vincent Louault. - Les rapports vont plus vite que les décrets !
M. Michel Masset. - Je fais confiance à Mme la ministre, puisque ce n'est qu'une question de jours.
L'amendement n°405 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°1448 rectifié bis de Mme Sollogoub et alii.
Mme Nadia Sollogoub. - Nous pourrions instituer la fonction de biologiste correspondant pour les personnes atteintes d'ALD ou de maladies chroniques, et les charger notamment des entretiens d'accompagnement. Les deux tiers des dépenses de l'assurance maladie concernent les maladies chroniques ; après 65 ans, trois personnes sur quatre sont concernées.
Les biologistes médicaux sont les coordinateurs naturels entre médecins prescripteurs, infirmiers et équipes soignantes des établissements de soins.
Une telle mesure serait sans effet sur la compétence de prescription du médecin. Il s'agirait seulement de renouveler des examens déjà prescrits.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - C'est intéressant, mais c'est une demande de rapport : avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Merci de pointer le rôle des biologistes, dont nous proposons d'élargir les missions. Nous en débattrons après l'article 23. Demande de retrait.
Mme Nadia Sollogoub. - Merci de votre intérêt, madame la ministre.
L'amendement n°1448 rectifié bis est retiré.
M. le président. - Amendement n°862 rectifié de Mme Imbert et alii.
Mme Corinne Imbert. - Selon le rapport Charges et produits du conseil de la Cnam pour 2027, la déprescription s'impose comme un levier majeur contre les prescriptions inappropriées, particulièrement chez les personnes âgées et polymédiquées.
Les pharmaciens exerçant au sein des établissements de santé peuvent adapter et renouveler les prescriptions depuis 2023, mais pas dans les établissements médico-sociaux.
Nous simplifions le dispositif et l'élargissons à ces derniers.
M. le président. - Amendement identique n°1475 rectifié quater de Mme Bourcier et alii.
M. Marc Laménie. - Mme Imbert a parfaitement défendu cet amendement.
M. le président. - Amendement identique n°1586 rectifié de M. Daubet et alii.
M. Michel Masset. - Réduire les prescriptions inappropriées est un levier majeur d'amélioration des soins. Par cet amendement, nous prévenons les accidents iatrogènes.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Autoriser l'adaptation thérapeutique par les pharmaciens dans les centres hospitaliers mais pas dans les établissements médico-sociaux me semble contradictoire. Avis favorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je comprends l'objectif, mais votre rédaction ne permet pas d'élargir le dispositif aux établissements médico-sociaux. Retrait, sinon avis défavorable.
Les amendements identiques nos862 rectifié, 1475 rectifié quater et 1586 rectifié sont adoptés et deviennent un article additionnel.
M. le président. - Amendement n°793 de Mme Josserand et alii.
M. Laurent Castillo. - À l'heure où nos finances publiques sont lourdement obérées, chaque euro dépensé doit l'être à bon escient. Or les ARS et la Cnam continuent de recourir à des conseils d'organismes privés. Notre amendement interdit cette pratique pour les conseils en stratégie, organisation et communication, mais pas pour les prestations techniques. Avant de demander toujours plus d'efforts aux Français, veillons à la bonne utilisation de l'argent public ! (Applaudissements sur les travées du groupe UNT)
Mme Silvana Silvani. - Vous parlez d'utilisation d'argent public : c'est une blague ?
M. Joshua Hochart. - Assez de leçons !
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Avis défavorable. Je suis incapable de savoir si les organismes cités dans l'amendement disposent des ressources suffisantes pour accomplir ce genre de travail stratégique.
Arnaud Bazin et Éliane Assassi, lors de la commission d'enquête de 2021, avaient estimé que le recours aux cabinets de conseil ne devait pas forcément être interdit, mais mieux encadré. Nous partageons ce point de vue.
Interdire au 1er janvier 2027 me semble en outre difficile, car il y a des chantiers en cours.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je vous rejoins sur la nécessité de ne pas recourir systématiquement à des conseils pour des missions réalisables en interne, mais une telle interdiction ne me paraît pas judicieuse. Pour certaines expertises, ces conseils extérieurs peuvent s'avérer utiles. Les chiffres montrent une nette réinternalisation des ETP dans les caisses d'assurance maladie.
L'amendement n°793 n'est pas adopté.
Article 21
Mme Annie Le Houerou . - Cet article crée une mission de solidarité territoriale destinée à renforcer temporairement l'offre de soins dans les zones prioritaires. Ce dispositif expérimental a été lancé en 2025. Les labellisations de maisons France Santé n'ont pas suscité de génération spontanée de médecins supplémentaires dans nos territoires.
Nous avions déposé des amendements, déclarés irrecevables, notamment sur l'obligation de permanence des soins, indispensable pour un accès aux soins équitable.
Depuis 2002, ce dernier ne cesse de se dégrader, preuve de l'insuffisance du volontariat pour répondre aux besoins de la population. L'accès à un généraliste a baissé de 20 % entre 2013 et 2023.
Pas moins de 6 millions de Français n'ont pas de médecin traitant.
Selon le Conseil national de l'Ordre des médecins, seuls 40 % des médecins ont participé à la permanence des soins.
Rétablir une permanence des soins obligatoire diminuerait la charge de travail de beaucoup d'entre eux : pourquoi demander beaucoup à peu quand on peut demander peu à beaucoup ? Déchargeons les 40 % de médecins volontaires qui assument cette charge.
M. Simon Uzenat . - Nous avions eu l'occasion de débattre de ces sujets il y a un an.
Nous arrivons au même constat : pas de solution qui fonctionne. On essaie l'incitation, les portes dérobées, mais l'inégalité de répartition des médecins dans les territoires demeure, au détriment des territoires ruraux qui voient s'accumuler les pertes de chances. Personne ne peut s'y résoudre.
Ce dispositif, c'est mieux que rien, mais c'est nettement insuffisant, à l'instar des réseaux France Santé.
Tout l'enjeu, c'est la régulation de l'installation des médecins. La majorité sénatoriale refuse d'avancer sur ce point, à la différence de l'Assemblée nationale, qui a adopté la proposition de loi de notre collègue Guillaume Garot. Mais il faudra y venir, car c'est de l'argent public ! Et il faut réduire les inégalités qui pénalisent les territoires ruraux.
Toutes les autres professions de santé font l'objet de mesures de régulation.
M. le président. - Amendement n°290 de M. Rapin, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement rédactionnel n°290 de la commission, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°780 rectifié bis de M. Uzenat et alii.
M. Simon Uzenat. - Je joins l'acte à la parole !
Cet amendement garantit la prise en compte des contraintes propres aux territoires insulaires. Nous en avons plusieurs dans le Morbihan : Belle-Île-en-Mer, Groix, l'île d'Arz, l'île aux Moines...
C'est une chance, mais ces territoires représentent des défis particuliers qui doivent être pris en compte, pour le transport sanitaire, notamment.
Les administrations méconnaissent largement ce que vivent les habitants de ces îles.
Pour l'identification des zones où seront déployées les missions de solidarité territoriale, ces spécificités devront être prises en compte - j'espère le soutien des collègues qui n'ont que la différenciation à la bouche.
M. le président. - Amendement n°12 rectifié sexies de Mme Noël et alii.
M. Bertrand Dupont. - Nous voulons mieux prendre en compte les territoires frontaliers et de montagne dans l'identification des zones prioritaires bénéficiant de la mission de solidarité territoriale.
En Haute-Savoie, la pénurie de médecins s'ajoute aux contraintes géographiques liées à la montagne, aux variations importantes de population dans les stations touristiques et à la concurrence exercée par la Suisse.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Nous avons ces spécificités à l'esprit, mais vos demandes sont satisfaites, car les zones prioritaires sont construites à partir de nombreux indicateurs, notamment géographiques : sinuosité des trajets, par exemple. Retrait, sinon avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Le numerus clausus a créé de la pénurie partout en France, notamment dans les zones insulaires et de montagne. Mais la régulation ou l'obligation d'installation ne résoudront pas le problème. Permettez-moi de partager une bonne nouvelle - il n'y en a pas tellement... Lundi dernier, le nombre d'internes a augmenté de 34 %, grâce à la fin du numerus clausus. Dans quatre ans, ce seront des médecins, partout sur notre territoire ; leur répartition a été homogénéisée.
Mme Annie Le Houerou. - Ce n'est pas gagné !
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Enfin, nous aurons assez de médecins dans notre pays !
Voyons aussi les autres pays. Au Canada, les distances sont immenses. Le nombre de téléconsultations y est important. Pourquoi ne pas les renforcer en France ? Cela serait utile.
Enfin, nous devons accompagner l'innovation organisationnelle, bien réelle dans ces territoires.
Cela dit, comme l'a indiqué le rapporteur, ces amendements sont satisfaits. Retrait, sinon avis défavorable.
M. Simon Uzenat. - J'ai bien entendu les propos rassurants du rapporteur et de la ministre. Mais l'expérience nous enseigne, qu'il s'agisse des îles ou de la montagne, que ces réalités ne sont pas prises en compte par l'administration.
Au quotidien, les habitants des îles sont toujours pénalisés. Dans l'imaginaire de certains, ils ont les moyens ou doivent assumer les conséquences de leurs choix. Mais ce sont des territoires pleins et entiers de la République et, en période estivale, ils sont très peuplés !
On aime bien montrer les îles en photo pour dire que la France est belle, mais on oublie leurs habitants, relégués dans une troisième, voire une quatrième zone.
L'amendement n°780 rectifié bis est adopté.
(Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains ; Mme Cathy Apourceau-Poly applaudit également.)
L'amendement n°12 rectifié sexies est adopté.
M. le président. - Amendement n°661 rectifié de Mme Bouquin et alii.
Mme Manon Bouquin. - Dans les territoires ruraux, accéder à un médecin relève du parcours du combattant : il faut parfois prendre une journée de congé. Certaines communes disposent de médecins, mais souvent ils n'acceptent pas de nouveaux patients.
Pour y remédier, nous fixons un critère : toute commune située à plus de trente minutes d'un médecin généraliste acceptant de nouveaux patients doit être incluse dans les zones prioritaires. Cet amendement ne résoudra pas à lui seul la désertification médicale, mais marquera une avancée.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Avis défavorable, comme pour les précédents. Les critères évoqués sont déjà intégrés à l'affectation en zone prioritaire. Nous n'avons pas de base de données sur les médecins refusant de nouveaux patients, sauf pour les patients en ALD. Le critère des trente minutes ne me semble pas opérationnel.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avis défavorable.
L'amendement n°661 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°1280 de M. Mérillou et du groupe SER.
Mme Carole Rolando. - L'Association des maires ruraux de France (AMRF) évalue à deux ans l'écart d'espérance de vie entre les hommes ruraux et urbains, au détriment des premiers, et à un an pour les femmes. Réguler l'installation des médecins dans les zones surdotées serait la solution la plus efficace. Mais l'opposition du Gouvernement à cette mesure et le désarroi de nos concitoyens nous obligent à examiner les timides évolutions proposées. Notre amendement améliore la rédaction de l'article en précisant que la mission de solidarité territoriale est ouverte à toutes les spécialités médicales.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Cet amendement est satisfait : retrait ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis.
Mme Nathalie Goulet. - Je voterai cet amendement. Le département de l'Orne a salarié des médecins, la ministre Gatel a rencontré des médecins juniors du territoire aujourd'hui, un médicobus sillonne le département... Hervé Maurey plaide depuis longtemps pour encadrer l'installation des médecins, afin de mieux couvrir les zones sous-dotées. Notre groupe s'est donc attelé à ce problème de longue date.
L'amendement n°1280 est adopté.
M. le président. - Amendement n°1392 rectifié bis de Mme Matray et alii.
Mme Pernelle Richardot. - L'article 21 confie l'identification des zones prioritaires à un mécanisme administratif, sans consultation des élus. Or ce sont les maires et les présidents d'intercommunalité et de département qui connaissent les besoins réels de leur population, les départs à la retraite et les projets en cours. Cet amendement prévoit leur consultation avant l'identification des zones prioritaires.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - En commission, nous avions demandé une rectification intégrant les ordres professionnels ; c'est désormais chose faite. Cet amendement rejoint la proposition de loi Mouiller. Avis favorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - La refonte des ARS prévoit un comité de l'accès aux soins, qui comprend des élus. Cela répond à votre demande. Retrait, sinon avis défavorable.
L'amendement n°1392 rectifié bis est adopté.
M. le président. - Amendement n°1462 de Mme Souyris et alii.
M. Ronan Dantec. - Pour rendre attractive la mission de solidarité territoriale, le Gouvernement prévoit pour les médecins une indemnité forfaitaire de 200 euros par jour, en plus de la consultation. Nous demandons que ceux-ci pratiquent des tarifs de secteur 1, faute de quoi de nouvelles inégalités apparaîtraient.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Retrait, sinon avis défavorable, car satisfait par les articles 162-5 et suivants du code de la sécurité sociale.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis.
L'amendement n°1462 est retiré.
M. le président. - Amendement n°1381 rectifié ter de M. Bonneau et alii.
Mme Nadia Sollogoub. - Le succès du dispositif, expérimenté depuis 2025, dépend de sa capacité à attirer des volontaires, qui doivent assumer les frais liés à l'exercice sur un autre site. Les collectivités territoriales doivent donc pouvoir faciliter cet exercice, par un local adapté et du matériel.
Cet amendement reconnaîtrait dans la loi cette faculté d'intervention des collectivités, sans leur imposer aucune obligation.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - La loi du 23 février 2005 le permet déjà. Retrait, car satisfait.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis. Nous l'avons vu avec l'arrivée de plus de 3 000 docteurs juniors dans les zones sous-denses : les collectivités les ont accompagnés, même s'il existe encore des difficultés pour les transports.
Mme Nadia Sollogoub. - Des départements se plaignent souvent de payer alors que ce n'est pas leur compétence ; il leur faut une sécurité. Mais je suis rassurée.
L'amendement n°1381 rectifié ter est retiré.
M. le président. - Amendement n°1196 de M. Lurel et du groupe SER.
M. Adel Ziane. - L'éloignement et l'insularité compliquent l'accès aux soins, notamment dans les territoires ultramarins. Mayotte ne compte que 2,4 spécialistes libéraux pour 100 000 habitants, contre 82,5 dans l'Hexagone. Les conséquences sont dramatiques. Une personne sur deux renonce aux soins outre-mer, contre une sur trois dans l'Hexagone.
Nous souhaitons que le zonage prévu à cet article tienne compte des spécificités des outre-mer.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Mayotte, la Guyane et la Martinique sont reconnues à 100 % comme zones sous-denses, de même que la quasi-totalité de la Guadeloupe. Que faire de plus ? Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis.
L'amendement n°1196 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°1467 de M. Mérillou.
L'amendement n°1467 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°1498 rectifié quinquies de Mme Bourcier et alii.
M. Marc Laménie. - Cet amendement sécurise l'exercice des médecins retraités participant à la mission de solidarité territoriale. Actuellement, le médecin retraité est couvert par son dernier contrat d'assurance responsabilité civile professionnelle pendant dix ans pour les actes antérieurs à son départ à la retraite. S'il reprend son activité, il doit souscrire un nouveau contrat. Nous clarifions l'articulation entre les deux contrats.
M. le président. - Amendement identique n°1597 rectifié bis de Mme Sollogoub et alii.
Mme Nadia Sollogoub. - Défendu.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - La commission avait émis un avis défavorable. Entre-temps, nous avons obtenu des informations sur ces questions complexes. Un médecin retraité qui reprend un travail dans le cadre de la mission de solidarité territoriale devra se réassurer. Mais s'il est confronté à une plainte sur un acte antérieur à sa retraite, il ne sera plus couvert. Qu'en dit le Gouvernement ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Cet amendement lève effectivement les obstacles à la création d'une assurance adaptée à la situation de ces médecins. Avis très favorable.
Les amendements identiques nos1498 rectifié quinquies et 1597 rectifié bis sont adoptés.
L'article 21, modifié, est adopté.
Après l'article 21
M. le président. - Amendement n°1394 rectifié de Mme Matray et alii.
M. Simon Uzenat. - Nous ignorons le nombre de médecins attendus, le nombre de journées de consultation, ainsi que le coût de la mesure. Nous demandons donc un bilan précis pour le 1er septembre de l'année prochaine, afin d'éclairer le législateur pour le prochain PLFSS. Nous connaissons l'aversion de la majorité sénatoriale pour les rapports, mais les parlementaires que nous sommes devraient disposer des informations les plus précises possibles.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Demande de rapport, nous ne changeons pas la règle... Mais cela pourrait constituer une très belle mission de contrôle de la Mecss. (Mme Stéphanie Rist renchérit.)
Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Avis défavorable. Le coût de la mesure s'élève à 2 millions d'euros. Il passerait à 4 millions avec l'augmentation du nombre de consultations. Notre objectif à terme est de 150 000 consultations par an.
M. Ronan Dantec. - Nous n'avons pas de règle absolue au Sénat interdisant toute demande de rapport. J'ai le souvenir d'un président des Républicains défendant une demande de rapport !
Le Parlement doit disposer d'éléments pour se prononcer. Les rapports sont utiles à l'action publique.
L'amendement n°1394 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°1192 de Mme Le Houerou et du groupe SER.
Mme Annie Le Houerou. - Nous étendons aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l'installation qui existe déjà pour tous les autres professionnels de santé - masseurs-kinésithérapeutes, sage-femmes, chirurgiens-dentistes ou encore orthophonistes.
La liberté d'installation, à laquelle certains sont très attachés, demeure, mais le conventionnement n'est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones surdotées. Nous luttons ainsi contre la désertification médicale.
C'est le sens de la proposition de loi que j'ai déposée avec Émilienne Poumirol, malheureusement rejetée par la droite sénatoriale, et de la proposition de loi du député Guillaume Garot, signée par 240 députés de tous bords.
Le système actuel dégoûte les jeunes médecins. Trop d'entre eux renoncent. Assurons un parcours de formation soutenable pour ces étudiants souvent en souffrance.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Avis défavorable. Ne rouvrons pas le débat sur la liberté d'installation.
Je demande au Gouvernement d'inscrire au plus vite la proposition de loi Mouiller à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale.
Mme Frédérique Puissat. - Très bien !
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Et quid du secteur 3 ? On voudrait le favoriser qu'on ne s'y prendrait pas autrement... Avec pour conséquence une médecine à deux vitesses.
Mme Annie Le Houerou. - Et le serment d'Hippocrate ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Nous devons aménager les études de santé. Philippe Baptiste et moi avons transformé le parcours accès spécifique santé (Pass) - licence accès santé (LAS) en une seule année unique d'accès aux études en santé, opérationnelle dès septembre 2027.
Les indicateurs de santé des étudiants en santé sont préoccupants. Nous nous penchons sur cette question avec des chercheurs, et j'espère pouvoir proposer des mesures dans les semaines à venir.
Le rapporteur s'inquiète du déconventionnement des jeunes médecins. Il faut une confiance conventionnelle avec les médecins. C'est le but de l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam).
Je ne comprends pas la volonté de réguler l'installation. C'est une mesure miracle en apparence, mais une fausse bonne mesure en réalité. Les médecins auront toujours la liberté de s'installer ailleurs que là où vous voulez qu'ils le fassent.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Ce n'est pas ce que nous proposons.
M. Simon Uzenat. - J'entends les propos du rapporteur invitant à poursuivre le débat ailleurs. Mais il est essentiel qu'il ait lieu dans le cadre du PLFSS.
Madame la ministre, mettez-vous à la place des habitants des territoires qui attendent désespérément un médecin ! Quel est votre message ? « On n'y peut rien, les médecins feront toujours ce qu'ils voudront » ? Quelle violence !
Les professionnels de santé sont aidés toute leur vie par de l'argent public et ont une forme de service public à assumer. Toutes les autres professions de santé sont soumises à régulation. Et ne dites pas que cela ne fonctionne pas en France : cela n'a jamais été mis en oeuvre.
Regardons au-delà de nos frontières : en Allemagne, qu'on ne peut qualifier de pays crypto-trotskiste, la régulation existe depuis des décennies !
Nous regrettons que le Gouvernement balaie une nouvelle fois ce sujet d'un revers de la main. La colère gronde et les médecins se mettent eux-mêmes en difficulté. (On s'impatiente sur les travées du groupe Les Républicains et du RDPI, l'orateur ayant épuisé son temps de parole.) La mesure que nous proposons est très douce.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je viens du Loiret, l'un des départements qui comptent le moins de médecins. Médecin moi-même, je me suis engagée en politique pour améliorer l'accès aux soins. J'ai reçu des menaces de mort de médecins pour avoir voulu changer les choses. On peut avoir ce débat qui est idéologique,...
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Non !
Mme Stéphanie Rist, ministre. - ... sans m'accuser d'être dans une tour d'ivoire.
Dans mon département, il y a dix ans, la mortalité était équivalente à celle de pays où l'accès aux soins est bien moins développé que chez nous. Grâce aux professionnels de santé et à l'organisation territoriale mise en place, il y a désormais des rendez-vous dans les 48 heures. De jeunes médecins engagés ont envie d'aller dans les territoires. Voyez les docteurs juniors, à plus de 80 % en zone sous-dense !
L'évolution des métiers et l'élargissement de compétences font qu'on peut aller chez le pharmacien pour être soigné d'une angine ou vacciné. La dynamique est donc positive.
Vous ne proposez pas une obligation d'installation, mais un déconventionnement des jeunes. S'ils s'installent en zone surdotée, les malades en pâtiront puisqu'ils ne seront pas remboursés ; sinon, ils exerceront à l'hôpital, ou dans des laboratoires pharmaceutiques.
La régulation est inefficace, en réalité. Nombre de pays qui l'ont instaurée en reviennent.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je ne pense pas que ce soit un débat idéologique. Nous essayons tous de trouver des solutions contre les déserts médicaux.
Je ne vois rien de choquant dans cet amendement, que nous voterons. Nous demandons aux médecins ce qui est déjà demandé à d'autres professionnels de santé.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Cela ne fonctionne pas ! Voyez les pharmaciens.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Mais nous n'avons jamais essayé avec les médecins ! L'amendement précise que cela se fera en concertation avec les syndicats médicaux.
Les Français sont plus d'accord avec nous qu'avec vous, car ils n'ont pas de médecin. Ils nous sollicitent en ce sens dans nos permanences. Tentons cette solution et tirons-en un bilan.
Mme Annie Le Houerou. - L'exemple des docteurs juniors est très bon : 80 % d'entre eux sont en zone sous-dense, parce qu'on les y a fortement incités !
Les médecins formés ne viennent pas dans ces territoires parce qu'ils n'en sont pas issus. Dans mon département des Côtes-d'Armor, ils partent à l'étranger avant même d'avoir passé le concours. Les médecins viennent des métropoles et ont une origine sociale CSP+. Par méconnaissance, ils ne choisissent pas les territoires très ruraux, mais si on les y incite, sans les y obliger, ils se rendront compte qu'ils sont très bien accueillis. (Mme Brigitte Bourguignon s'exclame.)
Mme Nadia Sollogoub. - Je suis d'accord : les médecins ne viennent pas s'installer dans un territoire s'ils n'en sont pas issus.
S'il y a bien un territoire sous-doté, c'est la Nièvre. Or, il existe un campus connecté à Nevers, grâce auquel une quarantaine de jeunes Nivernais se préparent chaque année au concours. Cette année, il y a eu 80 % de réussite. Et pour la première fois, cette année, les installations sont plus nombreuses que les départs à la retraite.
La solution, c'est la formation des jeunes issus des territoires.
M. Vincent Louault. - Bravo !
M. Ronan Dantec. - Ce sujet, essentiel, dépasse la médecine : l'inégalité ressentie devant l'accès aux soins...
Mme Annie Le Houerou. - Elle n'est pas ressentie, elle est vécue !
M. Ronan Dantec. - ... touche tant les territoires ruraux que les territoires urbains.
Madame la ministre, à vous entendre, avec la fin du numerus clausus, tout s'améliorerait mécaniquement... Permettez-nous d'en douter !
L'idée n'est pas d'imposer une mesure coercitive pour l'installation, mais une mesure incitative. Or vous n'en voulez pas. Si la nouvelle génération veut absolument s'installer dans ces territoires, comme vous le prétendez, où sera le problème ? En revanche, si la suppression du numerus clausus ne suffit pas, nous allons au-devant de difficultés certaines.
À la demande des groupes Les Républicains et SER, l'amendement n°1192 est mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°102 :
| Nombre de votants | 342 |
| Nombre de suffrages exprimés | 341 |
| Pour l'adoption | 113 |
| Contre | 228 |
L'amendement n°1192 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°948 de Mme Apourceau-Poly et du groupe SER.
Mme Silvana Silvani. - Chaque jour, des infirmiers, des kinésithérapeutes et des orthophonistes parcourent des dizaines voire des centaines de kilomètres pour soigner à domicile, à perte : ils sont indemnisés à 2,50 euros le kilomètre pour les kinésithérapeutes, 2,75 euros pour les infirmiers. Les indemnités kilométriques, qui n'ont pas été revalorisées depuis des années, ne couvrent ni l'assurance, ni l'entretien, ni le carburant. Le gasoil est à 2,18 euros le litre. Lors de la crise des gilets jaunes, il était à 1,50 euro...
Les tournées se réduisent, voire disparaissent. Les premières victimes sont les patients les plus fragiles : personnes âgées, handicapées... Certains attendent un professionnel depuis plus d'un an. Ce renoncement contredit le souhait d'un virage domiciliaire.
Les aides annoncées ne suffisent pas : le bonus de 100 euros pour les grands rouleurs exclut les kinésithérapeutes et les orthophonistes.
Nous imposons l'ouverture de négociations dans un délai de six mois.
M. le président. - Amendement n°87 rectifié ter de Mme Sollogoub et alii.
Mme Nadia Sollogoub. - Nous attirons particulièrement l'attention sur les cabinets infirmiers libéraux, qui risquent de subir un réel effet ciseaux.
Les infirmiers sont la dernière profession médicale à aller quasiment systématiquement au domicile des patients.
Ouvrons les négociations, c'est urgent.
M. le président. - Amendement identique n°151 rectifié sexies de M. Canévet et alii.
Mme Brigitte Bourguignon. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°221 rectifié quater de M. Théophile et Mme Delattre.
M. Dominique Théophile. - Défendu.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Avis défavorable. Merci de parler des conventions. Dans toutes mes auditions, mes interlocuteurs, notamment les ordres, m'ont demandé de laisser de la place aux conventions.
L'amendement défendu par Mme Apourceau-Poly est trop large.
Les négociations entre les infirmiers ont abouti en mars dernier à la signature de l'avenant 11 à la convention nationale, qui prévoit une enveloppe de 500 millions d'euros de 2026 à 2029 pour revaloriser l'acte infirmier. Laissons faire les conventions.
L'amendement n°87 rectifié ter est retiré.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis. Les infirmiers grands rouleurs ont reçu un chèque de 80 euros des CPAM locales en plus de la somme versée à tous les grands rouleurs.
L'amendement n°151 rectifié sexies est retiré.
L'amendement n°948 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°221 rectifié quater.
M. le président. - Amendement n°59 rectifié ter de M. Théophile et alii.
M. Dominique Théophile. - Les infirmiers en pratique avancée (IPA) sont appelés à jouer un rôle croissant, notamment dans les territoires où les médecins manquent - vous savez combien c'est le cas en outre-mer. Pourtant, les dispositions conventionnelles qui les concernent sont négociées et signées par les syndicats infirmiers sur la base de leur représentativité globale et non par les organisations qui les représentent spécifiquement. Nous proposons que, pour la négociation des stipulations financières propres aux IPA, la représentativité s'apprécie exclusivement auprès de ces professionnels.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Ces professionnels sont bien reconnus en tant que tels, notamment par les avenants 7 et 9, qui prévoient dans le cadre du parcours coordonné une prise en charge à l'acte pour les infirmiers, au forfait pour les IPA. Ne compliquons pas le dispositif. Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Les négociations conventionnelles ont fait évoluer le modèle économique de la pratique avancée pour ouvrir la voie à l'accès direct. Nous avons engagé une concertation globale avec la profession pour que cette évolution soit consensuelle.
Je confirme mon engagement auprès des IPA à les faire bénéficier d'une représentation adaptée. J'aurais préféré que les organisations syndicales se mettent d'accord, mais ce n'est pas le cas pour le moment. Sagesse.
L'amendement n°59 rectifié ter n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°535 rectifié bis de M. Lévrier et alii.
M. Martin Lévrier. - Le plafond d'activité à distance prévu pour les médecins vise un objectif légitime : empêcher l'exercice exclusif en téléconsultation. Mais il présente le défaut d'être uniforme, réduisant l'offre médicale là où elle est la plus rare et renvoyant vers les urgences des soins non programmées qui auraient pu être assurés plus tôt.
Les partenaires conventionnels ont admis des dérogations : les téléconsultations des médecins traitants et télé-expertises sont exclues du plafond et le seuil est porté à 40 % pour les psychiatres. Appliquons la même logique aux patients les plus éloignés du soin : ceux qui vivent en zone sous-dotée, n'ont pas de médecin traitant, bénéficient de la complémentaire santé solidaire ou sont en ALD.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Laissons sa place à la convention. De plus, les taux effectifs de téléconsultation sont complètement déconnectés des plafonds. Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - En effet, la téléconsultation représente en moyenne 2,3 % de l'activité des généralistes. Je comprends la volonté de relever le plafond, car il y a en la matière un écart sensible entre la France et d'autres pays, mais laissons faire la négociation. Retrait, sinon avis défavorable.
L'amendement n°535 rectifié bis est retiré.
M. le président. - Amendement n°770 rectifié de Mme Delattre et alii.
M. Dominique Théophile. - Les organismes complémentaires sont devenus les premiers financeurs de certains soins, comme le dentaire ou l'optique. La loi prévoit déjà que les conventions portant sur ces secteurs ne sont valides que si l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) les signe. Nous proposons qu'il soit impossible de passer outre au refus de celle-ci, afin que les complémentaires ne se voient plus imposer des engagements qu'elles auront à financer majoritairement.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Avis défavorable : on ne peut donner un droit de veto à l'Unocam.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis.
L'amendement n°770 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°520 rectifié quater de M. Lévrier et alii.
M. Martin Lévrier. - On parle trop peu des personnes en situation d'obésité sévère, qui ne peuvent être transportées qu'en ambulance bariatrique. L'assurance maladie ne rembourse ces trajets qu'au tarif classique, en sorte que le reste à charge peut atteindre 700 euros.
Alors que le problème est identifié depuis plus de six ans, l'expérimentation prévue par la LFSS pour 2022 n'a jamais été lancée. Le 22 octobre dernier, la ministre a reconnu l'insuffisance de la prise en charge, mais sans fixer d'échéance. Quant à l'assurance-maladie, elle considère ne pas pouvoir négocier en l'absence de cadre. Cet amendement fixe donc un cadre et une échéance - 30 juin 2027.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Cet amendement est satisfait par un décret du 13 août dernier qui définit les exigences techniques du transport bariatrique et prévoit une tarification différenciée. Avis défavorable.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - J'ajoute que les négociations viennent de commencer entre les transporteurs sanitaires et la Cnam.
Mme Béatrice Gosselin. - Dommage d'avoir attendu six ans ! Pendant ce temps, des personnes en souffrance ont été privées de transport.
L'amendement n°520 rectifié quater est retiré.
M. le président. - Amendement n°554 rectifié de M. Lurel et alii.
M. Simon Uzenat. - Il s'agit de lever l'ambiguïté pesant sur la prise en charge des personnes à mobilité réduite par les entreprises de transport spécialisées des départements et régions d'outre-mer. Permettons clairement aux entreprises exerçant une activité mixte d'être considérées comme entreprises de transport sanitaire au sens de l'article L. 6312-5 du code de la santé publique. Le Gouvernement s'y est engagé lors de l'examen du PLFSS pour 2025, mais le décret du 13 août 2026 n'apporte pas de précisions suffisantes.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - Retrait : cet amendement permettrait à tout transporteur exerçant une activité de transport de personnes à mobilité réduite annexe à son activité de transport sanitaire de s'affranchir de ses obligations en matière d'aide médicale urgence. Bref, on risquerait de déshabiller Paul pour habiller Pierre.
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis.
L'amendement n°554 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°591 rectifié de M. Lermytte et alii.
M. Michel Masset. - Les professionnels du soin et de l'accompagnement sont particulièrement exposés à la souffrance psychique. La crise sanitaire a mis en lumière l'insuffisance des réponses apportées. Alors que la santé mentale a été érigée en grande cause nationale, nous devons mettre en place des dispositifs garantissant un accès confidentiel, s'appuyant sur des pairs formés et aptes à accompagner toute une équipe après un événement grave. Nous proposons que les FIR puissent financer de tels dispositifs.
M. Jean-François Rapin, rapporteur. - C'est déjà le cas, notamment en Île-de-France, avec l'association SPS, et en Bretagne. Retrait ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. - Même avis.
L'amendement n°591 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°1639 de MM. Jomier et Blanc.
L'amendement n°1639 n'est pas défendu.
Mise au point au sujet d'un vote
M. Michel Masset. - Lors du scrutin public n°99, Mmes Marie-Claude Lermytte et Nathalie Delattre et M. Dany Wattebled souhaitaient voter pour.
Acte en est donné.
Prochaine séance, lundi 16 novembre 2026, à 9 h 30.
La séance est levée à minuit quinze.
Pour le Directeur des Comptes rendus du Sénat,
Rosalie Delpech
Chef de publication
Ordre du jour du lundi 16 novembre 2026
Séance publique
À 9 h 30, l'après-midi, le soir et la nuit
Présidence : M. Bernard Jomier, vice-président, Mme Laurence Garnier, vice-présidente, Mme Nathalie Delattre, vice-présidente
. Suite du projet de loi de financement de la sécurité sociale, considéré comme rejeté par l'Assemblée nationale, pour 2027 (n°138, 2026-2027)